HPNOCTUBRE 2010JUAN M. IRIGOYEN

Na+ < 135meq/lEl trastorno hidroelectrolitico mas frecuente en internados (20%)Los síntomas clínicos pueden aparecer con valores < 130meq/l, aunque la mayoría son ASINTOMATICAS.Severa < 115meq/lClasificaciones: aguda/crónica, sintomática/asintomática, severa/moderada/leve

Es sintomática?

Leve Grave

Cefalea Convulsiones

Nauseas y vómitos Foco neurológico (hemiparesia..)

Calambres, temblor Delirio

Letargo , Tendencia al sueño

Paro cardio respiratorio

Desorientación Herniación cerebral

Det del Estado de conciencia

Coma

Encefalopatía hiponatremica:El cuadro clínico de presentación(Parálisis pseudobulbar, cuadriparesia espástica, convulsiones) va a depender de la magnitud y su velocidad de instauración, la presencia de síntomas evidencia hiperhidratacion neuronal (edema cerebral), cuadro grave que requiere tratamiento urgente!!!Tratamiento urgente:asegurarse una corrección de 4 a 6 mEq/l en 3 horas a una velocidad de 1 a 2 mEq/ hora para sacar al paciente de la situación de urgencia.Debe ser suspendida si desaparecen los síntomas, Si no; prolongar la infusión hipertónica, con controles de ionograma cada 2 horas, hasta la corrección de los síntomas de gravedad.

Inducida por moléculas osmóticamente activas (gluc, manitol, glicina), producen movimiento del agua del LIC al LEC, con ello hipoNa dilucional.Inducida por moléculas no osmóticamente activas (TG, proteínas) reducen el porcentaje relativo de agua en un volumen determinado de plasma, un aumento de Pr de 1gr/dl desciende 1meq/l Na, con osmolaridad normal

Ionograma, urea, cr y glucemia en suero.Urea, creatinina e ionograma urinario y orina completa.

1°) Confirmar la hipoNa+ (laboratoritis??)2°) Osmolaridad plasmática:

(2 x Na+)+ (glucemia:18)VN: 270-285

Tiene hiperglucemia? Hacer Na+corregido (Na c)

Na c= [(Glu-100)x 0,016] +Na plasmático

EL LABORATO

RIO MIENTE ???

Polidipsia primaria: cuadro clínico asociado a trastornos psiquiátricos con consumos excesivos de agua (12litros/día) de superan el nivel máximo de excreción, se produce hipoNa por acumulo de liquido que no se acompaña ni de retención ni aporte de electrolitos.Potomania de cerveza: grandes bebedores existe un acumulo importante de liquido con aporte de proteínas y electrolitos, hipoNa similar mecanismo

Paciente con edemas (↑LEC):

Tienen hipovolemia arterial efectiva↓ a pesar del incremento hídrico corporal total, trastorno en la distribución de líquidos con creación de 3er espacio.Activación de ADH, reabsorbe agua libre y no sodio empeorando así el cuadro.Ejemplos: ICC, Cirrosis, Sme nefrotico, cirrosis, IRA, IRC.

Paciente euvolemico (LEC normal):

SIHAD: es un Sme producido x producción excesiva de ADH a nivel central (hipófisis) o periférico (ectópico) lo que aumenta los canales de reabsorción de agua produciendo hiponatremia dilucional sin alteración del volumen arterial eficaz ni LEC, se asocia a cuadros neurosiquiatricos, procesos pulmonares como infecciones , tumores malignos, intervenciones qx, fármacos (citalopram, amiodarona), puede producirse en reajuste del osmostato por caquexia o malnutrición, donde ADH no se inhibe por osmolaridad baja x sección incompleta a del tallo hipofisario.

Hipoaldosteronismo: el descenso de mineralocorticoides produce disminución de la capacidad renal (nivel distal) para reabsorber agua y sodio lo que produce una perdida de ambos, aveces la hipovolemia consecuente produce secreción de ADH lo que provoca aun mas hiponatremia.

Hipotiroidismo: caracterizado por descenso de la actividad orgánica, del gasto cardiaco y del filtrado glomerular q provocan hiponatremia,tambien contribuye la secreción ADH por cambios hemodinámicas.

Paciente con LEC↓:

Perdida extrarrenal de sodio: diarrea, vómitos,SNG, pancreatitis, ileo, fiebre, quemados, etc.Causas de perdida renal de sodio:

Riñón normal: diuréticos, addison, diuresis osmótica: glucosa, urea, manitol, contraste.

Riñón enfermo: NTA, nefritis perdedora de sal.

Tipos de soluciones:Coloides: Albúmina, almidones, gelatinas,

hemoderivados (permanecen mas tiempo en el intravascular)

Cristaloides:Hipotónicas: Dextrosa, SF 0,11%, 0,45%, Isotónicas: SF 0,9% y RL (68meq/l)Hipertónicas: SF 3 y 5%

RL 68meq/l SF 0.9% 500ml= 77mEq Na

SF 3% 500ml=256mEq NaClNa 20% 1amp (20cc)= 68mEq Na

CLNa 20% 1cc= 3.42 mEqSF 0.45% (500cc D5%+10cc CLNA 20%)= 34meq

Sal de mesa 1gr= 17mEq Na

1°) cuanto quiero que aumente el Na y que cant de liquido quiero usar

Variación de Natremia deseada =XLitros de solución que quiero usar

2°) Ahora quiero saber la cant de Na que va a tener la solución que voy a usar:Na infundido en 1 L de solución Na infundido en 1 L de solución

= [X x (ACT + 1)] + Na real (mEq/l)= [X x (ACT + 1)] + Na real (mEq/l)A esto le sumo las perdidas de Na por

orina, ostomas, etc.ACT: Peso x 0,6(hombres) 0,5 mujeres jóvenes y ancianos 0,45 ancianas.

Paciente 78 años, hta sin tto, dbt II con hipoglucemiantes orales y tabaquista consulta por fiebre, tos con expectoración purulenta y dolor en zona dorsal derecha persistente. RX infiltrado pulmonar algodonoso.

Lab: blancos 12.000, neutrofilos 95%, cr:1.2, glu:158gr/l, ionograma: 114/3.4

Hiponatremia asintomática (aunque sea

severa), no conozco su etiología y tengo todo el tiempo para su

corrección!!!

Varón, 67 años en tto con furosemida por HTA de larga data, que lo traen a la guardia por deterioro del sensorio. Al ingreso paciente obnubilado, con debilidad generalizada. Signos vitales dentro normalidad

Laboratorio: glucemia 70mg/dl, ionograma 120/5 meq/l. Función renal adecuada.

Sol. Hipertónica al 3% (500ml SF 0,9%+50ml ClNa

20%{2.5ampollas})=256mEq, a pasar en 3hs.

(bomba a 166ml/h)

Ionograma de control cada 2 horas.Objetivo: lograr niveles seguros de Na en

plasma (aumento 4-6mEq en 3hs ). Se suspende infusión y vuelvo a calcular en 24hs. Tratar la causa de base.

Paciente 18 años (68kg), internado hace 5 días por TEC con perdida de conocimiento secundario a accidente automovilístico. Sin secuelas neurológicas en plan de pase a clínica medica por estabilidad (estas posguardia, dormiste 23minutos y pasa a la 523/1, tu sector! a las 13:45pm. . .)

En el laboratorio todo casi normal…..exepto Na+ 125meq/l

Que haces? Como armo el plan?

Hiponatremia asintomática con LEC disminuido y altas perdidas por orina (sme perdedor de sal central)No debo superar 12meq/l en 24 hsReposición: 292meq/l díaPHP 28 gotas mas 20cc CLNA al 20% en cada frasco de SF.Control en 12hs

Nunca reponer mas de 12meq/l día, riesgo de mielinolisis pontina.Las hiponatremias que requieren reposición de Na son las que tienen LEC↓, el resto se trata con restricción hídrica y tto especifico. Aunque la hiponatremia sea severa <115 si no hay síntomas NUNCA usar hipertónicos. Corregir siempre con isotónicos.La mayoría son por diuréticos (tiazidas).

Na+ >145mEq/L c/GLU <200 Representa un estado de hiperosmolalidad. Para que se mantenga el equilibrio osmótico, debe contraerse el LIC. Se debe a un aumento primario de iones Na o a un déficit de agua.

La presentan el 1% de los pacientes internados.

Causas: Falla en el mecanismo de la sed.Imposibilidad de acceso al agua.Ingreso de Na al organismo.

Debilidad muscular Insomnio Temblor

Tendencia al sueño Convulsiones Corea

Letargo Mioclonias Coma

Hipernatremia sintomática:

CORRECCION RÁPIDA. Intentar infusión rápida de líquidos para disminuir el Na 1 a 2 mEq/l/ hora en dos a tres horas. Utilizar DX5% o Agua libre por Sonda nasogástrica (sin aporte de Na). Una vez controlado los síntomas se corregirá a un ritmo más lento.

En la Hiponatremia con Hipovolemia se administrarán inicialmente soluciones salinas isotónicas (SF 0.9%) hasta que los signos de hipovolemia se hayan controlado, luego con perfusión Hipotónica p/corregir la hipernatremia.

1°) Confirmo hiperNa2°) En orina: ph, orina completa, glucosa, ionograma,

urea U.

Calculo osmolaridad U:OsmU=2x (Na + K)+ (urea: 5,6 )

(Siempre que no haya agentes osmóticos en orina: glucemia, cetonas, bicarbonato, etc)

HiperNa con OsmU adecuada: >700mOsm/kg

Densidad >1019Existe rta. renal adecuada con buen manejo del

agua corporal (el riñón no es el problema)Causas:

Hipernatremia esencial o hipodipsia 1°Error en el baño de diálisisPérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos (diarrea, vómitos, ileo, pancreatitis, fiebre, quemados, etc)Administración de soluciones hipertónicas de Na (ingesta de Na o agua de mar, administración de HCO3)Sme Conn: hiperaldosteronismo primario por tumor benigno de glándula suprarrenal, cursa con poliuria, hipocaliemia y sobrecarga hídrica. Buen pronostico con tto efectivo.

HiperNa c/diuresis de solutos: osmU 300-700.

Densidad U 1010-1020.Grupo heterogéneo de patologías:

Poliurias osmóticas: inducida por sustancias osmóticamente activas que “arrastran” agua y Na en la orina (glucosa, urea, manitol)lo que produce incapacidad de concentrar por aumento del flujo U.DBT insípida parcial: también prueba con desmopresina.

HiperNa con diuresis acuosa: <300 mOsm/kg

Densidad U <1010PoliuriaSe produce en la DBT insípida completa.Dx diferencial entre la forma central y nefrogénicaprueba con desmopresina (4ug EV o 40ug intranasales)

Si la osmU aumenta 150mOsm/kg ausencia del mensajero (DIC), déficit en la producción de vasopresina x la hipófisis, con lo cual el riñón pierde la capacidad de concentrar orina.

Si no aumenta la osmUfalla del efector (DI Nefrogenica), “resistencia” renal a la vasopresina (a pesar de las cifras normales). La mayoría de los casos se debe al consumo de fármacos (Litio, Aminoglucósidos, Rifampicina, Anfotericina-B, Colchicina, Hipoglucemiantes orales)

La vía de administración de agua libre puede realizarse a través de Vía Oral o SNG

También por vía parenteral Soluciones estándar:DX5%, no aporta NaSolución al 0,2 % (500cc DX5% + 5cc ClNa al 20%), aporta 34 mEq Na/litro Solución "al medio" (500cc DX5% + 10cc ClNa al 20%), aporta 77 mEq Na/litro

La vía de administración de agua libre puede realizarse a través de Vía Oral o SNG

También por vía parenteral Soluciones estándar:DX5%, no aporta NaSolución al 0.2 % (500cc DX5% + 5cc ClNa al 20%), aporta 34 mEq Na/litro Solución "al medio" 0.45% (500cc DX5% + 10cc ClNa al 20%), aporta 77 mEq Na/litro

Na infundido en 1 L sol. usada – Na real = X ACT + 1

(variación de la natremia con un litro de la solución preparada)

Posteriormente calculo:

variación de la natremia deseada = X

(litros de solución a usar para lograr la variación deseada)

Hago el calculo de reposición para 24 hs pero controlo a las 12 hs, para ver si necesito reajuste

de cálculos

El grado de hiperosmolalidad suele ser leve, salvo que el mecanismo de la sed no funcione normalmente o no exista acceso al agua para beber. Por esta razón, la hipernatremia aparece preferentemente en lactantes, discapacitados físicos y mentales, ancianos y enfermos en UCI.Sin tto tiene una mortalidad del 40%.

THE END . . . ESO FUE TODO AMIGOS

RESIDENTES . . .