1. DISLIPEMIASDISLIPEMIAS Harrison Avendao CorrealHarrison Avendao Correal Ponferrada, 19 de Agosto de 2014Ponferrada, 19 de Agosto de 2014

2. OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL Abordar el diagnstico y tratamiento de los pacientes con dislipemia considerndola importancia de este factor de riesgo cardiovascular (FRCV) mayor y su elevada prevalencia en las consultas de Atencin Primaria (AP). Dislipemia es cualquier alteracin de los niveles normales de lpidos plasmticos. La asociacin entre hipercolesterolemia y arteriosclerosis est bien establecida, existiendo pruebas concluyentes de causalidad, observndose una disminucin en la incidencia y en la mortalidad de la enfermedad coronaria si se reducen las cifras de colesterol. Las enfermedades cardiovasculares en Espaa, son la primera causa de muerte y la tercera, despus de los tumores y los accidentes, en aos potenciales de vida perdidos. Entre las enfermedades cardiovasculares (ECV), la cardiopata isqumica es responsable, aproximadamente, del 30,7% del total de fallecimientos, superando ligeramente a los ocasionados por las enfermedades cerebrovasculares (29,4%). 3. OBJETICO ESPECFICOOBJETICO ESPECFICO Actualizar los conocimientos sobre los siguientes apartados del control de pacientes con dislipemia: Deteccin. Estudio. Clasificacin y diagnstico de las formas primarias y secundarias. Clculo del RCV. Intervencin no farmacolgica. Tratamiento farmacolgico. Criterios de derivacin. 4. METODOLOGAMETODOLOGA La Sesin se desarrolla e base a un caso clnico marco para el desarrollo general (deteccin, diagnstico, estudio, tratamiento no farmacolgico y farmacolgico, seguimiento, etc...). 5. CASO CLNICO 1CASO CLNICO 1 Varn de 61 aos, que acude a la consulta preocupado porque un hermano de 52 aos acaba de fallecer por un infarto de miocardio. Es hipertenso desde hace 8 aos, actualmente est tratado con hidroclorotiazida (12,5 mg/da) y lisinoprilo (20 mg/da). Presenta hipercolesterolemia conocida desde hace 10 aos. El ltimo perfil analtico de hace 4 aos mostr cifras de 268 mg/dl de colesterol total (CT), 212 mg/dl de triglicridos (TG),sin datos del cHDL. No es diabtico, pero s fumador de 20 paquetes-ao, y su ndice de masa corporal (IMC) es de 29,3 kg/m2. Pregunta para la discusin: Est indicada una nueva determinacin de lpidos ahora? 6. DETECCIN DE DISLIPEMIASDETECCIN DE DISLIPEMIAS 7. En este paciente, que presenta mltiples FRCV y ya est diagnosticado de hipercolesterolemia, estara indicada una nueva determinacin de perfil lipdico para realizar una valoracin de su RCV ahora, dado el antecedente familiar reciente de enfermedad coronaria prematura, con resultado de muerte. 8. Adems de una bioqumica con perfil lipdico,Adems de una bioqumica con perfil lipdico, qu otras exploraciones complementariasqu otras exploraciones complementarias deberamos realizar?deberamos realizar? El paciente ya estaba diagnosticado de hiperlipemia. Si fuese un caso nuevo, debe recordarse que cualquier alteracin en el CT o en los TG debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinacin en un periodo de 2 a 8 semanas. En caso de que la diferencia sea superior al 25% para el CT o del 65 % para los TG, se har una tercera determinacin, utilizando la media para decidir. La determinacin de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, calculndose mediante la frmula de Friedewald (siempre que los TG no superen los 400 mg/dl). cLDL = CT cHDL triglicridos / 5 Una vez que se han encontrado valores de CT, TG, o ambos, elevados, hay que hacer un estudio mnimo para conocer el tipo de dislipemia (lpido alterado, origen primario o secundario) as como del grado de RCV del paciente, ya que estos parmetros son los que determinarn el tratamiento que aplicar. 9. Nuestro paciente presenta en este momento un CT de 280 mg/dl, TG de 226 mg/dl, cHDL de 42 mg/dl, PA de 140/78 mmHg, IMC de 29.5, no hay bocio, el permetro abdominal es de 92 cm, el resto de la exploracin es normal, incluida la cutnea, abdominal y cardiorrespiratoria; el ndice tobillo/brazo (ITB) es de 1,02. El resto de los otros anlisis solicitados, segn este protocolo de estudio, son tambin normales. 10. ESTUDIO DE UN PACIENTE CONESTUDIO DE UN PACIENTE CON DISLIPEMIADISLIPEMIA Resumen de la sistemtica de estudioResumen de la sistemtica de estudio 11. FRCVFRCV Mayores o independientes: edad, tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes mellitus. Predisponentes: obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares de ECV precoz (antes de los 55 aos en familiares masculinos de primer grado o antes de los 65 aos en familiares femeninos de primer grado). Condicionantes: elevacin de triglicridos, homocistenemia, lipoprotena A, protena C reactiva. 12. ESTUDIO ORIENTADO HACIAESTUDIO ORIENTADO HACIA LAS DL SECUNDARIASLAS DL SECUNDARIAS TSH: se solicitar en diabticos, cuando haya sospecha clnica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superior a 300 mg/dl, aparicin de hipercolesterolemia de novo por encima de los 50 aos, desarrollo de miopata con estatinas o bien en aquellos casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente estatinas). 13. QU TIPO DE DL TIENE ESTEQU TIPO DE DL TIENE ESTE PACIENTE?PACIENTE? Clasificacin simplificadaClasificacin simplificada PS: Prevencin Secundaria. DM: Diabetes Mellitus 14. Debe descartarse la existencia de formas secundarias o asociadas a determinadas enfermedades o al consumo de alcohol y/o frmacos (tratamiento causal). Cuando no se encuentra ninguna de estas causas, se pueden etiquetar de primarias. Conviene recordar aquellas formas primarias que tienen especial riesgo aterognico y que precisan siempre de tratamiento intensivo, independientemente de la coexistencia de otros FRCV. stas son: Hipercolesterolemia familiar. Hiperlipidemia familiar combinada. Disbetalipoproteinemia. 15. La hipercolesterolemia familiar: para cuya forma heterocigtica se muestra el siguiente esquema diagnstico. La forma homocigtica es inconfundible por la elevacin muy marcada de colesterol > 600 mg/dl. La hiperlipidemia familiar combinada: cuyo diagnstico obliga al estudio detallado de los familiares ya que no hay ningn parmetro analtico preciso. Suele aparecer despus de los 20 aos, cursando con elevaciones variables del CT (250-350 mg/d) y de los TG (150-500 mg/dl); con fenotipo cambiante en el tiempo tanto en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados); y con frecuencia se asocian sobrepeso, hipertransaminasemia por esteatosis heptica, hiperglucemia, hiperuricemia y niveles bajos de cHDL. Los xantomas, los xantelasmas y el arco corneal son raros. Hasta el 70% de los pacientes presentan sndrome metablico. Es tpica la elevacin de la apolipoprotena B (Apo)B (superior a 120 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar. 16. Disbetalipoproteinemia: estos pacientes tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresin clnica, es preciso que coexista otro proceso (diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo u otra dislipemia). Tienen gran variabilidad analtica segn la dieta, presentando elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl) y TG (300-800 mg/dl). La clave diagnstica es la relacin colesterol de lipoprotenas de muy baja densidad (cVLDL)/TG totales aumentada (> 0,28 mg/dl). Suele aparecer despus de los 20 aos sin que haya historia familiar. Son frecuentes los xantomas (patognomnicos los palmares estriados) y los xantelasmas. 17. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LACRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARHIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROCIGOTAHETEROCIGOTA NOTAS: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos/as, hijos/as. Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho, revascularizacin coronaria) o vascular (claudicacin intermitente, enfermedad carotdea sintomtica, ictus, crisis isqumica transitoria, aneurisma de aorta abdominal, ciruga de revascularizacin). Precoz es cuando ocurre antes de los 55 aos en varones y antes de los 65 aos en mujeres. La presencia de xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentracin de cLDL para el clculo de la puntuacin es sin tratamiento farmacolgico y habiendo descartado causas secundarias. 18. Este paciente tiene una dislipemia mixta, por lo tanto no puede ser una hipercolesterolemia familiar, pero habra que hacer un estudio familiar y de apoB para valorar si se trata de una hiperlipemia familiar combinada, que es la forma primaria con elevado riesgo aterognico ms frecuente y la primera entre los supervivientes a un infarto de miocardio, como el que ha tenido el hermano del paciente. La disbetalipoproteinemia es muy poco habitual, precisndose para su diagnstico pruebas complementarias que habitualmente estn fuera del alcance del mdico de familia. 19. QU RCV TIENE EL PACIENTE?QU RCV TIENE EL PACIENTE? En prevencin primaria (PP), antes de plantear cualquier medida teraputica debemos calcular el RCV del paciente. Aunque las medidas no farmacolgicas son de indicacin universal, su efectividad es mayor en pacientes con RCV alto, a los cuales se debe dedicar una intervencin ms intensiva. El RCV es la probabilidad de que una persona presente un evento clnico (coronario, cerebrovascular o vascular perifrico) en un determinado nmero de aos, habitualmente 10. 20. La aterosclerosis es un proceso de origen multifactorial. Salvo en los pacientes con formas primarias altamente aterognicas, el RCV depender no slo de la elevacin del cLDL, sino tambin de la coexistencia de otros FRCV, especialmente de los mayores (hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes) y de la reduccin del cHDL. En los estudios de intervencin se ha demostrado que el tratamiento de las dislipemias, tanto farmacolgico como no farmacolgico, es mucho ms efectivo, y coste-efectivo, en pacientes con manifestaciones clnicas de aterosclerosis, especialmente en el territorio coronario, y en aquellos que todava no las tienen pero con un RCV alto, de hecho en pacientes con RCV no alto no se ha demostrado, en todos los casos, efectividad del tratamiento. 21. El clculo del RCV del paciente se realiza con la tabla SCORE (proyecto del 2003, realizado con varias cohortes europeas, ha propiciado un consenso en el seno de semFYC), que mide la probabilidad de muerte por enfermedad cardiovascular, en cualquiera de sus manifestaciones, catalogndose a un paciente de alto riesgo cuando alcanza o supera el 5% en 10 aos. Hay dos versiones de la tabla SCORE, debiendo emplearse la desarrollada para pases europeos con RCV bajo. 22. CLASIFICACIN DEL RIESGOCLASIFICACIN DEL RIESGO (PP)(PP) (ARBITRARIO)(ARBITRARIO) Riesgo muy alto: Pacientes diabticos con micro albuminuria o asociacin de FRCV. Pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento creatinina (ClCr) 130 mg/dl, se debe iniciar tratamiento farmacolgico hipolipemiante sin ms demora. 50. TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIATRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA OBJETIVO TERAPUTICOOBJETIVO TERAPUTICO Si TG 400 mg/dl, utilizar el colesterol no HDL (Colesterol no HDL= CT cHDL). Los valores de control son en PP 160 mg/dl y en PS 130 mg/dl). Nota: no se aconseja intensificar el tratamiento si se est cerca del objetivo teraputico para evitar los efectos secundarios de las dosis elevadas de estatinas. 51. ste sera el caso de este paciente, pero al tener una forma mixta, como objetivo secundario, se establece el colesterol no HDL (CT- cHDL), indicndose que deben lograrse unas concentraciones de 30 mg/dl superiores a los objetivos establecidos en cada estrato de RCV para el cLDL (esto es vlido tambin en prevencin secundaria). 52. QU SEGUIMIENTOS HARA A ESTEQU SEGUIMIENTOS HARA A ESTE PACIENTE?PACIENTE? SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HIPERCOLESTEROLEMIA EN PPSEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HIPERCOLESTEROLEMIA EN PP En el seguimiento de un paciente tratado con frmacos, en Este caso estatinas, deben considerarse el control clnico de miopatas y la valoracin clnica de otros efectos secundarios e interacciones. 53. En nuestro caso, el control clnico se realizara cada 3 meses, pudiendo ser ms frecuentes inicialmente y tras la introduccin de frmacos, en especial para valorar el cumplimiento del tratamiento y el control metablico. El primer estudio analtico puede hacerse a las 6 semanas de iniciar el frmaco, despus se harn controles trimestrales hasta lograr el objetivo teraputico, y a partir de entonces, controles analticos semestrales. Hay que realizar el control clnico de la toxicidad muscular advirtiendo al paciente de que consulte ante la aparicin de dolor muscular, calambres, astenia u orina de color marrn oscuro. El control analtico de la toxicidad heptica puede suspenderse una vez que la dosis se haya estabilizado sin alteracin heptica. 54. Al cabo de 6 meses de tratamiento con simvastatina, 40 mg, el perfil lipdico es: CT, 220 mg/dl; triglicridos, 160 mg/dl; cHDL, 44 mg/dl; cLDL, 144 mg/dl 55. ESTARA INDICADA LA ASOCIACINESTARA INDICADA LA ASOCIACIN DE OTRO FRMACO A ESTE PACIENTE?DE OTRO FRMACO A ESTE PACIENTE? La asociacin de frmacos hipolipemiantes slo debe emplearse en PS o en PP con RCV alto, en los que no se alcanza el objetivo teraputico con estatinas en monoterapia, o bien si stas no se toleran a las dosis adecuadas. Actualmente, no hay estudios que demuestren una reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular con el tratamiento combinado y son combinaciones que aumentan el riesgo de reacciones adversas, por eso se utilizarn con cautela. Las estatinas son los frmacos de eleccin en monoterapia y en combinacin; de esta forma, la mayora de las combinaciones contendrn estatinas. Estatinas + fibratos: aumenta el riesgo de toxicidad heptica y muscular. Estatinas + resinas: las resinas son muy mal toleradas. Estatinas + ezetimiba: aumenta el riesgo de hipertransaminemia. 56. En nuestro caso, el cLDL est cerca del objetivo teraputico, pero no se ha alcanzado aunque s se ha logrado una reduccin del 25% del cLDL por lo que se podra considerar controlado. Para reducir an ms el cLDL existen dos opciones. La primera opcin es cambiar a una estatina ms potente (rosuvastatina o atorvastatina), aunque la respuesta interindividual es impredecible, o bien, como segunda alternativa, asociar una resina o ezetimiba (al ser el paciente hipertrigliceridmico sera preferible esta ltima) ya que no hay estudios en tratamiento combinado que hayan demostrado reduccin de morbimortalidad cardiovascular. Se podra asociar una estatina y un fibrato? Tericamente s, dado que es una forma mixta, y ambos potencian sus efectos, pero la reduccin conseguida del cLDL y de los TG no lo justifica ya que el riesgo sera mayor que el beneficio (especialmente por la miopata). Podra considerarse la asociacin en pacientes con formas mixtas en los que persisten valores de triglicridos altos y no logran alcanzar el objetivo de cLDL. 57. SE TENDRA QUE REMITIR AL PACIENTE ASE TENDRA QUE REMITIR AL PACIENTE A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA PARA SUUNA UNIDAD ESPECIALIZADA PARA SU ESTUDIO O TRATAMIENTO?ESTUDIO O TRATAMIENTO? No procede, ya que el diagnstico y el tratamiento de las dislipemias puede y debe ser asumido, fundamentalmente, por los profesionales mdicos de Atencin Primaria (AP) Indicaciones de remisin a un segundo nivel: Hiperlipemias genticas graves, que suelen corresponder a elevaciones de colesterol total > 400 mg/dl, cLDL > 260 mg/dl, cHDL < 25 mg/dl, TG > 1.000 mg/dl. Dislipemias mixtas complejas, que requieren para su diagnstico determinaciones analticas especializadas. Casos de difcil control, a pesar del tratamiento combinado. Por intolerancia farmacolgica. Nuestro paciente no se incluye en ninguno de estos supuestos, por lo que no precisa la derivacin. 58. OTROS CASOSOTROS CASOS CLNICOSCLNICOS 59. CASO CLNICO 2CASO CLNICO 2 Mujer de 60 aos, menopusica, fumadora de 20 paquetes-ao, no hipertensa (PA 134/78 mmHg), sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Presenta un perfil lipdico de: CT, 282 mg/dl; TG, 160 mg/dl; cHDL, 53 mg/dl; cLDL, 197 mg/dl. El IMC es de 32 y el permetro abdominal, de 99 cm. No usa tratamiento hormonal sustitutivo (lo dej hace 3 aos). No est indicado el uso de tratamiento hormonal sustitutivo en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. Los fitoestrgenos han demostrado utilidad en la prevencin cardiovascular en estudios de cohortes pero no hay ensayos clnicos realizados y deben indicarse en casos seleccionados. El RCV de nuestra paciente es del 3%, por lo que no estara indicado el uso de frmacos. En este caso, la base del abordaje teraputico es la reduccin de peso mediante dieta y ejercicio fsico, as como el abandono del tabaquismo. 60. CASO CLNICO 3CASO CLNICO 3 Varn de 80 aos, hipertenso en tratamiento con lisinopril, 20 mg/da, no fumador, con hipercolesterolemia (ltimo perfil: CT 280 mg/dl; TG, 90 mg/dl; cHDL, 39 mg/dl; cLDL, 223 mg/dl). IMC, 24,5. Pasea 1 hora diaria. Asintomtico desde el punto de vista cardiovascular. En este paciente se podra medir el ITB, y si es normal, dada la edad, existen dudas del beneficio teraputico que se obtendra; si fuese patolgico, estara indicado el uso de un frmaco, en este caso una estatina, comenzando por dosis bajas, con seguimiento ms estrecho de la tolerancia. En ancianos, es importante vigilar las posibles interacciones medicamentosas, ya que suelen estar polimedicados. De la misma manera, el ajuste diettico y el ejercicio fsico tienen que adaptarse a las posibilidades y a los gustos del paciente. 61. CASO CLNICO 4CASO CLNICO 4 Acude a la consulta una paciente preocupada porque a un sobrino de 18 aos ,al que cuida por enfermedad de su hermana, el mdico le ha pedido un anlisis por astenia y le ha encontrado unos valores de colesterol de 246 mg/dl. Refiere que el muchacho come fatal, nada de fruta, ni verduras, mucha carne y productos precocinados, as como bollera, pero no han sido capaces de mejorar su hbito nutricional. Nos pregunta si no habra que ayudarle con algn medicamento para reducir el colesterol que, como sabemos, fue el causante de la muerte de su marido a temprana edad. En este paciente, con los datos analticos casi puede descartarse la hipercolesterolemia familiar, aunque para ajustar la decisin habra que estudiar los antecedentes familiares, explorar al joven y ver el resto de la analtica. La recomendacin, con estas salvedades, es no dar frmacos. 62. BIBLIOGRAFABIBLIOGRAFA 1. J. Vilaseca Canals, R.M. Salla Tarrag. DISLIPEMIAS. SEMFYC. Actualizacin en Medicina de Familia. AMF 2014; 10 (7): 394-401. 2. A. Daz Rodrguez, A. Serrano Cumplido. DISLIPEMIAS. MiniGua Prctica Semergen.2013. 3. Grupo de Trabajo de Dislipemias de la SEMFYC. DISLIPEMIAS, MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS EN ATENCIN PRIMARIA. Guas de Actualizacin. 2012. 4. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS).GUA DE LA ESC/EAS SOBRE EL MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 5. Fundacin y Sociedad Espaola de Arteriosclerosis. ABORDAJE COMN DEL PACIENTE DISLIPMICO. Documento de Concenso SEMERGEN-SEA.2010. 6. Gua clnica de Dislipemias. DISLIPMIAS. fisterra.com. ltima revisin: 26/06/2014 63. GRACIASGRACIAS !!