Universidad Rafael Landívar

Facultad de Ciencias de la Salud

Campus de Quetzaltenango

“DISEÑO DE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

NUTRICIONAL ENTERAL DE RECIÉN NACIDOS

DE BAJO PESO

(ESTUDIO REALIZADO EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA

DEL HOSPITAL NACIONAL "SANTA ELENA" DE SANTA

CRUZ DEL QUICHÉ, EL QUICHÉ)"

TESIS

Anabella del Rosario Peralta Archila

Carné 1573504

Quetzaltenango, marzo de 2012

Campus de Quetzaltenango

Universidad Rafael Landívar

Facultad de Ciencias de la Salud

Campus de Quetzaltenango

“DISEÑO DE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

NUTRICIONAL ENTERAL DE RECIÉN NACIDOS

DE BAJO PESO

(ESTUDIO REALIZADO EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA

DEL HOSPITAL NACIONAL "SANTA ELENA" DE SANTA

CRUZ DEL QUICHÉ, EL QUICHÉ)"

TESIS

Presentada a Coordinación de Facultad de

Ciencias de la Salud

Por:

Anabella del Rosario Peralta Archila

Previo a conferirle el grado académico de

Licenciada

El título de

Nutricionista

Quetzaltenango, marzo de 2012

Autoridades de la Universidad Rafael Landívar

del Campus Central

Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S.J.

Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo

Vicerrector de Investigación

y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S.J.

Vicerrector de Integración Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S.J.

Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias

Secretaria General Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana

Autoridades Facultad de

Ciencias de la Salud

Decano Doctor Claudio Amado Ramírez

Vicedecano Doctora América de Fernández

Secretaria Doctora Silvia María Cruz Pérez

Directora del Departamento

de Postgrado Doctora Silvia Luz Castañeda

Departamento de Tecnología

Para la Salud Licenciada Genoveva Núñez Calderón

Coordinadora de Facultad de Ciencias

de la Salud Campus de Quetzaltenango Licenciada Susana Kamper de De León

Coordinadora de la Licenciatura en

Nutrición Licenciada Pamela Tatiana Castillo de Chacón

Miembros del Consejo

Campus de Quetzaltenango

Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón

Sub-director de Campus y

Coordinador de Integración

Universitaria de Campus Msc. P. José María Ferrero Muñiz S.J.

Coordinador Administrativo de Campus Licenciado Alberto Axt Rodríguez

Coordinador Académico de Campus Ingeniero Jorge Derik Lima Par

Asesora

Licenciada Rosa Karin Morales Lima

Miembros Terna Evaluadora

Licenciado Jorge Luis Gramajo Morales

Doctora Ana Marina Tzul Tzul de Sajquim

Licenciada Otilia Aida Boj García de Alvarado

Agradecimiento

A la Universidad Rafael Landívar:

Por los valores y enseñanzas brindadas.

A mis Catedráticos:

Por sus sabias enseñanzas, muestras de amistad, en especial a Lic. Jorge Luis Gramajo, Licda.

Sonia Barrios, Dra. Ana Marina Tzul, Dr. Oscar Hernández, Ing. Ángel Coyoy, Licda. Consuelo

Escobar.

Al Hospital Nacional Santa Elena, Quiché:

Por darme la oportunidad de crecer profesionalmente en todos los aspectos.

Dedicatoria

A Dios:

Por sus infinitas bondades y bendiciones cada día de mi vida personal y profesional.

A mis Padres:

Gracias papitos por todo su amor, comprensión y lucha constante. Gracias por darme la vida y

llevarme siempre por el camino del bien. Los amo, este logro es de ustedes.

A mi Amor:

Gracias amor por tu apoyo y amor, por ser parte también de este logro importante.

A Dra. Patricia Azañón:

Gracias por sus sabias enseñanzas y por ser parte de mi crecimiento profesional.

A Familia Pozuelos Pac:

Por su amistad y apoyo incondicional

A mis Amigos y Amigas:

Gracias por todos los momentos alegres y tristes compartidos y por el apoyo brindado en el

momento preciso.

Índice

Pag.

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 1

1.1 Recién nacidos de bajo peso al nacer……………………………………….… 5

1.1.1 Definición……………………………………………………………………... 5

1.1.2 Epidemiología………………………………………………………………….. 5

1.1.3 Causas más comunes del bajo peso al nacer…………………………………… 6

1.1.4 Problemas clínicos de los lactantes con bajo peso al nacer……………………... 6

1.2 Tratamiento nutricional enteral del recién nacido de bajo peso………………… 22

1.2.1 Factores a considerar al inicio del tratamiento nutricional enteral…………….. 23

1.2.2 Alimentación enteral del recién nacido de bajo peso al nacer………………….. 24

1.2.3 Tipo de leches para alimentación enteral de recién nacidos de bajo peso al nacer 28

1.2.4 Vigilancia de crecimiento de los recién nacidos de bajo peso………………….. 41

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………..… 42

2.1 Objetivos…………………………………………………………………………. 43

2.1.1 General…………………………………………………………………………… 43

2.1.2 Específicos……………………………………………………………………….. 43

2.2 Variables…………………………………………………………………………. 43

2.3 Definición de variables………………………………………………………….. 43

2.4 Alcances y límites……………………………………………………………….. 44

2.4.1 Alcances…………………………………………………………………………. 44

2.4.2 Límites…………………………………………………………………………… 44

2.5 Aporte……………………………………………………………………………. 44

III. MÉTODO……………………………………………………………………….. 46

3.1 Sujetos/unidad de análisis………………………………………………………… 46

3.1.1 Muestra…………………………………………………………………………… 46

3.1.2 Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………….. 47

3.2 Instrumento………………………………………………………………………. 47

3.4 Procedimiento…………………………………………………………………… 47

3.4 Diseño…………………………………………………………………………… 50

3.5 Metodología Estadística………………………………………………………… 50

IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS……………………………………… 52

V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS………………………………………………. 60

VI. CONCLUSIONES………………………………………………………………. 64

VII. RECOMENDACIONES……………………………………………………… 65

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………. 66

ANEXOS………………………………………………………………………… 70

Resumen

Los recién nacidos que presentan un peso menor a dos mil quinientos gramos o que se encuentran

por debajo del percentil 10 según edad gestacional al momento del nacimiento, son considerados

como bajo peso al nacer y pueden presentar signos y síntomas específicos a la etiología. Por lo

que, los requerimientos nutricionales deben ser adecuados para mantener una tasa de crecimiento

apropiado, adecuándolos según las características de cada caso.

En el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, de Santa Cruz del Quiché, durante los años dos mil ocho y

dos mil nueve hubo un aumento en la incidencia de recién nacidos de bajo peso, y fue necesario

utilizar un tratamiento nutricional enteral de forma inmediata. Este estudio tiene como propósito

diseñar un protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos con bajo peso al nacer

que facilite la atención de estos neonatos en el servicio de Pediatría de dicho nosocomio. Durante

el trabajo de campo se realizó un diagnóstico, determinando el tratamiento que se brindó en esos

años, se revisaron 295 expedientes de recién nacidos que al momento del nacimiento presentaron

bajo peso, dicho diagnóstico sirvió de base para definir los lineamientos y atención adecuados.

Este protocolo será de gran utilidad porque brindará el tratamiento nutricional enteral basado en

lineamientos que tomen en cuenta los requerimientos nutricionales y las particularidades de dicho

hospital. Es de hacer notar que dicho protocolo será evaluado periódicamente y es susceptible a

modificaciones pertinentes para lograr mejorar el estado nutricional del paciente y reducir la

estancia hospitalaria.

1

I. INTRODUCCIÓN

Guatemala presenta la más alta prevalencia de nacimientos con bajo peso al nacer a nivel

Latinoamericano y el Caribe con una tasa de 13%.

Los recién nacidos que presentan un peso menor a dos mil quinientos gramos o que se

encuentran por debajo del percentil 10 según edad gestacional al momento del nacimiento

pueden presentar signos y síntomas específicos a la etiología, entre los que destacan: síndrome

de insuficiencia respiratoria, sepsis, apnea, entre otros. Esta inmadurez funcional repercute en

el sistema digestivo, lo que compromete la vida del paciente al presentar altos riesgos

nutricionales. Se argumenta que es cuarenta veces más probable que los pacientes con este

peso mueran durante las primeras cuatro semanas de vida, por lo que, el aporte nutricional

adecuado es fundamental en esta etapa por el riesgo de subnutrición.

En tal razón los requerimientos nutricionales deben ser adecuados para mantener una tasa de

crecimiento apropiado, adecuándolos según las características de cada caso.

En el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, de Santa Cruz del Quiché, durante los años 2008 y

2009 de la totalidad de recién nacidos vivos, se atendió a un 18.2% y el 31.1%

respectivamente de niños nacidos con bajo peso, razón por la cual se elaboró un diagnóstico

del tratamiento nutricional enteral brindado en dichos años, encontrándose que no se contaba

con un protocolo que brindara los lineamientos de atención adecuada para dichos niños. Por lo

cual, se tomó como base dicho diagnóstico para diseñar el protocolo de tratamiento nutricional

enteral para recién nacidos de bajo peso, cuya finalidad es establecer los lineamientos y

criterios de atención adecuados y con ello contribuir a que el niño reciba un tratamiento

oportuno; de esta forma maximizar los cuidados de los niños y las niñas y al mismo tiempo

reducir la estancia hospitalaria. Así mismo será una guía de trabajo para el equipo

multidisciplinario que participa en el tratamiento del recién nacido con bajo peso.

2

En relación al tema, algunos autores presentan sus opiniones:

Ministerio de Salud Santiago de Chile, (2003). En el manual del programa nacional de

alimentación complementaria del niño prematuro extremo informa que se creó un programa

que forma parte de un conjunto de actividades de apoyo sanitario y alimentario nutricional de

carácter preventivo y curativo, a través del cual se distribuyen alimentos lácteos a la población

beneficiada conformada por niños menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas de

gestación hasta que cumplen un año de edad. Con tal programa se pretende mejorar el estado

nutricional y la calidad de vida de los niños prematuros y con bajo peso al nacer. Se comprobó

que la alimentación en los niños con bajo peso al nacer es de suma importancia para el

desarrollo óptimo de dichos niños. Se fomenta en dicho programa la lactancia materna como

principal alimento del recién nacido hasta los 6 meses de edad.

Torres, et. al. (2004) en el estudio titulado Leche humana y nutrición en el niño prematuro,

comentan que, con el objetivo de examinar si alimentar precozmente al recién nacido con muy

bajo peso al nacer con volúmenes de leche humana y fortificada con fortificadores de leche

humana podría mejorar el crecimiento postnatal y mantener la producción láctea de las

madres.

Para lo cual se estudió un grupo de 100 niños nacidos vivos en un período de tiempo y se lo

comparó con otro grupo similar en peso (n = 31) nacido anteriormente y seleccionado al azar.

Alimentando al grupo de estudio entre las 12 y 72 horas de vida con leche humana a través de

sonda naso u orogástrica para estímulo trófico con raciones inferiores a 20 ml/Kg/día, y bolos

cada 2 a 3 horas según tolerancia y en pacientes hemodinámicamente estables.

El grupo control no contó con fortificadores de leche humana y fue alimentado más

tardíamente, con menores volúmenes y menor cantidad total de leche humana. Los resultados

de dicho estudio revelaron que la alimentación precoz con leche humana y con fortificadores

de leche humana mejoró la tolerancia enteral, y disminuyó los días en recuperar el peso de

nacimiento, los días de ayuno y también el tiempo en alcanzar el aporte enteral total, todos de

manera significativa.

3

Llanos, Mena, y Uauy, (2004). En el estudio titulado Tendencias actuales en la nutrición del

recién nacido prematuro publicado en la Revista Chilena de Pediatría, indican que el objetivo

de la investigación realizada se basó en la revisión actualizada del conocimiento existente de

las necesidades nutricionales, las prácticas clínicas y los fundamentos científicos que las

avalan, utilizadas en la nutrición del prematuro de bajo peso al nacer.

Al discutir las recomendaciones con respecto a las necesidades calóricas, aporte de nutrientes

específicos y requerimientos hídricos; se analizaron las diferentes estrategias de alimentación

existentes para ofrecer las recomendaciones prácticas para lograr una nutrición óptima durante

el periodo crítico comprendido desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria.

También refieren que el uso de alimentación enteral mínima ha surgido como una práctica

segura y efectiva con efectos demostrables para el recién nacido de bajo peso al nacer para

establecer a corto tiempo la alimentación enteral total y así disminuir el tiempo de

alimentación parenteral con lo cual se mejora la ganancia de peso.

La leche materna proveniente de la propia madre constituye sin lugar a dudas la mejor

elección por lo tanto debe promoverse, facilitarse y protegerse. Las fórmulas especiales para

prematuros son adecuadas para ser usadas en los recién nacidos de bajo peso como una

alternativa si no se dispone de la leche materna. Una vez que la condición clínica del recién

nacido se ha estabilizado y la alimentación enteral total es bien tolerada, el foco de atención

debe dirigirse a garantizar la administración de todos los nutrientes necesarios para recuperar

crecimiento y normalizar la composición corporal.

PMA/CEPAL, (2006). En el informe de proyecto titulado Análisis del impacto social y

económico de la desnutrición infantil en América Latina, informa que, en el caso de los recién

nacidos, trece de cada cien menores presentan bajo peso al nacer, situación que ubica a

Guatemala dentro de los países con incidencias altas de recién nacidos de bajo peso y con la

más alta prevalencia de desnutrición entre los países miembros del Sistema de Integración

Centroamericano.

4

OPS/OMS, (2007). En la última actualización de la situación de salud en las Américas da a

conocer que, en América Latina y Caribe de todos los nacimientos anuales, el 8,6% de los

mismos representan a recién nacidos de bajo peso al nacer.

De la totalidad de recién nacidos vivos anualmente en la región del Caribe se documenta que

un 11,6% representa a los recién nacidos de bajo peso al nacer, mientras que en la región de

Sur América y México es un 8.3% y en Centroamérica esta población representa un 9.0%, en

donde Guatemala es el país que representa el mayor porcentaje de niños con este problema. Es

importante destacar que Haití tiene un número de recién nacidos con bajo peso al nacer

superior al de Guatemala.

Méndez, (2007). En el artículo titulado Primera infancia, publicado en Prensa Libre el 18 de

abril, comenta que cada vez más niños nacen con bajo peso, tal es el caso entre los años

de1996 y 2004 en donde la tasa de niños con bajo peso al nacer se estimó en un 13%, lo cual

afecta las probabilidades de vida sana y el futuro de los mismos. La situación socioeconómica

que vive en el país no es fácil, especialmente para los niños debido a diversos factores como:

extrema pobreza, el analfabetismo y las diversas costumbres que se practican en cada una de

las comunidades, lo cual impide el desarrollo pleno de los menores en ese período de la vida.

Peralta, (2008). En su investigación de práctica profesional supervisada, titulada Protocolo e

implementación del método madre canguro y el manejo multidisciplinario del niño con

prematurez y/o con bajo peso al nacer, realizada en el Hospital Nacional Santa Elena, Santa

Cruz del Quiché en los meses de septiembre a diciembre del año 2008 explica que, su

principal objetivo era la elaboración de un protocolo método madre canguro que sirviera como

base para crear un nuevo servicio dentro del hospital dirigido a niños prematuros y con bajo

peso al nacer, concluyendo que dicho método es considerado el más eficaz y seguro de

recuperar nutricionalmente a los niños prematuros y/o con bajo peso al nacer, ya que

proporciona a los mismos amor, calor y lactancia materna. Además que el manejo nutricional

en este tipo de niños es transcendental, porque por medio del mismo se obtendrá una

recuperación rápida y efectiva. En tanto que el fomento de la lactancia materna en los casos de

5

niños/as con bajo peso al nacer y/o prematurez es de gran beneficio para su recuperación

nutricional, ya que, la misma contiene los nutrientes necesarios para el crecimiento del niño/a.

Departamento de estadística del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, (2009). Revela que, durante

los meses de Enero a Diciembre del año 2008 en el Servicio de Pediatría, de 2517 niños

nacidos vivos, 459 se clasificaron como bajo peso al nacer correspondiendo esta cifra al 18.2%

con un promedio mensual de 38 pacientes. Durante el año 2009 se incrementó la cifra de

recién nacidos de bajo peso, ya que, de un total de 2630 nacidos vivos de los cuales 819

presentaron bajo peso, lo cual corresponde a un 31.1% con un promedio mensual de 68

pacientes.

Se expone a continuación la opinión de algunos autores con respecto al bajo peso al nacer y el

tratamiento nutricional enteral de los mismos.

1.1 Recién nacidos de bajo peso al nacer

Existen varios factores que al momento del nacimiento reflejan el estado del bebé, entre los

cuales se encuentra el peso, el cual se define y se clasifica de la siguiente manera:

1.1.1 Definición

Aguilar, (2003). Menciona que, los recién nacidos de bajo peso son aquellos neonatos que, en

el momento de nacer, presentan un peso inferior a dos mil quinientos gramos y su edad

gestacional es adecuada, esto es, entre treinta y siete y cuarenta y dos semanas.

1.1.2 Epidemiología

Escott-Stump, (2005). Menciona que entre el 6 y el 7% de todos los recién nacidos vivos

tienen bajo peso; de ellos el 20% nacen de madres menores de 15 años de edad.

Behrman, Kliegman, y Jenson, (2004). Afirman que durante el año 2000, el 7,6% de los

nacidos vivos en Estados Unidos pesó menos de 2500 gramos; documentándose una diferencia

significativa entre las razas. En las últimas décadas la tasa de bajo peso al nacer (BPN) ha

aumentado sobre todo por el aumento de nacimientos pretérmino. Alrededor del 30% de los

niños con bajo peso al nacer en Estados Unidos presenta crecimiento intrauterino retrasado

6

(CIR) y nace después de la semana 37. Con tasas de bajo peso al nacer superiores al 10%, la

contribución del CIR aumentos, mientras que la de la prematuridad disminuye. En los países

en vías de desarrollo, el 70% de los niños con BPN presenta CIR.

1.1.3 Causas más comunes del bajo peso al nacer

Okosun, et al., (2000). Citados por Escott-Stump, indican que la maternidad temprana está

relacionada con recién nacidos de bajo peso.

Ray, et al., (2001). Citados por Escott-Stump, dan a conocer que los hijos de madres con

hipertensión, preeclamsia, tabaquismo o uso de algún agente antihipertensivo o prednisona

están en mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro, enfermedades de prematurez y

muerte.

Aguilar, (2003). Indica que, existen numerosos factores maternos de riesgo en la presentación

de los partos pretérmino. Muchos de ellos son recién nacidos de bajo peso con una edad

gestacional adecuada y otros son recién nacidos prematuros. Algunos de los factores que se

relacionan con más frecuencia en los partos pretérmino son: la edad de la madre, el nivel

socioeconómico, el estado civil y el número de gestas y paras, además del consumo de

alcohol, tabaco y drogas. También menciona entre otros las complicaciones durante el

embarazo.

1.1.4 Problemas clínicos de los lactantes con bajo peso al nacer

Se presentan en recién nacidos de bajo peso varios problemas clínicos como por ejemplo:

a) Problemas de inmadurez

Aguilar, (2003). Indica que, la inmadurez funcional afecta a todos los órganos y sistemas,

especialmente el cardiovascular y digestivo. Se clasifica dicha inmadurez de la siguiente

manera:

Sistema respiratorio. La respiración del neonato presenta, más de cuarenta

respiraciones por minuto, irregular, superficial y presenta con frecuencia alteraciones como,

7

taquipnea, apnea, y respiración periódica, todos estos problemas se deben a la inmadurez de

los centros respiratorios. Cabe destacar que, el recién nacido prematuro y de bajo peso tiene

débil la pared del tórax y de los músculos del aparato respiratorio, lo que conduce a veces, a

una atelectasia primaria. El reflejo de tos es inmaduro, por lo que, se facilita la neumonía por

aspiración. La mayoría de ellos necesitan oxígeno, con las posibles complicaciones de una

displasia broncopulmonar. Es frecuente la enfermedad de la membrana hialina por presentar

déficit surfactante pulmonar que se debe a una inmadurez del epitelio pulmonar.

Sistema circulatorio. Este es afectado por la inmadurez funcional debido a la

fragilidad de las paredes de los vasos sanguíneos, ello explica la frecuencia de las hemorragias

intracraneales y pulmonares. Los recién nacidos de bajo peso presentan una frecuencia

respiratoria superior a ciento cuarenta latidos por minuto. Son frecuentes los soplos y la

persistencia del ductus arterioso.

Sistema hematológico e inmunológico. Los hematíes en este tipo de recién nacidos

son más inmaduros y sobreviven menos. Contienen menos hierro y una menor capacidad de

regeneración, lo que hace más frecuente la anemia. La vida corta del hematíe es la causante de

la ictericia y del mayor déficit en la conjugación de la bilirrubina indirecta. Presenta además

un déficit de factores de coagulación, lo que conlleva una mayor incidencia a sufrir

hemorragias. Ante la menor transferencia de la inmunoglobulina IgA procedente de su madre,

corre un mayor riesgo de padecer infecciones.

Sistema digestivo. Existe cierta dificultad en estos recién nacidos al momento de la

digestión, absorción y metabolismo de los alimentos. La succión y la deglución no están bien

coordinadas por la propia inmadurez neurológica. Los músculos de la boca son inmaduros y la

motilidad gastrointestinal es deficiente. Con frecuencia padecen de hipoglucemia e

hipoproteinemia debido a la inmadurez hepática.

Sistema nervioso. La inmadurez orgánica y funcional del sistema nervioso central

depende de la edad gestacional. Cuando es inferior a treinta semanas gestacionales los

neonatos tienen una actividad mínima, llanto débil y apagado, movimientos incoordinados y

8

asimétricos, somnolencia y están hipotónicos. Los reflejos de náusea, succión y deglución son

mínimos o nulos.

Termorregulación. La temperatura del recién nacido de bajo peso se ve afectada por

la inmadurez de los centros de termorregulación del sistema nervioso central. Por otro lado, el

bebé al momento de nacer está húmedo por el líquido amniótico, por lo que pierde calor, a

través de la piel, por efecto de la evaporación.

Inmadurez renal.

Moya, (2001). Citado por Tojo, indica que, las mayores pérdidas insensibles de agua que

ocurren durante los primeros días después del nacimiento en recién nacidos de bajo peso,

especialmente por vía transcutánea. Las pérdidas de agua por vía aérea son mucho menores

que las transcutáneas. Diversos procesos metabólicos generan de forma endógena una cantidad

de agua que oscila entre cinco y siete mililitros por kilogramo por día. La eliminación más

lenta de agua libre por la inmadurez renal parece ser la principal razón por la que se observa

sobrehidratación con frecuencia en recién nacidos con bajo peso y prematuros. Además es

frecuente observar secreción inapropiada de hormona antidiurética sobre todo en recién

nacidos con ventilación mecánica o con asfixia perinatal. La sobrehidratación puede llevar a

alteraciones electrolíticas y a un riesgo mayor de persistencia del conducto arterioso.

Inmadurez metabólica

Otras complicaciones como la hiperglucemia, hipernatremia e hiperpotasemia también son

relativamente frecuentes en recién nacidos con bajo peso. La hipernatremia ocurre

principalmente por déficit de agua libre aún cuando la administración de sodio es excesiva. La

hipernatremia es más frecuente durante los primeros días después del nacimiento. Los recién

nacidos con bajo peso tienen dificultad para excretar potasio a nivel renal, aunque no tengan

oliguria.

La hiperglucemia es frecuente en recién nacidos de bajo peso, habitualmente es producto de la

administración de una carga alta de glucosa en soluciones intravenosas o de una producción

alterada de insulina y resistencia periférica a la acción de esta hormona.

9

Nazer y Ramírez, (2002). Explican que, son varias las patologías que afectan al recién nacido

de bajo peso, las cuales se pueden citar de la siguiente manera,

Hipoglicemia. La glucosa es un nutriente esencial para el cerebro. Uno de los factores

de riesgo de hipoglicemia es la prematuridad y necesitan precozmente una evaluación del

nivel de glucosa en la sangre. Los niveles bajos pueden causar encefalopatía y potencialmente

causar lesión neurológica grave irreversible.

Ictericia. La inmadurez hepática está exacerbada y un alto porcentaje de estos recién

nacidos necesitan con urgencia someterse a fototerapia y se debe vigilar los niveles de

bilirrubina a cada doce a veinticuatro horas durante los primeros días de vida. De esta forma

se puede evitar de una exanguinotransfusión.

Anderson, (2004) citado Mahan y Escott-Stump, comenta que, el lactante de bajo peso al

nacimiento no ha tenido la posibilidad de desarrollarse por completo in útero y es diferente

desde el punto de vista fisiológico al lactante a término, debido a esto los lactantes de bajo

peso al nacer muestran diversos problemas clínicos en el período neonatal temprano, lo cual

depende de su medio intrauterino, el grado de prematurez, el traumatismo relacionado con al

parto y la función de órganos y sistemas inmaduros o sometidos a estrés.

En la tabla No. 1 se presentan los problemas comunes en lactantes prematuros y/o de bajo

peso al nacer.

10

Tabla No. 1

Problemas comunes en lactantes con bajo peso al nacer

Sistema Problema

Respiratorio Síndrome de insuficiencia

respiratoria.

Neumopatía crónica (displasia

broncopulmonar)

Cardiovascular Conducto arterioso permeable

Renal Desequilibrio de líquidos

Desequilibrio de electrolitos

Neurológico Hemorragia ventricular.

Leucomalacia periventricular

Metabólico Hipoglicemia.

Hiperglicemia.

Hipocalemia

Acidosis metabólica

Gastrointestinal Hiperbilirrubinemia.

Intolerancia a la alimentación

Enterocolitis necrosante

Hematológico Anemia

Inmunitario Sepsis.

Neumonía.

Meningitis

Otros Apnea.

Bradicardia.

Cianosis

Osteopenia

Fuente: Mahan y Escott-Stump, (2004).

11

Los lactantes inmaduros corren un alto riesgo nutricional en virtud de sus deficientes reservas

de nutrientes, inmadurez fisiológica, enfermedades que interfieren en el tratamiento y las

necesidades nutricionales y las demandas de nutrientes que se requieren para el crecimiento.

b) Reservas metabólicas reducidas

Anderson, (2004) citado Mahan y Escott-Stump, comenta que la mayor parte de las reservas

de nutrientes en el feto se depositan durante los últimos tres meses del embarazo, por

consiguiente, el recién nacido de bajo peso comienza una vida en un estado nutricional

desfavorable.

Dado que las reservas metabólicas, especialmente energía, son limitadas, deberá iniciarse lo

más pronto posible el apoyo nutricional. En el recién nacido que pesa 1,000 gramos, la grasa

constituye un 1% del peso corporal total, mientras que el que pesa 3,500 gramos tiene un

porcentaje de grasa de cerca de 16%. Por ejemplo el recién nacido de que pese 1,000 gramos

tiene una reserva de glucógeno y grasa equivalente a casi 110 kilocalorías por kilogramo de

peso corporal, por lo que hay que tomar en cuenta que los requerimientos metabólicos basales

con de unas 50 kilocalorías por kilogramos por día, evidenciando que estos pacientes agotan

rápidamente el combustible de grasa y carbohidrato, a menos que se le establezca un soporte

nutricional adecuado oportuno. A menudo resulta difícil proporcionar un aporte nutricional

adecuado los primeros días debido a la inmadurez fisiológica del niño.

Hay que tomar en cuenta que cuando no se logra un consumo alimentario adecuado y se han

agotado las reservas de grasa y glucógeno, el niño comienza a catabolizar el tejido corporal

que contiene proteína vital para derivar energía.

El lactante con bajo peso al nacer es particularmente vulnerable a la subnutrición. La

desnutrición incrementa el riesgo de infección, prolonga las enfermedades crónicas y afecta

adversamente al crecimiento y la función del cerebro.

c) Déficit nutricionales

Escott-Stump, (2005) Indica que, el recién nacido puede presentar los siguientes déficit

nutricionales:

12

Bajas reservas metabólicas de nutrientes al nacer, grasa, glucógeno y minerales como el

calcio y fósforo.

Capacidad limitada de consumir cantidades adecuadas de nutrientes causada por un retraso

en el desarrollo neuromuscular oral y una capacidad gástrica pequeña.

Inmadurez a nivel celular con alteración de las necesidades bioquímicas.

Mayor demanda metabólica y aumento en la velocidad de crecimiento.

Malabsorción por falta de desarrollo de las capacidades digestivas de absorción.

Riesgo de deficiencias de ácidos grasos esenciales, cambios renales y pulmonares, hígado

graso, deterioro del equilibrio hídrico, fragilidad de los eritrocitos y dermatitis.

Behrman, Kliegman y Jenson, (2004). Sostienen que, puede presentarse una hemorragia

neonatal entre las 48 y 72 horas de vida, esto por el descenso moderado de los factores II, VII,

IX y X, la causa puede deberse a la carencia de Vitamina K y la ausencia de flora bacteriana

intestinal que es la que se suele encargar de la síntesis de dicha vitamina. Dicho déficit se

acentúa entre el segundo y séptimo día especialmente en los prematuros. La leche materna

contiene poca vitamina K, de modo que las complicaciones son más frecuentes. La

administración intramuscular de dicha vitamina al momento del nacimiento es un método

profiláctico que no siempre es eficaz en los prematuros.

1.1.5 Requerimientos y recomendaciones nutricionales en el recién nacido con bajo peso

Anderson, (2004) citado por Mahan y Escott-Stump, plantea que, los lactantes de bajo peso

deberán alimentarse lo suficiente para promover un crecimiento similar al de un feto de la

misma edad gestacional con un peso adecuado. Pero no tanto que se produzca toxicidad por

los nutrientes.

13

Los requerimientos de los recién nacidos de bajo peso son más altos que los de recién nacidos

con peso adecuado debido a que los primeros tienen menos reservas de nutrientes, una menor

capacidad para digerir y la absorción y una rápida tasa de crecimiento. El estrés, las

enfermedades y algunos tratamientos de padecimientos influyen en los requerimientos de

nutrientes. También se debe tener presente que los requerimientos enterales son diferentes a

los parenterales.

Rigo, et. al., (2000). Citados por Scott-Stump, indican que, mientras se encuentra en la cuna

térmica, se debe alimentar al bebé con 60 a 80 ml/kg de peso corporal por día de lactancia

materna. Aumentándose gradualmente a 150ml/kg/día.

Se debe tomar en cuenta dos aspectos importantes: la capacidad gástrica del recién nacido y

que desde el primer día se debe alimentar con lactancia materna

Hernández, (2001). Relata que, el feto precisa de oxígeno, energía, carbono y nitrógeno

aportados por la madre para hacer frente al aporte de combustibles oxidados (glucosa,

aminoácidos y ácidos grasos libres en el feto humano) para el gasto energético basal que

asegura la supervivencia fetal y lograr el rápido crecimiento de esta etapa de la vida.

Aproximadamente la mitad de los aminoácidos pasados al feto son oxidados y utilizados como

fuente de energía. Las necesidades energéticas para el crecimiento fetal dependen de la

velocidad de crecimiento y de la composición química del peso.

Aunque los recién nacidos de bajo peso no son una población homogénea, debido a las

diferencias en edad gestacional, maduración y crecimiento fetal, edad postnatal y repercusión

de enfermedades y terapéuticas, es obligado el consenso sobre los requerimientos aconsejables

de cada uno de los nutrientes, que habrán de modificarse según sea el caso.

La determinación de los requerimientos se basa, principalmente, en la aproximación factorial

utilizada por Ziegler hace veinte años, que consiste en añadir a la cantidad de nutriente

específico depositado intraútero por kilo de peso y día, la cantidad estimada de la pérdida a

través de la piel y orina. La suma de estos dos componentes, o sea, los requerimientos de

14

nutriente absorbido, ha de ajustarse según sea su absorción intestinal, para obtener la cantidad

de nutrientes que ha de administrarse en la dieta.

a) Requerimientos de agua

Moya, (2001) citado por Tojo, indica que, los requerimientos de agua varían marcadamente de

acuerdo a la edad gestacional y peso al nacer.

A menor edad gestacional y peso al nacer es necesario iniciar la administración de líquidos

con volúmenes superiores. Además el autor menciona algunas recomendaciones para la

administración inicial de líquidos, estas son las siguientes:

Peso de nacimiento mayor de 2500 gramos: 60 – 80 ml/Kg de glucosa al 10%, obteniendo

así una carga de glucosa de entre 4,2 – 5,6 mg/Kg/min.

Peso de nacimiento de 1501 – 2500 gramos: 80 ml/Kg de glucosa al 10%, obteniendo así

una carga de glucosa de 5,6 mg/Kg/min.

Peso de nacimiento de 1001 – 1500 gramos: 80 – 100 ml/Kg de glucosa al 10%, obteniendo

así una carga de glucosa de 5,6 – 6,9 mg/Kg/min.

Peso de nacimiento de menor de 1000 gramos: 100 – 120 ml/Kg de glucosa al 5%,

obteniendo así una carga de glucosa de 3,5 – 4,2 mg/Kg/día.

Escott-Stump, (2005). Asegura que, se debe alimentar al bebé con 60 – 80 ml/Kg/día de

volumen, aumentándose gradualmente a 150 ml/Kg/día.

Robertson, y Shilkofski, (2006). Indican que, los requerimientos de agua en recién nacidos

según el peso al momento del nacimiento y a la edad son los que se presentan en la tabla No.

2.

15

Tabla No. 2

Requerimientos de agua (ml/Kg/día) según la edad

Peso al

nacimiento

Día 1 -2 Día 3 – 7 7 – 30 días

< 750 gramos 100 – 250 150 – 300 120 – 180

750 – 1000 80 – 150 100 – 150 120 – 180

1000 – 1500 60 – 100 80 – 150 120 – 180

> 1500 60 – 80 100 – 150 120 – 180

Fuente: Robertson y Shilkofski, (2006).

b) Requerimientos de energía

Moya, (2001). Citado por Tojo, relata que, el requerimiento basal de recién nacidos con bajo

peso al nacer se estima entre menor de 5 - 60 kilocalorías por kilogramo por día, mientras que

el requerimiento de energía excretada tanto por medio de la orina como de las heces es de 15-

20 kilocalorías por kilogramo por día. En tanto por parte de la actividad física se estima que el

requerimiento de energía es de 10 kilocalorías por kilogramo por día. Ya que, la

termorregulación es un proceso de importancia en los recién nacidos de bajo peso el

requerimiento de energía por parte de esta es de 10 kilocalorías por kilogramo por día. La

ganancia de peso también requiere de una cantidad de energía para que se lleve a cabo en

cantidades específicas y esenciales y en el tiempo exacto, dicha cantidad oscila entre 25 – 30

kilocalorías por kilogramo por día. Para concluir, la cantidad de energía requerida por recién

nacido de bajo peso oscila entre 110 – 130 kilocalorías por kilogramo por día.

Anderson, (2004) citado Mahan y Escott-Stump, sugiere que, el requerimiento de energía para

los recién nacidos de bajo peso varía según los factores biológicos y ambientales individuales.

Se ha estimado que se requiere un consumo de 50 kilocalorías por kilogramo por día para

satisfacer las necesidades energéticas de mantenimiento, en comparación con 105 - 130 para el

crecimiento.

Sin embargo, las necesidades aumentan por estrés, enfermedades y crecimiento rápido.

Asimismo se reducen cuando el niño es colocado en un medio térmico neutral. Algunos niños

16

necesitan por lo menos de 130 – 150 kilocalorías por kilogramo por día para mantener una tasa

de crecimiento apropiada.

Se presenta en la tabla No. 3 las estimaciones de requerimientos energéticos.

Tabla No. 3

Estimaciones de requerimientos energéticos

Factores Kcal/Kg/día

Energía consumida 40-60

Tasa metabólica en reposo 40-60

Actividad 0 – 5 (energía para crecimiento)

Termorregulación 0 – 5 (energía para crecimiento)

Síntesis 151

Energía almacenada 20 – 30 (energía para mantenimiento)

Energía excretada 15

Consumo de energía 90 - 120

Fuente: Mahan, y Escott-Stump, (2004).

Existen también los recién nacidos con bajo peso que presentan displasia broncopulmonar, los

cuales suelen requerir cantidades más altas. Para alcanzar mayores consumos calóricos en

recién nacidos de bajo peso con capacidades limitadas para tolerar grandes volúmenes de

líquido, es necesario concentrar los alimentos a un nivel de más de 24 kilocalorías por onza.

Hernández, (2001). Refiere que, el gasto energético o calórico en reposo del recién nacido de

bajo peso, incluyendo una actividad física mínima, es inferior durante la primera semana de

vida que a posteriori. En un ambiente de termoneutralidad el gasto energético de

mantenimiento es aproximadamente 40 kcal/kg/día cuando es alimentado vía parenteral y 50

kcal/Kg/día hacia la segunda o tercera semana de vida cuando la alimentación es oral. Cuando

pasan los primeros días o semanas, dependiendo del peso y estado de salud, las necesidades

energéticas aumentan pero las necesidades para afrontar el estrés por frío son menores.

17

Las necesidades energéticas por cada gramo de peso ganado se calculan entre 3 y 4.5 kcal y en

ellas se incluyen la energía almacenada y la energía utilizada en la síntesis. Para una ganancia

de 15 grs/Kg/día se necesitan 45 a 67kcal/Kg/día añadidas a las 50 kcal/Kg/día necesarias para

el gasto de mantenimiento.

Robertson y Shilkofski, (2006). Comentan que, el requerimiento calórico para los recién

nacidos de bajo peso y prematuros solamente para fines de crecimiento es de 50 – 75

kcal/Kg/día, mientras que para fines de crecimiento adecuado es de 115 – 130 kcal/Kg/día y

puede ser hasta 150 kcal/Kg/día para niños con muy bajo peso al nacer, estos requerimientos

son los recomendados para un crecimiento de 15 - 20 gramos por kilogramo por día después

de los 10 días de nacido.

c) Requerimientos de proteínas

Moya, (2001). Citado por Tojo, menciona que, la composición corporal, las proteínas y

reservas de energía en forma de grasa y glucógeno varían marcadamente durante el período

gestacional. Por tal motivo el recién nacido de bajo peso tiene limitaciones en su capacidad de

adaptación nutricional y dependen de la administración de fuentes exógenas de energía y

proteínas.

La carnitina facilita la oxidación a nivel mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga y

probablemente también de los de cadena media. Dicho aminoácido está presente en la leche

humana y en fórmulas comerciales. Su concentración en sangre disminuye en recién nacidos

de bajo peso que están con alimentación parenteral.

En la gran mayoría de recién nacidos la cantidad de proteína debe iniciarse entre cero punto

cinco y un gramo de proteína por kilogramo por día y aumentar de forma progresiva hasta un

máximo de tres a tres punto cinco gramos de proteína por kilogramo por día.

Anderson, (2004) citado Mahan y Escott-Stump, indica que, para estimar la cantidad de

proteína requerida se ha utilizado un modelo de feto de referencia, en donde se determina la

cantidad de proteína que se requeriría ingerir para igualar a la que se deposita en el tejido fetal

18

recién formado. Estas tasas de acreción fetal se alcanzan por medio del aporte de proteína

adicional para compensar las pérdidas intestinales y las pérdidas obligatorias en la orina y la

piel.

Con base a este método de determinación de las necesidades de proteína, el consumo

recomendable de éste es de tres punto cinco a cuatro gramos por kilogramo por día, cantidad

que al parecer es bien tolerada por lactantes estables y que están en crecimiento rápido.

El tipo o calidad de proteína es un aspecto importante, ya que, los recién nacidos de bajo peso

tienen diferentes requerimientos de aminoácidos que los de término con peso normal a causa

de la inmadurez de las vías enzimáticas hepáticas. La taurina es un aminoácido sulfónico

importante para estos recién nacidos, el mismo se encuentra en cantidades considerables en la

leche materna y es añadida a fórmulas comerciales.

Los lactantes prematuros no sintetizan efectivamente la cisteína a partir de metionina debido a

las menores concentraciones de la enzima hepática cistationasa, por lo que se sugiere un

suplemento de cisteína.

Es necesario proporcionar energía a niveles suficientes para permitir que se utilice la proteína

en el crecimiento y no simplemente en el consumo de energía.

Se sugiere además un rango de diez punto dos a doce punto cuatro por ciento de calorías

provenientes de proteína, teniendo como límite 3 gramos de proteína por 100 kilocalorías. El

consumo inadecuado de proteína es un factor que limita el crecimiento, está comprobado que

el consumo excesivo de proteína aumenta las concentraciones de aminoácidos, hiperazoemia

y acidosis a nivel plasmático.

d) Requerimientos de carbohidratos

Los carbohidratos constituyen una fuente importante de energía y los recién nacidos

prematuros y de bajo peso cuentan con las enzimas para la producción endógena de glucosa a

partir de carbohidrato y proteína.

19

Aproximadamente cuarenta por ciento de las calorías totales de la leche humana y las fórmulas

comerciales se derivan de los carbohidratos. Una cantidad demasiado pequeña de

carbohidratos origina hipoglucemia, en tanto que en demasiada ocasiona diuresis osmótica y

heces semisólidas. El rango recomendado para el consumo de carbohidratos es de 40 -50% de

las calorías totales.

e) Requerimientos de grasas

El recién nacido de bajo peso en crecimiento necesita un consumo de grasa alimentaria bien

absorbida para satisfacer las necesidades energéticas considerables que conlleva este proceso,

proporcionar ácidos esenciales y facilitar la absorción de otros nutrientes importantes.

El porcentaje de calorías totales a expensas de la grasa en relación con las provenientes de

carbohidratos y proteínas es otro aspecto importante de considerar, la grasa deberá constituir

de 40 – 50% del total de calorías.

Por otra parte, una dieta rica en grasas y baja en proteína generará más depósito adiposo de lo

conveniente para el recién nacido de bajo peso.

El ácido linoleico comprenderá de tres a cinco por ciento del total de calorías, y uno por

ciento de las calorías totales será a expensas del ácido linolénico.

En cuanto al tipo de grasas, por la baja concentración de lipasa pancreática y sales biliares del

recién nacido de bajo peso, lo cual menoscaba su capacidad para digerir y absorber grasa. Se

requieren lipasas para la degradación de triglicéridos, y las sales biliares solubilizan la grasa

para facilitar su digestión y absorción. Dado que los triglicéridos de cadena media no

requieren de lipasa pancreática y ácidos biliares para su digestión y absorción, se han añadido

a la mezcla de grasas en las fórmulas de lactantes prematuros y con bajo peso.

20

f) Requerimientos de vitaminas

Todos los micronutrientes son necesarios en las cantidades exactas para evitar las diferentes

patologías causadas por la deficiencia de los mismos. Las siguientes vitaminas son

consideradas las más esenciales para el recién nacido de bajo peso:

Vitamina D. Las recomendaciones actuales de suplementación con vitamina D son de

ciento cincuenta y cuatrocientos unidades internacionales por día para el lactante de bajo peso

y prematuro, esto para asegurar la prevención de la osteopenia.

Vitamina E. Es requerida en los lactantes de bajo peso debido a sus limitadas reservas

hísticas, menor absorción de vitaminas liposolubles y crecimiento rápido. Dado que el

requerimiento alimentario de vitamina E depende del contenido de ácidos grasos

poliinsaturados de la dieta, el consumo recomendado de aquella vitamina suele expresarse

como una razón de vitamina E:ácido poliinsaturado. Las recomendaciones par el consumo de

vitamina E son de cero punto siete unidades internacionales por cien kilocalorías, y por lo

menos una unidad internacional de vitamina E por gramo de ácido linoleico.

Tabla No. 4

Cantidades recomendadas de vitaminas para recién nacido prematuro y/o bajo

peso al nacer

Vitamina Cantidad (Kg/día)

Vitamina A 700 – 1500 UI

Vitamina D 150 – 400 UI

Vitamina E 5 – 12 UI

Vitamina K 8 – 10 ug

Ácido Ascórbico 18 – 24 mg

Tiamina 180 – 240 ug

Riboflavina 250 – 360 ug

Piridoxina 150 – 210 ug

Niacina 3.6 – 4.8 ug

Pantotenato 1.2 – 1.7 ug

21

Biotina 3.6 . 6.0 ug

Folato 25 – 50 ug

Vitamina B12 0.3 ug

Fuente: Mahan, L., y Escott-Stump S., (2004).

g) Requerimientos de minerales

Las fórmulas y los fortificantes de la leche humana, creados especialmente para los recién

nacidos de bajo peso y prematuros, contienen mayores concentraciones de vitaminas y

minerales que satisfacen las necesidades del mismo, evitando la necesidad de suplementos

adicionales. La única excepción que se presenta es que los fortificantes no contienen hierro,

por lo que, un suplemento férrico de 2 a 4 miligramos por kilogramo por día bastará para

satisfacer las necesidades del niño o niña. Se estima que los siguientes minerales son de

importancia para el recién nacido de bajo peso:

Fósforo y calcio. Se dice que son los dos únicos nutrientes que necesitan los recién

nacidos de bajo peso para lograr una mineralización ósea óptima. Se han establecido los

lineamientos de consumo en niveles que promueven la tasa de mineralización ósea que

ocurriría en el feto. Se recomienda un consumo de ciento setenta y cinco miligramos por cien

kilocalorías por día de calcio y noventa y uno punto cinco miligramos por cien kilocalorías por

día de fósforo.

A causa de las deficientes reservas de mineral y del bajo consumo alimentario, los recién

nacidos pueden desarrollar osteopenia de la prematurez que se caracteriza por

desmineralización de los huesos en crecimiento, dicha patología tiende a presentarse en recién

nacidos que son alimentados con fórmula para lactantes que no está específicamente preparada

para lactantes prematuros, en recién nacidos que son alimentados con leche humana no

suplementada con calcio y fósforo o que están recibiendo nutrición parenteral a largo plazo sin

alimentaciones enterales.

Hierro. Los lactantes de bajo peso y prematuros corren el riesgo de sufrir anemia

ferropénica debido a las menores reservas de hierro que se presentan en las primeras horas de

22

vida, la mayor parte del hierro disponible está en la hemoglobina de la circulación. La

suplementación con hierro está indicada para facilitar la eritropoyesis, y se han empleado una

dosificación de seis miligramos por kilogramo por día de hierro de forma enteral. En general

el consumo de hierro recomendado es de 2- 4 miligramos por kilogramo por día. Los lactantes

alimentados con leche humana recibirán gotas de sulfato ferroso. No se ha esclarecido el

tiempo óptimo para introducir el hierro en la dieta del lactante de pretérmino, se sugiere un

rango que va desde las dos semanas hasta los dos meses de edad.

Ácido fólico. Para recién nacidos de bajo peso, por presentar mayores necesidades y

por la forma en que se reducen las concentraciones de forma drástica desde el momento del

nacimiento, se estima un consumo diario de veinticinco a cincuenta miligramos para mantener

en forma efectiva las concentraciones de folato en el plasma.

Sodio. Los recién nacidos de bajo peso son susceptibles a la hiponatremia durante el

período neonatal. Tienen pérdidas excesivas de sodio urinario debido a la inmadurez renal y a

la incapacidad para conservar sodio en cantidad adecuada. Por otra parte, sus necesidades de

sodio son altas en virtud de su rápida tasa de crecimiento. Algunos lactantes requieren

consumos diarios de sodio de cuatro a ocho miliequivalentes por kilogramo o más para evitar

la hiponatremia. Cabe destacar que no es necesaria la suplementación sistemática de la leche

materna y de las fórmulas comerciales.

1.2 Tratamiento nutricional enteral del recién nacido de bajo peso

El tratamiento nutricional enteral es preferible en los lactantes de bajo peso, ya que, es el

método más fisiológico y proporciona un aporte nutricional superior, con el fin de procurar el

inicio de cantidades pequeñas de alimento lácteo apropiado.

Hernández, (2001). Refiere que, los recién nacidos de bajo peso presentan una reserva

disminuida de nutrientes e inmadurez global en todos los órganos y sistemas, además de la

restricción en el crecimiento para su edad gestacional.

23

También hace mención que el feto inmaduro, con necesidades elevadas de energía y

nutrientes, debe enfrentarse a una situación diferente, a nuevas necesidades energéticas

necesarias para la termorregulación, actividades, enfermedades secundarias a su inmaduración,

fármacos e intervenciones no exentos de riesgo. En dichas circunstancias es comprensible que

el recién nacido sea poco tolerable al ayuno como en décadas anteriores se practicaba, ya que

existe una escasa reserva calórica, fragilidad homeostática, vulnerabilidad del tubo digestivo y

las limitaciones de la capacidad metabólica del hígado y excretora del riñón.

La nutrición en estos pacientes en los primeros días de vida debe facilitar o al menos no

entorpecer, la adaptación a la vida extrauterina mediante el logro de la mejor homeostasia

posible respiratoria, cardiovascular y metabólica.

Rigo, et. al., (2000). Citados por Scott-Stump, indican que, los bebés con bajo peso al nacer

durante los primeros meses deben tener un control especial en cuanto al soporte nutricional

para ayudar a promover un crecimiento de compensación temprana y mineralización. Estos

bebés están en riesgo de deficiencia de crecimiento postnatal y osteopenia.

1.2.1 Factores a considerar al inicio del tratamiento nutricional enteral

Anderson, (2004). Citado Mahan, y Escott-Stump, indica que, existen factores importantes que

deben tomarse en cuenta al momento de iniciar alimentación enteral a los recién nacidos de

bajo peso, los cuales son:

Perinatales: entre estos factores se encuentran la asfixia, estabilidad de ventilación, gases

sanguíneos, apnea, bradicardia, cianosis.

Médicos: signos vitales como frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial,

temperatura.

Gastrointestinales: entre ellos, anomalías como por ejemplo gastrosquisis, onafalocele,

además, permeabilidad, función del tubo digestivo entre ella se incluyen ruidos intestinales

presentes, defecaciones. Otro factor es el riesgo de enterocolitis necrosante.

24

Equipo o procedimientos: catéter de arteria umbilical e intubación o extubación, entre

otros.

1.2.2 Alimentación enteral del recién nacido de bajo peso al nacer

Delgado, (2001). Menciona que, hacia el año 1950 se recomendaba que los prematuros se

sometieran a un periodo de ayuno de 3-5 días de duración tras el parto en virtud de la

ineficacia de los reflejos de succión-deglución, estado de hiperhidratación del paciente y por

presentar un metabolismo basal bajo. Al observarse que esta técnica alimentaria era capaz de

ocasionar desnutrición, deshidratación, acidosis, alteraciones electrolíticas con capacidad de

ocasionar daño cerebral, en la actualidad se recomienda que el aporte nutritivo se inicie lo más

precozmente posible después del nacimiento.

Respecto a la dosis de principios inmediatos, el Comité de Nutrición de la Academia

Americana de Pediatría ha estimado que la dieta óptima para los recién nacidos de bajo peso

puede ser definida como aquella que promueve la tasa de crecimiento más aproximada a la

que tiene lugar en el curso del tercer trimestre de gestación, sin ocasionar situaciones de estrés

o sobrecarga a los sistemas digestivos, metabólicos y enzimáticos que se hallan en desarrollo.

La alimentación enteral de los recién nacidos de bajo peso constituye un reto especial, porque

en los primero días es posible que un bebé pequeño no sea capaz de alimentarse por vía oral y

necesita que se le administre alimento lácteo por vía intravenosa.

Las tomas orales deberían comenzar tan pronto como el estado del bebé lo permita y éste las

tolere. Ello suele coincidir con el momento en que se puede colocar al bebé en posición

canguro, lo que contribuye a que la madre produzca leche materna.

Los bebés cuya edad gestacional es inferior a 30 o 32 semanas suelen precisar una sonda

nasogástrica para alimentarse y ésta puede emplearse para proporcionarles leche extraída del

pecho de su madre. La madre puede permitir que su bebé le chupe el dedo mientras recibe la

alimentación por sonda. La alimentación por sonda puede proporcionarse mientras el bebé se

25

encuentra en posición canguro. Los bebés cuya edad gestacional se sitúa entre las 30 y las 32

semanas pueden alimentarse mediante una taza de pequeño tamaño. Las tomas en taza pueden

administrarse una o dos veces al día mientras el bebé sigue alimentándose por sonda

nasogástrica.

Anderson, (2004). Citado Mahan y Escott-Stump, indica que, la alimentación enteral es

preferible en los recién nacidos de bajo peso y pretérmino ya que es el método más fisiológico

que la alimentación parenteral y proporciona un aporte nutricional superior.

Resulta beneficioso comenzar en cuanto sea posible con una cantidad muy pequeña de un

alimento lácteo apropiado. Suele dificultarse determinar cuándo y cuánto aumentar la cantidad

y el avance de la alimentación y esto implica considerar el grado de prematurez, el peso actual,

la capacidad gástrica, el antecedente de lesiones perinatales, los estados patológicos actuales,

la función del sistema gastrointestinal, el estado respiratorio, y otros problemas individuales

diversos.

El objetivo primario de la alimentación enteral durante este período inicial es facilitar la

tolerancia a la leche proporcionada. Cuando se espera un apoyo nutricional intensivo desde el

inicio de la alimentación enteral, el esfuerzo a menudo fracasa, esto se debe a que el neonato

no puede asimilar un gran volumen y concentración de nutrientes hasta que se ha establecido

un período de ajuste.

La meta de la alimentación enteral cambia a la provisión de nutrición completa para favorecer

el crecimiento y el desarrollo rápido de órganos.

Moya, (2001). Citado por Tojo, indica que, en el inicio y el manejo de la alimentación enteral

en recién nacidos de bajo peso al nacer existen varias recomendaciones basadas en

observaciones clínicas y no en estudios aleatorizados. Algunos de los factores a considerar en

esta decisión incluyen el grado de prematuridad, presencia de complicaciones durante el

período prenatal y el parto, y la estabilidad del recién nacido durante las primeras horas o días

después del nacimiento.

26

Existe evidencia clara que demuestra que la introducción de alimentación enteral mínima, es

decir, la administración de un volumen de alimentación enteral de hasta veinticinco a treinta y

cinco mililitros por kilogramo por día de líquidos que contienen sustratos (no agua destilada ni

solución salina), en períodos precoces después del nacimiento es de mucho beneficio y no

acarrea un riesgo mayor de enterocololitits necrosante. No hay alguna evidencia que indique

que deba iniciarse con fórmulas lácteas diluidas. El usar leche materna debería ser de

preferencia.

Cloherty, Eichenwald y Stark, (2005). Explican que, las alimentaciones enterales se inician

con pequeñas tomas tróficas de leche materna con un volumen aproximado de 10 ml/kg/día.

Luego se aumentan las tomas de 20Kcal/30 ml de leche materna o fórmula (10-20ml/kg/día)

mientras se monitoriza al recién nacido en busca de signos de intolerancia como distención

abdominal, vómitos (que son poco frecuentes) y aumento de residuos gástricos. Resulta

importante diferenciar la motilidad gastrointestinal característica de estos neonatos de los

signos de un proceso gastrointestinal más grave como la enterocolitis necrosante.

Una vez establecida la tolerancia gástrica satisfactoria de las tomas de alimentación con un

ritmo de 90 – 100 ml/kg/día, se aumenta la densidad calórica hasta 24 kcal/30 ml y seguido se

aumenta el volumen, una vez establecida dicha tolerancia, se aumenta la densidad de las tomas

en 2 kcal/30ml al día hasta un máximo de 20 – 30 kcal/30 ml. Se añade polvo de proteínas

para obtener un contenido total de proteínas de 4 grs/kg/día, ya que esto facilita una mejora del

crecimiento somático y de la cabeza durante las primeras semanas de vida. Esto mantiene en

un mínimo los problemas por un exceso de líquidos al mismo tiempo que se sigue

suministrando una ingesta suficiente de calorías.

Anderson, (2004). Citado Mahan y Escott-Stump, indica que, se aportarán todos los nutrientes

esenciales en cantidades que apoyen el crecimiento sostenido en todas las variables. Para este

efecto, son apropiadas varias opciones de alimentación como por ejemplo, la lactancia

materna, fórmulas para lactante prematuro y de bajo peso fortificada con hierro, fórmula para

27

lactante estándar fortificada con hiero que se utiliza en neonatos que pesan más de dos

kilogramos.

Hernández, (2001). Describe que, los recién nacidos de bajo peso presentan una reserva

disminuida de nutrientes e inmadurez global de todos sus órganos y sistemas y en muchas

ocasiones la mayoría de éstos han crecido menos de lo esperado para su edad gestacional

como consecuencia de las alteraciones de su madre, de la placenta o de alguna patología

intrínseca del propio feto.

El objetivo primordial de alimentar al recién nacido con bajo peso, es asegurar su crecimiento

y que por medio de la nutrición se contribuya a prevenir la morbilidad a causa de intolerancia

digestiva o enterocolitis necrotizante. Quiere decir que se debe empezar a administrar al bebé

pequeñas cantidades de leche materna lo antes posible.

La administración de una nutrición adecuada lo más precozmente posible puede ser

determinante en el neurodesarrollo del niño y aminorar las adversas consecuencias de lesiones

cerebrales.

Para conseguir un crecimiento lo más parecido al del feto intraútero, tanto en la ganancia de

peso como en la composición del peso ganado, exige conocer algunos aspectos del

crecimiento del feto normal que serán utilizados como patrón de referencia.

La nutrición de estos pacientes en los primeros días de vida debe facilitar o por lo menos no

entorpecer, la adaptación a la vida extrauterina mediante el logro de la mejor homeostasia

posible respiratoria, cardiovascular y metabólica.

28

1.2.3 Tipo de leches para alimentación enteral de recién nacidos de bajo peso al nacer

a) Lactancia materna

Definición

Anderson, et., al. (2003). Definen la leche materna como el líquido secretado por las glándulas

mamarias después del parto, que contiene caseína, lactosa, grasas, sales y agua.

Mecanismo de producción de la leche materna

Cloherty, Eichenwald y Stark, (2005). Indican que, el proceso de producción de la leche

materna es debido a la influencia hormonal preparan la glándula mamaria para la lactación. El

calostro se secreta en el segundo trimestre debido a la acción del lactógeno placentario.

Después del parto, la prolactina estimula la producción de leche. La lactancia materna es el

estimulante más eficaz de la producción continua de prolactina. La estimulación táctil de las

terminaciones nerviosas de la areola y del pezón da lugar a la liberación de oxitocina a partir

de la hipófisis, que provoca la concentración de las células mamarias mioepiteliales y la

eyección de la leche. La eyección de la leche o subida de la leche es un reflejo neuroendocrino

que se ve afectado de forma negativa por estrés o dolor materno.

Las influencias medioambientales, el dolor, estrés, la separación del lactante y la enfermedad

materna pueden afectar negativamente a la lactogénesis y dar lugar a un retraso de la

producción de leche o su disminución.

Fagen, (2004) citado por Mahan, et., al, indica que, las glándulas mamarias se preparan

durante la adolescencia y que durante el embarazo aumentan notablemente el tamaño de la

mama, areola y pezón. La principal característica del crecimiento mamario es el aumento de

los conductos y alvéolos bajo la influencia de muchas hormonas.

El nacimiento de un bebé se acompaña de un cambio en el patrón hormonal de la madre. Un

descenso brusco en las concentraciones sanguíneas de estrógeno y progesterona acompaña a

una elevación rápida en la secreción de prolactina. Estos cambios y otros más constituyen una

preparación para el inicio formal de la lactación. Ver Figura No. 1

29

Figura No. 1

Mecanismo de producción de la leche materna

Fuente: Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Guatemala.

Características y composición de la leche materna

Blasco, (2001). Relata que, después del parto tiene lugar una secreción, denominada calostro,

que se produce durante los primeros cuatro a cinco días y que es de color amarillo y de aspecto

fluido. Su composición es diferente de la leche madura y se caracteriza por una riqueza

proteínica, en donde la mayoría de estas proteínas están constituidas por inmunoglobulinas

portadoras de anticuerpos, además de una gran cantidad de sales minerales y vitaminas, y un

menor contenido de grasa y lactosa.

Además refiere que la composición de la leche definitiva es así:

Agua. La leche materna es 87.5% de agua, lo que demuestra que satisface las grandes

cantidades hídricas que requiere el lactante.

Glúcidos. Está constituida por el 7.2% de lactosa, la cual aporta el 4% del contenido

energético total de la leche.

Lípidos. El 4% del total son ácidos grasos saturados e insaturados, incluyendo el ácido

linolénico y linoleico.

30

Proteínas. Éstas constituyen el 1% del total de la leche materna, del cual el 40%

corresponde a caseína y el 60% restante son proteínas del suero de la leche como

lactoalbúmina, lactoferrina e inmunoglobulinas. Cabe destacar que las proteínas son

homólogas, por consiguiente, respecto a las proteínas de otras leches, no solo tienen el

valor nutritivo más alto, sino que, el riesgo de provocar alguna alergia es menor.

Aguilar, (2005). Dice que, la leche materna es un compuesto variable y adaptable al niño. Los

primeros días es escasa la producción de líquido, pero muy rica en proteínas, y se la conoce

como calostro. Se trata de un compuesto con suficientes anticuerpos, el cual es producido la

última semana de gestación y su secreción continúa hasta el quinto día después del parto.

Se ha comprobado que el calostro favorece el peristaltismo intestinal del recién nacido y la

eliminación del meconio. Pasados los tres o cuatro días aparece la leche de transición,

secreción muy rica en agua con un contenido menor de proteínas. La

la leche madura o definitiva, es la que regularmente baja durante las primeras semanas en la

que el contenido de grasas, hidratos de carbono y proteínas está adaptado perfectamente al

tracto digestivo del bebé.

Uno de los primeros cambios en la composición de la leche materna es una disminución de

sodio y cloro y un aumento de la lactosa por una disminución en la dilución. Este cambio

sucede aproximadamente setenta y dos horas post parto y le precede la fase de incremento del

volumen de la leche. Este proceso suele durar veinticuatro horas. Otro cambio importante es el

aumento de la concentración de IgA, lactoferrina, y células del sistema inmunitario. Estas

proteínas se mantienen muy elevadas durante las primeras cuarenta y ocho horas después del

parto, pasadas estas horas disminuyen las concentraciones de las mismas.

La leche humana reúne una serie de características en su composición, por lo que se adapta a

las necesidades del niño. Es un alimento idóneo hasta los seis meses de vida, se administra a la

temperatura adecuada, es estéril, está siempre disponible, y lo mejor es que estrecha el vínculo

31

entre la madre y el bebé. En tabla No. 5 se hace referencia de la composición nutricional de la

leche materna y el calostro.

Tabla No 5

Composición de la leche materna y calostro

Nutriente Calostro Leche materna

Energía 68 70

Proteínas (g/100ml) 2.5 1.80

Lípidos (g/100ml) 3.85 4

Carbohidratos (g/100ml) 6.1 6.95

Vitamina A (UI) 3.30 2.40

Vitamina D (UI) 0.9 0.50

Folato (g/100ml) 2.5 3.5

Vitamina D (UI) Mas de 2.5 2.5

Calcio (mg/100 ml) 25 1.23

Fósforo (mg/100 ml) 15 15

Magnesio (mg/100 ml) 3 2.5

Sodio (uEq) 2.2 1.5

Potasio (uEq) 1.8 1.7

Cloro (uEq) 2.5 1.7

Cinc (mg/100 ml) 0.5 0.4

Cobre (mg/100 ml) 0.1 0.08

Ácido pantoténico (mg/100 ml) 0.20 0.25

Fuente: Aguilar, M. (2005). Lactancia Materna.

Los triglicéridos de la leche materna comienzan el proceso de hidrolización al tener contacto

con la lipasa salival y lingual, luego al tener contacto con el ácido clorhídrico y la pepsina a

nivel del estómago inicia la desnaturalización de las proteínas e inicia la hidrólisis de los

triglicéridos en ácidos grasos y glicerol a nivel intestinal activando las sales biliares que

ayudan a compensar la baja actividad de la lipasa pancreática.

32

Anderson, (2004). Citado Mahan y Escott-Stump, expone que, además de la concentración de

nutrientes, la leche materna ofrece beneficios nutricionales relacionados con su singular

composición de aminoácidos y ácidos grasos de cadena larga.

El zinc y hierro de la leche humana se absorben con más facilidad, y la grasa se digiere más

fácilmente debido a la presencia de lipasas. Es más, la leche humana contiene factores que no

se encuentran en las fórmulas comerciales. Estos componentes incluyen, células vivas,

macrófagos, linfocitos T y B, además de factores antimicrobianos, SIgA, lactoferrina y otros.

También contiene hormonas, enzimas y factores de crecimiento. Ver tabla No. 6

Tabla No. 6

Composición nutricional de la leche materna y el calostro

Nutriente Calostro Leche materna

Agua 87 87.5

Glúcidos 5.5 7.2

Lípidos 2.9 4

Proteínas 4.1 1

Kcal/100 ml 57 70

Fuente: Mahan, L., y Escott-Stump S. (2004).

Lactancia materna en recién nacidos de bajo peso

La leche humana es el alimento ideal para los lactantes de término sanos y para los prematuros

y con bajo peso al nacer, aunque es necesario complementar con micronutrientes la leche

humana para satisfacer las mayores necesidades del recién nacido de bajo peso.

Es curioso que durante el primer mes de lactación la composición de la leche de madres que

dan a luz en tiempo prematuro difiere de la de aquellas que dan a luz a término. Cuando los

lactantes de bajo peso se les alimenta con leche de su propia madre, crecen con más rapidez

que los lactantes alimentados con leche humana de banco.

33

Hay un problema bien documentado en relación con la alimentación de recién nacidos de bajo

peso con leche humana, esto es, que la leche humana no satisface las necesidades de calcio y

fósforo para la mineralización ósea normal, por lo que se recomiendan suplementar con dichos

minerales a los lactantes de bajo peso, especialmente a los que se alimentan con leche humana.

El proporcionar leche materna al recién nacido de bajo peso es una experiencia muy positiva

para la madre. Puesto que muchos lactantes de bajo peso no tienen la suficiente fuerza o

madurez para alimentarse del seno materno durante el período neonatal temprano, estas

madres por lo general vacían su leche durante varios días o semanas antes de que se pueda

instaurar la lactación. Habrá que revisar con la madre la técnica apropiada de extracción,

almacenamiento y transporte de la leche.

También se ha sugerido que los recién nacidos de bajo peso alimentados con leche humana

reducen la frecuencia de enterocolitis necrosante y mejora el neurodesarrollo.

Moya, F. (2001). citado por Tojo, comenta que, la protección contra enterocolitis necrotizante

con recién nacidos de bajo peso por diversos factores presentes en leche materna como

inmunoglobulinas, macrófagos, lactoferrina, lisozima y factor bífido entre otros.

OMS, (2004) indica que, La lactancia materna en el caso de neonatos prematuros y con bajo

peso al nacer es una tarea difícil, casi imposible si el entorno que ofrecen el hospital y el hogar

no es propicio a dicha lactancia en general.

En este tipo de recién nacidos se iniciará la lactancia materna tan pronto el bebé dé muestras

de que está listo para la lactancia materna, moviendo la lengua y la boca, y parezca interesado

en succionar, se ayudará a la madre a adoptar una postura de amamantamiento que garantice

una sujeción firme. En este momento se elegirá una ocasión propicia, el momento en que se

despierte el bebé o cuando se encuentre alerta y despierto. Se ayudará a la madre a que se

siente cómodamente en un sillón sin brazos y con el bebé en la posición canguro, ya que, es la

mas propicia ya que el bebé está contacto piel a piel.

34

El bebé debe ser amamantado todo el tiempo que desee. Es posible que, entre succión y

succión, se produzcan pausas prolongadas. Conviene no interrumpir al bebé si sigue

intentando alimentarse. Los bebés pequeños precisan mamar con frecuencia, cada 2 o 3 horas.

En un principio es posible que no se despierten para su toma, por lo que habría que

despertarlos.

A veces conviene extraer un poco de leche junto a cada succión. Si el pecho está obturado, se

debe alentar a la madre a que se extraiga una pequeña cantidad de leche antes de comenzar a

amamantar al bebé; ello servirá para ablandar la zona del pezón y al bebé le resultará más

sencillo sujetarse a éste.

Cantidad y frecuencia de leche materna en recién nacidos de bajo peso

La frecuencia de las tomas dependerá de la cantidad de leche que el bebé tolere y de la

cantidad diaria que sea necesaria. A modo de orientación, la cantidad de leche por toma

administrada a neonatos prematuros debería ir incrementándose tal como se indica en la tabla

No. 7

Tabla No. 7

Frecuencia de tomas de lactancia materna

Peso al nacer Frecuenci

a

1er.

día

2do.

día

3er.

día

4to.

día

5to.

día

1000-1499

gramos

2 horas

60 ml/Kg

80

ml/Kg

90

ml/Kg

100

ml/Kg

110

ml/Kg < o igual a

1500 gramos

3 horas

Fuente: OMS (2004).

La cantidad aproximada de leche materna necesaria por toma en función del peso al nacer y la

edad se documenta en la tabla No. 8

35

Tabla No. 8

Cantidad de leche materna por toma

Peso

al

nacer

(grs)

No.

de

tomas

1er.

día

(ml/Kg)

2do.

día

(ml/Kg)

3er.

día

(ml/Kg)

4to.

día

(ml/Kg)

5to.

día

(ml/Kg)

6to. -

13vo.

día

(ml/Kg)

14vo.

día

(ml/Kg)

1000 12 5 7 8 9 10 11-16 17

1250 12 6 8 9 11 12 14-16 21

1500 8 12 15 17 19 21 22-23 35

1750 8 14 18 20 22 24 26-42 45

2000 8 15 20 23 25 28 30-45 50

Fuente: OMS (2004).

Fortificación de la leche materna

Behrman, Kliegman y Jenson, (2004). Sostienen que, una vez que el niño ingiere y tolera 120

ml/kg/día, se añaden los enriquecedores de leche materna que pueden aportar suplementos de

proteína, calcio y fósforo.

Aguilar, (2005). Menciona que, los minerales de la leche materna no son suficientes para los

bebés prematuros y de bajo peso, por lo que administrar suplementos dependerá de cada bebé

en los controles periódicos. Los suplementos comerciales que se utilizan para la leche materna

llevan incorporados algunos minerales. El cobre es más elevado en los primeros días postparto

y desciende hasta los seis meses.

El manganeso también es insuficiente, pero no se suplementa; sin embargo, el selenio se

encuentra en cantidades adecuadas para el bebé. El yodo de la leche materna es suficiente por

lo que no es necesario suplementar. El cromo es bajo, pero como su absorción es elevada, no

necesita suplemento. Las necesidades de hierro en los bebés pretérmino son elevadas, pero los

suplementos deben iniciarse hasta los seis meses de vida. Además un aporte necesario y

suficiente de vitamina C es importante, del orden de cuatro a cinco mg/día.

36

b) Sucedáneo de leche materna

Anderson, (2004). Citado Mahan y Escott-Stump, expone que, se han preparado fórmulas

específicas para satisfacer las necesidades nutricionales y fisiológicas singulares de los

lactantes pretérmino y de bajo peso al nacer. la cantidad y calidad de los nutrientes de estos

productos favorecen el crecimiento a tasas intrauterinas.

Estas fórmulas, con densidades calóricas de 20 a 24 kcal/onza, solo están disponibles en

formas listas para consumirse, lo cual impide concentrarlas más. Las fórmulas para prematuro

y bajo peso difieren en muchos aspectos de las fórmulas estándar a base de leche de vaca. Los

tipos de carbohidrato, proteína y grasa son diferentes, para facilitar la digestión y la absorción

de los nutrientes. estas fórmulas también tienen mayores concentraciones de proteína,

minerales y vitaminas que satisfacen los requerimientos nutricionales más altos de los

lactantes prematuros y de bajo peso.

Aggett, (2001) citado por Tojo, indica que, existen situaciones en las que los lactantes no

pueden ser alimentados con leche materna y los sustitutos de ésta pasan a ser esenciales para

su supervivencia de estos lactantes. Se han desarrollado sustitutos de la leche materna a partir

de la leche no tratada de otras especies de mamíferos, transformándola mediante una serie de

modificaciones en las fórmulas complejas que se comercializan en la actualidad.

Las definiciones reguladoras aceptadas para los dos tipos de fórmulas son las siguientes:

Fórmulas para lactantes, son alimentos destinados a un uso nutricional especial por parte

de los lactantes durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y a satisfacer por sí solos

los requerimientos nutricionales de este grupo de edad.

Fórmulas de continuación, son alimentos destinados a su uso nutricional especial por

parte de los lactantes de más de cuatro meses y constituyen el elemento líquido principal

en las dietas que se van diversificando progresivamente de este grupo de edad.

37

Infante, (2001). Citado por Tojo, indica que, el término fórmula para lactantes se emplea para

designar productos destinados a la alimentación del lactante mediante biberón. Se considera

un alimento adecuado para sustituir total o parcialmente a la leche humana, cubriendo los

requerimientos normales del lactante. Las fórmulas especiales quedarían englobadas en dicho

concepto.

Aguilar, (2003). Dice que, la alimentación de fórmula es la alimentación que recibe el recién

nacido desde que nace hasta los seis meses. Debe cubrir las necesidades nutritivas, por lo que

se utiliza la leche de vaca modificada, su comparación con la leche humana presenta

diferencias grandes.

c) Métodos alternativos para cumplir la alimentación enteral de recién nacidos de bajo

peso al nacer

OMS, (2004). Indica que, se puede alimentar al bebé extrayendo leche materna y vertiéndola

directamente en su boca o bien administrándole mediante taza o sonda la leche materna o una

preparación para bebés adecuada. Los métodos más utilizados para la eficacia de la

alimentación en recién nacidos de bajo peso al nacer son:

Extracción manual

La extracción manual constituye el modo más sencillo de extraer leche del pecho, pues es

menos susceptible de transportar infecciones que una bomba y toda mujer puede emplearlo en

cualquier ocasión. Dicha técnica exige tiempo, paciencia y una planificación previa. Se pedirá

a la madre que comience el proceso al menos media hora antes de la toma correspondiente,

asegurándose de sentarse cómoda y relajada.

Lavarse las manos previo a la extracción y realizar un masaje de forma circular en ambos

pechos y/o aplicando paños tibios. Luego debe colocar el dedo pulgar en la parte superior del

pecho donde termina la areola y el dedo índice en la parte inferior.

A continuación, se debe ejercer una presión hacia las costillas y luego tratar de unir ambos

dedos. A medida que va saliendo leche se rotarán los dedos por toda la areola ya que de esta

38

manera se vacían todos los conductos lactíferos. Es recomendable alternar los pechos y repetir

el proceso varias veces al día. En figura No. 2 se ilustra la forma correcta de realizar el masaje.

Figura No. 2

Masaje previo a extracción de leche materna

Fuente: OMS (2004).

La madre necesitará un recipiente en el que debe depositar la leche extraída de su pecho como

por ejemplo una taza, un vaso o un frasco de vidrio de boca ancha, tal como se muestra en la

figura No. 3

Figura No. 3

Método de extracción de leche materna

Fotografía tomada por: Anabella Peralta.

Extraer leche materna y verterla directamente en la boca del bebé

La leche materna puede extraerse y verterse directamente en la boca del bebé, si bien es

preciso que la madre se familiarice primero con el procedimiento de extracción manual. La

experiencia muestra que las madres aprenden dicho método con rapidez.

39

Además, éste presenta la ventaja con respecto a otros métodos de que no necesita utensilio

alguno y, por tanto, garantiza un nivel de higiene adecuado. No es posible medir la cantidad de

leche extraída, sobre todo en un inicio, cuando aquella podría ser demasiado escasa para las

necesidades del bebé. Más adelante, cabrá suponer que la cantidad es adecuada en tanto el

bebé esté ganando peso.

Alimentación mediante taza

Las tazas y otros utensilios tradicionales que pueden emplearse para administrar alimento

incluso a bebés muy pequeños, en tanto éstos sean capaces de deglutir la leche. Las madres

pueden aprender esta técnica con facilidad y alimentar a sus bebés procurándoles una cantidad

adecuada de leche. La alimentación mediante taza presenta algunas ventajas con respecto a la

alimentación con biberón, dado que no estorba los intentos del bebé de mamar del pecho

materno; una taza se limpia fácilmente con agua y jabón, en caso de que no sea posible

esterilizarla mediante cocción, y permite al bebé controlar la leche que ingiere. Dicha técnica

se muestra en la figura No. 6

Figura No.6

Técnica de alimentación con taza

Fotografía tomada por: Anabella Peralta.

Alimentación mediante jeringa

La técnica es semejante a la de extraer la leche materna y verterla en la boca del bebé: hay que

medir con una taza la cantidad de leche que se va a administrar y verterla directamente en la

boca del bebé con una jeringa y una vez que el bebé ha deglutido la cantidad que se le ofrece,

se le volverá a dar un poco más. Dicha técnica se ilustra en la figura No. 7

40

Figura No. 7

Técnica de alimentación con jeringa

Fotografía tomada por: Anabella Peralta.

Alimentación por sonda

Figura No. 8

Técnica de alimentación por sonda

Fotografía tomada por: Anabella Peralta.

La alimentación por sonda se emplea en los casos en los que el bebé aún no es capaz de

deglutir tragar o de coordinar los actos de deglución y respirar o bien si se cansa con facilidad

y no ingiere suficiente leche. Esta técnica es ilustrada en Figura No. 8

41

1.2.4 Vigilancia de crecimiento de los recién nacidos de bajo peso

Aguilar, (2005). Dice que, la ganancia de peso obtenida a través de la aproximación

matemática de las curvas más usadas, oscila en torno a los 15 g/Kg/día en las más clásicas de

Usher y McLean para el intervalo de 24 – 39 semanas de gestación y de Lubchenco entre 24 y

37 semanas y los 16.2 g/Kg/día par el feto creciendo a lo largo del percentil en las curvas más

recientes de Keen y Pearse. La velocidad de peso ganado para un neonato que crece a lo largo

del 10 percentil será aparentemente mayor, pues el denominador es más pequeño que si lo

hace sobre el 50 percentil.

Anderson, (2004). Citado Mahan y Escott-Stump, expone que, es normal que todos los

neonatos pierdan peso al nacer. Esto es particularmente cierto para neonatos de bajo peso y

pretérmino, ya que, nacen con más agua extracelular que los de término y por tanto, tienden a

perder más peso. El peso de nacimiento deberá haberse recuperado hacia la segunda o tercera

semana de vida. Los lactantes más pequeños y más enfermos son los que tardarán más tiempo

en recuperar sus pesos de nacimiento.

42

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En los países en vías de desarrollo la posibilidad de morir de los recién nacidos de bajo peso

aumenta considerablemente; Guatemala, se ubica a nivel de América Latina como el país que

presenta altas incidencias de nacimientos de bajo peso al nacer, ya que, trece de cada cien

menores presentan dicho problema. Además se tienen registros que entre el año 1996 y 2004

en el país la tasa de niños con bajo peso al nacer era de un 13%.

El peso al nacer es un excelente indicador de la cantidad y tipo de asistencia que va a requerir

el recién nacido, es uno de los mejores predictores de la mortalidad infantil.

Los recién nacidos que presentan bajo peso al momento del nacimiento corren altos riesgos

nutricionales en virtud de sus deficientes reservas de nutrientes, inmadurez fisiológica,

enfermedades entre las cuales se pueden mencionar las infecciones que interfieren en el

tratamiento y las necesidades nutricionales. El tratamiento nutricional es la intervención

considerada como la más importante para dichos neonatos.

El Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, cuenta con el Servicio de Pediatría en donde se brinda

atención a recién nacidos de bajo peso que han resuelto la fase crítica, encontrándose con la

carencia de un protocolo de tratamiento nutricional enteral que especifique los lineamientos y

criterios de atención adecuados para dichos pacientes, mismo que será de beneficio para

proporcionar una atención integral individualizada y de calidad en cada uno de los casos,

asegurando así uno de los aspectos más importantes en su cuidado como lo es la nutrición,

procurando obtener un crecimiento y depósitos de nutrientes similar al intrauterino, sin

provocar enfermedad relacionada con la alimentación, contribuyendo al desarrollo neurológico

y cognitivo normal y a una vida saludable como adulto, al mismo tiempo se buscará una

estancia hospitalaria reducida, minimizando con ello costos de hospitalización.

Por la importancia del tema surge la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los lineamientos

adecuados para el diseño del protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos con

bajo peso al nacer del Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨?

43

2.1 Objetivos

2.1.1 General

Diseñar el protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos con bajo peso al

nacer que se encuentren en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, Santa

Cruz del Quiché.

2.1.2 Específicos

a) Realizar un diagnóstico del tratamiento nutricional actual de los recién nacidos con bajo

peso al nacer que se encuentren en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa

Elena¨.

b) Establecer las características del tratamiento nutricional para los recién nacidos de bajo

peso al nacer hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

c) Definir los lineamientos del tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo peso

al nacer hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

d) Socializar el protocolo diseñado para el tratamiento nutricional enteral de los recién nacidos

con bajo peso al nacer en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

2.2 Variables

a) Recién nacidos de bajo peso al nacer

b) Tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo peso al nacer

2.3 Definición de variables

a) Recién nacidos de bajo peso al nacer

Aguilar, (2003). Menciona que, los recién nacidos de bajo peso son aquellos neonatos que, en

el momento de nacer, presentan un peso inferior a dos mil quinientos gramos y su edad

gestacional es adecuada, esto es, entre treinta y siete y cuarenta y dos semanas.

44

c) Tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo peso al nacer

Anderson, (2004) citado Mahan y Escott-Stump, indica que, el tratamiento nutricional enteral

es preferible en los lactantes de bajo peso, ya que, es el método más fisiológico y proporciona

un aporte nutricional superior, beneficiando el proceso con el inicio de cantidades pequeñas de

alimento lácteo apropiado.

2.4 Alcances y límites

2.4.1 Alcances

La presente investigación define el tratamiento nutricional que se brinde a los recién nacidos

de bajo peso al nacer en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional Santa Elena. A partir de

la recolección de datos del año dos mil ocho y dos mil nueve proporcionados por el

departamento de estadística del hospital se procedió a elaborar el diseño de protocolo de

tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo peso al nacer.

2.4.2 Límites

El protocolo de tratamiento nutricional no se podrá implementar en todos los hospitales a nivel

nacional, ya que, las condiciones demográficas, cultura, estado nutricional, costumbres y

hábitos alimentarios no son los mismos.

Entre la información recolectada no se tomó en cuenta la evaluación al personal de enfermería.

Se realizará la prueba piloto del diseño de protocolo de tratamiento nutricional para recién

nacidos de bajo peso en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, luego de

socializar la misma.

2.5 Aporte

El protocolo será de utilidad a la sociedad especialmente en el campo de la salud, ya que,

ayudará a brindar solución al problema, favoreciendo a los pacientes con bajo peso al nacer

mejorando la calidad de vida.

45

Se deja un trabajo científicamente elaborado que enriquecerá la bibliografía de la Universidad

Rafael Landívar, sirviendo como documento de consulta a futuras promociones.

El aporte que brindará la presente investigación al servicio de Pediatría del Hospital Nacional

¨Santa Elena¨, Santa Cruz del Quiché, es principalmente el diseño de protocolo de tratamiento

nutricional de niños con bajo peso al nacer tomando en cuenta las características y recursos

disponibles en dicho centro asistencial, ya que, será una herramienta en el manejo integral del

recién nacido de bajo peso.

46

III. MÉTODO

3.1 Sujetos/unidad de análisis

El universo de estudio estuvo comprendido por 295 expedientes de pacientes recién nacidos de

bajo peso hospitalizados en los años dos mil ocho y dos mil nueve que recibieron tratamiento

nutricional especializado en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

Formaron parte del estudio el médico pediatra del servicio de Pediatría y Nutricionista del

Departamento de Alimentación y Nutrición.

3.1.1 Muestra

295 expedientes de recién nacidos de bajo peso al nacer que recibieron tratamiento nutricional

en el Hospital Nacional Santa Elena en los años 2008 y 2009. Se estimó la muestra despejando

la siguiente fórmula:

Tamaño de la muestra:

Fórmula de evaluación de la muestra:

47

3.1.2 Criterios de inclusión y exclusión

a) Criterios de inclusión:

Expedientes de recién nacidos de bajo peso de ambos sexos.

Que su peso al momento del nacimiento haya sido inferior a 2500 gramos y que sean

clasificados como pretérmino o a término

Expedientes de recién nacidos que presenten órdenes de tratamiento nutricional por parte

del Departamento de Nutrición del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

b) Criterios de exclusión

Expedientes incompletos.

Expedientes sin documentación de peso.

Expedientes de recién nacidos con alimentación parenteral.

3.2 Instrumento

Boleta de entrevista y de recolección de datos para el personal médico y de nutrición para

realizar el diagnóstico correspondiente. (Anexo No. 1)

Boleta de recolección de información de los pacientes, la misma reunió la información

necesaria para plantear la propuesta. (Anexo No. 1)

3.4 Procedimiento

Para la elaboración de la presente investigación se llevó a cabo los siguientes pasos:

Elección del tema: Se presentó tres temas a consideración del Comité de tesis y de la

Coordinadora de la carrera de Licenciatura en Nutrición, fueron ellos los encargados de

48

analizar y autorizar el tema que fuese el idóneo, factible, útil y beneficioso para la población

objetivo.

Fundamentación teórica: se realizó consultas en libros, revistas, páginas web, suficientes y

pertinentes que respondieran a las exigencias del tema objeto de estudio. Dicha información

recolectada fue de importancia para elaborar los antecedentes y marco teórico.

Selección de la muestra: se seleccionó la muestra de acuerdo a las estadísticas presentadas

por el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, las cuales corresponden a los nacidos vivos con bajo

peso en dicho nosocomio, esto para realizar el diagnóstico inicial.

Elaboración de la boleta de recolección de datos: se elaboró la boleta de recolección de

datos del recién nacido vivo de bajo peso del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, la cual fue de

importancia para realizar el diagnóstico basándose en los lineamientos que da la literatura para

el manejo de tratamiento nutricional de dichos pacientes, con el fin de recolectar la

información suficiente para realizar un diagnóstico y luego plantear el diseño del protocolo de

tratamiento nutricional enteral.

Dicha boleta está compuesta por dos series, las cuales son: información general en donde se

incluye una entrevista a Nutricionista del Departamento de Alimentación y Nutrición y

también al Médico Pediatra del Servicio de Pediatria.

La otra serie contempla la revisión de expedientes en donde se recolectará datos generales del

paciente, datos tomados al momento del nacimiento, clasificación según edad gestacional,

evaluación bioquímica, diagnóstico al momento del ingreso al Servicio de Pediatría,

tratamiento nutricional, ganancia de peso y notas de evolución.

Recolección de datos: para realizar la recolección de datos, se obtuvo la carta de la

Coordinación de Nutrición en donde se hizo constar que el trabajo de campo puede iniciarse,

la cual se entregó al Director del Hospital Nacional ¨Santa Elena, de El Quiché, quien tuvo a

49

bien emitir el permiso correspondiente para accesar a la información requerida, mismo que se

reenvió al Departamento de Archivo para su oportuna colaboración.

Para recolectar los datos de la primera serie de la boleta de recolección se concertó una cita

dentro del Hospital en el Salón San Rafael con los profesionales involucrados. Además de

realizar un acompañamiento en el proceso de tratamiento de los recién nacidos de bajo peso al

nacer.

Para la recolección de datos de la segunda serie de la boleta, en el Servicio de Pediatría,

específicamente en el libro de ingresos y egresos, se investigó el número de Registro Médico

de todos aquellos recién nacidos de bajo peso que estuvieron hospitalizados en los años 2008

y 2009.

El listado de los números de registros médicos encontrados se entregó al Departamento de

registro quienes dieron trámite a la búsqueda de dichos expedientes.

Se llenó la boleta hoja de registro dentro de las instalaciones del Hospital Nacional ¨Santa

Elena¨, en donde se incluyó todos los ítems requeridos para conocer el manejo brindado a los

pacientes y de esta manera determinar las características que exige el manejo de los mismos.

Tabulación de datos: Luego de recolectar los datos, se procedió a la tabulación de los datos

recolectados para expresarlos de forma estadística, analizando los mismos.

Elaboración de diseño de protocolo: Teniendo el análisis y resultado del manejo nutricional

del recién nacido de bajo peso en años anteriores, se procedió a elaborar la propuesta de

tratamiento nutricional para dichos pacientes. El proceso de elaboración de dicho diseño

estuvo supervisada en todo su proceso por la asesora de tesis. También es importante

mencionar que la propuesta se presentó a la Nutricionista del Hospital Nacional Santa Elena,

quien avaló la misma, estableciendo que es adecuada para el Hospital.

50

Informe final: Se elaboró el informe final de investigación con el diseño de protocolo de

tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo peso al nacer, el cual se entregó a la

asesora de tesis quien lo aprobó y luego a las autoridades correspondientes de la Universidad

Rafael Landívar para su revisión y aprobación.

3.4 Diseño

Achaerandio, (2000). Indica que la investigación de tipo descriptivo pretende mostrar las

características de las variables de estudio para operacionalizarlas sin establecer

relaciones de causa efecto de una sobre la otra, estudia interpreta y refiere lo que se demuestra

es decir los fenómenos y lo que es, las relaciones, correlaciones y estructuras, además

se trata de buscar la relación existente entre las variables sin llegar a considerar causalidades

entre los niveles.

3.5 Metodología Estadística

Se utilizó la metodología estadística descriptiva, ya que, algunos autores como Rodas,

(2,001) y Wayne, (2,002) mencionan que este tipo de metodología es la parte de la estadística

que da los procedimientos para transformar los datos del análisis de un fenómeno colectivo, o

sea que al calcular los valores del fenómeno o variable de estudio: medidas de tendencia

central, medidas de dispersión, entre otras, estas medidas describirán el fenómeno

completamente y para esto se vale de la recolección, presentación, tabulación y análisis de

estos datos. Por lo que para la interpretación de resultados en esta investigación se utilizaran,

tablas de frecuencia simple y relativa, gráficas, cálculo de medidas de tendencia central y

dispersión.

Se utilizaron las siguientes ecuaciones:

Tamaño de la muestra:

51

Fórmula de evaluación de la muestra:

Intervalo

Porcentaje:

52

IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

La recolección de datos se llevó a cabo en dos secciones donde se documentó el manejo de

la alimentación enteral administrada a pacientes recién nacidos de bajo peso, dicho estudio

fue realizado en los meses de Noviembre a Diciembre 2010 y Enero de 2011, en el Hospital

Nacional Santa Elena, el Quiché. Los resultados se presentan a continuación:

4.1 Diagnóstico de atención nutricional de recién nacidos con bajo peso al nacer en el

Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena”.

Se obtuvo mediante las entrevistas realizadas a la Nutricionista del Servicio de Alimentación y

Nutrición y al Médico Pediatra del Servicio de Pediatría del Hospital, la siguiente

información:

Aspectos positivos

Se realiza la clasificación de los recién nacidos según el peso.

Se brinda un tratamiento integral y multidisciplinario a los recién nacidos de

bajo peso, donde se involucran las siguientes especialidades: Nutrición,

Pediatra y actualmente Banco de Leche Humana.

Toman en cuenta los criterios de indicación y contraindicación de la

alimentación enteral según el estado de salud del paciente.

El tratamiento nutricional está a cargo de la Nutricionista.

En la mayoría de los casos se brinda lactancia materna.

El monitoreo de ganancia de peso y talla se realiza a cada 24 horas.

El promedio de ganancia de peso es de 15grs/día.

Se suplementa a los niños con micronutrientes (Vitamina K, Ácido Fólico,

Vitamina A, Vitamina E, Tiamina, Niacina).

Tienen establecidos criterios para evaluar el egreso de los pacientes.

53

Aspectos negativos

No se unifican los criterios del volumen inicial de leche materna, sucedáneo

o leche del banco de leche.

No es la Nutricionista quien realiza la toma de peso y talla.

No se realizan todos los análisis de laboratorio dentro del hospital.

Necesidades

Se necesita unificar criterios sobre las cantidades de nutrientes a brindar a

los recién nacidos de bajo peso.

Se necesita personal capacitado para la elaboración de fórmulas para

recién nacidos de bajo peso (en casos especiales).

Es necesario contar con los lineamientos específicos para brindar un

tratamiento nutricional enteral de forma integral y adecuada.

Se necesita contar con un espacio físico para preparar las tomas de leche

de los recién nacidos de bajo peso que cumplan con las normas de

higiene y bioseguridad.

Es necesario contar con fortificadores de la leche materna.

4.1.2 Revisión de Expedientes

Se realizó la respectiva revisión de expedientes de recién nacidos de bajo peso al nacer, los

resultados se presentan a continuación:

a) Datos generales de la población estudiada.

Tabla No. 1

Sexo de recién nacidos con bajo peso

SEXO No. Pacientes (N=295) %

Femenino 168 57

Masculino 127 43

Total 295 100

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

54

Interpretación: En la tabla anterior se presenta el tamaño de la muestra y la clasificación por

sexo, en donde se puede observar que hubo más incidencia de mujeres (57%) que de varones

(43%).

Tabla No. 2

Edad gestacional de recién nacidos de bajo peso

CLASIFICACIÓN No. Pacientes (N=295) %

Prematuros 183 62

A término 112 38

Total 295 100

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: Según la edad gestacional el 62% de la muestra de recién nacidos de bajo

peso se clasificó como prematuros y el 38% como recién nacidos a término.

b) Diagnóstico nutricional de la población estudiada.

Tabla No. 3

Clasificación de recién nacidos según el peso

Clasificación No. Pacientes (n=295) %

Bajo peso (1501 – 2000 grs.) 180 61

Muy bajo peso (1001 – 1500

grs.)

105 36

Extremadamente bajo peso

(<1000 grs)

10 3

Total 295 100

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: Se logró determinar que el 54% de recién nacidos se clasificaron como bajo

peso, el 36% como muy bajo peso, 3% como extremadamente bajo peso, y el 7% restante no

contenía ningún registro de clasificación.

55

c) Tratamiento nutricional de la población estudiada

Tabla No. 4

Tipo de alimentación enteral

Fuente:

Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: En la tabla No. 4 se presenta el tipo de alimentación enteral tomando en

cuenta si con el recién nacido se encontró en plan canguro o en fototerapia. En un 81% de los

pacientes se brindó lactancia materna exclusiva, siendo éstos en su mayoría los que estuvieron

en plan canguro. En tanto, el 11% de los pacientes recibió únicamente sucedáneo de la leche

materna siendo estos los que se encontraban en fototerapia. A un 8% de la población en

estudio se le proporcionó lactancia mixta siendo estos los recién nacidos que se encontraron en

plan canguro.

Tabla No. 5

Tipo de Sucedáneo de leche materna

Tipo de Sucedáneo No. Pacientes (n=55) %

Fórmula para prematuro 43 78%

Formula para RN a término 7 12%

Total 55 100%

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: En la tabla No. 5 se observan los datos correspondientes a los sucedáneos

brindados a aquellos pacientes de bajo peso, en donde, el 78% corresponde a la fórmula para

prematuro y el 12% a fórmula para recién nacidos a término.

Pacientes Fototerapia Plan canguro Total %

LM Exclusiva 40 200 240 81

Lactancia mixta 10 15 25 8

Sucedáneo 30 0 30 11

Total 295 100

56

Tabla No. 6

Volumen inicial de alimentación enteral a recién nacidos de bajo peso

Promedio

volumen inicial

(cc)

No. pacientes (n=295) %

5 cc 139 47%

10cc 112 38%

15 cc 44 15%

Total 295 100%

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: Como se expone en la tabla No. 6, el 47% de los pacientes estudiados

iniciaron su tratamiento nutricional enteral con un volumen inicial de 5 cc por toma, mientras

que el 38% corresponde a los pacientes que iniciaron con un volumen de 10cc y el 15%

restantes los que iniciaron con 15cc por toma.

Tabla No. 7

Vía de administración de alimentación enteral más frecuente indicada a recién nacidos

de bajo peso

Vía de administración No. pacientes (n=295) %

Sonda orogástrica 239 81%

Vía oral (vasito,

jeringa)

52 18%

Succión 4 1%

Total 295 100%

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: En la tabla No. 7 se presenta la vía de administración de alimentación enteral

más frecuente, siendo ésta la sonda orogástrica representada por un 81%, seguido de la vía

oral con un 18%, el resto corresponde a succión.

57

Tabla No. 8

Recién nacidos de bajo peso que recibieron gotas de aceite vegetal.

Gotas de aceite No. pacientes (n=295) %

Si 184 62%

No 111 38%

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: Se puede observar en la tabla No. 8 que a 62% de los pacientes se prescribió

gotas de aceite vegetal.

a. Ganancia de peso

Tabla No. 9

Ganancia de peso de recién nacidos de bajo

Ganancia

diaria

(Grs.)

Bajo peso

(n=180)

Muy bajo peso

(n=105)

Extremadamente

bajo peso

(n=10)

Total

14.2 89 69 9 167

28.4 28 13 1 42

42.6 39 3 0 42

56.8 44 0 0 44

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: Se da a conocer en la tabla No. 9 que el 57% de los recién nacidos tuvo una

ganancia de peso de 14.2 gramos. El 14% corresponde a los que ganaron un peso diario de

28.4 gramos. También corresponde al 14% los que ganaron 42.6 gramos. Mientras que, el

15% de la población estudiada corresponde a los recién nacidos que aumentaron 56.8 gramos

al día. Es importante resaltar que la mayoría de los porcentajes corresponden a los recién

nacidos clasificados como bajo peso al nacer.

58

b. Datos al momento del egreso

Tabla No. 10

No. de días de hospitalización de recién nacidos de bajo peso

CLASIFICACIÓN

SEGÚN PESO

PROMEDIO DÍAS

DE

HOSPITALIZACIÓN

No. pacientes

(n=295)

RN BAJO PESO 19 180

RN MUY BAJO PESO 25 105

RN

EXTREMADAMENTE

BAJO PESO

31 10

TOTAL 295

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: En la tabla No. 10 se observa que 180 recién nacidos clasificados como bajo

peso al nacer permanecieron un promedio de 19 días hospitalizados, mientras que 105 recién

nacidos de muy bajo peso al nacer estuvieron en el hospital 25 días promedio y los 10 recién

nacidos clasificados como extremadamente bajo peso al nacer estuvieron 31 días promedio

hospitalizados.

Tabla No. 11

Pacientes fugados

PACIENTES No. pacientes

(n=295)

% pacientes

Fugados 28 9%

Fuente: Boleta de recolección de datos, trabajo de campo, (2008-2009). Hospital Nacional Santa Elena.

Interpretación: La tabla No. 11 demuestra que el 9% de pacientes se fugaron en algún

momento de la hospitalización.

59

Como parte de los resultados se diseñó el protocolo de tratamiento nutricional enteral de

recién nacidos de bajo peso que está dirigido al equipo multidisciplinario involucrado en el

tratamiento integral del recién nacido de bajo peso que labora en el Hospital Nacional Santa

Elena, de Santa Cruz del Quiché. El mismo incluye los lineamientos y criterios para brindar el

tratamiento nutricional enteral a los pacientes de bajo peso al momento del nacimiento. (Ver

anexo No. 3)

60

V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Los recién nacidos de bajo peso son aquellos neonatos que al momento de nacer, presentan un

peso inferior a dos mil quinientos gramos. Durante los últimos años, se ha incrementado

significativamente en el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨ el número de nacimientos, asistiendo

en el Servicio de Pediatría una población de niños de bajo peso, los que demandan un

tratamiento multidisciplinario oportuno, especialmente nutricional.

Para brindar un tratamiento nutricional adecuado al recién nacido de bajo peso, es

necesario contar con un protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos con bajo

peso al nacer. Motivo por el cual se realizó un diagnóstico del tratamiento nutricional brindado

a los recién nacidos con bajo peso al nacer que se encontraban en el Servicio de Pediatría del

Hospital Nacional ¨Santa Elena¨ durante el año 2008 y 2009.

Los resultados obtenidos sirvieron de base para establecer las características del tratamiento

nutricional para los recién nacidos de bajo peso al nacer, mismas que permitieron definir los

lineamientos para diseñar el protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de

bajo peso, para luego socializarlo con el equipo multidisciplinario involucrado en el

tratamiento de la población estudiada.

Se determinó en los resultados que la mayoría de los recién nacidos de bajo peso

corresponden al sexo femenino.

Por la importancia que merece clasificar al recién nacido según su edad gestacional, los

pacientes evaluados fueron clasificados en un 62% casos como prematuros, y un 38% se

clasificaron como a término, dicha clasificación se realizó en base a la última fecha de

menstruación de la madre o de la altura uterina.

Otro dato relevante es la clasificación según el peso al momento del nacimiento que se realiza

en la mayoría de los pacientes, que según, Anderson. (2004), es de importancia que al

momento del nacimiento se clasifique a los niños de acuerdo a su peso de la siguiente manera,

si el peso es menor a 2500 gramos, muy bajo peso con un peso al nacimiento de menor de

61

1500 gramos y extremadamente bajo peso de nacimiento si tiene el recién nacido un peso

menor de 1000 gramos, en dicha investigación se observó que, la mayoría de recién nacidos

fueron clasificados como bajo peso en el 61% de los casos, el 36% corresponde a los

clasificados como muy bajo peso al nacer y únicamente es representado por el 1% los recién

nacidos con peso extremadamente bajo.

En relación al tratamiento nutricional enteral de los pacientes evaluados, como indica

Anderson, (2004), se deben aportar todos los nutrientes esenciales en cantidades que apoyen el

crecimiento sostenido en todas las variables. Para este efecto, son apropiadas varias opciones

de alimentación como por ejemplo, la lactancia materna, fórmulas fortificadas para lactante

prematuro y de bajo peso. En base a la recolección de datos se estableció que el 81% de los

casos se les indicó lactancia materna exclusiva, mientras que al 10% se indicó sucedáneo de la

leche materna, y al resto se brindó lactancia mixta.

Se documentó además que en el Hospital Nacional Santa Elena se aplica en recién nacidos de

bajo peso el método madre canguro y fototerapia según sea el caso en un 73% y 27%

respectivamente en casos evaluados.

Según Anderson, (2004). Citado Mahan y Escott-Stump, indica que, se aportarán todos los

nutrientes esenciales en cantidades que apoyen el crecimiento sostenido en todas las variables.

Para este efecto, son apropiadas varias opciones de alimentación como por ejemplo, la

lactancia materna, fórmulas para lactante prematuro y de bajo peso fortificada con hierro,

fórmula para lactante estándar fortificada con hierro que se utiliza en neonatos que pesan más

de dos kilogramos.

En el diagnóstico realizado se determinó que en los pacientes donde se indicó sucedáneo de la

lactancia materna, el 78% de los mismos recibió fórmula específica

para prematuro y/o bajo peso, mientras que al 12% fue indicada fórmula para recién nacidos a

término con buen peso, esta práctica es considerada no adecuada, ya que, dicha fórmula láctea

no llena los requerimientos para un recién nacido de bajo peso y la composición es diferente

por lo que se corre el riesgo de complicar al niño o niña.

62

Es importante hacer notar que, en dichos casos no se registró en los expedientes el contenido

energético y cantidad de macro y micronutrientes en cada una de las tomas.

Según Delgado, (2001) la alimentación enteral de los recién nacidos de bajo peso constituye

un reto especial, resultando beneficioso comenzar en cuanto sea posible con una cantidad muy

pequeña de alimento lácteo adecuado. En cuanto a la cantidad inicial de la alimentación

enteral, administrada a los recién nacidos de bajo peso, se obtuvo que la mayoría de los casos

fueron tratados con un volumen inicial entre 5 y 10cc por toma a cada tres horas. Aumentando

cada día un promedio de 5 cc/ día. También se encontró que no se realiza el cálculo de

aumento de volumen en relación al peso, únicamente se toma en cuenta la tolerancia y

ganancia de peso diario. Regularmente quien determina el aumento de volumen es el pediatra.

La OMS, (2004) indica que, la alimentación por sonda se emplea en los casos de recién

nacidos de bajo peso por su reducida capacidad de deglutir tragar o de coordinar los actos de

deglución y respirar o bien si se cansa con facilidad y no ingiere suficiente leche.

Encontrándose que en la muestra de recién nacidos tomados en cuenta para la presente

investigación, la vía de administración de la alimentación, más frecuentemente indicada

corresponde a sonda orogástrica en un 81% de los casos y al resto de los pacientes se indicó el

inicio de la alimentación por vía oral o succión o por medio de un biberón.

En el 18% de los casos se reporta que se indicó la alimentación por vía oral, esta corresponde

a vasito o jeringa. Mientras que en el 1% de los pacientes se consideró que el recién nacido

fuera alimentado por succión, en estos casos fue porque el peso del recién nacido era de 1800

gramos y que se considera como bajo peso.

Como parte del tratamiento nutricional, se administró al 62% de recién nacidos de bajo peso

gotas de aceite vegetal, esto con el objetivo de aumentar la densidad calórica de la leche

materna y asegurar un aumento de peso constante en el recién nacido. Resaltando que no

existe información sobre la veracidad de dicha acción, ya que lo más recomendable es utilizar

triglicéridos de cadena media por ser un tipo de grasa que se metaboliza más rápidamente.

63

Aguilar, (2005) dice que, la ganancia de peso obtenida a través de la aproximación matemática

de las curvas más usadas, oscila en torno a los 15 g/Kg/día. Los datos recolectados reflejan

que la mayoría de los recién nacidos (56%) obtienen una ganancia de peso de 14.2 g/Kg/día de

peso.

Los días de estancia hospitalaria varían de acuerdo al peso al momento del nacimiento y a la

ganancia de peso diario, en donde, los resultados demuestran que los recién nacidos de bajo

peso permanecieron un promedio de 19 días, los de muy bajo peso al nacer un promedio de 25

días, mientras que los recién nacidos de extremadamente bajo peso al nacer un promedio de 31

días.

El 9% de la población estudiada representa a aquellos casos en donde los padres decidieron

llevarse al niño fugado.

Con respecto a la mejoría clínica, se destaca que el 100% de los pacientes , mostraron mejoría,

cumpliendo el tratamiento nutricional hasta el día del egreso, la cual se dio a conocer en las

notas de evolución y la nota de egreso por medio del pediatra a cargo al momento del alta.

64

VI. CONCLUSIONES

1. Se elaboró un diagnóstico del tratamiento nutricional enteral que se le brindó a los

recién nacidos de bajo peso al nacer en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional

Santa Elena durante los años 2008 y 2009, encontrando que el tratamiento nutricional

enteral no es el adecuado, ya que, no se cuenta con los lineamientos para justificar el

mismo. Además no se registra la cantidad de nutrientes que se le brinda al recién

nacido de bajo peso.

2. Se logró establecer las características del tratamiento nutricional enteral para los recién

nacidos de bajo peso hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional

¨Santa Elena¨, las cuales son: volumen inicial de la alimentación, criterio que no se

encuentra unificado entre el médico y la nutricionista. También se encontró que no a

todos los pacientes les brindaron lactancia materna exclusiva por lo que prescribieron

sucedáneo de la leche materna y no precisamente para bajo peso al nacer. En cuanto a

la vía de administración si cumple con las recomendaciones de la literatura. Dichos

datos sirvieron de base para elaborar el diseño de protocolo de manejo

nutricional enteral

3. Se estableció que un protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos con

bajo peso al nacer en el Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨ debe

contener lo siguiente: clasificación del recién nacido según peso y edad gestacional, las

posibles complicaciones metabólicas, la adecuada evaluación clínica y nutricional, las

normas generales para iniciar el tratamiento nutricional enteral, los requerimientos

nutricionales, el tipo de leche para alimentación enteral, volumen inicial y el aumento

de la alimentación, vía de administración de la alimentación, fortificadores de la leche

materna, la preparación y almacenamiento de las tomas y las funciones del equipo

multidisciplinario involucrado en el tratamiento de los recién nacidos de bajo peso.

65

VII. RECOMENDACIONES

1. Validar el diseño de protocolo de tratamiento nutricional enteral a pacientes con bajo

peso a nacer por parte de la Nutricionista del Hospital.

2. Implementar el protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo

peso para mantener y brindar un manejo adecuado a los mismos, y así mejorar la

calidad de vida dentro del hospital evitando así las muertes infantiles, tomando en

cuenta las correcciones de la validación del mismo.

3. Recomendar al personal de labor y partos que documenten de forma correcta los datos

al momento del nacimiento con todos los pacientes para tener una historia clínica más

completa, ya que será de utilidad para iniciar el tratamiento nutricional.

4. Socializar el estudio al personal del Hospital Nacional Santa Elena, para que se enteren

del uso del protocolo y así realizar un tratamiento multidisciplinario y monitoreo

adecuado a estos pacientes.

5. Evaluar constantemente el protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién

nacidos de bajo peso y adaptarlo a las necesidades que se presenten.

66

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aguilar, M. (2003). Tratado de enfermería pediátrica. 3era. Edición. Madrid, España.

Editorial Elsevier España S.A.

Aguilar, M. (2005). Lactancia Materna. Elsevier España S.A.

Behrman, R, y Jenson, H. (2004) “Nelson, tratado de pediatría”. 17va. Edición. España.

Editorial Elsevier.

Blasco, R. (2001). Lactancia Materna. España. Editorial MASSON.

Cloherty, J. Eichenwald, E. Stark, A. (2005). Manual de cuidados Neonatales. Cuarta

edición. España. Editorial MASSON S.A.

Delgado, A. (2002) Protocolos de diagnóstico y terapéuticos de neonatología en pediatría.

3era. Edición. España. Elsevier España S.A.

Escott-Stump, S. (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento. 5ª Edición. México.

Editorial McGrawHill. Interamericana, Editores, S.A. de C.V.

Hernández, M. (2001). Alimentación infantil. Tercera edición. España. Ediciones Díaz de

Santos S.A.

Hospital Nacional ¨Santa Elena¨. (2008). Departamento de Estadística. Guatemala.

Horwood, A. Jones, G., Thomas, E., García, M., (2003). Serie de Actualización de pruebas

científicas de los beneficios de la lactancia materna proyección a profesionales de salud.

Guatemala.

67

Llanos, A, Mena, P. y Uauy, R. (2004). Tendencias actuales en la nutrición del recién

nacido prematuro. Revista Chilena de Pediatría. Disponible en página web:

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062004000200002&script=sci_arttext.

Consultado el día 27 de abril de 2009.

Mahan, L., y Escott-Stump S., (2000). Nutrición y Dietoterapia de Krausse. 10a Edición.

México. Editorial McGrawHill.

Méndez, C. (2007). Primera Infancia, en problemas. Publicado en Prensa Libre. Disponible

en: http:/www.prensalibre.com/pl/2007/abril/18/168565.html. Consultado el 23 de marzo

de 2009.

Ministerio de Salud de Santiago de Chile. (2003). Manual del Programa Nacional de

alimentación complementaria del niño prematuro extremo. Disponible en la página web:

www.minsal.cl/ici/nutricion%5cmanualPNACPTFINAL.pdf. Consultado el 30 marzo de

2009.

Muñoz, R. (2007). Manual de protocolos y urgencias para residentes. España. Disponible

en : http://www.nutrar.com/detalle.asp?ID=2627. Consultado el día 30 de marzo de 2009.

Nazer, J. y Ramírez R. (2002). Neonatología. Santiago de Chile. Editorial Universitaria.

ISBN 956-11-1645-6. Consultado el día 02 de abril de 2009.

OPS/OMS. (2007). Población-Nacimientos-Bajo Peso al Nacer. Programa especial de

análisis de salud. Última actualización. Disponible en:

http://www.nacerlatinoamericano.org/archivos/menu-

principal/02_informacion%20d%20la%20y%20caribe/pdf/pobnacbp2007.pdf. Consultado

el día 30 de marzo de 2009.

Organización Mundial de la Salud. (2004). Método madre canguro: guía práctica. Suiza.

68

Peralta, A. (2008). Protocolo e implementación del método madre canguro y el manejo

multidisciplinario del niño con prematurez y/o con bajo peso al nacer. Investigación

práctica profesional supervisada. URL.

PMA/CEPAL. (2006). Análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil

en América Latina. Santiago de Chile.

Revista Chilena de Pediatría (2004). En su artículo Tendencias actuales en la nutrición del

recién nacido prematuro. Disponible en la página web:

www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0370_41062004000200002&Ing=es&nr

m=iso&tIng=. Consultado el 29 de marzo de 2009.

Rivera, M. (1995). En el artículo Alimentación enteral inicial en neonatos con peso menor

de 1,500 gramos. Publicado en la Revista Mexicana Pediátrica. Disponible en la página

web: http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&n

extAction=lnk&exprSearch=164590&indexSearch=ID#refine. Consultado el 03 de abril de

2009.

Robertson, J. y Shilkofski, N. 2006). Manual Harriet Lane de Pediatría. España. Editorial

Elsevier.

Rogeiro, A., DiSanzo, M. (2007). Desnutrición infantil. Buenos Aires. Corpus Editorial y

Distribuidora.

Soto, M. y Moreira, R. (2008) Manual de Procedimientos del Banco de Leche Materna

Hospital Nacional Pedro de Bethancourt. Guatemala.

Tojo, R. (2001). Tratado de Nutrición Pediátrica. España. Ediciones Doyma S.L.

69

Torres, G., Argés, L., Alberto, M. y Figueroa, R. (2004). Leche humana y nutrición en el

prematuro pequeño. Disponible en la página web:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112004000400006.

Consultado el día 27 de abril de 2009.

Wayne, D. (2002). Bioestadística base para el análisis de las ciencias de la salud.4ª Edición

en español. México. Editorial Limusa. S.A.

70

ANEXOS

71

Anexo No. 1

Boleta de recolección de datos

Universidad Rafael Landívar

Campus Quetzaltenango

Facultad de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Nutrición

Boleta de recolección de datos

Diagnóstico de atención nutricional a recién nacidos con bajo peso en el Servicio de

Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena”. Santa Cruz Del Quiché.

Fecha: _____________________

INSTRUCCIONES: A continuación se presenta una serie de preguntas abiertas, favor de

contestar.

I. Información General:

Entrevista a Nutricionista del Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital

Nacional “Santa Elena”

¿Cuántos Recién nacidos atiende el Departamento de Alimentación y Nutrición con bajo peso

al año?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuáles son los criterios que se consideran en la administración de fórmulas para recién

nacidos de bajo peso, por el Departamento de Nutrición?

____________________________________________________________________________

________________________

¿En base a que utiliza los criterios?

____________________________________________________________________________

________________________

72

¿Se utiliza algún tipo de ecuación especial para calcular los requerimientos de los recién

nacidos de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿En casos especiales, en donde la lactancia materna exclusiva se ve limitada por varios

factores, el hospital cuenta con las fórmulas comerciales adecuadas y necesarias para recién

nacidos de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Qué criterios toma en cuenta al momento de decidir si el recién nacido necesita alimentación

enteral o parenteral?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuánto es el tiempo promedio que se brinda el tratamiento nutricional a estos niños para

considerar su egreso por su evidente aumento de peso?

____________________________________________________________________________

_______________________

¿Cada cuanto tiempo se reevalúa a los pacientes?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuáles son los aspectos que considera en la evaluación antropométrica?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuenta con personal capacitado para la elaboración de fórmulas para recién nacidos de bajo

peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Quién realiza los cálculos y recálculos para el tratamiento nutricional de dichos pacientes?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Con qué cantidad se inicia la alimentación de dichos pacientes?

73

____________________________________________________________________________

________________________

¿Con qué frecuencia se administran las tomas de alimentación de los recién nacidos de bajo

peso?

______________________________________________________________________

________________________

¿Se suplementa a los niños con bajo peso al nacer?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Qué tipo de suplementos se brindan al recién nacido de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuál es la dosis de suplementos que se brindan al recién nacido de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Qué cantidad de volumen se aumenta en cada día?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Con qué frecuencia se administran las tomas de alimentación de los recién nacidos de bajo

peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Quién administra las alimentación de los recién nacidos de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Quién es el encargado de preparar la cantidad necesaria de lactancia materna o fórmula

comercial estos pacientes?

____________________________________________________________________________

________________________

74

¿Dónde se preparan las fórmulas?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuál es el promedio de ganancia de peso de los pacientes con bajo peso al nacer que reciben

lactancia materna exclusiva?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuáles son los criterios que se utilizan para dar egreso a los niños con bajo peso al nacer?

____________________________________________________________________________

________________________

75

Boleta de recolección de datos

Universidad Rafael Landívar

Campus Quetzaltenango

Facultad de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Nutrición

Boleta de recolección de datos

Diagnóstico de atención nutricional a recién nacidos con bajo peso en el Servicio de

Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena”. Santa Cruz Del Quiché.

Fecha: __________

INSTRUCCIONES: A continuación se presenta una serie de preguntas abiertas, favor de

contestar.

I. Información General:

Entrevista a Médico Pediatra del Servicio de Pediatría del Hospital Nacional “Santa

Elena”

¿Cuál es el promedio de Recién nacidos atendidos en el Servicio de Pediatría con bajo peso al

año?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuál es la clasificación según el peso que se realiza a estos recién nacidos?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuáles son los análisis de laboratorio que considera necesarios en la evaluación de recién

nacidos de bajo peso?

76

¿Cuál es el tratamiento integral y multidisciplinario que se le brinda al recién nacido de bajo

peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuáles son los criterios que se utilizan para hacer la consulta a Nutrición?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Quién controla la tolerancia y/o aceptación de la alimentación?

¿Se suplementa a los niños con bajo peso al nacer? SI______ NO______

¿Qué tipo de suplementos se brindan al recién nacido de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuál es la dosis de suplementos que se brindan al recién nacido de bajo peso?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuál es el promedio de ganancia de peso de los pacientes con bajo peso al nacer que reciben

lactancia materna exclusiva?

____________________________________________________________________________

________________________

¿Cuáles son los criterios que se utilizan para dar egreso a los niños con bajo peso al nacer?

____________________________________________________________________________

________________________

77

II. Revisión de Expedientes

La revisión de expedientes de los pacientes pediátricos de recién nacidos de bajo peso, que han recibido atención nutricional servirá

para la realización del diagnóstico en base a ello establecer las características del tratamiento nutricional de este tipo de pacientes que

sirvan de base para elaborar la propuesta del protocolo.

No. Px No. Px No. Px No. Px No. Px

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Registro Médico

Sexo

Fecha de nacimiento

DATOS TOMADOS AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

Peso

Talla

Edad gestacional

CLASIFICACIÓN SEGÚN EDAD GESTACIONAL

A término SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Pre - término SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL AL MOMENTO DE INGRESAR A PEDIATRIA/NUTRICIÓN

Peso

Necesitó:

Fototerapia

78

Plan canguro

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

L. M. Exclusiva

Lactancia mixta

Sucedáneo de L.M.

Volumen inicial

Vìa de administración

Gotas de aceite

Aumento de Volumen de lactancia materna.

Aumento de volumen

(cc)

Ganancia de peso

Ganancia de peso

(grs)

Notas de Evolución:

Complicaciones Si No

Mejoró el paciente Si No

Se cumplen las ordenes Si No

Fecha de egreso

Total días hospitalización

79

Peso final

80

Anexo No. 2

Glosario

Acidosis: Estado patológico consistente en una excesiva acidez sanguínea, consecuencia de

una disminución de la reserva alcalina de la sangre. Se caracteriza por un aumento de la

concentración del ión hidrógeno.

Amilasa pancreática: Enzima que se encarga de desdoblar las grandes moléculas de almidón

de altura de los enlaces alfa 1 – 4 para crear maltosa.

Aminoácidos: Carbohidratos con un grupo amino (NH2), añadido al carbón alfa.

Anticuerpo: proteína plasmática secretada por los plasmocitos que posee la facultad de

entrañar ciertas reacciones (precipitación o aglutinación, por ejemplo) con su correspondiente

antígeno.

Apnea: Falta o suspensión de la respiración.

Atelectasia: Trastorno caracterizado por una disminución del volumen de una parte o de la

totalidad de los pulmones, lo que origina que distintas áreas de los mismos estén desprovistas

de aire.

Catabolismo: Procesos metabólicos de degradación de substancias para obtener otras más

simples.

Catecolamina: Hormona liberada por la médula suprarrenal en respuesta al choque y a una

razón glucagón/insulina más alta; estimulan la glucogenólisis hepática, la movilización de

grasas y la gluconeogénesis; incluyen epinefrina y norepinefrina.

Cianosis: Coloración azulada de la piel o de las membranas mucosas, causada por una baja

concentración de oxígeno en la sangre.

81

Dermatitis: Inflamación de la piel

Displasia: Anomalía del desarrollo de un órgano específico. Término es utilizado para definir

la anormalidad en el crecimiento de las células.

Electrolitos: Sustancias minerales, también denominadas iones, de los que hay cationes (los

de carga positiva) y aniones (los de carga negativa); llamados así por su carga eléctrica. Están

en solución en el plasma de la sangre. Los más comunes son el sodio, potasio, cloro, calcio,

magnesio, fosfato y bicarbonato.

Encefalopatía: Nombre genérico de las afecciones encefálicas

Enterocolitis necrotizante: Enfermedad intestinal grave que se presenta en los bebés.

Eutrófico: Recién nacido clasificado con peso normal a su edad gestacional.

Fototerapia: Uso de luz para tratamiento de enfermedades, como radiación infrarroja, rayos

ultravioleta, laser, etc.

Glúcido: Cualquier hidrato de carbono, tanto si es del tipo de glucosa como si es glucósido

Hiperazoemia: Exceso en la retención en la sangre de cantidades excesivas de compuestos

nitrogenados. Este estado tóxico está provocado por el fracaso renal que impide la extracción

de urea de la sangre.

Hipertrófico: Recién nacido clasificado con peso mayor a su edad gestacional.

Hipotrófico: Recién nacido clasificado con peso menor a su edad gestacional.

82

Inmunoglobulina: Grupo de proteínas del suero de la sangre de los vertebrados; consisten en

una estructura cuaternaria formada por cuatro cadenas polipeptídicas: dos cadenas largas

idénticas o pesadas y dos cortas o ligeras.

Lactoferrina: También conocida como lactotransferrina, es una proteína globular (80 kDa)

perteneciente a la familia de las transferrinas (transferrina, ovotransferrina, melanotransferrina,

etc). Este grupo de proteínas muestra una gran afinidad por iones hierro.

Lípidos: Conjunto de moléculas orgánicas, la mayoría biomoléculas, compuestas

principalmente por carbono e hidrógeno y en menor medida oxígeno, aunque también pueden

contener fósforo, azufre y nitrógeno, que tienen como característica principal el ser

hidrofóbicas o insolubles en agua y sí en disolventes orgánicos como la bencina, el alcohol, el

benceno y el cloroformo.

Membrana hialina: Trastorno encontrado en recién nacidos prematuros, provocado por la

insuficiencia en la producción del surfactante aunado a la falta de desarrollo de los pulmones.

También puede ser atribuido a un defecto en genes asociados al desarrollo de proteínas

vinculadas a la producción del surfactante pulmonar.

Metabolismo: Conjunto de reacciones bioquímicas y procesos físico-químicos que ocurren en

una célula y en el organismo. Estos complejos procesos interrelacionados son la base de la

vida a escala molecular, y permiten las diversas actividades de las células: crecer,

reproducirse, mantener sus estructuras, responder a estímulos, etc.

Método Madre Canguro: Conjunto de acciones e intervenciones definidas, organizadas,

planeadas para el cuidado del prematuro utilizando el contacto piel a piel.

Micronutrientes: Sustancias que el organismo de los seres vivos necesita en pequeñas dosis.

Son indispensables para los diferentes procesos bioquímicos y metabólicos de los organismos

vivos y sin ellos morirían. Desempeñan importantes funciones catalizadoras en el metabolismo

83

como cofactores enzimáticos, al formar parte de la estructura de numerosas enzimas (grupos

prostéticos) o al acompañarlas (coenzimas).

Morbilidad: Proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.

Mortalidad: Indicador demográfico que señala el número de defunciones de una población

por cada 1.000 habitantes, durante un período determinado generalmente un año.

Norepinefrina: Neurotransmisor de catecolamina de la misma familia que la dopamina y cuya

fórmula estructural es C8H11NO3. Hormona adrenérgica que actúa aumentando la presión

arterial por vasoconstricción pero no afecta al gasto cardiaco. Se sintetiza en la médula adrenal

Osteopenia: Disminución en la densidad mineral ósea que puede ser una condición precursora

de osteoporosis. Sin embargo, no cualquier persona diagnosticada con osteopenia desarrollará

osteoporosis

Prematurez: Niño nacido antes de completar las 37 semanas de gestación.

Proteínas: Cadenas de aminoácidos que se pliegan adquiriendo una estructura tridimensional

que les permite llevar a cabo miles de funciones.

Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección

grave, altamente sospechada o documentada y caracterizada por lesión generalizada del

endotelio vascular (el endotelio se encuentra tapizando el interior de los vasos sanguíneos).

Esta grave respuesta del organismo frente al daño endotelial se desarrolla como respuesta a

microbios en la sangre, orina, pulmón, piel u otros tejidos e incluye dos o más de los signos.

Surfactante pulmonar: Sustancia tensioactiva secretada por los neumocitos que tapizan la

superficie interna de los alvéolos pulmonares. Su función es disminuir la tensión superficial y

84

favorecer los movimientos respiratorios. La concentración de surfactante pulmonar permite

saber el grado de madurez pulmonar del feto.

Termogénesis: Es la capacidad de generar calor en el organismo debido a las reacciones

metabólicas

Termorregulación : Capacidad del cuerpo para regular su temperatura, dentro de ciertos

rangos, incluso cuando la temperatura circundante es muy diferente. Los animales

homeotermos tienen capacidad para regular su propia temperatura.

85

Anexo No. 3

Propuesta de protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo

peso.

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

CAMPUS QUETZALTENANGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN NUTRICIÓN

ELABORADO POR:

Anabella del Rosario Peralta Archila

Índice

I. INTRODUCCIÓN 1

II. OBJETIVOS 2

III. RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO 3

3. 1 Clasificación del recién nacido según peso y edad gestacional ........................................... 4

3. 2 Complicaciones metabólicas y nutricionales ....................................................................... 5

3.3 Evaluación Clínica y Nutricional de los recién nacidos de bajo peso .................................. 8

3.3.1 Evaluación clínica.............................................................................................................. 8

3.3.2 Evaluación nutricional ....................................................................................................... 8

3.4 Consulta a nutrición .............................................................................................................. 9

IV. TRATAMIENTO NUTRICIONAL ENTERAL DEL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO

10

4.1 Objetivos ............................................................................................................................. 10

4.2 Normas generales para iniciar el tratamiento nutricional enteral ....................................... 10

4.3 Requerimientos nutricionales ............................................................................................. 11

4.4 Tipo de leche para alimentación enteral de recién nacidos de bajo peso .......................... 13

4.5 Volumen inicial y aumento de la alimentación enteral ...................................................... 17

4.6 Vía de administración ......................................................................................................... 18

4.7 Fortificadores de la leche materna y/o sucedáneo de la leche materna .............................. 22

4.8 Preparación y almacenamiento de tomas........................................................................... 22

4.9 Funciones del equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento nutricional del recién

nacido de bajo peso................................................................................................................... 24

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27

ALGORITMOS

Algoritmo 1............................................................................................................................. 3

Algoritmo 2............................................................................................................................. 4

Algoritmo 3............................................................................................................................. 5

Algoritmo 4............................................................................................................................. 7

Algoritmo 5........................................................................................................................... 11

Algoritmo 6.......................................................................................................................... 13

Algoritmo 7........................................................................................................................... 23

TABLAS

Tabla No. 1 ............................................................................................................................. 6

Tabla No. 2 ........................................................................................................................... 12

Tabla No 4 ............................................................................................................................ 14

Tabla No. 5 ........................................................................................................................... 15

Tabla No. 3 ........................................................................................................................... 18

FIGURAS

Figura No. 1 .......................................................................................................................... 19

Figura No. 2 .......................................................................................................................... 19

Figura No. 3 .......................................................................................................................... 20

Figura No. 4 .......................................................................................................................... 21

Figura No. 5 .......................................................................................................................... 21

1

I. INTRODUCCIÓN

Guatemala es el país que presenta la más alta prevalencia de nacimientos con bajo peso al

nacer a nivel mundial. A nivel Latinoamericano y el Caribe dichas cifras corresponden a un

veintitrés por ciento y con una tasa de retraso de crecimiento del cuarenta y nueve por

ciento, estimándose según datos del año mil novecientos noventa y seis y dos mil cuatro

una tasa de niños con bajo peso al nacer de un trece por ciento. Siendo el bajo peso al

nacer uno de los principales problemas de salud diagnosticándose a partir de un peso menor

a dos mil quinientos gramos o si el recién nacido se encuentra por debajo del percentil diez

según edad gestacional al momento del nacimiento, pueden presentar signos y síntomas

específicos a la etiología, entre los que destacan la inmadurez funcional que repercute en el

sistema digestivo, presentando altos riesgos nutricionales que comprometen la vida del

paciente. Los recién nacidos de bajo peso no son una problemática homogénea, en tal razón

los requerimientos de cada uno de los nutrientes habrán que modificarse en cada caso,

adecuándolos para mantener una tasa de crecimiento apropiado.

En el diagnóstico realizado se estableció que el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨, se carece

de normas, criterios y lineamientos que establezcan el manejo de alimentación enteral en el

niño con bajo peso al nacer y con ello beneficiar a la población en cuestión y al mismo

tiempo el presupuesto del nosocomio.

La importancia que merece lo expuesto anteriormente se presenta a continuación una

propuesta de protocolo de tratamiento nutricional enteral de recién nacidos de bajo peso.

2

II. OBJETIVOS

General

Establecer los lineamientos en el manejo de alimentación enteral de acuerdo a los

requerimientos nutricionales del recién nacido de bajo peso que se encuentran en el

Servicio de Pediatría del Hospital Nacional ¨Santa Elena¨

.

Específicos

Definir el plan de atención nutricional del niño con bajo peso al nacer de acuerdo a

la edad, peso y condiciones clínicas.

Definir requerimientos calóricos del recién nacido de bajo peso.

Establecer los aportes nutricionales de macro y micronutrientes para el recién

nacido de bajo peso.

Establecer la vía de administración de alimentación enteral de acuerdo a las

capacidades de los recién nacidos de bajo peso.

3

III. RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO

Algoritmo 1

Antecedentes

Fuente: Elaboración propia.

UNICEF

2008

•Unos 20 millones de niños/as en un año tienen mayor riesgo de morir durante los primeros años de vida y los que sobrevien están propensos a sufrir alteraciones del sistema inmunológico y en el futuro pueden presentar enfermedades crónicas.

Aumento del % de casos a nivel

mundial

•Más del 96% de los nacimientos con bajo peso al nacer ocurren en paises en desarrollo.

•El riesgo de muerte neonatal es cuatro veces mayor en lactantes que pesan menos de 2500 gramos al nacer y 18 veces mayor en los que pesan menos de 2000 gramos.

Situación nacional y local

•Guatemala presenta la más alta prevalencia de nacimientos con bajo peso al nacer a nivel Latinoamericano y el Caribe con una tasa de niños con bajo peso al nacer de un trece por ciento.

•El Hospital Nacional Santa Elena de Santa Cruz del Quiché atiendió un promedio de 640 casos de recién nacidos de bajo peso durante los años 2008 y 2009.

4

Algoritmo 2

Factores de riesgo para el bajo peso al nacer

Fuente: Elaboración propia.

3. 1 Clasificación del recién nacido según peso y edad gestacional

La clasificación de los neonatos idealmente debe realizarse en cuanto se estabiliza al

neonato después del nacimiento. Después de conocer el peso, la edad gestacional y la

longitud del recién nacido se procede a clasificar. Entre las clasificaciones de acuerdo al

peso y la edad gestacional se encuentran:

Durante el embarazo

sociodemográfcos

Ambientales y de conducta

Cudados prenatales

Anteriores al embarazo

5

• De 37 - 41 semanas: a término

• < 37 semanas: pretérmino

• De 41 semanas o más: post - término

Según edad gestacional

• Eutrófico: peso adecuado para su edad gestacional

• Hipotrófico: peso menor a su edad gestacional

• Hipertrófico: peso mayor a su edad gestacional

Peso/edad gestacional

• Bajo peso:1501 - 2500 Grs.

• Muy bajo peso: 1001 - 1500 Grs.

• Extremadamente bajo peso: ≤ 1000 Grs.

Según peso

Algoritmo 3

Clasificación del recién nacido

Fuente: Elaboración propia.

3. 2 Complicaciones metabólicas y nutricionales

En el período neonatal temprano se presentan diversas complicaciones clínicas en recién

nacidos de bajo peso debido a que no han tenido la posibilidad de desarrollarse por

completo in útero. Entre algunas complicaciones clínicas y nutricionales se mencionan a

continuación

6

a) Complicaciones metabólicas

Tabla No. 1

Complicaciones metabólicas más frecuentes

Sistema Problema

Respiratorio Síndrome de insuficiencia

respiratoria.

Neumopatía crónica (displasia

broncopulmonar)

Cardiovascular Conducto arterioso permeable

Renal Desequilibrio de líquidos

Desequilibrio de electrolitos

Neurológico Hemorragia ventricular.

Leucomalacia periventricular

Metabólico Hipoglicemia.

Hiperglicemia.

Hipocalemia

Acidosis metabólica

Gastrointestinal Hiperbilirrubinemia.

Intolerancia a la alimentación

Enterocolitis necrosante

Hematológico Anemia

Inmunitario Sepsis.

Neumonía.

Meningitis

Otros Apnea.

Bradicardia.

Cianosis

7

Osteopenia

Fuente: Mahan, L., y Escott-Stump S., (2000).

b) Complicaciones nutricionales

Algoritmo 4.

Complicaciones nutricionales

Fuente: Elaboración propia.

Cataboliza tejido corporal

Disminución de proteína y

energía

Bajas reservas

Grasa Glucógeno Minerales

- Calcio

- Fósforo

8

3.3 Evaluación Clínica y Nutricional de los recién nacidos de bajo peso

3.3.1 Evaluación clínica

La evaluación clínica consiste en valorar cada una de las características físicas del

recién nacido, la misma será de utilidad para determinar:

Estado clínico.

Estado nutricional.

Deficiencias de micronutrientes.

La evaluación debe incluir historia clínica con los siguientes datos:

Edad de la madre

Datos maternos importantes al momento del nacimiento

Fecha del parto

Edad gestacional

Signos clínicos

Presencia o no de complicaciones clínicas y metabólicas.

Complicaciones de órganos específicos

3.3.2 Evaluación nutricional

La evaluación nutricional de recién nacidos de bajo peso se realiza de la siguiente manera:

Utilizar formato de evaluación nutricional que se encuentra en el anexo No.1, el cual

contiene los siguientes aspectos:

Datos generales del recién nacido

Evaluación clínica

Evaluación bioquímica

Evaluación antropométrica.

Diagnóstico nutricional

Tratamiento nutricional

9

3.4 Consulta a nutrición

La consulta al Departamento de Nutrición y/o Nutricionista del Banco de Leche Humana se

realizará por escrito por parte del Pediatra durante o después de la visita diaria para agilizar

el procedimiento.

Dicha consulta debe contener los siguientes datos:

Nombre del paciente

Servicio

Número de cuna/bacinete

Fecha de nacimiento

Edad gestacional

Peso y longitud actual

Vía de administración

Plan canguro

Incubadora

Observaciones

(Ver anexo No. 2)

En respuesta de la consulta por escrito, la nutricionista anotará las indicaciones en la hoja

de órdenes médicas lo siguiente:

Kilocalorías/Kg

Aporte de nutrientes en gramos (Proteínas, Carbohidratos, Grasas)

Vía de administración de alimentación enteral y tipo de alimentación.

En la hoja de evolución se anotará lo siguiente:

Tratamiento nutricional en donde se tomará en cuenta:

o Volumen inicial y por toma

o Tipo de alimentación (Lactancia materna, Leche pasteurizada del Banco de Leche

Humana o sucedáneo de la leche materna)

Observaciones necesarias.

10

IV. TRATAMIENTO NUTRICIONAL ENTERAL DEL RECIÉN NACIDO DE

BAJO PESO

4.1 Objetivos

Mejorar la tolerancia alimenticia

Mejorar el crecimiento

Mejorar la osificación y disminuir la osteopenia

Incrementar las enzimas intestinales

Ayudar a la motilidad gastrointestinal

Disminuir las complicaciones gastrointestinales (Enterocolitis necrosante, hemorragias

gastrointestinales, cólico, etc.)

4.2 Normas generales para iniciar el tratamiento nutricional enteral

Se debe prestar especial atención al tratamiento nutricional, no solo porque ocupa un lugar

central en la ganancia de peso diaria, en el desarrollo y crecimiento del recién nacidos, sino

porque un tratamiento inadecuado puede contribuir a la complicación metabólica del

paciente, particularmente en los primeros días del tratamiento.

Se debe tomar en cuenta las siguientes normas al momento de iniciar el tratamiento

nutricional enteral:

Indicaciones y contraindicaciones

Comenzar el tratamiento lo más pronto posible, pero dando prioridad a resolver las

condiciones que amenacen la vida del paciente.

De ser posible iniciar con lactancia materna exclusiva, ya sea de la madre o leche

pasteurizada del Banco de Leche Humana.

Dar inicialmente cantidades pequeñas de leche materna o sucedáneo de día y de

noche.

Aumentar la cantidad de leche en forma lenta y gradual.

Determinar la vía de administración más adecuada y conveniente para el paciente.

Administrar la leche materna o sucedáneo a cada 3 horas.

Involucrar a madre, padre o familiar en la alimentación del paciente.

11

Monitorear clínica, antropométrica y nutricionalmente al recién nacido todos los

días.

Algoritmo 5

Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento nutricional enteral en recién

nacidos de bajo peso

4.3 Requerimientos nutricionales

El tratamiento nutricional enteral para recién nacidos de bajo peso debe ser especializado

teniendo especial cuidado en los requerimientos nutricionales de cada uno de los pacientes.

Los requerimientos nutricionales de los recién nacidos de bajo peso son más altos debido a

que tienen menos reservas de nutrientes, una menor capacidad para digerir y absorber los

• Tracto intestinal funcional

• Estabilidad hemodinámica

• Estabilidad respiratoria

Indicaciones

•Estado séptico

•Enterocolitis necrosante

•Atresia esofágica o intestinal

•Malformación congénita

•Obstrucción gastro intestinal

•Peritonitis meconial primaria o secundaria

•Diarrea intratable de la infancia

•Apnea recurrente

•Pre o post operatorio de cirugía mayor electiva que requiere reposo intestinal previo.

•Asfixia perinatal

Contraindicaciones

12

mismos, además de una rápida tasa de crecimiento. Al ser utilizados en este tipo de

pacientes son los siguientes:

Tabla No. 2

Requerimientos nutricionales

Nutriente Recomendación

Energía

(Kcal/Kg/día)

1-2 días 3-7 días 7 – 30 días

100 120 130

Proteínas

(Grs/Kg/día)

1-2 días 3-7 días 7 – 30 días

1 -1.5 1.5 – 2.5 2.5 - 4

Carnitina 70mg/Kg/día.

Carbohidratos 9.6 – 12.5 grs/100Kcal = 40% calorías totales

Grasas 4.4 – 7.3 grs/Kg/día = 50% calorías totales

MCT 1 – 2 ml/Kg o equivalente a 40% de calorías

totales

Calcio 123 – 185 mg/100Kcal

Fósforo 82 – 109 mg/100 Kcal

Hierro 1.7 - 3 mg/Kg/día

Zinc 0.5 – 1.5 mg/100Kcal

Vitamina A 204 – 380 mg/100Kcal

Vitamina D 150 – 400 UI/día

Vitamina E 0.7 UI/100Kcal = 1 UI/gr ácido linoleico

Fuente: tomada del diagnóstico sobre el tratamiento nutricional enteral que recibieron los

recién nacidos de bajo peso en el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

13

4.4 Tipo de leche para alimentación enteral de recién nacidos de bajo peso

Algoritmo 6

Opciones de leche a administrar en recién nacidos de bajo peso

Fuente: tomada del diagnóstico sobre el tratamiento nutricional enteral que recibieron los

recién nacidos de bajo peso en el Hospital Nacional ¨Santa Elena¨.

a) Leche Materna de la propia madre

Este alimento proporciona los sustratos adecuados para satisfacer las demandas

nutricionales de los mismos y también les suministra otras sustancias que pueden ofrecerles

algunas ventajas fisiológicas (por ejemplo, inmunoglobulinas y hormonas

gastrointestinales). La leche materna también puede contribuir al fortalecimiento del

vínculo entre la madre y el bebé.

La tabla No. 4 expone la composición nutricional de la leche materna y el calostro.

Leche materna

•Es la fuente recomendada para recién nacidos de bajo peso porque contiene todos los nutrientes necesarios para su desarrollo óptimo.

Leche pasteurizada

•Este tipo de leche es proporcionada por Banco de Leche Humana, al ser pasteurizada se asegura la inocuidad de la leche.

•Brindar este tipo de leche cuando exista la Imposibilidad fisiológica de la madre de producir leche materna, complicaciones maternas, que impidan o dificulten el apego materno, cuando haya baja producción en la madre, muerte materna

Sucedáneo de la leche materna

•Brindar este tipo de leche cuando esté medicamente indicado o cuando no haya reserva en Banco de Leche Humana.

14

Tabla No 4

Composición de Calostro y de Leche Materna

Nutriente Calostro Leche materna

Energía 68 70

Proteínas (g/100ml) 2.5 1.80

Lípidos (g/100ml) 3.85 4

Carbohidratos (g/100ml) 6.1 6.95

Vitamina A (UI) 3.30 2.40

Vitamina D (UI) 0.9 0.50

Folato (g/100ml) 2.5 3.5

Vitamina D (UI) Mas de 2.5 2.5

Calcio (mg/100 ml) 25 1.23

Fósforo (mg/100 ml) 15 15

Magnesio (mg/100 ml) 3 2.5

Sodio (uEq) 2.2 1.5

Potasio (uEq) 1.8 1.7

Cloro (uEq) 2.5 1.7

Cinc (mg/100 ml) 0.5 0.4

Cobre (mg/100 ml) 0.1 0.08

Ácido pantoténico (mg/100 ml) 0.20 0.25

Fuente: Aguilar, María. (2005)

a) Leche materna del Banco de leche humana

El Banco de Leche Humana es un servicio especializado responsable de la promoción,

protección y apoyo a la lactancia materna y ejecución de actividades de recolección,

procesamiento, control de calidad y distribución de leche materna.

La leche materna distribuida por este servicio proviene de madres con suficiente

producción de leche que se han asegurado de alimentar a su bebé previo a la donación.

15

Dicha leche es sometida a un proceso de pasteurización, en donde se elimina la totalidad de

posibles patógenos.

El Banco de Leche Humana provee leche materna en las siguientes situaciones:

Imposibilidad fisiológica de la madre de producir leche materna.

Complicaciones maternas que impidan o dificulten el apego materno

Baja producción de leche en madres

Muerte materna

El valor calórico por litro u onza y porcentaje de grasa de la leche materna pasteurizada

puede calcularse mediante métodos químicos directos o indirectos como el crematocrito.

Ésta es una técnica sencilla y de rápido acceso en donde se necesita únicamente tubos

capilares sin heparina y una centrífuga donde se obtiene un empaquetado de la grasa

presente en la leche. Las leches con mayor contenido calórico poseen mayor contenido de

inmunobiológicos y viceversa.

En Tabla No. 5 se ejemplifica con datos propios del Banco de Leche Humana del Hospital,

el valor calórico y porcentaje de grasa de la leche pasteurizada.

Tabla No. 5

Ejemplo de valor calórico y porcentaje de grasa de la leche materna pasteurizada.

Frasco de leche

pasteurizada (90 ml)

% grasa Kcal/cc Proteínas

(Grs)

Carbohidratos

(Grs)

Leche Materna # 1 3.7 0.57 .

1.62*

2.085* Leche materna # 2 5.5 0.85

Leche materna # 3 7.4 0.78

FUENTE: Banco de Leche Humana. Hospital Nac. ¨Santa Elena¨.

* El contenido de proteínas y carbohidratos en gramos se calcula en base al valor de

referencia de la composición de la leche materna en niños prematuros.

16

En Anexo No. 4 se explica el procedimiento para obtener los datos de valor calórico y

porcentaje de grasa de la leche pasteurizada.

c) Sucedáneo de la leche materna para prematuro o bajo peso al nacer

A nivel mundial se han preparado fórmulas específicas para satisfacer las necesidades

nutricionales y fisiológicas singulares de los lactantes pretérmino y de bajo peso al nacer.

La cantidad y calidad de los nutrientes de estos productos favorecen el crecimiento a tasas

intrauterinas. Las mismas están indicadas en situaciones en las que los lactantes no pueden

ser alimentados con leche materna.

Se estima que estos productos deben llenar los requerimientos nutricionales esenciales para

el crecimiento y ganancia de peso de los recién nacidos de bajo peso.

La mayoría de fórmulas infantiles para prematuros tienen como base la leche de vaca y

tratan de asemejarse a la composición de la leche que produce la madre de un bebé

prematuro o con bajo peso. Son diseñadas para satisfacer las necesidades de los bebés.

Entre los beneficios de éstas fórmulas especiales encontramos que la densidad energética es

un promedio de 0.73 Kcal/ml. (22Kcal/onz).

Algunas contienen triglicéridos de cadena media y una mayor relación Ca:P, prebióticos y

probióticos.

Regularmente se utilizan las siguientes fórmulas:

Fórmulas isoomolares( 270 – 300 mOsm/Kg de agua): son las más utilizadas para

los recién nacidos de bajo peso, contienen 24 Kcal/30 gramos. Están indicadas para

el crecimiento rápido.

Fórmulas hipoosmolares (<270 mOsm/Kg de agua): tienen una osmolalidad más

baja, que puede mejorar la tolerancia.

17

Fórmulas hiperosmolares (>300 mOsm/Kg de agua): presentan 24 Kal/30

gramos. Son hipercalóricas y creadas para aportar un porcentaje mayor de calorías

protéicas y proporcionan concentraciones elevadas de minerales. Se utilizan para

cubrir las necesidades nutricionales de recién nacidos con restricción hídrica.

Fórmulas extensamente hidrolizadas: dichas fórmulas contienen proteínas

extensamente hidrolizadas, las cuales son consideradas hipoalergénicas. La proteína

hidrolizada es recomendada en niños que presentan intolerancia a la proteína de la

leche de vaca y de soya y/o que presenten malabsorción a nivel gastrointestinal o

enfermedades hepatobiliares como fibrosis cística, síndrome de intestino corto,

atresia biliar, colestasis, diarrea.

Algunos ejemplos de sucedáneos para recién nacidos de bajo peso o prematuros se citan en

el Anexo No. 5

4.5 Volumen inicial y aumento de la alimentación enteral

La alimentación enteral en los recién nacidos de bajo peso, se inicia con pequeñas tomas

tróficas de leche materna o sucedáneo de la leche materna de acuerdo a la capacidad

gástrica del mismo. Luego se aumentan las tomas de 5 cc en 5 cc/Kg/día, dependiendo del

peso y del adecuado monitoreo del paciente, descartando signos de intolerancia como

distención abdominal, vómitos y residuo gástrico.

Es importante resaltar que está indicado que las tomas deben ser cada 2 – 3 horas de

acuerdo a las necesidades del lactante. Se recomienda omitir la toma de las 3:00 a.m., ya

que, el niño podría presentar atonía intestinal, induciendo a complicaciones como reflujo,

vómito o bronco aspiración.

En la Tabla No. 3 el volumen inicial y el aumento indicado por toma en función al peso y

los días del tratamiento nutricional.

18

Tabla No. 3

Volumen inicial y aumento de alimentación enteral

Peso al

nacimiento

1er

día 2do

día 3er

. día 4to

día 5to

día 6to

13vo

día

14vo

día

en

adelante

1500–2500 grs 15

ml/Kg

20 ml/Kg 23

ml/Kg

25

ml/Kg

28

ml/Kg

30-45

ml/Kg

50 ml/Kg

Fuente: OMS (2004). Método madre canguro: guía práctica.

4.6 Vía de administración

La alimentación enteral puede administrase por las siguientes vías:

a. Sonda nasogástrica u orogástrica

La alimentación por sonda se emplea en los casos en los que el bebé aún no es capaz de

deglutir tragar o de coordinar los actos de deglución y respirar o bien si se cansa con

facilidad y no ingiere suficiente leche. De acuerdo a cada caso clínico, tiempo de duración,

edad gestacional, se podría utilizar a nivel intranasal o a nivel oral.

Durante el período crítico el calibre de sonda más recomendado en el de 6 a 8 French, con

el fin de acelerar el drenaje gástrico; mientras, que al momento de estabilizarse el paciente

el calibre de sonda debe de ser de 5 o 6mm, para poder iniciar la alimentación.

En figura No. 1 método de alimentación por medio de sonda nasogástrica.

19

Figura No. 1

b. Por succión

Dicha vía de alimentación está indicada en neonatos que han alcanzado por lo menos los

1700 gramos, ya que, han desarrollado condiciones fisiológicas adecuadas para el reflejo de

succión y deglución. Esta vía de alimentación es la más adecuada para activar el apego

madre-hijo. En figura No. 2 método de alimentación por succión.

Figura No. 2

20

c. Alimentación mediante taza o copa

Las tazas y otros utensilios tradicionales que pueden emplearse para administrar alimento

incluso a bebés muy pequeños, en tanto éstos sean capaces de deglutir la leche. Las madres

pueden aprender esta técnica con facilidad y alimentar a sus bebés procurándoles la

cantidad de leche indicada por médico o nutricionista. La alimentación mediante taza

presenta algunas ventajas con respecto a la alimentación con biberón, dado que no

interrumpe el intento del bebé de succionar directamente del pecho materno; una taza se

limpia fácilmente con agua y jabón, en caso de que no sea posible esterilizarla mediante

cocción y permite al bebé controlar la leche que ingiere. . En figura No. 3 método de

alimentación mediante taza.

Figura No. 3

d. Alimentación mediante jeringa

La técnica es semejante a la de verter en la boca del bebé la leche materna o sucedáneo: hay

que medir con una taza medidora la cantidad de leche que se va a administrar y verterla

directamente en la boca del bebé con una jeringa en cargas o bolus de 3cc, una vez que el

bebé ha deglutido la cantidad que se le ofrece, se le volverá a dar otros 3cc hasta completar

la toma indicada. En figura No. 4 método de alimentación mediante jeringa.

21

Figura No. 4

e. Alimentación mediante cuchara

La alimentación mediante cuchara lleva más tiempo que aquella mediante taza y se puede

perder una cantidad de leche sustancialmente superior. En figura No. 5 método de

alimentación por medio de cuchara.

Figura No. 5

22

4.7 Fortificadores de la leche materna y/o sucedáneo de la leche materna

Los fortificadores de la leche para prematuros o bajo peso al nacer se crearon como

suplemento para favorecer el crecimiento rápido. Se indican cuando el paciente tolera la

leche materna o sucedáneo,

Los criterios de uso son:

<34 semanas de gestación al nacimiento

<1500 gramos al nacimiento

Recién nacidos con restricción de líquidos que necesitan un aumento de las

calorías.

Se pueden adicionar cuando se alcanzaron los 100 ml/Kg/día.

4.8 Preparación y almacenamiento de tomas

Si la opción de alimentación enteral es leche materna pasteurizada, es el Banco de Leche

Materna quien prepara, entrega y almacena las tomas diarias de leche materna, de acuerdo a

los requerimientos del paciente. La encargada de calcular las calorías requeridas, además de

dosificar y entregar la leche materna es la Nutricionista de dicho servicio. El control de

tomas y horario está a cargo del personal de enfermería de Pediatría o Nutrición.

Si la indicación es sucedáneo de leche, será el Departamento de Nutrición quien realiza el

cálculo y delegará al personal asignado para la preparación, almacenamiento y entrega de

las tomas a cada 3 horas.

23

IMPORTANTE

Utilizar el plan de atención nutricional para recién nacidos de bajo peso al nacer.

(Anexo No. 1)

El residuo gástrico debe ser una cantidad menor al 15% de volumen administrado.

La ganancia de peso ideal es de 15 grs/Kg/día.

Para el monitoreo del tratamiento nutricional enteral tomar en cuenta el anexo No. 6

Algoritmo 7

Monitoreo del recién nacido de bajo peso

Fuente: Elaboración propia.

Monitoreo Clínico

Desarrollo del tubo digestivo

Motilidad: Vaciamiento

gástrico

Vascularización y flujo sanguíneo

intestinal

Evaluar presencia de

complicaciones

Monitoreo Nutricional

Crecimiento fetal

Ganancia de peso

Monitoreo de la alimentación

Utilizar plan de atención

nutricional

Evaluar residuo gástrico

Evaluar administración

de tomas

24

4.9 Funciones del equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento nutricional

enteral del recién nacido de bajo peso

Pediatra

Profesional encargado de la atención del recién nacido de bajo peso en el manejo

interdisciplinario.

Atención intensiva del recién nacido prematuro y/o retardo del crecimiento intrauterino.

Determinación de capacidad gástrica, riesgos infecciosos y factores de prematurez.

Evaluación continua de los riesgos evolutivos del recién nacido de bajo peso

(infecciosos, de apnea del prematuro, metabólicos, daños genéticos o de tipo

neurológico)

Evaluación continua de la ganancia de peso

Referencia al Departamento de Nutrición y Banco de Leche Humana sobre caso de

recién nacido de bajo peso.

Coordinar con el equipo multidisciplinario cualquier cambio tanto de volumen de toma

o complicaciones durante el período de tratamiento nutricional.

Indicar en su momento el inicio de plan canguro.

Al momento del egreso, indicar consulta a Clínica de Lactancia Materna y/o Clínica de

Nutrición en la Consulta Externa.

Nutricionista

Realizar el diagnóstico nutricional del recién nacido.

Definir capacidad gástrica del paciente

Determinar los requerimientos calóricos del paciente

Tomar en cuenta la producción de leche de la madre, en casos en donde la misma es

escasa, reportar a médico para que se indique el medicamento lactogogo químico

correspondiente o al Banco de Leche Humana para que le provea de un lactagogo

natural (Ixbut).

Consejería en técnicas de alimentación y posición del bebe..

25

Proporcionar educación nutricional a la madre con énfasis en lactancia materna, si no

fuese posible dar otra alternativa

Vigilancia y consejería en el reflejo de succión

Coordinación con Banco de Leche Humana para tratamiento nutricional con leche

materna pasteurizada en caso que hubiese complicación con la extracción de leche

propia de la madre.

Vigilancia y monitoreo de ganancia de peso cada 24 hrs

Llevar el seguimiento ambulatorio en la Clínica de Lactancia Materna de la Consulta

Externa, a cada 15 días durante 2 meses y luego a cada mes posterior al egreso de

acuerdo a la evolución del paciente.

Brindar en casos especiales la consejería para la adecuada preparación de sucedáneo.

Personal de enfermería

Atención inicial de cuidados

Documentar alteraciones y/o procesos de riesgo del niño en el tiempo de

hospitalización.

Cumplir órdenes médicas.

Monitorear la termorregulación

Vigilar vías periféricas para canalización.

Colocación de sonda orogástrica de diferentes calibres según orden médica.

Administrar según vía indicada de Lactancia Materna y/o fórmula.

Administrar medicamentos

Control de ingesta y excreta dietética, así como también el residuo gástrico.

Control de peso y longitud cada 24 horas

Velar por la higiene personal del niño y de la madre, padre o familiar.

Educar en salud a madre, padre y/o familia.

Al momento del egreso, anotar en carné cita a pediatría y clínica de la lactancia materna

en consulta externa.

26

Psicología

Evaluar el desarrollo psicosocial del niño (áreas perceptivo, motriz, habla y lenguaje,

adaptación social.

Capacitar en contenidos y técnicas de estimulación

Brindar atención al desarrollo psicomotor utilizando las escalas de medición evaluativa

correspondientes.

Terapia psicológica dirigida a padres, madres y familiares, que idealmente debe de

brindarse ambulatoriamente en consulta externa, para lograr en los niños un adecuado

desarrollo físico, mental y emocional al que debería ser el logro general del método.

Atención especializada a madres juveniles, madres solteras, madres producto de

violación y/o abuso, madres con rechazo al recién nacido.

Fisioterapista

Implementación de actividades lúdicas para estimulación temprana en forma activa

(fisioterapista) y en forma pasiva (la madre).

Reconocimiento de secuelas neurológicas por antecedentes del nacimiento.

Implementación de terapia de rehabilitación en casos específicos de retraso psicomotor.

27

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aguilar, M. (2005). Lactancia Materna. Elsevier España S.A.

Behrman, R, y Jenson, H. (2004) “Nelson, tratado de pediatría”. 17va. Edición. España.

Editorial Elsevier.

Blasco, R. (2001). Lactancia Materna. España. Editorial MASSON.

Escott-Stump, S. (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento. 5ª Edición. México.

Editorial McGrawHill. Interamericana, Editores, S.A. de C.V.

Hospital Nacional ¨Santa Elena¨. (2008). Departamento de Estadística. Guatemala.

Mahan, L., y Escott-Stump S., (2000). Nutrición y Dietoterapia de Krausse. 10a

Edición. México. Editorial McGrawHill.

Organización Mundial de la Salud. (2004). Método madre canguro: guía práctica. Suiza.

Peralta, A. (2008). Protocolo e implementación del método madre canguro y el manejo

multidisciplinario del niño con prematurez y/o con bajo peso al nacer. Guatemala.

Robertson, J. y Shilkofski, N. 2006). Manual Harriet Lane de Pediatría. España.

Editorial Elsevier.

Soto, M. y Moreira, R. (2008) Manual de Procedimientos del Banco de Leche Materna

Hospital Nacional Pedro de Bethancourt. Guatemala.

Tojo, R. (2001). Tratado de Nutrición Pediátrica. España. Ediciones Doyma S.L.

28

Anexos

29

ANEXO NO. 1

PLAN DE ATENCIÓN NUTRICIONAL PARA RECIÉN NACIDOS DE BAJO

PESO

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Fecha: ____/____/_____ No. Registro médico:____________

Nombre del paciente:_________________________________________________

Edad:_______ Sexo:___________ Cuna No.:____________

B. EVALUACIÓN CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

MÉDICO:__________________________________________________

C. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

FECHA

Hematología

completa

Creatinina

Glicemia

Electrolitos

Bilirrubinas

BUN

Guayaco

F/ periférico

30

Observaciones:_________________________________________________________

D. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Peso:____________________ Londitud:_________________

Desviación Estándar:_______________

Diagnóstico Nutricional:____________________________________________________

E. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

L.M. EXCLUSIVA:_______________ L.M. Bco. Leche:_______________

LACTANCIA MIXTA:____________ Relación LM:Sucedáneo:_________

SUCEDÁNEO:_______________ Nombre sucedáneo:________________

FECHA

Kcal

CHON

CHO

31

COOH

CALCIO

FOSFORO

HIERRO

VIT. A

VIT. K

VOL. TOT

CC/TOMA

OBSERVACIONES:_______________________________________________________

RESPONSABLE:_________________________________________________________

32

ANEXO NO. 2

HOJA DE CONSULTA AL DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y/O BANCO DE

LECHE HUMANA

Nombre del paciente:__________________________________ Cama No.:_________

Fecha de Nacimiento:____/______/_____ Servicio: __________________

Edad gestacional:__________ Peso al nacer:______Kg Longitud al nacer:_______cm

Diagnóstico clínico:________________________________________________________

Datos antropométricos actuales del paciente:

Peso:_________Kg. Longitud:______cm.

Clasificación según peso:

Eutrófico:__________ Hipotrófico:____________ Hipertrófico:___________

Laboratorios:

LABORATORIO RESULTADO

Hct

Hgb

Plaquetas

Bilirrubinas

Creatinina

BUN

Glicemia

Na

K

Cl

Ca

P

OBSERVACIONES:________________________________________________________

________________________________________________________________________

Responsable de consulta:___________________________________________________

33

ANEXO NO. 3

HOJA DE CÁLCULO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL DE RECIÉN NACIDOS

DE BAJO PESO

Nombre:______________________________________ Reg. Médico:_______________

Fecha de nacimiento: __/____/_____ Sexo:__________________ Cama:___________

Diagnóstico:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Fecha inicio de tratamiento nutricional: __/____/_____ Vía de Admón:__________

Control de medidas antropométricas

FECHA

Peso (Kg)

Longitud (cm)

DE

DE: Desviaciones Estándar.

Día del egreso:_______________________

Observaciones:__________________________________________________________

Responsable:____________________________________

FECHA

Volumen

Kcal/Kg

Proteína/Kg

Suplementación con micronutrientes

Hierro (mg/Kg/d)

Vit. A (mg/Kcal)

Vit. D ((UI/día)

Vit. E

(UI/100Kcal)

Zinc

(mg/100Kcal)

34

ANEXO NO. 4

PROCEDIMIENTO PARA CALCULAR VALOR CALÓRICO Y % DE GRASA

EN LECHE PASTEURIZADA POR BANCO DE LECHE HUMANA.

El crematocrito es la técnica por medio de la cual se obtiene el valor calórico total y %

de grasa de la leche humana recolectada por un Banco de Leche Humana, el

procedimiento se realiza de la siguiente manera:

Se llenan capilares con leche materna y se centrifugan.

Con una regla se mide los milímetros de crema y los milímetros que ocupa la

leche en su totalidad.

Se calcula un promedio de 2 capilares y éste se utiliza para obtener el % de grasa

y las calorías por litro y por ml que contiene cada frasco de leche materna.

Para obtener el % de grasa se toma en cuenta el promedio de la crema en

milímetros y se divide dentro de dos y se multiplica por 100.

La obtención de las Kcal/Litro se multiplica el % de grasa por 66.8 (constante) y

al resultado se le suma 290 (constante).

Para obtener las Kcal/onza se multiplican las Kcal/litro por 0.03 que es lo

equivalente a la cantidad de onzas que tiene un litro.

Al igual se divide la cantidad de Kcal/onza entre 30 para obtener las Kcal/ml.

35

ANEXO NO. 5

EJEMPLOS DE VALOR NUTRICIONAL DE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE

MATERNA PARA RECIÉN NACIDOS DE BAJO PESO O PREMATUROS

PRODUCTO PROTEINA

(%Kcal)

Carbohidratos

(%Kcal)

Grasa

(%Kcal)

Na

(mg)

K

(mg)

Ca

(mg)

P

(mg)

Fe

(mg)

Osm

mOsm

Enfamil

Premature

20Kcal/onz

(Baja en hierro)

3

(12%)

11

(44%)

5.1

(44%)

58 98 165 83 0.5 –

1.8

240

Enfamil

Premature

24Kcal/onz

(Baja en hierro)

3

(12%)

11

(44%)

5.1

(44%)

58 98 165 83 0.5 –

1.8

300

Good Star

Premature

24 Kcal/oz

3

(12%)

10.5

(42%)

5.2

(46%)

55 120 164 85 1.8 275

Similac special

Care

20Kcal/onz

(Baja en hierro)

3

(12%)

10.3

(41%)

5.43

(47%)

43 129 180 100 0.37–

1.8

235

Similac special

Care

24Kcal/onz

(Baja en hierro)

3

(12%)

10.3

(41%)

5.43

(47%)

43 129 180 100 0.37–

1.8

280

Similac special

Care

24Kcal/onz

Alta en proteína

3.3

(13%)

10

(40%)

5.43

(47%)

43 129 180 100 1.8 280

Similac special

Care

30Kcal/onz

3

(12%)

7.73

(31%)

6.61

(47%)

43 129 180 100 1.8 325

Fuente: Pediatric Nutrition Support Handbook, (2011). American Society for Parenteral

and enteral Nutrition.

36

ANEXO NO. 6

MONITOREO DURANTE EL PERÍODO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL EN

RECIÉN NACIDOS DE BAJO PESO

VARIABLE INCIAL

(0-3 días)

ESTABILIZACIÓN

(3 -6 días)

MANTENIMIENTO

(>7 días)

ANTROPOMÉTRICAS

Peso Diario Diario Diario

Talla Diario Diario Diario

METABÓLICAS

Hematología completa 1/día 1/semana 1/semana

Creatinina 1/día 1/semana 1/semana

albúmina 1/día Según criterio Según criterio

Glicemia Diario Diario Diario

Electrolitos 1/día 2/semana 2/semana

Bilirrubinas 1/día 1/semana 1/semana

BUN 1/día 1/semana 1/semana

Guayaco Según criterio Según criterio Según criterio

Frote periférico Según criterio Según criterio Según criterio

niveles de vitaminas y

minerales séricos

1/dias Según criterio Según criterio

Pueden adaptarse las siguientes etapas en la administración de alimentación enteral para

facilitar el monitoreo:

Fase inicial (0 – 3 días): se refiere al el período durante el cual el recién nacido

permanece inestable desde el punto de vista fisiológico, metabólico o clínico.

Fase de estabilización (3-6 días): durante este período se logra la estabilización

respiratoria, hemodinámica y metabólica. El peso y el gasto urinario son los pilares

de la observación clínica.

Fase de mantenimiento (>7 días): la administración de nutrientes varía,

dependiendo de la estabilidad clínica y del aumento de peso diario.