DISTOCIAS DINAMICAS

Por: Baquero W. Bravo L. Cano L. Maldonado J. Rueda M.

Las distocias dinámicas son aquéllas que son producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. Por tanto interfieren en la normal progresión del parto y en ocasiones pueden producir deterioro del bienestar fetal. Para conocer cuándo la actividad uterina es anormal es preciso saber la dinámica uterina normal durante los diferentes periodos del parto. Ésta se mide por diferentes parámetros que son:

Frecuencia: es el número de contracciones que aparecen

en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.

Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferenciade presión desde el tono basal hasta el punto más alto

de la contracción. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.

Duración: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contracción hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.

Tono basal: es la presión intrauterina existente en un útero en reposo, entre dos contracciones Esta oscila entre 8 y 12 mmHg.

La dinámica uterina también puede medirse en unidadesMontevideo (UM) que es el número que resulta de la multiplicación de la frecuencia de las contracciones por laintensidad de las mismas. En el siguiente esquema se puede observar las características de las contracciones durante las distintas fases del parto. (4)

Fase de dilatación

lenta

FrecuenciaIntensidad

UM

2-3 cada 10´30-40 mmHgUM 100-150

Fase de dilatación

rápida

FrecuenciaIntensidad

UM

3-4 cada 10´40-50 mmHgUM 150-180

Expulsivo FrecuenciaIntensidad

UM

4-5 cada 10´50-60 mmHgUM 180-250

MÉTODOS DE CONTROL

Partograma

ConceptoPartograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.

Objetivos del partograma1. Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.2. Proveer a personal médico y paramédico de un instrumento económico y

asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna.4. Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas. Modelo gráfico estándar para la elaboración de curvas de parto Los diferentes tipos de partogramas utilizan como modelo un papel cuadriculado para la construcción de curvas del parto, lo cual puede realizarse fácilmente e incorporarse a la historia clínica. El patrón incluye: una escala vertical a la izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto; y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajode las espinas ciáticas (planos de De Lee o Hodge, o ambos) (1)

En 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto, para lo cual planteó una curva normal de dilatación sigmoidea y de descenso hiperbólico. Dividió el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas

y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio, respectivamente; aquí las contracciones siguen un patrón regular, aunque de baja intensidad y duración, con dilatación cervical muy lenta, por lo que su trazo y la curva son casi planos.

Vigilancia clínica del trabajo de parto, partogramaEn 1955 el doctor E.A. friedman describió el proceso del parto, luego de una detallada y paciente observación de cientos de mujeres en trabajo de parto. Luego R.H phillpot, en 1972, demostró en 15.000 mujeres africanas que la interpretación del doctor friedman era acertada y propuso una grafica del trabajo de parto con unos limites arbitrarios que llamo línea de alerta y línea de acción, esta ultima trazada arbitrariamente cuatro hora después de la primera con el fin de permitir que muchas situaciones se resolvieran espontáneamente o que el traslado a otra unidad de atención se pudiese realizar. En 1973, el doctor J. studd, comprobó la

propuesta del doctor phillpot en 176 mujeres pimigestantes, resalto públicamente el trabajo del doctor phillpot, y propuso que era necesario implementar esta estrategia grafica en los servicios de obstetricia del reino unido, y que los especialistas deberían comprender el proceso y aceptarlo como un soporte practico para tomar decisiones mas acertadas, validadas por la investigación, que organiza la información clínica y permitiría visualizar rápidamente cualquier alejamiento de la normalidad. Modifico la grafica trazando varias curvas de acuerdo con momentos diferentes de dilatación cervical, pero siguiendo los mismos parámetros de phillpot.A partir de esta propuesta, la sociedad real de obstetricia en el reino unido implemento el uso del partograma en todas sus instituciones, convirtiéndose en la primera sociedad científica que adopto una historia clínica real para un proceso tan natural como el parto y que siempre ha sido asistido por comadronas y familiares de las mujeres. Luego en 1994, la OMS realizo un gran estudio multicentrico con 35.484 mujeres del sureste asiático, apoyada en la propuesta del partograma de phillpot y studd, y demostró que el partograma reduce el trabajo de parto prolongado, el uso de oxitócicos y sus complicaciones potenciales, el índice cesarea sin razón justificada y la mortalidad infecciosa. Desde entonces la OMS

recomienda el uso del partograma que permite identificar a las mujeres con proceso normal de aquellas con problemas en el trabajo de parto que requieran intervención. Elñ centro latinoamericano de perinatología(CLAP-SMR OPS/OMS) adopto desde 1987 la propuesta de historia clínica del parto propuesta por su equipo de investigadores, liderado por el doctor R. schwarcz, y que es la que adoptamos en el departamento de obstetricia y ginecología de la universidad de Antioquia y que se propone como instrumento para la región y para el país.

Justificación del partogramaLa distocia, o parto anormal, es el diagnostico más común con el que se enfrenta el personal de salud que asiste mujeres en trabajo de parto, en la cual la falta de descensos y la falla en la dilatación son las razones más frecuentes. El 30% de las cesáreas son realizadas por distocias en cualquiera de sus formas, y hasta el 68% del las cesáreas son inexplicables. El 24% de las cesáreas se realizan en fase latente, y el 73% antes de cuatro centímetros de dilatación, sin exceder los parámetros de friedman.Se sabe que algunas situaciones críticas de sufrimiento fetal intraparto con secuelas severas y aun la muerte del neonato, ocurren sin que se puedan predecir, a pesar de la vigilancia en el trabajo de parto. Pero la realidad más contundente es que el

90% de los neonatos con encefalopatía hipoxica isquémica obedece a complicaciones de trabajo de parto, y en gran medida se asocia con registro histórico inadecuado o inexistente de los sucesos ocurridos durante el proceso, que permitan aprender del evento adverso (5).

Otros métodos de control

Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios. El más común es la tomografía externa. La apreciación manual de las contracciones uterinas se puede realizar por palpación abdominal y pueden detectarse contracciones de más de 20 mmHg. Cuando el útero estárígido y muy tenso suele corresponder a una presión de 50 mmHg. aproximadamente.• Tocografía externa: es un método no invasivo, con ausencia de riesgos. Valora la frecuencia y la duración de las contracciones. Tiene como inconveniente que el tocodinamómetro externo no es capaz de medir el tono basal uterino ni la intensidad real de las contracciones.

Los movimientos fetales y maternos producen además artefactos durante el registro.• Tocografía interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo la medición de todos los parámetros de la contracción. Sin embargo se

trata de un método invasivo,sólo útil intraparto con dilatación mínima de 2 cm., y la bolsa rota. A veces produce complicaciones como infección intraamniótica. Se trata de un catéter semirrígido que lleva acoplado en la punta un sensor de presión. La mayoría tiene un canal doble, que permite la introducción simultánea de líquido intraamniótico para llevar a cabo una amnioinfusión, si lo requiere la situación clínica (4)

CLASIFICACIONHIPODINAMIA

En la clínica el termino hipodinamia significa que el útero en su contracciones es poco eficaz para hacer progresar un parto que no tiene ningún otro impedimento . se trata pues de un concepto relativo una contracción uterina débil puede bastar para hacer progresar el parto en una multípara con un feto pequeño , y en cambio una contracción normal puede dar la sensación de ser insuficiente en

una mujer con feto grande o con resistencia en el cual el canal del parto . para objetivar realmente la existencia de una hipodinamia hace falta hacer un registro grafico de la contracción uterina y ver com las contracciones son 1) mas débiles, lo que se expresa por un menor aumento de la presión intrauterina 2) de menor duración ·3) mas espaciadas . la variación de estos parámetros , intensidad, duración frecuencia , es lo que determina la caracterización objetiva de la hipodinamia, las hipodinamias pueden clasificarse en primitivas y segundarias

Hipodinamias primitivas : pueden en primer lugar estar determinadas por un desequilibrio calcio /magnesio . el calcio excita la contractilidad y el magnesio la deprime, si hay aumento del magnesio y disminución del calcio, las fibras uterinas responderá definitivamente a los estímulos nerviosos y hormonales .si las GAP JUSTIONS están bloqueadas o simplemente no existe, la ondas contráctil no puede propagarse y o bien le útero no se contrae lo que da lugar a una hipodinamia o bien se contrae inarmónicamente lo q daría lugar a una disdinamia , teniendo en cuanta que las contracciones uterinas se producen por la propagación del triple gradiente .también pude haber hipodinamia por que los musculo uterinos esté congénitamente mal desarrollado o

porque en la pubertad no haya experimentado el crecimiento suficiente. Los úteros hipoplasicos, los úteros, dobles o los úteros malformados son causa siempre de hipodinamia.

Factores neurogenicos , sea demostrado que los nervios adrenérgicos son inhibidores y que los colinérgicos son son excitadores de la contracción uterina. Una hiperfunción de los primeros (nervios adrenérgicos ) o un hipofunción delos segundos (colinérgicos) se siguen de una hipodinamia .

Factores hormonales :los estrógenos excitan a la motilidad y lo gestagenos y la relaxina la deprimen. Un predominio de estas dos ultimas hace que durante el embarazo el utero este en reposo. el parto es desbloquente de esta situación. Probablemete esta es la causa de la mala dinámica del parto pretermino . por ultimo no cabe duda de que alteraciones en la formación de oxitocina y de prestaglandinas puedan influir también en la génesis de una hipodinamia primitiva

La hipodinamia primitiva se caracteriza clínicamente porque el utero ya se contrae mal desde el principio del parto . el registro grafico de las contracciones da una escasa elevación de la presión, una duración acortada de las contracciones y un mayor espaciamiento de estas. Como consecuencia de ello, parto no progresa.

Hipodinamia segundaria: tiene otra etiología, es una fatiga del útero. Se trata de un útero que empezó con una actividad normal y segundariamente se paraliza, o al menos se hacen mas difíciles sus contracciones. Aunque evidentemente puede tratarse de una fibra muscular con escasas reservas, lo mas común es que se trate de un cansancio ante una hiperdinamia

previa por algún obstáculo en la progresión del parto. El clínico debe ser muy cuidadoso ante estos estados porque a veces enmascaran una distonia mecánica no diagnosticada.

El tratamiento de la hipodinamia:

La hipodinamia primitiva se debe tratar con medicación oxitócica. Incluiremos aquí la oxitocina y las prostaglandinas. La oxitocina se encuentra comrcializada en preparados como el syntocinon (sandoz) o el pitucin. Viene preparado en ampollas con 3 y 10 UI, en tabletas y en instilacion nasal. La venoclisis de oxitocina tiene la ventaja de que se puede graduar en interrumpir guiandono por el tocograma

En cuanto al tratamiento, este consistirá en medidas de carácter general, amniotomía y administración de oxitocina.• Medidas generales: contemplan evitar el agotamientomaterno.

– Buena hidratación y aporte energético (vía intravenosa)– Sedación moderada y oportuna.– Apoyo psicológico del personal.– Vaciamiento vesical y rectal (enema). En casos individualizados.– Decúbito lateral o posición erecta si las condicionesfeto-maternas lo permiten.• Amniotomía: es una medida muy eficaz tanto para aumentar la frecuencia como la intensidad de las contracciones uterinas.

• Administración de oxitocina: se administrará en perfusión intravenosa continua a un ritmo determinado. Se puede utilizar una solución de 3 U.I de oxitocina en 500 ml. de suero glucosado al 5%, comenzándose a un ritmo de 2mU/min (20 ml/hora), aumentado la dosificación en 2mU/min. cada 10-15 minutos hasta alcanzar una dinámica correcta. Usar siempre bombas de infusión.Debe recordarse que la respuesta a la oxitocina es variable e impredecible de una mujer a otra. La oxitocina por vía intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minutos,mientras que su duración a nivel uterino es de 15 a 20 minutos. En general, no se deben superar las 20-24 mU/min.

Antes de iniciar la estimulación oxitócica en un hipodinamia debe excluirse la desproporción cefalopélvica y más raramente las anomalías fetales o del canal que deban ser.

HIPERDINAMIAS

Son trastornos de la dinámica uterina por exceso, pero que paradójicamente en algunos casos conducirá a un parto prolongado, porque esta dinámica frecuentemente es excesiva pero inefectiva.Se pueden clasificar en primarias y secundarias.

Hiperdinamia primaria

El exceso de la actividad contráctil del útero tiene una etiología poco definida.

Hiperfunción de los mediadores bioquímicos del miometrio (hipersistolia)

Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina, por sobredistensión de la misma (embarazo múltiple, polihidramnios)

Hiperdinamia secundaria

Generalmente causadas por:

La existencia de obstáculos mecánicos a la normal progresión del parto, que originan una dinámica de lucha que trata de vencer el obstáculo.

La administración de dosis inadecuadas de oxitocina o

prostaglandinas. Cabe destacar en este punto la cada vez más extendida utilización de prostaglandinas locales para la maduración e inducción del parto. La hiperestimulación uterina es frecuente aunque sus tasas son bajas, siendo mayor en el gel intracervical que en los dispositivos vaginales de liberación lenta. Mención aparte para la prostaglandina E1 (misoprostol) cuya utilización obstétrica aún no está aprobada, la cual tiene una alta incidencia de hiperestimulación uterina. Clínicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, según se acompañen o no de hipertonía (esta última puede ser leve 13 20 mmHg, moderada 20-30 mmHg., severa >30 mmHg. de tono basal):

Hiperdinamia sin hipertonía: la actividad contráctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede originar un parto que progresa muy rápidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de complicaciones feto-maternas como riesgo de pérdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonías postparto. “El útero

que se contrae con una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotónico después de él, presentando como consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantación de la placenta”.

Hiperdinamia con hipertonía: la actividad contráctil eficaz está alterada. Con ello aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal (por disminución mantenida del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso), de desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina.

En cuanto al tratamiento existen varias medidas a tener en cuenta:

Colocación de la paciente en decúbito lateral, lo cual espacia las contracciones y disminuye el tono basal.

Amniotomía: si se dan las condiciones adecuadas, contribuye a la coordinación de la dinámica y la eficacia de las mismas.

Regulación o supresión de fármacos uteroestimuladores (oxitocina o prostaglandinas).

Úteroinhibidores cuando las medidas anteriores no sean suficientes:

β-Adrenérgicos: Ritodrine IV: a dosis

de 100-150 μg/min Terbutalina: 0,125 mg

vía SC.

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: Indometacina 100 mg/12 horas.

Inhibidores de canales de calcio: Nifedipina a dosis 10 mg/6h, aunque es controvertido su uso obstétrico.

Sulfato de Magnesio: poco utilizado en nuestro país por los efectos secundarios de las dosis que requiere la úteroinhibición.

No obstante, la regulación de la dosis de úteroinhibidores que consiga esto no es fácil y es frecuente una inhibición de la actividad contráctil mayor de la deseada.Si el estado feto-materno es bueno, superada la situación, y previa reevaluación obstétrica se podrá de forma muy cautelosa, reiniciar el estímulo de la dinámica uterina.En los casos en los que existe amenaza de rotura de útero, la inhibición de la dinámica uterina es muy importante con la finalidad, bien de mejorar la oxigenación fetal, o bien, de evitar la rotura del útero, hasta que se adopten las medidas adecuadas al respecto. Si existiesen cardiotocogramas patológicos,

corroborados con pulsioximetría o gasometría fetales, se actuará como en cualquier otra situación de riesgo de pérdida de bienestar fetal. (4)

INCOORDINACIONES UTERINAS O DISDINAMIAS:Son alteraciones de la coordinación y

regularidad de la contracción uterina.

Para que la contracción sea efectiva

es necesario el mantenimiento del

triple gradiente de la contracción

uterina. Es decir, la contracción se

origina en el ángulo tubárico del útero

y desde allí desciende hasta el cuello,

de tal manera que las contracciones

en el fondo uterino son más fuertes,

más duraderas y comienzan antes

que en las partes más inferiores.

• Incoordinación de 1º grado: aquella actividad contráctil que al

emerger de dos marcapasos uterinos

se expresa como dos contracciones

simultáneas de distinto ritmo e

intensidad.

Incoordinación de 2º grado: existen

más de dos marcapasos ectópicos

que configuran una dinámica

extraordinariamente anómala con un

patrón caracterizado por tres o más

contracciones de diferente intensidad

cuya secuencia se repite

periódicamente.

• Inversión de gradientes: también

es denominada incoordinación detercer grado. Existe una ausencia

completa de la predominancia fúndica

que caracteriza normalmente a la

contracción uterina. Se inicia en la

zona inferior del útero, se propaga

hacia arriba, y es más intensa y

duradera en el segmento uterino

inferior que en el superior (fondo).

Puede ser parcial o total. En la

inversión total el parto no puede

progresar ni en dilatación ni en

descenso de la presentación,

existiendo el riesgo de dinámica de

lucha, hipertonía, riesgo de pérdida

del bienestar fetal e incluso rotura

uterina.

Gráficamente la contracción no puede

distinguirse de una fisiológica, tanto

en su duración como en su intensidad

y propagación. El diagnóstico, es

pues, clínico, mediante la

observación de la ausencia de

progresión del parto y a veces por la

percepción manual de que la

contracción se propaga en dirección

inversa.

• Anillo de constricción: es una

alteración rara de la dinámica que se

origina cuando una zona del útero se

contrae en forma de anillo sobre el

feto. Se cree puede deberse a

manipulaciones uterinas entre ellas el

intento de versión.

BIBLIOGRAFÍA1. Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia del hombro (Revisión traducida). Cochrane DatabaseSyst Rev. 2010.

2. Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo. Cochrane Database Syst Rev. 2010.

3. Windrim R, Seaward PG, Hodnett E. A randomized controlled trial of abedside partogram in the active management of primiparous labour. JOGC2011.

4. Bajo Arenas, Melchor Marcos, Merce LT. Fundamentos de Obstetricia, Sociedad Español de Ginecoobstetricia, cap 78, pag 671-678

5. J. Botero, a. Jubiz, g. Henao. Obstetricia y ginecología.8va edición

2008.centro de investigaciones biomédica.