DISMINUCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TIOPENTAL SÓDICO DURANTE LA INDUCCIÓN DE...
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i DISMINUCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TIOPENTAL SÓDICO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS, PREMEDICADOS CON ZOPICLONE Por: ISIDRO JOSE AMARO UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
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DISMINUCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TIOPENTAL
SÓDICO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL
EN PACIENTES QUIRÚRGICOS, PREMEDICADOS CON
ZOPICLONE
Por:ISIDRO JOSE AMARO
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
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BARQUISIMETO, 1999
DISMINUCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TIOPENTAL
SÓDICO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL
EN PACIENTES QUIRÚRGICOS, PREMEDICADOS CON
ZOPICLONE
Por:
ISIDRO JOSE AMARO
Trabajo de Grado para optar al título de Especialista en Anestesiología
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
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BARQUISIMETO, 1999CARTA DE APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de tutor del trabajo de Grado presentado por el Dr.
ISIDRO JOSE AMARO para optar al título de Especialista en
Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte
del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los __________ días del mes de _________de 1999.
DR. OSCAR QUIÑONES
TUTOR
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DISMINUCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TIOPENTAL
SÓDICO DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL
EN PACIENTES QUIRÚRGICOS, PREMEDICADOS CON
ZOPICLONE
Por:
ISIDRO JOSE AMARO
Trabajo de Grado aprobado en nombre de la Universidad Centro Occidental
“Lisandro Alvarado” por el siguiente jurado a los ________ días del mes de
________ de 1999.
DR. OSCAR QUIÑONES DRA. MARY BARRIOS
DRA. MARÍA ALMELLA
v
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso porque su luz siemprealumbrará los caminos del conocimiento.
A ti mamá, porque sé que siempre voy a contar contu apoyo incondicional de madre.
A mis hijos: Gretchen, Jesús David, José Antonio yPaola, que siempre serán fuente de inspiración paraseguir el camino del progreso.
A mis hermanos: Isvelia, Meury, Juana, Efrén,Mercedes, Alexander, por estar siempre a mi lado.
A mis amigos, por el estímulo que me brindaron yque me ayudó a seguiradelante.
A Ud. Josefina, porque aún está en mispensamientos.
A toda mi familia, por formar parte de mis logros
vi
personales.
A todos mi título les pertenece.
AGRADECIMIENTO
A mis compañeros de postgrado por su colaboración en la realización de
esta investigación.
A las señoras Dilcia Falcón y Aída Alejos, por su inmensa e
incondicional ayuda; porque repartir amor, no es tarea fácil.
A mis adjuntos, que siempre estuvieron presentes en mi formación.
Al personal de enfermería de RCP, circulantes de anestesia y pabellón,
por la colaboración prestada.
A esas personas, quienes creen en lo grande de nuestra sabiduría y
saben que al dormir, siempre estaremos vigilantes para que su despertar sea
una nueva esperanza de vida, LOS PACIENTES.
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Disminución de los Requerimientos de Tiopental Sódico durante
la Inducción de la Anestesia General en Pacientes Quirúrgicos,
Premedicados con Zopiclone
Por: Isidro José Amaro
RESUMEN
Este trabajo de investigación se llevó a cabo con el objetivo de demostrar si lapremedicación con Zopiclone disminuye la dosis de Tiopental Sódico usadoen la inducción de la anestesia general, dicho estudio Fue de tipo explicativoprospectivo, en el cual se contó con una muestra de 25 pacientes de lasdiferentes especialidades quirúrgicas, de ambos sexos con edadescomprendidas entre 15 a 50 años , ASA I y ASA II; en los cuales no estuvieracontraindicado el uso de Tiopental Sódico y que no presentaran adición ahipnóticos – sedantes. Los pacientes fueron Premedicados con Zopiclone 7,5mg, 8 horas y 1 hora antes del procedimiento quirúrgico. El cálculo de la dosisde Tiopental Sódico se efectuó a razón de 5 mg/kg (dosis calculada), la cualfue administrada por vía endovenosa, lentamente y bajo supervisión, hastalograr la pérdida de la conciencia, la cual estuvo dada por la desaparición delreflejo palpebral y la parada respiratoria (apnea), la dosis requerida para estepropósito fue comparada con la dosis calculada anteriormente. En el análisisde los datos obtenidos se aplicó la prueba T para comparación de una muestracon un valor teórico; aceptando que los valores obtenidos, de dichacomparación; eran estadísticamente significativos cuando el valor de p fueramenor o igual a 0,05. Los resultados obtenidos demostraron que lapremedicación con Zopiclone logró disminuir significativamente la dosis deTiopental Sódico usado en la inducción con una p 0 0,04. Se sugiere así lapremedicación con Zopiclone para disminuir la dosis de Tiopental Sódicodurante la inducción de la anestesia general.
viii
INDICE
Pág.
INTRODUCCION............................................................................... 1
MATERIALES Y
MÉTODOS...............................................................
5
1. Población................................................................................. 5
2. Muestra................................................................................... 5
3. Procedimiento.......................................................................... 5
4. Análisis de los datos.................................................................. 8
RESULTADOS................................................................................... 8
DISCUSIÓN....................................................................................... 11
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
x
1
INTRODUCCION
En la actualidad la elección entre las diferentes técnicas de
administración de anestésicos, más o menos divididas en escuelas, descansa en
la modalidad utilizada: Inhalatoria, intravenosa o regional o una combinación
de ellas (1).
Se ha definida la anestesia general, como un estudio inconsciente con
efectos de analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos, lo cual se
logra mediante la administración de fármacos, el reto consiste en Preservar u
optimizar de forma simultánea la homeostacia, consta de 4 fases: primera,
inducción de la anestesia, segunda su mantenimiento, tercera la recuperación y
por último el traslado del paciente desde el quirófano.
El objeto de la inducción de la anestesia es promover la perdida de la
conciencia y progresar tan regularmente como sea posible, hasta un estado de
anestesia que mantenga la función cardiovascular estable. Durante la
inducción de la anestesia se administran por vía endovenosa 2-5 mg/kg de
Tiopental Sódico; según el grado de sedación previo, provocado por la
premedicación y la prueba del Tiopental Sódico administrado, para lograr la
pérdida de la conciencia (2).
La utilización de la premedicación en el paciente quirúrgico ha sido
objeto de considerable interés y debate. Las principales indicaciones de las
medicaciones preoperatoria son: La ansiolitis, sedación, analgesia, amnesia,
2
vagolisis y profilaxia contra vómitos postoperatorios, además la de prevención
de neumonía por aspiración (3).
La visita preoperatoria, es un paso esencial en la preparación el paciente
para la anestesia y para la intervención. Debería probarse en primer lugar
métodos no farmacológico de alivio de la ansiedad, aunque representen un
consumo de tiempo, tanto para el paciente como para el personal médico. El
uso de fármacos para el alivio de una ansiedad persistente antes de la
intervención es deseable y humanitario el tratamiento para reducir la ansiedad
en el preoperatorio tiende a disminuir los requerimientos de anestésicos (4).
Los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico,
suelen estar bastante asustados. Lo que parece una intervención menor para el
anestesiólogo y para el cirujano puede suponer una experiencia penosa para el
paciente. Una visita por parte del anestesiólogo antes de la intervención;
resulta a menudo muy eficaz para reducir la ansiedad; de forma alternativa el
paciente puede recibir fármacos sedantes antes de la anestesia, que además
disminuyen o previenen determinados efectos secundarios de los anestésicos.
Aunque históricamente se han utilizado muchas clases de fármacos para
reducir la ansiedad e inducir sedación (por ejemplo: barbitúricos, y
antihistamínicos), las benzodiacepinas son en la actualidad los fármacos
utilizados con mayor frecuencia. La premedicación con fármacos sedantes y/o
analgésicos, no incrementa el porcentaje de riesgo de neumonía por aspiración
(5).
3
La necesidad de disminuir la dosis de anestésicos durante el acto
quirúrgico, debería ser una meta para el anestesiólogo uniforme y seguro. Esta
necesidad se ve en gran parte satisfecha cuando la visita preanestésica se
administren fármacos que logren crear un estado de adecuación del paciente,
que permita efectos aditivos o sinérgicos con las drogas utilizadas durante la
inducción y mantenimiento de la anestesia general, lo cual se debe traducir en
una disminución de las dosis utilizadas habitualmente. Por otra parte es
interesante que el médico tenga conocimiento de nuevas drogas que
actualmente existen en el mercado, que pueden ser usadas en la
premedicación y que tal vez presenten mayores beneficios para el paciente y
para el anestesiólogo que los conseguidos hasta ahora, permitiéndole así
aumentar su arsenal de medicamentos de trabajo. Muchas de estas drogas aún
no utilizadas en la premedicación, comparten mecanismos de acción
semejantes a las drogas anestésicas hasta ahora usadas como es el caso del
Zopiclone, el cual comparte mecanismos de acción semejante al Tiopental
sódico, fármaco considerado de referencia para la inducción de la anestesia.
Sin lugar a dudas, el mayor impulso posterior al desarrollo de la
anestesia endovenosa fue la síntesis de los barbitúricos. En 1932, surgió el
Tiopental Sódico derivado del Pentobarbital el cual al igual que todo
compuesto administrado por vía endovenosa, sea cual sea su acción
terapéutica, su perdurabilidad depende de las propiedades farmacocinéticas y
fármaco dinámicas específicas.
El lugar de acción más plausible de los barbitúricos, es el complejo
receptor del ácido gammaúrico butirico (GABA) que es el principal
4
neurotransmisor inhibidor del Sistema Nervioso Central (SNC) de los
mamíferos; este receptor es un complejo oligomero constituido por el propio
receptor GABA y el canal del cloro asociado a él, un receptor
benzodiacepínico, un receptor barbitúrico y un lugar de unión de la
pinotoxina, así como los barbitúricos imiten o incrementen la acción del
GABA, existen otras drogas, como el Zopiclone, con mecanismo de acción
semejante a los barbitúricos.
El Zopiclone es una ciclopirrolona, primero de una nueva serie de
fármacos, de baja toxicidad, que actúa inoculando la actividad del GABA en
diferentes lugares de unión, de los complejos del receptor modulador del
GABA, dentro del SNC, con un perfil farmacológico de un potente agente
sedativo hipnótico, con alguna actividad anticonvulsivante, uno relajante y
ansiolítica se absorbe en un 95% por vía oral en 60 minutos, sin ninguna
diferencia virtual en el rango de absorción, debido a la edad, sexo de la
función renal, es hipofílico lo cual permite su penetración al cerebro y tiene
una vida media de eliminación de 5 horas que se puede incrementar hasta las 8
horas (6).
Este trabajo de investigación surge de la inquietud de demostrar si el
Zopiclone, cuando se administra en la premedicación anestésica, logra
disminuir la dosis de Tiopental Sódico (5 mg/kg) usados durante inducción de
la anestesia general, dadas las características que le son comunes a ambos
fármacos.
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MATERIALES Y METODOS
El estudio realizado fue de tipo explicativo prospectivo.
Universo:
La población o universo de la muestra estuvo constituida por los
pacientes de las diferentes especialidades quirúrgicas del HCUAMP en lapso
comprendido entre 11/98 – 02/98.
Muestra
Formada por 25 pacientes escogidos al azar, de diferente sexo, tomando
en cuenta los siguientes criterios:
a) De inclusión: Edad comprendida entre 15 y 50 años, ASA I o ASA II (Ver
anexo 2).
b) De exclusión: Pacientes en los cuales no está contraindicado el uso de
Tiopental Sódico, que no presente adición a hipnóticos sedantes y no
presenten fallo hepático o renal importante.
Procedimiento
Se realizó la visita pre anestésica el día antes de la intervención y luego
de realizan el examen físico, se procedió a indicar la premedicación con
Zopiclone 7,5 mv V.O. a las 9 p.m. del día, y a las 6 a.m. del día de la
intervención. Al llegar el paciente al quirófano y luego de revisar los sistemas
de anestesia y de monitorizar al paciente; se tomó nota de los signos vitales,
para dar inicio a la inducción anestésica así: Se desnitrogenizó al paciente
durante 5 minutos con O2 al 100%, posteriormente se administró Fentanyl
6
E.V. a razón de 5 mg/Kg, después de 3 minutos se cumple una dosis de
Pancuronio a razón de 0,001 mg/Kg, para la administración de Tiopental
Sódico, se cumplió el siguiente protocolo: Se calculó la dosis a razón de 5
mg/Kg de peso (dosis Estándar calculada) y se comenzó a administrar E.V. Y
en forma lenta hasta lograr la pérdida de la conciencia del paciente, tomando
como parámetros para ello: La desaparición del reflejo palpebral y la parada
respiratoria espontánea (apnea), para ello fue necesaria la presencia de un
residente de postgrado colocado a la cabecera del paciente, el cual anunció la
pérdida de la conciencia y de otro residente que administró el Tiopental
lentamente, hasta recibir la orden de parar la administración del fármaco,
cuando se indique la pérdida de la conciencia, luego se prosigue con la
administración de Succinilcolina a razón de 1 mg/Kg, se esperó 1 minuto, y se
procedió a la intubación orotraqueal para entrar en la anestesia propiamente
dicha.
Los datos de la dosis calculada y la dosis requerida se llevaron a la
fecha de recolección de datos para su análisis.
Instrumento (Ver anexo 1)
Constó de una fecha para la recolección de datos, en la cual anotaron:
los datos obtenidos en la premedicación (edad, peso, TA, pulso, Fr), los datos
en el período de pre inducción (TA – Pulso- FR y estado de conciencia), por
último se anotaron los datos de las dosis estudiadas de Tiopental Sódico (dosis
calculada y dosis requerida).
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El estado de conciencia fue medido usando el parámetro de “sensación
al despertar” de la escala de sueño de Spiegel, que asigna una numeración del
1 al 4; en la cual los valores cercanos a 1 fueron considerados como dormido y
los valores cercanos al 4 como alerta. (Ver anexo 1) (6).
Los resultados fueron analizados, mediante cuadros y gráficos
demostrativos, porcentajes, promedios y desviaciones estándar. El análisis
estadístico permitió el uso de la Prueba T para comparación de una muestra
con un valor teórico y los cálculos realizados se aceptaron como
estadísticamente significativos solo cuando el valor p fuera igual o menor a
0,05. (7, 8, 9, 10).
8
ANALISIS DE DATOS
Con este trabajo de investigación se pretendía determinar si el uso de
Tiopental Sódico era diferente en presencia de Zopiclone o no. Como ya se
dijo en el aparte de procedimientos, la dosis Estándar de Tiopental usada Fue
de 5 mg/Kg, por lo cual se tomaría éste valor como referencia para compararlo
con el promedio de la dosis usada realmente (elevada a mg/kg de peso). El
análisis estadístico a realizar en este caso sería la prueba T para comparación
de una muestra con el valor teórico.
Para la realización de cálculos se aceptó que los resultados de los
análisis eran estadísticamente significativos solo cuando el valor de p
derivados de los mismos fuera menor o igual a 0,05.
RESULTADOS
Las características generales de los pacientes que conformaron el
estudio, se muestra en la Tabla Nº 1, donde podemos observar una edad
promedio de 36-24 años, un peso promedio de 63,72 Kg, por otra parte se
observó que un 405 de la muestra correspondió al sexo masculino. En lo
referente a los signos vitales, es importante hacer notar que no hubo una
variación significativa importante de los valores tomados en la visita
preanestésica con respecto a los tomados en el período de premedicación,
también llama la atención que al valorar el estado de conciencia, todos los
pacientes estuvieron en alerta.
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Tabla Nº 1
Características generales de los pacientes del Grupo Estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. 1999
Variable Promedio ±± DEVisita preanestésica Pre Inducción
Edad 36,24 ±10,27Peso 63,72 ± 11,00TAS 123,72± 14,55 122,68 ± 13,02TAD 72,00 ± 8,16 73,84 ± 9,43TAM 89,24 ± 9,24 90,12 ± 9,63Pulso 80,08 ± 5,73 79,28 ± 11,43FR 14,04 ± 2,24 14,40 ± 2,24
Fuente: Datos propios
Igualmente se observó un diferencia estadísticamente significativa en
cuanto a las dosis de Tiopental Sódico requerida en la inducción de la
anestesia general, como se hace evidente en la Gráfico Nº 1, que muestra el
contraste de las dosis requeridas de Tiopental Sódico, con respecto al valor
Teórico, cuando se usa Zopiclone.
10
Gráfico Nº 1
Variaciones de las dosis requerida de Tiopental Sódico, en la inducción de
la anestesia general, ante la administración previa de Zopiclone. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. 1999
El análisis practicado demostró que hubo diferencia significativa con
respecto a la administración de Zopiclone (p = 0,04)
Conclusión:
La administración de Zopiclone, como pre medicación reduce de
manera significativa la dosis de Tiopental Sódico usada en la inducción de la
anestesia general.
0
1
2
3
4
5
Dosis de Tiopental sódico (mg/kg de
peso)
Dosis teórica Dosis real
Dosis
12
DISCUSION
Durante más de 40 años, los barbitúricos han sido indispensables en la
práctica anestésica. En 1944 Waters y Luedy administraron por primera vez
Tiopental y tras la comprensión de su farmacocinética y sus propiedades
farmacológicas positivas, el Tiopental se convirtió en el fármaco de referencia
para la inducción de la anestesia.
La alteración de la respuesta al Tiopental más estudiada es la
disminución de la dosis requerida relacionada con la edad.
La dosis de inducción de Tiopental proporciona concentraciones
plasmáticas más altas y en consecuencia, los efectos son más profundos en los
sistemas corporales, así como la mayoría de los efectos indeseables.
Estudios realizados demuestran que cuando se administran fármacos
como benzodiacepinas y narcóticos antes de la inducción se minimizan tanto
las dosis, como los efectos adversos del Tiopental Sódico (Dundee, et, al).
Con este estudio de investigación quedó demostrado que la
administración V.O. de Zopiclone en la visita preanestésica a pacientes que
iban a ser sometidos a una intervención quirúrgica, logró disminuir
significativamente la dosis de Tiopental Sódico durante la inducción de la
anestesia general.
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Hasta ahora, no se han publicado estudios que demuestren la efectividad
del Zopiclone cuando es utilizado en la premedicación anestésica o que
comparen ambas drogas durante la inducción de la anestesia General.
Los estudios hasta ahora realizados con el Zopiclone, solo muestran su
efectividad como inductor del sueño y en este aspecto ha sido comparado con
benzodiacepina.
Por otra parte se observó que no hubo una variación significativa
cuando se compararon las mediciones de los signos vitales en la
premedicación con respecto al período de preinducción, y así ha sido
demostrado en estudios que relacionan la administración del Zopiclone con la
aparición de depresión respiratoria, como por ejemplo Beaupré et al., 1988,
demostraron que 7,5 mg de Zopiclone no provocan depresión respiratoria.
En la valoración del estado de conciencia en el período de preinducción
es de hacer notar que los pacientes siempre estuvieron alertas, así ha sido
demostrado en estudios realizados, quienes al aplicar la escala de sueño de
Spiegel, encontraron que luego de la administración de Zopiclone la
“sensación al despertar” (parámetro evaluado de la escala) fue de alerta.
Recomendaciones:
- Se sugiere realizar estudios posteriores que relacionen al Zopiclone con
otras drogas utilizadas habitualmente en la premedicación anestésica, como
las benzodiacepinas.
14
- Se sugiere el uso de Zopiclone en la premedicación a dosis 7,5 mg, dada la
escasa aparición de efectos secundarios.
x
ANEXO Nº 1
Clasificación del estado físico del paciente adoptado por la Sociedad
Americana de Anestesiología (Committee of the American Society of
Anesthesiologist, A.S.A.):
ASA I Paciente normal y sana
ASA II Paciente con enfermedad sistémica ligera
ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave que limita sus actividades
pero que no lo incapacita.
ASA IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que constituye una
amenaza constante para la vida
ASA V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas
con cirugía o sin ella.
URGENCIA: (U): Pacientes pertenecientes a las clases anteriores y que será
sometido a cirugía de urgencia.
Fuente: Ronald Miller , 2da. Edición Texto de Anestesiología. Editorial
DOYMA, 1993.
xi
ANEXO Nº 2
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
I.- Visita Preanestésica
a) Número del Paciente _______ Edad _____ Sexo______ Peso___________
b) Signos vitales: PA _________ Pulso _____ Frecuencia
Respiratoria_______
c) Indicaciones de la premedicación
Noche ______ mg ______ p.m.
Mañana ______mg _______ a.m.
II.- Período de Preinducción
a) Premedicación cumplida Si __________ No___________
b) Signos vitales: PA_______ Pulso ___________ Frecuencia
Respiratoria_____
c) Estado de conciencia:
1 punto (muy dormido)
2 puntos
3 puntos
4 puntos (alerta)
III.- Inducción
a) Dosis calculada de Tiopental Sódico (5 mg/Kg de peso) _______
mg______cc
xii
b) Dosis a la cual hubo pérdida de reflejo palpebral y apnea ____cc______mg
c) Observaciones personales:_______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
xiii
BIBLIOGRAFÍA
1. Kitz, Richard J. Alcance de la Práctica Anmestésica Moderna. Edic. MillerR. Anestesia. Capítulo I. Ediciones Doyma, San Francisco California,EEUU, 1993
2. Willenkin, Ro. L. Práctica de la Anestesia General. Ed. Muller, R.Anestesia. Capítulo 42, Ediciones Doyma. San Francisco, California,EEUU, 1993.
3. White, Paúl F. Anestesia Ambulatoria. Ed. Miller. R. Anestesia. Capítulo65. Ediciones Doyma. San Francisco. California, EEUU, 1993.
4. Lichtor, J. Laucer. Preparación Psicológica y medicación preoperatoria.Ed. Miller R. Anestesia. Capítulo 26. Editorial Doyma. San Francisco.California EEUU, 1993.
5. Fragen, Robert J. et. Al. Barbitúricos. Ed. Miller. R. anestesia. Capítulo 8.Editorial Doyma, San Francisco. California EEUU, 1993.
6. Hukubara, T: Effects of Zopiclone on the Central Neural Mechanism ofthe respiratory and cardiovascular. Control sistem. ZopicloneAyenposium, Tokyo, 1981.
7. Camel, Fayad. Estadística Médica. Consejos de Publicaciones de laUniversidad de los Andes. Mérida, Venezuela. 1988.
8. Dawson – Saunders Beth. Bioestadística Médica. Editorial ManualModerno. México, D.F. 1991.
9. Motulsky, H. Graphpad prism: User´s Guide. GraphdPad Software Inc.San Diego, Usa. 1994
10. Spiegel, Murray. Estadística. Editorial McGraw – Hill / Interamericana.Naucalpán de Juárez. México. Segunda Edición. 1991
