DISCUSIÓN:

Actualmente todas las comunidades autónomas españolas y la ciudad autónoma de Ceuta cuentan con un programa poblacional de cribado de cáncer de mama. Navarra fue la primera comunidad en poner en marcha su programa en 1990. Desde entonces y de forma progresiva lo hicieron el resto de las Comunidades Autónomas . En Cataluña el programa se hace extensivo a toda la población en el año 2004. En todas las comunidades autónomas se utilizan las Guías Europeas de Garantía de Calidad en cribado como documento de referencia y tratan de seguir sus recomendaciones (1) .

La mamografía convencional (MC) con sistemas de pantalla-película es la técnica utilizada habitualmente en el cribado del cáncer de mama. La mamografía digital (MD) surge como alternativa a la mamografía convencional dadas las potenciales mejoras en el diagnóstico del cáncer de mama. No obstante, los resultados de los estudios comparativos entre la ( MC) y la ( MD) indican que en conjunto la precisión diagnóstica de la MD es similar a la de la MC ( 2-6) y los resultados del estudio DMIST indican una mayor precisión de la MD en el diagnóstico de cáncer en mujeres de edad inferior a 50 años, mujeres con mamas densas y mujeres pre o perimenopaúsicas(7).

En mayo de 2002, el Hospital Clínic, inícia la actividad en cribado poblacional de los distritos Sans- Monjuic, les Corts y la izquierda del Ensanche de la ciudad de Barcelona . Para ello adquiere un equipo de mamografía digital para su utilización en exclusiva al cribado, iniciando así, la PRIMERA EXPERIENCIA CON MAMOGRAFÍA DIGITAL EN ESPAÑA EN CRIBADO POBLACIONAL.

Actualmente todas las comunidades autónomas españolas y la ciudad autónoma de Ceuta cuentan con un programa poblacional de cribado de cáncer de mama. Navarra fue la primera comunidad en poner en marcha su programa en 1990. Desde entonces y de forma progresiva lo hicieron el resto de las Comunidades Autónomas . En Cataluña el programa se hace extensivo a toda la población en el año 2004. En todas las comunidades autónomas se utilizan las Guías Europeas de Garantía de Calidad en cribado como documento de referencia y tratan de seguir sus recomendaciones (1) .

La mamografía convencional (MC) con sistemas de pantalla-película es la técnica utilizada habitualmente en el cribado del cáncer de mama. La mamografía digital (MD) surge como alternativa a la mamografía convencional dadas las potenciales mejoras en el diagnóstico del cáncer de mama. No obstante, los resultados de los estudios comparativos entre la ( MC) y la ( MD) indican que en conjunto la precisión diagnóstica de la MD es similar a la de la MC ( 2-6) y los resultados del estudio DMIST indican una mayor precisión de la MD en el diagnóstico de cáncer en mujeres de edad inferior a 50 años, mujeres con mamas densas y mujeres pre o perimenopaúsicas(7).

En mayo de 2002, el Hospital Clínic, inícia la actividad en cribado poblacional de los distritos Sans- Monjuic, les Corts y la izquierda del Ensanche de la ciudad de Barcelona . Para ello adquiere un equipo de mamografía digital para su utilización en exclusiva al cribado, iniciando así, la PRIMERA EXPERIENCIA CON MAMOGRAFÍA DIGITAL EN ESPAÑA EN CRIBADO POBLACIONAL.

DISCUSIÓN:Tasa de Participación:

La tasa de participación es del 45% en tercera ronda. Esta tasa de participación , en Cataluña tiene una explicación porque el sistema privado de salud contribuye en el gasto sanitario, de tal manera que interrogadas las pacientes que no acuden al cribado por haberse realizado una mamografía externa , sitúa la tasa de cobertura en el ensanche izquierdo en valores próximos al 70% y según la Agencia de Salud Pública para el programa de toda la ciudad de Barcelona, la tasa de cobertura es del 80.9%.  Reconvocatorias:

Una de las desventajas del uso generalizado de la mamografía en el cribado de cáncer de mama es el riesgo de rellamada por un falso positivo, que supone que dicha mujer, sea sometida a una serie de procedimientos diagnósticos e incluso terapéuticos, que no se hubiesen producido de haber sido clasificada en su grupo real (negativo). En general, se puede suponer que es más probable detectar más cánceres cuando una proporción mayor de mujeres es reevaluada. La evidencia científica no apoya esta suposición ( 8,9).

En el programa de la ciudad de Barcelona, la tasa de falsos positivos acumulada de mujeres de entre 50 y 69 años durante dos décadas de cribado, se estima en que aproximadamente una de cada tres mujeres (32,4%) que iniciase el programa de cribado a la edad de 50 años, y que participase en 10 rondas de cribado consecutivas, tendría al menos una rellamada secundaria a un falso positivo. La media en la primera ronda de cribado en todo el programa de cribado de la ciudad de Barcelona es del (10,6%) para decrecer en rondas posteriores de cribado a valores entorno al 3% (10,11). La Guía Europea recomienda una tasa de 7% de rellamada en primer cribado y menos de un 5% en cribados sucesivos(1). Otros autores consideran que las tasas de rellamada recomendadas como objetivo para los programas de cribado sean del 10% para la primera ronda, y del 6,7% para las subsecuentes rondas(12) .

La tasa de rellamada en nuestra casuística es del 8.6% en primera ronda y del 6.7% en tercera ronda.

Tasa de Participación:

La tasa de participación es del 45% en tercera ronda. Esta tasa de participación , en Cataluña tiene una explicación porque el sistema privado de salud contribuye en el gasto sanitario, de tal manera que interrogadas las pacientes que no acuden al cribado por haberse realizado una mamografía externa , sitúa la tasa de cobertura en el ensanche izquierdo en valores próximos al 70% y según la Agencia de Salud Pública para el programa de toda la ciudad de Barcelona, la tasa de cobertura es del 80.9%.  Reconvocatorias:

Una de las desventajas del uso generalizado de la mamografía en el cribado de cáncer de mama es el riesgo de rellamada por un falso positivo, que supone que dicha mujer, sea sometida a una serie de procedimientos diagnósticos e incluso terapéuticos, que no se hubiesen producido de haber sido clasificada en su grupo real (negativo). En general, se puede suponer que es más probable detectar más cánceres cuando una proporción mayor de mujeres es reevaluada. La evidencia científica no apoya esta suposición ( 8,9).

En el programa de la ciudad de Barcelona, la tasa de falsos positivos acumulada de mujeres de entre 50 y 69 años durante dos décadas de cribado, se estima en que aproximadamente una de cada tres mujeres (32,4%) que iniciase el programa de cribado a la edad de 50 años, y que participase en 10 rondas de cribado consecutivas, tendría al menos una rellamada secundaria a un falso positivo. La media en la primera ronda de cribado en todo el programa de cribado de la ciudad de Barcelona es del (10,6%) para decrecer en rondas posteriores de cribado a valores entorno al 3% (10,11). La Guía Europea recomienda una tasa de 7% de rellamada en primer cribado y menos de un 5% en cribados sucesivos(1). Otros autores consideran que las tasas de rellamada recomendadas como objetivo para los programas de cribado sean del 10% para la primera ronda, y del 6,7% para las subsecuentes rondas(12) .

La tasa de rellamada en nuestra casuística es del 8.6% en primera ronda y del 6.7% en tercera ronda.

DISCUSIÓN:Controles Avanzados:

El porcentaje de control avanzado , entre otros factores, se debe a la curva de aprendizaje con la nueva tecnología digital, así como a la aplicación de criterios asistenciales en la lecturas de cribado. La mayoría de controles avanzados se han realizado en el control de grupos de microcalcificaciones que no reunian suficientes criterios para realizar biopsia estereotáxica, así como focalizaciones muy ténues. El dato está sobreestimado porque varios controles sobre una misma paciente se han contabilizado como varios controles en lugar de un sólo control. Un total de 36 cánceres han sido diagnosticados en el control avanzado sin que ello pretenda justificar el control avanzado.

 Biopsias Quirúrgicas:

Sólo en 17/148 casos (11%) se realizó biopsia quirúrgica por imposibilidad de realizar un diagnóstico histológico pre-quirúrgico. En 3/17((17 %) de éstos el diagnóstico histológico fue de malignidad. En 3/148 casos la biopsia quirúrgica demostró que el resultado de la PAAF (2 casos) o la BAG (1caso) fue un falso positivo de la cito-histología. Un carcinoma mucinoso por citología correspondió a un fibroadenoma mixoide, un carcinoma grado 3 por citología correspondió a un lesión esclerosante compleja y una biopsia esterotáxica con diagnóstico histológico de carcinoma ductal in situ de bajo grado, correspondió a un hiperplasia ductal atípica en el estudio histológico definitivo.

En 2/148 casos el diagnóstico histológico de microcalcificaciones en conductos atróficos no concordaba con la sospecha radiológica y el diagnóstico histológico definitivo fue de hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in situ de alto grado respectivamente.

Controles Avanzados:

El porcentaje de control avanzado , entre otros factores, se debe a la curva de aprendizaje con la nueva tecnología digital, así como a la aplicación de criterios asistenciales en la lecturas de cribado. La mayoría de controles avanzados se han realizado en el control de grupos de microcalcificaciones que no reunian suficientes criterios para realizar biopsia estereotáxica, así como focalizaciones muy ténues. El dato está sobreestimado porque varios controles sobre una misma paciente se han contabilizado como varios controles en lugar de un sólo control. Un total de 36 cánceres han sido diagnosticados en el control avanzado sin que ello pretenda justificar el control avanzado.

 Biopsias Quirúrgicas:

Sólo en 17/148 casos (11%) se realizó biopsia quirúrgica por imposibilidad de realizar un diagnóstico histológico pre-quirúrgico. En 3/17((17 %) de éstos el diagnóstico histológico fue de malignidad. En 3/148 casos la biopsia quirúrgica demostró que el resultado de la PAAF (2 casos) o la BAG (1caso) fue un falso positivo de la cito-histología. Un carcinoma mucinoso por citología correspondió a un fibroadenoma mixoide, un carcinoma grado 3 por citología correspondió a un lesión esclerosante compleja y una biopsia esterotáxica con diagnóstico histológico de carcinoma ductal in situ de bajo grado, correspondió a un hiperplasia ductal atípica en el estudio histológico definitivo.

En 2/148 casos el diagnóstico histológico de microcalcificaciones en conductos atróficos no concordaba con la sospecha radiológica y el diagnóstico histológico definitivo fue de hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in situ de alto grado respectivamente.

DISCUSIÓN:

Tasa de Detección:

La tasa de detección es del 7.8, 4.8 y 5,4 cánceres por mil mujeres cribadas , el porcentaje de carcinomas in situ , porcentaje de carcinomas invasivos de tamaño inferior a 10mm y el porcentaje de cánceres de mama sin invasión ganglionar cumplen los objetivos especificados en la Guía Europea de Calidad en Cribado Mamográfico de cribado para la primera ronda y sucesivas. (1)

Cánceres de Intervalo: 

Monitorizar la incidencia de los cánceres de intervalo es de capital importancia para garantizar la calidad en cribado mamográfico. Una limitación de nuestro estudio, por carecer de registro de tumores en la ciudad de Barcelona, es el seguimiento de los casos que no acuden al control y son atendidos en el sistema público o privado de salud fuera del programa.

La tasa de cáncer de intervalo (CI) en el cribado de Tarragona y Tierras del Ebro que cuenta con un registro de tumores cifra la tasa de cáncer de intervalo en de 1, 09 por mil ( 0.43 el primer año y 0.66 el segundo año)(13). Suponemos que en nuestro entorno la cifra (CI) también está sobre el 1 por mil dado que las tasas de detección son correctas.Un estudio reciente sobre el cáncer de intervalo en nuestro entorno refiere que el verdadero (CI) está asociado a un fenotipo triple negativo en una mama densa de base a diferencia de los (CI) falsos negativos que no difieren del cáncer habitual y ello apunta a que este subgrupo de tumores tienen un comportamiento más agresivo.(14).

Ayudas al Diagnóstico:En cuanto al diagnóstico asistido por ordenador (CAD) la evidencia científica en el momento actual es insuficiente para establecer conclusiones sobre el efecto de la utilización del CAD como una ayuda de calidad en la lectura de la (MD) como cribado o con fines diagnósticos.(19,20)

Tasa de Detección:

La tasa de detección es del 7.8, 4.8 y 5,4 cánceres por mil mujeres cribadas , el porcentaje de carcinomas in situ , porcentaje de carcinomas invasivos de tamaño inferior a 10mm y el porcentaje de cánceres de mama sin invasión ganglionar cumplen los objetivos especificados en la Guía Europea de Calidad en Cribado Mamográfico de cribado para la primera ronda y sucesivas. (1)

Cánceres de Intervalo: 

Monitorizar la incidencia de los cánceres de intervalo es de capital importancia para garantizar la calidad en cribado mamográfico. Una limitación de nuestro estudio, por carecer de registro de tumores en la ciudad de Barcelona, es el seguimiento de los casos que no acuden al control y son atendidos en el sistema público o privado de salud fuera del programa.

La tasa de cáncer de intervalo (CI) en el cribado de Tarragona y Tierras del Ebro que cuenta con un registro de tumores cifra la tasa de cáncer de intervalo en de 1, 09 por mil ( 0.43 el primer año y 0.66 el segundo año)(13). Suponemos que en nuestro entorno la cifra (CI) también está sobre el 1 por mil dado que las tasas de detección son correctas.Un estudio reciente sobre el cáncer de intervalo en nuestro entorno refiere que el verdadero (CI) está asociado a un fenotipo triple negativo en una mama densa de base a diferencia de los (CI) falsos negativos que no difieren del cáncer habitual y ello apunta a que este subgrupo de tumores tienen un comportamiento más agresivo.(14).

Ayudas al Diagnóstico:En cuanto al diagnóstico asistido por ordenador (CAD) la evidencia científica en el momento actual es insuficiente para establecer conclusiones sobre el efecto de la utilización del CAD como una ayuda de calidad en la lectura de la (MD) como cribado o con fines diagnósticos.(19,20)

REDUCCIÓN DE DOSIS:

Fuente: Chevalier, M et al: Patient dose in digital mammography.

Med. Phys 2004; 31(9): 2471-2479.(2004)

5034 Pacientes: 20137 imágenes

Edad promedio: 56 años

STD: 98%

Mo/Mo 75% Mama < 35mm espesor glandular

Mo/Rh y Rh/Rh 54% y 38.5% Mama > 35-65m

Rh/Rh 91% Mama > 65mm espesor glandular

Exposición 0.2-4.2segundos. Media 1.1s

Mo/Mo 28 kVp

Mo/Rh 29 kVp

Rh/Rh 29 y 30kVp

AGDT : 1.88 mGy

Media AGDT: 3.8 mGy

28%

Fuente: Hendrick RE, Pisano ED, et al. Comparison of acquisition parameters and breast dose in digital mammography and screen-film mammography in the American College of Radiology Imaging Network digital mammographic imaging screening trial. AJR. 2010;194(2):362-9

AGD: Average Glandular Dose

22%

DISCUSIÓN: