Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2016

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Aula 03/03/16: Giardíase, tricomoníase e balantidíase

Giardíase

Giardíase

• Generalidades • Infecção causada por parasitas flagelados que se prendem à parede do

intestino delgado provocando diarreia e desconforto abdominal.

• Agente etiológico • Giardia duodenalis • (= Giardia lamblia e Giardia intestinalis)

• Parasita monoxênico eurixeno • Exige apenas um hospedeiro • Variedade de hospedeiros vertebrados

• Reservatórios • Homem e alguns animais

• Mamíferos, aves e répteis

Morfologia

• Trofozoíto • Flagelado

• 4 pares

• 10 a 20 µm comprimento

• Corpo piriforme

• Simetria bilateral

• Achatamento dorsoventral

• Disco ventral (suctorial) • Adesão ao epitélio intestinal

• 2 núcleos • Iguais e simétricos

• Aparelho de Golgi = corpo basal

• Feixe de microtúbulos = axóstilo • De onde emergem os flagelos

• Ausência de mitocôndrias

Núcleo

Flagelo caudal

Corpo basal

Flagelo ventral

Flagelo posterior

Flagelo anterior Disco

ventral

Morfologia

• Trofozoíto

http://www2.nau.edu/

Vista dorsal Vista lateral

Morfologia

• Cisto • 12 m

• Ovais

• Núcleo e corpo basais sofrem divisão

• Flagelos intracitoplasmáticos

• Disco ventral desaparece

• Forma de resistência

• Viáveis na água por até 3 meses

• Resistentes ao processo de cloração da água

• São eliminados nas fezes milhões/dia

• Ao encistar-se, torna-se globoso, desaparece o disco adesivo e os flagelos se tornam intracitoplasmáticos. Os núcleos e os corpos basais sofrem divisão.

• Formas de resistência • Viáveis na água por até 3 meses

Núcleos

Axonemas

Parede cística

Corpo basal

Biologia

• Habitat • Intestino delgado

• Duodeno e início do jejuno

• Locomoção • Batimento flagelar

• Reprodução • Assexuada

• Divisão binária longitudinal

• Alimentação • Pinocitose

• Transporte pela membrana

Ciclo de vida

1. Ingestão de cistos • Água ou alimentos contaminados

• Via fecal-oral

2. Excistamento (intestino delgado) • Liberação de trofozoítos

• Cada cisto produz 2 trofozoítos

3. Trofozoítos se multiplicam • Divisão binária

4. Encistamento (cólon)

5. Eliminados nas fezes • Cistos e trofozoítos

Ciclo de vida

• Cães e gatos podem ser fontes de infecção eliminam cistos! • Sua importância como reservatórios não é clara

Aspectos clínicos

• Em imunocompetentes • Em geral é assintomático

• Diarreia • Manifestação mais comum (90% casos)

• 2 a 4 semanas

• Raramente contém sangue

• Esteatorreia • Presença de gordura nas fezes

• Desconforto abdominal/cólicas

• Náuseas e vômitos

• Perda de peso

• Autolimitada ou recorrente

• Em imunodeprimidos • A infecção pode ser grave, com longa duração (> 7 semanas)

Patogenia

• Barreira mecânica para absorção de nutrientes (?) • Área funcional de uma quadra de tênis

• Hipótese insustentável, diante das pequenas dimensões do parasito

• Ocorrência de atrofia de vilos e hiperplasia das criptas

Mucosa normal

Mucosa alterada

vilos

enterócito cripta

microvilosidades

Patogenia Atrofia de vilos e hiperplasia

das criptas

Redução da absorção

Mucosa normal Mucosa alterada

Patogenia

• Efeito citotóxico • Células epiteliais

• Destruição das vilosidades

• Contato com a margem dos discos suctoriais

Patogenia

Fixação de Giardia na membrana mucosa

Contato entre a margem dos discos suctoriais e as células epiteliais

Patogenia

Infecção assintomática

ou

Síndrome da má absorção

• Fatores que contribuem para esta variabilidade:

• Virulência das cepas

• Número de cistos ingeridos

• Idade

• Estado imune do hospedeiro

• Exposição prévia ao parasito

Infecção assintomática

Síndrome da má absorção

Virulência das cepas Número de cistos ingeridos

Idade Estado imune do hospedeiro Exposição prévia ao parasito

Evolução da infecção

infecção

horas dias

Aparecimento dos sintomas

semanas tempo

Barreiras naturais Muco Peristaltismo Proteases Lipases Microbiota

Respostas adaptativas Anticorpos (IgA) Células T

Respostas inatas Óxido nítrico Espécies reativas de oxigênio Fagocitose Células dendríticas

Transmissão

• Forma mais comum • Ingestão de cistos maduros

• Alimentos ou água contaminada com fezes

• Formas mais raras • Transmissão sexual (contato oral-anal)

• Fontes de infecção • Água sem tratamento

• Verduras e frutas cruas

• Veiculação por insetos • Patas de baratas e moscas

• Manipuladores de alimentos

• Falta de higiene

• Fezes de cães e gatos (em teoria)

Diagnóstico

• Parasitológico • Exame de fezes

• Sensibilidade

• 1 amostra: 60 a 80%

• 3 amostras: 90%

• Aspiração intestinal

• Biópsia duodenal

• Sorológico • ELISA, RIFI, hemaglutinação indireta

• Usados quando os exames de fezes são negativos

• Molecular

• PCR

cistos (fezes formadas) ou trofozoítos (fezes diarreicas)

trofozoítos

Tratamento

• Nitroimidazóis Nitroimidazóis: Mais recomendados Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas

http://www.drugbank.ca/

Metronidazol

• Controle de cura: • Pesquisa de cistos e trofozoítos nas fezes uma vez/semana x 3 semanas

Medicamento Adulto Criança

Secnidazol 2g, VO, dose única 30 mg/kg, dose única

Tinidazol 2 g, VO, dose única -

Metronidazol 250 mg, VO, 2 vezes

ao dia por 5 dias

15 mg/kg/dia (máximo de 250 mg), VO,

dividida em 2 tomadas, por 5 dias

secnidazol tinidazol metronidazol

Epidemiologia

• 200 milhões de indivíduos sintomáticos

• 500 mil casos/ano

• Distribuição mundial

Ekdal, Andersson, Am J Trop Med Hyg, 2005.

Global Parasita intestinal mais comum em países desenvolvidos Ásia, África e América Latina Maior incidência em regiões de clima temperado do que em climas tropicais

Precárias

condições de higiene, educação

sanitária e alimentação

Prevenção e controle

• Principal fonte de infecção • Indivíduos assintomáticos (sem tratamento)

• Principal veículo de transmissão

• Água e alimentos

• Veiculadores de alimentos

• Vetores mecânicos (moscas e baratas)

• Profilaxia • Fervura da água

• Condições sanitárias adequadas

• Educação sanitária

• Tratamento de portadores assintomáticos (manipuladores de alimentos)

http://www.wikihow.com/

O cloro nas concentrações usadas habitualmente para o tratamento da água, não é suficiente para destruição dos cistos

Tricomoníase

Tricomoníase

• Generalidades • Doença sexualmente transmitida, que atinge homens e mulheres, mas

geralmente assintomática em homens.

• Agente etiológico • Trichomonas vaginalis

• Parasita monoxênico estenoxeno • Possui apenas um hospedeiro

• Reservatório • Homem

• Nunca descrita em outro hospedeiro

Triconomíase

• Importância • DST de etiologia não viral mais prevalente no mundo

• Causa de baixo peso de bebês e de nascimento prematuro

• Predispõe mulheres à doença inflamatória pélvica, câncer cervical e infertilidade

• Aumenta o risco de contágio e transmissão de outras DSTs

• HIV, HPV, herpes, gonorreia e clamídia

Morfologia

• Trofozoítos • Organismo polimorfo

• Piriforme ou oval

• Pseudópodes

• Flagelos • 4 anteriores

• 1 posterior

• Membrana ondulante

• Corpo basal • Aparelho de Golgi

• Costa • Feixe de microtúbulos

• Hidrogenossomos • Síntese de ATP

• Ausência de mitocôndrias

núcleo

axóstilo Flagelo posterior

hidrogenossomos

pelta

Dimensões: 7 a 32 µm comprimento 5 a 12 µm largura

Morfologia

• Axonema • Formado por microtúbulos

• Compõe os cílios e flagelos

• Filamento axial envolto pela membrana plasmática

• Axóstilo • Formado por microtúbulos

• Origina-se a partir da base dos flagelos

• Percorre todo o corpo celular

• Termina em uma extremidade livre

• Flexível

• Envolvido na locomoção, suporte e divisão celular

axóstilo

axonema

membrana plasmática

microtúbulos

Morfologia

Morfologia

Cultura

Biologia

• Habitat • Trato geniturinário (vagina, uretra e próstata)

• Locomoção • Pseudópodes

• Flagelos

• Membrana ondulante

• Reprodução • Divisão binária longitudinal

• Alimentação • Fagocitose e pinocitose

• Transporte pela membrana

Ciclo de vida

• Não formam cistos

• Não sobrevivem no meio ambiente (máx. 6 horas)

• Transmissão sexual

• Secreção vaginal

• Secreção prostática

• Urina

• Transmissão vertical

• Autolimitada (pH)

Aspectos clínicos

• Mulher • Variável

• 25% assintomático

• Vaginite • Corrimento vaginal

• Fluido abundante

• Amarelo-esverdeada

• Espumoso

• Odor fétido

• Mais frequente no período pós-menstrual

• Prurido ou irritação vulvovaginal

• Pontos hemorrágicos na parede cervical

• Dor durante as relações sexuais

• Disúria (dor ao urinar) e poliúria (aumento da frequência miccional)

Período de incubação: 3 a 20 dias

Aspectos clínicos

• Corrimento vaginal • Espumosa / bolhosa

• Grande quantidade

(vulva) “Strawberry cervix”

Aspectos clínicos

• Homem • Comumente assintomática

• Uretrite • Corrimento leitoso ou purulento

• Prurido

• Ardência miccional

• Hiperemia do meato uretral

• Complicações

• Prostatite

• Balanopostite (glande e prepúcio)

• Cistite (bexiga)

Patogenia

• Estabelecimento da infecção

1. Aumento do pH vaginal • Alteração da microbiota

• Redução de Lactobacillus acidophilus

• Aumento de bactérias anaeróbicas

2. Aderência e degradação de mucinas

3. Degradação da matriz extracelular, anticorpos e complemento

4. Lesão da junção entre as células epiteliais • Inflamação e formação de úlceras

• Aumento da vulnerabilidade a infecções oportunistas

Alteração do pH Aderência Citotoxicidade

Diagnóstico laboratorial

• Exame microscópico • A fresco

• Secreção vaginal (colhida no máx. há 20 min) + salina lâmina

• Sêmen fresco, exsudato uretral e secreção prostática

• Trofozoítos em movimento

• Sedimento urinário

• Papanicolau

• Baixa sensibilidade fixação dificulta a identificação

Exame a fresco de conteúdo vaginal Papanicolau (setas: T. vaginalis)

Diagnóstico laboratorial

• Cultivo • InPouchTV®

• Maior sensibilidade (90%)

• Resultado em 1-5 dias

• Sorologia • ELISA

• Imunofluorescência

• Hemaglutinação

• Testes imunocromatográficos

• Rapid test® e Xenostrip-Tv®

• 10 minutos

• Molecular • PCR

Sistema de cultura para T. vaginalis

Um sistema único de transporte e de teste. Adequado para clínicas hospitalares e ambulatoriais. Diminuição do tempo de trabalho por causa de dois procedimentos são combinados em um teste. Um sistema preciso para a detecção de Trichomonas vaginalis em ambos os machos e fêmeas. Ele contém um meio altamente selectivo de T. vaginalis, o que facilita a detecção precoce da infecção e detecta um menor número de organismos do que outros métodos competitivos. Isto significa que o paciente recebe um tratamento mais rápido e menos infecções graves podem ser mais facilmente detectados.

Diagnóstico laboratorial

• Testes imunocromatográficos • Xenostrip-Tv®

Tratamento

• Nitroimidazóis

• Contra indicados para gestantes

• Apenas aplicação local

• Ambos os parceiros devem ser tratados

Nitroimidazóis: Mais recomendados Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas

http://www.drugbank.ca/

Metronidazol

Medicamento Dose (adulto)

Tinidazol 2 g, VO, dose única

Metronidazol 2 g, VO, dose única

tinidazol metronidazol

Epidemiologia

• Mundialmente • DST não viral mais comum

• 170 milhões de casos/ano

• Prevalência

• Até 74% em mulheres

• Até 29% em homens

• Brasil • 4,3 milhões de casos/ano

• Prevalência em mulheres: 22%

• Maior incidência

• Populações de baixa renda

• Múltiplos parceiros

• Portadores de outras DSTs

Incidência nas Américas (WHO, 2008)

Profilaxia e controle

• Uso de preservativos • Método mais eficaz para a redução do risco de DSTs

• Diagnóstico e tratamento • Casos sintomáticos ou não (ex. parceiros)

• Aconselhamento • Orientações ao paciente

• Observação das possíveis situações de risco

• Percepção da importância do tratamento conjunto

• Promoção do uso de preservativos

Balantidíase

Balantidíase

• Generalidades • Infecção intestinal que geralmente acomete o porco, mas pode

ocasionalmente ocorrer no homem.

• Seus sintomas são semelhantes ao da amebíase

• Agente etiológico • Balantidium coli

• Reservatório • Vários mamíferos

• Cães, gatos, roedores, primatas

• Porco

Aspectos clínicos

• Infecção assintomática • Maioria

• Sintomática • Balantidíase intestinal

• Sintomas semelhantes à amebíase

• Diarreia (muco e sangue)

• Dor abdominal

• Perda de peso

• Invasão da parede do cólon • Ulcerações semelhantes à E. histolytica

• Disseminação por via hematogênica

• Diagnóstico e tratamento • Semelhante à amebíase

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

Estabelecida a infecção, B. coli pode permanecer um simples habitante da cavidade intestinal, sem produzir qualquer sintoma, ou então desenvolver sua capacidade invasora de tecidos, tornando-se patogênico. A invasão é resultado dos batimentos ciliares que o fazem girar sobre seu eixo quando encontra um obstáculo.

Biópsia de cólon www.stanford.edu

• Infecção assintomática • Maioria

• Sintomática

• Ulceração e perfuração intestinal • Lesões necróticas que variam de

tamanho e profundidade

• Disseminação por via hematogênica (fígado e pulmões)

• Pacientes imunocomprometidos • Infecções mais graves

Morfologia

• Trofozoíto • 30 a 150 µm

• Maior protozoário parasita humano

• Cílios • Único ciliado parasita humano

• Movimentos que levam o alimento até o citóstoma

• Citóstoma • Poro na membrana

• Absorção

• Macro e micronúcleo • Formato de feijão

Trofozoíto

• Maior dos protozoários parasitos do homem

• Trofozoítos • Ciliados • Ovóide, com a extremidade anterior mais

delgada, onde encontra-se uma depressão em forma de funil, o perióstoma, que conduz ao citóstoma.

• Todo o corpo é recoberto por cílios que conferem movimentação e produzem correntes que dirigem o alimento ao citóstoma.

• Alimentam-se de bactérias e fungos, hemácias e detritos orgânicos.

• Os materiais ingeridos pelo citóstoma são digeridos pelos fagossomas e os resíduos são eliminados pelo citopígio.

• Cistos • Formas de resistência • Eliminados em grande quantidade

nas fezes

http://www.ufrgs.br/

Rey, 4ª Ed., 2011.

Morfologia

• Cistos • 50 a 60 µm

• Esféricos

• Forma infectiva

Cisto

parede cística

vacúolo

macronúcleo

micronúcleo

(A) Balantidium coli trophozoite unstained, wet mount. (B) Cystoisospora belli oocyst. (C, D, and F) Trophozoite forms are shown stained with trichrome for E. histolytica (C), D. fragilis (D), and B. hominis (F). (E) Cyst form of Giardia stained with trichrome. (G and H) Cyclospora cayetanensis oocyst (G) and Cryptosporidium spp. oocyst (H) after modified acid-fast staining

Tamanho

Ciclo de vida Cistos são a fase parasita responsável pela transmissão de balantidíase O número 1. O hospedeiro mais frequentemente adquire o cisto através da ingestão de alimentos ou água contaminados O número 2. Após a ingestão, excistação ocorre no intestino delgado, e os trofozoítos colonizar o intestino grosso O número 3. os trofozoítos residem no lúmen do intestino grosso de seres humanos e animais, onde eles se replicam por divisão binária, durante o qual a conjugação pode ocorrer o número 4. trofozoítos submeter encistamento para produzir infeccioso cistos o número 5. Alguns trofozoítos invadem a parede do cólon e se multiplicam. Alguns retornam ao lúmen e se desintegram. cistos maduros são passados com fezes O número 1

• Ingestão de cistos • Verduras ou água contaminada

com excrementos de suínos e outros animais

• Desencistamento no intestino delgado

• Colonização do intestino grosso

• Alguns trofozoítos invadem a parede do cólon

• Multiplicação por fissão binária transversal

• Os casos humanos são observados raramente e estão relacionados com a presença de porcos infectados.

1. Ingestão de cistos • Água ou alimentos contaminados

• Via fecal-oral

2. Excistamento (intestino delgado) • Liberação de trofozoítos

3. Trofozoítos se multiplicam • Divisão binária

• Colonizam o intestino grosso

• Alguns invadem a parede do cólon

4. Encistamento (cólon)

5. Eliminados nas fezes • Cistos e trofozoítos

Epidemiologia

• Pouco se sabe sobre sua epidemiologia • 770 casos registrados (até 1960)

• 60 eram crianças

• Prevalência em humanos: 1,8 a 0,05%

• Prevalência em suínos: 50 a 100%

• Porco: possível fonte de infecção

• Brasil • Raramente relatada

• Subdiagnóstico?

• Os cistos são raramente encontrados nas fezes humanas

• Exame de fezes frescas (busca de trofozoítos)

As dúvidas sobre a importância do porco como reservatório decorrem da desproporção entre a incidência suína e a humana e da raridade da doença em locais onde o contato com esses animais é grande e sua frequência entre os muçulmanos. Encontrado em vários mamíferos.

Raramente relatada no Brasil

Pode haver sub-diagnóstico

Prevenção e controle

• Gerais • Impedir a contaminação fecal da água e

alimentos através de:

• Saneamento básico

• Educação em saúde

• Específicos • Lavar as mãos

• Higienizar os alimentos

• Imersão em hipoclorito de sódio 2,5% por 30’

• Congelamento ou aquecimento

• Evitar contato fecal-oral

• Evitar o contato com fezes de porcos

Mesmas medidas contra amebíase

Dúvidas?

1. Quais exames foram realizados para o diagnóstico da tricomoníase nesse paciente?

2. Qual é a importância de se realizar o diagnóstico etiológico em casos de uretrite persistente?

3. Por que foram coletadas diferentes amostras desse paciente?

4. Explique por que o paciente foi tratado com múltiplas doses de metronidazol.

5. Quais são as possíveis consequências da esposa do paciente não ter realizado o diagnóstico e o tratamento da tricomoníase?