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7/25/2019 Disfonia espasmodica y toxina botulnica.pdf

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Experiencia con toxina botulnica en el tratamientode la disfona espasmdica

Experience with botulinic toxine in the treatment of spasmodic dysphonia

Beatriz Brunetto M1, Rodolfo Nazar S1, Christian Olavarra L1, Armando Gutirrez C2,Gladys del Peso D3, Manuel Miranda U4, Juan Carlos Painepn P4.

RESUMEN

Disfona espasmdica o distona larngea son los trminos clnicos utilizados para

referirse a una alteracin neurolgica central, de carcter crnico y progresivo.Histricamente estos enfermos han sido tratados por numerosos especialistas, sin resultadossatisfactorios. Respecto al manejo otorrinolaringolgico se ha intentado mltiples tratamientos,

incluyendo la seccin del nervio recurrente larngeo, tcnicas fonoquirrgicas y el uso de frmacos,

todos ellos con numerosos efectos adversos y malos resultados vocales. La terapia de eleccin,desde 1984, es la infiltracin de toxina botulnica en la musculatura larngea intrnseca distnica.

El presente trabajo muestra la experiencia clnica con la inyeccin de toxina botulnica en

20 pacientes con distona larngea, realizada en el Servicio de Otorrinolaringologa delHospital Clnico de la Universidad de Chile. Quince de ellos fueron infiltrados con esta toxina.

Los restantes 5 pacientes no se inyectaron porque rechazaron este tratamiento.

Se comparan los resultados vocales en ambos grupos, utilizando la escala de ranking vocal

abreviada (Blitzer y cols, 1992), concluyndose que los pacientes infiltrados mejoraron su voz;en cambio, quienes no se infiltraron permanecieron o progresaron en su compromiso vocal.

Palabras claves: Disfona espasmdica, distona larngea, toxina botulnica.

SUMMARY

Spasmodic dysphonia or laryngeal dystony, are the clinical terms used to refer to a central

neurological alteration of a chronic and progressive character. Historically these patients havebeen treated by numerous specialists, without satisfactory results. In relation to the

otolaryngological handling, multiple treatments have been tried, including the section of the

recurrent laryngeal nerve, phonosurgical techniques and the use of medicines, all of them with

numerous adverse effects and negative vocal results. The selected treatment, since 1984, is theinfiltration of botulinic toxine in the intrinsec dystonic laryngeal musculature. This paper shows

the clinical experience with injection of botulinic toxine on 20 patients with laryngeal dystony,

made at the Otolaryngology Service of the University of Chiles Clinical Hospital. Fifteen of themwere infiltrated with this toxine. The other 5 patients were not injected because they refused this

1 Mdico del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile Dr. J os J . Aguirre.2 Mdico del Servicio de Neurologa, Clnica Las Condes. Profesor visitante del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin,

Hospital Clnico de la Universidad de Chile Dr. J os J . Aguirre.3Tecnlogo Mdico del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Clnico de la Universidad de Chile Dr. J os J . Aguirre.4

Fonoaudilogo del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile Dr. J os J . Aguirre.

TRABAJO DE INVESTIGACIN

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2004; 64: 105-112EXPERIENCIA CON TOXINA BOTULNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFONA ESPASMDICA -

B Brunetto, R Nazar, C Olavarra, A Gutirrez, G del Peso, M Miranda, J C Painepn


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REVISTADEOTORRINOLARINGOLOGAYCIRUGADECABEZAYCUELLO

INTRODUCCIN

La disfona espasmdica o distona larngea es unaalteracin neurolgica central, motora, inducidapor el movimiento, crnica, progresiva y bastanteinfrecuente1.

Histricamente estos pacientes han sido trata-dos como enfermos de etiologa psicolgica o psi-quitrica, manejados por mltiples especialistas,incluyendo neurlogo, psiquiatra y fonoaudilogo,sin obtenerse resultados satisfactorios.

Existen tres formas clnicas de distona larngea(DL), segn el tipo de espasmos que se observenen fonacin: aductora, abductora y mixta2.

El compromiso aductor es el ms frecuente(82%). Clnicamente hay una hiperaduccin irregu-lar de las cuerdas vocales; la voz tpicamente esspera, entrecortada, ininteligible, de tono inapro-piado, y con quiebres vocales.

La forma abductora es mucho ms rara (17%).Al examen con fibra ptica se observa unahiperabduccin intermitente de las cuerdas voca-les; la voz caracterstica es forzada, susurrada,hipofnica, y con pausas de afona.

De acuerdo a la extensin corporal del compro-miso distnico, se distingue: El compromiso focal,el segmentario, y el generalizado.

El primero consiste en una manifestacin distnica

nica; como ejemplo puede citarse a la disfonaespasmdica o el blefaroespasmo. El compromisosegmentario consiste en la disfona espasmdica aso-ciada a un compromiso distnico de otra zona anat-mica, como podra ser una distona larngea junto conuna distona oromandibular. Por ltimo, la forma gene-ralizada corresponde a una disfona espasmdica aso-ciada a un compromiso distnico de varios segmentos.

La etiologa de la DL no ha sido del todo precisa-da3,4. Sin embargo, se han detectado algunas lesionesen los ganglios basales y tronco cerebral, tanto al

estudio histopatolgico como en estudios por imge-

nes funcionales cerebrales (SPECT)2. Factoresgenticos han sido identificados en el 12% de lospacientes distnicos, con herencia de tipo autosmicadominante con penetrancia incompleta. Al respecto seha establecido que los cromosomas involucrados en laforma familiar de DL son el 9 y el 14, especficamentelos genes DRD y XLTD, genes que se han asociado aDL y parkinsonismo.

El diagnstico de DL se hace con la clnicacaracterstica, ya sea tanto en la forma aductora,como abductora. Lo anterior se refuerza con elestudio con fibra ptica de las cuerdas vocales,mediante el cual se observan los espasmos de lascuerdas vocales y de la supraglotis en la fonacin.

J unto a lo anterior, invariablemente se deberealizar una electromiografa larngea (EMG), en laque se aprecian las descargas de los potenciales deaccin de unidad motora (PAUM) agrupadas en eltiempo en fonacin (Figuras 1 y 2). Para comple-mentar el estudio, se debe hacer siempre una

Figura 1. EMG larngea en distona larngea.

Figura 2. EMG normal.

treatment. Vocal results between both groups were compared, utilizing the abbreviated vocal

ranking range (Blitzer et al, 1992) concluding that the infiltrated patients improved their voice;

whereas those who were not infiltrated continued with, or increased their vocal affection.Key words: Spasmodic dysphonia, laryngeal dystony, botulinic toxine.


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valoracin neurolgica adecuada, para detectar uneventual compromiso distnico de otros segmentos

o la presencia de enfermedades neurolgicas aso-ciadas.En el tratamiento de la DL se han intentado

numerosos procedimientos, tales como: la seccindel nervio recurrente larngeo; tcnicas fono-quirrgicas, como las tiroplastas de lateralizacin,o las cordectomas; y el uso de frmacos, enespecial los derivados del grupo de losanticolinrgicos3. Todos estos tratamientos hanpresentado una alta morbimortalidad, y un resulta-do vocal que no ha sido satisfactorio.

El tratamiento de eleccin para el manejo de laDL es la inyeccin de toxina botulnica (Figura 3), la

cual ha sido utilizada desde 1984, para el trata-miento sintomtico de la DL.

La toxina botulnica (TB) se puede inyectar bajovisin directa de las cuerdas vocales al realizar unalaringoscopa directa con anestesia general, o porva percutnea bajo control electromiogrfico (Fi-guras 4, 5, y 6). Este ltimo mtodo es el que se haimpuesto por su bajo costo, su carcter ambulato-rio y excelentes resultados vocales.

La TB es sintetizada in vitro por el Clostridiumbotulinum,bajo la forma de 7 neurotoxinas diferentes:A, B, C, D, E, F, G. Es la tipo A la que se utiliza en clnicahumana. Cada una de ellas presenta una propiedad

antignica distinta, lo cual llevara a la produccin deanticuerpos e inactivacin de su efecto. Esto se ha

Figura 3. Presentacin original dela toxina botulnica.

Figura 4. Aguja de inyeccin paratoxina botulnica.

Figura 5. Inyeccin percutnea detoxina botulnica en el msculotiroaritenoideo.

Figura 6. Inyeccin percutnea de toxina botulnica bajo control EMG.

EXPERIENCIA CON TOXINA BOTULNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFONA ESPASMDICAB BRUNETTO, R NAZAR, C Olavarra, A Gutirrez, G del Peso, M Miranda, J C Painepn


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descrito para otras patologas en las cuales se utilizangrandes dosis de TB. Sin embargo, en DL la cantidad

de TB infiltrada en la musculatura intrnseca de lalaringe es muy pequea, y no se ha descritoinactivacin de su efecto en inyecciones repetidas.

La TB (Figura 7) es una macromolcula (900KD)4, compuesta por 2 subunidades de 450 KD cadauna. A su vez cada subunidad est formada por unafraccin no txica (300 KD) y otra fraccin txica (150KD). Es esta fraccin txica de 150 KD la que es elproducto activo de la TB. La activacin se producecuando se desdoblan los enlaces bisulfuros de lafraccin 150, separndose en una cadena pesada de

100 KD, y otra cadena liviana de 50 KD.La TB acta como una enzima a nivel de launin neuromuscular5,6normal (Figura 8). En stase produce la liberacin de acetilcolina desde elterminal presinptico, difunde al espacio sinptico,para luego ejercer su accin a nivel del terminalpostsinptico.

Al inyectar TB, sta se une a un receptorpresinptico de alta afinidad (Figura 9), siendointroducida (Figura 10) por un mecanismo deendocitosis ATP dependiente, pero calcio indepen-

diente. Una vez en el citoplasma se produce laruptura de los enlaces bisulfuros (Figura 11) y laliberacin de la cadena ligera, que es el productoactivo de la TB. En la unin neuromuscular bloquea-da se produce la acumulacin de acetilcolina, la cualrecin se vuelve a liberar luego de unos 4 meses desuspendida la inyeccin de TB (Figura 12).

OBJETIVOS

El objetivo del presente trabajo es presentar laexperiencia clnica con la inyeccin de toxinabotulnica en distona larngea, en el Servicio deOtorrinolaringologa del Hospital Clnico de la Uni-versidad de Chile.

Los objetivos especficos son:1. Clasificar los cuadros de disfona espasmdica

en nicos, o asociados a otro cuadro distnicoo neurolgico.

2. Determinar el porcentaje de positividad deldiagnstico electromiogrfico (EMG).

Figura 7. Estructura bioqumica de la molcula de toxinabotulnica.

Figura 8. Unin neuromuscular normal.

Figura 9. Unin de la toxina botulnica al receptor de altaafinidad del terminal presinptico.


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3. Evaluar el compromiso vocal inicial y final delos pacientes infiltrados y no infiltrados contoxina.

4. Evaluar la presencia de complicaciones.

PACIENTES Y MTODO

Se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo depacientes que consultaron a la Unidad de Voz denuestro Servicio, con el diagnstico de distonalarngea, entre enero de 1997 y octubre de 2001.

Se confeccion una planilla de datos que inclu-y datos generales, historia clnica, evaluacin ORLcompleta, incluyendo una telelaringoestroboscopao nasofibroscopa, evaluacin vocal, y evaluacinneurolgica por especialista.

Para la evaluacin vocal se utiliz la Escala deRanking Vocal abreviada, propuesta por Blitzer y

cols (1992)4,6

, la cual clasifica el compromisovocal de los pacientes con una puntuacin de 1 a 7,siendo: 1=normal, 2=leve, 3=leve a moderado,4=moderado, 5=moderado a severo, 6=severo,7=muy severo.

En el grupo de pacientes infiltrados se realizuna evaluacin vocal inicial al ingreso; un nuevocontrol 15 das despus de la primera infiltracin,el que se repiti a los 3 meses postinfiltracin,incluyendo una evaluacin clnica, con EMG y fibraptica; y, por ltimo, una evaluacin final 15 das

despus de la segunda infiltracin.En los pacientes a quienes no se les inyect TB,porque rechazaron la infiltracin, se realiz unaevaluacin vocal al ingreso, la que se repiti a los 6meses del ingreso a la Unidad y, nuevamente, alao de evolucin.

Respecto a la toxina botulnica empleada, elfrasco contena 100 unidades, efectundose unadilucin con 1 cc de agua bidestilada.

La infiltracin de los msculos vocales se realizcon la aguja de fenol conectada a una jeringa de

tuberculina. En la graduacin de esta jeringa cadamarcacin pequea corresponde 1 unidad de toxina.La toxina botulnica se mantuvo en cadena de

fro durante todo el procedimiento, y se procurno agitar el frasco, para evitar la desnaturalizacinde sus subunidades polipeptdicas constituyen-tes.

En cuanto a la disponibilidad de la toxinabotulnica, se contact a la fundacin de distnicosde nuestro hospital, lo que permiti disminuirsignificativamente los costos del tratamiento.

Figura 10. Introduccion de la toxina botulnica.


Figura 11. Ruptura y liberacin de la cadena ligera.

Figura 12. Unin neuromuscular bloqueada.


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RESULTADOS

Nuestra casustica estuvo compuesta por 20 pa-cientes evaluados en el policlnico de la Unidad deVoz de nuestro Servicio. En la Figura 13 se obser-van la distribucin etrea de la muestra, conpredominio de los pacientes de la sexta y sptimadcada, con un promedio de 51 aos de edad. Delos 20 pacientes, el 70% eran mujeres. El tiempode evolucin de los pacientes con DL es prolonga-do, siendo en promedio de 38 meses (Figura 14).

Los motivos de consulta (Tabla 1) ms fre-cuentes de los pacientes con DL fueron: Voz

entrecortada (93%) y voz temblorosa (40%). Ladisfona slo estuvo presente en un tercio de lospacientes. El 38% de los pacientes haba recibidoalgn tipo de tratamiento previo a la inyeccin deTB, siendo ste psiquitrico, neurolgico, fono-audiolgico o manejo otorrinolaringolgico, sin undiagnstico preciso.

En la evaluacin neurolgica (Tabla 2) el 46%de los pacientes present algn tipo de compromi-so neurolgico, distnico o no, asociado a disfonaespasmdica. El resto de los pacientes (56%) slotena compromiso distnico larngeo.

Tabla 1 . M otivos de consultaen pacientes con distona l arngea

Voz entrecortada 93% Voz temblorosa 40% Disfona 33% Quiebres vocales 20% Dificultad para iniciar la fonacin 13%

Tabla 2. Tipo de compromiso asociadoa distona larngea

Temblor esencial Parkinson Isquemia subcortical bifrontal Distona de tronco y E.E.S.S. Distona oromandibular Hemiparesia Compromiso piramidal

El 100% de los enfermos mostraba un compro-miso distnico de tipo aductor, no encontrndoseformas abductoras o mixtas. De los 20 pacientesslo se infiltraron 15. De stos, 10 recibieron una

segunda dosis de TB. No se infiltraron 5 pacientes,por rechazo al procedimiento.Respecto al diagnstico electromiogrfico la

evaluacin inicial mostr, en el 77% de los pacien-tes, alteraciones sugerentes de un compromisodistnico. En la EMG realizada luego de un mespostinfiltracin se evidenci disminucin de lasdescargas involuntarias de los potenciales de ac-cin de unidad motora (PAUM) agrupados, en el100% de los pacientes con alteracin inicial EMG.

Las dosis infiltradas de toxina botulnica fueron

en promedio de 10,7 unidades para la primera

Figura 13. Distribucin etrea de los pacientes con distonalarngea.

Figura 14. Tiempo de evolucin de los pacientes con distonalarngea.

N 7

6

5

4

3

2

1

01 2 3 4 5 6 7 8 9

Dcadas

Rango de edad: 24 - 80 aos. Promedio = 51 aos.

%

50

40

30

20

10

036

Promedio = 38 meses

T. de evolucin(meses)


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dosis, y de 10,0 unidades para la segunda. Seinfiltraron, por va percutnea y bajo control EMG,

dos puntos de cada paciente en promedio, siendostos el msculo tiroaritenodeo y el cricotirodeo.No se efectu infiltracin bajo control fibroscpicopor disponer de monitoreo electromiogrfico. Lalatencia entre la infiltracin de la TB y la aparicinde la mejora clnica vari entre 24 horas y 8 das,siendo el promedio de 4,5 das.

Con respecto a la segunda infiltracin, sta serealiz cuando reaparecieron sntomas acompaadosde una alteracin en la EMG. La segunda inyeccin detoxina se realiz luego de 22,9 semanas en promedio.

Como nica complicacin tuvimos un pacientecon parlisis cordal derecha en posicin para-mediana, la cual mejor espontneamente. No sepresentaron complicaciones como aspiracin clni-ca o hemorragia, descritas en la literatura7.

Respecto a la evaluacin del compromiso vocalen los 5 pacientes que no se infiltraron (Tabla 3),

inicialmente 3 de ellos tenan compromiso severo y2, muy severo. La evaluacin efectuada a los 6 y 12

meses revel un compromiso muy severo en 3 deellos y en 2, de grado severo.El grupo de quienes se infiltraron (Tabla 4),

estuvo constituido por 15 pacientes. Al ingreso a laUnidad de Voz, siete de ellos tenan compromisovocal moderado; 5, severo; y 3, muy severo.Quince das despus de la primera dosis infiltradade TB la evaluacin vocal sealaba: 4 pacientesnormales; 7, con compromiso leve; y 4, de leve amoderado. De este grupo de 15 pacientes, 10recibieron una segunda dosis de TB luego de 22,9

semanas en promedio. La evaluacin vocal deestos 10 pacientes, quince das despus de lasegunda infiltracin fue: 3 pacientes normales; 5,con compromiso leve; y 2, leve a moderado.

CONCLUSIONES

El diagnstico de los pacientes con distonalarngea es tardo.

Ms de 1/3 de los pacientes haba recibido

algn tipo de tratamiento previo. Frente a un cuadro clnico sugerente, una EMGnegativa no descarta el diagnstico de distona.

En nuestra serie el porcentaje de positividadfue slo de un 77%.


Tabla 3. Evaluacin vocal en pacientes no infiltrados

Compromiso vocal Inicial 6 meses 12 meses

Severo 3 2 2Muy severo 2 3 3

Tabla 4. Evaluacin vocal en pacientes infiltrados con toxina botulnica

Compromiso vocal Inicial 1 dosis 2 dosis(15 pacientes) (15 pacientes) (10 pacientes

Normal - 4 3Leve - 7 5Leve a moderado - 4 2Moderado 7 - -Moderado a severo - - -Severo 5 - -Muy severo 3 - -


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En la mitad de los pacientes con distona seencontr un compromiso distnico o neurol-

gico asociado, lo cual obliga a una evaluacinadecuada por especialista. El intervalo de administracin entre ambas

dosis fue, en promedio, de 22,9 semanas,perodo durante el cual los pacientes permane-cieron asintomticos.

Los pacientes infiltrados con toxina botulnicamejoran su voz, de acuerdo a la escala deranking vocal, propuesta por Blitzer y cols4.

En los pacientes no infiltrados el compromisovocal permanece o progresa.

En nuestra experiencia tuvimos un paciente conparlisis cordal, recuperada espontneamente.

BIBLIOGRAFA

1. BRINM, FAHNS, BLITZERA, RAMIGLO. Treatmentof spasmodic disphonia (laryngeal dysphonia)with local inyections of botulinum toxin: Reviewand technical aspect. En: Blitzer A, Brin M,Sasaki C, Fahn S, Harris K. Neurologic disorders

of the larynx. 1 Ed. New York, USA. ThiemeMedical Publishers INC 1992; 214-28.2. BLITZER A, BRIN M. Spasmodic dysphonia,

evaluation and management. En: Fried M. The

larynx. A multidisciplinary approach.2 Ed. StLouis, USA. Mosby Ed.; 1996; 187-98.

3. BEHLAUM, PONTESP. Las llamadas disfonasespasmdicas: Dificultades de diagnstico ytratamiento. En: J ackson-Menaldi M. La vozpatolgica. 1 Ed. Madrid, Espaa. EditorialPanamericana 2002; 173-203.

4. BLITZER A, BRIN M, STEWART C. Botulinumtoxin management of spasmodic disphonia(laryngeal dystonia): A 12 years experience inmore than 900 patients. Laryngoscope 1998;108: 1435-41.

5. CORREAA, CORREAC, SALINASH. El uso de la

toxina botulnica en otorrinolaringologa. RevOtorrinolaringol Cir Cab Cue1999; 59: 159-66.

6. GIBBS S, BLITZER A. Botulinum toxin for thetreatment of spasmodic dysphonia. Otolaryn-gol Clin North Am2000; 33: 879-94.

7. HOLZER S, LUDLOW CH. The swallowing sideeffects of botulinum toxin type A injection inspasmodic dysphonia. Laryngoscope 1996;106: 86-92.

8. COUREY M, GARRETT G, PORTELL M, BILLANTE

CH, SMITH T ET AL. Outcomes assessmentfollowing treatment of spasmodic dysphoniawith botulinum toxin. Ann Otol Rhinol Laryn-gol2000; 109: 819-22.

Direccin: Dr. Rodolfo Nazar S.Espoz 3226-A Depto.141. Vitacura

E mail: [email protected]

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