Diureticos

DIURETICOSDra. Katia Arias V.

OBJETIVOS DE CONOCIMIENTOBASES DEL CONOCIMIENTO:ANATOMÍA RENALFILTRACIÓN GLOMERULARASPECTOS GENERALES DE LA FUNCIÓN DE

LA NEFRONAMECANISMO GENERAL DEL TRANSPORTE

EPITELIAL RENAL

INTRODUCCIÓN

GRUPO DE DROGAS UTILIZADAS PARA AJUSTAR EL VOLUMEN O LA COMPOSICIÓN, O AMBOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES EN DIVERSAS SITUACIONES CLÍNICAS

PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN DELOS DIURÉTICOS

SON FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA TASA DE FLUJO URINARIO

INCREMENTAN LA TASA DE EXCRECIÓN DEL Na+ Y DE UN ANIÓN ACOMPAÑANTE Cl-

EL NaCl ES EL PRINCIPAL DETERMINANTE DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR

SU APLICACIÓN CLÍNICA REDUCIR EL VOLUMEN EXTRACELULAR,AL DISMINUIR EL CONTENIDO CORPORAL TOTAL DE NaCl.

DESEQUILIBRIO SOSTENIDO ENTRE LA INGESTA DE Na+ EN LA DIETA Y SU PÉRDIDA ES INCOMPATIBLE CON LA VIDA.

BALANCE ENTRE LA INGESTA DE Na+ Y SU EXCRECIÓN A PESAR DEL USO SOSTENIDO DEL DIURÉTICO : FRENO DIURÉTICO

UN BALANCE POSITIVO SOSTENIDO DE Na+ =SOBRECARGA DE VOLUMEN (EDEMA PULMONAR)

BALANCE NEGATIVO SOSTENIDO=DISMINUCIÓN VOLUMEN( COLAPSO CARDIOVASCULAR)

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN: ACTIVACIÓN DEL SNS, EJE RENINA- ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA, DISMINUCIÓN DE LA P.A( REDUCE NATRUIRESIS POR PRESIÓN) HIPERTROFIA DE CÉLULAS EPITELIALES RENALES etc…..

CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS

LA CLASIFICACIÓN QUE PREDOMINA ACTUALMENTE ES LA QUE COMBINA, EN LO POSIBLE, LA EFICACIA DIURÉTICA, CON EL SITIO DE ACCIÓN Y CON LA ESTRUCTURA QUÍMICA.

A) DIURÉTICOS DE MÁXIMA EFICACIA. ACTÚAN EN LOS SEGMENTOS DILUYENTES; LA FRACCIÓN DE ELIMINACIÓN DE NA+ ES SUPERIOR AL 15 %

LOS MÁS IMPORTANTES SON LOS SULFAMOILBENZOATOS FUROSEMIDA, BUMETANIDA Y PIRETANIDA,

EL DERIVADO DE LA SULFONILUREA TORASEMIDA (TORSEMIDA), EL DERIVADO DEL ÁCIDO FENOXIACÉTICO ÁCIDO ETACRÍNICO Y LA TIAZOLIDONA ETOZOLINA.

B) DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIANA. ACTÚAN EN LA PORCIÓN FINAL DEL SEGMENTO DILUYENTE CORTICAL Y EN EL PRIMER SEGMENTO DEL TÚBULO DISTAL; LA FRACCIÓN DE ELIMINACIÓN DE NA+ ES DEL 5-10 %.

PERTENECEN A ESTE GRUPO LAS BENZOTIADIAZINAS (TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS): HIDROCLOROTIAZIDA, ALTIZIDA, BENDROFLUMETIAZIDA Y MEBUTIZIDA; SUS DERIVADOS SON CLOPAMIDA, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA, QUINETAZONA.

C) DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA. LA FRACCIÓN DE ELIMINACIÓN DE NA+ ES INFERIOR AL 5 %. SU SITIO DE ACCIÓN ES VARIABLE:

- AHORRADORES DE K+: ACTUÁN EN EL ÚLTIMO SEGMENTO DEL TÚBULO DISTAL POR INHIBICIÓN DE LA ALDOSTERONA: ESPIRONOLACTONA Y CANRENOATO DE POTASIO, O CON INDEPENDENCIA DE LA ALDOSTERONA: AMILORIDA Y TRIAMTERENO.

- INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA: ACETAZOLAMIDA Y DICLORFENAMIDA

-AGENTES OSMÓTICOS: ACTÚAN EN EL TÚBULO PROXIMAL: MANITOL E ISOSORBIDA.

SON DIURÉTICOS QUE PRODUCEN UNA DIURESIS COPIOSA DE CORTA DURACIÓN.

DIURÉTICOS DE LIMITE ALTO

SU EFEICACIA SE DEBE:

1- BAJO SITUACIONES NORMALES, EL 25% DE LA CARGA DE SOLUTOS FILTRADA SE RESORBE EN LA RAMA GRUESA.

2-LOS SEGMENTOS DE NEFRONA POSTERIORES A ESTA ÚLTIMA RAMA NO POSEEN LA CAPACIDAD DE RESORCIÓN PARA RESCATAR EL FLUJO DE LÍQUIDO RECHAZADO QUE SALE DE DICHA RAMA.

MECANISMO DE ACCIÓN

FUROSEMIDAAUMENTAN LA LIBERACIÓN DE SOLUTOS

HACIA AFUERA DEL ASA DE HENLEBLOQUEAN UNIENDOSE AL SIMPORTADOR

EN LA RAMA ASCENDENTE GRUESA= CAUSAN QUE EL TRANSPORTE DE SAL DE ESTE SEGMENTO SE PARALICE.

TAMBIÉN INHIBEN LA RESORCIÓN DE Ca+2 Y Mg2+

EFECTOS EN ELIMINACIÓN URINARIA

INCREMENTO EN LA EXCRECIÓN URINARIA DE Na+ y Cl-.

AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DE Ca+2 Y Mg2+ALGUNOS INHIBEN LA ANHIDRASA

CARBÓNICA: PROVOCANLA EXCRECIÓN DE HCO3- Y FOSFATO

AUMENTAN ELIMINCAIÓN DE K+ Y ÁCIDOAUMENTAN LA EXCRECIÓN DE ÁCIDO

ÚRICO(AGUDA) Y USO PERMANENTE(DISMINUYE)

EFECTOS HEMODINÁMICA RENAL

INCREMENTO DE FLUJO SANGUINEO RENAL TOTAL

LOS AINES ATENUAN LA RESPUESTA DIURÉTICA

NO DISMINUYEN LA FILTRACIÓN GLOMERULAR

ESTIMULANTES POTENTES DE LA LIBERACIÓN DE RENINA

OTRAS ACCIONES

INCREMENTAN LA CAPACITANCIA VENOSA SISTÉMICA: DISMINUYEN LA PRESIÓN DEL VENTRICULO IZQUIERDO

PUEDEN INHIBIR EL TRANSPORTE DE ELECTRÓLITOS A MUCHOS TEJIDOS: IMPORTANCIA CLÍNICA ES EN OÍDO INTERNO( ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS CONTRIBUYEN A LA OTOTOXICIDAD)

TOXICIDAD REACCIONES ADVERSAS LA MAYORÍA DE LAS

REACCIONES ADVERSAS DERIVAN DE LA PROPIA ACCIÓN DIURÉTICA Y SU INCIDENCIA Y GRAVEDAD DEPENDEN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO Y DE LA PROPIA ENFERMEDAD BASE DEL PACIENTE.

ALCALOSIS HIPOCLOREMICA

HIPOMAGNESEMIA HIPOCALCEMIA

HIPOPOTASEMIA (ARRITMIAS)

HIPONATREMIA O DISMINUCIÓN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR

COLAPSO CIRCULATORIO

EPISODIOS DE TROMBOEMBOLIA

PACIENTES CON ENFERMEDAD HÉPATICA (ENCEFALOPATÍA)

OTOXICIDAD

HIPEURICEMIA

HIPERGUCEMIA

AUMENTOS DE LDLCOLESTEROL Y TRIGLICERIDOS

OTROS( PARESTESIAS, EXANTEMA,ETC)

APLICACIONES EDEMA AGUDO DE PULMÓN ICC CRÓNICA HTA( EN PACIENTES QUE NO TIENEN RESPUESTA

ADECUADA A OTROS DIURÉTICOS) EDEMA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO EDEMA Y ASCITIS ( CIRROSIS HEPÁTICA) SOBREDOSIS DE UN FÁRMACO ( DIURESIS

FORZADA) TX DE HIPERCALCEMIA EDEMA DE IRC

MECANISMO DE ACCIÓN:

INHIBEN EL COTRANSPORTADOR NA+-CL– DE LA MEMBRANA LUMINAL, INTERFIRIENDO DE ESTA MANERA EN LA CORRIENTE IÓNICA DE NA+ Y DE CL–. EN LOS TÚBULOS CONTORNEADOS DISTALES

MUEVE EL Cl- HACIA LA CÉLULA EPITELIALCONRA SU GRADIENTE ELECTROQUIMICO, SALIENDO DE MANERA PASIVA A LA MEMBRANA BASOLATERAL POR MEDIO DE UN CANAL DE Cl-

ACTUAN SECUNDARIAMENTE EN LOS TÚBULOS PROXIMALES

EFECTOS EN ELIMINCIÓN URINARIA:

AUMNETAN LA EXCRECIÓN DE Na+ Y Cl- SON MODERADAMENTE EFICACES SON INHIBIDORES DEBILES DE LA ANHIDRASA

CARBÓNICA, INCREMENTANDO LA EXCRECIÓN DE HCO3- Y FOSFATO

AUMENTAN LA ELIMINACIÓN DE K+ Y ÁCIDO TITULABLE

INCREMENTAN EXCRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO DE MANERA CRÓNICA DISMINUYEN LA

EXCRECIÓN DE Ca+ MAGNESURIA LEVE


NO AFECTAN FLUJO SANGUINEO RENALREDUCEN DE MANERA VARIABLE LA

FILTRACIÓN GLOMERULARPOCA INFLUENCIA SOBRE LA

RETROALIMENTACIÓN TUBULOGLOMERULAR

OTROS EFECTOS

INHIBEN LA FOSFODIESTERASACONSUMO MITOCONDRIAL DE OXÍGENOCAPTACIÓN RENAL DE ÁCIDOS GRASOSSIN IMPORTANCIA CLÍNICA

TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

POCO TRASTORNOS DEL SNC( VERTIGO, CEFALEA,PARESTESIAS)

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES (VÓITOS, COLICOS, NAÚSEAS, DIARREA)

SEXUALES( IMPOTENCIA Y REDUCCIÓN LIBIDO)

DISCRACIAS SANGUINEASDERMATOLOGICOS( FOTOSENSIBILIDAD

EXANTEMAS)REDUCEN TOLERANCIA A LA GLUCOSA

DISMINUYEN EFECTOS DE ANTICOAGULANTES, URICOSÚRICOS, SULFONILUREAS E INSULINA.

INCREMENTAN LOS ANESTÉSICOS, DIGITÁLICOS, LITIO, DIURÉTICOS DE ASA, VITAMNA D.

LETAL CON QUINIDINA****HIPOPOTASEMIA

APLICACIONES

EDEMA: ICC,IRC, SÍNDROME NEFRÓTICO, GMN AGUDA, HEPÁTICO ( CIRROSIS)

HTA, SOLOS O COMBINADOSNEFROLITIASIS POR CALCIOOSTEOPOROSISDIABETES INSÍPIDA NEFRÓGENATX INTOXICACIÓN POR IONES DE BROMO

MECANISMO DE ACCIÓNINHIBIDORESDIRECTOS DEL TRANSPORTE DE SODIO

INHIBEN LA REABSORCIÓN DE NA+ POR EL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL Y LA PORCIÓN INICIAL DEL TUBO COLECTOR, REDUCEN SU INTERCAMBIO CON EL K+ Y, DE ESTE MODO, DISMINUYEN LA ELIMINACIÓN DE K+.

OTRO MECANISMO DE EXCRECIÓN DE K+ Y H+ ES LA ACTIVACIÓN DEL EJE DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

EFECTOS EN ELIMINCIÓN URINARIA

LOS TÚBULOS DISTALES Y LOS CONDUCTOS COLECTORES TIENEN CAPACIDAD LIMITADA DE RESORBER SOLUTOS.

INCREMENTO LEVE DE EXCRECIÓN DE Na+ Y Cl-

ATENUA EL VOLTAJE NEGATIVO EN LA LUZ QUE DISMINUYE LAS TASAS DE EXCRECIÓN DE K+

DISMINUYE LA ELIMICACIÓN DE ÁCIDO ÚRICO


TIENEN POCO O NADA EFECTO NO ALTERAN LA RETROALIMENTACIÓN

TUBULOGLOMERULAR

OTROS EFECTOS

BLOQUEA ANTIPORTADORES DE:1- Na+-H+,2- Na+- Ca2+INHIBE LA BOMBA DE Na+


HIPERPOTASEMIA** CONTRAINDICADOS( IR CON OTROS

AHORRADORES DE K+, SUPLEMENTOS DE K+, IECA)

AINES, AUMENTA HIPERPOTASEMIA ALTERACIONES DEL SNC,

GASTROINTESTINALES, MUSCULOESQUELÉTICOS, DERMATÓLOGICOS Y HEMATOLÓGICOS.

NÁUSEA, VÓMITO, DIARREA, CEFALEA ( AMILORIDA)

NÁUSEAS, VÓMITOS, CALAMBRES Y DESVANECIMIENTO ( TRIAMTIRENO)

APLICACIONES

RAROS EN MONOTERAPIA DE EDEMA O HIPERTENSÍON

USO ES COMBINADO CON OTROS DIURÉTICOS

DIABETES INSÍPIDA NEFRÓGENA INSÍPIDA INDUCIDA POR LITIO

INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA

MINERALOCORTICOIDES QUE CAUSAN RETENCIÓN DE SAL Y AGUA E INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN DE K+ Y H+ AL UNIRSE A RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES ESPECÍFICOS

ESPIRINOLACTONA ES EL ÚNICO MIEMBRO DISPONIBLE EN E.U


EN TÚBULOS DISTALES Y CONDUCTOS COLECTORES LAS CÉLULAS EPITELIALES TIENEN RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES CON GRAN AFINIDAD POR ALDOSTERONA.

LA ALDOSTERONA ENTRA EN LA CÉLULA Y SE UNE A LOS RECEPTORES

AUMENTA LA CONDUCTANCIA DEL Na+ DE LA MEMBRANA LUMINAL Y LA ACTIVIDAD DE LA BOMBA DE SODIO, INCREMENTANDO EL TRANSPORTE DE NaCl Y EL VOLTAJE TRANSEPITELIAL NEGATIVO, AUMENTA LA FUERZA DE SECRECIÓN DE K+ Y H+ A LA LUZ TUBULAR

EFECTOS EN ELIMINCIÓN URINARIA

EFECTOS CONDICIONADOS A LAS CONCENTRACIONES ENDÓGENAS DE ALDOSTERONA.

NIVELES MÁS ALTOS DE ALDOSTERONA, HACE QUE LA ESPIRONOLACTONA MUESTRE MÁS EFECTOS SOBRE LA ELIMINACIÓN URINARIA.

EFECTOS HEMODINAMICA RENAL

ESCASO O NULO EFECTO SOBRE LA HEMODINÁMICA RENAL

NO ALTERA LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

OTROS EFECTOS

ALTAS CONCENTRACIONES INTERFIEREN CON LA BIOSÍNTESIS DE ESTEROIDES AL INHIBIR LA 11-B, COMO LA 18,21 Y 17 A- HIDROXILASA

POCA IMPORTANCIA CLÍNICA


HIPERPOTASEMIA DISMINUIDA EFICACIA CON AINES ALTERA DEPURACIÓN DE DIGITALICOS GINECOMÁSTIA IMPOTENCIA DISMINUCIÓN LIBIDO HIRSUTISMO, IRREGULARIDADES DE LA VOZ ALTERACIONES GASTRICAS, SNC NEOPLASIAS MALIGNAS EN RATAS

APLICACIONES

CONJUNTAMENTE CON OTROS DIURÉTICOS EN EDEMA E HIPERTENSIÓN.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO( ADENOMAS SUPRARRENALES O HIPERPLASIA SUPRARRENALBILATERAL)

EDEMA CON ALDOSTERONISMO SECUNDARIO( IC, CIRROSIS**, SÍNDROME NEFRÓTICO

SE FILTRAN LIBRE EN EL GLOMÉRULO

SUFREN RESORCIÓN LIMITADA POR LOS TÚBULOS RENALES

SON INERTES(FARMACOLOGICO)

SE PROPORCIONAN EN DOSIS PARA INCREMENTAR LA OSMOLARIDAD DEL PLASMA Y LÍQUIDO TUBULAR


EXTRAEN AGUA DE LOS COMPARTIMENTOS INTRACELULARES

EXANDEN EL VOLUMEN DE LÁIQUIDO EXTRACELAR

DISMINUYEN LA VISCOSIDAD SANGUINEA E INHIBEN LA LIBERACIÓN DE RENINA

AUMENTA FLUJO SANGUINEO RENAL, ELIMINA NACL Y UREA DE LA MÉDULA=DISMINUYE TONICIDAD MEDULAR

PROSTAGLANDINAS CONTRIBUYEN AL LAVADO RENAL Y VASODILATACIÓN PROVOCADO POR ESTOS DIURÉTICOS

EFECTOS

AUMENTAN EXCRECIÓN URINARIA DE :Na+K+Ca-2Mg2+Cl-HCO3-FOSFATO

EFECTOS HEMODINAMICA RENAL

INCREMENTAN FLUJO SANGUINEO RENAL:DILATAN ARTERIOLA AFERENTEAUMENTA PRESIÓN HIDROSTATICA EN

CAPILARES GLOMERULARESDILUYEN EL PLASMAAMINORA LA PRESIÓN COLOIDOSMOTICA

DE LOS CAPILARES GLOMERULARES


HIPONATREMIAEFECTOS ADVERSOS: CAFALALGIA, NÁUSEAS

Y VÓMITOSPÉRDIDA DE AGUA MÁS QUE DE

ELECTROLITOS: HIPERNATREMIA Y DESHIDRATACIÓN

CONTRAINDICACIONES: ANURIA, HEMORRAGÍA INTRACRANEAL ACTIVA.

APLICACIONES

NTA ( NECROSIS TUBULAR AGUDA)SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO POR DIÁLISIS

( HIPOTENSIÓN Y SÍNTOMAS SNC)CRISIS AGUDA DE GLAUCOMA Y

REDUCCIONES A CORTO PLAZO DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR

PREY POS OPERATORIO CX OCULAREDEMA CEREBRAL


PARTICIPA EN LA RESORCIÓN DE CARBONATO MONOÁCIDO DE SODIO(NaHCO3) Y LA SECRECIÓN DE ÁCIDO.

SE LLEVA A CABO EN LOS TÚBULOS PROXIMALES, POR MEDIO DE LA BOMBA DE Na+ BASOLATERAL, USANDO UN ANTIPORTADOR Na+H+ EN LA MEMBRANA LUMINAL PARA TRANSPORTAR H+ HACIA LA LUZ TUBULAR EN INTERCAMBBIO POR Na+.

EL H+ REACCIONA CON EL HCO3(ÁCIDO CARBONICO) QUE SE DESCOMPONE EN BIÓXIDO DE CARBONO(CO2) Y AGUA EN PRESENCIA DE ANHIDRASA CARBÓNICA.

DE ESTA MANERA SE CONSERVA UNA CONCENTRACIÓN BAJA DE PROTONES EN LA CÉLULA Y EL H2CO3 SE IONIZA FORMANDO H+ Y HCO3-

COMO EFECTO NETO TENEMOS EL TRANSPORTE DE NaHCO3 DESDE LA LUZ TUBULAR HACIA EL ESPACIO INTERSTICIAL

SEGUIDO POR UN MOVIMIENTO DE AGUA(RESORCIÓN ISOTÓNICA)

EL H2O ELIMINADA CAUSA CONCENTRACIÓN DE Cl- EN LA LUZ TUBULAR .

EL Cl- SE DIFUNDE POR SU GRADIENTE HACIA EL INTERSTICIO

RESULTADO DEL PROCESO ANIVEL CITOPLASMÁTICO: RESORCIÓN CASI COMPLETA DE NaHCO3 EN LOS TÚBULOS PROXIMALES

ACTÚA TAMBIÉN EN EL SISTEMA DE CONDUCTOS COLECTORES( PARTICIPA EN LA SECRECIÓN DE ÁCIDO)

EFECTOS DIURESIS

AUMENTO RÁPIDO DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE HCO3- (HASTA 35%)

INHIBICIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDO TITULABLE Y DE AMONIACO EN EL SISTEMA COLECTOR

INCREMENTA EL pH URINARIO EN 8.GENERA APARICIÓN DE ACIDOSIS

METABÓLICA


AL INHIBIR LA RESORCIÓN PROXIMAL, INCREMENTA LA LIBERACIÓN DE SOLUTOS HACIA LA MÁCULA DENSA

INCREMENTO DE LA RESISTENCIA ARTERIOLAR EFERENTE

REDUCE EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL REDUCE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

OTROS EFECTOS

ANHIDRASA SE ENCUENTRA EN OTROS TEJIDOS EXTRARRENALES( OJOS, MUCOSA GÁSTRICA, ÁNCREAS, SNC Y ERITROCITOS)

REDUCE EL HUMOR ACUOSO= REDUCE LA PRESIÓN INTRAOCULAR.

SNC: CAUSA PARESTESIAS Y SOMNOLENCIA Y CON EFECTO ANTICONVULSIVO

INCREMENTAN LAS CONCENTRACIONES DE CO2 EN LOS TEJIDOS PERIFÉRICOS Y LAS DISMINUYEN EN EL GAS ESPIRADO.

DOSIS GRANDES REDUCEN LA SECRECIÓN DE ÁCIDO GASTRICO

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

EDEMA POR ICC GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO* PRE CIRUGÍA DE GALUCOMA EPILEPSIA ( POR LA ACIDOSIS METABOLICA QUE

PROVOCAN) ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAÑA CORRECCIÓN DE LA ALCALOSIS METABÓLICA,

DEPENDIENTE DE INCREMENTOS DE H+, INDUCIDOS POR DIURÉTICOS

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