Disseny documental

• Formats de les històries clíniques:

Encara que les noves tecnologies ens portin a una HC sense paper, el present i el futur immediat, continua regit per la HC en documents escrits, amb resultat i exploracions en paper, en registres gràfics, plaques radiològiques... I tot això amb la necessitat d’estar inclòs en una carpeta de manera ordenada fàcilment manejable i consultable.

FORMAT DE LA HC

- Normalització- Disseny de la HC- Estructura externa- Tipologia documental- Documents de la HC- Organització dels documents de la HC

Normalització

• HC compendi tots documents escrits, gràfics, pel.lícules, RX, etc...d’un pacient

• Norma per recollir de manera ordenada, consultable, de fàcil accés la informació.

• Estandarització.Normes en quant a format i contingut.

Objectius:

• Normalització d’estructura externa• Simplificació contingut informatiu• Organització unificada de l’ordre i estructura dels documents.

Disseny documental

És el conjunt d’activitats encaminades a la confecció estructurada dels suports d’informació, tan en paper com en suport informatitzat.

El disseny és conformat pels Tècnics en Documentació Sanitària.

Guies per al disseny

1

És necessari que el tècnic conegui:

- Perfectament les bases que s’estableixen en la política documental de la institució i a on es realitza.

- Conèixer els elements que han estat normalitzats per les autoritats, la Comissió d’històries clíniques i control de qualitat, i per la Unitat de Documentació.

Per aconseguir un màxim d’eficiència en la comunicaciól’emmagatzemament de la informació:

- S’ha de normalitzar l’estructura externa.- Els documents dissenyats han d’estar ben estructurats.- Documents dissenyats de manera que requereixin el mínim

esforç per a la seva cumplimentació i ús.- S’ha de simplificar el contingut de la informació.- Simplificació de dissenys. No utilització de múltiples formats.- Revisió contínua per la Comissió d’HC.- Implicació dels professionals. Consens- Política hospitalària sobre documents a utilitzar. - La introducció d’un nou format solament ha de fer-se quan sigui

estrictament necessari i les dades que conté no estan ja recollides en altre document. Assegurar que tots els factors rellevants han estat considerats a l’hora de dissenyar.

- S’ha de mantenir un sistema de revisió contínua de tots els documents tenint en compte que les necessitats i circumstàncies canvien amb el pas del temps.

- L’hospital no ha de relegar aquesta funció, ja que, té molta més rellevància del que pot semblar en un principi.

Etapes del disseny

• Acord de solucions: Professionals; Direcció, caps de serveis mèdics, infermeria i personal administratiu.

• Recol·lecció de dades: Requereix imaginació i inventiva per a transformar en un disseny pràctic totes les necessitats d’informació. S’han de considerar:

•– Pot eliminar-se quelcom?– Hi ha dades importants que no s’enregistren?– Pot obtenir-se la informació d’altra manera o en altre

ordre que resulti més útil?– Hi ha duplicitat de dades?

- Un cop elaborat aquest anàlisi es realitza el disseny. En ell hem de tenir en compte dos aspectes:

2

a) Format extern; segons característiques normalitzades (hospital-comunitat autònoma).

b) Format intern: es considera; la redacció, la terminologia, la seqüència de les dades. Evitar paraules ambigües, precisar les dades. I deixar suficient espai per la seva cumplimentació. Revisar marges, justificacions, característiques lletra...

- Un cop dissenyat, el que l’utilitzarà haurà de revisar-lo.- Quan s’està en disposició de presentar-lo s’han de fer les

següents consideracions:

- La prova d’impremta ha sol.licitar-se solament quan s’estigui segur del contingut del document, considerant tres aspectes:

a) Mesura exacta dels marges, grandària de justificació, etc.

b) Un document amb tot el text mecanografiat (sense sigles!!). En aquest text s’indicaran el tipus de lletra grandària que es desitgi, textos que es subratllen, majúscules, caràcters, negreta...

c) S’especificarà per escrit la grandària i el tipus de paper que es necessita, si s’imprimeix en 1 o 2 cares, en 1 o més colors, la composició de les còpies...

- Un cop rebuda la prova d’impremta i revisada, s’ha de repartir a tots els implicats per a obtenir la seva conformitat. Posteriorment podem autoritzar la impressió.

Estructura externa

• Carpeta com a aglutinadora de tots els documents d’un pacient.

• Carpeta que identifica la HC i li dona integritat

ESTRUCTURA EXTERNA- CARACTERÍSITIQUES

• Han de ser de cartó suficientment resistent i poc gruixut. Capacitat de “trasiego” durant anys.

• Grandària major que DINA4 dels documents que conté. El metge documentalista decidirà la seva grandària.

• Externament recull nom pacient, nºHC (visible) codis de barres, i claus de colors, identificació centre.

3

• Sistema d’enquadernament que permeti recollir ordenadament els documents i ha de permetre intercalar fulls quan sigui convenient.

• A l’interior de la carpeta no es permet marques o senyals que identifiquin característiques especials del pacient, com VIH+ o situacions similars. La informació sobre al·lèrgies medicamentoses ha d’incloure’s en un document visible, però mai a la carpeta!!!.

• Sobres: HC+radiologia

CARACTERÍSITIQUES DELS DOCUMENTS DE HC

• El contingut de la HC està constituït per documents que tenen unes característiques que es defineixen per a cada hospital en els processos de disseny. La seva extructura externa està normalitzada:

– Tamany DINA4 (210X297 mm).– Gruix 70 a 80 grms. – Document dividit en dos zones clarament identificables:

capçalera i contingut

• Capçalera : S’identifiquen tres àrees en les que s’enregistren sempre en la mateixa posició

• Identificació de l’hosptial• Identificació del pacient• Identificació del tipus de document•

– Al marge s’afegeix

• El nº d’història que ajuda a ordenar els documents a la HC i codis de barres que permetin identificar el document per a una possible digitalització.

El contingut:

• de cada document és específic segons la seva utilització. Seran blancs i d’impremta.

• Colors únicament per a volants• Legible, terminologia normalitzada i universal, sense

abreviatures, signada i datada

4

TIPOLOGIA DOCUMENTAL

Hem vist que quan es produeix l’assistència a un pacient, en aguts o assistència primària, es necessari cumplimentar una sèrie de documents que ja els coneixeu (documents sanitaris, administratius).

ACCESSIBILITAT A LA HC

Variables de l’accés a la informació continguda en:

• Naturalesa confidencial de la informació sanitària• Gran variabilitat de peticionaris i motius d’ús de la informació

clínica.• Poca sensibilitat envers la confidencialitat de la informació que

es manega.

Tipus d’accés a la HC:

– Per part del pacient o els seus familiars– Amb fins assistencials– Per part de tercers:

• Investigació judicial• Companyies asseguradores• Ús científc, estadístic i epidemiològic (docència i

investigació i controls de salut)• Administraciones públiques

REGULACIÓ I NORMATIVA

• A través de la Comissió d’Històries Clíniques: Manual o Reglament de HC d’obligat compliment.

• Regulació de la confidencialitat i accés a la HC.

• Normativa estatal i autonòmica.

5