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DISTOCIA DE HOMBROSDISTOCIA DE HOMBROS

Bob Gobbo, M.D.Elizabeth Baxley, M.D.

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos

• Reconocer los factores de riesgo de la Reconocer los factores de riesgo de la distocia de hombros.distocia de hombros.

• Utilizar un abordaje sistemático para el Utilizar un abordaje sistemático para el manejo de la distocia de hombros.manejo de la distocia de hombros.

• Demostrar las maniobras apropiadas para Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando la reducir la distocia de hombros usando la nemotecnia HELPERR.nemotecnia HELPERR.

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AntecedentesAntecedentes

• Impactación del hombro anterior contra la Impactación del hombro anterior contra la sínfisis pubiana después de la expulsión de la sínfisis pubiana después de la expulsión de la cabeza fetal.cabeza fetal.

• Incidencia – Varía con el peso al nacimiento.Incidencia – Varía con el peso al nacimiento. 0.3 % en recién nacidos con peso entre 2500 – 0.3 % en recién nacidos con peso entre 2500 –

4000 gramos.4000 gramos. 5 -7-% en recién nacidos con peso de 4000 – 5 -7-% en recién nacidos con peso de 4000 –

4500 gramos4500 gramos• ≥≥50% ocurre en recién nacidos con pesos 50% ocurre en recién nacidos con pesos

normalesnormales

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Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Distocia de hombros Distocia de hombros previaprevia

• Diabetes gestacionalDiabetes gestacional• Embarazo post-términoEmbarazo post-término• MacrosomíaMacrosomía• Talla baja maternaTalla baja materna• Exceso de Peso previo a Exceso de Peso previo a

la gestación y excesiva la gestación y excesiva ganancia de pesoganancia de peso

• Anatomía pélvica Anatomía pélvica anormalanormal

• Primer estadío de parto Primer estadío de parto prolongado o prolongado o estacionario.estacionario.

• Segundo estado de parto Segundo estado de parto prolongado.prolongado.

• ““Cabeza flotante” en el Cabeza flotante” en el segundo estadío.segundo estadío.

• Parto vaginal Parto vaginal instrumentado.instrumentado.

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ComplicacionesComplicaciones

• MaternasMaternas• Daño de tejidos Daño de tejidos

blandosblandos• Daño del esfínter analDaño del esfínter anal• Hemorragia pospartoHemorragia posparto• Rotura uterinaRotura uterina• Separación sinfisialSeparación sinfisial

• NeonatoNeonato• Parálisis del plexo Parálisis del plexo

braquialbraquial• Fractura de clavículaFractura de clavícula• Fractura de húmeroFractura de húmero• Acidosis fetalAcidosis fetal• Daño cerebral por Daño cerebral por

hipoxiahipoxia

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PrevenciónPrevención

• La cesárea electiva La cesárea electiva NONO está indicada. está indicada.• Control de la glicemiaControl de la glicemia• Control de pesoControl de peso• Pre-concepcional y durante el embarazo.Pre-concepcional y durante el embarazo.

• Parto en posición alternativa o Mc RobertsParto en posición alternativa o Mc Roberts• Parto del hombro anterior en el momento Parto del hombro anterior en el momento

de la expulsión de la cabeza.de la expulsión de la cabeza.

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ReconocimientoReconocimiento

• La cabeza fetal se retrae contra el periné La cabeza fetal se retrae contra el periné (“signo de la tortuga”).(“signo de la tortuga”).

• La tracción moderada no logra el parto.La tracción moderada no logra el parto.• Proceda a la nemotecnia HELPERR.Proceda a la nemotecnia HELPERR.

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La Nemotecnia HELPERRLa Nemotecnia HELPERR

• HH = Help (Llame por asistencia adicional) = Help (Llame por asistencia adicional)• EE = Evaluate for episiotomía (evalúe por una = Evaluate for episiotomía (evalúe por una

episiotomía)episiotomía)• LL = Legs (Piernas) Maniobra de Mc Roberts = Legs (Piernas) Maniobra de Mc Roberts• PP = Pressure (Presión suprapúbica) = Pressure (Presión suprapúbica)• E E = Enter the vagina (Entre a la vagina)= Enter the vagina (Entre a la vagina)• RR = Roll the patient (Ruede a la paciente) Con manos y = Roll the patient (Ruede a la paciente) Con manos y

rodillasrodillas• RR = Remove the posterior arm (Remueva el brazo = Remove the posterior arm (Remueva el brazo

posterior)posterior)

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H = HelpH = Help

• Activar el protocolo institucionalActivar el protocolo institucional• Notificación apropiadaNotificación apropiada• Personal adicional de enfermería Personal adicional de enfermería • Reserva adicionalReserva adicional

• Personal capacitado en resucitación neonatalPersonal capacitado en resucitación neonatal• Personal obstétrico y quirúrgicoPersonal obstétrico y quirúrgico• AnestesiaAnestesia

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E = Evaluate for Episiotomy (Evalúe por E = Evaluate for Episiotomy (Evalúe por Episiotomía)Episiotomía)

• La distocia de hombros no es una distocia La distocia de hombros no es una distocia de tejidos blandos.de tejidos blandos.

• Considere espacio adicional en sala de Considere espacio adicional en sala de partos cuando se requiera maniobras más partos cuando se requiera maniobras más avanzadas.avanzadas.

• La decisión debe basarse en el juicio La decisión debe basarse en el juicio clínico y debe responder a las maniobras clínico y debe responder a las maniobras iniciales.iniciales.

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L = Legs (Piernas)L = Legs (Piernas)

• Maniobra de Mc Roberts:Maniobra de Mc Roberts:• Flexione las caderas maternas de manera que los Flexione las caderas maternas de manera que los

muslos se encuentren sobre el abdomen.muslos se encuentren sobre el abdomen.• Efectos:Efectos:

• Endereza la lordosis lumbosacra.Endereza la lordosis lumbosacra.• Incrementa el diámetro AP de la pelvis.Incrementa el diámetro AP de la pelvis.• Flexiona la columna fetal.Flexiona la columna fetal.

• Reducción > 40% de los casos de distocia de Reducción > 40% de los casos de distocia de hombros.hombros.

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P = Pressure (Presión)P = Pressure (Presión)

• Efectúe presión suprapúbica, mediante un Efectúe presión suprapúbica, mediante un ayudante:ayudante:• La mano en posición de CPRLa mano en posición de CPR• La fuerza debe actuar para aducir el hombro La fuerza debe actuar para aducir el hombro

anterior.anterior.• Inicialmente continua, pero puede considerar Inicialmente continua, pero puede considerar

un movimiento de balanceo.un movimiento de balanceo.• Intente por 30 - 60 segundos.Intente por 30 - 60 segundos.

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E = EnterE = Enter

• Maniobra de RubinManiobra de Rubin• Aproxime el hombro Aproxime el hombro anterior del fetoanterior del feto desde desde

atrás.atrás.• Ejerza presión sobre la escápula para aducir Ejerza presión sobre la escápula para aducir

en forma accesible el hombro y rótelo a la en forma accesible el hombro y rótelo a la posición oblicua.posición oblicua.

• Continúe con la Maniobra de Mc Roberts.Continúe con la Maniobra de Mc Roberts.

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E = Enter (II)E = Enter (II)

• Maniobra del tornillo de WoodsManiobra del tornillo de Woods• Aproxime el hombro Aproxime el hombro posteriorposterior desde la parte desde la parte

frontal.frontal.• Rote suavemente el hombro hacia la sínfisis.Rote suavemente el hombro hacia la sínfisis.• Combine con la maniobra de RubinCombine con la maniobra de Rubin

• El que atiende el parto tiene una mano en cada El que atiende el parto tiene una mano en cada hombro, rotándolos conjuntamente.hombro, rotándolos conjuntamente.

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E = Enter (III)E = Enter (III)

• Maniobra Reversa de WoodsManiobra Reversa de Woods• Aproxime el Aproxime el hombro posterior desde atráshombro posterior desde atrás..• Rote al feto en dirección opuesta a las Rote al feto en dirección opuesta a las

maniobras de Rubin o del tornillo de Woods.maniobras de Rubin o del tornillo de Woods.• Puede tener éxito cuando las maniobras Puede tener éxito cuando las maniobras

previas han fracasado.previas han fracasado.

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R = Remove the ArmR = Remove the Arm

• Siga al brazo posterior hasta el codo.Siga al brazo posterior hasta el codo.• Usualmente en la parte anterior del pecho del Usualmente en la parte anterior del pecho del

fetofeto• Flexione el brazo a la altura del codo.Flexione el brazo a la altura del codo.• Barra el antebrazo sobre el pecho fetal.Barra el antebrazo sobre el pecho fetal.

• Coger directamente la mano y jalarla hacia afuera Coger directamente la mano y jalarla hacia afuera puede conducir a la fractura. puede conducir a la fractura.

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R = Roll the PatientR = Roll the Patient

• RRuede a la paciente a las “cuatro uede a la paciente a las “cuatro posiciones”.posiciones”.

• Incrementa el diámetro pélvico.Incrementa el diámetro pélvico.• La gravedad y el movimiento pueden La gravedad y el movimiento pueden

también contribuir a soltar la impactación.también contribuir a soltar la impactación.• Libere el hombro Libere el hombro posteriorposterior con tracción con tracción

suave y hacia abajo.suave y hacia abajo.

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Maniobras de Ultimo recursoManiobras de Ultimo recurso

• Fractura deliberada de la clavículaFractura deliberada de la clavícula• Maniobra de ZavanelliManiobra de Zavanelli• Relajación muscularRelajación muscular• Cirugía abdominal e histerotomíaCirugía abdominal e histerotomía• SinfisiotomíaSinfisiotomía

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Maniobra de ZavanelliManiobra de Zavanelli

• Re-posicionamiento cefálico seguido de Re-posicionamiento cefálico seguido de cesárea de emergencia.cesárea de emergencia.

• Flexione la cabeza fetal para lograr el re-Flexione la cabeza fetal para lograr el re-posicionamiento.posicionamiento.

• Se requiere anestesia, equipo quirúrgico, Se requiere anestesia, equipo quirúrgico, tocólisis.tocólisis.

• NoNo intente esta maniobra si ha clampado intente esta maniobra si ha clampado (pinzado) y cortado el cordón a nivel (pinzado) y cortado el cordón a nivel nucal.nucal.

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Cirugía Abdominal e HisterotomíaCirugía Abdominal e Histerotomía

• Pequeña cantidad de reporte de serie de Pequeña cantidad de reporte de serie de casos (1998)casos (1998)

• Anestesia general + incisión por cesáreaAnestesia general + incisión por cesárea• El cirujano rota los hombro fetales desde El cirujano rota los hombro fetales desde

arriba, en forma similar a la maniobra de arriba, en forma similar a la maniobra de tornillo de Woods.tornillo de Woods.

• Parto vaginal luego de la des-impactación Parto vaginal luego de la des-impactación abdominal.abdominal.

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SinfisiotomíaSinfisiotomía

• Inicialmente usado en países en Inicialmente usado en países en desarrollo.desarrollo.

• Inyectar anestesia local sobre la sínfisis.Inyectar anestesia local sobre la sínfisis.• Incisión de la piel hasta la sínfisis.Incisión de la piel hasta la sínfisis.• La mano en la vagina desplaza a la uretra La mano en la vagina desplaza a la uretra

lateralmente.lateralmente.• Hoja de bisturí para cortar los ligamentos.Hoja de bisturí para cortar los ligamentos.• La sínfisis se expandirá permitiendo el La sínfisis se expandirá permitiendo el

expulsivo.expulsivo.

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ResumenResumen

• La distocia de hombros es un problema común y La distocia de hombros es un problema común y una emergencia que amenaza la vida.una emergencia que amenaza la vida.

• Los factores de riesgo ayudan a su diagnóstico, Los factores de riesgo ayudan a su diagnóstico, pero es difícil de predecir.pero es difícil de predecir.

• La clave para un manejo exitoso son la La clave para un manejo exitoso son la anticipación y la preparación.anticipación y la preparación.

• Se recomienda el uso del protocolo institucional.Se recomienda el uso del protocolo institucional.• La nemotecnia HELPERR proporciona una La nemotecnia HELPERR proporciona una

aproximación estructurada.aproximación estructurada.