DISTROFIA MIOTÓNICA

CONGÉNITA

Dras. Isabel Araya – Ana Fernández

Pediatras – Residentes Neonatología

Universidad de Chile

Caso Clínico

L.A.S

Madre 27 años, primigesta, call center

Padre 22 años, vendedor

FUR 13/12/14

VDRL (-), VIH(-)

Grupo: BIII (+)

Cursa embarazo controlado de 33 + 4 semanas

23/7: SPP, recibe maduración corticoidal

ECO: PHA

5/8: trabajo de parto prematuro,

DUFP

Recibe ATB y 1 dosis de

dexametasona

5/8: Nace por parto eutócico, RPM 7 ½ hrs,

LA claro, Bradicardia intraparto

Nace RN de sexo femenino

Apgar 2-5

1935gx48cmx33cm

Nace hipotonico,FC<60, sin esfuerzo

respiratorio.

Reanimación con VPP (neopuff), intubación, Fio2 100%, masaje

cardiaco

Pálido, multiples petequias, hipotonia

generalizada

- PT 33 S AEG

-OBS ANN

-OBS. ICN

-OBS SD HIPOTONICO

-PHA SEVERO

Gases de Cordón :

pH 7,03 BE-12,6

NUTRICIÓN

Reg cero por 48 horas

EE de 20cc/k mal tolerado,

se inicia gastroclisis

3x1. se apoya con

ALPAR.

Peso mínimo al 9° día de vida, dism 18% PN

Regular respuesta a gastroclisis.

Eritromicina

15 Ddv

$ALPAR

100% VE

No recupera Peso Nac.

RESPIRATORIO

Apoyo VMC

FiO2 ambiental.

Apoyo es mas bien muscular.

Weaning ventilatorio lento

Rxtx:

- Ascenso diafragmático

- Costillas impresionan de menos diámetro.

8/8 se extuba a NCPAP.

Por apneas se reintuba

Weanning bien tolerado.

Se extuba nuevamente el

19/8

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

INFECCIOSO

Tratamiento ATB biasociado por parto

prematuro.

Petequias plaquetopenia y Encefalopatía.

CMV y fondo de ojo

PL negativa para infección

Fondo de ojo normal

HC negativos

P CMV

Rcto plaquetas normales

HEMATOLOGÍA

Alteración de PT-TTPA y

trombocitopenia

Vit K y PFC.

Coagulación normal Plaquetas normales

post TF

NEUROLÓGICO

Evaluación por neurología por síndrome

hipotónico:

“somnolienta, vigilia de pocos segundos,

apertura palpebral poco vigorosa, fascie

hipomimica”

Eco cardio N

Eco cerebral: ventriculomegalia

bilateral sin HIV, obs hipoplasia vermix

cerebeloso.

aEEG sin crisis,

“Hipotonia axial y periférica, ROT

presentes pero difíciles de obtener, moro

esbozado, succión negativa, fisuras

palpebrales pequeñas”

Dg neurológicos:

-Sd hipotónico mixto?

-Sd compromiso conciencia.

DG etiológicos:

-Asfixia?,

-Malformación SNC?

-Enfermedad Neuromuscular?

Laboratorio:

- CK total N

-Ex metabólicos normales

(amonio, láctico, glicemia)

NxQx:

- TAC sin signos de HTE, imagen seno transverso dudosa.

- RNM con secuencia venográfica

TAC CEREBRAL

Oftalmología:

Oftalmoplejia derecha

Lagrimas artificiales

Ex neurológico a la madre:

Miotonía a la percusión y espontanea

Síndrome de Steinert o distrofia miotónica 1

PHA ROT dism Hipotonia+++

Hipomimia Ascenso

diafragmático T.succion-deglucion

CK N Miotonía materna

P resultado

cuantificación de

tripletes CTG

DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA

Dras. Isabel Araya – Ana Fernández

Pediatras – Residentes Neonatología

Universidad de Chile

SD HIPOTÓNICO

Hipotonía: Disminución de resistencia muscular a movimientos de estiramiento pasivo

Debilidad: es la disminución de fuerza muscular

Hipotonía puede ser causada a niveles distintos de SNC

CLASIFICACIÓN

H. central

Predominio axial - hipertonía

extremidades

Mueve extremidades y vence

gravedad

H. Periférico

Predominio de extremidades

Debilidad muscular

H. Mixto

80% Central

20% Periférico

J Leyenaar, et al. A schematic approach to hypotonia in infancy. Paediatr Child Health 2005; 10(7):397-400.

ETIOLOGÍA SD HIPOTÓNICO

PERIFÉRICO

1. Enfermedades de motoneurona

• Atrofia muscular espinal clásica (Werdig-Hoffmann)

• Atrofia muscular espinal atípica • Poliomielitis • Secuencia Mobius

2. Neuropatías

• Neuropatía hereditaria sensitivo motora tipo III (Dejerine Sottas)

• Neuropatía hipomielinizante congénita

3. Trastornos de la transmisión neuromuscular

• Miastenia neonatal transitoria • Síndromes miasténicos

Congénitos • Botulismo del lactante y RN

4. Enfermedades musculares Miopatías congénitas • Nemalinica • Miotubular (ligada a X) • Centronuclear • Desproporción congénita tipo

Fibras

Miopatías metabólicas • Glicogenosis II y V • Defectos B-oxidación AG • Déficit carnitina y

carnitinpalmitiltransferasa I y II

Mitocondriopatías • Miopatías por déficit COX (fatal) • Miopatías por déficit COX

(benigna) • Miopatía por depleción de ADN

Mitocondrial Distrofia muscular congénita Distrofia miotónica

DISTROFIA MIOTÓNICA

Miopatía progresiva Caracterizada por degeneración muscular que

conduce a debilidad con atrofia y miotonía

Afección multisistémica

• Autosómica dominante

• Penetrancia casi completa y expresividad variable

• Fenómeno de anticipación

Influencia del sexo del padre afectado:

Distrofia congénita se asocia a madre afectada

Campbell. Congenital Myotonic Distrophy. Neurology and Neurophysiology 2012.

EPIDEMIOLOGÍA

Existen 2 tipos

• DM Tipo1

• DM Tipo2

Varia según población y consanguineidad.

Prevalencia estimada en 1/8000

Forma mas común de distrofia que afecta a mujeres

embarazadas.

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

Diferencias Clínicas

Anatomopatológicas

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

GENÉTICA DM 1 (STEINERT)

98%

Amplificación de triplete CTG en el extremo 3´ no transcrito

de gen situado en cromosoma 19 q13.3.

Codificante para proteína DMPK de las familias de

proteincinasas. Función: Forma celular y homeostasis del calcio (excitación celular)

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

VN: 4-37

Forma más severa

Hipotonía +++

Compromiso respiratorio

Dificultad en alimentación

DI - RDSM

Debilidad generalizada y facial

2º Década: miotonías

Congénita

The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012

Sistémicas

Cataratas más tardías

Estrabismo

Arritmias 80%

Diabetes Mellitus 1

Disfagia, RGE

Megacolon, pseudo-obs.

Intestinal

Hipogamaglobulinemia

Malformaciones esqueléticas

The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012

DIAGNÓSTICO

Examen físico RN

Antecedentes y examen

físico maternos Hallazgos prenatales

Laboratorio

DIAGNÓSTICO

Madres:

Afección leve

Miotonía, ptosis y/o debilidad distal

Diagnóstico luego de RN afectado

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

Impacto en

futuros

embarazos

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Disminución de movimientos fetales

Polihidroamnios Severo

Deformaciones de extremidades • Talipes (equinovaro)

Ventriculomegalia

Boca en tienda

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288

Alertar posible

diagnóstico

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Estudio retrospectivo

Hospital Oxford Radcliffe, UK

• Departamento de genética clínica

DM1 – Embarazo

1990 -2004

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288

Objetivo: Identificar anomalías ultrasonográficas mas frecuentes en DM1 congénita.

26 parejas

60 embarazos

DM1

36 (60%)

Interrupción embarazo

19

Continuación embarazo

17

PHA

14

Talipes

10

Ventriculomeg

2

Complicaciones Parto 10

Abortos

5 (8.4%)

Sanos

19 (31.6%)

Hijos: 2.31

(1-5)

88.5%

madre

afectada

> 3 Kb

Amplificación

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

Polihidroamnios

Parto prematuro

Placenta previa

Inercia uterina

Hemorragia post parto

Mortalidad perinatal 15-19%

Ashraf Z. et al. Miotonic Dystrophy and pegnancy. J Pak Med Assoc Vol. 59, N° 10, October 2009

DIAGNÓSTICO

Recién nacido:

Hipotonía al nacer – bajo apgar

Mal esfuerzo respiratorio

Distress Respiratorio – hipoplasia/Relajación

Diafragmática

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288

DIAGNÓSTICO

Examen Físico

Posición de reposo

Manipulación pasiva

Reflejos tendinosos y respuesta plantar

Fuerza muscular y movimientos

Examen sensorial

Reflejos arcaicos

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

DIAGNÓSTICO

Exámenes generales

CK normal o elevada (levemente)

Enzimas hepáticas pueden estar elevadas

Hipogammaglubilinemia

EMG

Miotonía eléctrica y patrón miopáticos

Velocidad de conducción normal

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

DIAGNÓSTICO

Imagenología cerebral:

Ventrículos cerebrales dilatados.

Disgenesia cerebral

LMPV

Grados variables de atrofia cerebral

Similar a infección por CMV (multifocal con calcificaciones

periventriculares y lesiones quísticas)

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

DIAGNÓSTICO

Biopsia

• Típica pero no patognomónica

• Variación en tamaño de las fibras musculares con atrofia de

fibras tipo I.

• Núcleo central, fibras en anillo, masas sarcoplásmicas,

fibras necróticas

DIAGNÓSTICO

Genético

• Southern Blot

• Evaluación de expansión.

Falsos (-)

• Reacción cadena de polimerasa

(<100 repeticiones)

• Hibridización in situ con

fluorescencia (FISH)

• Hibridización in situ cromogénica

(CISH)

Prenatal

• Tamaño del alelo expandido, >

1000 de riesgo para DM

congénita.

• Muestra de amniocentesis o

vellosidad coriónica

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

Confirmación

diagnóstica:

Amplificación tripletes

PRONÓSTICO

Alta tasa mortalidad (50%)

Predicción de sobrevida en base a succión y deglución

normal a las 12 semanas y anomalías en imagen cerebral.

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

Estática

Debilidad

Progresiva

Sobrevida reducida Alteraciones de SNC. Disminución de SB Anomalías oculares

Convulsiones Espasticidad Glaucoma Cataratas

Anomalías N. optico.

PRONÓSTICO

Sobrevivientes

Mayoría logra marcha

Déficit intelectual moderado a severo

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

MANEJO: INTERDISCIPLINARIO

DM Tipo1

NEUROLOGÍA

Dolor

Miotonía

CARDIOLOGÍA

RESPIRATORIO

OFTALMOLOGÍA

Evaluación

Familia

Sin Terapia

específica

Consejo

Genético

DISTROFIA MIOTÓNICA

CONGÉNITA

Dras. Isabel Araya – Ana Fernández

Pediatras – Residentes Neonatología

Universidad de Chile