K:\Staff\Leslie\Kindergarten Registration\2015-16\Spanish\Kindergarten Registration Cover Letter - Spanish 2015-16.doc NUSD # 600455 E/S

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE NOVATO 1015 SEVENTH ST. • NOVATO, CALIFORNIA 94945 • TEL: (415) 897-4201 • FAX: (415) 898-5790

Bienvenidos al Distrito Escolar Unificado de Novato Adjunto incluimos todos los documentos de inscripción para el Kindergarten Transicional y para el Kindergarten que

comenzará en agosto de 2016 Su niño/a deberá haber cumplido los 5 años al 1 de septiembre de 2016 para entrar en el Kindergarten

o cumplir los 5 años entre el 2 de septiembre y el 2 de diciembre de 2016 para entrar al Kínder Transicional (TK).`

Para inscribir a su hijo o hija, por favor complete y entregue los cinco (5) documentos siguientes:

Formularios requeridos que los padres/tutores deben completar: 1. Formulario de inscripción del alumno/a – DEBENCOMPLETARSE TODAS LAS SECCIONES 2. Estimación de la salud del/a alumno/a

Documentos requeridos que deben proveer los padres/turores: 3. Comprobante del domicilio – Se necesitan dos comprobantes de verificación del domicilio (recibos de la luz o

teléfono, licencia de manejo, formularios de impuestos, etc.)

4. Una copia del acta de nacimiento de su hijo o hija 5. Una copia de la tarjeta de vacunas de su hijo o hija

Su niño/a no podrá ser inscrito sin tener toda la documentación completa. La documentación completa incluirá todo lo requerido anteriormente en los puntos del 1 al 5

Otras formularios requeridos (a completar por el doctor de su niño/a): Informe del examen de salud para entrar en la escuela (necesario antes del primer día de clases) Evaluación de salud oral

El examen físico debe hacerse DESPUES del 1 de marzo de 2016. El formulario del Informe de Examen de Salud del Condado de Marín debe ser completado por el doctor de su hijo/a y deberá ser entregado a la Dirección de la escuela antes de que empiecen las clases en agosto.

Otro formulario requerido: Cuestionario sobre su niño o niña (a ser completado por el padre/madre/tutor, o por el maestro/a de preescolar)

Si tiene peguntas sobre la inscripción, por favor llame a la escuela más cercana a su casa.

Hamilton 883-4691 Olive Elementary 897-2131 Loma Verde Elementary 883-4681 Pleasant Valley Elementary 897-5104 Lu Sutton Elementary 897-3196 San Ramon Elementary 897-1196 Lynwood Elementary 897-4161 Rancho Elementary 897-3101

______________________________ NOMBRE DEL ALUMNO/A ESCUELA EN QUE SE INSCRIBE

Fecha del comienzo del proceso de inscripción: ______/______/______

Proceso de inscripción completado: ______/______/______ Representante Escolar: __________________

POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN AL OTRO LADO DE LA FORMA (NUSD # 600965S-Rev 2/14)

INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES AL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE NOVATO

¿Alguna vez ha asistido su hijo o hija a las escuelas públicas de Novato? Sí No

USE LETRA DE MOLDE – NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE Apellido legal Primer nombre legal Segundo nombre legal Otro nombre legal (si aplica) Hombre Mujer Fecha de nacimiento: Mes Día Año Nombre de cariño del alumno/a: ( ) ( ) Teléfono celular Otro teléfono ( ) ( ) Apellido del padre o tutor Nombre Teléfono en casa Tel. en el trabajo ( ) ( ) Teléfono celular Otro teléfono ( ) ( ) Apellido de la madre o tutor Nombre Teléfono en casa Tel. en el trabajo Dirección postal (P.O Box o # de casa y nombre de la calle) Apt# Ciudad Estado Zip Dirección (# de casa y nombre de la calle) (si es diferente a la otra) Apt # Ciudad Estado Zip

¿CUÁL ES LA ETNICIDAD DE SU HIJO O HIJA? (marque una) Hispano o Latino (una persona de Cuba, México, Puerto Rico, Centro o Sudamérica o de otra cultura u origen latino, independientemente de su raza) No Hispano o Latino

¿CUÁL ES LA RAZA DE SU HIJO O HIJA? (Por favor no marque más de cinco opciones) La parte de la pregunta que aparece arriba es sobre etnicidad, no sobre raza. Independientemente de la opción que elija, favor de continuar respondiendo lo que sigue, marcando uno o más de los cuadritos, para indicar la que considera que es la raza de su hijo/a.

Indígena americano o nativo de Alaska (100) (Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de Norte, Centro o Sudamérica) Chino (201) Japonés (202) Coreano (203) Vietnamita (204) Indio de Asia (205)

Laos (206) Camboyano (207) Hmong (208) Otro asiático (299) Hawaiano (301) Guamés (302) Samoa (303)

Tahitiano (304) Otro grupo de las Islas del Pacífico (399) Filipino/Filipino Americano (400) Afroestadunidense o negro (600) Blanco (700) (Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de Europa, Norte de África, Asia noroccidental o el Medio Oriente)

EDUCACIÓN DE LOS PADRES – Marque la respuesta que describa el nivel del padre con mayor grado de educación escolar. No se graduó de high school (secundaria y preparatoria) (14) Se graduó de high school (sec. y preparatoria) (13) Algo de college (incluye AA degree) (12) Se graduó del college (Universidad) (11) Con licenciatura o con postgrado (10)

Fecha en que su hijo/a asistió por vez primera a la escuela en EE.UU.

Mes Día Año

Fecha en que su hijo/a asistió por vez primera

a la escuela en California

Mes Día Año

Estudiante Lugar de nacimiento Ciudad:________________________

Estado:______ País: ___________________________

Apellido del estudiante:

Primer nom

bre: ID Perm

anente: GRADO

POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN AL OTRO LADO DE LA FORMA (NUSD # 600965S-Rev 2/14)

ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA EN CASA: Indique sólo un idioma (que usa más) por renglón:

1. ¿Qué idioma o dialecto habla su hijo o hija más frecuentemente a su casa? _____________________________ 2. ¿Qué idioma o dialecto aprendió su hijo o hija cuando él o ella empezó a hablar? _____________________________ 3. ¿Qué idioma o dialecto le habla usted más frecuentemente a su hijo o hija? ______________________________________

4. ¿Alguna vez ha tomado su hijo o hija el examen CELDT (La evaluación de desarrollo del idioma inglés de California)? Sí No No sé

¿En qué idioma desea usted recibir comunicación escrita de la escuela? Inglés Español

Residencia – ¿Dónde vive actualmente su hijo o hija o la familia? (pedido por la federación al NCLB) – Por favor, marque la/s casilla/s apropiada/s En una residencia permanente con la familia (casa, apartamento, condominio, casa

móvil) En un motel u hotel

Compartiendo temporalmente con más de una familia o persona en una casa o apartamento, por tener problemas económicos u otras dificultades

Temporalmente sin residencia (en un carro o campamento)

En un refugio o programa de vivienda en transición Otra especifique _______________ ___________________________________

Información del padre o tutor con el/la que vive el/la estudiante – marque todas las que apliquen Padre Madre Ambos Padrastro Madrastra Encargado Casa grupal/de cuidado temporal Otro ______________ ¿Es la persona/s marcada arriba el tutor LEGAL del/la estudiante? Sí No Si no, por favor llene una declaración jurada de la persona encargada (Caregiver Affidavit) Si hay un acuerdo de custodia legal respecto a este/a estudiante, por favor marque si es: Custodia conjunta

Custodia individual Encargado

POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN DE ABAJO PARA EL/LOS PADRE/S O TUTOR CON QUIEN VIVE EL/LA ESTUDIANTE:

1. Padre Padrastro/Tutor (maque uno) Nombre completo: __________________________________________ Empleador: ________________________ Ciudad: ___________________ Tel. de día # ( ____ ) ____________

2. Madre Madrastra/Tutora (marque una) Nombre completo: __________________________________________

Empleador: ________________________ Ciudad : ____________________ Tel. de día # ( ____ ) ____________

CORREO DUPLICADO – Si está divorciado/a o separado/a y tiene la custodia conjunta que le permite duplicar y compartir la información que se le dé con su esposo/a, por favor, incluya el nombre, dirección y número de teléfono del otro padre:

Nombre completo: ______________________________________________________ Tel. #: ( )_______________

Dirección postal: ___________________________________Ciudad: __________________Estado: ______Zip Code:_________

ESCUELA/S DONDE ASISTIÓ ANTES: (Por favor, enliste TODAS las escuelas en las que ha estado su hijo o hija antes. Dénos papeles adicionales si es necesario) Escuela (empiece con la más reciente) Dirección/Ciudad/Estado/Zip Grado/s Fecha/s

¿Existe algún reporte sicológico o confidencial disponible de la escuela anterior de su hijo/a? Sí No ¿Alguna vez su hijo/a ha sido suspendido/a? Sí No ¿Alguna vez su hijo/a ha sido expulsado/a? Sí No ¿Qué servicios especiales ha recibido su hijo/a? (por favor marque las que apliquen) Educación especial: Recursos didácticos (RSP) Clase especial en el día (SDC) Habla y lenguaje 504 Otra: Dotado/a (GATE) Remedio para matemáticas Remedio para lectura Consejería Desarrollo del lenguaje inglés Ayuda para mejorar su asistencia / su comportamiento Otra (especifique) ______________________________________

Firma del padre o tutor: _______________________________________________ Fecha: ____________________

PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE

Apellido del/la estudiante:

Primer nom

bre: ID perm

anente:

Proof of Birth: Type: ___________ Verified by:______

Proof of Residence: Type: ___________ Verified by:______

Proof of Immunization: Type: _____________ Verified by:________

Assigned Grade:

Enroll Date: Notes: Blank ET RC

IEP: Y/N Date rec’d:

Novato Unified School District INVENTARIO DE SALUD DEL ESTUDIANTE (K-12)

El aprendizaje de sus hijos depende de su Buena salud. Por favor complete lo siguiente para ayudarnos en proveer servicios de salud en la escuela: Nombre ______________________________ Fecha de nacimiento ___________ Escuela________________________

Grado _______ Maestro/a;Sala ______________________________ Teléfono Casa_________________________

Madre ___________________________________________ Teléfono durante el Dia ________________________

Padre ____________________________________________ Teléfono Durante el Dia _______________________

Ultimo exámen Fisico: Fecha _________ Dr. __________ Ultimo examen dental: Fecha _______ Dr. _____________

¿TIENE SU HIJO/A UNO DE ESTOS?

Alergia a picaduras de abejas/insectos No � Si � Especifique _________________________________________________ Alergias No � Si � Especifique _________________________________________________ Anorexia/Bulimia No � Si � Especifique _________________________________________________ Asma No � Si � Especifique _________________________________________________ Cáncer No � Si � Especifique _________________________________________________ Condición del corazon No � Si � Especifique _________________________________________________ Depresión No � Si � Especifique _________________________________________________ Desordén de sangre No � Si � Especifique _________________________________________________ Diabetis No � Si � Especifique __________________________________________ Epilepsia or Desmayos No � Si � Especifique _________________________________________________ Enfermedad de los rinoñes No � Si � Especifique _________________________________________________ Infección del oido No � Si � Especifique _________________________________________________ Migrañas/jaquecas No � Si � Especifique _________________________________________________ Problemas con el habla No � Si � Especifique _________________________________________________ Problemas ortopédicos No � Si � Especifique _________________________________________________ Problemas Sociales/Emocionales No � Si � Especifique _________________________________________________ Sindrome de falta de atención No � Si � Especifique _________________________________________________ Otros No � Si � Especifique _________________________________________________ ¿HA TENIDO SU HIJO/A…

Varicela.(enfermedad) No � Si � Fecha ______________________________________________

Enfermedades o accidented serios? No � Si � Especifique Type and Fecha _____________________________

Cirugia (peraciones)? No � Si � Especifique Type and Fecha _____________________________

¿TIENE SU HIJO/A PROBLEMA? ¿USA SU HIJO/A?

Viendo de cerca No � Si � lentes de No � Si � contacto? No � Si �

Viendo a distancia No � Si � Fecha de último exámen de los ojos

Escuchando? No � Si � anteojos? No � Si � Fech de último exámen

¿Tiene su hijo/a una condición que le impide participar en la educación fisica. (corer, flexiones, lucha libre, deportes de contacto, etc)? No � Si � Especifique ____________________________________________________________________________ ¿Toma medicina diariaments? No � Si � Specify _____________________________________________

¿Necesita Tomar medicina en la esquela? No � Si � (Complete una autorizacion para administrar medicina)

¿Tiene una restriccion fisica o medica? No � Si � Especifique _____________________________________________

Firma del padre ____________________________________ Fecha __________________ NUSD 600930 E/S Rev 10/10

State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Services Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program

Si su niño o niña no puede obtener el examen de salud llame al Programa de Salud para la Prevención de Incapacidades de Niños y Jovenes (Child Health and Disability Prevention Program) en su departamento de salud local. Si Ud. no desea que su niño(a) tenga un examen de salud, puede firmar la orden (PM 171 B), formulario que se consigue en la escuela de su niño(a).

CHDP website: www.dhcs.ca.gov/services/chdp

PM 171 A (3/03) (Bilingual)

INFORME DEL EXAMEN DE SALUD PARA EL INGRESO A LA ESCUELA

Para proteger la salud de los niños, la ley de California exige que antes de ingresar a la escuela todos los niños tengan un examen médico de salud. Por favor, pidale al examinador de salud que llene este informe y entregelo a la escuela—este informe sera archivado por la escuela en forma confidencial.

PARTE I PARA SER LLENADO POR EL PADRE/LA MADRE O EL GUARDIÁN

NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA—Apellido Primer Nombre Segundo Nombre FECHA DE NACIMIENTO—Mes/Día/Año

DOMICILIO—Número y Calle Ciudad Zona Postal Escuela

PARTE II PARA SER LLENADO POR EL EXAMINADOR DE SALUD

EXAMEN DE SALUD REGISTRO DE INMUNIZACIONES

AVISO: Todas las pruebas y evaluaciones excepto el análisis de sangre para el plomo deben ser hechas después de la edad de 4 años y 3 meses.

Aviso al Examinador: Por favor dé a la familia, una vez completado, o a la fecha, el Registro de Inmunización de California en papel amarillo. Aviso a la Escuela: Por favor apunte las fechas de inmunización sobre el Registro de Inmunización de la escuela de California en papel azul.

PRUEBAS Y EVALUACIONES REQUERIDAS FECHA(mm/dd/aa)

VACUNA

FECHA EN QUE CADA DOSIS FUE DADA

Primero Segundo Tercero Quarto Quinto

POLIO (OPV o IPV)

DTaP/DTP/DT/Td (difteria, tétano y [acellular] pertusis [tos ferina]) O (tétano y difteria solamente)

MMR (sarampión, paperas, rubéola)

HIB MENINGITIS (Hemófilo, Tipo B) (Requerida para centros de cuidado para niños y centros preescolares solamente)

HEPATITIS B

VARICELLA (Viruelas locas)

OTRA (e.g. prueba TB, de ser indicado)

OTRA

Historia de Salud ______/______/______

Examen Físico ______/______/______

Evaluación de Dientes ______/______/______

Evaluación de Nutrición ______/______/______

Evaluación del Desarrollo ______/______/______

Pruebas Visuales ______/______/______

Pruebas con Audiómetro (auditivas) ______/______/______

Evaluacion de Riesgo y prueba Tuberculosis* ______/______/______

Análisis de Sangre (para anemia) ______/______/______

Análisis de Orina ______/______/______

Análisis de Sangre para el plomo ______/______/______

Otra ______/______/______

PARTE III INFORMACIÓN ADICIONAL DEL EXAMINADOR DE SALUD (optional) y PERMISO PARA DIVULGAR (DISTRIBUIR) EL INFORME DE SALUD

RESULTADOS Y RECOMENDACIONES Llene esta parte si el padre/la madre o el guardián ha firmado el consentimiento para divulgar (distribuir) la información de salud de su niño/niña.

El examen reveló que no hay condiciones que conciernen las actividades de los programas escolares.

Las condiciones encontradas en el examen o después de una evaluación posterior que son de importancia para la actividad escolar o física son: (por favor explique)

Yo le doy permiso al examinador de salud para que comparta con la escuela la información adicional de este examen como es explicado en la Parte III.

Por favor marque esta caja si Ud. no desea que el examinador llene la Parte III.

Firma del padre/madre o guardián Fecha

*de ser indicado

Firma del examinador de salud Fecha

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Estimado padre de familia o tutor: El gobernador Brown firmó la ley del Senado (SB) 277 el 30 de junio de 2015. A partir del 1 de enero de 2016, la ley SB 277:

• Ya no permitirá que haya excepciones con base en creencias personales para la vacunación de niños que vayan a centros de cuidado infantil y a escuelas públicas y privadas.

• Permitirá que haya excepciones por creencias personales (PBEs) que se soliciten antes del 1 de enero de 2016, las que serán válidas hasta que el niño o niña llegue al kínder o al 7o grado.

• Retirará los requisitos de vacunación para: o Alumnos en escuelas privadas que estudien en casa. o Alumnos matriculados en un programa de estudios independientes que no reciban instrucción en un salón de clases. o Tener acceso a recibir educación especial y los servicios relacionados que se especifiquen en un programa de

educación individualizada (IEP).

Los alumnos que estén en las categorías mencionadas arriba aún tendrán que dar sus récords de vacunación a las escuelas antes de entrar a ellas, y las escuelas aún tendrán que reportar el estatus de vacunación de todos sus alumnos al Departamento de Salud Pública de California (CDPH) en los puntos de revisión existentes para centros de cuidado infantil, kínder y 7o grado.

• Permitirá excepciones médicas y por creencias personales si hay nuevos requisitos de vacunación iniciados por el CDPH, para asistir a una escuelas o centro de cuidado infantil.

A los padres de familia o tutores de alumnos en cualquier escuela o centro de cuidado infantil, ya sea público o privado, ya no se les permitirá solicitar una excepción por creencias personales para una vacuna que se requiera actualmente.

• Ya no se harán distinciones entre excepciones basadas en creencias religiosas y en otras creencias personales. A partir de 2016, las excepciones por creencias religiosas u otro motivo personal ya no serán una opción para las vacunas que se requieran actualmente para entrar a una escuela o centro de cuidado infantil en California.

• Las PBEs solicitadas en 2015 son válidas sólo cuando sean firmadas, tanto por un proveedor de salud autorizado como por

un padre o tutor, no más de 6 meses antes del primer ingreso a una escuela o centro de cuidado infantil o a un nuevo grado span*. Es por eso que las PBEs solicitadas en 2015 ya no son válidas para niños de primer ingreso a un centro de cuidado infantil o escuela de California para el otoño de 2016.

• Las PBEs solicitadas en una escuela o centro de cuidado infantil antes del 1 de enero de 2016 seguirán teniendo validez

hasta que el alumno se matricule en el siguiente grado span*, usualmente en kínder (o kínder transicional) o en 7o grado.

*Para los propósitos de esta subdivisión, “grado span” significa cada una de las definiciones que siguen: • Del nacimiento al prescolar. • El kínder y de 1o a 6o grado, inclusive, incluyendo el kínder transicional. • Del 7o al 12o grado, inclusive.

Hay más información disponible en: http://www.shotsforschool.org/laws/sb277faq/ El escrito de la ley Senate Bill 277 (Pan, 2015) se encuentra disponible en: https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/billNavClient.xhtml?bill_id=201520160SB277.

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“Un empleador egalitario”

http://nusd.org

K:\Staff\Leslie\Kindergarten Registration\2011-12/Oral Health Asses Letter Spanish11-12 NUSD 600551E/S Rev. 9/10

Estimado padre o tutor:

Para asegurar de que su hijo esté preparado para la escuela, la Sección 49452.8 del Código de Educación de la ley

de California ahora requiere que:

su hijo reciba una evaluación de higiene dental (examen dental) antes del 31 de mayo, si él o ella está en

kindergarten o primer grado, el que corresponda al primer año que está cursando en una escuela pública.

que sea un dentista u otro profesional con adecuada credencial el que realice dicha evaluación (examen dental).

Los siguientes son importantes pasos para cumplir con este requisito:

*Llevar al consultorio dental el Formulario para la evaluación del higiene dental y solicitud de exención

que adjuntamos, para que dicho profesional lo complete en el momento del examen dental. Si no

puede llevar a su hiijo al dentista para cumplir con este requisito, por favor indique el motivo en la sección 3

del formulario adjunto.

Puede obtener más formularios en la escuela de su hijo o en el sitio web del Departamento de Educación

de California al http://www.cde.ca.gov/ls/he/hn/oralhealth.asp

Devolver el formulario completo a la escuela de su hijo.

La siguiente información le ayudará a encontrar un dentista y cumplir con este requisito para su hijo:

1. Medi-Cal/Denti-Cal: puede llamar a este número gratuito o dirigirse al siguiente enlace del sitio Web para

encontrar a un dentista que acepte Denti-Cal: 1-800-322-6384; http://www.denti-cal.ca.gov

* Si le gustaría inscribir a su hijo en el programa Medi-Cal/Denti-Cal, puede llamar a los Servicios

Dentales del Condado de Marín, al (415) 473-5450 (inglés/español).

2. Healthy Families: puede llamar a este número gratuito o dirigirse al siguiente enlace del sitio Web para

encontrar a un dentista que acepte el seguro Healthy Families o para inscribir a su hijo en el programa: 1-

800-880-5305 o http://www.healthyfamilies.ca.gov/hfhome.asp

3. Para obtener información de otros recursos más que podrían beneficiarle, llame al Departamento de Salud

Pública de su localidad, Proyecto de Salud Dental para Niños, al (415) 473-4248 (inglés) y (415) 473-6941

(español).

Si tiene preguntas respecto al nuevo requisito de evaluación de higiene dental (examen dental), favor comunicarse

con:

La ley de California requiere que las escuelas mantengan confidencial la información de salud de los estudiantes.

No se revelará la identidad de su hijo en ningún reporte que se produzca como resultado de este requisito.

Oral Health Assessment Form T07-003 (Dec. 2007) Spanish, Arial Font Page 1 of 2

Formulario de evaluación de la salud bucal

La ley de California (Sección 49452.8 del Código de Educación) exige que su hijo se haga un chequeo dental antes del 31 de mayo de su primer año en una escuela pública. Un profesional de la salud dental matriculado de California que trabaje dentro de su área de especialización debe realizar el chequeo y completar la Sección 2 de este formulario. Si su hijo tuvo un chequeo dental en los 12 meses anteriores al comienzo del año escolar, pídale a su dentista que complete la Sección 2. Si no puede conseguir un chequeo dental para su hijo, complete la Sección 3.

Sección 1. Información del menor (debe ser completada por el padre, la madre o el tutor)

Primer nombre del menor:

Apellido: Inicial del segundo nombre:

Fecha de nacimiento del menor:

Domicilio:

Dpto.:

Ciudad:

Código postal:

Nombre de la escuela:

Maestro: Grado: Sexo del menor: □ Masculino □ Femenino

Nombre del padre/madre/tutor: Raza/origen étnico del menor: □ Blanco □ Negro/Afroamericano □ Hispano/Latino □ Asiático □ Indio nativo americano □ Multirracial □ Otro___________ □ Nativo de Hawai/islas del Pacífico □ Desconocido

Sección 2. Información de salud dental: debe ser completada por un profesional de la salud dental matriculado de California [Oral Health Data (To be completed by a California licensed dental professional)]

NOTA IMPORTANTE: Considere cada casilla por separado. Marque cada casilla. [IMPORTANT NOTE: Consider each box separately. Mark each box.] Fecha de la evaluación:

[Assessment Date:]

Incidencia de caries [Caries Experience]

(Caries visibles y/o empastes presentes)

(Visible decay and/or fillings present)]

□ Sí [Yes] □ No [No]

Caries visibles

presentes:

[Visible Decay Present:]

□ Sí [Yes] □ No [No]

Urgencia de tratamiento: [Treatment Urgency:] □ Ningún problema obvio [No obvious problem found] □ Se recomienda atención dental temprana (caries sin dolor o infección o el niño se beneficiará del sellador dental o de una evaluación adicional) [Early dental care recommended (Caries without pain or infection or child would benefit from sealants or further evaluation)] □ Se necesita atención urgente (dolor, infección, inflamación o lesiones del tejido blando) [Urgent care needed (pain, infection, swelling or soft tissue lesions)]

Firma del profesional de salud dental matriculado Número de matrícula de CA Fecha [Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date]

Oral Health Assessment Form T07-003 (Dec. 2007) Spanish, Arial Font Page 2 of 2

Sección 3. Exención del requisito de evaluación de salud dental Debe ser completado por el padre, la madre o el tutor que solicita que su hijo/a sea eximido de este requisito.

Solicito que mi hijo sea eximido de este chequeo dental porque: (marque la casilla que describa el motivo)

□ No puedo encontrar un consultorio dental que acepte el plan de seguro dental de mi hijo. El plan de seguro dental de mi hijo es:

□ Medi-Cal/Denti-Cal □ Healthy Families □ Healthy Kids □ Otro ___________________ □ Ninguno

□ No puedo pagar el chequeo dental de mi hijo.

□ No quiero que a mi hijo se le haga un chequeo dental.

Opcional: otras razones por las cuales mi hijo no pudo obtener un chequeo dental:

Si pide ser eximido de este requisito: _____________________________________________________________

Firma del padre, madre o tutor Fecha

La ley establece que las escuelas mantengan la privacidad de la información médica de los estudiantes. El nombre de su hijo no formará parte de ningún informe que se realice como resultado de esta ley. Esta información sólo puede ser utilizada para fines relacionados con la salud de su hijo. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con la escuela.

Regrese este formulario a la escuela antes del 31 de mayo del primer año escolar de su hijo. El original de este formulario será guardado en el registro escolar del menor. [NOTE TO LOCAL EDUCATIONAL AGENCIES (LEAS): As a form of assistance to LEAs, the California Department of Education (CDE) offers this translation free of charge. Because there can be variations in translation, the CDE recommends that LEAs confer with local translators to determine any need for additions or modifications, including the addition of local contact information or local data, or modifications in language to suit the needs of specific language groups in the local community. If you have comments or questions regarding the translation, please e-mail the Clearinghouse for Multilingual Documents (CMD) at cmd@cde.ca.gov.]

Inscríbase. Cuide Su Salud. Renueve Su Cobertura. Cobertura de salud durante todo el año

Para más información visite:

www.allinforhealth.org www.asegurate.comAbril 2015

Sus Opciones de Cobertura de Salud

Tres maneras para inscribirse con Medi-Cal y Covered California:

E Elija su doctor de su red medica.

E Haga sus citas anuales con su doctor para usted y su familia.

E Asegúrese de llevar a su hijo(s) al dentista.

E Si su plan lo requiere, haga su pago mensual.

E El seguro de Medi-Cal debe ser renovado cada año. Medi-Cal le enviará por correo su paquete de renovación. Complete y regrese el paquete. Para ayuda, contacte su oficina de Medi-Cal o marque 211.

E Los planes de salud a través de Covered California se deben renovar cada año. La información para renovar se le enviara a finales de año o contacte a Covered California al 1 (800) 300-0213.

Medi-Cal: E Niños, jóvenes en hogares de crianza,

mujeres embarazadas, adultos, ciudadanos de los Estados Unidos, e inmigrantes incluyendo personas con el estatus de Acción Diferida (DACA)—podrían ser elegibles para Medi-Cal gratis o a bajo costo.

E Medi-Cal proporciona vacunas, visitas al doctor de prevención, especialista, oculista y servicios dentales para niños y jóvenes gratis o a bajo costo.

E Inscripción al programa de Medi-Cal está disponible todo el año.

Covered California: E Covered California es donde los residentes

legales de California pueden comparar planes de salud de alta calidad y elegir el que les conviene.

E Dependiendo de los ingresos y el tamaño de la familia, muchos Californianos también podrían calificarán para obtener ayuda financiera.

E Inscríbase durante la Inscripción Abierta o en cualquier momento durante el año que a tenido un evento calificado de vida, como si perdió su trabajo o tuvo un bebé. Tienen 60 días del evento para inscribirse.

Para familias indocumentadas visten: www.allinforhealth.org/resources#UndocumentedSu información de inmigración es confidencial, protegida, y segura. Su información no se usará para fines de control de inmigración. Solo se usará para determinar la elegibilidad para cobertura médica.

www.coveredca.com/espanol/

1(800) 300-0213

Ayuda en persona: www.coveredca.com/espanol/get-help/local/

Tamaño de la familia

1

2

3

4

5

6

$31,043

$41,842

$52,642

$63,441

$74,241

$85,041

Niños podrían calificar para

Medi-Cal

Si el ingreso familiar en 2015 es entre…

$16,106 – $46,680

$21,709 – $62,920

$27,312 – $79,160

$32,914 – $95,400

$38,517 – $111,640

$44,120 – $127,880

Podrías calificar para asistencia financiera en la compra de un

seguro a través de Covered California

E

Si el ingreso familiar en 2015 es menos de…

$16,105

$21,708

$27,311

$32,913

$38,516

$44,119

Adultos podrían calificar para

Medi-Cal

Usted y su familia podrían calificar para asistencia financiera:

UN PROYECTO DE “THE CHILDREN’S PARTNERSHIP”

Inscríbase.

Cuide Su Salud.

Renueve Su Cobertura.

Asegúrate, para el bienestar de tu familia

NOVATO UNIFIED SCHOOL DISTRICT 1015 SEVENTH ST. • NOVATO, CALIFORNIA 94945 • TEL: (415) 897-4201 • FAX: (415) 898-5790

In order to be enrolled in Novato Schools, evidence of residency may be established by documentation showing the name and address of the parent/guardian within the district, including, but not limited to, any of the following: (Education Code 48204.1) 1. Property tax payment receipt 2. Rental property contract, lease, or payment receipt 3. Utility service contract, statement, or payment receipt 4. Pay stub 5. Voter registration 6. Correspondence from a government agency 7. Declaration of residency executed by the student's parent/guardian 8. If the student is an unaccompanied youth as defined in 42 USC 11434a, a declaration of residency executed by the student. Para matricular a un estudiante en las escuelas públicas de Novato hay que presentar comprobante de que el padre/madre/tutor reside dentro del área del distrito escolar de Novato. La documentación presentada debe llevar el nombre y el domicilio del padre/madre/tutor y podrá ser alguno o más de los siguientes documentos (Código de Educación 48204.1):

1. Recibo del impuesto sobre la propiedad (propietarios de viviendas)

2. Contrato de renta o arrendamiento de la vivienda o recibo de pago 3. Contrato de la luz, teléfono, agua, etc., o recibo de pago 4. Talón de pago del salario del padre/madre/tutor 5. Comprobante del registro de votantes 6. Correspondencia de una agencia gubernamental 7. Declaración jurada sobre el domicilio del padre/madre/tutor 8. Si el estudiante se ha emancipado, su propia declaración jurada sobre el lugar de su

domicilio, de conformidad con la legislación 42 USC 11434a.

NOVATO UNIFIED SCHOOL DISTRICT 1015 SEVENTH ST. • NOVATO, CALIFORNIA 94945 • TEL: (415) 897-4201 • FAX: (415) 898-5790

DECLARACION DEL DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

Este es un formulario optativo a completar por los padres de familia o tutores por el que proporcionan al Distrito Escolar Unificado de Novato prueba de que residen dentro de las zonas limítrofes de una de nuestras

escuelas.

Yo, ____________________________________declaro bajo pena de cometer perjurio según las leyes (Nombre y Apellido)

del Estado de California que la información sobre el domicilio donde residimos es correcta y verdadera. Nombre del Estudiante ____________________________________________________________________ Domicilio _______________________________________________________________________________ Teléfono en Casa _________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Tutor ______________________________________________________________ Dirección del Padre/Madre/Tutor _____________________________________________________________ Teléfono en el Trabajo _____________________________________________________________________ Escuela del Estudiante ______________________________________________________________________ Grado __________________________________________________________________________________ Estoy de acuerdo en notificar al Distrito Escolar Unificado de Novato en un plazo de 30 días si cambio de domicilio a un lugar diferente del mencionado en este documento.

ADVERTENCIA: NO FIRME ESTE FORMULARIO SI ALGO DE LO DECLARADO MÁS ARRIBA ES INCORRECTO, O ESTARÁ COMETIENDO UN DELITO PENADO CON MULTA, O ENCARCELAMIENTO, O AMBOS. Esta declaración se ejecuta y se completa el día ________ de ______________ de _________ En _____________________________, California. (lugar, ciudad o condado) _____________________________________ ___________________________ (Relación con el/la Estudiante) (Firma)

Oct 2013 NUSD # 600455 E/S

ASIGNACIÓN DE LOS IDENTIFICADORES DE LOS ESTUDIANTES

Bajo la legislación federal, la ley "Que Ningún Niño se Atrase" de 2001 (No Child Left Behind Act, o NCLB), requiere que todas las

escuelas públicas de California implementen un programa de rendición de cuentas a nivel estatal que mida los progresos de sus

estudiantes y de las escuelas. El Identificador del Estudiante (SSID) es un valor numérico de diez dígitos escogidos al azar, que se

guarda en el distrito del estudiante, para que se le pueda asociar con él. Una vez asignado, este número se convierte en parte de los

récords escolares de su hijo o hija, y se vuelve necesario para sus matrículas futuras. Así, para poder asignar de manera apropiada

este número, necesitamos la siguiente información.

Si tiene alguna pregunta sobre el Programa de Identificadores de los Estudiantes, visite el sitio web del CSIS en www.csis.k12.ca.us

NOMBRE LEGAL DEL ALUMNO SSID (Identificador del estudiante en el estado) # (Si lo sabe) ___________________________

___________________________ _____________________ _______________________________________________________

Primer nombre Segundo nombre Apellido

¿Alguna vez ha tenido el alumno otro nombre? SÍ NO Si dijo que sí, denos el nombre que usaba:

___________________________ _____________________ _______________________________________________________

Primer nombre Segundo nombre Apellido

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________

LUGAR DE NACIMIENTO. Ciudad: _________________ Estado: ________________ País: ________________________________

ESCUELAS DONDE EL ALUMNO HA ESTADO MATRICULADO ANTES

ESCUELA DISTRITO ESCOLAR

PRESCOLAR

KÍNDER

1er GRADO

2o GRADO

3o GRADO

4o GRADO

5o GRADO

6o GRADO

7o GRADO

8o GRADO

9o GRADO

10o GRADO

11o GRADO

12o GRADO

OFFICE USE ONLY: [Please return to the CSIS Coordinator/District Office] Permanent ID #________________________________

SCHOOL_________________________________________________ DATE OF ENROLLMENT___________________________________

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Transition to Kindergarten – Child Snapshot Transición al kinder: Spanish form

Estimados Padres de Nuevos Alumnos en el Jardín de Infancia (Kinder). ¡Felicidades al iniciar el jardín de infancia (Kinder) de su niño(a)! Este es un momento muy emocionante para usted y su niño(a). Para poder ayudar con la transición de su niño(a) al jardín de infancia (Kinder), por favor complete esta información acerca de su niño(a) que estará entrando al jardín de infancia (Kinder) y regréselo en la primavera al programa de Early Childhood en el que está su niño(a). Esta información será compartida con el/la nuevo(a) maestro(a) de su niño(a) en el jardín de infancia (Kinder). Los(as) maestros(as) del jardín de infancia estarán esperando la información acerca de su niño(a). ¿En cual distrito escolar se inscribirá su niño(a)? ¿En cual escuela espera usted que su niño(a) asista? Acerca de su Niño(a) 1. ¿Cuál es el nombre de su niño(a)? ___________________________________________ Primer Nombre Segundo nombre Apellido

3. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de su niño(a)? ______/______ /______ Mes Día Año

2. ¿Por cual nombre le llama a su niño(a)?

___________________________________________ Nombre cotidiano del niño(a)

4. ¿Tomará su niño(a) el autobús a la escuela?

Sí No No estoy seguro(a)

5. ¿Qué es lo que le gustaría que el/la maestro(a) de su niño(a) sepa sobre su niño(a)? (Por ejemplo, la personalidad del niño(a), sus comportamientos, situación de vivienda (donde o con quien vive el/la niño(a), necesidades especiales, etc.) Acerca de su Familia 6. ¿Es su familia nueva a esta área? Sí No

7. ¿Cuál es el mejor idioma para comunicarnos con usted? Inglés Español Otro: ___________________

8. ¿Quiénes son los(as) niños(as) que viven dentro del hogar? Nombre Edad Parentesco ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

9. ¿Quiénes son los adultos que viven dentro del hogar? Nombre de los adultos Parentesco con el/la niño(a) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

10. Por favor describa cualquier cambio reciente en su familia que podrían afectar al niño(a).

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La Salud de su Niño(a) 11. ¿Su niño(a)… Sí No No estoy seguro(a) Describa a. Tiene alergia a algunas comidas?

b. Tiene algunas otras alergias (como a las picaduras de abejas)?

c. Tiene algún problema de salud (como asma)?

d. Usa anteojos (lentes)?

e. Toma algún(os) medicamento(s)? f. Toma regularmente una siesta durante el día?

La Experiencia Educativa de su niño(a) en el Programa de “Early Childhood” 12. ¿Su niño(a) ha asistido a alguno de estos programas? (Por favor marque todos los que apliquen)

Marque aquí si es “Sí”

¿Cuántos meses/años?

¿Fue tiempo completo o medio tiempo? (Tiempo completo = 15 horas o más a la semana, y Medio tiempo = menos de 15 horas a la semana)

a. Pre-escuela ______meses o ______ años Tiempo completo Medio tiempo

b. Head start ______meses o ______ años Tiempo completo Medio tiempo

c. Centro de Cuidado para Niños (Child Care Center)

______meses o ______ años Tiempo completo Medio tiempo

d. Cuidado de Niños en un hogar de Familia (Family Child Care home)

______meses o ______ años Tiempo completo Medio tiempo

e. El Programa Summer Bridge ______meses o ______ años Tiempo completo Medio tiempo

f. Otro: ___________________________________

______meses o ______ años Tiempo completo Medio tiempo

13. ¿Cuál es el nombre del maestro(a) actual de su niño(a) y el número de teléfono? Nombre del maestro(a) Número de Teléfono Nombre del Programa

Su Autorización para Compartir esta Información Yo doy mi autorización para proveer mi información y la del maestro(a) de mi niño(a) a el/la nuevo(a) maestro(a) de jardín de infancia (Kinder) de mi niño(a). Es mi entendimiento que ninguna información será compartida sin mi autorización. Su Firma : __________________________________________________________________________________________ Su Nombre en letra de Molde: (ejemplo: Juana Trejo) __________________________________________________________________________________________________ Nombre Parentesco con el/la niño(a) Número de Teléfono Fecha: mes/día/año

¡Gracias!

¡Ponga una foto aquí si

usted gusta!

Sponsored by Marin County School Linked Services and School Readiness Initiatives NUSD #600458E/S January 2007

Por favor entregue este forma al maestro de preescolar de su hijo.

Transition to Kindergarten – Child Snapshot Dear Early Childhood Teacher: In order to assist with this child’s transition to kindergarten, please complete this information about the child and along with the parent’s completed form, send both to the appropriate elementary school by . Both the parent’s form and this ECE teacher information will be passed on to the child’s new kindergarten teacher. ECE Teacher Completing Form ECE Teacher Completing Form: Name Phone number Name of ECE Program Date Child’s Information 1. Child's Name

First Middle Last Name

2. Child’s date of birth / / Month Day Year

Child’s Social Emotional Development 3. Are there other children that this child should not be placed with? Yes No Don't Know Other Child’s Name: Other Child’s Name:

4. At school, does this child play mostly alone, with others, or both? Mostly alone Mostly with others Both

5. How often is this child able to… (check one) Most of the time Some of the time Never a. Sit attentively for 10-15 minutes for large group or circle time?

b. Cooperate with and share with others? c. Follow the classroom routine? d. Make a choice and engage in the selected activity? e. Ask the teacher for help? f. Follow two step directions? 6. Please describe any areas in which this child needs help (e.g. toileting, classroom behavior)?

7. Please describe strategies or accommodations that work well for this child:

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Cognitive and Physical Development 8. Can this child identify letters? None Few Many All Don't Know

9. Does this child show developmentally appropriate fine motor skills (for example, use scissors, grip pencil, etc.)? Yes No Don't Know

10. Can this child recognize numbers 1-10? None Few Many All Don't Know

11. Can this child write symbols to create meaning? Yes No Don't Know

12. Can this child read? Yes No Don't Know

Language Development 13. Language(s) this child speaks: At home At school

14. How often does this child communicate clearly? Most of the time Some of the time Never 15. How often does this child use sentences to communicate? Most of the time Some of the time Never

Special Needs 16. Does this child have an Individual Education Plan (IEP)? Yes No Don't Know

17. What services has this child received?

18. Please describe this child’s learning style.

Special Interests/Strengths 19. Please describe this child’s favorite activities.

20. Please describe this child’s strengths.

21. What would you like another teacher to know about this child? (For example, family situation, personality, behavior, living arrangements, etc.)

Please return both the Parent and Teacher forms

to the appropriate Elementary School or School District Thank you!

Alumno #:___________Grado:____Maestro/salón:____________________ Correo electrónico adecuado para el contacto de la escuela _____________________________________

Use letra de imprenta:___________________________________________________________Fecha de nacimiento:___________ H M Apellido del alumno Nombre

FOTO DEL ALUMNO Dada por la escuela

Dirección:__________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Código postal Medio de transporte: A pie Autobús Coche privado Horario en que cuidan al niño/a:____AM____PM Nombre y teléfono del lugar donde cuidan al niño o niña:_______________________________________________________________________________

¿Hay cambios en la siguiente información de lo que había el año pasado?: Sí No

Padres o persona encargada del o de la estudiante: Números de teléfono:

Padre/tutor/1:_____________________________e-mail:______________________________________ Teléfono en casa de padre/tutor 1:__________________

Dirección (si es diferente a la de arriba):_________________________________________________________ Teléfono del trabajo de padre/tutor 1:_______________

Trabajo/ocupación:_________________________________________________________________________ Celular de padre/tutor 1:__________________________

Padre/tutor/2:_____________________________e-mail:______________________________________ Teléfono en casa de padre/tutor 2:__________________

Dirección (si es diferente a la de arriba):_________________________________________________________ Teléfono del trabajo de padre/tutor 2:_______________

Trabajo/ocupación:__________________________________________________________________________ Celular de padre/tutor 2:__________________________

El alumno vive con: los dos padres Padre/tutor 1 Padre/tutor 2 el tutor el encargado (foster) Nombres, edades y escuelas de los hermanos/as

Si los padres se han divorciado, ¿puede el otro padre recoger al niño o niña? Sí No (en ese caso, se necesita que traigan el ACUERDO de CUSDODIA LEGAL a la escuela)

El ACUERDO DE CUSTODIA LEGAL se encuentra archivado en la oficina de la escuela (si se aplica) Sí No Domicilio – ¿actualmente, en dónde está viviendo su alumno/familia? (mandato federal por Que Ningún Niňo Se Quede Atrás) Por favor marque el cuadrito correspondiente: En un domicilio permanente (casa, apartamento, condominio, casa móvil) Compartiendo un hogar con otros temporalmente (otras familias/individuos porque de dificultades económicas o la pérdida de un ser querido) En un alberque o programa de transición de vivienda En un motel/hotel Viviendo temporalmente en un carro/un terreno de campamento Otro (por favor especifique) ______________

En caso de emergencia, enfermedad o cualquier otra cosa, padre/tutor 1, padre/tutor 2 o encargado será llamado primero. Por favor anote los nombres de tres personas de confianza que vivan en esta ciudad (QUE NO SEAN LOS PADRES/TUTORES) que podrían recoger a su hijo o hija de la escuela en caso de emergencia o enfermedad.

Nombre (relación con el alumno) Dirección Teléfono durante el día Teléfono celular

Nombre (relación con el alumno) Dirección Teléfono durante el día Teléfono celular

Nombre (relación con el alumno) Dirección Teléfono durante el día Teléfono celular

La información sobre esta tarjeta también se puede actualizar a través de su cuenta en Aeries. NUSD 600315/S REV 6/14

Numero de teléfono adecuada para llamar encaso de emergencia o para la Oficina de Asistencia: Nombre:________________________________Tel:__________________________

TARJETA DE EMERGENCIA DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE NOVATO

Para ayudarnos a cumplir con los requerimientos de una nueva ley federal, por favor conteste las dos preguntas de abajo sobre etnicidad y raza. ¿CUÁL ES LA ETNICIDAD DE SU HIJO O HIJA? (Por favor, marque una)

Hispano o Latino (una persona de Cuba, México, Puerto Rico, Centro o Sudamérica o de otra cultura u origen latino, independientemente de su raza) No Hispano o Latino

¿CUÁL ES LA RAZA DE SU HIJO O HIJA? (Por favor no marque más de cinco opciones) La parte de la pregunta que aparece arriba es sobre etnicidad, no sobre raza. No importa la opción que haya elegido, por favor de continúe respondiendo lo que sigue, marcando uno o más de los cuadritos, para indicar la que considera que es la raza de su hijo/a. Indígena americano o nativo de Alaska (100) (Personas cuyo origen es de los pueblos indígenas de Norte, Centro o Sudamérica) Chino (201) Japonés (202) Coreano (203) Idiomas en casa:

Vietnamita (204) Indio de Asia (205) Laos (206) Camboyano (207) Hmong (208) 1)__________________________

Otro asiático (299) Hawaiano (301) Guamés (302) De Samoa (303) Tahitiano (304) 2)_______________________________

Otro grupo de las Islas del Pacífico (399) Filipino/Filipino-Americano (400) Afroestadunidense o negro (600) Blanco (700) (Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de Europa, Norte de África, Asia noroccidental o el Medio Oriente)

INFORMACIÓN MÉDICA IMPORTANTE

¿Ha tenido su hijo/a una condición de salud seria o especial que requiera una intervención o restricción médica especial? [explique abajo] SÍ / NO Indique abajo si su hijo o hija tiene actualmente o ha tenido lo siguiente: Alergia a algún alimento (qué tipo):___________________________________ ¿Para eso necesita tratamiento médico? Sí No

Ataques Medicina para ataques ____________________________ Fecha del último ataque: ____________ [Mes/Año]

Alergia a los insectos (qué tipo):_________________________________________ ¿Para eso necesita tratamiento médico? Sí No

Enfermedad del corazón Prótesis de brazos, piernas, etc. Limitación en sus movimientos Silla de ruedas

Alergia a medicinas (nombre):_______________________________________ Enfermedades serias, operaciones (por favor, descríbalas abajo): Otras alergias (qué tipo):____________________________________ ________________________________________________________________ Asma (indique la intensidad) leve moderada severa Asma ocasionada por: ejercicio alergias virus de gripa Inhalador de emergencia para asma:_________________________________

Diabetes: Depende de la insulina: Sí No Anteojos Lentes de contacto Aparato del oído / otros aparatos Otro:________________________________________________________

Medicinas: Si su hijo/a necesita medicinas durante el día, todas las medicinas deben estar en su envase original con etiqueta y fecha actual, y la escuela debe tener un formulario de “Autorización de Administración de Medicina” en sus archivos (consiga uno en la oficina de la escuela). Indique: Medicina:__________________________________________________________Dosis:_______________Horas:_____________________ Medicina:__________________________________________________________Dosis:_______________Horas:_____________________ Póliza de Seguro Médico: Compañía y No. de póliza:______________________________________________ No. de Medi-Cal:___________________ No tengo seguro Nombre de su doctor:______________________________ Teléfono:_______________________ En caso de emergencia, hospital preferido:_________________________ Nombre del dentista:_______________________________ Teléfono:________________________

Si es necesario, esta información médica será puesta en una lista confidencial. Para mayor información, comuníquese con la enfermera de la escuela

AUTORIZACIÓN • Yo, el o la abajo firmante, declaro bajo pena de perjurio (mentir) que la dirección del alumno/a en esta tarjeta de emergencia es la correcta y que cualquier cambio debe ser reportado al

distrito inmediatamente por quien firma, así como cualquier cambio en la información de esta tarjeta de emergencia, incluida la dirección. • Yo declaro que he sido informado/a que el distrito no provee seguro médico para los estudiantes que se lastiman. • Apruebo el procedimiento de emergencia a seguir. Cuando no me puedan contactar, yo autorizo al director y/o a la persona designada en mi lugar en caso de una emergencia, ya sea de

enfermedad o accidente, a que pueda arreglar que se haga a mi hijo/a un examen médico, diagnostico y tratamiento de emergencia. Yo entiendo que soy responsable por los gastos y que el distrito no provee seguro médico para accidentes.

_____________________________________________________ ______________________________ FIRMA DEL PADRE Y/O ENCARGADO FECHA NUSD 600315/S REV