Discusión 3º Caso Complejo
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TUMOR DE KRUKEMBERG
Natalia ArbelaisClínica Médica-
HEEP
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Descripto en 1885 por Friederich Krukember, ginecólogo y patólogo aleman, como fibroma primitivo c/células mucosecretoras en anillo de sello.Más tarde Schlaggenhauffer lo define como un tumor ovárico de origen metastásico.
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Tumor de Krukemberg: metástasis ováricas de cáncer gástrico en su mayoría.
Criterios diagnósticos de la OMS 1:
- Metástasis ovárica c/células malignas de origen epitelial mucosecretoras “en anillo de sello”.- Proliferción pseudo-sarcomatosa del estroma ovárico.
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Biopsia de masa anexial infiltrando ovario: células en anillo de sello. A izquierda tinción de Alcian Blue, a la derecha a mayor aumento, cél. Neoplásicas dispuestas en cordones y agrupadas.
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TAC abdomen: engrosamiento mural gástrico y ascitis severa.
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El tumor de Krukemberg representa el 1-2% de las neoplasias ováricas.
70-90 % se originan en la mucosa gástrica, 14% en la mucosa colónica, 5% en páncreas y vía biliar; y 2% a nivel apendicular. Menos del 1% pueden originarse en mama, tiroides o vejiga.
Aparecen c/mayor frecuencia en la 3° y 4° décadas de la vida.
Pronóstico malo, sobrevida de 3-10 meses. Sólo el 10% sobreviven mas de dos años después del diagnóstico.
Tumor ovárico bilateral en el 80% de los casos2-5.
Diseminación sanguínea, linfática, transperitoneal y por contigüidad.
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Las metástasis ováricas de cáncer colorrectal pueden presentarse de tres maneras: 1. Tumor de ovario metacrónico, dentro de los
primeros tres años después del tratamiento del primario (50 a 75% de los casos).
2. Hallazgo de tumor ovárico durante una laparotomía por cáncer colorrectal.
3. Tumor ovárico sincrónico con manifestaciones desde el inicio (3 a 20% de los casos).
Las metástasis ováricas en un cáncer colorrectal son bilaterales en 50 a 70% de los casos, y es más común cuando el tumor 1° se localiza en colon distal o recto.
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Clínica
Dolor abdominopelviano
Alteraciones del ciclo menstrual
Dispareunia
Ascitis
Masa palpable abdomino-pelvica
Síntomas asociado al tumor 1°
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Se propone el siguiente panel de marcadores en inmunohistoquímica que podrían ayudar para establecer el primario que puede tener lugar en distintas localizaciones.• MUC 1, Ck 7 y estrógeno, positivo, favorece como primario mama,•CDx2, Hep Par 1 positivos y estrógeno negativo, favorecea estómago, MUC Z, CDx2, MUC 5AC positivos• MUC 1,Hep Par 1 y estrógeno negativo, favorece a colon. 5
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Diagnóstico diferencial
Adenocarcinomas mucinosos 1° del ovario, índice de supervivencia a los 5 años es del 31%. Sólo la cuarta parte son bilaterales, tratándose de tumores de mayor tamaño, en su mayoría quístícos.5,6. La presencia d contenido achocolatado, centro necrótico, inmunohistoquímica c/ CK7+ y CK 20 negativo.6,7
Tumor del estroma gonadal c/células en anillo de sello.
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Tumor de Krukemberg Carcinoma mucinoso ovárico 1°
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Tumor estromal ovárico c/cél. en anillo de sello
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Pronóstico
Los niveles de CA-125 también se han utilizado para el pronóstico. Kikkawa et al. encontraron que la tasa de supervivencia a los 5 años fue menor en los pacientes en los que el suero preoperatorio CA-125 niveles eran superiores a 75 U / mL en comparación con aquellos con niveles menores8.
La presencia de la carcinomatosis peritoneal, gastrectomía, y los niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA;> 5 ng / ml), CA 19-9 (> 24 U / ml) y CA-125 (> 35 U / ml) fueron factores pronósticos relacionados con la supervivencia.
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Tratamiento
La resección quirúrgica de un tumor de ovario metastásico se ha asociado con una mejor supervivencia en pacientes con tumor metacrónico Krukenberg de cáncer gástrico en ausencia de metástasis a distancia distinta de la de los ovarios9.Los ensayos clínicos recientes han revelado que la quimioterapia con el agente antineoplasico S-1, que se compone de FT (tegafur), CDHP (Gimeracil), (5-cloro-2,4-dihidroxipiridina) que inhibe la 5-FU degradación de la enzima dihidropirimidina deshidrogenasa, y Oxo (potasio otastat, lo que reduce 5-FU toxicidad gastrointestinal) podría ser una terapia prometedora para los pacientes con cáncer gástrico avanzado10.
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• Estudio coreano, 27103 pacientes c/CA gástrico 216 tenian tumor de Krukember. Aunque en muchos casos la extensión era extraovárica, relizaban ooforectomia p/control paliativo de los síntomas. Diagnóstico sincrónico en 84 pacientes y metacrónico en 41 pacientes. • Edad media de diagnóstico: 43,4 años (21-78)• Tamaño medio de las lesiones ováricas: 6.8 cm (1,5-24 cm)• Dos líneas de trabajo: A: metastasectomia+quimioterapia(mejor sobrevida p<0,001) B: quimioterpia.• La metastasectomia en pacientes c/CA gástrico IV debe realizarse ya sea c/DX sincrónico o metacrónico de tumor de Krukemberg.
• Tratamiento: quimioterapia+metastasectomia de ovario cuando el diagnóstico es metacrónico y cuando es sincrónico gastrectomia+ quimioterapia.
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En resumen en el tumor de Krukenberg se debe encontrar y tratar el CA 1°. La mayoría de los casos tiene un pronóstico pobre y la cirugía radical, tal como la oforectomía, puede mejorar la supervivencia solamente en metástasis ováricas solitarias o enfermedad con extensión local. La quimioterapia y radioterapia están indicadas como tratamiento neoadyuvante para citorreducción y como terapia adyuvante para controlar el cáncer gástrico, que en la mayoría de los casos ya no es susceptible de manejo quirúrgico al diagnóstico11-13.
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