Dr. VICTOR SOTO CACERES

Médico especialista en medicina interna y

epidemiología

Magister en Salud Comunitaria

Doctor en Medicina

DISEÑOS DESCRIPTIVOS Y

EXPERIMENTALES

Diseños de Investigación

Epidemiológica (Rothman) Estudios Experimentales

Ensayos Clínicos

Ensayos de Campo

Ensayos Comunitarios de Intervención

Estudios No Experimentales

Estudios de Cohorte

Estudios de Casos y Controles

Estudios Transversales

Mortalidad Proporcional

Ecológicos

ANALÍTICO

COHORTES

DESCRIPTIVO

ESTUDIOS DE

INTERVENCIÓN

CASOS Y

CONTROLES

ESTUDIO DE

CASOS

ECOLÓGICO

TRANSVERSAL

ENSAYOS CLINICOS

CONTROLADOS

CUASI

EXPERIMENTAL

OBSERVACIONAL

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

EXPERIMENTAL

Dr. Mg. Víctor Soto Cáceres

JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA

Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.

Ensayos clínicos aleatorios y controlados

Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios

de cohortes.

Estudios de Cohortes

Estudios de casos y controles

Series de casos

Reporte de casos

Opinión experta

Distribución de la enfermedad, determinando la población

afectada, localización geográfica, y su frecuencia de

acuerdo a tiempo.

tiempo, lugar y persona Cuándo?, Dónde? y Quién?

Genera pistas para formular hipótesis

Propósito

Muy frecuentemente el propósito del investigador es describir situaciones y eventos.

Esto es, decir cómo es y se manifiesta determinado fenómeno? .

Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis

Distribución de una enfermedad en relación con

variables como Lugar, Tiempo y Persona

Persona: Sexo, Edad, Raza, Estado Civil,

Desocupación, Educación, NSE, etc

Lugar: País, Estado, Rural-Urbano, Distancia

Tiempo: Variación Estacional o Anual o

quinquenal

Fuentes de Datos:

Datos censales

Estadísticas Vitales

Exámenes laborales

Historias Cínicas

Reporte de un caso

Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar.

En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.

Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito.

La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Series de casos

Conocidos también como Cross-Sectional o Prevalencia.

Exposición y Evento se evalúan en un mismo periodo de tiempo Un año o un mes

Examen preocupacional

Ingreso a la Universidad

Retiro laboral

Información sobre la frecuencia o características

de un evento o enfermedad en un momento

específico de tiempo (foto)

Existencia simultanea de la enfermedad y los

factores que pueden provocarla.

El grupo total puede ser separado por un atributo

en subgrupos en los que se investiga la

prevalencia específica

La magnitud de las diferencias observadas

permitiría estimar la magnitud de las diferencias

Estudios de prevalencia responden a

preguntas tales como:

¿Qué tan frecuente es la hipertensión en

población adulta?

¿Qué porcentaje de pacientes manifiesta

disconformidad con la atención recibida?

¿Cuál es la frecuencia de bebedores

problema de acuerdo a su sexo y el nivel

socioeconómico?

Número de enfermos con diabetes en un

tiempo dado.

Número de integrantes por familia en el Cono

urbano Bs As.

Promedio de edad de individuos usuarios o no

de servicios de salud según sexo.

Nivel de satisfacción de los pacientes según

tipo de médico de cabecera.

Usos

Salud Pública (Encuesta de Salud)

Medicina Laboral (Prevalencia de

Enfermedades)

Brotes de Enfermedad (Epidemiología de

Campo)

Estudios Transversales

Utilidad de los Estudios de Prevalencia

La descripción de un fenómeno de salud

La identificación de la frecuencia

poblacional de un problema de salud.

La generación de hipótesis de trabajo

(explicatorias).

Estudios Transversales

Ventajas

Limitaciones / desventajas

•Fáciles de ejecutar.

•Poco costosos.

•Se pueden estudiar varias

enfermedades y/o factores de

riesgo a la vez.

•Caracterizan la distribución de la

enfermedad respecto a diferentes

variables.

•Precisan poco tiempo para su

ejecución.

•Útiles en la planificación y

Administración Sanitaria .

•Por sí mismos no permiten

establecer la causalidad.

•No son útiles en enfermedades

raras ni de corta duración.

•Posibilidad de sesgos de

información y selección.

Propósito La utilidad y el propósito principal de los estudios

correlaciónales son saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras variables relacionadas.

Medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables (en un contexto en particular).

En ocasiones sólo se analiza la relación entre dos variables; pero frecuentemente se ubican en el estudio relaciones entre tres variables,.

La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino las poblaciones o grupos de individuos.

Es rápido.

Bajo costo.

La información está disponible.

DESVENTAJAS

No puede determinar si existe asociación entre

una exposición y una enfermedad a nivel

individual .

Incapacidad para controlar variables

potencialmente confusoras

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

7

8

9

10

5 10 15 20 25 30 35 40NBI

Tasa por 1000

nacidos Vivos

Comportamiento de la mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad hipertensiva en

diferentes periodos y regiones del mundo. El consumo de sal puede constituir un agente

etiológico involucrado en ambas enfermedades. Así, utilizando la mortalidad por

enfermedad cerebrovascular como un indicador de mortalidad por hipertensión arterial,

se estudio la relación con la mortalidad por cáncer gástrico.

Limitación Imposibilidad de relacionar exposición con

enfermedad en un grupo particular de individuos (Ej: Estudio de PAP y mortalidad por Cancer)

Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej consumo de sal y cancer de esófago)

No siempre la relación es lineal (naturaleza de la asociación)

Pongamos que la renta per cápita en España sea superior a la renta per cápita en Ecuador. Dar por supuesto que cualquier español elegido al azar tendrá una renta mayor que cualquier ecuatoriano elegido al azar es un ejemplo de falacia ecológica, ya que la renta per cápita es un promedio y con ese sólo dato no sabemos cual es la distribución de la renta entre los individuos en cada país.

Para entenderlo mejor: Un caso extremo sería que un solo individuo español tuviera de renta 1.000.000 euros y el resto de los españoles 1 euro cada uno, mientras que todos los ecuatorianos tienen de renta 2 euros. Cualquiera de los ecuatorianos tiene una renta superior a todos los españoles excepto a uno, en cambio la renta per cápita española sería más alta. Consecuentemente, conociendo la media - que es una característica del grupo - no podemos inferir características de los individuos.

Otro ejemplo es suponer que la presencia de una enfermedad en determinada población es prueba de que un individuo de esa población porta tal enfermedad.

DISEÑOS EXPERIMENTALES

ENSAYO CLINICO

Es elegir o realizar una acción y después observar sus consecuencias.

Es un estudio en el que se manipula intencionalmente una o más variables independientes (supuestas causas) para analizar las consecuencias sobre variables dependientes (supuestos efectos) en una situación de control para el investigador.

El investigador es un agente activo.

El experimento controlado constituye el ideal

de la ciencia.

Son estudios en los que el investigador

manipula la variable predictora (la

intervención, variable independiente) y

observa el efecto sobre un desenlace.

Manipulación: El experimentador interviene y modifica,

manipula la V.I.(tratamiento o placebo)

Se manipula deliberadamente la variable independiente en cantidades o grados para analizar sus consecuencias sobre la variable dependiente

Control El experimentador introduce uno o más

controles (grupo testigo)

Al grupo control no se le administra el estímulo.

Los grupos deben ser comparables entre sí (equiparables, semejantes).

Aleatorización (randomization) Se asignan los sujetos a un grupo de control o

experimento al azar.

Es el método para lograr la equivalencia inicial (validez interna).

Nos asegura probabilísticamente que dos o más grupos son equivalentes entre sí.

Concepto Ensayo Clínico

Toda evaluación experimental en seres humanos

Factor exposición:

- medicamentos

- material sanitario

- procedimientos quirúrgicos

- asistencia médica

- radioterapia

- dietas, hábitos, cuidados, tipo hospitalización...

Ponen a prueba hipótesis.

Proveen evidencia científica sólida.

Impactan sobre la práctica médica.

Consagran un nuevo estándar.

Generan más preguntas.

Impulsan el progreso médico.

P. Politi www.cancerteam.com.ar

Factor +

causal

Factor -

causal Efecto

Efecto

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Grupo de estudio

experimental

Grupo testigo

control

Medición

Variable independiente

Medición

Variable dependiente

Aplicación

Variable independiente

Investigaciones

Experimentales

No clásicos

Grupo experimental

y de medición

DESPUES

Cuatros grupos de

Solomón:

2 mediciones después

y 2 mediciones

antes y después.

Cuasi – experimentales

no hay grupo control

no hay asignación al azar.

Fase I

Farmacología

humana

II

Exploratoria

III

Comprobatoria

o Terapéutica

IV

Efectividad

Farmacovigilancia

Sujetos

20

Voluntarios

sanos

100-200

Enfermos muy

seleccionados

250-1000

Enfermos

>1000

Heterogéneos

Finalidad Farmacocinética

Tolerancia

Dosis crecientes

Dosis-respuesta

Dosis respuesta

óptima

Dosis establecida

Farmacodinamia Eficacia 3

meses

Eficacia

Efectividad

Variables

intermedias

Variables

clínicas

Seguridad Reacciones

adversas menos

frecuentes

Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos

crónicos

FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

Es un estudio experimental que puede durar desde días a años

Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión.

Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.

Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.

Enmascaramiento: ◦ Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los

grupos desconocen a qué grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).

◦ Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato.

Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.

Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados no sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.

TIPOS DE

ENMASCARAMIENTO

SIMPLE DOBLE TRIPLE

SUJETO

OBSERVADOR ————

ANALISTA DE DATOS ———— ————

= “Ciego” respecto al grupo de asignación del sujeto

———— = Puede conocer el grupo de asignación del sujeto

Tienen inconvenientes...

1. PROMOTOR INDUSTRIA FARMACÉUTICA Fines: Registro y dar conocer sus fármacos

2. EFICACIA vs EFECTIVIDAD Validez externa. Grupos reducidos, homogéneos, controlados

3. EFECTOS SECUNDARIOS: No se detectan <1/10.000

4. NO SUBGRUPOS POBLACION: NIÑOS: 40% fármacos no están aprobados 67% reciben medicamentos no aprobados ANCIANOS

5. NO PREDICEN EFECTO INDIVIDUAL Sólo aportan la mejor evidencia disponible del efecto medio de una intervención, pero no el resultado en un paciente concreto

Ensayo CLASS*

Celecoxib 800 mg/d

Diclofenac 150

Ibuprofeno 2400

en OA y/o AR

N= 7968

USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen

bien”. Celecoxib, Pfizer.*

*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247

“No creerles nada”?.

No prescribir nada de lo que no se esté

convencido luego de apropiado análisis

crítico.

“En Dios confiamos.

Todos los demás, muestren los datos”

P. Politi

También llamados ensayos en la comunidad, la intervención se realiza en grupos poblacionales semejantes.

Permite poner a prueba medidas preventivas (vacunación), educativas, estrategias de prevención.

43

Reclutas del Ejército

1436

Excluidos

124

Asignación

Aleatorizada

1312

Control

Placebo

Si

37

No

608

Tratamiento

Vacuna

Si

32

No

635

Resultado Final del la

Enfermedad

Ensayo de Campo

Vacuna contra

Leishmaniasis

Cutánea Americana

Ensayos Clínicos

Ventajas

Limitaciones

•Es el método más poderoso

para probar hipótesis

causa-efecto

•Mayor control en el diseño.

•Menos posibilidad de

sesgos debido a la selección

aleatoria de los grupos.

•Repetibles y comparables

con otras experiencias.

•Útil para valorar la

eficacia de intervenciones

(preventivas o terapéuticas)

•Coste elevado.

•Limitaciones de tipo

ético y responsabilidad

en la manipulación de

la exposición.

•Efecto hawthorne: el

solo hecho de participar

en un estudio hace que

las personas

modifiquen

comportamientos.

Son parecidos a los experimentos verdaderos, se manipula una variable independiente para ver su efecto ( un tratamiento) pero los sujetos no son asignados al azar a los grupos de estudio, ya estaban formados antes de la intervención.

Puede carecer de grupo de control

Un diseño experimental que trabaja con humanos e incluso animales siempre tiene dificultades éticas.

Es obligatorio el consentimiento informado de las personas que formarán parte del estudio, sea grupo experimental o testigo.

Conviene plantearse algunas preguntas:

¿Es inocuo el tratamiento en experimentación?

¿Es ético usar placebos o tratamiento simulado en estos pacientes?

¿Si fuera tu madre o hijo, aceptarías que formara parte de un experimento?

vicsoca@hotmail.com

Muchas

gracias

Dr. Mg. VICTOR SOTO CACERES