Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en...

Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):48-54

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MEDICINA CLINICA

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ISSN: 0025-7753

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Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014

Visión y evolución de la seguridad del paciente en CataluñaJ. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès 1

Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del pacienteJ. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol 3

Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en CatalunyaF. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya 11

Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG 17

Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACATS. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25

Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura)A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales 32

Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en CatalunyaJ. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres 36

Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en CatalunyaE. Limón, M. Pujol y F. Gudiol 43

Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de CataluñaR.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres 48

Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès 55

Optimización del estudio radiológico de la escoliosisG. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62

Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de CataluñaM.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès 68

El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válidoJ. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès 74

La visión de la calidad y seguridad del paciente en CataluñaEditores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès

Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad

del paciente en hospitales de Cataluña

Rosa Maria Sauraa,*, Pilar Morenoa, Paula Vallejoa, Glòria Olivab, Fernando Álavab, Miquel Esquerrab, Josep Davinsb, Roser Vallèsb y Joaquim Bañeresa

aInstitut Universitari Avedis Donabedian, Barcelona, EspañabDepartament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España

Palabras clave:

Seguridad del paciente

Cuadro de mandos de seguridad

Sistema de notificación de eventos adversos

Modelo EFQM

R E S U M E N

Desde su creación en 2006, la Alianza para la Seguridad del Paciente ha tenido en Cataluña un papel muy

destacado para impulsar y dar forma a una serie de proyectos relacionados con la estrategia del Ministerio

de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para la mejora de la seguridad del paciente. Uno de estos ha sido

el proyecto de creación de unidades funcionales o comisiones de seguridad en los hospitales con el objetivo

de facilitar la gestión de la seguridad del paciente.

La estrategia se planteó en un determinado número de hospitales de Cataluña seleccionados en función de

criterios de representatividad. La intervención se basó en 2 líneas de actuación: una, para enmarcar el mo-

delo y otra, para su desarrollo. En el primer caso se definió la estrategia de gestión de la seguridad basada

en el modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) con la elaboración de estándares, ob-

jetivos e indicadores de seguridad que se proponía implementar, mientras que la segunda línea supuso la

introducción de herramientas, metodologías y conocimientos como soporte a la gestión de la seguridad del

paciente y a la prevención de riesgos. El proyecto se desarrolló en las 4 áreas del hospital consideradas de

mayor riesgo, asumiendo cada una de ellas 6 objetivos de gestión de la seguridad. Algunos de estos objeti-

vos, como el cuadro de mando o el sistema de notificación de eventos adversos, fueron compartidos por las

4 áreas.

Se adhirieron al proyecto 23 hospitales de Cataluña. A pesar de las diferentes situaciones de cada centro se

alcanzó un alto cumplimiento en el desarrollo de los objetivos. Se elaboró el cuadro de mando de seguridad

en cada una de las áreas participantes. Se crearon o reforzaron estructuras estables para la gestión de la se-

guridad. La formación en seguridad del paciente, que tuvo un papel prioritario, llegó a 1.415 profesionales.

A través de este tipo de proyectos no solo se introducen y desarrollan programas de efectividad contrastada

en la reducción de riesgos, sino que se dota a los centros de una sistemática de trabajo que les permite la

autonomía en el diagnóstico y análisis de las diferentes situaciones de riesgo o problemas de seguridad

propios de cada centro.

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Design, implementation and evaluation of a management model of patient safety in hospitals in Catalonia, Spain

A B S T R A C T

Since its inception in 2006, the Alliance for Patient Safety in Catalonia has played a major role in promoting

and shaping a series of projects related to the strategy of the Ministry of Health, Social Services and

Equality, for improving patient safety. One such project was the creation of functional units or committees

of safety in hospitals in order to facilitate the management of patient safety.

The strategy has been implemented in hospitals in Catalonia which were selected based on criteria of

representativeness. The intervention was based on two lines of action, one to develop the model framework

and the other for its development. Firstly the strategy for safety management based on EFQM (European

Foundation for Quality Management) was defined with the development of standards, targets and

indicators to implement security while the second part involved the introduction of tools, methodologies

and knowledge to the management support of patient safety and risk prevention. The project was

developed in four hospital areas considered higher risk, each assuming six goals for safety management.

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (R.M. Saura).

Keywords:

Patient safety

Security control panel

System of adverse event reporting

EFQM Model

R.M. Saura et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):48-54 49

Introducción

Tradicionalmente, los hospitales abordan los temas de seguridad

de una manera fragmentada y, en ocasiones, incompleta. Comisiones

como las de farmacia, mortalidad e infecciones, entre otras, son

ejemplos de grupos de trabajo que tratan de manera muy directa

problemas de seguridad del paciente. La posibilidad de discutir las

estrategias de la organización, los recursos necesarios, así como el

rediseño de algunos procesos y marcar objetivos para mejorar los

resultados permite impulsar decididamente la seguridad de los pa-

cientes en los centros.

El propósito de diseñar y aplicar un modelo organizativo para la

gestión de la seguridad se llevó a cabo a través de uno de los proyec-

tos que el Departament de Salut lidera, enmarcados en la Alianza

para la Seguridad de los Pacientes en Cataluña, alineándose con la

estrategia de seguridad del Ministerio de Sanidad, Política Social e

Igualdad y con la financiación conjunta de las 2 administraciones,

destinada a impulsar unidades funcionales o comisiones de seguri-

dad de los pacientes en los hospitales.

El principal objetivo que se planteó en el proyecto fue facilitar e im-

pulsar de forma activa y conjunta estrategias, procesos clave y recursos

necesarios para la gestión de la seguridad en los centros. Para la conse-

cución de este objetivo era muy importante implicar a los directivos y

otros líderes de la organización y además conseguir que la seguridad

pasara a formar parte de la agenda de los clínicos y de sus prioridades.

Paralelamente se intentó establecer una red de conocimiento y

colaboración entre los diferentes centros participantes para que, en

el futuro, incorporen las estrategias de forma autónoma.

El proyecto se implantó a través de 2 líneas fundamentales de

actuación. Por una parte se desarrolló una estrategia de gestión que

incluía la definición de estándares y la selección de objetivos de se-

guridad tomando como referencia el modelo EFQM (European Foun-

dation for Quality Management)1. Esta estrategia se aplicó en 4 áreas

del hospital consideradas en diferentes estudios nacionales e inter-

nacionales como de riesgo elevado2-7: área quirúrgica, área de hospi-

talización, servicio de medicina intensiva y área de urgencias. Por

otra parte, una segunda línea fue dirigida a la introducción de herra-

mientas para la gestión de la seguridad y a dotar de habilidades y

conocimientos a los profesionales de los hospitales participantes,

para asumir ellos mismos la gestión y prevención de riesgos. Como

herramientas prioritarias se introdujeron, entre otras, los sistemas

de notificación de eventos adversos, la formación de núcleos de se-

guridad, el desarrollo de planes de trabajo específicos, los cuadros de

mando para la gestión de la seguridad y la formación (tabla 1).

Material y métodos

El alcance del proyecto y el hecho de incluir 4 áreas supuso la

implicación de un número importante de profesionales que, de una

u otra manera, participaron en la definición de sus objetivos y activi-

dades. Unos lo hicieron directamente ocupando la figura de respon-

sables o referentes de sus hospitales y otros, como actores y/o sujetos

de las diversas actividades que se estaban promoviendo como conse-

cuencia de los cambios y del modelo de gestión.

Aunque la participación estaba abierta a todos los hospitales de

Cataluña, por razones de eficiencia y logística se procedió a aplicar

criterios de representatividad según ubicación geográfica, número

de camas y nivel de servicio (comarcal y de referencia), proveedores

(público y concertado) y la condición de participar, como mínimo, en

3 de las 4 áreas predefinidas. Finalmente, el número de hospitales

participantes fue de 23 (fig. 1). La mayoría de ellos se incorporaron a

todas las áreas, salvo los que no disponen de servicio de medicina

intensiva, y la participación fue voluntaria y formalizada a través de

un formulario de solicitud de adhesión.

Some of these targets such as the security control panel or system of adverse event reporting were shared.

23 hospitals joined the project in Catalonia. Despite the different situations in each centre, high compliance

was achieved in the development of the objectives. In each of the participating areas the security control

panel was developed. Stable structures for safety management were established or strengthened. Training

in patient safety played and important role, 1415 professionals participated.

Through these kind of projects not only have been introduced programs of proven effectiveness in reducing

risks, but they also provide to the facilities a work system that allows autonomy in diagnosis and analysis

of the different risk situations or centre specific safety issues. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Tabla 1Modelo de gestión de la seguridad

Componentes del modelo de gestión de la seguridad del paciente

Desarrollo de la estrategia de gestión

Referencia modelo EFQM

Definición de estándares

Selección de objetivos

Evaluación

Introducción de herramientas para la gestión de la seguridad

Núcleo de seguridad

Formación

Sistema de notificación

Cuadro de mando

LLEIDA1 HOSPITAL CATALUNYA CENTRAL

2 HOSPITALES

GIRONA2 HOSPITALES

TARRAGONA3 HOSPITALES

TERRES DE L’EBRE1 HOSPITAL

BARCELONA NORD6 HOSPITALES

BARCELONA SUD2 HOSPITALES

BARCELONA CIUTAT6 HOSPITALES

Figura 1. Mapa de distribución de los centros participantes en el proyecto.

50 R.M. Saura et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):48-54

Cada hospital destinó a este proyecto de gestión de la seguridad

un responsable por cada área (4 por hospital) y un referente por cen-

tro que, a su vez, lo era para la totalidad de las estrategias de seguri-

dad en el marco de la “Alianza para la Seguridad de los Pacientes”.

Ambos tenían unas funciones específicas y diferenciadas que dis-

tribuían las cargas de trabajo. Las funciones del responsable de área

estaban encaminadas a planificar las actividades necesarias para el

cumplimiento de los objetivos, promover la participación de los pro-

fesionales en esas actividades, realizar el seguimiento y verificar el

cumplimiento de los planes de trabajo de cada uno de los objetivos

de su área. La función del referente se centraba, principalmente, en

coordinar las actividades de seguridad entre las 4 áreas, y entre estas

y el resto del centro, y facilitar el trabajo de los responsables de área,

favoreciendo el proceso de implementación y evaluación para poder

garantizar la continuidad de los proyectos de seguridad en el centro.

Los directivos tuvieron también un papel fundamental en el éxito

del proyecto en su hospital, al ratificar con su firma los objetivos y

acordar con el referente y los responsables el nivel específico de

cumplimiento para cada uno de los objetivos de cada área.

Con el fin de contemplar todos los ámbitos de gestión de la segu-

ridad del paciente, el trabajo se inició con la identificación para cada

criterio EFQM de los componentes o estándares que expresaban los

aspectos que una organización debería tener o hacer para ser consi-

derada excelente en seguridad del paciente. La construcción de es-

tándares se adaptó a las especificidades propias de la seguridad de

cada una de las 4 áreas incluidas en el proyecto. El resultado de este

trabajo fue un documento de máximos que contemplaba todos los

aspectos de seguridad de cada una de las 4 áreas y contenía entre

115-120 estándares para los diferentes criterios del modelo EFQM.

Este elevado número hacía recomendable una labor de selección y

priorización que recayó en los responsables de área, tanto por su ca-

rácter de expertos como por su capacidad de aumentar la implica-

ción y corresponsabilización en el proyecto.

La selección tuvo también en cuenta aspectos de relevancia clíni-

ca, factibilidad o el tiempo necesario para el cumplimiento del están-

dar.

Para ejecutar el proyecto se crearon 4 grupos de trabajo con los

responsables de los centros, quienes, después de haber valorado to-

dos los puntos de vista, llevaron a cabo la priorización seleccionando

15 estándares correspondientes a los criterios EFQM para cada una

de las 4 áreas del hospital. Se formularon también los objetivos co-

rrespondientes a cada uno de los estándares seleccionados. Las dife-

rentes características de los hospitales, en cuanto a tamaño y depen-

dencia, también introducían en algunos casos un nuevo elemento

generador de debate.

En una última sesión del grupo de consenso se seleccionaron los

objetivos definitivos en un número de 6 para cada una de las áreas y

se diseñó un indicador para medir el cumplimiento de cada uno de

ellos (tabla 2).

Los objetivos acordados se agrupaban en 3 tipos formales en fun-

ción del enfoque: objetivos estructurales, que hacían referencia a la

elaboración y posterior implementación de protocolos que regula-

rían determinadas prácticas asistenciales (p. ej., manejo del dolor,

prevención de errores de medicación, traslado del paciente crítico,

etc.); objetivos organizativos, que suponían la introducción de nue-

vos sistemas de trabajo (p. ej., sistema de clasificación de pacientes

en urgencias, aplicación de las rutinas de cirugía segura, gestión de

altas desde urgencias, etc.), y objetivos sistémicos, que integrarían el

nuevo sistema de información para gestionar la seguridad (p. ej., sis-

tema de notificación de incidentes/eventos adversos y cuadro de

mando de seguridad del paciente).

La idea básica del objetivo de elaboración de un cuadro de mando

fue que cada hospital empezara a trabajar con el enfoque de evalua-

ción y mejora. Este objetivo mereció una atención especial, ya que

identifica los indicadores que van a constituir el cuadro de mando de

seguridad en cada una de las áreas y cuya información será parte

fundamental para la gestión de la seguridad. Al mismo tiempo, cada

centro debía precisar la sistemática posterior de análisis.

Los indicadores seleccionados para formar parte del cuadro de

mando se diferenciaron operativamente en 2 grupos que tendrían un

enfoque de trabajo diferente. Por un lado, los indicadores activos, de

los cuales el hospital ya disponía de información regular y periódica

antes de comenzar el proyecto y, por otro, los indicadores inactivos, de

los que no se disponía de información regular. Los activos, al dispo-

ner ya de resultados, permitían iniciar el trabajo de gestión con el

cuadro de mando comparando sus resultados con los estándares es-

tablecidos y elaborando a continuación un plan de mejora en caso de

no cumplir el estándar. Los indicadores inactivos, en cambio, dirigían

el trabajo hacia la búsqueda de fuentes de información e informati-

zación necesarias, pudiéndose así convertir en un futuro en indica-

dores activos (tabla 3). Para favorecer la utilización de los indicadores y, sobre todo, para

mantener la fiabilidad de los resultados era necesario definir exhaus-

tivamente cada uno de los indicadores. Para ello se utilizó una ficha

de indicador que incluye la definición de cada uno de los apartados

básicos: justificación, dimensión de calidad, fórmula, explicación de

términos, población, tipo de evaluación y estándar.

En el caso del área de urgencias y del servicio de medicina inten-

siva, las respectivas sociedades científicas disponían ya de una bate-

Tabla 2Objetivos de las 4 áreas del proyecto

Área de

hospitalización

Área quirúrgica Área de urgencias Servicio de

medicina

intensiva

1. Consensuar

objetivos con la

dirección

1. Consensuar

objetivos con la

dirección

1. Consensuar

objetivos con la

dirección

1. Consensuar

objetivos con la

dirección

2. Identificación

de pacientes

2. Análisis EA

centinela

2. Análisis EA

centinela

2. Análisis EA

centinela

3. Prevención de

errores de

medicación

3. Identificación

del lugar y el

procedimiento

quirúrgico

3. Adoptar un

sistema de

cribado

3. Plan de acogida

de nuevos

profesionales

4. Prevención de

caídas

4. Prevención de

complicaciones

anestésicas

4. Gestión de

camas

4. Traslado

intrahospitalario

del paciente

crítico

5. Tratamiento

del dolor

5. Sistema de

notificación de

eventos adversos

5. Sistema de

notificación de

eventos adversos

5. Sistema de

notificación de

eventos adversos

6. Cuadro de

mando

6. Cuadro de

mando

6. Cuadro de

mando

6. Cuadro de

mando

EA: evento adverso.

Tabla 3Clasificación de los indicadores del cuadro de mando

Indicadores del cuadro de mando de seguridad

Tipo Definición Actuación

Activo El hospital disponía de

información regular en

2008

1. Verificar si los

resultados eran los

esperados

2. Si el resultado era

subestándar elaborar un

plan de mejora

No activo El hospital no disponía de

información regular en

2008

1. Obtener la información

para que se pueda

convertir en indicador

activo


ría de indicadores desarrollados y, por lo tanto, no fue necesaria su

elaboración, mientras que en las áreas de hospitalización y quirúrgi-

ca fue preciso el diseño del indicador a partir del criterio que se que-

ría evaluar.

El número final de indicadores seleccionados fue 12 para el área

de hospitalización, 13 para el área quirúrgica, 17 para el área de ur-

gencias y 12 para el servicio de medicina intensiva. Todos ellos que-

dan reflejados en la tabla 4.

Desde el inicio del proyecto, el equipo de coordinación realizó se-

siones informativas y sesiones de trabajo presenciales (hasta un total

de 35) con los referentes y responsables de cada área, dando lugar a

un intercambio de experiencias y documentación entre los diferen-

tes hospitales participantes. El soporte desde el equipo de coordina-

ción a los profesionales participantes respondía también a demandas

individuales y a dudas específicas sobre el desarrollo del proyecto,

calendario, responsabilidades y tareas técnicas.

Una vez acordados los objetivos para cada área comenzó la etapa

del trabajo de campo con la elaboración del plan de trabajo para cada

objetivo. Para facilitar la tarea de los responsables en la elaboración

de estos planes se desarrolló un documento guía con los siguientes

apartados: definición del objetivo y nivel de cumplimiento pactado,

descripción de la situación de partida en relación con el objetivo,

actuaciones previstas para conseguir el objetivo incluyendo activida-

des estratégicas e identificando responsable y cronograma para cada

Tabla 4Indicadores del cuadro de mando en las 4 áreas del proyecto

Área de hospitalización Área quirúrgica Área de urgencias Servicio de medicina intensiva

1. Prevalencia UPP 1. Infección, localización quirúrgica en

cirugía limpia

1. Tiempo de admisión-cribado < 10 min 1. Neumonía asociada a VM

2. Valoración riesgo UPP 2. Infección, localización quirúrgica

prótesis de cadera y rodilla

2. Pérdidas antes de cribado 2. Posición semiincorporada en

pacientes con VM

3. Tasa de caídas 3. Incidencias en el control de gasas 3. Pacientes no visitados después de

cribado

3. Bacteriemia relacionada con catéter

venoso central

4. Valoración del riesgo de caídas 4. Incidencias en el control de material 4. Demora primera asistencia según nivel

(I-V)

4. Entubación no programada

5. ITU en paciente con SV 5.1 Retorno no previsto a quirófano en 72

h. Cirugía programada

5.1 Tiempos puerta-aguja en IM 5. Infección en pacientes portadores

de SV

5.2 Retorno no previsto a quirófano en 72

h. Cirugía de urgencias

5.2 Tiempos puerta-balón en IM

6. Bacteriemia con CVP 6.1 Mortalidad durante las primeras 24 h.

Cirugía programada

6. Demora en la realización del ECG en

pacientes con SCA

6. Razón de mortalidad estandarizada

6.2 Mortalidad durante las primeras 24 h.

Cirugía de urgencias

7. Evaluación periódica del dolor 7. Transfusiones no previstas 7. Control y supervisión en pacientes

politraumatizados

7. Infección relacionada con gérmenes

multirresistentes

8. Evaluación del dolor postoperatorio 8. Dotación de personal en las

intervenciones quirúrgicas

8. Cumplimiento del código ictus 8. Monitorización de la presión

intracraneal en el TCE grave con TC

patológica

9. Pacientes con dolor (EVA < 3) 9. Profilaxis quirúrgica antibiótica

correcta

9. Demora en el inicio del tratamiento

antibiótico

9. Sedación adecuada

10. Revisiones periódicas de carros RCP 10. Piezas y muestras biológicas

correctamente identificadas

10. Caídas de pacientes 10. Prevención de la enfermedad

tromboembólica

11. Cumplimiento higiene de manos 11. Broncoaspiración. Cirugía programada

y cirugía urgente

11. Estancias superiores a 24 h 11. Técnicas de perfusión precoz

12. Pacientes identificados 12. Reacciones anafilácticas 12. Tiempos de demora de ingreso 12. Profilaxis de la hemorragia

gastrointestinal en pacientes con VMI

13. Reintubaciones área quirúrgica 13. Readmisiones a 72 h

14. Readmisiones con ingreso

15. Revisión del material de la sala de

reanimación

16. Tasa de mortalidad en el servicio de

urgencias

17. Evaluación de la mortalidad

CVP: catéter venoso periférico; ECG: electrocardiograma; EVA: escala visual analógica; IM: infarto de miocardio; ITU: infección del tracto urinario; RCP: reanimación

cardiopulmonar; SCA: síndrome coronario agudo; SV: sonda vesical; TC: tomografía computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico; UPP: úlceras por presión; VM:

ventilación mecánica; VMI: ventilación mecánica invasiva.

CRITERIOS EFQM

ESTÁNDARES DE CADA CRITERIO

ESTÁNDARES PRIORIZADOS

SS OBJETIVOS INDICADORES

Figura 2. Construcción de objetivos e indicadores. EFQM: European Foundation for Quality Management.


actividad, método de difusión o información que precisa el objetivo,

identificación de necesidades formativas y recursos necesarios, eva-

luación del objetivo y cronograma general.

En relación con las herramientas para la gestión de la seguridad,

el plan de formación fue un aspecto muy relevante en todo el proyec-

to a causa del impacto que tuvo en la “cultura de la seguridad”8-10. La

formación se estructuró en función de los diferentes grupos que in-

tervenían en el proyecto, a fin de optimizar la efectividad de los re-

cursos. Se definieron 3 niveles: directivos, responsables de área y

profesionales asistenciales. El nivel directivo tenía el propósito de

revisar la adaptación del modelo EFQM a la gestión de seguridad,

homogeneizar conceptos básicos y reforzar la cultura de seguridad,

además de potenciar la necesaria vinculación de la dirección al pro-

yecto. El segundo nivel estaba dirigido a los referentes, responsables

de las 4 áreas de riesgo y otros integrantes del núcleo de seguridad

con el mismo contenido que el nivel directivo, y completándolo con

el aprendizaje y entrenamiento en el manejo de herramientas como

el análisis causa raíz, los sistemas de notificación de eventos adver-

sos, análisis modal de fallos y efectos, etc. Y, finalmente, el tercer

nivel estaba dirigido a todos los profesionales asistenciales de las 4

áreas con el propósito de dar a conocer el proyecto, sus objetivos y

los indicadores, así como transmitir los conceptos básicos de seguri-

dad y dar a conocer las herramientas más habituales para la gestión

de la seguridad del paciente. En este caso, y para facilitar la asistencia

de los profesionales, el docente se desplazó a cada uno de los 23

hospitales para realizar la formación “in situ”.

Otra de las herramientas introducida fue el Sistema de Notifica-

ción y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), impulsa-

do por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Se

propuso adoptar el SiNASP a los hospitales participantes que no dis-

ponían de un sistema propio ya en funcionamiento. Para la imple-

mentación del sistema se realizó una formación específica y se ofre-

ció asesoramiento y seguimiento individualizados para su posterior

desarrollo. Además de la formación se elaboró y distribuyó material

didáctico para que pudiera ser utilizado por los responsables en la

difusión y formación de los profesionales a nivel interno de cada cen-

tro.

A los hospitales que no disponían de núcleo de seguridad se les

proporcionaron las directrices, apoyo documental y formación nece-

saria para que pudieran iniciar la constitución y funcionamiento de

esta importante estructura de gestión de la seguridad. En todos los

casos se tuvo cuidado en que la creación de este núcleo de seguridad

no supusiese ninguna interferencia o intromisión con otras estructu-

ras ya existentes, como las comisiones de infecciones, mortalidad o

farmacia, que cuentan habitualmente con una larga trayectoria en la

gestión de riesgos, cada una desde su campo.

La evaluación final del cumplimiento de objetivos se hizo a partir

de la respuesta a un documento de autoevaluación diseñado “ad

hoc”. El contenido y el sistema de respuesta se presentaron a las per-

sonas que tenían que realizar las evaluaciones y que, en cualquier

caso, siempre eran profesionales relacionados y conocedores del pro-

yecto. Se fijó un período para la respuesta y su envío al equipo de

coordinación general juntamente con los protocolos y documentos

que avalaban dichas respuestas.

Resultados

La dinámica y ritmo de ejecución del proyecto de gestión de la

seguridad en las 4 áreas fue variable en función de los centros y de

los objetivos, ya que cada hospital se enfrentaba a situaciones dife-

rentes, tanto en relación con la situación de partida como por los

recursos disponibles en cada caso.

Hay que tener en cuenta que se trata de un proyecto de largo re-

corrido, cuya ambición no es solo el cumplimiento puntual de unos

objetivos, sino también la implementación de un sistema de trabajo

y una cultura cuya posibilidad de continuidad sería de gran interés.

Los resultados se valoraron en función del cumplimiento y del

grado de logro de cada uno de ellos, tanto de forma independiente

como agrupados por cada una de las 4 áreas participantes en el pro-

yecto.

Se pudieron observar cambios significativos en 4 de los aspectos

clave respecto a las estructuras y sistemas de información necesarios

para la gestión de seguridad (tabla 5).

Todas las direcciones de los hospitales participantes consensua-

ron los objetivos seleccionados y determinaron el nivel de cumpli-

miento que asumían en cada objetivo.

La formación alcanzó a 1.415 profesionales distribuidos entre los 3

niveles anteriormente mencionados, siendo los profesionales asis-

tenciales de base el grupo más numeroso (84%). Dado el volumen de

profesionales que asistió a la formación fue necesario realizar varias

ediciones de cada curso (4 para el nivel directivo y 5 para responsa-

bles y referentes).

Para la consecución de los objetivos se realizaron 308 planes de

trabajo de los 311 posibles (99%). Los principales resultados obteni-

dos con la puesta en marcha de estos planes de trabajo son los que se

exponen a continuación.

En relación con la elaboración de protocolos: 2 de las 4 áreas (hos-

pitalización e intensivos) tenían como objetivo la elaboración de pro-

tocolos de aspectos específicos de seguridad en prevención de erro-

res de medicación, manejo del dolor y traslado del paciente crítico,

con un resultado de cumplimiento del 86, 91 y 93%, respectivamente.

También las áreas de intensivos y urgencias incorporaban en sus

objetivos la creación de planes para la prevención de riesgos como la

acogida de nuevos profesionales en intensivos (74% de cumplimien-

to) y la instauración de un programa de cribado (81%) y gestión de

altas en urgencias, con un resultado del 62% de hospitales con un

plan elaborado.

Al inicio del proyecto, solo 3 hospitales disponían de un sistema de

notificación general de eventos adversos para todas las áreas, servi-

cios y profesionales. Al finalizar el proyecto, 19 de los 20 hospitales

restantes habían adoptado el sistema de notificación SiNASP, que ini-

ció su actividad el 2 de febrero de 2010 y que a los 7 meses ya había

recogido 754 notificaciones.

Directamente ligado a las notificaciones de eventos adversos, el

proyecto contaba con un objetivo común que consistía en realizar el

análisis de un evento grave o caso centinela, con un resultado que se

sitúa entre el 86 y el 91% de los hospitales con al menos 1 evento

identificado por área durante el período de estudio, del cual se ha

realizado el análisis y el plan de mejora. Todos los hospitales habían

constituido un grupo específico y multidisciplinar para el análisis del

caso centinela, cuyos miembros, en la mayoría de casos, incluían a la

dirección (75%), un experto en el tema (80%) y, en todos los casos, al

menos uno de los componentes había recibido formación en esta

metodología.

El número de causas identificadas en el análisis causa raíz del caso

centinela se situó entre 3 o 4 de promedio, con un rango de 1 a 16.

Todos los eventos adversos analizados aportaron un plan de mejora

o medidas específicas con calendario de aplicación.

La situación inicial del cuadro de mando en los hospitales nos

muestra que el número de indicadores era escaso y, por tanto, con

Tabla 5Evolución de las estructuras de seguridad

Estructuras de seguridad 2008 2010

Comisión/núcleo de seguridad (%) 68,75 100

Responsables de seguridad por áreas (%) Desconocido 100

Sistema de notificación de eventos adversos (%) 13 91

Cuadro de mando específico de seguridad (%) 0 100 (en curso)


frecuencia, los hospitales solo tenían entre 2 y 5 indicadores activos

en su cuadro de mando.

En este objetivo, el mayor empeño se concentró en la activación

de los indicadores que no se medían hasta el momento o cuya medi-

ción no se llevaba a cabo en las condiciones que se habían acordado

en el grupo de trabajo. Por ello, uno de los resultados de este objetivo

se mide con el término que denominamos “esfuerzo de activación” y

que corresponde a la relación de indicadores activados durante el

proyecto respecto al total de inactivos al inicio. Las figuras 3 a 6 ilus-

tran el progreso en el área de activación.

Aunque la activación de indicadores generó un trabajo conside-

rable, resta todavía un número significativo de indicadores para

completar la activación total del cuadro de mando, con un prome-

dio de 5,5 indicadores pendientes para el área quirúrgica, 3,7 para

el área de hospitalización, 6 para la de urgencias y 3 para la de in-

tensivos (tabla 6).

En cuanto a la operatividad del cuadro de mando, a partir del se-

gundo año de funcionamiento los hospitales podrán comprobar si las

acciones de mejora emprendidas han alcanzado los estándares pre-

establecidos.

Estado de activación de los indicadores inicio 2009-fi nal 2010

1.Neumonía VMI

2.Posición semiincorporada

3.Bacteriemia CVC

4.Extubación no programada

5.Infección en SV

6.Mortalidad

estandarizada7.Infección ger.

multirresistentes

8.Presión IC en el TCE

9.Sedación

10.Prevención

tromboembolia

11.Reperfusión precoz

12.Profi laxis hemorragia

Indicadores activos fi nal 2010 Indicadores activos inicio 2009

Figura 3. Área de activación de indicadores del cuadro de mando: medicina intensiva.

CVC: catéter venoso central; IC: intracraneal; SV: sonda vesical; TCE: traumatismo

craneoencefálico; VMI: ventilación mecánica invasiva.


1.Prevalencia UPP

2.Valoración riesgo UPP

3.Tasa caídas

4.Riesgo caídas

5.ITU

6.Bacteriemia CVP

7.Evaluación dolor

8.Evaluación dolor postoperatorio

9.Dolor > 3

10.Carros RCP

11.Higiene manos

12.Identifi cación pacientes


Figura 4. Área de activación de indicadores del cuadro de mando: hospitalización.

CVP: catéter venoso periférico; ITU: infección del tracto urinario; RCP: reanimación

cardiopulmonar; UPP: úlceras por presión.


1.Tiempo

admisión-cribado 2.Fugas antes cribado

3.No visitados después cribado

4.Demora primera

asistencia5.

Tiempo puerta aguja en el IM

6.Demora ECG en SCA

7.Control politraumatismos

8.Código ictus

9.Demora

tratamiento antibiótico

10.Caídas

11.Estancias superiones a 24 h

12.Demora ingreso


13.Readmisiones a 72 h

14.Readmisiones con ingreso

15.Revisión sala reanimación

16.Mortalidad

17.Evaluación mortalidad

Figura 5. Área de activación de indicadores del cuadro de mando: urgencias. ECG:

electrocardiograma; IM: infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo.


1.Infección cirugía

limpia 2.Infección prótesis cadera y rodilla

3.Incidencias gasas

4.Incidencias

material

5.Retorno 72 h. Cirugía programada y cirugía

de urgencias6.

Mortalidad 24 h. Cirugía programada y cirugía de

urgencias7.

Transfusiones no previstas

8.Personal IQ

9.PQA

10.Muestras

identifi cadas

11.Broncoaspiraciones

12.Relaciones

anafi lácticas


13.Reintubaciones

Figura 6. Área de activación de indicadores del cuadro de mando: área quirúrgica. IQ:

intervenciones quirúrgicas; PQA: profilaxis quirúrgica antibiótica.


Discusión

El cambio obtenido con la implantación de este proyecto ha sido

importante y más si tenemos en cuenta que aspectos estructurales

como los protocolos (manejo del dolor, fármacos de riesgo, órdenes

verbales, gestión de camas en urgencias, traslado intrahospitalario

del paciente crítico, etc.), en muchos casos, a pesar de estar disponi-

bles, o bien no estaban actualizados o no reunían las condiciones de

adecuación a la evidencia científica actual.

Especialmente remarcable ha sido la implantación del sistema de

notificación y aprendizaje de incidentes y eventos adversos en prác-

ticamente todos los hospitales del proyecto.

Como puntos destacables en la implantación del proyecto pode-

mos considerar el aprendizaje de una metodología y el manejo de

herramientas de trabajo necesarias para la gestión de la seguridad,

de manera que los centros puedan continuar esta tarea aun después

de finalizado el proyecto. Un beneficio añadido fue la oportunidad de

conocer la realidad de otros hospitales, generándose, en algunos ca-

sos, un intercambio de apoyo entre centros.

El proyecto ha generado, directa o indirectamente, la implicación

en la seguridad del paciente de un amplio número de profesionales

que, anteriormente, no habían tenido experiencia en este tema, con-

tribuyendo a extender la cultura de la seguridad.

Algunos elementos que se han mostrado como determinantes han

sido la implicación directa del responsable de calidad del centro y el

apoyo de la Dirección tanto en la gestión de tiempos de los responsables

como cuando se ha asociado el proyecto a la Dirección por objetivos.

No obstante se pueden señalar algunas situaciones que pueden ha-

ber actuado como barreras en la implantación del proyecto, concreta-

mente en algunos centros, como por ejemplo, cambios en las direccio-

nes, gerencias, referentes y responsables durante el proyecto, cambios

de ubicación del hospital u otros cambios estructurales importantes.

También se ha puesto de manifiesto la importancia de la informa-

tización y su grado de desarrollo en cada centro, que ha dado lugar a

diferentes ritmos de implantación en los hospitales.

Este proyecto continuará con actividades de seguimiento de los

objetivos y apoyo a los responsables y referentes de los 23 hospitales.

Para esta continuidad será importante reforzar el compromiso de los

líderes con el proyecto facilitando recursos para su desarrollo, impul-

sar decisiones directivas que den apoyo a esta estrategia y considerar

la priorización del desarrollo informático para la obtención de los

indicadores del cuadro de mando.

El cuadro de mando de seguridad debe interpretarse como un

punto de partida que tiene la vista puesta en un futuro próximo, en

el que los hospitales en Cataluña midan los mismos aspectos de se-

guridad y, sobre todo, lo hagan de la misma manera, favoreciendo así

la comparación y el aprendizaje para la mejora de la seguridad. De

hecho, la posibilidad de compartir resultados, estrategias de mejora

y actividades de gestión clínica entre los diferentes hospitales parti-

cipantes fue, desde el comienzo, una de las aspiraciones del proyecto,

de manera que cada hospital pudiera compartir con el resto los indi-

cadores en los que tenían dificultad para lograr el estándar y obtener

el apoyo de los que ya lo habían conseguido.

En conclusión, los principales beneficios de la realización del pro-

yecto de creación de unidades funcionales o comisiones de seguridad

han sido facilitar la gestión de la seguridad al hospital y generar un

sistema que contribuya a la coordinación de las iniciativas existentes,

impulsar de forma decidida las estrategias de seguridad a los centros,

implicar a los líderes en la gestión de la seguridad, pasando esta a

formar parte de la agenda de los clínicos y de sus prioridades, y apli-

car de forma activa y conjunta estrategias, procesos clave y recursos

necesarios que permitan mejorar los resultados en seguridad, a la

vez que establecer una red de conocimiento y colaboración entre los

diferentes centros participantes, para que, en el futuro, incorporen

las estrategias de forma autónoma11-13.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Tabla 6Resultados de los cuadros de mando en las 4 áreas del proyecto

Media de

indicadores

activados en

2008

Promedio de

esfuerzo de

activación

2009-2010 (%)

Media de

indicadores

pendientes de

activación 2011

Área quirúrgica 4,6 46 5,5

Área de hospitalización 3,4 48,5 3,7

Área de urgencias 4,5 41,2 6

Servicio de medicina

intensiva

3,6 49,3 3

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