Director Dr. Juan José Arango Escobar

Protocolos Clínicos Dra. María Fernanda Villegas Otálora

Dr. Oscar Ramírez Wurttemberg

Dirección Operativa Dra. Marisol Badiel Ocampo

BSc. Eliana Manzi Tarapués

MSc. Luz Patricia Varón

Enf. Luz Stella Franco

Fis. Hilda Giraldo

MSc. Consuelo Sarmiento

Enf. Graciela Portilla

Harold Londoño Cardona

Dirección Administrativa José David Guzmán Romero

Soporte Técnico Ing. Wilson Méndez Pulido

DI. Carlos Andrés Valdés Garrido

Ing. Andrés Cárdenas Rosero

Secretaria Sandra Yuly Piñeros

INTRODUCCION 1

CAPITULO 1. PROTOCOLOS NUEVOS 3

Protocolos Clínicos Desarrollados en el Año 2006 5

1. Espectroscopia por Resonancia Magnetica en Demencia Vascular. 6 Dra. Ana Maria Granados, Juan Carlos Rivas, Ángela María Pérez, Mónica Cajiao

2. Pacientes con Trasplante Renal Menores de 18 Años en la Fundacion Valle del Lili – Registro 7 Jaime Manuel Restrepo

3. Prevalencia del Síndrome de Fatiga Laboral en el Personal Asistencial de la Fundación Valle del Lili en los Servicios de Urgencias, Cirugía, Cuidado Intensivo Adultos y Unidad Intermedia. 9 Mauricio Ríos Trochez, Jonathan Ramírez Ramírez, Paula Ramírez Sepúlveda, Sofía Barbato

4. ¿Cuáles son las características demográficas, clínicas y de tratamiento de la patología toxicológica en pacientes que consultan al servicio de urgencias en la Fundación Valle del Lili, institución de cuarto nivel en la ciudad de Cali desde el año 2000? 10 Tatiana Morell

5. ¿Son La Saturación Venosa y la Presión Venosa Medidas en la Vena Antecubital Comparables con las Obtenidas en una Vena Central? 12 Luis Eduardo Toro Yepes M. D. Cirujano General Fundación Valle del Lili, Fellow Cuidado Intensivo Universidad del Valle

6. Impacto de la traqueostomia en la sobrevida a 28 días en pacientes con soporte ventilatorio mecánico en la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Valle del Lili durante el periodo de tiempo comprendido entre Octubre del 2005 y Noviembre del 2006. 13 Hilda Giraldo, Patricia Hernandez

7. Determinación de la incidencia e identificación de factores asociados a extubación fallida en pacientes con soporte ventilatorio mecánico de mas de 48 horas en la unidad de cuidados intensivos de la Fundación Valle del Lili durante el periodo de tiempo comprendido entre octubre 2005 y octubre del 2006. 14 Hilda Giraldo, Patricia Hernandez

8. Evaluación de la seguridad de un prototipo de maquina de movimiento pasivo en pacientes en el primer día post quirúrgico de cirugía de rodilla. 15 Pablo Llinas, Oscar Mauricio Vásquez, Maria Cecilia Pérez, Ana Isabel Giraldo, Andrés Felipe Valencia. David Eduardo Morales.

9. ¿Cual es la percepción de los usuarios de un servicio de consulta externa de una clínica privada acerca del respeto por sus derechos como pacientes dado por el personal de salud? 17 Maria Fernanda Villegas O.

10. Sujetos participantes en experimentos clínicos y su situación cuando la investigación termina en una institución de alta complejidad en la ciudad de Cali. 18

11. Importancia clínica y predictores angiogràficos de malos desenlaces por el encarcelamiento de ramas laterales luego de la implantación de stents en pacientes con síndromes coronarios agudos. Subanálisis de la base de datos del estudio DREST - Seguimiento de los pacientes con stents medicados y convencionales en la Fundación Clinica Valle del Lili. 19 Julián Andrés Ochoa Franco

12. Trasplante Hepático en Niños Menores de 10 Kg en la Fundación Valle del Lili 20 Fredy Ariza

13. Registro de pacientes pediátricos que requieren soporte nutricional manejados por el grupo de soporte metabólico nutricional (gsmn) de la FVL. 21 Diego A. Palta U, MD Climaco Muñoz Cifuentes, MD, María Fernanda Guzmán, LicDanice Reyes López;ND, Eduardo De Avila Cantillo. Claudia SanzAlexandra Osorio, MD

14. Caracterización de la Población de Pacientes del Grupo de Cirugía Bariátrica de la Fundación Valle del Lili 22 Investigador principal: José Pablo Vélez, MD Co-investigador: Rafael Arias, MD

15. Experimento clínico aleatorizado doble ciego, comparativo entre Magnesio, la combinación Atorvastatina con Enalapril y amiodarona para prevenir la fibrilación auricular después de cirugía cardiaca 23 Pastor Olaya

16. Comportamiento del Péptido Natriurético tipo B en pacientes con Endocarditis infecciosa. 25 Pastor Olaya, Julian Andres Ochoa Franco, Juan Diego Velez

17. Seguimiento de Pacientes con Trauma Toraco Abdominal Que Requieren Tratamiento Quirúrgico o no Quirúrgico en la UCI de la Fundación Valle del Lili- Registro. 26 Carlos A. Ordóñez D

18. Seguimiento de Pacientes que Requieren Tratamiento Quirúrgico en UCI por Sepsis Intrabdominal 27 Carlos A. Ordóñez D, Luis Eduardo Toro

19. Descripción de las características demográficas, clínicas, la estancia en las unidades de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria, los reingresos a las unidades de cuidados intensivos y los reingresos hospitalarios de los pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada que ingresan a la Fundación Valle del Lili y que son hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos para tratamiento medico, incluyendo el uso de agentes inotrópicos intravenosos. 28 Noel Florez

20. Estadificación de pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma y riñón con RNM corporal total. 29 Mauricio Mejía

21. Seguimiento clínico de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de recién nacidos en la Fundación Valle Del Lili – Registro 30 Marta Lucia Jaramillo, Adriana Ballesteros Castro, Jaime Orrego Gaviria

22. TAC Multidetector de 16 Canales en Pacientes Hospitalizados con Sospecha Clínica de Tromboembolismo Pulmonar. 31 Carlos Dario Ochoa Residente Segundo Año Medicina Interna Ces Alejandro Gutierrez Residente Segundo Año Medicina Interna Ces Liliana Fernandez Internista Neumologo Fcvl Cali Instituto De Investigacion Fcvl Cali

23. Complicaciones Pulmonares Infecciosas Y No Infecciosas Luego Transplante De Stem Cell Hematopoyéticas, En Los Pacientes Sometidos A Este Procedimiento En La FCVL Desde El Año 2000 32 William Martínez Guzmán Residente De Medicina Interna Liliana Fernandez

24. Caracterización de las Complicaciones pulmonares posquirúrgicas infecciosas y no infecciosas de los pacientes trasplantados hepáticos de la FVL 33 Olga Mercedes Mejía R, Liliana Fernández.

25. Desenlaces clínicos luego de la sobreposición de stents medicados para el tratamiento de lesiones en arterias coronarias 34 Julian Andres Ochoa Franco

26. Prevalencia de enfermedad oclusiva y / o aneurismática de vasos aortoíliacos en pacientes llevados a angiografía de arterias coronarias. 35 Camilo Arana Londoño, Julián Andrés Ochoa Franco

27. Seguimiento clínico de los pacientes adultos con plastia mitral en la Fundación Clínica Valle Del Lili, Cali – Colombia. 36 Jairo Sánchez Blanco, Julián Andrés Ochoa Franco

28. Insuficiencia mitral en pacientes con síndromes coronarios agudos: un predictor de morbi- mortalidad cardiovascular. 37

29. Empiema pleural. Un problema del Cirujano General o del Cirujano de Tórax. 39 Gustavo Valderrama, Luis Fernando Pino

30. Utilidad del AngioTAC Multidetector Con 16 Canales en la Determinación del Pronóstico de Pacientes con Tromboembolismo Pulmonar 40 Dr. Alfonso Holguin Dr. Milton Lombana Dr. Giovanny Collazos Dr. Hector Bravo

31. Cicatrización y Dermoabrasión de la Herida Quirúrgica 41 Clara Inés Dorado Olarte

32. Radioterapia Conformal 3D Como Tratamiento Para Pacientes Con Cáncer De Próstata Localizado -Experiencia De La Fundación Valle Del Lili- 42 Beatriz Eugenia Pineda Arrieta Aurelio Angulo Mosquera Jaider Vásquez Mejía

33. Prevalencia de puente muscular en pacientes con síndrome coronario agudo sin enfermedad ateroesclerótica. 44 Camilo Arana, Jorge Velásquez.

34. Cuantificación de la fracción de eyección de la vesícula biliar con 99mtc-hida en voluntarios sanos comparado en pacientes con diagnostico de diskinesia biliar 45 Dra Maritza Pabón, Dr. Juan Carlos Rojas

35. Eficacia, Seguridad y Tolerancia del Trazodone en el Manejo de Insomnio Secundario en Pacientes Medico-Quirúrgicos Hospitalizados 46 Sonia Bersh, Alejandro Castillo

36. Caracterización de pacientes menores de 18 años con ahogamiento, en la Fundación Valle del Lili (FVL) de Cali, Colombia. Revisión de casos en 12 años (1994-2006) 47 Clímaco Muñoz Cifuentes, Kalinka Valderruten.

CAPITULO 2. DIRECCION OPERATIVA 49

1. Análisis de Bases de Datos 51

2. Operativización de Protocolos Propios 51

3. Participación Trabajos Enviados a Colciencias 54

4. Evaluación de Factibilidades de Estudios Clínicos con la Industria Farmacéutica: 55

CAPITULO 3. PRODUCCION CIENTIFICA 57

Trabajos Enviados a Congresos 59

1. Frecuencia del Uso de clopidogrel en pacientes del “Mundo Real” con implantación de Stents medicados a un año de seguimiento. Registro DREST. 59 Arango JJ, Villegas MF, Badiel M, Velásquez JG, Arana C, Manzi E.

2. Prevalencia de nefropatía inducida por medios de contraste en paciente con infarto agudo del miocardio con angioplastia primaria. 61 Villegas, MF, Arana C, Badiel M, Manzi E, Martínez JP, Varón LP, Velásquez JG, Arango JJ.

3. Diagnóstico de lesiones vasculares con TAC multidetector de 16 canales. Reporte de casos. 63 Abella J, Holguín JA, Gomez O, Villegas MF, Grupod e imagemnes y Gabriel Fdez

4. Cierre Temporal De La Cavidad Abdominal En Relaparotomia Planeada Con Vacuum Pack: Mejor Porcentaje De Cierre De La Fascia En Peritonitis Y Trauma 64 Luis Eduardo Toro Yepes M.D., Carlos A Ordoñez D. M.D., Rafael Arias M.D. Gonzalo Aristizabal M.D., Alberto García M.D. María Josefa Franco M.D.

5. Differed primary anastomosis in critically ill patients with severe peritonitis. 65 Ordóñez CA, Pineda JA, Arias R, Martínez JE, Rosso F, Granados M, Toro LE, Benítez F, Salas CE, Aristizábal G, Mejía JH, Vargas MP, Flórez NA, Olaya P. Unidad de Cuidado Intensivo y Unidad de Urgencias Quirúrgicas. Fundación Clínica Valle del Lili. Cali-Colombia

6. Cardiopatías Congénitas: Evaluación con TAC Multidetector. 66 Mejía M., Holguín A., Gómez O., Abella J., Granados A. M., Castillo L. F. (1), Gutiérrez J., Pérez R. (2), Cadavid E., Fragoso C (3). Unidad de Imágenes Diagnósticas (1), Servicio de Cardiología Pediátrica (2), Servicio de Cirugía Cardiaca (3), Fundación Valle del Lili, Cali, Valle, Colombia.

Trabajos con Resultados 68

1. Estenosis de arteria renal en pacientes con transplante renal 68 Dra Anabel Vanin Investigador principal Co-Investigadores: Unidad de trasplantes

2. Alteraciones metabólicas en niños VIH positivos con terapia antirretroviral altamente efectiva en Cali, Colombia. 70 López P, Cortez C, Sierra A, Ramírez O

3. Eficacia terapéutica de los fermentos lácticos vivos y del Saccharomyces Boulardii en niños con enfermedad diarreica aguda no bacteriana 71 López P, Toro E, Cortés C, Ramírez O.

4. Correlación entre la expresion del gen WT1 y factores predictores de sobrevida en niños con Leucemia Linfoblástica Aguda. 73 Ramírez O., Arevalo-Herrera M., Velilla E, Villegas A, Llanos C, Herrera S.

Publicaciones en Revistas 74

1. Fiabilidad De Tres Pruebas No Invasivas Para Detección De Helicobacter Pylori En Niños 74 Nohra Ordóñez1, Luz Stella García2, Otoniel Franco3, Cecilia Zamorano3, Juan Carlos Bravo3, Luis Eduardo Bravo2.

2. Nefrectomía laparoscópica versus nefrectomía abierta. Experiencia en la Fundación Valle del Lili 78 Velásquez JG, Duque M,Badiel M. Nefrectomía laparoscópica versus nefrectomía abierta. Experiencia en la Fundación Valle del Lili

3. Pancreatitis necrotizante infectada: resultados en una cohorte de baja mortalidad 89 Carlos Alberto Ordóñez Delgado, Md*; Luis Eduardo Toro Yepes, Md*; Federico Andrés Benítez Paz, Md*; Luis Fernando Pino Oliveros, Md**; Yamil Barjun Palomino, Md**; Marcela Granados Sánchez, Md***; Jorge Eduardo Martínez Buitrago, Md***; Marisol Badiel Ocampo, Md****; Evelin Dorado, Md*****; Jaime

Andrés Pineda Alzate, Md******; Rafael Humberto Arias Gómez, Md******; Gonzalo Aristizábal Vásquez, Md******

4. Mortalidad y Morbilidad de la Peritonitis Secundaria con Relaparotomía Planeada 102 Carlos Alberto Ordóñez Delgado, Md*, Rafael Humberto Arias Gómez, Md**, Jaime Andrés Pineda Alzate, Md**, Gonzalo Aristizábal Vásquez, Md**, Luis Eduardo Toro Yepes, Md**, Jorge Enrique Franco Gutiérrez, Md**, Marcela Granados Sánchez, Md***, Jorge Eduardo Martínez Buitrago, Md***, Federico Andrés Benítez Paz, Md***, Marisol Badiel Ocampo, Md****, Juan Sebastián Martínez Collazos, Md*****, Juan Manuel Rico Juri, Md******, Jhon Eduardo Cañas Rodríguez, Md******, María Elena Ochoa Ardila, Md******, Pablo Eduardo Preafán Bautista, Md******

Trabajos Completos 115

1. Utilidad de la Derivación Electrocardiográfica DII para Discriminar entre Taquicardia Ventricular y Taquicardia Supraventricular con Aberrancia 115 Presentado por: Dra. Marisol Badiel Ocampo, como trabajo de grado para optar por el título de maestría de epidemiología de la Universidad del Valle.

2. Influencia De La Edad, El Genero Y El Uso De Antinflamatorios No Esteroideos En La Cuantificacion Del Índice Sacroiliaco Gamagrafico 150 Rojas JC*, Pabón M*, Cañas C**, Ramirez O***, Manzi E***.

3. Caracterizacion De La Situacion Ocupacional Del Trabajador Con Trasplante Renal En El Sur Occidente Colombiano. 155 Luz Patricia Varon Morales.

4. Anemia Y Malaria: Papel De La Destrucción De Eritrocitos Y Bloqueo Medular En El Modelo Aotus Lemurinus Griseimembra 183 Oscar Ramírez M.D. Mphil Epidemiología

CAPITULO 4. EDUCACION MEDICA 201

1. Diplomado en Epidemiología clínica y metodología de la Investigación. 203

2. Curso a Residentes 216

CAPITULO 5. SOPORTE TECNICO 219

1. Aplicaciones Web 221

2. Páginas Web 227

3. Otras Actividades 231

CAPITULO 6. COMITE DE ETICA E INVESTIGACION BIOMEDICA - IRB/EC 235

CAPITULO 7. INFORME ADMINISTRATIVO 241

Introducción 243

1. Estandarizacion De Procesos 244

2. Consolidacion De La Estructura Contable 244

3. Planta De Personal 244

4. Definición Del Presupuesto Anual 245

5. Proyección Del Presupuesto De Gastos Del Diplomado 245

6. Posicionamiento En El Sector Con Entidades Patrocinadoras 245

7. Nuevas Instalaciones Locativas 245

8. Resultados Financieros 246

ANEXO 1. ESTATUTOS COMITÉ DE ETICA E INVESTIGACION BIOMEDICA IRB/EC 247

ANEXO 2. GUIA PARA EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE INVESTIGACION 261

ANEXO 3. PRESENTACION DE PROTOCOLO NUEVO 267

ANEXO 4. ENMIENDA A PROTOCOLO AUTORIZADO 279

INTRODUCCION

INTRODUCCION 1

INTRODUCCION El INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLINICAS (IIC) es un ente inmerso en la red de macro procesos institucionales, cuya misión es la de promover la investigación al interior de la clínica. Su creación y existencia son el resultado de una decidida voluntad política de la junta directiva, la dirección general y la dirección médica de la Fundación Valle del Lili, quienes, convencidos de la importancia que tiene la investigación en la generación de conocimiento y desarrollo, han respaldado y promovido esta labor, cuyo balance de actividades del año 2006 (segundo año de gestión) presentamos en este informe. Las actividades realizadas en los 10 últimos años por un grupo de entusiastas de la “Oficina de Epidemiología” de la Unidad Cardiovascular, sumadas al gran crecimiento del instituto durante el año 2005, hicieron que el año 2006 representara una consolidación importante de la investigación a nivel institucional. En la medida en que pasa el tiempo, más y más médicos institucionales reconocen en el IIC una herramienta que facilita el desarrollo de sus inquietudes académicas e intelectuales. Para el momento de escribir estas líneas se encuentran registrados 179 protocolos en nuestra base de datos. De estos hay activos 102 (56 propios y 46 externos). Gran cantidad de preguntas de investigación y propuestas para trabajos son estudiadas y tramitadas mensualmente. El presente informe resume la gestión del año anterior. En el primer capítulo se presentan los protocolos nuevos, desarrollados durante el año a partir de más de 100 diferentes preguntas de investigación. Varios de ellos están ya aprobados por el IRB-EC y algunos se encuentran en diferentes fases de su desarrollo. El segundo capítulo representa la gestión de la dirección operativa, responsable de llevar a cabo de manera confiable, segura y exitosa nuestras investigaciones. Este departamento dispone de un grupo de monitores clínicos encargados de asegurar que la conducción de los estudios se realice de conformidad con los protocolos propuestos y con las guías de buenas practicas clínicas. En el tercer capítulo presentamos la producción científica del año 2006. Allí se encuentran consignados, tanto resúmenes enviados a congresos, como trabajos completos ya publicados o enviados para publicación. El cuarto capítulo expone las actividades docentes y educativas, donde sobresale el Segundo Diplomado en Epidemiología Clínica y Metodología de la Investigación, realizado de Agosto a Noviembre del 2006 con la participación de conferencistas nacionales e internacionales y tomado por más de 20 colegas y personal de las áreas asistencial y administrativa. Se destaca también el curso a los residentes que, con una intensidad de dos reuniones semanales, se constituye en un pilar fundamental de la formación de nuestros futuros especialistas. El quinto capítulo nos resume la gestión del departamento de soporte técnico, encargado de la creación y

INTRODUCCION

INTRODUCCION 2

mantenimiento de las aplicaciones clínicas y de bases de datos, así como de la creciente y febril actividad que se desarrolla en la web. En el sexto capítulo se presenta la gestión del comité de ética e investigación biomédica (IRB-EC) órgano encargado de proteger a los sujetos que participan en investigaciones clínicas, determinando si los protocolos propuestos cumplen con el rigor del método científico sin lesionar de ninguna manera a los potenciales participantes en investigaciones ni a las comunidades a las cuales pertenecen. El mencionado comité se ajusta a la normatividad nacional e internacional al respecto y es una de las áreas con mayor actividad y responsabilidades para con los pacientes y la institución. En el séptimo capítulo presentamos un balance de la dirección administrativa, encargada de estructurar y mantener una plataforma de personal, financiera y contable, en mucho responsable del éxito de nuestra gestión. Finalmente, en el anexo encontraremos los estatutos actualizados del IRB-EC, los nuevos formatos de presentación y enmienda de un estudio y un resumen del proceso que surten los estudios desde su presentación al IIC hasta su desarrollo final. Esperamos que este informe ilustre a directivos y colegas sobre la creciente actividad del INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLINICAS y sirva de motivación para el continuo crecimiento del hospital que somos y del que queremos ser.

Director del Instituto de Investigaciones Clínicas.

CAPITULO 1 PROTOCOLOS NUEVOS

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 5

Protocolos Clínicos Desarrollados en el Año 2006 En el ICC continuamos trabajando en conjunto con el cuerpo de investigadores institucionales para cumplir con nuestra misión la cual es “Promover la Investigación Clínica en el grupo Médico de la Fundación Valle del Lili”. Seguimos recibiendo día a día un sin número de ideas con respecto a la etiología, características, opciones de manejo de patologías que luego de un trabajo dispendioso de búsqueda bibliográfica logramos constituir en una pregunta de investigación. Evaluamos la factibilidad de responder esta pregunta y finalmente elaboramos un protocolo de investigación que será la guía para el desarrollo posterior del estudio. Una vez tenemos el protocolo solicitamos sea evaluado por el IRB-EC para su aprobación; cuando finalmente la obtenemos estamos listos para poner en marcha nuestro estudio, labor también bastante compleja. De las ideas de investigación que tenemos terminan convertidas en protocolos, con factibilidad de ser respondida la pregunta planteada, el 30% aproximadamente. Los siguientes son los protocolos de Investigación que desarrollamos en el año 2006, algunos de ellos ya están aprobados por el IRB y se están ejecutando en este momento.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 6

1. Espectroscopia por Resonancia Magnetica en Demencia Vascular. Dra. Ana Maria Granados, Juan Carlos Rivas, Ángela María Pérez, Mónica Cajiao Diseño del estudio: Estudio observacional de cohorte única. Objetivo primario: Comparar los hallazgos imagenológicos y espectroscópicos por resonancia magnética de pacientes con diagnóstico de evento cerebro vascular -bien sea clínico o imagenológico- con los resultados de pruebas neuropsicológicas de estos pacientes a los 3 y 6 meses del evento para así realizar una correlación entre los hallazgos clínicos y los exámenes diagnósticos; con el fin de identificar los signos tempranos de demencia vascular que permitan un inicio temprano del tratamiento. Objetivos secundarios:

1. Describir las características clínicas y diagnósticas de estos pacientes. 2. Describir la población de pacientes con eventos cerebrovasculares

evaluados con espectroscopia, imagen por resonancia magnetica, entrevista psiquiatrica formal y pruebas neuropsicologicas en la Fundación Valle del Lili.

3. Realizar estudios de imagen y espectroscopia por resonancia magnética a pacientes con diagnóstico de evento cerebro vascular y determinar las alteraciones encontradas al momento del ingreso, a los tres meses y al año del evento.

4. Realizar pruebas neuropsicológicas al mismo tiempo que los exámenes por resonancia magnética para evaluar el estado cognitivo de los pacientes tras el evento cerebro vascular.

5. Evaluar la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la imagen y la espectroscopia por resonancia magnética en el diagnóstico de la demencia vascular.

6. Determinar que hallazgos imagenológicos y espectroscópicos se correlacionan mejor con los resultados de las pruebas neuropsicológicas y el examen clínico de los pacientes con antecedente de evento cerebro vascular.

7. Determinar el coeficiente Kappa para conocer la proporción de acuerdo entre la espectroscopia, la imagen por resonancia, la evoluación clínica y el seguimiento a 3 y 12 meses en pacientes con diagnostico de ACV.

8. Determinar el coeficiente Kappa para conocer la proporción de acuerdo entre espectroscopia por resonancia magnética y la evolución a demencia vascular de acuerdo a criterios clinicos y de pruebas neuropsicologicas en los pacientes con ACV a los 3 y 12 meses.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 7

9. Determinar el coeficiente Kappa para conocer la proporción de acuerdo interobservador en los estudios de espectroscopia y en las imagenes por resonancia.

Desenlace primario: Diagnostico de demencia vascular a los 3 y 12 meses posteriores a un evento cerebrovascular. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años con diagnostico de ACV en los tres meses previos y a quienes su medico tratante les solicite resonancia nuclear magnetica cerebral para evaluacion de su enfermedad cerebrovascular por lo cual sean referidos al servicio de imagenes diagnosticas de la Fundación Valle del Lili. Período de enrolamiento: Se incluirán pacientes de manera consecutiva por un lapso de 2 años. 2. Pacientes con Trasplante Renal Menores de 18 Años en la Fundacion Valle del Lili – Registro Jaime Manuel Restrepo Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo Objetivo general: Describir la experiencia en el manejo de los pacientes menores de18 años que han requerido transplante renal en la Fundación Valle del Lili. Objetivos específicos:

1. Describir el protocolo de manejo de los pacientes menores de 18 años con tx renal manejados la Fundación Valle del Lili en general y por grupos etáreos.

2. Describir las características demográficas etiológicas y clínicas de los

pacientes menores de 18 años que han requerido transplante renal y han sido manejados en la Fundación Valle del Lili.

3. Describir la sobrevida de los pacientes, del injerto, frecuencia de rechazo agudo y de la nefropatía crónica a 1, 3, 5 y 10 años.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 8

4. Describir la evolución de los pacientes de acuerdo a los diferentes esquemas inmunosupresores usados en términos de sobrevida de los pacientes, del injerto, frecuencia de rechazo agudo y de la nefropatía crónica.

5. Describir el desarrollo pondo-estatural de los pacientes menores de 18

años con tx renal manejados en la Fundación Valle del Lili

6. Describir la frecuencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas en pacientes menores de 18 años con tx renal manejados la Fundación Valle del Lili.

7. Describir los resultados de la biopsia renal en pacientes con disfunción

del injerto.

8. Determinar la adherencia de los pacientes al tratamiento.

9. Evaluar la calidad de vida de los pacientes menores de 18 años con tx renal con el cuestionario de calidad de vida SF- 36.

Criterios de inclusión:

Pacientes menores de 18 años Diagnóstico insuficiencia renal crónica terminal.

Criterios de exclusión:

Pacientes que no pueden ser seguidos en la clinica de tx renal en la FVL.

Tamaño de muestra:

Determinado por el número de pacientes menores de 18 años con tx renal en la FVL desde 1991.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 9

3. Prevalencia del Síndrome de Fatiga Laboral en el Personal Asistencial de la Fundación Valle del Lili en los Servicios de Urgencias, Cirugía, Cuidado Intensivo Adultos y Unidad Intermedia. Mauricio Ríos Trochez, Jonathan Ramírez Ramírez, Paula Ramírez Sepúlveda, Sofía Barbato Objetivo General

• Determinar la prevalencia del Síndrome de fatiga laboral en el personal asistencial (médicos, personal de enfermería, y fisioterapeutas) de la Fundación Valle del Lili en los servicios de urgencias, cirugía, cuidado intensivo adultos y unidad intermedia.

Objetivos Específicos

• Identificar las principales FACTORES de estrés presentes en el personal profesional de la institución.

• Relacionar la presencia del Síndrome de Burnout con las variables

sociodemográficas propuestas. • Determinar la presencia de los síntomas más frecuentes que denotan

tendencia a padecer Burnout. Criterios de inclusión

• Unicamente personal que labore en la actualidad en la Fundación Clinica Valle del Lili.

• Solo personal que ejerza uno de estos cuatro cargos: Médico (a), enfermero (a), auxiliares y fisioterapeutas.

• Solo participarán personas que lleven 6 o más meses de servicio a la entidad.

Criterios de exclusión

• Personas con enfermedad mental conocida o que estén en tratamiento

psiquiátrico.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 10

4. ¿Cuáles son las características demográficas, clínicas y de tratamiento de la patología toxicológica en pacientes que consultan al servicio de urgencias en la Fundación Valle del Lili, institución de cuarto nivel en la ciudad de Cali desde el año 2000? Tatiana Morell Objetivo General Conocer las características demográficas, clínicas y de tratamiento de la patología toxicológica en pacientes que consultan al servicio de urgencias en la Fundación Valle del Lili, en el periodo comprendido entre el año 2000 y el 2009. Objetivos Específicos

1. Conocer las características demográficas de los pacientes con patología toxicológica que han consultado al servicio de urgencias en la Fundación Valle del Lili en el periodo comprendido entre el año 2000 y 2006 de manera retrospectiva. A partir del año 2007 de manera concurrente.

2. Conocer el tipo de agentes causales y la frecuencia de uso en los pacientes con patología toxicológica que han consultado al servicio de urgencias la Fundación Valle del Lili en el periodo comprendido entre el año 2000 y 2006 de manera retrospectiva. A partir del año 2007 de manera concurrente.

3. Conocer las comorbilidades asociadas en los pacientes intoxicados que han consultado al servicio de urgencias de la Fundación Valle del Lili en el periodo comprendido entre el año 2000 y 2006 de manera retrospectiva. A partir del año 2007 de manera concurrente.

4. Conocer las secuelas asociadas con el uso de cada uno de los

agentes tóxicos, su frecuencia y desenlaces en los pacientes con patología toxicológica

5. Conocer la frecuencia de mortalidad por esta causa en general y por

tipo de agente tóxico en los pacientes que han consultado al servicio de urgencias de la Fundación Valle del Lili en el periodo comprendido entre el año 2000 y 2006 de manera retrospectiva. A partir del año 2007 de manera concurrente.

6. Conocer el tipo de tratamiento medico ofrecido a los pacientes con

patología toxicológica que han consultado al servicio de urgencias la Fundación Valle del Lili en el periodo comprendido entre el año 2000 y

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 11

2006 de manera retrospectiva. A partir del año 2007 de manera concurrente.

7. Determinar la frecuencia de confirmación de agente causal en los

pacientes con patología toxicológica que han consultado al servicio de urgencias la Fundación Valle del Lili en el periodo comprendido entre el año 2000 y 2006 de manera retrospectiva. A partir del año 2007 de manera concurrente.

Criterios De Elegibilidad

1. Criterios de Inclusión • Pacientes que consultaron al servicio de urgencias de la

Fundación Valle del Lili con diagnóstico inicial o impresión diagnóstica de patología toxicológica, de todas las edades, razas, genero, nivel socioeconómico, patologías de base o estado al ingreso; independiente de la causa

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 12

5. ¿Son La Saturación Venosa y la Presión Venosa Medidas en la Vena Antecubital Comparables con las Obtenidas en una Vena Central? Luis Eduardo Toro Yepes M. D. Cirujano General Fundación Valle del Lili, Fellow Cuidado Intensivo Universidad del Valle Objetivos. • Conocer la relación que existe entre la presión venosa periférica y la

presión venosa central en los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo como parámetro basal y su seguimiento durante el proceso de reanimación bajo diferentes condiciones de administración de volumen, uso de drogas vasoactivas y estrategias ventilatorias.

• Evaluar la relación que existe entre la saturación de sangre venosa obtenida de una vena periférica con la obtenida de una vena central o de la aurícula derecha, como parámetro de evaluación de la adecuación de la reanimación de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Hipótesis. La medición de la presión venosa periférica es una técnica de monitoría simple y segura. El concepto de retorno venoso descrito por Guyton y col. ® se basa en la existencia de un gradiente de presión entre la periferia y la aurícula derecha. El gradiente es la diferencia entre la presión media sistémica y la presión venosa central. El concepto de retorno venoso implica que la presión venosa periférica debe ser mayor que la central para permitir que la sangre circule hacia el corazón. Existe una relación entre estas dos presiones y los factores que afectan a una de ellas lo hacen en forma recíproca en la otra. La saturación venosa de oxígeno medida a partir de una vena periférica serviría para evaluar la perfusión global ya que es un parámetro que mide lo adecuado de la perfusión y oxigenación sistémica, siendo el territorio de drenaje venoso estudiado una muestra de la totalidad. Diseño. Estudio observacional descriptivo

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 13

Criterios de Inclusión.

• Pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Valle del Lili

• Indicación y presencia de un catéter venoso central • Facilidad en canular una vena antecubital • Mayores de 18 años • Obtención de consentimiento informado del paciente o sus familiares

Criterios de exclusión.

• Imposibilidad de obtener un acceso central o una vena periférica • Ausencia de onda sinusoidal en la presión venosa periférica • Cirugía, procedimientos y/o condiciones patológicas que alteren la

anatomía de drenaje venoso desde las extremidades superiores. (Ej. Síndrome de vena cava superior, trombosis venosa)

• Enfermedad cardio-pulmonar severa previa 6. Impacto de la traqueostomia en la sobrevida a 28 días en pacientes con soporte ventilatorio mecánico en la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Valle del Lili durante el periodo de tiempo comprendido entre Octubre del 2005 y Noviembre del 2006. Hilda Giraldo, Patricia Hernandez Diseño. Estudio observacional de cohorte ambiespectivo Objetivo Primario: Identificar el impacto de la traqueotomía en la sobrevida de pacientes con soporte ventilatorio mecánico en la unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación Valle del Lili. Objetivos Especificos:

• Determinar la Incidencia de traqueotomías en pacientes con soporte ventilatorio.

• Determinar la incidencia de traqueostomia temprana en estos pacientes

• Estimar el tiempo de destete de la ventilación mecánica después de realizada la traqueostomia temprana vs. Traqueostomia tardía.

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CAPITULO 1 14

• Determinar la incidencia de complicaciones de la traqueostomia. • Determinar al sobrevida al egreso de los pacientes con soporte

ventilatorio mecánica a los que se les realizo traqueostomia. • Determinar el tiempo de estancia en UCI y de estancia hospitalaria

total de estos pacientes. • Identificar factores que nos permitan determinar el momento óptimo

para efectuar la traqueostomia Análisis Estadístico: Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas las variables consideradas en el análisis y para subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas los datos se presentarán como proporciones y las variables continuas se expresarán como media, mediana, promedios, ±desviacion standar. 7. Determinación de la incidencia e identificación de factores asociados a extubación fallida en pacientes con soporte ventilatorio mecánico de mas de 48 horas en la unidad de cuidados intensivos de la Fundación Valle del Lili durante el periodo de tiempo comprendido entre octubre 2005 y octubre del 2006. Hilda Giraldo, Patricia Hernandez Objetivo General:

Determinar incidencia de extubación fallida.

Objetivos Específicos:

Identificar posibles factores de riesgo asociados a la complicación Evaluar el tiempo de estancia hospitalaria total y en UCI de los

pacientes con extubación fallida Evaluar la necesidad de traqueostomía en pacientes con extubación

fallida. Evaluar la sobrevida al egreso hospitalario de los pacientes con

extubación fallida. Determinar la incidencia de neumonía nosocomial en los pacientes

con extubación fallida. Incidencia del tiempo de ventilación mecánica en la extubacion fallida Estimar el rendimiento del Test de Escape y el índice Yeang Tobin en

la predicción de éxito o fracaso en la extubación.

Tipo De Diseño De Estudio:

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Estudio Observacional descriptivo.

Criterios De Inclusión:

Pacientes mayores de 18 años con soporte ventilatorio mecánico mayor de 48 horas.

Criterios De Exclusión:

Extubación accidental

8. Evaluación de la seguridad de un prototipo de maquina de movimiento pasivo en pacientes en el primer día post quirúrgico de cirugía de rodilla. Pablo Llinas, Oscar Mauricio Vásquez, Maria Cecilia Pérez, Ana Isabel Giraldo, Andrés Felipe Valencia. David Eduardo Morales. Diseño del registro Estudio Fase I, de tipo observacional. Serie de casos Con una muestra de 20 sujetos. Objetivo primario Evaluar la seguridad de un prototipo de maquina de movimiento pasivo en la rehabilitación de pacientes post quirúrgico de Reemplazo Total de Rodilla, Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior, POP de Fracturas de Platillos Tibiales, POP de osteotomías. Objetivo secundario

Evaluar la comodidad y la fácil adaptación del paciente al uso de esta máquina de movimiento pasivo.

Evaluar la presencia de eventos adversos con el uso de esta máquina, como mal funcionamiento.

Determinar la mejoría del arco de movilidad articular de los pacientes sometidos al uso de esta máquina a un mes de su uso. Para determinar la mejoría del paciente se mide los ángulos de movimiento de la rodilla en el momento después de la cirugía y se valora la mejoría de esos arcos posterior al uso de la maquina.

Comprobar que la máquina PASSFLEX permite lograr hiperextensión de la rodilla en forma inmediata.

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Verificar que PASSFLEX ofrece una comodidad al usuario al tener una maquina con antropometría latina, preguntándole al paciente la satisfacción posterior al uso de la maquina.

Desenlace primario Verificación del arco de movilidad articular a las dos semanas de

iniciado el manejo. Desenlaces secundarios

Eventos adversos presentados con el uso de este nuevo prototipo de maquina de movimiento pasivo como incomodidad del paciente o mal funcionamiento de la maquina.

Criterios de Inclusión Pacientes mayores de 18 años en pos quirúrgico inmediato de

Reemplazo Total de Rodilla, Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior, POP de Fracturas de Platillos Tibiales, POP de osteotomías.

Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado. Criterios de exclusión Quien de acuerdo al criterio medico no sea candidato optimo para el uso de esta maquina. Inicio del estudio Enero 1 de 2007, con un periodo de enrolamiento de 3 meses.

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CAPITULO 1 17

9. ¿Cual es la percepción de los usuarios de un servicio de consulta externa de una clínica privada acerca del respeto por sus derechos como pacientes dado por el personal de salud? Maria Fernanda Villegas O. Objetivo General:

Conocer la percepción de los usuarios de un servicio de consulta externa de una clinica privada acerca del respeto por sus derechos como pacientes dado por el personal de salud.

Objetivos Específicos:

• Conocer el grupo étnico y el tipo de cobertura en salud de los participantes.

• Conocer la percepción de los usuarios con respecto a su derecho a elegir libremente el médico o la institución de salud, a participar o no en investigaciones, a morir dignamente, a aceptar o rechazar intervenciones.

• Conocer la percepción de los usuarios con respecto a la comunicación con su medico, a recibir un trato digno, a la confidencialidad del manejo de sus datos, al tipo de asistencia que recibe, al manejo de los costos de la atención.

Caracterización de los participantes: La población a seleccionar son hombres y mujeres mayores de 18 años, usuarios en el último año del servicio de consulta externa de la Fundación Valle del Lili quienes estén afiliados a un plan obligatorio de salud o a un plan de medicina prepagada, quienes no tengan enfermedad mental y tengan el tiempo necesario para participar en este estudio Diseño del Estudio: Estudio cualitativo, modalidad grupos focales.

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CAPITULO 1 18

10. Sujetos participantes en experimentos clínicos y su situación cuando la investigación termina en una institución de alta complejidad en la ciudad de Cali. Pregunta de investigación: ¿Que pasa cuando la investigación patrocinada por la industria farmacéutica realizada en sujetos humanos en un hospital de alta tecnología de la ciudad de Cali, termina? Objetivo primario: Determinar que pasa con los sujetos que participan en experimentos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica en una institución de alto nivel de la ciudad de Cali en términos de justicia distributiva, justicia con reciprocidad y percepción del sujeto del beneficio obtenido, cuando ésta termina. Objetivo secundario: Identificar los experimentos clínicos concluidos patrocinados por la industria farmacéutica y realizada en la Fundación Valle del Lili Seleccionar los experimentos clínicos en los que se probó un medicamento o un dispositivo. Determinar cuales de estos experimentos mostraron resultados positivos. Determinar si las moléculas o dispositivos que mostraron resultados positivos fueron aprobados para ser comercializados en el país por el INVIMA (Ente regulador del ingreso y comercialización de productos farmacéuticos en Colombia). Identificar los sujetos que participaron en estos experimentos clínicos y determinar su estado vital. Determinar si los sujetos participantes en experimentos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica en la Fundación Valle del Lili que mostraron resultados positivos están recibiendo la molécula que mostró resultados favorables o la mejor opción de tratamiento disponible. Si la molécula no ha sido aprobada para ser comercializada en el país determinar si los patrocinadores del estudio la están suministrando a los sujetos de investigación. Evaluar la percepción del sujeto participante en la investigación en cuanto a los beneficios obtenidos por su participación en ésta. Criterios de Selección Todos los sujetos participantes en estos experimentos clínicos que acepten ser entrevistados de manera personal o telefónica.

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CAPITULO 1 19

11. Importancia clínica y predictores angiogràficos de malos desenlaces por el encarcelamiento de ramas laterales luego de la implantación de stents en pacientes con síndromes coronarios agudos. Subanálisis de la base de datos del estudio DREST - Seguimiento de los pacientes con stents medicados y convencionales en la Fundación Clinica Valle del Lili. Julián Andrés Ochoa Franco Diseño del registro: Diseño de casos y controles, anidado de una cohorte de temporalidad ambiespectiva, con registro de datos en la web en el cual se incluirán pacientes en el registro retrospectivamente, de manera consecutiva y por tiempo indefinido desde abril 12 de 1. 994 y de manera prospectiva a partir de marzo 1 del 2. 005 Objetivo Primario: Evaluar la incidencia, resultados clínicos y predictores angiogràficos de malos desenlaces por el encarcelamiento de ramas laterales luego de la implantación de stents en pacientes con síndromes coronarios agudos, partiendo de un subanálisis de la base de datos del estudio DREST “Seguimiento de los pacientes con stents medicados y convencionales en la Fundación Clinica Valle del Lili”, en Cali, Colombia. Objetivo Secundario:

1. Describir la población de pacientes a quienes se les han implantado stents medicados y / o convencionales que ingresan a la Fundación Valle del Lili y que presentaron encarcelamiento de ramas laterales.

2. Desarrollar un modelo de malos desenlaces según parametros angiograficos en este grupo de pacientes.

3. Conducir estudios epidemiológicos, como por ejemplo, definir la morbimortalidad hospitalaria y sus causas, la sobrevida dependiendo de las diferentes estrategias de manejo adoptadas.

Desenlace Primario: MACE (muerte por infarto agudo del miocardio, angina inestable que requiera hospitalización, Accidente Cerebro – Vascular (ACV), necesidad de revascularización miocardica), oclusión aguda / subaguda de los stents, muerte súbita por fibrilación ventricular / taquicardia ventricular. Desenlaces secundarios: Encarcelamiento de ramas laterales luego de la colocación de stents, según una clasificación del diámetro y características de las ramas laterales. Inicio del estudio:

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Desde abril 12 de 1. 994 en la fase retrospectiva y a partir de marzo 1 del 2. 005 en la fase prospectiva. Periodo de enrolamiento: Indefinida. 12. Trasplante Hepático en Niños Menores de 10 Kg en la Fundación Valle del Lili Fredy Ariza Tipo de diseño: Estudio de cohorte retrospectivo Objetivo Principal: Determinar la evolución temprana de los pacientes sometidos a trasplante hepático con menos de 10 KG de peso corporal en la FVL Objetivos Secundarios:

1. Analizar la severidad de enfermedad hepática preoperatoria en estos pacientes por medio de la escala de severidad de enfermedad hepática en pacientes pediátricos PELD así como los estados premórbidos (disfunción coagulatoria, anemia, ascitis, trombocitopenia, acidosis metabólica, hipoxemia, disfunción neurológica).

2. Evaluar las causas más frecuentes de indicación de trasplante hepático en esta población.

3. Analizar el promedio de estancia postoperatoria en UCI y en hospitalización para los pacientes que sobrevivieron al primer mes en los tres grupos históricos.

4. Evaluar los medicamentos para inducción y mantenimiento anestésico más frecuentemente utilizados en estos pacientes

5. Evaluar el manejo hidroelectrolítico así como los requerimientos de hemoderivados durante el intraoperatorio y su correlación con mortalidad temprana.

6. Evaluar la probabilidad de extubación temprana y la incidencia de reintubación temprana para los pacientes y su correlación con mortalidad a tres meses.

7. Analizar los tipos de injerto utilizados en esta población y su correlación con morbimortalidad temprana postoperatoria.

8. Evaluar la correlación entre características preoperatorias, complicaciones intraoperatorias, postoperatorias tempranas (primer mes) y la sobrevida a tres meses de los pacientes con peso inferior a

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CAPITULO 1 21

10 kg sometidos a trasplante hepático en la FCVL durante el periodo comprendido entre septiembre de 1996 y abril del 2006.

Criterios de Inclusión Pacientes menores de 17 años con peso igual o inferior a 10 Kg Pacientes que hayan sido llevados a transplante hepático en la Fundacion Valle del Lili 13. Registro de pacientes pediátricos que requieren soporte nutricional manejados por el grupo de soporte metabólico nutricional (gsmn) de la FVL. Diego A. Palta U, MD Climaco Muñoz Cifuentes, MD, María Fernanda Guzmán, LicDanice Reyes López;ND, Eduardo De Avila Cantillo. Claudia SanzAlexandra Osorio, MD Diseño del Protocolo: Estudio observacional descriptivo. Objetivo Primario: Evaluar el desempeño del soporte nutricional pediátrico manejado por el grupo de soporte metabólico nutricional en la FVL. Objetivo Secundario:

1. Describir los pacientes pediátricos que reciben soporte nutricional en la Fundación valle del Lili

2. Determinar el tiempo de estancia hospitalaria total de pacientes pediátrico que reciben soporte nutricional en sus diferentes modalidades y por patologías.

3. Determinar la morbi-mortalidad y sus causas en los pacientes pediátricos que reciben soporte nutricional por el grupo de soporte metabólico nutricional en la FVL.

Criterios De Inclusión Los pacientes pediátricos que de acuerdo con el criterio de su médico tratante requieran soporte nutricional y se encuentren hospitalizados en la FVL serán incluidos en el registro.

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14. Caracterización de la Población de Pacientes del Grupo de Cirugía Bariátrica de la Fundación Valle del Lili Investigador principal: José Pablo Vélez, MD Co-investigador: Rafael Arias, MD Pregunta De Investigación ¿Cuales son las características clínicas y paraclínicas de los pacientes de la clinica de obesidad que son sometidos a cirugía bariática en la Fundación Valle del Lili desde el año 2001? Objetivos Generales 1. Determinar las características clínicas y paraclínicas de los pacientes de la clinica de obesidad que son sometidos a cirugía bariatica en la Fundación Valle del Lili desde el año 2001. 2. Describir como se comportan desde el punto de vista clínico, paraclínico y metabólico los pacientes de la clinica de obesidad que son sometidos a cirugía bariatica en la Fundación Valle del Lili desde el año 2001. Objetivos Específicos 1. Describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes de la clinica de obesidad antes de ser sometidos a cirugía bariática. 2. Describir la frecuencia de los diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos realizados. 3. Describir la frecuencia de las complicaciones perioperatorias, morbilidad y mortalidad, asociada a la cirugía bariática. 4. Describir el comportamiento de la perdida de peso a través del tiempo luego de realizada la cirugía. 5. Describir la frecuencia de presentación de complicaciones tardías relacionadas con la cirugía bariatica. 6. Describir las comorbilidades asociadas con la obesidad y el manejo farmacológico de las mismas. 7. Evaluar el comportamiento de las diferentes comorbilidades y el uso de los medicamentos luego de la cirugía. Diseño del Estudio: observacional descriptivo ambiespectivo, tipo registro.

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Población: pacientes con diagnóstico de obesidad mórbida, que hagan parte de la clinica de obesidad y que se les haya realizado algún tipo de cirugía para la obesidad en la Fundación Valle del Lili a partir del año 2001. Tipo y Tamaño de muestra: se estima incluir 150 pacientes por año durante 25 años. Criterios de Elegibilidad: pacientes de la clinica de obesidad por diagnóstico de obesidad mórbida y que se les realizó cirugía Bariátrica en la Fundación Valle del Lili desde el año 2001. 15. Experimento clínico aleatorizado doble ciego, comparativo entre Magnesio, la combinación Atorvastatina con Enalapril y amiodarona para prevenir la fibrilación auricular después de cirugía cardiaca

Pastor Olaya Pregunta de investigación: ¿Cuál estrategia de manejo es mas eficaz para prevenir la fibrilación auricular que se presenta después de cirugía cardiaca: El magnesio, la combinación de Atorvastatina y enalapril o la amiodarona? Diseño propuesto: Experimento clínico, aleatorizado a una de las tres estrategias de manejo a evaluar. Tipo de estudio: Proponemos un estudio FASE III Objetivo primario: Determinar cual de los siguientes medicamentos: Magnesio, la combinación de Atorvastatina y enalapril o amiodarona reduce de manera más eficaz la incidencia de fibrilación auricular en pacientes que son llevados a cirugía cardiaca (Revascularización miocárdica o cambio valvular) Desenlace Primario: Fibrilación auricular entre el primero y 4 día pos cirugía Desenlaces secundarios:

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ACV Infarto de miocardio Muerte Al egreso hospitalario.

Criterios de Inclusión:

• Pacientes que son programados de manera electiva para cirugía de revascularización miocárdica con o sin cambio valvular

• Programados para cirugía en bomba de circulación extracorpórea. • Que el paciente acepte participar en el estudio y firme el

Consentimiento Informado. Criterios de exclusión:

• Historia previa de fibrilación auricular, FA paroxística, flutter auricular. • Uso de drogas antiarrítmicas. • Fibrilación ventricular • Taquicardia ventricular sostenida • Taquicardia supraventricular paroxística • Portadores de cardiodesfibriladores, resincronizadores, o

marcapasos. • Procedimiento planeado de reparo aórtico mayor. • Falla renal en diálisis o con Depuración calculada de Creatinina < 35

mmol/ml • Pacientes que usen de manera regular medicamentos beta

adrenérgicos. • Pacientes con intolerancia a los beta bloqueadores.

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16. Comportamiento del Péptido Natriurético tipo B en pacientes con Endocarditis infecciosa.

Pastor Olaya, Julian Andres Ochoa Franco, Juan Diego Velez Diseño del Protocolo: Estudio serie de casos. Objetivo Primario: Determinar el comportamiento del péptido natriurético tipo B en pacientes con endocarditis infecciosa. Objetivo Secundario: 1. Describir la población de pacientes adultos con diagnóstico de

endocarditis infecciosa en la Fundación Valle Del Lili y Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.

2. Conducir estudios epidemiológicos como por ejemplo, definir la morbi – mortalidad hospitalaria y sus causas (falla cardíaca congestiva, Accidente Cerebrovascular (ACV), tromboembolismo pulmonar, falla orgánica múltiple) y la necesidad de cirugía de cambio valvular.

3. Correlacionar los valores del péptido natriurético tipo B con la presentación de falla cardiaca congestiva, ACV, tromboembolismo pulmonar, necesidad de cirugía de cambio valvular, falla orgánica múltiple y muerte.

Seguimiento: Se realizara seguimiento de los pacientes durante 4 a 6 semanas, tiempo en le cual reciben el tratamiento para endocarditis bacteriana. Extensiones: Se planea realizar una segunda fase de este estudio para determinar el valor pronóstico del péptido natriurético en pacientes con endocarditis bacteriana si encontramos relación entre los niveles de péptido natriurético y endocarditis bacteriana

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17. Seguimiento de Pacientes con Trauma Toraco Abdominal Que Requieren Tratamiento Quirúrgico o no Quirúrgico en la UCI de la Fundación Valle del Lili- Registro. Carlos A. Ordóñez D Diseño: Estudio observacional, de temporalidad ambiespectivo, cohorte única con registro de datos en base de datos en la web. Objetivo Primario: Establecer el resultado clínico de los pacientes con trauma toraco abdominal que requieren manejo quirúrgico o no quirúrgico en la unidad de Cuidados Intensivos en la Fundación Valle del Lili. Objetivo Secundario:

1. Describir la población de pacientes con trauma toraco abdominal que requieren manejo quirúrgico o no quirúrgico en UCI en la Fundación Valle del Lili desde 1995

2. Conducir estudios epidemiológicos como por ejemplo, definir la morbi-mortalidad hospitalaria y sus causas, la sobrevida dependiendo de las diferentes estrategias de manejo adoptadas, etc.

Desenlace Primario:

Combinado de: • Muerte por cualquier causa a 30 días y a 6 meses. • Readmisión, intervención o reintervención quirúrgica por morbilidad

relacionada con el evento índice en los 6 meses siguientes.

Desenlace secundario: • Morbilidades a los 30 días del evento índice (falla orgánica múltiple,

complicaciones infecciosas, complicaciones quirúrgicas, necesidad de cirugía posterior al egreso)

• Necesidad de ventilación mecánica. • Estancia total en UCI si la requirió y estancia hospitalaria total.

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18. Seguimiento de Pacientes que Requieren Tratamiento Quirúrgico en UCI por Sepsis Intrabdominal Carlos A. Ordóñez D, Luis Eduardo Toro Diseño del registro: Estudio observacional, de temporalidad ambiespectivo, cohorte única. Objetivo Primario: Establecer el resultado clínico de los pacientes con sepsis intrabdominal que requieren manejo quirúrgico en unidad de Cuidados Intensivos en la Fundación Valle del Lili. Objetivo Secundario:

1. Describir la población de pacientes con sepsis intrabdominal que han requerido manejo en UCI en la Fundación Valle Del Lili desde1995

2. Conducir estudios epidemiológicos como por ejemplo, definir la morbi-mortalidad hospitalaria y sus causas, la sobrevida dependiendo de las diferentes estrategias de manejo adoptadas, etc.

Desenlace Primario:

Combinado de: • Muerte por cualquier causa a 30 días y a 6 meses. • Readmisión o reintervención quirúrgica por morbilidad relacionada con

el procedimiento índice en los 6 meses siguientes al procedimiento índice.

• Desenlace secundario:

• Morbilidades a los 30 días del procedimiento índice (falla orgánica múltiple, complicaciones infecciosas, complicaciones quirúrgicas)

• Tiempo total de ventilación mecánica. • Estancia total en UCI y estancia hospitalaria total.

Inicio del registro: Julio 1 del 2006 Criterios de Inclusión: Pacientes con sepsis de origen intrabdominal que requieren manejo quirúrgico y son manejados en la UCI de la Fundación Valle del Lili. Periodo de enrolamiento: Se incluirán pacientes en el registro de manera consecutiva y por tiempo indefinido desde Enero 1 de 1995.

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CAPITULO 1 28

19. Descripción de las características demográficas, clínicas, la estancia en las unidades de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria, los reingresos a las unidades de cuidados intensivos y los reingresos hospitalarios de los pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada que ingresan a la Fundación Valle del Lili y que son hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos para tratamiento medico, incluyendo el uso de agentes inotrópicos intravenosos. Noel Florez Pregunta ¿Cuales son las caracteriscas demográficas, frecuencia de hospitalización en UCI, rehospitalización y mortalidad de los pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada y como es su respuesta a las diferentes terapias instauradas en la FVL? Objetivo primario: Determinar la incidencia de pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada y la frecuencia de rehospitalización y muerte en estos pacientes. Objetivo secundario:

1. Caracterizar los pacientes con falla cardiaca agudamente descompensada que ingresaron a la UCI de la FVL.

2. Determinar la frecuencia de rehospitalización en este grupo de pacientes a 30 días, 6 meses y 12 meses.

3. Determinar la frecuencia de muerte en los pacientes con ICC agudamente descompensada al egreso hospitalario, 30 días, 6 meses y 12 meses.

4. Determinar la frecuencia de uso de Milrinone en los pacientes con ICC agudamente descompensada.

5. Determinar la frecuencia de uso de Levosimendan en los pacientes con ICC agudamente descompensada

6. Determinar los tiempos de estancia hospitalaria total y en UCI en los pacientes con ICC agudamente descompensada.

Desenlace primario: Combinado de Muerte a 30 días, 6 meses y 12 meses posterior al egreso hospitalario. Rehospitalización por ICC a 30 días, 6 meses y 12 meses posterior al egreso hospitalario. Diseño

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CAPITULO 1 29

Estudio observacional descriptivo. Criterios de inclusión: Se incluirán los pacientes mayores de 18 años con falla cardiaca agudamente descompensada por disfunción sistólica con Fe < a 35% que hayan ingresado a las unidades de cuidados en los últimos 12 meses y que hallan requerido soporte inotrópico. Se incluirán pacientes con cardiopatía dilatada idiopática, cardiopatía isquémica y cardiopatía dilatada de origen valvular. Exclusión: Los que cursen con una patología asociada a su ICC. 20. Estadificación de pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma y riñón con RNM corporal total. Mauricio Mejía Estudio de serie de casos. Objetivo primario: Presentar la RNM corporal total como una herramienta útil en el tamizaje del compromiso óseo metastático en pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma y riñón. Objetivo secundario:

1. Describir la población de pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma y riñón que requieren manejo quirúrgico evaluados en la Fundación Valle del Lili.

2. Realizar RNM corporal total a una muestra representativa de pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma o riñón como parte del tamizaje de metástasis óseas.

3. Determinar el coeficiente Kappa para conocer la proporción de acuerdo entre la RNM corporal total y la gamagrafia ósea en el tamizaje de metástasis óseas de pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma y riñón.

4. Determinar el coeficiente Kappa para conocer la proporción de acuerdo entre la RNM corporal total inicial y la gamagrafia ósea más la evolución clínica a los doce meses en pacientes con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma y riñón.

5. Determinar el coeficiente Kappa para conocer la proporción de acuerdo interobservador para los resultados de estadificación de la RNM corporal total.

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6. Describir las características clínicas y diagnósticas de estos pacientes. 7. Determinar los costos directos de cada una de las dos estrategias de

estadificación de cáncer. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años con cáncer de pulmón, mama, próstata, melanoma o riñón que hallan sido referidos al servicio de imágenes diagnosticas de la Fundación Valle del Lili para estadificación de su enfermedad y que tengan dentro de su estudio gamagrafia ósea. Tamaño de la muestra: Podrían incluirse en esta serie 20 pacientes 21. Seguimiento clínico de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de recién nacidos en la Fundación Valle Del Lili – Registro Marta Lucia Jaramillo, Adriana Ballesteros Castro, Jaime Orrego Gaviria Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo. Objetivo Primario: Establecer el resultado clínico de los neonatos ingresados a la unidad cuidado intensivo de recién nacidos en la Fundación Valle del Lili. Objetivo Secundario:

1. Describir la población de pacientes neonatos que ingresan a la unidad de cuidado intensivo de recién nacidos.

2. Conducir estudios epidemiológicos como por ejemplo, definir la morbi-mortalidad hospitalaria y sus causas, la sobrevida dependiendo de las diferentes patologías y las estrategias de manejo adoptadas, identificar los indicadores de calidad de los pacientes en la unidad.

Criterios de inclusión: Pacientes que ingresen a la unidad de cuidados intensivos de recién nacidos de la Fundación Valle del lili.

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22. TAC Multidetector de 16 Canales en Pacientes Hospitalizados con Sospecha Clínica de Tromboembolismo Pulmonar. Carlos Dario Ochoa Residente Segundo Año Medicina Interna Ces Alejandro Gutierrez Residente Segundo Año Medicina Interna Ces Liliana Fernandez Internista Neumologo Fcvl Cali Instituto De Investigacion Fcvl Cali Objetivo General Describir la evolución clinica de los pacientes hospitalizados en quienes se sospeche tromboembolismo pulmonar y que han sido evaluados con TAC multidetector de 16 canales en la FCVL 2006-2007, seguimiento a tres meses. Objetivos Especificos

1) Determinar la morbilidad y mortalidad relacionada con eventos embolitos pulmonares desarrollada tres meses posteriores al estudio negativo de un TAC multidetector en pacientes hospitalizados por patologías medicas o quirúrgicas en quienes se sospecho un tromboembolismo pulmonar.

2) Clasificar según la probabilidad del evento determinada por los criterios de Wells et. al a los pacientes hospitalizados por patologías medicas o quirúrgicas en quienes se sospecho un tromboembolismo pulmonar y valorar la morbilidad- mortalidad posterior por grupo de probabilidad. (baja-intermedia-alta) en un seguimiento a 3 meses.

Desenlace Primario:

Muerte, o enfermedad tromboembólica comprobada en los siguientes tres meses.

Criterios de elegibilidad Pacientes quienes estando hospitalizados por mas de 48 horas o posquirúrgicos se les sospeche tromboembolismo pulmonar definido como el inicio de disnea súbita o dolor toráxico de tipo pleurítico sin otra causa obvia que los explique, se excluirán los pacientes con alergia al medio de contraste, daño en la función renal, tomando anticoagulantes por otra razón diferente al tromboembolismo, decisión personal de no participar en el estudio, una expectativa de vida menor a 3 meses, inestabilidad hemodinámica que no permita la realización del TAC multidetectores.

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23. Complicaciones Pulmonares Infecciosas Y No Infecciosas Luego Transplante De Stem Cell Hematopoyéticas, En Los Pacientes Sometidos A Este Procedimiento En La FCVL Desde El Año 2000

William Martínez Guzmán Residente De Medicina Interna Liliana Fernandez Objetivos Generales Realizar una descripción de las complicaciones pulmonares que se presentaron en los pacientes que fueron sometidos a transplante de Stem Cell Hematopoyéticas en la Fundación Clínica Valle del Lili, durante el primer año postransplante. Objetivos Específicos Realizar una revisión bibliografica del estado del arte de las complicaciones pulmonares de los pacientes sometidos a transplante de Stem Cell hematopoyéticas. Efectuar una revisión de la información contenida en todas las historias clínicas y en la base de datos existente en la FVL de los pacientes trasplantados Stem Cell hematopoyeticas desde enero 1del año 2000 hasta 31 diciembre del año 2005 durante su primer año postrasplante. Realizar una síntesis estadística de la información recopilada y procesada y establecer comparaciones con las estadísticas mundiales reportadas en la literatura.

Generar a partir de los resultados obtenidos, una propuesta que incluya evaluaciones clínicas y pruebas diagnosticas para optimizar la valoración pretransplante en estos pacientes para disminuir de esa manera disminuir las complicaciones pulmonares luego del transplante Socializar los resultados obtenidos durante la investigación

PROTOCOLOS NUEVOS

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24. Caracterización de las Complicaciones pulmonares posquirúrgicas infecciosas y no infecciosas de los pacientes trasplantados hepáticos de la FVL Olga Mercedes Mejía R, Liliana Fernández. Objetivo General Realizar una descripción de las Complicaciones pulmonares posquirúrgicas de transplante hepático en el grupo de pacientes de la FVL Objetivos Específicos a. Hacer una revisión bibliográfica del Estado del arte de las complicaciones

pulmonares postoperatorias en pacientes trasplantados de órgano sólido. .

b. Diseñar un muestreo representativo de las historias clínicas existentes de

pacientes de la FVL que fueron sometidos a trasplante de hígado. Esta selección incluirá criterios tecnológicos, estadísticos y temporales.

c. Efectuar una revisión de la información contenida en las historias clínicas

y en la base de datos existente en la FVL. d. Realizar una síntesis estadística de la información recopilada y procesada

y establecer comparaciones con las estadísticas mundiales reportadas en la literatura.

e. Generar a partir de los resultados obtenidos, elementos que ayuden a

formular una propuesta de optimización en el seguimiento y control de los pacientes trasplantados de hígado que permitan establecer diagnósticos tempranos de las complicaciones pulmonares de dichos pacientes. Prevenir la complicación.

f. Socializar los resultados obtenidos durante la investigación.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 34

25. Desenlaces clínicos luego de la sobreposición de stents medicados para el tratamiento de lesiones en arterias coronarias Julian Andres Ochoa Franco Diseño del Protocolo: Estudio observacional descriptivo. Objetivo Primario: Determinar la frecuencia de eventos cardiacos adversos mayores en aquellos pacientes con lesiones en arterias coronarias tratados con sobreposición de stents medicados. Objetivo Secundario: 1. Describir la población de pacientes a quienes se les han implantado

stents medicados que ingresan a la Fundación Valle del Lili y que presentaron sobreposición de stents.

2. Describir la frecuencia de los desenlaces según parámetros angiogràficos y clínicos en este grupo de pacientes.

3. Conducir estudios epidemiológicos como por ejemplo, definir la morbi – mortalidad hospitalaria y sus causas (IMA fatal o no fatal, angina inestable, oclusión aguda y subaguda, ACV, muerte)

Desenlace Primario: Eventos adversos cardiacos mayores (muerte por infarto agudo del miocardio con / sin elevación del segmento ST, angina inestable que requiera hospitalización, Accidente Cerebro – Vascular (ACV), necesidad de revascularización miocárdica), oclusión aguda / subaguda de los stents, muerte súbita por fibrilación ventricular / taquicardia ventricular al egreso, a los 6 meses, al año, a los dos, tres, cuatro y cinco años. Inicio del estudio: Enero del 2. 007 Periodo de enrolamiento: Se incluirán pacientes del registro DREST, desde junio 28 del 2. 002 (fecha de implantación del primer stent medicado en la Fundación Valle del Lili), hasta junio 28 del 2. 007 Seguimiento: Se realizará seguimiento por 5 años.

PROTOCOLOS NUEVOS

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26. Prevalencia de enfermedad oclusiva y / o aneurismática de vasos aortoíliacos en pacientes llevados a angiografía de arterias coronarias. Camilo Arana Londoño, Julián Andrés Ochoa Franco Diseño: Estudio de tipo observacional de corte transversal. Objetivo Primario: Determinar la prevalencia de enfermedad oclusiva y / o aneurismática de vasos aortoíliacos, en pacientes llevados a angiografía de arterias coronarias, por sospecha de enfermedad coronaria, en la Fundación Valle del Lili (FVL). Objetivo Secundario:

1. Describir una población de pacientes llevados a angiografía coronaria. 2. Determinar la prevalencia de enfermedad oclusiva y aneurismática de

vasos aortoíliacos en este grupo de pacientes. 3. Conducir estudios epidemiológicos, como por ejemplo, definir las

morbilidades asociadas en este grupo de pacientes, etc.

Desenlace Primario: Enfermedad oclusiva y / o aneurismática de vasos aortoiliacos. Criterios de inclusión: Los pacientes pueden ser incluidos en el estudio únicamente si cumplen todos los criterios siguientes:

Pacientes mayores de 18 años de edad. Pacientes que asisten a cateterismo cardiaco izquierdo mas

angiografia coronaria como método de diagnostico de enfermedad coronaria.

Pacientes que no esten requieriendo soporte inotrópico o vasoactivo para mantener sus parámetros hemodinámicos dentro del rango normal.

Pacientes sin enfermedad renal conocida y con creatinina serica menor o igual a 1, 1 mg / dl o en terapia de sustitución renal.

Que los sujetos hayan firmado el documento de consentimiento informado aprobado por el comité de ética de la FVL.

Criterio de Exclusión: Deberán excluirse del estudio los candidatos que tengan por lo menos UNO de los siguientes criterios:

• Pacientes con diagnóstico previo de enfermedad ateroesclerótica renal y / o aneurismatica de vasos aortoiliacos.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 36

• Pacientes con sindromes coronarios agudos o enfermedad coronaria conocida.

• Pacientes con historia de reacciones alérgicas a medios de contraste. • Pacientes quienes por su condición clínica o por ausencia de

familiares no puedan firmar el documento de consentimiento informado.

• Pacientes con cualquier condición clínica subyacente o enfermedad que en opinión de los investigadores pueda contraindicar la realización de los estudios o procedimientos a los que será sometido el paciente.

Tamaño de muestra: 242 pacientes Inicio del estudio: Marzo 1 del 2007 Periodo de enrolamiento: Hasta febrero 28 del 2008 27. Seguimiento clínico de los pacientes adultos con plastia mitral en la Fundación Clínica Valle Del Lili, Cali – Colombia. Jairo Sánchez Blanco, Julián Andrés Ochoa Franco Diseño del registro: Diseño de temporalidad ambiespectivo, cohorte única. Objetivo Primario: Evaluar los efectos a largo plazo del reparo de la valvular mitral en pacientes adultos con insuficiencia valvular de origen reumático o degenerativo. Objetivo Secundario: 1. Describir la población de pacientes adultos a quienes se les ha realizado

plastia mitral por insuficiencia mitral de origen reumático o degenerativo en la Fundación Clínica Valle Del Lili.

2. Conducir estudios epidemiológicos, como por ejemplo definir la morbi – mortalidad hospitalaria y sus causas (sobrevida, necesidad de reoperación, endocarditis infecciosa, falla cardiaca, arritmias cardiacas, necesidad de anticoagulación, complicaciones hemorrágicas).

Desenlace Primario: Necesidad de cambio valvular mitral. Desenlaces Secundarios:

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 37

Compuesto de Muerte, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), accidente cerebrovascular (ACV) y endocarditis infecciosa. Inicio del registro: Enero 01 del 2000 Periodo de enrolamiento: Se incluirán pacientes en el registro retrospectivamente, de manera consecutiva desde enero 01 del 2000 y de manera prospectiva a partir de abril 1 del 2006 Seguimiento: Cinco años 28. Insuficiencia mitral en pacientes con síndromes coronarios agudos: un predictor de morbi- mortalidad cardiovascular. Diseño Del Registro: Estudio de cohortes. Objetivo Primario: Determinar si los pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto del miocardio con elevación del segmento ST e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST), que tengan insuficiencia mitral, a su ingreso a la UCI coronaria de la FCVL, presentan mayor morbilidad ( falla cardiaca, fibrilación auricular ) y mayor mortalidad de origen cardiaco, a los 30 días, seis meses y al año después del evento. Objetivos Secundarios: 1. Determinar, si la severidad de la insuficiencia mitral en los pacientes con síndrome coronario agudo, aumenta el riesgo de morbilidad y de mortalidad cardiovascular. 2. Determinar, si la presencia de los factores de riesgo tradicional para enfermedad coronaria, contribuyen de manera independiente, al aumento de mortalidad y de mortalidad cardiovascular. 3. Determinar, si otras variables ecocardiográficas: dimensión de la aurícula izquierda, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo, contribuyen de manera independiente al aumento de morbilidad y de mortalidad cardiovascular. Desenlace Primario:

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 38

Evaluar la presencia de falla cardiaca, siguiendo los criterios conocidos y validados para su diagnóstico, desarrollo de fibrilación auricular y muerte de origen cardiaco, a 30 días, 6 meses y 1 año, después de un síndrome coronario agudo, en pacientes que presentan al ingreso, insuficiencia mitral de origen isquémico. Desenlace Secundario: Determinar, sí la severidad de la insuficiencia mitral, se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, en pacientes con síndrome coronario agudo. Criterios de elegibilidad Se incluirán en el estudio, los pacientes que reúnan todos los criterios que se enumeran a continuación:

1- Pacientes que ingresen a la UCI coronaria de la FCVL, con diagnóstico clínico, enzimático y electrocardiográfico de síndrome coronario agudo ( angina inestable, IMA con elevación del segmento ST, e IMA sin elevación del segmento ST ).

2- Pacientes que no tengan antecedentes de enfermedad valvular mitral orgánica.

3- Pacientes que no tengan antecedentes de enfermedad coronaria previa.

4- Haber firmado un consentimiento voluntario de participación en el estudio.

Serán excluídos del estudio, aquellos pacientes que tengan por lo menos uno de los siguientes criterios:

1. Pacientes con síndrome coronario agudo, que a su ingreso se encuentren en falla cardiaca descompensada.

2. Pacientes con antecedente previo de falla cardiaca, de cualquier etiología.

3. Pacientes que no acepten su participación voluntaria en el estudio, o se nieguen a firmar el consentimiento voluntario.

Tamaño de la muestra: 516 pacientes.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 39

29. Empiema pleural. Un problema del Cirujano General o del Cirujano de Tórax. Gustavo Valderrama, Luis Fernando Pino Tipo de Estudio: Observacional descriptivo Objetivo General: Establecer la situación de los pacientes con empiema pleural en el Hospital Universitario de Valle y la Fundación Clínica Valle del Lili. Objetivos Específicos

1- Establecer la prevalencia del empiema pleural en el Hospital Universitario del Valle y la Fundación Clínica Valle del Lili.

2- Determinar en que fase de presentación se manejan los empiemas pleurales y cual es su causa más común.

3- Evaluar la estancia hospitalaria de los pacientes con empiema pleural y los factores determinantes de ello.

4- Identificar las co - morbilidades mas frecuentes asociadas a empiema pleural y su relación con la enfermedad.

5- Establecer el tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad y el momento de su manejo.

6- Especificar quien fue el responsable del manejo del paciente. Criterios de Inclusión

• Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de empiema pleural • Ambos sexos • Colección pleural única o múltiple, uni o bilateral • Signos de respuesta inflamatoria asociado.

Criterios de Exclusión

• Menores de edad • Enfermedad por HIV • Enfermedad por TBC • Que requieran cirugía mayor a decorticación-pleurectomía en el

momento del diagnóstico del empiema. • Que hayan sido intervenidos en otra Institución previamente.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 40

30. Utilidad del AngioTAC Multidetector Con 16 Canales en la Determinación del Pronóstico de Pacientes con Tromboembolismo Pulmonar

Dr. Alfonso Holguin Dr. Milton Lombana Dr. Giovanny Collazos Dr. Hector Bravo Objetivo General Conocer la asociación entre los hallazgos en la Angiografía por TC de16 multidetectores y mortalidad intrahospitalaria y a 30 días en pacientes adultos con tromboembolismo pulmonar. Objetivos Específicos 1. Describir las características demográficas de pacientes con sospecha de

TEP en quienes se realizo angioTC, ingresados a la FCVL. 2. Describir la proporción de angioTC reportado como valorable e

indeterminado. 3. Determinar la prevalencia de TEP diagnosticado con angioTC de acuerdo

a la probabilidad pretest. 4. Describir la proporción de diagnósticos alternativos no trombóticos

encontrados en el estudio de angioTC. 5. Describir los hallazgos en el TAC de 16 detectores en pacientes con

diagnóstico Radiológico de TEP las siguientes medidas: diámetro ventricular derecho, diámetro ventricular izquierdo y la relación del diámetro Ventrículo derecho/Ventrículo izquierdo, diámetro de la vena ácigos y de la vena cava superior.

6. Determinar el rendimiento pronostico de la relación del diámetro Ventrículo derecho/Ventrículo izquierdo, diámetro de la vena ácigos y de la vena cava superior en pacientes con TEP diagnosticado con angioTC – Multidetector de 16 canales, con relación a la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días.

Tipo de estudio: Estudio observacional descriptivo. Universo: Pacientes con sospecha clinica de tromboembolismo pulmonar que hayan sido evaluados con TAC de 16 detectores. Muestra: Pacientes con sospecha clinica de tromboembolismo pulmonar que hayan sido evaluados con TAC de 16 detectores y que hallan ingresado al servicio de urgencias o se encuentren hospitalizados en la Fundacion Valle del Lili.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 41

Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años evaluados en el servicio de hospitalización o de urgencias con sospecha de tromboembolismo pulmonar a quienes se les realizó angiografía pulmonar por Tomografía Computarizada con Multidetector de 16 canales que consientan participar en este estudio y que su estudio sea técnicamente evaluable. Criterios de exclusión: Aquellos pacientes en los cuales no se obtenga de su historia clinica o telefónicamente los datos suficientes y necesarios para el estudio. 31. Cicatrización y Dermoabrasión de la Herida Quirúrgica Clara Inés Dorado Olarte Pregunta La dermoabrasión primaria de la herida quirúrgica mejora la calidad de las cicatrices? Objetivo Principal Comparar la calidad final de la cicatriz entre la herida quirúrgica que fue sometida a dermoabrasión, y la que no, en el mismo paciente y durante el mismo procedimiento, durante los primeros 6 meses post operatorios. Objetivos Secundarios

• Identificar posibles complicaciones. • Evaluar alteraciones en el proceso de cicatrización en las heridas

quirúrgicas abrasionadas. • Establecer tiempo y costos adicionales que implique el procedimiento. • Finalmente obtener un método que mejore la calidad de las cicatrices

quirúrgicas. Hipótesis •Ho La dermoabrasión primaria no tiene efecto sobre la cicatrización. •H1 La dermoabrasión primaria si tiene efecto sobre la cicatrización. TIPO DE ESTUDIO

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 42

Es un estudio experimental, aleatorizado, doble ciego. Tamaño de la muestra: 46 pacientes. Criterios De Inclusión

• Hombres y mujeres, mayores de 18 años. • Pacientes con piel tipo I a IV de la clasificación de Fitzpatrick • Pacientes que acepten por escrito hacer parte del estudio.

Criterios De Exclusión Paciente que no puede curarse adecuadamente las heridas. A quien no se le pueda practicar seguimiento. Incisiones quirúrgicas en párpados, parte anterior del cuello y cara látero interna de brazos. Pacientes con piel muy delgada o atrófica. Pacientes con historia de cicatriz queloide o hipertrofica Pacientes en tratamiento con Isotetrinoína durante los últimos 12 meses. Pacientes con heridas contaminadas sucias o infectadas. 32. Radioterapia Conformal 3D Como Tratamiento Para Pacientes Con Cáncer De Próstata Localizado -Experiencia De La Fundación Valle Del Lili- Beatriz Eugenia Pineda Arrieta Aurelio Angulo Mosquera Jaider Vásquez Mejía Objetivo General Describir la experiencia de la Fundación Valle del Lili en el manejo del cáncer de próstata localizado utilizando radioterapia conformal 3D. Objetivos Específicos Describir la técnica de radioterapia conformal 3D empleada en la Fundación Valle del Liil para el manejo del cáncer de próstata localizado. Describir las características clínicas de los pacientes con cáncer de próstata localizado en términos de bajo, intermedio y alto riesgo que recibieron tratamiento con radioterapia conformal 3D.

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 43

Describir los histogramas dosis-volumen de los volúmenes blanco clínicos, recto y vejiga de los pacientes que recibieron tratamiento con radioterapia conformal 3D. Describir el comportamiento del antígeno prostático específico con intervalos periódicos después de finalizar el tratamiento y la presencia o no de recaída bioquímica pos teleterapia. Describir los efectos adversos en cuanto a la toxicidad aguda y crónica rectal y urinaria en pacientes con cáncer de próstata localizado que reciben tratamiento curativo con radioterapia conformal 3D. Describir la presencia de disfunción eréctil luego de finalizar el tratamiento con radioterapia conformal 3D. Describir el estado general de las pacientes utilizando la escala de Karnofky, y su relación con la tolerancia al tratamiento. Tipo De Estudio Estudio observacional descriptivo. Criterios De Inclusión

Hombres mayores de 18 años Diagnóstico histológico de adenocarcinoma de próstata Tratamiento con radioterapia conformal 3D en la Fundación Valle del

Lili Clasificación histológica según escala Gleason Estadificación TNM: T1 o hasta T4, Nx, N0 o N1, Mx o M0 Antígeno prostático específico sérico pre tratamiento y mínimo 1

medición pos tratamiento Estado funcional evaluado por el índice de Karnofky mayor o igual a

80% Descripción de la toxicidad rectal y urinaria pre, durante y/o pos

tratamiento Criterios De Exclusión

Antecedente previo de cáncer excepto carcinoma basocelular de piel Antecedente previo de radioterapia pélvica Desordenes psiquiátricos no controlados Pacientes quienes por su lugar de origen sean de difícil seguimiento

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 44

Tamaño De Muestra Determinado por el número de historias clínicas revisadas entre enero

de 2004 y la fecha actual que cumplan con los criterios de inclusión anteriormente mencionados.

33. Prevalencia de puente muscular en pacientes con síndrome coronario agudo sin enfermedad ateroesclerótica. Camilo Arana, Jorge Velásquez. Objetivo general: Determinar la frecuencia de puentes musculares en una población de pacientes con pacientes con arteriografía coronaria. Objetivos específicos: 1. Determinar la frecuencia de la asociación de la presencia de puente

muscular con evento coronario agudo. 2. Determinar la frecuencia de los desenlaces adverso en pacientes con

puente muscular y evento coronario agudo. Diseño del estudio: Estudio de corte transversal para determinar la frecuencia de puente muscular, puente muscular y evento coronario agudo y la frecuencia de desenlaces adverso en estos pacientes. Criterios de Inclusión:

• Pacientes mayores de 18 años llevados a arteriografía coronaria diagnóstica en la FVL desde 1994.

• Pacientes con evento coronario agudo tipo infarto de miocardio y puente muscular como responsable de este evento.

PROTOCOLOS NUEVOS

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34. Cuantificación de la fracción de eyección de la vesícula biliar con 99mtc-hida en voluntarios sanos comparado en pacientes con diagnostico de diskinesia biliar Dra Maritza Pabón, Dr. Juan Carlos Rojas Objetivo general Comparar los valores de la fracción de eyección de vesícula biliar entre pacientes con el diagnostico de disquinesia biliar, con voluntarios sanos, obtenidos en la gamagrafía hepatobiliar con 99mTc-HIDA, con estimulo estándar alimentario (®Ensure Plus). Objetivos específicos

• Determinar el patrón de normalidad de la fracción de eyección de la vesícula en sujetos normales.

• Determinar el patrón de de la fracción de eyección de la vesícula en sujetos con diagnóstico de diskinesia biliar

Diseño: Estudio descriptivo de patrón de normalidad Criterios de inclusión del control:

1. Voluntario sano entre 25 – 45 años. 2. Ecografía hepática negativa. 3. Pruebas hepáticas normales (ALT, AST y fosfatasa alcalina): el criterio

de normal es que el valor de la prueba esté de la prueba esté por debajo de 2 veces límite superior del valor de referencia

4. Asintomático gastrointestinales. 5. Sin antecedentes de cirugía del hemiabdomen superior. 6. Firma de consentimiento informado 7. Sin recibir medicamentos que afecten la motilidad del esfínter de Oddi

como opiáceos, inhibidores de la bomba de protones, terapia de reemplazo hormonal (estrógenos, progesterona), alimentación parenteral.

Intervención: Gammagrafía 99mtc-HIDA Tamaño de muestra: 40 sujetos. Patrocinador: Abbot

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 46

35. Eficacia, Seguridad y Tolerancia del Trazodone en el Manejo de Insomnio Secundario en Pacientes Medico-Quirúrgicos Hospitalizados Sonia Bersh, Alejandro Castillo Objetivo general: Determinar la eficacia, seguridad y tolerancia del trazodone en el manejo de insomnio secundario en pacientes medico-quirúrgicos hospitalizados Objetivos Específicos: Evaluar la seguridad y tolerancia del trazodone en la población a estudio. Evaluar la eficacia del trazodone en pacientes medico-quirúrgicos hospitalizados Desenlace: Eficacia: Tiempo de latencia, tiempo total de sueño Seguridad: Frecuencia de eventos adversos Diseño: Ensayo Clínico Aleatorizado, con doble enmascaramiento. Criterios de Elegibilidad:

• Paciente adulto médico-quirúrgico hospitalizado • Paciente con insomnio secundario de más de 2 días de evolución,

definido por: la dificultad de conciliar en un tiempo mayor a 30 minutos, mantener la continuidad o duración del ciclo de sueño habitual.

• Firmar el documento de consentimiento informado del estudio Intervenciones: Trazodone vs. Placebo Tamaño de muestra: 55 sujetos en cada brazo Duración del estudio: 1 año. Patrocinador: Tecnoquimicas

PROTOCOLOS NUEVOS

CAPITULO 1 47

36. Caracterización de pacientes menores de 18 años con ahogamiento, en la Fundación Valle del Lili (FVL) de Cali, Colombia. Revisión de casos en 12 años (1994-2006) Clímaco Muñoz Cifuentes, Kalinka Valderruten. Objetivo general: Describir un grupo de pacientes menores d e18 años con diagnostico de ahogamiento que ingresaron a la Fundación Valle del Lili desde el año 1994 hasta el año 2006. Objetivos Específicos: Describir las características demográficas de estos pacientes. Describir la epidemiología del ahogamiento en esta población. Describir el compromiso neurológico de los pacientes al ingreso según la escala de Glasgow. Describir el resultado neurológico al egreso según la escala de GOS. Diseño: Estudio observacional descriptivo. Criterios de Elegibilidad:

• Pacientes entre un mes y 18 años de edad. • Pacientes que hayan ingresado al servicio de urgencias de la FVL

entre los años 1994 al 2006 con diagnóstico de ahogamiento. • Pacientes con diagnóstico da ahogamiento en medio no líquido serán

excluidos. Tamaño de muestra: Se podrían incluir 60 pacientes en este estudio. Duración del estudio: 6 meses.

CAPITULO 2 DIRECCION OPERATIVA

DIRECCION OPERATIVA

CAPITULO 2 51

Dirección Operativa Durante este segundo año de labores hemos trabajado en la generación de estrategias que nos permitan llevar a cabo de manera confiable, segura y exitosa nuestras investigaciones. Se ha conformado un grupo de monitores clínicos quienes se encargan de asegurar que la conducción de los estudios en la FVL se realice conforme a los protocolos propuestos y a las guías de buenas practicas clínicas. Este proceso se inicia cuando el IRB / EC aprueba el estudio y se procede a la elaboración de la base de datos y concluye cuando se completa el tamaño muestral y se ha recolectado la información necesaria para cumplir con los objetivos de cada estudio. Conducimos de igual manera estudios de la industria farmacéutica, la cual ha encontrado en el IIC y en el IRB-EC un equipo confiable con el cual trabajar. Estamos constituidos hoy en día en una organización de investigación clínica capaz de llevar a cabo sus propios proyectos o aquellos que tienen patrocinio de la industria farmacéutica u otras instituciones, a nivel local, nacional o en múltiples centros nacionales o internacionales. La dirección operativa es la sección encargada del desarrollo y ejecución de cada uno de los estudios que se diseñan en el Instituto. También se encarga de coordinar la ejecución de los estudios patrocinados por la industria farmacéutica en los que participamos incluyendo pacientes. En el año 2006 realizamos las siguientes actividades. 1. Análisis de Bases de Datos Se realiza análisis periódico de las bases de datos de los registros que se están llevando a cabo:

a. DREST b. Coros c. BLEC d. DII e. Trasplante renal f. Trasplante hepático g. Trasplante cardiaco h. Relaparatomía UCI. i. Estenosis arteria renal j. Soporte nutricional

2. Operativización de Protocolos Propios La puesta en marcha de los protocolos propios se logra con la participación de la asistente de investigaciones, licenciada Eliana Manzi; la digitación del señor Harold Londoño en las bases de datos que han sido creadas por el equipo de soporte técnico y la participación de un equipo de ayuda conformado por el Dr. Juan Pablo Martínez (Pasantía en investigaciones), el

DIRECCION OPERATIVA

CAPITULO 2 52

fellow de cardiología Dr. Julián Ochoa, los residentes de medicina interna, Drs: Eduardo Contreras, Diana Ruiz y William Martínez. A partir de abril del 2006, se contrata a la Fonoaudióloga con maestría en salud ocupacional, Luz Patricia Varón, para actualizar 6 de los registros más largos iniciado por el IIC. A finales de diciembre el equipo de monitoreo se reforzó con la enfermera Luz Stella Franco y la fisioterapista Hilda Giraldo, para el manejo de los estudios propios como los de la industria farmacéutica.

Informe Año 2006 Monitor Clinico De Investigación

Estudio Área Actividades Monitores Observaciones

DREST Hemodinamia Solicitud y revisión de las HC para diligenciar los CRFs respectivos

Eliana Manzi

Luz Patricia Varón

Registros de pacientescon stent convencional (1994 – 2005)

Seguimiento de los pacientes mediante solicitud de HC al momento de cumplirse la fecha ó telefónico en caso de no haber asistido personalmente.

A 31 de diciembre se ingresaron a la base de datos 2100 pacientes.

Ingreso de pacientes nuevos A partir de los procedimientos diarios en Cateterismo cardíaco

IMA3 Hemodinamia Selección de sujetos de investigación a partir de listado generado por estadística de los pacientes que se les diagnosticó IMA.

Juan Pablo Martínez

Luz Patricia Varón

Dedicación por Juan Pablo Martinez hasta Julio.

Solicitud y revisión de las HC para verificar criterios de inclusión y diligenciar los CRFs respectivos.

A 31 de diciembre se diligenciaron 191 CRFs.

BLEC Cirugía

cardiaca

Selección de sujetos a partir de listado de estadística.

Julián Ochoa Dedicación de 5 horas por semana

Revisión de HC y diligenciar CRFs respectivos

A 31 de diciembre se ingresaron 446 pacientes a la base de datos.

BUPI Anestesia Suministro de sobres con secuencia de aleatorización y CRF's.

Recepción para archivar de los CRFs diligenciados en cada

Eliana Manzi A 31 de diciembre se han incluido 34 pacientes.

DIRECCION OPERATIVA

CAPITULO 2 53

procedimiento.

Estenosis de arteria Renal

Trasplantes Coordinación en el proceso de inclusión de pacientes y reclamación de informeecodoppler.

Eliana Manzi Se incluyeron 113 pacientes.

DEXMED Anestesia Construcción de CRF de prueba con participación del investigador principal.

Eliana Manzi CRF molde previo al diseñado en COREL por Andrés Valdés.

DEXMED Anestesia Suministro de CRF's y recepción de los mismos diligenciados.

A 31 de diciembre se incluyeron 159 pacientes

PLASTIA MITRAL

Cirugía cardiaca

Construcción de CRF de prueba con participación del investigador principal.

Julián Ochoa Con la colaboración de Eliana Manzi.

Recepción de CRF's diligenciados.

A 31 de diciembre se incluyeron 44 pacientes

SOPORNUT Nutrición y dietética

Construcción CRF, recepción de CRF diligenciados.

Eliana Manzi A 31 de diciembre se incluyeron 138 pacientes

TEP Residentes Construcción CRF, recepción de CRF diligenciados.

Eliana Manzi A 31 de diciembre se incluyeron 15 pacientes

DVIBI Imágenes diagnósticas

Construcción CRF Eliana Manzi

IMRT Radioterpia Construcción CRF y elaboración de sobres con secuencia de aleatorización.

Eliana Manzi A 31 de diciembre se incluyeron 3 pacientes

Realización visita de inicio y entrega de documentación para inclusión de pacientes.

IL-6 UCI Construcción CRF, recepción de CRF diligenciados.

Eliana Manzi A 31 de diciembre se incluyeron 15 pacientes

CADERA Ortopedia Construcción CRF, recepción de CRF diligenciados.

Juan Pablo Martinez A 31 de diciembre se incluyeron 260 pacientes

OTTAWA Ortopedia Construcción CRF, recepción de CRF diligenciados.

Eliana Manzi A 31 de diciembre se incluyeron 23 pacientes

Coordinación del estudio en urgencias.

TRAQ UCI Construcción CRF y Manual para su correcto

Eliana Manzi A 31 de diciembre se

DIRECCION OPERATIVA

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diligenciamiento incluyeron 100 pacientes

PEPNAT Cardiología no invasiva

Construcción CRF y manual para su correcto diliganciamiento

Eliana Manzi

BARI Clinica de la obesidad

Construcción CRF. Revisión de historias clínicas para prueba de CRF.

Juan Pablo Martinez A 31 de diciembre se incluyeron 20 pacientes

Medicina Nuclear

Ingreso de la información de pacientes incluidos en 5 diferentes estudios a las bases de datos generadas en Epiinfo.

Eliana Manzi Dedicación 2 horas por semana

TODOS Control de calidad de la información diligenciada y digitada mediante revisión de que los campos contengan la información requerida en cada CRF (todas las variables con información). Antes de su digitación en la base de datos.

Eliana Manzi

Trasplantes Presentación de artículos de interés académico en la reunión semanal de trasplante renal.

Actualización de base datos e indicadores trimestrales.

Comité de Ética Asesoría en revisión de la documentación de los protocolos para un adecuado control en el desarrollo de los mismos.

Eliana Manzi En algunas oportunidades se realizan contactos con el investigador principal para confirmación de documentación presentada.

3. Participación Trabajos Enviados a Colciencias

i. Eficacia de un sistema de generación de campo magnético como coadyuvante en la consolidación de fracturas cerradas de fémur. Investigador principal: Dr. Alfredo Martínez, convenio con la Universidad del Valle.

ii. Evaluación de la adherencia a la quimioterapia en pacientes con cáncer de seno en cinco ciudades de Colombia. Dra. Marcela Urrego (co-investigador): Alianza con la Fundación Santafé, Bogotá.

iii. Enfermedad Periodontal, inflamación y disfunción endotelial: impacto del tratamiento periodontal en la función endotelial, Dra. Marisol Badiel (co-investigadora): alianza con la Universidad del Valle.

DIRECCION OPERATIVA

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iv. Diseño, implementación y evaluación de un modelo de intervención local para modificar comportamientos de riesgo frente al VIH/SIDA en jóvenes de 15 a 24 años de Cali. Dra. Marisol Badiel (co-investigadora): alianza con la Fundación para la educación Superior, FES

v. Factores asociados a la adherencia a terapias farmacológicas en pacientes diabéticos, Dra. Marisol Badiel (co-investigadora): alianza con la Fundación para la educación Superior, FES

De estos trabajos, se logró el apoyo de Colciencias en el trabajo: Eficacia de un sistema de generación de campo magnético como coadyuvante en la consolidación de fracturas cerradas de fémur. Investigador principal: Dr. Alfredo Martínez. El monto aprobado fue $333´000.000

vi. Instituto de Investigaciones Clínicas como contratante en investigaciones: CRO en investigación: Contract Research Organization. Esta es una nueva actividad en la que se involucra el IIC. Teniendo la experiencia en monitoreo de estudios clínicos, se realizó el contacto por medio del Dr. Jorge Mejía de la FVL, para realizar la coordinación para Colombia del estudio BRAIN: “Ensayo de seguridad y tolerabilidad fase II de XY2405, doble ciego, controlado por placebo, de asignación aleatoria y de búsqueda de dosis como tratamiento contra las lesiones cerebrales traumáticas” Estudio ISRCTN23625128. Estudio clínico BRAIN. Para esta labor, se contrata a la Dra. Liliana Vallecilla, médica, especialista, con dominio del inglés y francés. A diciembre del 2006, se ha iniciado el proceso regulatorio ante el INVIMA y se asistirá a la reunión de inducción de CRO en Londres, Inglaterra, en la primera semana del 2007.

4. Evaluación de Factibilidades de Estudios Clínicos con la Industria Farmacéutica: Se dio respuesta a 54 solicitudes de factibilidad de estudio. Esta actividad es importante puesto que se manifiesta no solo el potencial, sino también la intención de la FVL en la participación de un nuevo estudio clínico. Para el año 2006, diez y seis de estas propuestas, iniciaron los estudios clínicos en la FVL.

CAPITULO 3 PRODUCCION CIENTIFICA

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 59

El objetivo último de la investigación es la difusión de los resultados obtenidos en los diferentes estudios propuestos de tal manera que estos sirvan para generar nuevas preguntas de investigación y sobre todo conocimiento científico válido, generalizable , que sirva si es el caso como evidencia que soporte la modificación de conductas de la practica clínica. En el Instituto de Investigaciones hemos presentado trabajos en congresos y se han hecho algunas publicaciones en revistas los cuales presentamos a continuación. Trabajos Enviados a Congresos Los siguientes son los resúmenes de algunos de los estudios desarrollados en el Instituto que fueron aceptados para presentación en Congresos. 1. Frecuencia del Uso de clopidogrel en pacientes del “Mundo Real” con implantación de Stents medicados a un año de seguimiento. Registro DREST. Arango JJ, Villegas MF, Badiel M, Velásquez JG, Arana C, Manzi E. Objetivo: Evaluar la frecuencia del uso de clopidogrel en pacientes que han recibido stents medicados al año de su implantación. Diseño: Estudio de cohorte prospectiva. Métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos a quienes se les implantó un stent medicado (recubierto con Sirolimus o Paclitaxel) como indicación de tratamiento por enfermedad coronaria. Se recolectó información sociodemográfica, angiográfica del procedimiento y seguimiento clínico a uno, 6 y 12 meses. El protocolo de manejo farmacológico estándar incluye uso de clopidrogel por 9 meses. El desenlace principal fue la frecuencia del uso de clopidrogel a uno, seis y 12 meses. Los pacientes fueron contactados telefónicamente. El DREST es un registro basado en una aplicación en la web, exportable a un formato de base de datos que se procesó en Stata® v.8.0 Este estudio fue aprobado por el IRB/EC institucional. Resultados: Entre Junio 28-2002 y Julio 15-2006 se han implantado 448 stents medicados en 304 pacientes (1.47 stents/paciente). El 66.1% de los pacientes fueron hombre, la edad promedio global 61.8± 10.1 años, el 21.7% eran diabéticos, 12.6% fumador actual, el 64% dislipidémicos y 58.5% hipertensos. Las indicaciones más frecuentes del procedimiento fueron angina estable (44.3%) e inestable (38.9%). EL vaso más frecuentemente tratado fue la arteria descendente anterior (56.6%). El 55% fueron lesiones tipo B, el 38.7% fueron tipo C. Del total de stents, el 58.2% fueron recubiertos con Sirolimus (Cypher®) y el 40% con Paclitaxel (Taxus®), el éxito primario

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 60

de la implantación de los stents fue del 99.5%. Al egreso hospitalario un paciente presentó trombosis del stent. El uso de clopidrogel al egreso hospitalario fue del 99.3%, a los 30 días fue del 94.1%, a los 6 meses es del 65.9% y al año tan solo 30.9%. Conclusiones: A los seis meses el 34.1% de los pacientes con implantación de stents medicados han suspendido el uso de clopidogrel, aún teniendo la indicación para su uso por lo menos por tres meses más.

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 61

2. Prevalencia de nefropatía inducida por medios de contraste en paciente con infarto agudo del miocardio con angioplastia primaria. Villegas, MF, Arana C, Badiel M, Manzi E, Martínez JP, Varón LP, Velásquez JG, Arango JJ. Fundación Valle del Lili, Instituto de Investigaciones Clínicas

Antecedentes Los pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a una angioplastia primaria tienen un alto riesgo de sufrir una nefropatía inducida por el medio de contraste debido a su inestabilidad hemodinámica.

Objetivo: Describir la prevalencia de nefropatía inducida por medios de contraste en pacientes con infarto agudo del miocardio y que son llevados a angioplastia primaria.

Métodos

Diseño: Cohorte prospectiva.

El IRB institucional ha aprobado este registro.

Pacientes

Criterios de inclusión: Pacientes consecutivos del registro IMA de infarto agudo del miocardio de la Fundación Valle del Lili que fueron llevados a angioplastia primaria, que ingresaron entre enero y diciembre del año 2003.

Protocolo de manejo

Todos los pacientes son manejados con hidratación desde el servicio de urgencias.

El medio de contraste utilizado en los pacientes con compromiso renal es no iónico de osmolaridad intermedia, en el resto de los pacientes el medio de contraste utilizado es iónico de alta osmolaridad.

Solo en los pacientes con compromiso renal, se utiliza el protocolo estándar con n-acetil cisteína con 600 mg oral, 2 veces al día. Desenlace principal Se definió nefropatía por medio de contraste el aumento del 25% entre la creatinina de ingreso y la de las 24 horas. Análisis estadístico - El IMA3 es un registro basado en una aplicación en la web, exportable a un formato de base de datos que se procesó en Stata® v.8.0 -Se realizó un análisis estadístico descriptivo, las variables categóricas se expresan en proporciones y las continuas en promedios y desviaciones estándar.

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- Se realizó cálculo de diferencias de promedios de creatinina al ingreso y a las 24 horas. Se compararon con t de student.

Resultados:

Sesenta pacientes consecutivo del registro IMA, edad promedio 64.1±11.5 años, hombres 73%, diabéticos el 21%. El promedio de creatinina sérica (SCr) al ingreso fue de 1.3 ± 1.3 mg/dL (rango intercuartílico 0.8 – 1.3). A las 24 horas la SCr promedio global fue de 1.53 ± 1.8 (Rango intercuartílico 0.9-1.3). La figura 1 ilustra la distribución de las creatininas en un gráfico de cajas y bigotes. De manera global, el aumento del valor de las creatinina entre el ingreso y las 24 horas del procedimiento angiográfico fue del 13.3%. Comparando con los valores iniciales, SCr aumentó un 25% o más tras la angioplastia primaria en 2 pacientes (3.3%). Tabla 1. Características generales N=60 Edad, promedio ± DE, años 64.1± 11.5 Hombres, % 73 Diabetes mellitus, % 21 HTA, % 61.8 Fumador actual, % 27.7 Dislipidemia, % 30.9 Historia de falla renal, % 5.5 Creatinina sérica inicial, promedio ± DE (RIC), mg/dL

1.3 ± 1.3 (0.9-1.3)

05

1015

Cre

atin

ina

séric

a (m

g/dL

)

Fundación Valle del LiliCretinina sérica en pacientes con IMA al ingreso y las 24 horas

sCr_ingreso sCr_24_horas

Conclusiones En pacientes con infarto agudo del miocardio que son

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llevados a angioplastia primaria, la frecuencia de nefropatía por medio de contraste es del 3.3%, a las primeras 24 horas del procedimiento. En futuros estudios es importante la medición de SCr hasta las 72 horas momento donde es más frecuente la nefropatía por medios de contraste. 3. Diagnóstico de lesiones vasculares con TAC multidetector de 16 canales. Reporte de casos. Abella J, Holguín JA, Gomez O, Villegas MF, Grupod e imagemnes y Gabriel Fdez Objetivos Mostrar la experiencia en el diagnóstico de heridas vasculares con el TAC multidetector (TCMD) de 16 canales en la Fundación Valle de Lili Material y métodos Se incluyeron pacientes consecutivos que ingresaron por el servicio de urgencias de la Fundación Valle de Lili con sospecha clínica de herida vascular. Los pacientes fueron estudiados en un equipo Siemmens cardiac Sensations. Se recolectó información sobre la calidad técnica de los estudios, tipo, ubicación, lesiones y desenlace final. Los resultados del examen se corroboraron con los hallazgos quirúrgicos, angiogràficos o la evolución clínica. El IRB institucional aprobó el desarrollo de este protocolo. Resultados Entre Febrero 2005 y Mayo 2006 , se incluyeron 31 pacientes ( 29 hombres , edad 16-68 años , promedio 31.8+/- 10.4 ), 8/31 tenían compromiso hemodinámico. La creatinina sérica estuvo entre 0.31-1.93 mg/dl. Todos los estudios fueron interpretables. en 23/31 pacientes, el mecanismo del trauma fue herida por arma de fuego. Los estudios realizaron más frecuentemente en miembros inferiores (10),cuello (14),y miembros superiores (3). En 3 pacientes se exploró más de una región anátomica. En cuanto al tipo de lesión vascular hallada mediante el TCMD, hubo oclusiones (6),rupturas (2), espasmos (2) y seudoaneurismas (2). En 16/31 pacientes fueron llevados a cirugia y en 13/16 hubo acuerdo con el diagnótico imagenológico. Durante su evolución los otros pacientes no necesitaron otros estudios o cirugía. No hubo complicaciones durante o después de los procedimientos Conclusiones El TACM de 16 canales es un método seguro y eficaz en el diagnostico de heridas vasculares. Aunque esta es una serie de casos, el TCMD alcanzó una sensibilidad del 90.9% ( IC 95% 57.1% - 99.5% ). Especificidad del 90% (IC 66.9 - 98.2%). VP(+) 83.3% (IC 50.9 - 97.1%) VP(-) 94.7% (IC 71.9 - 99.7%). Aumentar el tamaño de muestra es este estudio, dará validez a esta observación

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4. Cierre Temporal De La Cavidad Abdominal En Relaparotomia Planeada Con Vacuum Pack: Mejor Porcentaje De Cierre De La Fascia En Peritonitis Y Trauma

Luis Eduardo Toro Yepes M.D., Carlos A Ordoñez D. M.D., Rafael Arias M.D. Gonzalo Aristizabal M.D., Alberto García M.D. María Josefa Franco M.D. Resumen: Este estudio compara la eficacia del sistema Vacuum Pack con el sistema de Velcro en el cierre primario de la fascia en pacientes con peritonitis y sangrado con indicación de relaparotomía planeada.

Métodos: Se incluyen todos los pacientes que ingresan a la UCI luego del cierre temporal de la cavidad abdominal por indicación de relaparotomía a demanda desde Agosto de 2005 hasta Julio de 2006 y se comparan con una sub cohorte de pacientes seleccionados al azar y apareados por edad y sexo de una base de datos institucional de 256 pacientes con indicación de relaparotomía a demanda pero con cierre temporal de la cavidad abdominal con la técnica de Velcro. Se definió como desenlaces a estudiar el porcentaje de pacientes que alcanzaron cierre de la fascia y mortalidad a 30 y 60 días. Resultados: Durante un periodo de 12 meses 41 pacientes ingresaron a la UCI con Vacuum Pack y fueron manejados con relaparotomías planeadas. Se compararon con 52 pacientes manejados con Velcro. La indicación del manejo fue peritonitis en el 56.1% y sangrado en el 43.9% en el grupo Vacuum Pack y 78.9% y 21.1 respectivamente en el grupo Velcro. Al egreso de la UCI, en el grupo caso (Vacuum Pack) se había logrado el cierre de la fascia en el 51% comparado con el 28.9% en el grupo Velcro (p=0.028). La mortalidad global fue del 16.7% (13.5% en el grupo Vacuum Pack, vs. 21% Velcro, p=0.3). Conclusiones: En la relaparotomía planeada con Vacuum Pack, a 30 días es mayor la probabilidad del cierre de la fascia comparado con la relaparotomía planeada con la técnica de malla con Velcro. Independientemente si la causa que indique la relaparotomía planeada es peritonitis o sangrado, el cierre con Vacuum Pack tiene un mejor desempeño. La mortalidad global en este grupo de pacientes fue del 16.7%. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas según el tipo de intervención, estudios de mayor magnitud y aleatorizados mostrarán su verdadera eficacia. El método ofrece pocas complicaciones y son superadas ampliamente por sus ventajas.

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5. Differed primary anastomosis in critically ill patients with severe peritonitis. Ordóñez CA, Pineda JA, Arias R, Martínez JE, Rosso F, Granados M, Toro LE, Benítez F, Salas CE, Aristizábal G, Mejía JH, Vargas MP, Flórez NA, Olaya P. Unidad de Cuidado Intensivo y Unidad de Urgencias Quirúrgicas. Fundación Clínica Valle del Lili. Cali-Colombia Summary Introduction: Primary anastomosis is one of the ways for treatment of secondary peritonitis in critically ill patients but also its use has been limited due to the high risk of leaks, secondary complications and death. This is the reason why most specialists prefer ostomies on these patients, with the disadvantage of further surgeries and life quality deterioration.. Objective: To describe clinical outcomes in critically ill patients with severe peritonitis treated with a Damage Control strategy which consists of staged surgical interventions and a temporary closure of the small bowel with umbilical tape and a differed primary anastomosis. Design: an observational study in a consecutive case-serie. Materials and Methods: Between november 2000 to may 2004 were included consecutive patients with severe secondary peritonitis who required resection of a part of the small bowel or colon and underwent damage control treatment. They had temporary closure of the intestine with an umbilical tape, open abdomen, planned relaparotomies and differed primary anastomosis. Drainage of peritonitis was initially practiced and the abdominal wall was left with a mesh. All of the patients had the necessary support and mechanical ventilation. Latero- lateral primary anastomosis were made manually or with mechanical suture. A primary success was defined as the case where anastomosis free leaks or fistulae during follow up. Results: Twenty six patients were included, with a mean age was 54.5 years. Patients had different types of pathologies: 8/26 medical cases (30.7%), 2 post-traumatic complications (7.7%), 16 postoperative complications (61.6%). Mean APACHE II was 15.3 points Primary success was achieved in 20 patients (77%). remaining six cases Cases unsuccesful, three of them presented fistulae and the other three had uncontrolled peritonitis and an ostomy was performed on them. During initial surgery, small bowel resection was done in 15 (57.7%) cases and some type of colectomy in 11 (42.3%). Fourteen patients had an entero-entero anastomosis, 5 colo-colo anastomosis, 4 ileo-colo anastomosis and three remaining could not have an anastomosis done due to severe tertiary peritonitis. Eighteen patients had their anastomosis with mechanical suture, while the other five were done manually. Each patient had an mean of 4 planned relaparotomies for abdominal lavage and control of the peritonitis. Relaparotomies were done every 24 hours before anastomosis. Mean stay in the ICU was 17.9 days (range: 6 – 36), with mean days in mechanical ventilation of 10.2 days (range:1 – 29). Twenty patients had

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septic shock and four ARDS. Mean length hospitalization was 27 days (range: 8 – 82). Survival rate at 28 days was 88.4%. Only three patients (11.5%) died in the ICU, independent of the procedure performed. Conclusion: The strategy of differed primary anastomosis had success rate of 77%, fistula complication rate was 15%, and a low mortality rate (11.5%). It seems to be that Damage Control strategy with staged surgical interventions, transitory bowel closure with umbilical tape, and differed primary anastomosis in critically ill patients not selected with severe peritonitis, is a choice viable and safe. 6. Cardiopatías Congénitas: Evaluación con TAC Multidetector.

Mejía M., Holguín A., Gómez O., Abella J., Granados A. M., Castillo L. F. (1), Gutiérrez J., Pérez R. (2), Cadavid E., Fragoso C (3). Unidad de Imágenes Diagnósticas (1), Servicio de Cardiología Pediátrica (2), Servicio de Cirugía Cardiaca (3), Fundación Valle del Lili, Cali, Valle, Colombia. Objetivo: Mostrar los beneficios obtenidos al estudiar los pacientes con cardiopatías congénitas complejas utilizando el TAC multidetector (TACMD), como nuevo método diagnóstico complementario, integrado al algoritmo diagnóstico pre-quirúrgico. Materiales y Métodos: Se evaluaron 36 pacientes con diagnóstico de cardiopatía congénita, utilizando un escanógrafo multidetector de 16 canales (Siemens Cardiac Sensation), durante la administración de medio de contraste endovenoso (2cc/kg) sin la utilización de engatillamiento cardíaco. Se reconstruyeron las imágenes con cortes multiplanares en múltiples direcciones según los ejes particulares de cada estructura a evaluar, y reconstrucciones vasculares con técnicas MIP y VRT (de grosor parcial o volumen total). Utilizamos la metodología de análisis segmentario de la anatomía cardiaca para establecer un diagnóstico en cada paciente. Se documentaron hallazgos adicionales extra-cardíacos potencialmente significativos para el manejo quirúrgico. Resultados: Basados en el método de análisis segmentario de la morfología cardiaca hubo2 situs inversus torácicos, 2 abdominales, 3 auriculares, 3 ventriculares, 2 casos de discordancia auricoloventricular y 6 ventriculoarterial, 5 hipoplasias ventriculares, 9 alteraciones troculares, 5 CIA y 8 CIV; 15 estenosis,6 dilataciones y 6 hipoplasias de arterias pulmonares; 5 casos de anomalías de posición de aorta, 3 coartaciones, 3 interrupciones del arco y 6 ductus; 1 caso de anomalía en el origen de las coronarias;4 pacientes con conexiones venosas pulmonares anómalas; 13 casos de

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anomalías valvulares y 18 casos con alteraciones traqueobronquiales y/o pulmonares. Ningún caso requirió de un cateterismo adicional. Conclusión: La TACMD mostró ser una excelente herramienta diagnóstica para evaluar la anatomía del árbol arterial pulmonar, la aorta torácica y sus ramas, las venas pulmonares y sus conexiones, ofreciendo una información anatómica precisa, y con una representación visual inalcanzable por ningún otro método diagnóstico convencional. Se pudo demostrar el estado de las diferentes fístulas sistémicas pulmonares. Ofreció una excelente representación espacial de las diferentes relaciones anatómicas entre las estructuras intracardíacas, sus defectos y los grandes vasos. La representación tridimensional tuvo un gran impacto en la forma como los cirujanos analizaban el abordaje quirúrgico de estos pacientes.

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Trabajos con Resultados 1. Estenosis de arteria renal en pacientes con transplante renal Dra Anabel Vanin Investigador principal Co-Investigadores: Unidad de trasplantes Justificación Incidencia va del 1% al 23% Causa de pérdida del injerto Factor de riesgo de muerte del paciente. En nuestro medio no se conoce la prevalencia de estenosis de arteria renal Objetivo Determinar la prevalencia de estenosis de arteria renal en los pacientes en seguimiento postrasplante renal en la FCVL Desenlace principal: Estenosis de la arteria renal del injerto (evaluado mediante eco doppler) Diseño Estudio de corte transversal Tamaño de muestra: α= 0.05 β=0.20 Asumiendo: 20% de estenosis Métodos Solicitud de eco doppler Criterio diagnóstico de estenosis: velocidad sistólica pico (PSV) < 180 cm/seg Indice de resistencia (IR) < 0.5

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Resultados: Se incluyeron 109 pacientes.

N=109

Edad, promedio ± DE, años 46.5 ± 14.5

Género, masculino, % 54.5

Antecedentes patológicos, % DM DMID HTA HTA difícil manejo Dislipidemia Fumador nunca Enfermedad coronaria ECV EVP Infección CMV

22.3 72 95.5 12.1 80.2 65.2 28.6 4.5 11.6 11.6

N=109

PSV, Post anastomosis, cm/sg, % ≤100 101-179 ≥180

85.3 10.1 4.6 (5/109)

Indice de resistencia, Post anastomosis <0.5 0.6-1

0.9 (1/109)

Prevalencia 5.5 (6/105)

Indice de kappa (acuerdo interobservador: 100%

Conclusión: En los pacientes en seguimiento postrasplante renal en la FCVL, la frecuencia de estenosis de arteria renal es de 5.5%.

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2. Alteraciones metabólicas en niños VIH positivos con terapia antirretroviral altamente efectiva en Cali, Colombia.

López P, Cortez C, Sierra A, Ramírez O Resumen Objetivos Describir las alteraciones metabólicas en niños con diagnóstico de VIH y en tratamiento con terapia antirretroviral altamente efectiva (TARGA). Métodos Estudio desarrollado en dos fases. Una primera fase como un estudio descriptivo de los niveles de colesterol total, LDLc, HDLc, Triglicéridos y glicemia en una cohorte de niños VIH positivos, >1 mes y <16 años, con TARGA, reclutados entre junio de 2003 a 2005, de la Clínica VIH pediátrica del HUV, Cali. Los resultados obtenidos de esta fase fueron comparados valores poblacionales para la ciudad de Cali. Una segunda fase que consistió en un estudio de casos y controles para el estudio de osteopenia en estos niños utilizando el método DEXA y antropometría. Resultados Treinta y ocho niños fueron incluidos en la fase inicial del proyecto. Predominó el género masculino (57.1%), escolares (63.2%), el 62.2% recibió esquema combinado con inhibidores de proteasas y una duración promedio de tratamiento antirretroviral de 76 meses. El 59.5% (IC95%: 42.1, 75.2) de los niños se clasificaron con dislipidemia. Al comparase con la población de referencia, la prevalencia de hipertrigliceridemia en el grupo VIH(+) fue de 25 y 9.7 veces mayor en hombres y en mujeres, respectivamente. La prevalencia de colesterol HDL anormalmente bajo en hombres con respecto al referente fue 6.7 veces mayor. En mujeres VIH(+) mostraron una prevalencia de hipercolesterolemia y LDL, 2.4 y 2.3 veces mayor que el referente, respectivamente; y de colesterol HDL bajo fue 8.7 veces mayor. Al evaluar el cambio en los valores de colesterol total y colesterol LDL con la edad, se evidenció un aumento en el grupo que recibía IP contra los que no lo recibían. Los niños control para el estudio de densidad ósea tenían características de edad, género y estrato socioeconómico similares a los pacientes. Las diferencias entre los promedios de tallas entre los grupos VIH(+) y controles fue -7,05cm (IC95%:-15.5, 1.4). No se encontró mayor diferencia al comparar los IMC entre los grupos. La diferencia del puntaje Z de BMD entre los grupos fue de 0,56 (IC95%: 0.1, 1.0), teniendo un menor puntaje Z el grupo VIH(+). La asociación persistió a pesar de ajustar por edad, género e IMC como covariadas más importantes. También se encontró un declive del puntaje-Z de la densidad de masa ósea con el tiempo de exposición, que no es evidente en el grupo control (valor P= 0.02). El coeficiente del puntaje-Z de regresión lineal para los VIH+ comparados con

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los controles fue de -0.56 (IC 95%: -1.0, -0.1); no presentó mayores alteraciones al ajustar por género, IMC o talla. Conclusiones Observamos en este estudio que los niños VIH(+) tienen alteraciones en el metabolismo de los lípidos similares a las descritas en el adulto VIH(+), con el agravante de tener mayor tiempo de exposición, y por tanto mayores posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares asociadas. El grupo que recibió inhibidores de proteasas presentó incremento del cLDL con la edad, siendo la muestra muy pequeña para identificar si hay un periodo crítico para este efecto (pubertad) como se ha planteado en otros trabajos. Se encontró una pérdida de la densidad ósea progresiva con el tiempo de exposición e independiente de la edad, que seguramente es de origen multifactorial, incluyendo tanto efectos de la infección como efectos del tratamiento. Se requiere continuar estudios en este campo para dilucidar los mecanismos responsables de estas alteraciones. 3. Eficacia terapéutica de los fermentos lácticos vivos y del Saccharomyces Boulardii en niños con enfermedad diarreica aguda no bacteriana

López P, Toro E, Cortés C, Ramírez O. Resumen Objetivo Comparar la eficacia clínica del uso de una mezcla de fermentos lácticos vivos liofilizados y Saccharomyces boulardii niños con diarrea aguda no bacteriana. Diseño Ensayo clínico aleatorio con dos brazos en paralelo y doble ciego Sitio y periodo de ejecución Consulta externa y urgencias de un centro hospital de segundo nivel de atención en la ciudad de Cali, Colombia, entre Marzo a Noviembre de 2006 Participantes Cuatrocientos niños entre 12 y 48 meses de edad, con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda no bacteriana, que no tuvieran indicación de hospitalización, y por lo demás sanos.

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Intervención Se suministraba una mezcla de fermentos lácticos o Saccharomyces Boulardii, en conjunto con placebo, para dar vía oral dos veces al día por 5 días. Variables resultado Probabilidad de resolución del episodio diarreico desde el reclutamiento. Resultados El promedio de edades del grupo fue de 22.6 meses (DS 9.0), y el de peso fue de 11.1 (DS: 2.1), predominando el género masculino (56%). Un 40% de los niños se clasificaron como Afro-Colombianos y en el 10% de los participantes se evidenciaron parásitos intestinales en la materia fecal. La mediana de duración del total del episodio diarreico fue de 7.3 días, y desde el reclutamiento fue de 4.2 días. La RT de resolución del episodio entre los grupos fue de 1.04 (IC95%: 0.85, 1.26), desde el reclutamiento. En el grupo de niños mayores de 10 kgr de peso la RT de resolución del episodio fue de 1.64 (IC95%:1.09, 2.48), luego de ajustar por covariadas. Conclusiones Globalmente no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la probabilidad de resolución del episodio diarreico. Al hacer análisis de subgrupos, los niños >10kg de peso que recibieron los fermentos lácticos presentaron una mayor probabilidad de estar sin enfermedad. Por ser un análisis secundario, esta conclusión debe ser tomada con precaución y recomendamos realizar nuevos estudios para dilucidar este punto.

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4. Correlación entre la expresion del gen WT1 y factores predictores de sobrevida en niños con Leucemia Linfoblástica Aguda. Ramírez O., Arevalo-Herrera M., Velilla E, Villegas A, Llanos C, Herrera S. Resumen Objetivo Describir la relación entre los niveles de expression del gen WT1 en blastos leucémicos con factores de sobrevida en un grupo de niños con diagnóstico de LLA. Métodos Estudio de corte transversal realizado en 69 pacientes menores de 15 años de edad, con diagnóstico “de novo” de Leucemia de precursores linfoides B o T, reclutados en 2 años en 3 unidades de hematología pediátrica en la ciudad de Cali. De estos 53 tuvieron muestra adecuada para estudio. Como factores de supervivencia se utilizó la edad, el género, si eran afro-colombianos, recuento leucocitario al diagnóstico, extirpe de la leucemia, infiltración del SNC, testicular, identificación del gen quimérico TEL/AML1, ploidía, y respuesta a esteroides. Se midieron los niveles de expresión del gen WT1 por medio de RT-PCR en tiempo real. Se realizaron análisis de regresión lineal multiple para determinar la independencia de las asociaciones encontradas. Resultados En alrededor del 70% de las muestras pudo detectarse un expresión del WT1. Las leucemias de células T presentaron mayor expresión de este gen que las B. Se encontró una relación inversa entre la detección del gen quimérico TEL/AML1 con la expresión del WT1 en leucemias de precursores B, lo mismo con la expresión de la proteína CD10. Conclusiones En este trabajo encontramos una relación directa entre factores de mal pronóstico (extirpe T) y la expresión del WT1. También una relación inversa con factores de buen pronóstico como el gen quimérico TEL/AML1. Esto es concruente con otros estudios donde se describe que la detección del WT1 es un factor predictor de mala respuesta a la quimioterapia convencional.

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Publicaciones en Revistas

1. Fiabilidad De Tres Pruebas No Invasivas Para Detección De Helicobacter Pylori En Niños Nohra Ordóñez1, Luz Stella García2, Otoniel Franco3, Cecilia Zamorano3, Juan Carlos Bravo3, Luis Eduardo Bravo2. 1. Estudiante Maestría Ciencias Básicas Médicas, Universidad del Valle, Cali. 2. Registro Poblacional de Cáncer, Departamento Patología, Universidad del Valle. 3. Clínica Fundación Valle del Lili. Este trabajo fue patrocinado por: COLCIENCIAS Contrato R.C. 190- 2002 Introducción La infección por Helicobacter pylori es adquirida en la niñez y su persistencia prolongada se asocia en los adultos a gastritis crónica, úlcera péptica y cáncer gástrico. Son limitados los estudios que estiman la fiabilidad de los métodos diagnósticos de esta infección en la población pediátrica. Se necesita validar pruebas sencillas, prácticas y no invasivas para el diagnóstico en niños. Objetivos Estimar la fiabilidad de tres pruebas no invasivas, utilizadas en el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en población pediátrica sintomática. Metodología Estudio prospectivo con diseño apareado y doble ciego, realizado en la Clínica Fundación Valle del Lili de Cali. Se incluyeron de manera consecutiva 236 participantes sintomáticos, menores de 10 años y residentes en Cali. A cada niño se le practicó los siguientes métodos diagnósticos: Prueba de rescate del antígeno en materia fecal, Premier Platinum HpSA (Meridian Diagnostics, Cincinnati, OH, Inc); detección de anticuerpos en suero, Helicobacter pylori IgG ELISA DSL-05-10-HPG y prueba en aliento usando [13C]-Urea. Para estandarizar la prueba en aliento se evaluaron tres vehículos disolventes: agua, jugo de naranja, polycosa y tres tiempos de toma de muestra post administración de [13C]-Urea: 20, 30 y 40 minutos.

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«Patrón de oro»: Diagnóstico de H. pylori en biopsias de mucosa gástrica con tinción de Giemsa. Los resultados negativos se colorearon además con Steiner modificado. Un patólogo con experiencia en patología gastrointestinal interpretó las biopsias de mucosa gástrica.

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Resultados • PRUEBA EN ALIENTO: La fiabilidad varió según el tiempo de recolección de las muestras post-basales y el líquido utilizado para administrar la [13C]Urea. La menor sensibilidad, 75%, [IC95:42.8, 94.5], se observó cuando se utilizó agua, y las estimaciones fueron independientes del tiempo de recolección. Tabla 1. • ELISA: La sensibilidad lograda con la prueba de detección de antígenos de Helicobacter pylori en materia fecal fue 97.9%, significativamente más alta que la obtenida con la prueba en aliento (87.5%) y la prueba de detección de anticuerpos anti-Helicobacter pylori en suero ( 88.2%). Tabla 2.

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• En niños menores de 5 años se observó una sensibilidad más baja en las pruebas de aliento y ELISA en suero (73.3% y 70.6%) en comparación con la sensibilidad de la prueba de ELISA en materia fecal (93.8%). Tabla 3.

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Conclusiones: • La infección por H. pylori es importante en la población pediátrica y su prevalencia aumenta con la edad. •La técnica de rescate de antígenos de H. pylori en heces fue la prueba que produjo mejor discriminación de los niños infectados y sanos en comparación con la prueba en aliento con [13C]-Urea y ELISA en suero. •La capacidad para identificar a los niños sanos fue similar en todas las pruebas evaluadas. En contraste, se obtuvó menor sensibilidad con la prueba en aliento y ELISA en suero cuando se evaluó el grupo de niños entre cero y cuatro años de edad. •Para un buen desempeño de la prueba en aliento es importante hacer la recolección de la muestra de aire espirado post-basal a los 30 minutos y no utilizar agua como líquido para administrar la [13C]-Urea. 2. Nefrectomía laparoscópica versus nefrectomía abierta. Experiencia en la Fundación Valle del Lili Comparison between laparoscopic and nephrectomy at a colombian hospital Velásquez JG, Duque M,Badiel M. Nefrectomía laparoscópica versus nefrectomía abierta. Experiencia en la Fundación Valle del Lili Rev CES Med 2006; 20(1):7-14 Resumen Objetivo: Comparar los resultados clínicos entre nefrectomía laparoscopica versus nefrectomía abierta en un hospital de Colombia. Métodos: Diseño: Cohorte retrospectiva. Lugar: Servicio de urología, Fundación Valle del Lili. Se incluyeron todos los pacientes que fueron llevados a nefrectomía laparoscópica o abierta entre 1995-2005. Se recolectó la información demográfica y clínica del procedimiento, hasta el egreso hospitalario. Los datos se analizaron en STATA v.8.0. Resultados: Se incluyeron 143 pacientes. De ellos, 54 fueron tratados laparoscópicamente (laparoscopia total en 40, mano-asistida en 14) y con nefrectomía abierta 89. El total de riñones extraídos fue de 161; 64 de ellos por laparoscopia. Los pacientes llevados a laparoscopia fueron más jóvenes (36 ± 22 vs 48,5 ± 19 años, p<0,05), pero con mucha más morbilidad (insuficiencia renal crónica). Hubo 4 conversiones en los pacientes llevados a laparoscopia, todas por dificultades técnicas: una por salida de material purulento abundante, una por tumor de gran tamaño, y dos por adherencias. El tiempo operatorio promedio en los procedimientos laparoscópicos fue más largo que en la cirugía abierta (210 vs 136 minutos, p<0,05). Sin embargo

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tuvo un mejor desempeño la nefrectomía por laparoscopia en el tiempo de estancia hospitalaria (4.2 vs 3.1 días, p<0,05), proporción de pacientes que sangraron (61% vs 18.8%, p<0,05), requerimientos de glóbulos rojos (51 unidades vs 1, p<0,05) y pacientes con infección de la herida (0 vs 13%, p<0,05). Conclusiones: En la nefrectomía laparoscópica se observan mejores resultados clínicos en cuanto a la proporción de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menores complicaciones. Palabras Clave Laparoscopia, Complicaciones, Nefrectomía, Falla renal, Nefrectomía abierta Abstract Objective: To compare the clinical results between laparoscopic versus open nephrectomy at a Colombian hospital. Methods: Design: Retrospective cohort. Place: Urology service at Fundación Valle del Lili. All patients that were taken to laparoscopic or open Nephrectomy between 1995 and 2005 were included. Demographic and clinical information of the procedures were collected until the hospital discharge. Data were analyzed using STATA v.8.0. Results: 143 patients were included. 54 were treated laparoscopic (total laparoscopic in 40 cases and hand assisted in 14 cases) and 89 with open surgery. 161 kidneys were extracted, 64 of them laparoscopic. The patients that were treated laparoscopic were younger (36 ±22 vs 48.2 ± 19 years, p<0,05) but with more concomitant diseases (chronic renal insufficiency).There were 4 conversions in the laparoscopic group, all of them because of technical difficulties: One of them for purulent material exit, other for a big size tumor and two of them for adherences. Average operation time in the laparoscopic procedures was longer than in the open ones (210 vs 136 minutes, p<0,05). Nevertheless the patients that underwent laparoscopic nephrectomy have a shorter hospitalization (4.2 vs 3.1 days, p<0,05), less bleeding (61% vs 18.8%, p<0,05), less transfusion requirements (51 units vs 1, p<0,05), and less wound infection (0 vs 13%, p<0,05). Conclusions: Laparoscopic nephrectomy shows better clinical results because the patients require less hospitalization time, less transfusions and less complications. Key Words Laparoscopy, Complications, Nephrectomy, Renal failure, Open Nephrectomy Introducción

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Aunque la técnica laparoscópica fue descrita por primera vez en 1901(1), desde la década pasada múltiples reportes han logrado demostrar los beneficios de la cirugía laparoscópica.(2-8,10) Inicialmente en órganos como el bazo, en el que no existe duda hoy acerca de su utilización como la técnica standard para cirugía electiva y ahora con el creciente conocimiento, avance técnico y entrenamiento en cirugía minimamente invasiva, la cirugía renal por este medio desde su primera descripción por Clayman et al, (2) ha tenido gran aceptación mundial, e incluso en algunos centros del mundo se ha convertido en una práctica usual. (3) Desde el inicio de la nefrectomía por laparoscopia (NL) en nuestro centro (FVL), hemos observado un mejor resultado en la evolución intra y postoperatoria de los pacientes cuando se compara con la nefrectomía abierta (NA). Debido a que no existe en nuestro país un estudio que evalúe estadísticamente estos dos procedimientos (abierta y por laparoscopia) en un período representativo y para determinar de manera objetiva el resultado de ambos procedimientos, comparamos una cohorte de pacientes sometidos a nefrectomía abierta y laparoscópica, durante un período de 10 años. Materiales Y Métodos Todas las nefrectomías realizadas por el Departamento de Urología de la Fundación Clínica Valle del Lili, entre los años de 1995 y 2005 fueron analizadas. Los datos demográficos y operatorios de esos pacientes fueron retrospectivamente recolectados e introducidos a una base de datos. No se incluyó en este trabajo ningún procedimiento tipo heminefrectomia. Además de los datos demográficos de cada uno de los pacientes, se evaluaron datos operatorios que incluyeron: tipo de técnica, lado del procedimiento, tiempo operatorio, uso de técnica mano asistida, necesidad de transfusión sanguínea, complicación intraoperatoria y necesidad de conversión, y como datos post-operatorios se analizaron complicaciones post-operatorias a corto y a largo plazo, tiempo de hospitalización y presentación de muerte relacionada o no con el procedimiento quirúrgico. También en todos los pacientes se evaluó fecha del procedimiento (mes y año), diagnóstico prequirúrgico y posquirúrgico, siendo este último el resultado de la patología del espécimen obtenido. Técnica operatoria Los procedimientos puramente laparoscópicos fueron realizados mediante una técnica transperitoneal, usando tres o cuatro puertos; este último principalmente en procedimientos del lado derecho (dos de 10mm y uno ó dos de 5mm) con distribución en abanico. Cuando se llevó a cabo la Técnica

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Mano Asistida (TMA) se practicaba una incisión transversa de 7 - 8 cm. aproximadamente a nivel de la unión del cuadrante superior e inferior del lado a intervenir, y se acompañaba de dos puertos. Sólo en pocos casos se requirió de ampliaciones de la herida quirúrgica, exceptuando casos de grandes masas tumorales en los que era imprescindible su realización para lograr una adecuada extracción del espécimen y no poner en riesgo la salud del paciente por una posible diseminación tumoral, al intentar una extracción forzosa. Siempre se utilizó para la extracción una bolsa de viaflex de 3000cc estéril, previamente depositada en un recipiente con agua caliente para lograr mayor maniobrabilidad de ésta a la hora de su introducción a la cavidad abdominal; además al borde libre de la bolsa se le realizaba una sutura intermitente con seda 0, dejando sus cabos libres, adquiriendo así una configuración en saco. Nunca se realizó morcelación. En patología benigna el espécimen se logró extraer con bolsa a través del puerto de 10mm. Sólo en un pequeño porcentaje se realizó técnica con retroperitoneoscopia. La técnica utilizada fue la convencional en nuestra institución, muy similar a la reportada en la literatura, con ciertas modificaciones, principalmente por nuestra situación de costo-efectividad. Bajo anestesia general y una vez el paciente esté intubado, se coloca en decúbito lateral con flexión, se prepara balón disector con una sonda Nelatón y el dedo medio de un guante número 8; este último se fija fuertemente en la punta de la sonda con seda 0. Se localiza el triángulo de Petit, se incide con bisturí y se diseca digitalmente el retroperitoneo, luego se pasa la sonda Nelatón y se instila lentamente de 50cc en 50cc de solución salina hasta completar un adecuado espacio. Dependiendo del tamaño del paciente, la cantidad total de líquido oscila entre 400 - 500cc. Se deja durante 5 minutos inflado el balón para hacer hemostasia local, previo vaciamiento se retira la sonda, se pasa el trócar número uno, se fija con seda a la fascia posterior, con cierre adecuado para evitar que se presente enfisema subcutáneo. Posteriormente se insufla dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg y se pasa el lente del laparoscopio de 30º, se visualiza el espacio retroperitoneal, se traza una línea imaginaria a 4 cms de la punta de la 12ª costilla y se incide piel con bisturí para el paso bajo visión directa de trocar de 10 mm y otro de 5mm. Se inicia la disección retroperitoneal por el polo inferior del riñón y sus caras laterales con tijera y grasper, cuando se llega al hilio renal se identifica el uréter y se arrastra. Se localiza inicialmente la arteria renal, ligándose con 2 o 3 ganchos proximales y dos dístales y luego corte frío entre éstos. Posteriormente se liga y corta la vena similar a la arteria, con el riñón libre de vasos se disecan sus bordes, finalmente se liga y corta el uréter. Por el trócar de 10 mm se extrae la pieza quirúrgica. Se revisa hemostasia en lecho renal, se evacúa el gas dejando dren retroperitoneal y se cierra piel con prolene 3-0®. Este tipo de técnica se dejaba para pacientes con alto riesgo de adherencias abdominales por historia de múltiples procedimientos, o sepsis abdominal que implicaran posible dificultad técnica para su realización.

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En la TMA, la mano no dominante del cirujano era la utilizada y encargada de la presentación de los tejidos y disección directa. Esta técnica se utilizó en todos los casos de malignidad confirmada por imagenología (tomografía). En los casos de nefrectomía abierta, el tipo de incisión era una lumbotomía, con la cual se lograba acceso a la unidad renal luego de su disección por vía extraperitoneal, como está descrito en literatura urológica, igual para los casos de nefrectomía radical abierta. La técnica empleada fue similar a la descrita por Robson en 1963. (9) En casos de conversión a cirugía abierta se realizó una incisión subcostal y por técnica transperitoneal se logró el acceso renal. Todos los especimenes fueron extraídos intactos. Análisis estadístico Estudio descriptivo observacional, tipo cohorte retrospectiva. Se recolectó la información en Epi Info 2000 con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos de todos los pacientes incluidos. Las variables categóricas se expresan en proporciones. Las variables contínuas se expresan en promedios y desviaciones estándar. Las comparaciones entre grupos fueron realizadas con prueba de chi cuadrado o t de Student, según el tipo de variable. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. El análisis fue realizado en STATA v.8®. Resultados Durante el período de estudio fueron incluidos un total de 143 pacientes, de los cuales 54 (37,8 %) fueron tratados laparoscópicamente, y entre ellos, 40 (74 %) lo fueron con técnica laparoscópica pura y 14 (26 %) con TMA; mientras que con procedimiento abierto fueron 89 pacientes. El total de riñones extraídos fue de 161, de los cuales 64 se obtuvieron por laparoscopia. En cuanto a las características de los pacientes llevados a laparoscopia (NL), estos fueron más jóvenes 36 ± 22 vs 48,5 ± 19 años (p<0,05), pero a su vez eran los que tenían mayor comorbilidad, principalmente insuficiencia renal crónica (59 % vs 20,2 % respectivamente, p=0,0002). La tabla 1 resume las características de estos pacientes. En la totalidad del grupo, la indicación más frecuente para la cirugía fue el tumor renal (40,8 %); sin embargo según el tipo de intervención, son diferentes las indicaciones: son más los pacientes intervenidos por cáncer en el de NL que en el de tipo abierto (52,8 % y 29,6 % respectivamente, p<0,05). El resto de indicaciones para cada tipo de procedimiento se muestra en la Tabla 2 y su representación gráfica en el diagrama 1.

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Hubo 4 conversiones a cirugía abierta en los pacientes llevados a laparoscopia, todas atribuibles a dificultades técnicas: Una por salida de material purulento abundante del lecho renal, otra por un cuadro de pionefrosis diagnosticado intraoperatoriamente, otra por tumor renal de gran tamaño y las otras dos por presencia de síndrome adherencial severo. El tiempo operatorio fue mayor en el grupo de pacientes con técnica laparoscópica (NL) comparado con el grupo de cirugía abierta: 210 ± 80 minutos versus 136 ± 70 minutos (p<0,001). Sin embargo la cirugía laparoscópica tuvo un mejor desempeño en forma significativa: estancia hospitalaria total (3,1 días vs. 4,2 días, p<0,05), al igual que la proporción de pacientes que sangraron (18,8 % vs. 61 %, p<0,05) y los requerimientos de unidades de glóbulos rojos (1 vs. 51 unidades, p<0,05) (ver tabla 3).

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Así mismo se encontró una menor frecuencia de complicaciones como íleus intestinal (1,9 % vs. 5,6 %, p=0,5), igualmente para muerte relacionada con el procedimiento no hubo diferencias entre los grupos (0% vs. 1,1%, p=0,86). El 13 % de los pacientes sometidos a nefrectomía abierta presentaron algún tipo de infección, mientras que no se reportó ninguna en el grupo de NL. Otra complicación con menor incidencia fue la hernia incisional, que se presentó en 2 % de las cirugías abiertas y en ninguno de los pacientes de NL, manejadas posteriormente por el departamento de Urología en conjunto con cirugía, realizando eventrorrafia más colocación de malla de polipropileno. Ver tabla 4.

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Discusión En la mayoría de los centros médicos de Estados Unidos, la cirugía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento estándar de manejo para múltiples indicaciones de nefrectomías y como elección para la extracción de órgano (riñón) de donante vivo.(3,4) Estudios previos han demostrado los beneficios de la cirugía laparoscópica en la nefrectomía cuando se compara con la técnica abierta, las conclusiones han sido que ofrece una menor morbilidad, menor requerimiento de analgésicos, menor sangrado intraoperatorio, una tolerancia a la vía oral más temprana, menor estadía hospitalaria y reanudación a las actividades diarias más rápido, con iguales resultados clínicos. (2-8,10) En nuestra serie de 143 pacientes con indicación de nefrectomía, tratados ya sea con cirugía abierta o laparoscópica, el análisis de los datos muestra resultados muy similares a los reportados por otros autores, resaltando los beneficios de la cirugía laparoscópica en cualquiera de las indicaciones para nefrectomía: en enfermedad benigna, enfermedad poliquística, extracción de órgano de donante vivo y en carcinoma de células renales; en este último sin demostrarse alteración en los resultados oncológicos finales, ni en la tasa de sobrevida libre del tumor o en la sobrevida completa, cuando se compara con la cirugía abierta. Algunos de los autores que han confirmado estos hallazgos con seguimientos variables son Gill et al en 64 pacientes y un promedio de 13 meses, (10) y Ono en un seguimiento de 5 años (5). Además sin reportes de siembras en sitios de los puertos. (5,10,11) Pareciera ser que entonces la única limitante de la técnica laparoscópica fuese su alto costo, pero ello está más bien relegado sólo a su realización

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inicial. Está demostrado por Meraney y Gill que luego del entrenamiento y sobrepasar la curva de aprendizaje, se logran disminuir mucho más los costos. (12) Además en un país como el nuestro, los costos de los procedimientos no son equiparables a los de países como los Estados Unidos. Los resultados obtenidos en este estudio observacional son muy alentadores en cuanto a los beneficios que se obtienen con la nefrectomía laparoscópica comparados con los de la técnica de cirugía abierta, con las limitantes que tienen las cohortes retrospectivas, principalmente porque no es controlada ni aleatorizada la selección de una u otra técnica quirúrgica, lo que repercute en el disbalance de los grupos; pero a su favor tiene que estos pacientes son del mundo real, y en la práctica cotidiana por lo menos en nuestro medio, hasta ahora, esté representada de esta manera, reproduciendo los resultados clínicos de otras series. Estudios controlados mostrarán más y en forma más válida los resultados observados en esta serie de pacientes. Conclusión La experiencia en nefrectomía laparoscópica durante un periodo de 10 años, llevada a cabo en una única institución, en cualquiera de sus indicaciones aquí anotadas (benignas y malignas), demostró diferencias a favor de su realización como técnica a elegir, cuando se compara con su contraparte la cirugía abierta. De manera consistente con la literatura mundial observamos mejores resultados clínicos en el grupo de pacientes sometidos a NL en cuanto a la proporción de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menor número de complicaciones intra y post-operatorias. La NL es un procedimiento seguro y eficaz, que se está convirtiendo en el procedimiento de elección en nuestra institución y su incremento en los últimos 5 años ha sido exponencial, tanto que se ha convertido en nuestra técnica de elección a la hora de intervenir a un paciente. Bibliografía 1. Kelling G. Ueber oesophagoskopie, gastrokopie und keolioskopie. Muenchen Med Wochenschr 1901; 49:21-24. 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, Roemer FD, Pingleton ED, Thornson PG, Long SR. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146(2):278-282. 3. Pace DE, Chiasson PM, Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC. Laparoscopic splenectomy does the training of minimally invasive surgical fellows affect outcomes? Surg Endosc 2002; 16(6):954-956. 4. Kercher KW, Heniford BT, Matthews BD, Smith TI, Lincourt AE, Hayes DH, Eskind LB, Irby PB, Teigiand CN. Laparoscopic versus open nephrectomy in 210 consecutive patients: outcomes cost and changes to practice patterns. Surg Endosc 2003; 17(12):1889-1895.

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5. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Yamada S, Nishiyama N, Mizutoni K, Ohshima S. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology 1999; 53(2):280-286. 6. Dunn MD, Clayman RV. Laparoscopic management of renal cystic disease. World J Urol 2000; 18(4):272-277. 7. Makhoul B, De La Taille A, Vordos D, Salomon L, Sebe P, Audet JF, Ruiz L, Hoznk A. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs. open nephrectomy. BJU Int 2004; 93(1):67-70. 8. Pace KT, Dyer SJ, Stewart RJ, Honey RJ, Poulin EC, Schlachta CM, Mamazza J. Health-related quality of life after laparoscopic and open nephrectomy. Surg Endosc 2003; 17(1):143-152. 9. Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:37-42. 10. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG Sung GT, Klein EA, Novick AC. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland Clinic experience. J Urol 2000; 163(6):1665-1670. 11. Kadji JF, Armand C, Gimbergues P Blanc F, Tostain J. Retrospective comparative study of extended nephrectomies by surgery and by retroperitoneal laparoscopy. Prog Urol 2001; 11(2):223-230. 12. Meraney AM, Gill IS. Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J Urol 2002; 167(4):1757-1762.

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3. Pancreatitis necrotizante infectada: resultados en una cohorte de baja mortalidad Carlos Alberto Ordóñez Delgado, Md*; Luis Eduardo Toro Yepes, Md*; Federico Andrés Benítez Paz, Md*; Luis Fernando Pino Oliveros, Md**; Yamil Barjun Palomino, Md**; Marcela Granados Sánchez, Md***; Jorge Eduardo Martínez Buitrago, Md***; Marisol Badiel Ocampo, Md****; Evelin Dorado, Md*****; Jaime Andrés Pineda Alzate, Md******; Rafael Humberto Arias Gómez, Md******; Gonzalo Aristizábal Vásquez, Md****** * Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Servicio de cirugía general, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia ** Residente Cirugía General, Universidad del Valle *** Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia **** Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia ***** Residente de Cirugía General, CES ****** Servicio de cirugía general, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia Palabras clave: pancreatitis aguda necrotizante, pronóstico, APACHE, mortalidad. Resumen Objetivo: Analizar los factores pronósticos asociados con mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa. Métodos: Cohorte retrospectiva, pacientes consecutivos entre 1995-2004 con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos, el diagnóstico de pancreatitis aguda severa definido como APACHE II > 8 o Ranson > 3. Resultados: Se incluyeron 64 pacientes. El origen más frecuente fue colelitiasis (51,6%). La mediana del APACHE II=13. El promedio de estancia en la UCI fue de 16 ± 14,8 días (rango 1 – 63), la estancia hospitalaria total fue de 28,1 ± 19,8 días (1 - 84). El 82,8% de los pacientes fueron operados, el promedio de re-laparotomías fue de 4,2 ± 4,4 (1-18). El 81,3% desarrollaron necrosis: infectada o absceso=84,9% y estéril=26,4%. El 81,3% de los pacientes se manejaron con antibióticos durante catorce días. El 60,9% de los pacientes presentaron cultivos positivos en abdomen, los gérmenes más frecuentes fueron Enterococcus fecalis y Estafilococcus aureus. La tasa de mortalidad global fue 21,5% y la de mortalidad en pancreatitis aguda severa necrotizante infectada fue 28,9%. Los factores asociados con muerte fueron: SDRA (5,98, IC95%1,3-31, p<0,02), shock (24, 2,8-671, p=0,002) y APACHE II> 20 (16,2, 3,2-37,9, p<0,0007) estadísticamente significativos. No se encontró asociación con presencia de

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fístulas, infección, necrosis, uso de antibióticos y procedimientos quirúrgicos. El análisis de regresión logística mostró que shock y APACHE II > 20 fueron predictores de muerte (OR: 31,25(2,7-345) y OR: 1,27(1,07-1,51) respectivamente, p<0,05. Conclusión: La presencia de shock y APACHE II fueron predictores independientes de muerte. La mortalidad global y la mortalidad por pancreatitis aguda severa necrotizante infectada fueron bajas: 21,5 y 28,9% respectivamente. Introducción La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad relativamente común, con una incidencia de 35 - 80 casos por 100.000 habitantes por año (1-2). Los resultados clínicos de la PA dependen de la presencia de necrosis y de las complicaciones sistémicas (3). Dentro de los factores que se asocian con peor pronóstico son precisamente la necrosis, la infección y la falla orgánica múltiple, los cuales pueden tener una mortalidad hasta del 50% (4). La mortalidad asociada con pancreatitis varía marcadamente en diferentes estudios, con tasas con frecuencia reportadas entre 10 a 15% para todos los casos y de 19 al 90% para la pancreatitis aguda severa (5). Más recientemente, varios centros han disminuido la mortalidad hasta 4 - 7% para todos los casos y 20 a 50% para las PAS (5). Los factores que han reducido la mortalidad de la PA en los últimos 20 años han sido el reconocimiento y uso de los puntajes de severidad, para direccionar el lugar, el tiempo y el tipo de terapia; el mejoramiento de la terapia en las unidades de cuidado intensivo (UCI) de los pacientes con insuficiencia respiratoria, la tomografía axial computarizada (TAC), el reconocimiento y el tratamiento de la etiología, los nuevos antibióticos y el tratamiento de las complicaciones (drenaje percutáneo y quirúrgico de las necrosis infectadas, tratamiento de los quistes, sangrado gastrointestinal, ascitis, efusión pleural y pericarditis) (5). El propósito de este estudio fue analizar los factores pronósticos asociados con mortalidad en pacientes con PAS. Materiales y métodos Pacientes Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes consecutivos entre 1995 y 2004 con diagnóstico de PAS, admitidos a la UCI de la Fundación Clínica Valle del Lili, institución de IV nivel. Definiciones El diagnóstico de PAS se estableció clínicamente y por los marcadores bioquímicos: la severidad se determinó como Apache > 8 y Ranson > 3. La etiología biliar fue confirmada por ultrasonido, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) o en cirugía. La necrosis pancreática y los

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abscesos fueron evidenciados por los hallazgos en la TAC de abdomen con contraste o en la sala de operaciones. Protocolo de manejo El protocolo de manejo en la institución es médico, con suspensión de la vía oral, nutrición enteral, líquidos endovenosos, analgésicos, manejo con soporte hemodinámico y respiratorio, se determina la etiología, se toma ecografía de la vesícula, TAC de abdomen con protocolo para páncreas, se realiza la clasificación de Balthasar y se mide el grado de necrosis pancreática, se realiza punción del líquido peripancreático y de la necrosis para determinar si hay infección; si ésta no se demuestra, el manejo sigue siendo médico. Si hay deterioro del cuadro sistémico con respuesta inflamatoria no controlada o se demuestra necrosis infectada se inicia manejo con antibióticos y el manejo es quirúrgico. La decisión del desbridamiento pancreático se basó en la presencia de infección, evidenciada en la TAC por gas en el páncreas o en el tejido peripancreático o por cultivos positivos del material aspirado. En ausencia de infección demostrada los pacientes fueron operados por otras complicaciones o por persistencia de la respuesta inflamatoria sistémica y disfunción orgánica a pesar del soporte hemodinámico y respiratorio adecuados. El protocolo de manejo consistió en laparotomía exploradora mediana, en la que se revisa el páncreas a través de la transcavidad de los epiplones, se realiza necrosectomía manual, retirando todo el tejido necrótico del área pancreática y peripancreática. Se lava toda la cavidad peritoneal con solución salina. Se verifica la hemostasia, si hay sangrado, se empaqueta el lecho pancreático. Finalmente, se deja una malla de velcro colocada a la fascia si ésta es de buena calidad, o a la piel si la fascia está comprometida. Se realizan laparotomías a través de la malla cada 24 horas por dos o tres ocasiones hasta controlar la necrosis, el sangrado y la infección; luego se deja un dren reipancreático y se realizan relaparotomías a demanda según la condición del paciente. En la segunda semana del manejo quirúrgico se cierra el abdomen dejando el drenaje para mantener el lecho seco y orientar la fístula pancreática. Análisis estadístico Los datos obtenidos de cada historia clínica incluyeron edad, género, etiología, tiempo de permanencia en la UCI, escala de APACHE al ingreso, tipo de nutrición implementada, número de intervenciones quirúrgicas requeridas, presencia y tipo de complicación local o sistémica. La información fue recolectada en Excel® y analizada en Stata v8.0®. Se efectuó un análisis estadístico univariado de variables categóricas usando chi cuadrado y las variables continuas con t de Student o prueba de Fisher, según el caso. Se empleó un análisis de regresión logística para determinar la asociación de factores de riesgo para mortalidad. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

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Resultados Datos demográficos Se incluyeron 64 pacientes, 64,1% hombres con edades promedio de 50,2 ± 18 años. La etiología más frecuente fue colelitiasis con 51,6%, post CPER 9,7%, hipertrigliceridemia 6,45%, alcohol 6,45%, heridas traumáticas 3,23% y causas desconocidas en 22,6%. El APACHE II promedio fue de 15 ± 5,8 con una mediana de 13 (tabla 1). El promedio de estancia en la UCI fue de 16 ± 14,8 días (rango, 1 - 63 días). La estancia hospitalaria fue de 28,1 ± 19,8 días con un rango de 1 a 84 días. Se intervinieron 53 pacientes (82,8%), el promedio de re-laparotomías fue de 4,2 ± 4,4 (rango, 1 - 18). El promedio de ventilación mecánica fue de 10,5 ± 12 días (rango, 1 - 63). Del total de pacientes, en 52 (81,3%) se desarrolló necrosis. El 81,3% de los pacientes se manejaron con antibióticos profilácticos durante catorce días, predominantemente carbapenem. La tabla 1 resume esta información. El 60,9% presentó cultivos positivos, siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Enterococcus faecalis y Estafilococcus aureus, en el líquido pancreático (tabla 2). El 67,2% recibió nutrición parenteral total y el 78,1% nutrición enteral temprana en yeyuno.

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Mortalidad

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La mortalidad global fue 21,5% y la mortalidad para PAS necrotizante infectada 28,9%. Los factores asociados con muerte en forma significativa, luego del análisis univariado, fueron: SDRA (OR: 5,98, IC 95% 1,3-31, p<0,02), shock (OR 24, 2,8-671, p=0,002) y APACHE II>20 (OR 16,2, 3,2-37,9, p<0,0007); sin embargo, no se encontró asociación con presencia de fístulas, infección, necrosis, uso de antibióticos y ser sometidos a cirugía. La mortalidad en los pacientes que al momento de su admisión a la UCI presentaban shock fue de 41,18%, mientras que en aquellos que permanecieron hemodinámicamente estables sólo se presentó una muerte (2,94%). En los pacientes que presentaron SDRA la tasa de mortalidad fue 37,93% y en aquellos sin esta complicación 10,26%. El análisis de regresión logística mostró que la presencia de shock y el APACHE II > 20 fueron predictores de muerte (OR: 31,25 (2,7-345) y 1,27 (1,07 - 1,51) respectivamente, p<0,05). (tabla 3).

Discusión La mortalidad en esta cohorte retrospectiva en pacientes con pancreatitis aguda severa se mantiene baja con respecto a los parámetros considerados en la literatura: 21,5%. Si bien el curso de la PA por lo regular no es predecible, la severidad en los estadios iniciales por lo general está acompañada de necrosis pancreática. Se ha encontrado que la severidad no siempre se correlaciona con la extensión de la necrosis (6-7); sin embargo, en nuestra experiencia no se alcanza a observar esta asociación por el tamaño de la muestra del estudio. Tal como

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se observa en esta serie, la necrosis pancreática no fue un predictor independiente de severidad ni de mortalidad. La PAS, según el sistema de clasificación de Atlanta se define con base en las manifestaciones clínicas, puntaje de Ranson (8) > 3 ó Apache II (9) > 8 y evidencia de disfunción del órgano o patología intrapancreática (necrosis primaria, menos común el edema intersticial). La utilidad del APACHE II en PA se ha estudiado prospectivamente en comparación con la escala de Ranson y los criterios de Glasgow. El APACHE II mayor de 7 durante la admisión del paciente predice el 68% de los ataques severos, en comparación con el 34% del diagnóstico clínico. A las 48 horas el APACHE II fue superior a la escala de Ranson o de Glasgow para predecir los ataques severos. Este ofrece la habilidad de determinar la severidad al ingreso, con la estratificación potencial para ingresar a cuidado intensivo (10). Además el recálculo diario de los puntajes permite mostrar que la severidad del ataque corresponde a un aumento del puntaje, mientras que los ataques moderados tienden a disminuir los puntajes (11). Recientemente se propuso el APACHE –O con la adición de obesidad, un probable factor de riesgo para severidad (12). El APACHE > 8 se relaciona con 20% más del riesgo de PAS con una sensibilidad de 68%, especificidad de 67% y VPP 40%, y un APACHE >14 se relaciona con una mortalidad > 15%. En este estudio el APACHE > 20 fue predictor independiente de muerte. El curso de la PAS puede incluir una fase temprana tóxica de inestabilidad y una fase tardía dominada por las complicaciones sépticas. La infección del páncreas se ha reportado en 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis necrotizante (13) y es la principal complicación en el tratamiento de la enfermedad; además la sepsis que sigue y su relación con la falla de múltiples órganos son las responsables que la mortalidad se eleve hasta el 50% (14). El uso de los antibióticos está fundamentado en el pensamiento racional que la reducción de la infección disminuiría la mortalidad y la morbilidad tardía. Sin embargo, es controvertido el beneficio de los antibióticos profilácticos. Las recomendaciones del Consenso Internacional de abril de 200415 se dirigen al no uso de antibióticos profilácticos con nivel de evidencia 2b, grado B. La necrosis pancreática usualmente se infecta en un estadio tardío de la enfermedad y esto depende de la extensión de la necrosis intra y extrapancreática (16). Beger y cols. encontraron tasas de contaminación de 24% dentro de la primera semana en pacientes con PAS que requirieron manejo quirúrgico, incrementándose a 46 y 71% en la segunda y en la tercera semana; en conjunto la tasa de infección en ese estudio fue de 39% (17). Similares resultados fueron reportados por Gerzof y cols. (18) y Bassi y cols. (19); sin embargo, la frecuencia de infección pancreática fue más alta con tasas de 60 y 63% respectivamente. En esta serie se observaron 52 casos con necrosis pancreática (81,3%) de los cuales 38 tenían necrosis infectada (71,7%)

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manteniéndose una mortalidad baja: once pacientes (28,9%). Absceso pancreático se presentó en siete casos (10,9%) con mortalidad de 29%. De los catorce casos con necrosis estéril sólo murió uno (7,1%). La permanencia en ventilación mecánica de los pacientes con necrosis infectada fue de 13,9 días en promedio, mientras que en los pacientes con PAS sin necrosis fue de 8,8. Igualmente los días de hospitalización en la UCI fueron en promedio 16,12 días y en los pacientes sin necrosis de 11,7. La influencia de la infección bacteriana en la morbilidad y mortalidad en la PAS ha sido analizada en pacientes tratados quirúrgicamente con necrosis pancreática infectada y en pacientes con necrosis estéril sometidos a cirugía. La morbilidad preoperatoria en el grupo con necrosis pancreática infectada fue significativamente más alta que en aquellos con necrosis estéril, con respecto a insuficiencia pulmonar (56 frente a 72%), renal (28 frente a 45%) y cardiocirculatorio (13 frente a 30%). La tasa de mortalidad en el grupo infectado fue 20% y en el grupo estéril 11% (17). Hay coincidencia en que la principal causa de muerte es la infección, especialmente necrosis pancreática infectada. La mortalidad en individuos sin necrosis es prácticamente 0%, en pacientes con necrosis estéril 0 - 11%, mientras que con necrosis infectada alcanza 40% (17-18). En este estudio se encontró una mortalidad global del 21,5% y la mortalidad para PAS necrotizante infectada de 28,9%. En resumen, la necrosis pancreática infectada es un significante factor pronóstico en PAS. En el curso natural de la PAS los cultivos de las necrosis infectadas son monomicrobiales en 60 - 87% de los casos; en estos estudios se confirmó flora polimicrobial en el 13 - 40% de casos (19-21). Usualmente existe preponderancia de bacterias aerobias gramnegativas las cuales sugieren un origen entérico, pero también se pueden encontrar bacterias grampositivas anaerobios y ocasionalmente hongos. Luiten y cols. estudiaron prospectivamente la diferencia entre grampositivos y gramnegativos en pacientes con necrosis pancreática infectada. Encontraron que la infección por gramnegativos fue ligada de manera significativa a una mortalidad más alta que la infección por grampositivos (22). En el estudio se encontró más asociación con gérmenes grampositivos (tabla 2). La infección de la necrosis pancreática inicialmente estéril se desarrolla en períodos tardíos de la enfermedad, así que un tratamiento antibiótico podría reducir la mortalidad tardía. Tres estudios acerca del uso de antibióticos profilácticos endovenosos en el tratamiento de pacientes no seleccionados con PAS fallaron en mostrar algún efecto favorable en la morbilidad y mortalidad (23-24). Sin embargo, la mayoría de los pacientes en esos estudios tenían pancreatitis moderadas con bajo riesgo de infección. La evaluación de la concentración de varios tipos de antibióticos mostró que las quinolonas y los carbapenem son sustancias con actividad bactericida contra los organismos más frecuentes presentes en la infección del páncreas que alcanzan altas concentraciones en el tejido de la glándula (25). Por el contrario, los aminoglucósidos son incapaces de penetrar el tejido

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pancreático para alcanzar concentraciones bactericidas. El factor de eficacia de los antibióticos incluye el tipo y frecuencia de bacteria encontrada en la necrosis infectada del páncreas, concentración del antibiótico en el tejido y el porcentaje de inhibición bacteriana según la MIC. Consecuentemente el antibiótico ideal tiene un factor de 1. El imipenem tiene un factor de eficacia excelente (0,98) comparado con los aminoglucósidos (0,13). El tratamiento profiláctico con imipenem usado en los estudios clínicos controlados por Pederzoli y cols. reduce la incidencia de sepsis de origen pancreático (12,2 frente a 30,3%) y no pancreático (14,6 frente a 48,5%) en pacientes con PAS. Sin embargo, la tasa de falla orgánica múltiple y la necesidad de cirugía no se modifican (26). Infortunadamente todos los estudios prospectivos que analizan la profilaxis con antibióticos en PAS han usado poblaciones pequeñas. Golub y cols. desarrollaron un meta-análisis de todos los estudios prospectivos para evaluar el rol terapéutico de los antibióticos en PA (27). En éste se encontró que la mortalidad fue significativamente reducida en el subgrupo de pacientes con PAS que recibieron antibióticos de amplio espectro. En conclusión no hay suficientes estudios controlados, aleatorizados que demuestren definitivamente que los antibióticos profilácticos tienen alguna función en la PAS (28). Sin embargo, existe evidencia que podría justificar la administración temprana de antibióticos profilácticos que se concentren en el páncreas (imipenem) en pacientes con PAS (29, 30). En esta cohorte se administraron antibióticos a los pacientes con gérmenes cultivados en el 62,5% de los casos. Los antibióticos profilácticos se usaron en doce pacientes (18,5%), y nueve de ellos murieron (75%). Con respecto al manejo quirúrgico aún existen varios puntos en controversia: cuándo operar a los pacientes con necrosis estéril, se debe usar desbridamiento con cierre inmediato y drenes de evacuación o desbridamiento con empaquetamiento y abdomen abierto para lavados programados y a demanda. Los resultados de la terapia convencional, en la cual la necrosis es desbridada y en paciente cerrado dejando los drenajes peripancreáticos fueron descritos por Altemeier y Alexander (31) desde 1963. Con esta técnica la tasa de reoperación es del 30 - 40%, con mortalidad cerca al 40%. En la técnica de tratamiento de abdomen abierto, en la cual se lleva a desbridamiento seguido por lavados repetidos cada 24 a 48 horas en la UCI ha mostrado una disminución de la mortalidad comparada con el manejo convencional, aunque no está completamente demostrado (32-37). Una de las desventajas de esta terapia es la relativa alta formación de fístulas y de sangrado. Estas complicaciones se pueden disminuir con el uso de gasas no adherentes entre las compresas y la superficie del tejido. Esta técnica ha bajado la mortalidad hasta 20% en series como la de Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (38). El tiempo requerido para que el material necrótico se delimite es incierto; algunos autores reportan que tarda alrededor de una semana (39-41). En el consenso de abril 2004 se recomienda necrosectomía cuando se requiera preferiblemente entre la

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segunda y tercera semanas (15). La decisión de operar a los pacientes con necrosis estériles es difícil. Esta conducta podría beneficiar a aquellos que no mejoran con el manejo en la UCI. Rau y cols. (42) reportaron una serie de 172 pacientes con necrosis estéril; 105 fueron sometidos a necrosectomía con base en la falla en la respuesta al manejo en la UCI después de la primera semana. Concluyeron que más pacientes con necrosis pancreática estéril responden al manejo en la UCI. El incremento de complicaciones como falla orgánica aun en la UCI fueron las más claras indicaciones para exploración. Uomo y cols. (43) reportaron una serie de 199 pacientes con necrosis pancreática; 169 de éstos tenían necrosis estéril, 23 (14%) fueron operados. La tasa de mortalidad fue más baja en el grupo de pacientes no operados (9,5 frente a 23,5%). En esta serie se sometieron a cirugía 53 pacientes (82,81%). El promedio de tiempo en que fueron intervenidos fue 8,1 días, con rango entre 1 - 26 días. La principal causa fue la necrosis infectada en 38 casos (73,1%). La mortalidad en este grupo fue de 28,9% (once pacientes); seis casos de necrosis estéril (9%) se manejaron médicamente y ninguno murió. Ocho pacientes (12,5%) con necrosis estéril fueron llevados a cirugía por falta de respuesta al manejo, de éstos sólo falleció uno (12,5%). La incidencia de fístulas en pacientes quirúrgicos fue de 32,8% (21 casos), fístulas pancreáticas (en 18 casos), dos de colon (uno de ellos murió, el otro sobrevivió con colostomía) y una de estómago (que falleció). En todos los sobrevivientes y que presentaron fístulas pancreáticas, éstas cerraron espontáneamente en un período máximo de seis meses. El soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis es crítico y complejo debido a varios factores que promueven el deterioro nutricional. Existe evidencia de que hay varios beneficios potenciales con el uso de la nutrición enteral en los pacientes con PAS en comparación con la nutrición parenteral como: disminución en la translocación bacteriana, mejoría de la circulación esplácnica y preservación de la inmunidad de la superficie de la mucosa intestinal. Estudios en voluntarios sanos confirman que las secreciones pancreáticas son estimuladas por la alimentación directamente en el estómago, duodeno a yeyuno (44). Los efectos en la secreción pancreática son menores cuando la nutrición ocurre significativamente después del ligamento de Treitz (45, 46). Las recomendaciones actuales sugieren que se debe preferir la nutrición enteral en comparación con la nutrición parenteral en pacientes con PAS. Nivel 1ª, recomendación grado A. La nutrición parenteral debe ser usada cuando los accesos para nutrición enteral no se hayan logrado después de cinco a siete días del inicio de los síntomas (15). En esta serie 24 pacientes recibieron nutrición enteral, 22 nutrición parenteral y 34 los dos métodos de nutrición consecutivos. Aun reconociendo las limitantes de los estudios observacionales tipo cohorte retrospectiva, como son los sesgos en la selección y ante todo de la calidad de la información recolectada, este estudio muestra muy buenos resultados en cuanto a una baja mortalidad global del 21,5 y 28,9% en PA infectada, en

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pacientes con condición severa y médico-quirúrgica compleja, reproduciendo los resultados de otras series. La ventaja de este diseño es que incluye pacientes del mundo real, que usualmente no se incluyen en los estudios controlados y que se tratan con un protocolo riguroso en una UCI de nivel IV, de más de diez años de experiencia. Conclusiones La presencia de shock y el APACHE II fueron predictores independientes de muerte. La mortalidad global y la mortalidad por PAS necrotizante infectada fueron bajas: 21,5 y 28,9% respectivamente. Referencias 1. STEINBERG W, TENNER S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994; 330: 1198-1210. 2. COMPANY L, SÁEZ J, MARTÍNEZ J, APARICIO JR, LAVEDA R, GRINO P, PÉREZ-MATEO M. Factors predicting mortality in severe acute pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: 144-148. 3. WEBER CK, ADLER G. Acute pancreatitis. Current Opinion in Gastroenterology 2001; 17:426–429. 4. BANK S, SINGH P, HALONEN KI, LEPPANIEMI AK. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. Pancreas 2000; 21: 266-271. 5. POORAN N, STARK B. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years. J Clin Gastroenterol 2002; 35: 50-60. 6. TENNER S, SICA G, HUGHES M, et al. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology. 1997; 113: 899-903. 7. LANKISCH PG, PFLICHTHOFER D, LEHNICK D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. Pancreas 2000; 20:319–322. 8. RANSON JHC, RIFKIND KM, ROSES DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynaecol Obstet 1974; 139: 69-81. 9. KNAUS WA, DRAPER EA, WAGNER DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818– 29. 10. STUART LT, KRIS VK. Clinical reviews pancreatic and biliary disease prognostic factors in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 167-176. 11. WILSON C, HEATH DI, IMRIE CW. Prediction of outcome in acute pancreatitist: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990; 77: 1260-1264. 12. TOH SKC, WALTERS J, JOHNSON CD. APACHE-O: a new predictor of severity in acute pancreatitis [abstract]. Gut 1996; 38 (supp 1): A35. 13. BÜCHLER MW, MALFERTHEINER P. Review the role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999; 45: 311-316.

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4. Mortalidad y Morbilidad de la Peritonitis Secundaria con Relaparotomía Planeada Carlos Alberto Ordóñez Delgado, Md*, Rafael Humberto Arias Gómez, Md**, Jaime Andrés Pineda Alzate, Md**, Gonzalo Aristizábal Vásquez, Md**, Luis Eduardo Toro Yepes, Md**, Jorge Enrique Franco Gutiérrez, Md**, Marcela Granados Sánchez, Md***, Jorge Eduardo Martínez Buitrago, Md***, Federico Andrés Benítez Paz, Md***, Marisol Badiel Ocampo, Md****, Juan Sebastián Martínez Collazos, Md*****, Juan Manuel Rico Juri, Md******, Jhon Eduardo Cañas Rodríguez, Md******, María Elena Ochoa Ardila, Md******, Pablo Eduardo Preafán Bautista, Md****** * Servicio de Cirugía General, Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. ** Servicio de Cirugía General, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. *** Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. **** Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. ***** Servicio de Urgencias, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. ****** Residente Cirugía General Universidad del Valle ****** Residente de Cuidado Intensivo Universidad del Valle, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia ****** Residente de Cardiología, Universidad del Valle, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. Introducción: El tratamiento quirúrgico ideal de la peritonitis secundaria severa complicada (PSSC) aun no es claro. El objetivo es mostrar los resultados clínicos donde la técnica quirúrgica escogida fue relaparotomias planeada en el manejo de PSSC. Material y métodos: Entre 1995-2004, todos los pacientes con diagnóstico de PSSC fueron manejados con la técnica de relaparotomías planeadas, luego de controlado el proceso infeccioso se cerró la pared abdominal. El desenlace principal fue mortalidad hospitalaria. A partir del año 2000, se disminuye la frecuencia de las relaparotomías porque se considera el esquema de hacerla planeada, restringiendo las reintervenciones. Se realizó un análisis multivariado. El IRB institucional aprobó la realización de este estudio. Resultados: Se incluyeron 267 pacientes, edad promedio: 52.2 años, el 62.5% hombres, la estancia promedio en UCI:15.8 días, el promedio de relaparotomias planeadas fue de 4 ± 3 con mediana de 3. La tasa de mortalidad global fue 19.9%, antes del año 2000 fue de 28.4% y después del

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2000 de 14.5%. El análisis multivariado mostró que relaparatomías no fue predictor independiente de muerte (OR:1.98 IC95%0.78-3.41,p=0.3), como si lo fueron edad>50 años, choque y APACHE II>25. Las complicaciones más frecuentes fueron: fístulas intestinales (15.3%), shock séptico (54%), y SDRA (30%). Conclusión: La mortalidad global actual en pacientes con peritonitis secundaria severa fue menor del 20%. Los predictores independientes de muerte en este grupo fueron edad>50 años, choque y APACHE II>25. Introducción La sepsis intraabdominal y la peritonitis secundaria severa aún son una de las patologías más frecuentes y de mayor controversia en el manejo. El éxito terapéutico en el manejo de esta patología se traduce en disminución de la mortalidad (1-4). Muchos pacientes mueren a causa de la infección si no se operan a tiempo y cuando no se reoperan en el momento adecuado. El tratamiento estándar incluye control de la fuente y lavado intraabdominal (5). En la peritonitis avanzada la fuente de la infección puede ser difícil de erradicar con una sola operación, hay exceso de pus y material necrótico diseminado en todo el peritoneo que no se remueve en un solo procedimiento. Adicionalmente, la peritonitis causa edema, que asociado con la reanimación dinámica que requieren estos pacientes, producen aumento de la presión intraabdominal que puede empeorarse con cierre prematuro de la pared abdominal. Todo esto llevó a Wittmann a proponer el STAR (reparo abdominal por etapas) (6,7). Esta estrategia supone que permite mejor eliminación de la fuente de infección, descompresión de la presión intraabdominal, con eliminación de los efectos deletéreos de este síndrome compartimental (8-15). Sin embargo, en los últimos años se ha discutido qué técnica es mejor, dada la morbilidad importante que la técnica STAR presenta, por lo cual se ha discutido si la laparotomía por demanda es mejor o no que la relaparotomía planeada (16, 17). En nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI), en diez años se ha consolidado un grupo multidisciplinario de trabajo; en la PSSC la indicación de relaparotomía por demanda o por etapas también ha cambiado en el tiempo en nuestro contexto. Aunque la técnica quirúrgica ha sido la misma durante este período, se quiere evaluar el impacto sobre la morbilidad y mortalidad de la relaparotomía planeada en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de PSSC y que en dos períodos diferentes ha cambiado la frecuencia de relaparotomías para lavado de la cavidad abdominal, según la tendencia de la literatura mundial. Material y métodos Pacientes En un estudio de cohorte retrospectiva, se incluyeron pacientes consecutivos con diagnóstico de PSSC manejados con la técnica de relaparotomías

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planeadas entre enero de 1995 y septiembre de 2004 ingresados a la UCI de la Fundación Valle del Lili de Cali, Colombia. Protocolo de manejo Drenaje del foco séptico, retiro de material necrótico y control de la contaminación posterior, dejando el abdomen abierto y con una malla de velcro para permitir el manejo por etapas cada 24 horas hasta el control de la peritonitis; adicionalmente se permitía la descompresión de la presión intraabdominal. Luego de controlado el proceso infeccioso se cerró la pared abdominal. Todos los pacientes tuvieron el soporte necesario en la UCI. Análisis estadístico Se recolectaron variables demográficas, clínicas y datos quirúrgicos en una base de datos en Fox Pro® y se procesó en EPI INFO v3.2 y STATA 8. Las variables continuas se expresan en promedios y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico; las variables categóricas en proporciones. Las comparaciones se realizaron con t de Student y chi cuadrado, según fuera el caso. Adicionalmente se efectuó un análisis bi y multivariado acerca de los predictores de muerte en este grupo de pacientes. Se hizo cálculo de riesgo relativo indirecto como medida de asociación. Para el modelo de regresión logística se incluyeron las variables que en el análisis bivariado (que comparó muerte con sobrevivientes), hubiesen tenido un valor de p<0,20. Se siguió el método parsimonioso para crear el modelo. Se consideró significancia estadística con valores de p<0,05. Resultados Datos demográficos En total se estudiaron 267 pacientes, cuya edad promedio fue de 52,2 ± 20 años, 167 (62,5%) fueron hombres, la estancia promedio en la UCI fue de 15,8 ± 13 días, la estancia hospitalaria fue de 25,7 ± 18 días y los días de ventilación mecánica de 9,5 ± 11. La mediana en el APACHE es de 14 (rango 1-32). Morbilidad Las fístulas intestinales se presentaron en 15,3%, shock séptico en 54% y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en 30% de los pacientes. La tabla 1 resume las características de este grupo. El promedio de relaparotomías planeadas en todos los pacientes fue 4 ± 3 con mediana de 3; su frecuencia ha cambiado de manera significativa, en el período 1995 y 1999 fueron 4,9 ± 3.8 en promedio y entre 2000 y 2004, de 3,4. ± 2,3 (p=0,00007) (tabla 2).

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Origen de la infección, tipo de gérmenes y uso de antibióticos El origen de la infección lo ocasionó el colon en 33% de los casos, intestino delgado en 22,5%, páncreas en 13,9%, hígado y vías biliares en 8,5%, estómago y duodeno en 10,5%, apéndice en 5% y otros 6%. A todos los pacientes se les realizó toma de cultivos de la cavidad abdominal en el primer procedimiento y otro cultivo en algún momento posterior de la evolución. En 25% de los cultivos iniciales no crecieron gérmenes. En 23% se encontró E. coli, enterococo en 11,6%, Pseudomonas en 7,7%, Klebsiella en 6%, estafilococo en 5,1% y otros gérmenes en 21%. El régimen de antibióticos escogido para el manejo de estos pacientes fue metronidazol-cefotaxima en 43% de los casos, imipenem en 11,3%. Como segunda línea los antibióticos seleccionados fueron carbapenem en 20,6% y carbapenem más fluconazol y/o vancomicina en 8,6% de los casos. Mortalidad La tasa de mortalidad global fue 19,9%, (IC95%15,1-24,7), en el período antes del año 2000 fue 28,4% (IC95% 19,6-37,1) y después del año 2000 de 14,5% (IC95% 9,1-19,1) (tablas 1 y 2). La figura 1 ilustra la tendencia de la mortalidad por peritonitis en el tiempo. En cuanto a los predictores de muerte, el análisis univariado mostró asociación significativa con APACHE II >25, SDRA, edad>50 años, período de tratamiento; la tabla 3 presenta el respectivo riesgo relativo indirecto. En cuanto al punto de corte de APACHE II, se considera que el grupo de mayor severidad es el que tenga un valor > 25 y con el que se comparan todas las demás categorías. En cuanto al valor del APACHE II en relación con mortalidad, la figura 4 muestra que a mayor valor, mayor es la tasa de mortalidad. En el análisis multivariado, el predictor independiente fuertemente asociado con muerte fue el choque, le siguieron edad >50 años y APACHE II >25. La tabla 4 presenta la magnitud de estas asociaciones.

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Discusión La laparotomía por demanda consiste en reoperar al paciente en una forma no programada dependiendo de la evolución clínica en el posoperatorio inmediato (18). Cuando el problema continúa o se agrava el cuadro séptico puede ser debido a peritonitis persistente, ya sea por mala eliminación y reacumulación del pus, por una posible translocación bacteriana secundaria a inmunosupresión o por patógenos nuevos. El equipo quirúrgico debe estar muy alerta y detectar los signos y síntomas clínicos de la peritonitis persistente para realizar una nueva reintervención por demanda (19, 20). La presentación clínica del problema se puede manifestar como un posoperatorio anormal con dolor abdominal severo, íleo prolongado, defensa y distensión abdominal con intolerancia a la nutrición enteral, concomitante con fiebre y leucocitosis casi desde el postoperatorio inmediato (21-25). El cirujano debe realizar el diagnóstico en las primeras 48 horas de iniciado este cuadro y tomar la decisión de reoperar y no esperar hasta el día 5 ó 7, que según muchos textos son los días cuando se producen la filtración y la dehiscencia de las anastomosis. Koperna demostró que las reoperaciones practicadas después de 48 horas de la intervención inicial, cursan con una tasa de mortalidad significativamente mayor (76,5% frente a 28%; p = 0,001) (17). También es posible otra forma de presentación no abdominal. Se puede manifestar como insuficiencia respiratoria, en cuyo caso habría que descartar otras patologías como atelectasias, neumonía, SDRA del adulto falla renal y demanda de más ventilación mecánica. El dilema es definir si es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) secundario o si realmente tiene foco intraabdominal (26). La decisión de reoperar es extremadamente difícil y se debe hacer en conjunto entre el cirujano, el grupo de cuidado intensivo y los radiólogos; éstos últimos aportan una valiosa ayuda. La TAC es difícil de interpretar, ya que después de la laparotomía hay distorsión de los planos y tejidos, espacios con líquidos que pueden ser sangre, suero, solución salina, líquido intestinal o pus, lo cual dificulta más el diagnóstico (27, 28). Además, el transporte de un paciente crítico a radiología puede producir hasta 76% de cambios y trastornos fisiológicos. El ECO tiene grandes dificultades en los pacientes de cuidado intensivo y su valor predictivo no es muy alto; sin embargo, presta valiosa ayuda, pues se realiza en la cama del paciente y las colecciones líquidas se puncionan, estudian y es posible realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno. Se debe tener en cuenta que se pueden puncionar colecciones superficiales no infectadas y existir colecciones profundas complicadas. Por lo tanto, la decisión de reoperar no es fácil y se debe tomar en conjunto (29). De otro lado y debido a las dificultades para definir cuándo se reopera un paciente, surgió la técnica de la relaparotomía planeada. Si el cirujano considera que en la primera reintervención no es posible cumplir los requisitos (prevenir la reacumulación del pus y desbridar totalmente el tejido necrótico), puede decidir realizar una cirugía programada por etapas (relaparotomía planeada) con abdomen abierto (1, 5, 7, 8, 16, 30-33). Para el efecto, es necesario dejar una malla en la pared abdominal,

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programando al paciente cada 24 horas para revisión, lavado y drenaje de la cavidad peritoneal hasta lograr controlar el foco séptico, desbridar totalmente el tejido necrótico y prevenir la acumulación del material purulento. A este procedimiento Wittmann lo denomina STAR (Staged Abdominal Repair) (6). Se debe lograr este objetivo en el manejo de la peritonitis secundaria, con dos a tres reintervenciones programadas cada 24 horas, acompañadas con el manejo integral en la UCI, soporte ventilatorio, hemodinámico, nutricional y antibióticos (34- 36); de esta manera el paciente controlará su problema bajo un plan de relaparotomías planeada (37-41) figura 2. Las siguientes son las ventajas del manejo de laparotomía planeada por etapas con abdomen abierto con malla: 1. Se limpia y drena el peritoneo como si toda la cavidad peritoneal fuera un gran absceso. 2. Se reduce al mínimo las relaparotomías por demanda, evitando el daño de la pared abdominal. 3. Se evita la hipertensión intraabdominal y el síndrome de compartimiento abdominal. 4. Se puede revisar la cavidad abdominal cuantas veces sea necesario. El inconveniente con esta técnica son las reexploraciones programadas que requieren mayor demanda de anestesia, más manipulación de las vísceras con posibilidad alta de fístulas, mayor atención del grupo quirúrgico y posiblemente ventilación mecánica más prolongada (42-44). La técnica del abdomen abierto con malla (relaparotomía planeada) fundamentalmente consiste en reoperar al paciente abriendo la malla cada 24 horas (8, 10, 30) retirar todo el material purulento, desbridar el tejido necrótico y hacer un lavado completo de la cavidad abdominal hasta que se controle la sepsis abdominal y se observe la cavidad limpia, con formación de tejido sano adherente de granulación. Además, se espera que la respuesta inflamatoria sistémica ceda o no se presente después de cada procedimiento. Cuando la cavidad abdominal se encuentra limpia, con tejido de granulación y no hay respuesta sistémica, se suspenden los lavados y se retira la malla (ya sea de velcro o malla de cierre con cremallera) para permitir que la herida quirúrgica complete la granulación y se contraiga. Después se coloca una bolsa de viaflex (bolsa de Bogotá) sobre la herida de la laparostomía hasta que el tejido de granulación cierre completamente la herida (45, 46). Las complicaciones más frecuentes descritas con abdomen abierto son fístulas intestinales, ventilación mecánica prolongada y formación de eventración posterior. Los trabajos publicados revelan que la técnica ha tenido buenos resultados. Con el APACHE II entre 10 y 25 utilizado como índice de severidad, la mortalidad disminuyó (7) y con el APACHE II mayor de 26 ésta se elevó de manera dramática independiente del manejo empleado; con el APACHE II por debajo de 10 se reporta en varios trabajos que no hay diferencia significativa cuando se hace un manejo de laparotomía por demanda o

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relaparotomía planeada. Lo anterior sugiere que los pacientes con APACHE II de rangos medios 10-25 son los que más se benefician con el uso de la técnica de laparotomía planeada por etapas con abdomen abierto con malla (figura 3 y 4). El cierre definitivo del abdomen se decide en el último lavado cuando se retira la malla. Debe haber buen tejido de granulación y estar casi o completamente bloqueada la cavidad abdominal. En este momento se pueden realizar las siguientes opciones (3, 7, 37): 1. Colocar un plástico sobre la cavidad abdominal, fijándolo con algunos puntos a la pared y dejar que el paciente evolucione unos días más hasta que complete el tejido de granulación y la cavidad abdominal se bloquee totalmente. 2. Retirar la malla, encontrando las asas todavía libres y la fascia con posibilidad de ser afrontada. Se procede al cierre primario de la fascia y afrontamiento de la piel sin suturarla completamente. 3. Si la fascia se encuentra retraída y se decide cerrar la laparostomía, una posibilidad es afrontar la piel con puntos separados cerrando completamente la cavidad, pero dejando una eventración para corregirla en seis a ocho meses. 4. Cuando se ha completado la granulación y no es posible afrontar la fascia ni la piel, la posibilidad de cierre se obtiene con injertos libres de piel colocados sobre la herida de la laparostomía, quedando cerrada con injertos. En el futuro se corrige la eventración. 5. Si la malla usada es de velcro y se fijó a la fascia, se aconseja que a medida que ceda el edema de la pared y de las asas afrontar las hojas de la malla con el propósito de ir estrechando la laparostomía. En algunos pacientes al retirar la malla se logra el cierre de la fascia en forma primaria. En el momento del cierre no es aconsejable hacer una disección amplia de la fascia, retirando el tejido de granulación para afrontarla, pues todavía hay edema de la pared abdominal y se dificulta el cierre por problemas en la liberación, con posibles complicaciones como fístulas o aumento de la presión intraabdominal. Además, tampoco se recomienda la colocación de una malla definitiva, ya que la pared abdominal aunque no esté infectada puede estar colonizada y posteriormente se puede infectar la malla. Posterior al cierre de la pared abdominal, el paciente que se encuentre en buenas condiciones puede ser dado de alta y continuar el manejo por consulta externa. Una vez alcanzada la recuperación en aproximadamente seis a ocho meses, se realiza la corrección de la hernia incisional colocando una malla de marlex o prolene definitiva (3, 7, 8, 10, 37). Conclusiones El manejo de la PSSC con relaparotomías planeadas es una técnica viable y segura. En este trabajo se muestra una mortalidad de 19,9% IC95% (15, 1-24-7). Disminuyó el número de relaparotomías a 3,4 ± 2,3 desde el año 2000

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y concomitantemente se redujo la mortalidad a 14,5% IC95% (9,1-19,1); aunque no logró demostrarse que la reducción en la mortalidad fuese debida en forma independiente a la disminución en el número de procedimientos, en los últimos años la investigación en sepsis ha permitido considerar otros factores concomitantes como cambiar la conducta en el manejo de estos pacientes desde la reanimación (47), control metabólico (48, 49), manejo ventilatorio hasta manipulación inflamatoria o de la coagulación (50), factores muy importantes en el desenlace pero que no fueron medidos en este estudio.

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Trabajos Completos 1. Utilidad de la Derivación Electrocardiográfica DII para Discriminar entre Taquicardia Ventricular y Taquicardia Supraventricular con Aberrancia Presentado por: Dra. Marisol Badiel Ocampo, como trabajo de grado para optar por el título de maestría de epidemiología de la Universidad del Valle. Tutores: Tutor: Oscar Ramírez Wuterbenger, MD, MPhil Tutores en el tema de arritmias: Luis Fernando Pava Molano, MD, PhD Pablo Perafán Rojas, MD 2. Resumen Del Proyecto: El electrocardiograma de superficie (ECG) de 12 derivaciones es la piedra angular en el diagnóstico de taquicardias de complejos anchos en urgencias y cuidados intensivos. No hay criterios únicos patognomónicos para diferenciar taquicardia ventricular (TV) de supraventricular (TSV) con aberrancia. El propósito de este estudio fue evaluar utilidad de la derivación DII para ayudar a diferenciar taquicardia ventricular de supraventricular con aberrancia.

Métodos:

Estudio transversal, fase I de pruebas diagnósticas, exploratorio. Dos expertos de manera enmascarada al diagnóstico evaluaron ECG’s de taquicardias de complejos anchos y analizaron la derivación DII en su duración, pseudo-deflexión intrinsecoide (desde el inicio del QRS al primer cambio de la polaridad) y datos demográficos. El estándar de referencia para el diagnóstico fue estudio electrofisiológico. Se calcularon razones de probabilidad y coeficiente de acuerdo (kappa). El comité de ética institucional aprobó la realización de este estudio.

Resultados:

Al observar el comportamiento de la pseudo-deflexión en DII, se encuentra que en pacientes con taquicardia ventricular tuvo mayor duración que en pacientes con taquicardia supraventricular (70.1 ± 23.6 ms, IC 95% 64-72 ms versus 32.1 ± 11.3 ms, IC 95% 28-38 ms, p=0.003) y la duración del QRS fue mayor en TV que en las TSV (156.4 ± 35.7 ms, IC 95% 152-160 ms versus

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123.8 ± 32.5 ms, IC95% 116-131 ms, p=0.0002). Para el acuerdo inter-observador se encontró un coeficiente de Kappa (k) = 0.88. Una pseudodeflexión ≥ 50 ms en DII tuvo sensibilidad de 0.89, especificidad de 0.96, valor predictivo positivo (VPP) de 0.98, y valor predictivo negativo (VPN) de 0.83 en la totalidad de los pacientes; la razón de verosimilitud positiva (LR+) es de 23.2.

Conclusión:

En este estudio de investigación tipo exploratorio, se encuentra que la derivación DII es de ayuda para diferenciar taquicardia ventricular de supraventricular con aberrancia. La relevancia de su uso está en su facilidad para ser aplicada e interpretada en el escenario clínico. Estudios adecuados para validar esta observación son necesarios en el futuro.

3. Descripción Del Proyecto: 3.1 Planteamiento de la pregunta o problema de investigación y su

justificación. A pesar de los grandes avances de la cardiología moderna; la historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma de superficie (ECG) continúan siendo las armas diagnósticas de mayor utilidad en la práctica diaria1, particularmente en el tema de las arritmias, el trazado electrocardiográfico convencional permite, en muchos casos, una evaluación muy aproximada del problema. Los objetivos básicos de un estudio electrocardiográfico en un trastorno del ritmo son2: Identificar el origen de la arritmia, establecer la tasa de disparo, determinar la secuencia del disparo, aclarar como se conduce el impulso y reconocer el mecanismo electrofisiológico. Para hacer un análisis adecuado de una arritmia se requiere de un electrocardiógrafo que registre varias derivaciones simultáneas, con 12 derivaciones y un trazo largo de DII como mínimo. Para reconocer las alteraciones electrocardiográficas en las arritmias, hay que tener muy claro como son los hallazgos en un ECG normal.

3.1.1 Electrocardiograma Normal2 En el ECG se representa de forma gráfica la actividad eléctrica del corazón. La activación eléctrica cardiaca genera una serie de ondas e intervalos, registrados en el trazo, que identifican distintos momentos de esta activación y que son considerados normales cuando se ajustan a unos parámetros concretos. l Ondas:

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1 Onda P: indica la despolarización de las aurículas. 2 Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos: 3 Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. 4 R: toda onda positiva. 5 S: onda negativa después de una onda positiva. 6 Onda T: es la repolarización ventricular.

lI Intervalos:

1 Intervalo PR: desde inicio de la onda P al inicio del QRS. Su duración normal es de 120 a 200 milisegundos(ms), y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.

2 Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la onda T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca.

3 Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 60 a 100 ms. Si la duración del QRS es mayor de 120 ms se consideran dos patrones de bloquoe de rama a saber izquierda o derecha, cada uno de ellos caracterizado por una morfología específica.

Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos normales. En la figura 1 se ilustra el trazo de un ECG normal y se señalan tanto las ondas como los intervalos. 3.1.2. Arritmias Cardiacas3 La mayoría de las arritmias (o trastornos del ritmo cardiaco) pueden clasificarse en su origen como supraventriculares o ventriculares según las características de la onda P y sus relaciones con el complejo QRS. A partir del análisis de la morfología, polaridad de la onda P y el QRS y el estudio de las relaciones existentes entre los intervalos PR y RP, se puede inferir el origen del trastorno del ritmo, ya se en la aurícula, la unión aurículo ventricular o en el ventrículo. Las más frecuentes se describen a continuación, con los criterios con los que se llega a un diagnóstico por ECG: Taquicardia Corresponde a un ritmo cardiaco con una frecuencia ventricular mayor de 100 latidos/minuto. Taquicardia de complejos anchos Toda taquicardia que cursa con QRS mayor de 120 ms., puede ser debida a taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular con aberrancia, tanto por bloqueo de rama previo o por aberrancia relacionada con la taquicardia

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A. Arritmias supraventriculares: origen en aurículas y nodo A-V. I. Arritmias sinusales:

1 Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100 latidos/min.

2 Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min.

3 Arritmia sinusal respiratoria: variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración (aumenta) y la espiración (disminuye).

II. Arritmias auriculares:

1 Extrasístole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnósticos:

o Latido adelantado o pre latidos/minuto. o Latido precedido por P distinta a la sinusal. o QRS normal. o Pausa compensadora incompleta. o Taquicardia auricular: tres o más extrasístoles auriculares

consecutivas, y será multifocal si aparecen tres o más morfologías de P.

o Ritmo auricular bajo: ritmo auricular a 40-50 latidos/min. con una P retrógrada.

o Flutter auricular: la activación auricular se produce a 250-350 latidos/min produciendo las ondas “F” del flutter auricular. El nodo A-V bloquea parte de los estímulos auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable.

o Fibrilación auricular: se produce una activación caótica de la aurícula a una frecuencia superior a 350 latidos/min dando lugar a las ondas “f”. La respuesta ventricular es irregularmente irregular a una frecuencia de 150-180 latidos/min.

III. Arritmias de la unión auriculoventricular:

2 Extrasístoles de la unión A-V: latidos adelantados de QRS estrecho con una P que puede ir antes, después o coincidir con el QRS, y que será negativa en las derivaciones inferiores y positivas en aVR.

3 Ritmo de la unión A-V: la frecuencia del nodo A-V es de 35-60 latidos/min.

4 Taquicardia no paroxística de la unión: ritmo del nodo A-V a 70-130 latidos/min que comienza y termina de forma progresiva.

5 Taquicardia supraventricular paroxística: taquicardia de aparición súbita entre 150-200 latidos/min, generados tanto por fenómenos de reentrada nodal com por la presencia de vías accesorias. Puede ser de complejos anchos o estrechos.

B. Arritmias ventriculares:

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I. Extrasístole ventricular: El latido se produce en una zona del ventrículo originando un QRS ancho ya que los ventrículos se activan por tejido que no es de conducción. La actuación anormal produce una repolarización anormal. Criterios diagnósticos:

1 Latido adelantado o prematuro. 2 Latid no precedido de onda P. 3 Complejo QRS ancho. 4 Pausa compensadora completa. Si la extrasístole se produce en el

ventrículo derecho tiene morfología de BRI y si tiene lugar en el izquierdo la tendrá de BRD.

II. Latidos de fusión: cuando el ventrículo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasístole. Criterios diagnósticos:

1 Debe haber dos morfologías en el ECG (la sinusal y la extrasístole). 2 Va precedido de P. 3 El PR es normal o corto. 4 La morfología del QRS es intermedia entre la extrasístole y el latido

normal.

Latidos de captura: son latidos cardiacos donde el impulso sinusal logra despolarizar el ventrículo, apareciendo un QRS igual al del ritmo de base del paciente cuando este no se encuentra en taquicardia, junto con el latido de fusión son manifestaciones de la presencia de disociación ventrículo atrial característica de las taquicardias ventriculares.

III. Taquicardia ventricular: si hay 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min. Puede ser:

1 Sostenida: dura más de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinámica.

2 No sostenida: menos de 30 segundos y no inestabiliza. También puede ser: 1 Monomórfica: los complejos tienen una morfología constante. 2 Polimórfica: si los complejos varían. Un tipo sería la Torsade de

Pointes. IV. Latido ventricular de escape: si fallan los marcapasos supraventriculares aparece un latido ventricular a gran distancia del latido previo. V. Ritmo idioventricular: si los marcapasos superiores fallan de forma permanente. VI. Ritmo idioventricular acelerado: ritmo ventricular regular a 60-100

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latidos/min. VII. Fibrilación ventricular: la activación ventricular es caótica y desorganizada, produciendo ondas de múltiples formas y tamaños. C. Aberrancia de conducción: Este tipo de arritmia es objeto de estudio en este trabajo. Consiste en un un latido supraventricular puede dar lugar a un complejo QRS ancho por generación aberrante del estímulo o bloqueo de rama previo. I. El diagnóstico por ECG se hace identificando las siguientes características sugestivas de ritmo supraventricular con conducción aberrante:

4 Actividad auricular previa. 5 Morfología trifásica (rSR’) en V1 en el patrón de bloqueo de rama

derecha o rSR´en V5 o V6 en el patrón de bloqueo de rama izquierda. 6 Deflexión inicial en la morfología de BRD idéntica al QRS sinusal. 7 Mismo patrón de bloqueo durante la arritmia que en ritmo sinusal.

II. Características sugestivas de taquicardia ventricular (TV):

1 Ausencia de complejo RS en ninguna derivación precordial (100% de especificidad para TV).

III. Si existen complejos RS:

1 Tiempo desde el comienzo de la r hasta el pico más negativo de la s >100 ms. En las derivaciones precordiales.

2 Disociación A-V, latidos de fusión y latidos de captura. 3 Anchura del QRS >0.14 segundos. 4 Desviación a la izquierda del eje de QRS. 5 Criterios de morfología clásicos en precordiales derechas:

o Si existe patrón de BRD: � V1: R, qR, R con doble pico (izquierdo más alto que el

derecho). � V6: R/S <1.

o Si existe patrón de BRI: � V1: r en taquicardia mayor que r sinusal.

� V2: o Duración de r>30 msegs. o Muesca en rama descendente de S. o Tiempo desde inicio de r hasta pico más

negativo de s>70 msegs. o V6: qR.

3.1.3 Taquicardias De Complejos Anchos (Tca) Este trabajo llama la atención en este tipo de arritmia en particular. Como ya se comentó, la TCA se define como una alteración del ritmo en que la

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frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto y la duración del complejo QRS es mayor de 0.12 segundos (o 120 milisegundos). La mayoría de las TCA son de origen ventricular, frecuentemente asociadas a algún tipo de cardiopatía, sin embargo, en los pacientes con estabilidad hemodinámica, con frecuencia las arritmias se diagnostican como supraventriculares, erróneamente4. De allí, como se comentó previamente la importancia del ECG como herramienta que permite llegar al diagnóstico correcto. Las TCA se clasifican como irregulares o regulares; las irregulares pueden ser de tipo fibrilación auricular y flutter atrial. Las TCA regulares pueden ser taquicardias supraventriculares (TSV) o taquicardias ventriculares (TV). Existen muchos criterios morfológicos utilizados para llegar a un diagnóstico exacto del tipo de TCA, entre los más frecuentemente utilizados están: los de Wellens5 , los de Kindwall6 , de Antunes7 y los de más reconocimiento por la literatura, los criterios de Brugada8, con los que se ha reportado una sensibilidad que puede llegar al 98% y la especificidad al 96% en cardiólogos certificados., pero que en la realidad son de difícil aplicación haciendo limitada su aplicación para médicos de urgencias o incluso cardiólogos generales no entrenados como electrofisiólogos. En el anexo 1 sobre criterios diagnósticos de TCA se comenta cada uno de estos y se ilustra el algoritmo de Brugada. La importancia de hacer el diagnóstico exacto, radica también en el manejo médico que debe ser instaurado. Las TCA tipo taquicardia ventricular (TV) su manejo de elección es cardioversión9 o antiarritmicos de clase Ia o III dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente, mientras que en las tipo supraventriculares (TSV), el manejo de primera línea es médico9 con adenosina intravenosa (disponible en nuestro medio) o verapamil endovenoso ( no disponible en nuestro medio)cuando el paciente se encuentra estable hemodinámicamente o con cardioversión eléctrica en caso de inestabilidad hemodinámica, congestión pulmonar o angina. Si bien ambas TCA responden con la cardioversión, estas se realizan innecesariamente en el grupo de pacientes en que siendo una TSV, se confunde con una TV, lo contrario, manejo médico inicial en las TV no es una opción óptima y el uso de algunos de los medicamentos anteriormente nombrados puede producir hipotensión severa y complicar la estabilidad hemodinámica del paciente. De igual manera, el pronóstico de los pacientes es diferente, los pacientes con TV tienen un riesgo de muerte mayor que la población genral si esta es generada por un evento no reversible y en muchos casos necesitaran la implantación de un cardiodefibrilador por el riesgo de muerte súbita, así como en patologías específicas la realización de estudios genéticos y consejería familiar lo cuál aumenta significativamente los costos de atención en salud, mientras que los pacientes con TSV en general tienen buen pronóstico y necesitarán continuar con medicamentos, procedimientos de ablación en el laboratorio de electrofisiología o ningún tratamiento adicional si no se vuelve a presentar el evento de taquicardia.

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3.1.4 Justificacion Puesto que hacer la diferenciación entre las TCA es un reto diagnóstico y de importancia fundamental tanto para el médico de urgencias o el cardiólogo, el conocimiento de una herramienta que ayude a discriminar entre un diagnóstico tan exacto como los criterios conocidos, pero de más fácil aplicabilidad e interpretación para no solo guiar el manejo médico de las TCA, sino determinar su pronóstico, se hace interesante la posibilidad de lograrlo con la utilización de un criterio diagnóstico único, que es la medición de la deflexión en DII. La fisiología de esta observación se basa en el conocimiento de que en condiciones de normalidad, la velocidad de conducción del impulso eléctrico por el sistema de His-Purkinje es 3 a 6 veces mayor que en el miocardio contráctil ventricular; por ésta razón es de esperar que el inicio de los QRS tenga una deflexión rápida en las taquicardias supra-ventriculares y que sea más lento en las TVs, taquicardias por marcapasos ventricular y en las taquicardias pre-excitadas8 Por tanto se plantea que la medición de la duración del inicio del QRS al que llamamos “pseudo-deflexión del QRS” en DII ayude en forma más fácil y eficiente a discriminar entre las TCA y que hasta ahora no ha sido reportada en la literatura científica. La derivación DII ofrece varias ventajas: es la más larga del ECG estándar, se observa en el monitor electrocardiográfico de urgencias, cuando no hay disponibilidad de un trazado completo de 12 derivaciones, y la que muestra por si sola el eje del corazón,.

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3.2 Objetivo General Evaluar la utilidad de la derivación DII para ayudar a

discriminar taquicardia ventricular de taquicardia supraventricular con aberrancia.

3.2.1 Objetivos Especificos 3.2.1.1 Construir las curvas operativas para receptor – ROC y a partir de

ella calcular el área bajo la curva – AUC. 3.2.1.2 Establecer en las cual es el mejor punto de corte de la pseudo-

deflexión del QRS que discrimine entre TV y TSV 3.2.1.3 Calcular la sensibilidad y especificidad de la pseudo-deflexión del

QRS en DII para diagnóstico diferencial entre cardiólogos, a partir del punto de corte obtenido.

3.2.1.4 Calcular el acuerdo interobservador y coeficiente de kappa entre cardiólogos entrenados.

. 3.3 Metodos:

3.3.1 Diseño: Se plantea la realización de un estudio transversal, fase I de investigación exploratoria. En la metodología propuesta por diferentes autores10 para este tipo de estudios de diagnóstico fase I no se plantea la formulación de una hipótesis nula ni la estimación de un tamaño de muestra determinado, se planteó una muestra por conveniencia de la recolección consecutiva prospectiva de los pacientes con taquicardia de complejos anchos, durante 2,5 años. Para el año 2003, los comités de investigaciones y ética de la investigación de la Fundación Valle del Lili aprobaron el desarrollo de este estudio. Según el decreto 8430 de la ley colombiana, se clasificó como estudio de riesgo menor del mínimo y no se requirió consentimiento adicional fuera del que cada paciente firma al ingreso a la institución.

3.3.2 Criterios de selección 3.3.2.1 Inclusión

1 Pacientes adultos entre 18 y 80 años. 2 Con ECG que muestre frecuencia cardiaca mayor de 100

latidos/minuto 3 QRS mayor de 120 milisegundos

3.3.3 Estándar de referencia Se consideró como estándar de referencia para la confirmación diagnóstica de TV con base en el estudio electrofisiológico, a pesar de reconocer que en forma rutinaria la identificación de los criterios de Brugada8 es el estándar de referencia cuando no se dispone de estudio electrofisiológico.

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3.3.4 Definición de pseudo-deflexión del QRS La “pseudo-deflexión intrinsecoide” en DII es la duración desde el inicio del QRS hasta el primer cambio de polaridad. En las figuras 2, 3 y 4 se muestra la medición de la duración en milisegundos (ms) de esta deflexión. Cada cuadro menor del trazado equivale a 40 ms.

3.3.4 Protocolo Los ECG originales de los pacientes a quienes se les hacía diagnóstico de taquicardia de complejos anchos, antes del estudio electrofisiológico, fueron revisados por dos cardiólogos entrenados (LFP y PP) y de manera enmascarada e independiente realizaron la medición de todos los parámetros electrocardiográficos convencionales, específicamente la presencia de los criterios de Brugada y adicionalmente, la medición de la pseudo-deflexión del QRS en la derivación DII. Posteriormente se realizaba el estudio electrofisiológico o si no era posible, el diagnóstico final era el determinado por los criterios clínicos (criterios de Brugada y antecedentes clínicos del pacientes) para confirmar el diagnóstico diferencial de TV o TSV. Entre los dos cardiólogos evaluadores se realizó el cálculo de acuerdo Inter.-observador en la totalidad de los ECG. El ECG debería tener las 12 derivaciones requeridas para la aproximación a los criterios de Brugada. La toma del ECG debía realizarce en un electrocardiógrafo estandarizado: la velocidad del papel debe ser de 25 mm/seg, quedando las divisiones pequeñas (cada cuadrito de 1 mm de longitud) con una duración de 40 milisegundos (ms) o 0.04 segundos y el otro criterio de estandarización es que el voltaje fuera de 1 mV (un milivoltio).

3.3.5 Análisis estadístico La información fue recolectada en una base de datos en Excel®. Se consignaron variables demográficas, electrocardiográficas y los resultados de la medición de la pseudo-deflexión por cada evaluador. En las variables continuas, se calcularon promedios y desviación estándar y en las categóricas, proporciones. Las comparaciones entre variables continuas se hicieron con t de Student si cumplía con la preseunción de normalidad y homogeneidad de la varianza. Entre las variables categóricas, las comparaciones se hacen con chi cuadrado. Se construyeron tablas de contingencia para el cálculo convencional de sensibilidad y especificidad, a partir del punto de corte de la deflexión en DII resultante de la curva operativa del receptor (ROC). Adicionalmente se realizó el cálculo del área bajo la curva (AUC) como también para el cálculo de coeficiente de Kappa (κ) para el acuerdo interobservador y se consideraron los criterios de calificación del coeficiente, según Landis y Koch11, que son: menos de cero (pobre); 0.21-0.40 (débil); de 0.41-0.60 (moderado), 0.61 - 0.80 (sustancial) y de 0.81 – 1.0 (casi perfecta) Todas ellas con sus respectivos intervalos de confianza

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del 95%. Se consideró un valor de p<0.05 a dos colas como estadísticamente significativo. Los cálculos fueron realizados en STATA®v.8.0.

3.3.6 Variables En el instrumento de recolección se encuentran variables demográficas, clínicas, y electrocardiográficas. El tipo de variable y su forma de medición se presenta en el anexo 2 4. Resultados 4.1 Pacientes Entre Junio de 2003 a Marzo de 2006 se incluyeron 73 pacientes con sus respectivos ECG’s de ingreso a la institución. De ellos, el 65.75% (n=48) fueron hombres. La edad promedio del grupo fue 52.18 ± 16.45 años (rango: 18 – 80). La tabla 1 resume los hallazgos clínicos más relevantes. 4.2 Características electrocardiográficas En todos los pacientes se cumplía que presentaban frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto y con QRS ancho (mayor de 120 milisegundos). La medición de la pseudo-deflexión en DII fue en promedio global de 42.1 ms. La tabla 2 resume los hallazgos obtenidos en el ECG de ingreso de la totalidad de los pacientes. 4.2.1 Estudio electrofisiológico (EEF) y evaluación clínica y Pseudo-

Deflexión en DII En 58 pacientes fue posible realizar el EEF para lograr hacer el diagnóstico diferencial entre TV y TSV, en los 15 pacientes restantes se confirmaron los criterios clínicos y electrocardiográficos de Brugada9. Del total de pacientes, en 47 pacientes se confirmó el diagnóstico de TV y en 26 de TSV. 4.2.1.1 Hallazgos clínicos, electrocardiográficos y por estudio

electrofisiológico Las características generales del grupo de pacientes con certeza diagnóstica por EEF no son diferentes a las del grupo en general, ya descritas en las tablas 1 y 2. Se observa que los pacientes con TV comparados con los TSV, son de mayor edad (52.8 ± 14.3 vs 43.3 ± 20.2 años, p=0.04) como también es mayor la duración de QRS, RS en DII y la pseudodeflexión en DII entre los pacientes con TV que TSV. La tabla 3 muestra estos resultados. 4.2.1.2 Hallazgos clínicos, electrocardiográficos y por criterios de

Brugada como estándar de referencia En el subgrupo de pacientes (n=15) en los que se consideró como estándar

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de referencia la aplicación de los criterios de Brugada, en diez (n=10) se confirmó el diagnóstico de TV y en cinco (n=5) el de TSV. Se observa la misma tendencia del grupo evaluado por EEF, en los que en los pacientes con TV la edad es mayor, al igual que la duración de QRS, RS y la pseudo-deflexión en DII. Es de anotar que el criterio de Brugada de ausencia del RS en DII (y que por si solo tiene una especificidad del 100%) se presentó en ocho de los diez casos evaluados por estos criterios. La tabla 4 muestra estos resultados. 4.2.1.3. Hallazgos clínicos, electrocardiográficos y por estudio electrofisiológico y por criterios clínicos o EEF Puesto que se observa que la tendencia en cuanto a la presentación de los criterios electrocardiográficos y clínicos en los pacientes de TV y TSV son muy similares en los que se utilizó como estándar de referencia EEF o criterios clínicos de Brugada, también se presenta los hallazgos globales sin diferenciar el método con el que se llegó a la confirmación diagnóstica. La tabla 5 muestra estos resultados. En cuanto al comportamiento de la pseudo-deflexión en DII, se observa que en pacientes con taquicardia ventricular tuvo mayor duración que en pacientes con taquicardia supraventricular (70.1 ± 23.6 ms, IC 95% 64-72 ms versus 32.1 ± 11.3 ms, IC 95% 28-38 ms, p=0.003) y la duración del QRS fue mayor en TV que en las TSV (156.4 ± 35.7 ms, IC 95% 152-160 ms versus 123.8 ± 32.5 ms, IC95% 116-131 ms, p=0.0002). 4.2.2 Curva de ROC y AUC La curva ROC (figuras 5, 6 y 7) indican que el punto óptimo de corte para discriminar entre ambas taquicardias es un valor de la pseudo-deflexión intrinsecoide en DII mayor o igual a 50 milisegundos, donde se alcanza la mayor sensibilidad y especificidad y es consistente e independiente del método utilizado como estándar de referencia. 4.2.2.1 Curva de ROC y AUC según estándar de referencia EEF. El punto donde se alcanza la mayor sensibilidad y especificada para discriminar entre TV y TSV en este subgrupo de pacientes fue deflexión intrinsecoide en DII mayor o igual a 50 milisegundos. La figura 5 muestra esta observación y la tabla 6 resume todos los puntos de corte. El AUC fue de 0.90 (IC95% 0.79- 0.97). 4.2.2.2 Curva de ROC y AUC según estándar de referencia criterios

clínicos de Brugada El punto donde se alcanza la mayor sensibilidad y especificada para discriminar entre TV y TSV en este subgrupo de pacientes fue deflexión intrinsecoide en DII mayor o igual a 50 milisegundos. La figura 6 muestra esta observación y la tabla 7 resume todos los puntos de corte, siendo el AUC=1.

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. 4.2.2.3 Curva de ROC y AUC para todos los pacientes El punto donde se alcanza la mayor sensibilidad y especificada para discriminar entre TV y TSV en este subgrupo de pacientes fue deflexión intrinsecoide en DII mayor o igual a 50 milisegundos. La figura 7 muestra esta observación y la tabla 8 resume todos los puntos de corte. El AUC fue de 0.93 (IC95% 0.86 - 0.99). 4.3 Acuerdo inter-observador Se realizó cálculo del coeficiente de kappa. El acuerdo interobservador entre los dos cardiólogos expertos, para el diagnóstico de TCA por evaluación la deflexión en DII, fue del fue del 93.1% y el coeficiente κ = 88.3% (error estándar 0.12, IC95% 73.5- 97.8). 5.0 Discusión El diagnóstico de taquicardias de complejos anchos (TCA) o de complejos estrechos es la primera aproximación para identificar un tipo de taquiarritmia. Una vez identificada la TCA como tal, algunas características del paciente orientarán hacia la identificación precisa de taquicardia ventricular (TV) como por ejemplo antecedente de enfermedad coronaria, daño estructural del corazón, antecedente de infarto del miocardio, falla cardiaca congestiva, edad mayor de 35 años y género masculino, pero no son patonogmónicas de TV o taquicardia supraventricular con aberrancia (TSV) y la creencia de asimilar que un paciente con TCA y estabilidad hemodinámica descarta una TV11, no es correcta. Por ello, el interés de estudiar más el ECG como herramienta que ayude a discriminar entre TV y TSV se ve reflejado en diversos criterios reportados en la literatura mundial y que tienen su aplicabilidad en esta diferenciación5-8 . El más reconocido de ellos es el algoritmo de los criterios de Brugada8 que ha demostrado con una sensibilidad del 98% y especificidad del 96%, lograr hacer la diferenciación entre las TCA. Sin embargo la debilidad de esta tan importante herramienta, es que estos resultados se logran en los cardiólogos certificados o entrenados como electrofisiólogos y en su estudio original no hubo la evaluación de acuerdo entre más de un observador y estudios de reproducibilidad. Esta debilidad ha sido planteada en otros trabajos en los que en cardiólogos no certificados, médicos internistas o de urgencias, la aplicación del algoritmo en este grupo de pacientes alcanza una sensibilidad hasta del 85% pero con una especificidad que va desde el 43 al 73% en el mejor caso13. Por ello la importancia de seguir trabajando en el tema tratando de identificar otros elementos en el ECG que ayuden a discriminar entre TV y TSV, de manera más fácil y rápida y a su vez, en médicos no cardiólogos o cardiólogos no certificados o especializados en electrofisiología. Este trabajo identifica a partir de la fisiología eléctrica cardiaca un hallazgo

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que puede ser de utilidad: la deflexión intrinsecoide en la derivación DII del ECG. Para identificar esta deflexión como una promisoria herramienta diagnóstica, se plantea una investigación exploratoria fase I en el desarrollo de una prueba diagnóstica. Lo recomendado en este tipo de estudio es explorar el potencial de la herramienta diagnóstica en un grupo de pacientes enfermos en todo el espectro de la condición clínica a estudiar, idealmente con una estrategia de recolección de casos (enfermos) y controles (no enfermos) y en una variedad de escenarios y de observadores, contra el mejor estándar de referencia disponible. En esta fase temprana se pretende determinar si la prueba es razonablemente robusta en circunstancias muy amplias o en escenarios particulares. La reproducibilidad de los resultados es un factor muy importante en los estudios fase I y el tamaño de la muestra es a conveniencia. En ese orden, se ha logrado llevar a cabo una propuesta de investigación que cumple con los requisitos mínimos para identificar una potencial herramienta de diagnóstico. A partir de la identificación de los pacientes consecutivos, con diagnóstico de TCA, se verifica la utilidad de la deflexión ≥50 ms, encontrándose que la prueba alcanza una sensibilidad por encima del 80%, una especificidad mayor del 90%. La tabla 9 resume todas estas observaciones. La utilización de un estándar de referencia combinado que reúne por un lado la demostración de los criterios clínicos de Brugada ya reconocidos ampliamente en la práctica médica, y de otro lado, el uso del estudio electrofisiológico, que sin ninguna discusión es el referente ideal, nos llama la atención del potencial de esta observación. Para este estudio, la fracción de falsos negativos (FFN) con el estándar de referencia combinado alcanza un 17.7% (5/30). En estos sujetos, con una deflexión <50 ms en DII se hace diagnóstico de TV. Los ECG de estos pacientes tuvieron una característica en particular: QRS exactamente igual a 120 ms (no mayor), que era criterio de inclusión y la definición per se de TCA. El diagnóstico final de estos sujetos por el referente fue de TCA fasciculares, que en la práctica cotidiana se comporta como una taquicardia de complejos estrechos, y que no debía haber entrado al estudio, pero estas no son fácilmente identificables como tales para seleccionarlas y cumplen el criterio de QRS ≥50ms, en un paciente con frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minutos. De allí también que se observe que no existió un sesgo de verificación, pues en la evaluación consecutiva, no seleccionada de los pacientes y enmascarada e independiente por parte de los observadores, se incluyeron todos los que cumplieron con los criterios de selección y su diagnóstico final se hizo con el combinado del estándar de referencia. El impacto en la realidad clínica, es que estos pacientes al no ser considerados una TV, sino como una TSV, retardan el momento del manejo óptimo con cardioversión, situación que pone en peligro la vida, pero que al rápidamente no observar respuesta en el control de la frecuencia con la medicación intravenosa, como también sucede en el mundo real, se insta por la cardioversión. De otro lado, la fracción de falsos positivos no alcanza el 3%, (1/43) y de allí que el valor predictivo positivo de la prueba sea muy bueno. De igual manera

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una razón de verosimilitud positiva (LR+) de 23.23 indica el potencial de la prueba, cuando esta es positiva (deflexión en DII>50 ms), para el diagnóstico de TV. El componente de reproducibilidad fue tenido en cuenta, con el cálculo de acuerdo inter-observador y el coeficiente de kappa, los cuales alcanzan a ser de 93.15% y el coeficiente κ = 88.3%, indicando que el grado de acuerdo no es debido al azar. 5.1 Limitaciones. En trabajos sobre pruebas de diagnóstico es primordial la determinación de la validez interna a partir del control de sesgos. En este estudio se alcanza este objetivo: 1. se logra no tener sesgos de verificación al no seleccionar los pacientes y los ECG de los pacientes que entraron al estudio tenían al momento de su evaluación una taquicardia de complejos anchos. Muchos pacientes se perdieron en el servicio de urgencias, puesto que una vez resuelto el episodio de TCA ya fuera con cardioversión o con manejo medicamentoso, no se disponía del registro en papel de la taquicardia. A todos los ECG de los pacientes se les aplicaron los criterios morfológicos para llegar a un diagnóstico y la mayoría de ellos se logró evidenciar con estudio electrofisiológico, sin pre-seleccionarlos. 2. La determinación del punto de corte en la deflexión se desconocía a priori, por tanto cuando el cardiólogo evaluaba inicialmente el ECG, tan solo determinaba el valor de esta, pero no alcanza a interpretarla, su interpretación es el resultado de este trabajo. 3. Es difícil de determinar un sesgo en el espectro de la enfermedad, entre los pacientes que fueron evaluados, pues la presentación de la TCA, es una condición única que obliga a ser resuelta de inmediato. El espectro de ella si existe, es muy estrecho. 4. El tiempo entre la evaluación inicial y el estudio electrofisiológico, no cambia la presentación de la taquicardia. Siempre hubo una primera aproximación del paciente por ECG y luego el estduio electrofisiológico, no la contrario. 5. Se evalua la reproducibilidad de la prueba entre cardiólogos al calcular el acuerdo inter-observador y el coeficiente de kappa. Es de tener en cuenta que el cardiólogo electrofisiólogo no estuvo ciego del resultado final dado por el EEF y la sospecha inicial del ECG, que en el mundo real sucede. Sin embargo el conocimiento del ECG no altera la interpretación del EEF, que en ese sentido es un examen objetivo en su resultado. 5.2 Futuro Este trabajo exploratorio arroja resultados alentadores sobre la utilidad de la deflexión en DII > 50 ms para discriminar entre TV y TSV. Antes de iniciar un trabajo fase 2, se debe verificar un acuerdo interobservador con médicos internistas de urgencias para explorar el desempeño de la prueba en otro escenario y mostrar su verdadero alcance. Si se mantienen los resultados

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obtenidos hasta ahora, se debe continuar con el trabajo fase 2 consistente en una validación retrospectiva, para determinar si el mínimo aceptable de la FFP y de la FVP se alcanzan. El diseño recomendado es el de un muestreo de casos y controles basado en población. Posteriormente un estudio fase 3 es el refinamiento retrospectivo en el que se definen los criterios de positividad y se determinarán las co-variadas que afectan la sensibilidad y las curvas ROC. Se compara con otros test potenciales (si existen) y se desarrollan algoritmos combinando varias pruebas. En la fase 3 el diseño típico es basado en un estudio de casos y controles. La fase 4 es la aplicación prospectiva para determinar el valor predictivo positivo cuando la prueba es aplicada en la práctica mediante un estudio de cohortes. Y finalmente el estudio fase 5, que evalúa el impacto de la enfermedad, para determinar los efectos de utilizar la prueba en términos de costos y mortalidad asociados con la enfermedad se realiza con un ensayo clínico aleatorizado en la que se compara la nueva prueba con el estándar de la práctica10. Quienes apoyan esta consideración en los estudios de pruebas diagnósticas, indican que el desarrollo de una prueba de diagnóstico es un proceso, que empieza con estudios explicatorios pequeños con el que básicamente se identifica el potencial de la prueba a estudiar y al final se logra el objetivo de demostrar el desempeño de una nueva prueba. 6.0 Conclusiones Sin duda, lograr demostrar que, a partir de la observación más fácil del ECG en la derivación DII, la medición de una deflexión, puede ser tan útil para el diagnóstico diferencial entre TV y TSV, para iniciar manejo y determinar pronóstico desde la identificación temprana de un problema, complementa el armamentario médico en el tema de las TCA.

En este estudio de investigación tipo exploratorio, se encuentra que la derivación DII es de ayuda para diferenciar taquicardia ventricular de supraventricular con aberrancia. La pseudodeflexión intrinsecoide ≥ 50 ms tuvo una sensibilidad de 89%, especificidad de 96%, VPP 97.67%, VPN 83.3%, razón de verosimilitud positiva (LR+) fue de 23.23. Estudios adecuados para validar esta observación son necesarios.

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8, EL electrocardiograma de superficie, pag 141. Ed médica Panamericana, 1995. ISBN 958-9181-21-x

2. Fisch C. Electrocardiography of arrhythmias: from deductive análisis to laboratory confirmation-twenty five years of progress. J. Am. Coll. Cardiol. 1983; 1:306x

3. Arango Escobar, Juan José. Fundamentos de medicina. Manual de

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electrocardiografía. Capítulo 12, Resumen de la morfología del ECG normal, pag 75-80. Corporación para investigaciones biológicas – CIB , Cuarta edición. 1996.

4. Colin LJ, , El electrocardiograma en el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho. Arch cardiol mex. Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S44-S49

5. Wellens HJJ, Bar FWHM, Lie K: The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Am J Med 1978; 64: 27-33.

6. Vassallo JA, Cassidy DM, Kindwall KE, Marchlinski FE, Josephson ME. Nonuniform recovery of excitability in the left ventricle. Circulation 1988;78;1365-1372

7. Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P. The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 1994 Sep;17(9):1515-24.

8. P Brugada, J Brugada, L Mont, J Smeets and EW Andries. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59.

9. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW Jr, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation. 2003 Oct 14;108(15):1871-909

10. Sullivan Pepe M, Etzioni R, Feng Z, Potter JD, Thompson ML, Thornquist M, Winget M, Yasui Y (Jul 2001) Phases of biomarker development for early detection of cancer., Journal of the National Cancer Institute, 93 (14), 1054-61

11. Landis RJ, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33:159–74

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CAPITULO 3 132

12. Morady F, Baerman JM, DiCarlo LA, deBuitleir M, Krol RB, Wahr DW. A prevalent misconception regarding wide-complex tachycardias. JAMA. 1985;254:2790–2.

13. Isenhour JL, Craig S, Gibbs M, Littmann L, Rose G, Risch R. Wide-complex tachycardia: continued evaluation of diagnostic criteria. Acad Emerg Med. 2000 Jul;7(7):769-73.

Figura 1. Trazo de ECG con morfología normal de las ondas y los intervalos

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Figura 2: Pseudodeflexión en DII de 60 ms. En el recuadro se amplia un segmento del DII

. Figura 3: Pseudodeflexión en DII de 20 ms. En el recuadro se amplia un segmento del DII

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CAPITULO 3 134

Figura 4: Pseudodeflexión en DII de 80 ms. En el recuadro se amplia un segmento del DII

Figura 5. Curva de ROC cuando el estándar de referencia fue EEF

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.9028Fundación Valle del Lili-Cali

Curva de ROC de la deflexión intrinsecoide para discriminar TV de TSV por EEF

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CAPITULO 3 135

Figura 6. Curva de ROC cuando el estándar de referencia fue criterios de Brugada

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 1.0000Fundación Valle del Lili-Cali

Curva de ROC de la deflexión intrinsecoide para discriminar TV de TSV por criterios de Brugada

Figura 7. Curva de ROC del grupo total, con el estándar de referencia combinado.

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.9272

Fundación Valle del Lili-Cali

Curva de ROC de la deflexión intrinsecoide para discriminar TV de TSV

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Tabla 1. Características generales de los pacientes Característica n=73 Edad, años Promedio ± DE* Mediana Rango

52.2 ± 16.4

54 18 – 80

Género, %, (n) Masculino

65.8 (48)

Síntoma , %, (n) Palpitaciones Síncope Angina Pre-síncope Disnea Muerte súbita Falla cardiaca Asintomático

52.0 (38) 24.6 (18) 21.9 (16) 12.3 (9) 4.1 (3) 2.7 (2) 1.4 (1) 1.4 (1)

Sospecha inicial, %, (n) TV TSV Ebstein Fascicular WPW Flutter Auricular Flutter ventricular Maheim Sinusal Otras

56.16 (41) 12.33 (9) 1.37 (1) 6.85 (5) 4.11 (3) 1.37 (1) 1.37 (1) 1.37 (1) 1.37 (1) 13.7 (10)

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CAPITULO 3 137

Tabla 2. Características electrocardiográficas generales de los pacientes Característica Valor Frecuencia cardiaca, latidos/minuto Promedio ± DE* Mediana Rango

165.3 ± 36.1

165 100 – 260

QRS, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

144.8 ± 37.8

140 120 - 240

Eje, %, (n) Positivo

53.4 (39)

Bloqueo de rama , %, (n) Derecho Izquierdo Indeterminado

64.4 (47) 34.2 (25) 1.37 (1)

RS en DII, milisegundos Promedio ± DE* Mediana Rango

76.8 ± 27.2

70 30 – 120

Pseudo deflexión en DII, milisegundos Promedio ± DE* Mediana Rango

42.1 ± 19.6

38 15 – 90

TABLA 3. Características clínicas y electrocardiográficas de los pacientes según diagnóstico por EEF.

Característica TSV (n=21) TV (n=37) p Edad, años Promedio ± DE* Mediana Rango

43.3 ± 20.2

50 18 – 72

52.8 ± 14.3

56 27 – 80

0.04

Género, %, (n) Masculino

Características ECG Frecuencia cardiaca, latidos/minuto Promedio ± DE* Mediana Rango

159.4 ± 43.8

152 100 – 240

166.7 ± 43.8

162 101 – 260

0.5

QRS, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

117.1 ± 28.5

110 80 – 200

155.7 ± 35.1

160 100 - 240

0.000067

RS en DII, milisegundos Promedio ± DE* Mediana Rango

69.7 ± 27.9

60 30 -120

83.6 ± 27.3

75 40 - 120

0.069

Pseudo deflexión en DII, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

32.4 ± 12.4

30 15 – 70

65.7 ± 21.6

60 20 - 120

0.008

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CAPITULO 3 138

TABLA 4. Características clínicas y electrocardiográficas de todos los pacientes según diagnóstico por Clínico .

Característica TSV (n=5) TV (n=10) Edad, años Promedio ± DE* Mediana Rango

56.8 ± 14.6

58 37 – 77

75.2 ± 7.3

68 52 – 72

Género, %, (n) Masculino

Características ECG Frecuencia cardiaca, latidos/minuto Promedio ± DE* Mediana Rango

168.4 ± 41.2

176 108 – 214

170.7 ± 29.4

170 136 – 220

QRS, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

152 ± 36.3

160 100 – 200

159 ± 39.6

160 100 - 240

RS en DII, milisegundos Promedio ± DE* Mediana Rango

70 ± 10

70 60 -80

100 ± 28.28

100 80 - 120

Pseudo deflexión en DII, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

31 ± 5.5

30 25 – 40

70.13 ± 23.6

70 20 - 120

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CAPITULO 3 139

TABLA 5. Características clínicas y electrocardiográficas de todos los pacientes según diagnóstico por EEF o Clínico .

Característica TSV (n=26) TV (n=47) P Edad, años Promedio ± DE* Mediana Rango

45.6 ± 20.1

51 18 – 77

55.4 ± 14.07

59 27 – 80

0.14

Género, %, (n) Masculino

50 (13)

74.46 (35)

0.03

Características ECG Frecuencia cardiaca, latidos/minuto Promedio ± DE* Mediana Rango

161.1 ± 42.7

161 100 – 240

167.5 ± 32.2

165 101 – 260

0.47

QRS, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

123.8 ± 32.5

120 80 – 200

156.4 ± 35.7

160 100 - 240

0.0002

RS en DII, milisegundos Promedio ± DE* Mediana Rango

69.8 ± 25.8

60 30 -120

85.6 ± 27.0

80 40 - 120

0.01

Pseudo deflexión en DII, ms Promedio ± DE* Mediana Rango

32.1 ± 11.3

30 15 – 70

70.13 ± 23.6

70 20 - 120

0.003

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Tabla 6. Salida en STATA v.8.0 con cada valor de sensibilidad y especificidad para cada punto de corte en los pacientes en que se utilizó como estándar de referencia EEF. Detailed report of Sensitivity and Specificity ------------------------------------------------------------------------------ Correctly Cut point Sensitivity Specificity Classified LR+ LR- ------------------------------------------------------------------------------ ( >= 15 ) 100.00% 0.00% 63.79% 1.0000 ( >= 20 ) 100.00% 4.76% 65.52% 1.0500 0.0000 ( >= 25 ) 97.30% 28.57% 72.41% 1.3622 0.0946 ( >= 30 ) 94.59% 33.33% 72.41% 1.4189 0.1622 ( >= 35 ) 91.89% 57.14% 79.31% 2.1441 0.1419 ( >= 36 ) 91.89% 61.90% 81.03% 2.4122 0.1310 ( >= 40 ) 89.19% 61.90% 79.31% 2.3412 0.1746 ( >= 45 ) 83.78% 90.48% 86.21% 8.7973 0.1792 ( >= 50 ) 83.78% 95.24% 87.93% 17.5946 0.1703 ( >= 55 ) 75.68% 95.24% 82.76% 15.8919 0.2554 ( >= 60 ) 64.86% 95.24% 75.86% 13.6216 0.3689 ( >= 70 ) 48.65% 95.24% 65.52% 10.2162 0.5392 ( >= 80 ) 43.24% 100.00% 63.79% 0.5676 ( >= 90 ) 13.51% 100.00% 44.83% 0.8649 ( >= 100 ) 5.41% 100.00% 39.66% 0.9459 ( >= 120 ) 2.70% 100.00% 37.93% 0.9730 ( > 120 ) 0.00% 100.00% 36.21% 1.0000 ------------------------------------------------------------------------------ ROC -- Binomial Exact -- Obs Area Std. Err. [95% Conf. Interval] -------------------------------------------------------- 58 0.9028 0.0410 0.78831 0.96108 Tabla 7. Salida en STATA v.8.0 con cada valor de sensibilidad y especificidad para cada punto de corte en los pacientes en que se utilizó como estándar de referencia los criterios de Brugada. Detailed report of Sensitivity and Specificity ------------------------------------------------------------------------------ Correctly Cut point Sensitivity Specificity Classified LR+ LR- ------------------------------------------------------------------------------ ( >= 25 ) 100.00% 0.00% 66.67% 1.0000 ( >= 30 ) 100.00% 20.00% 73.33% 1.2500 0.0000 ( >= 40 ) 100.00% 80.00% 93.33% 5.0000 0.0000 ( >= 50 ) 100.00% 100.00% 100.00% 1.0000 ( >= 60 ) 0.00% 100.00% 33.33% 0.0000 ( >= 65 ) 100.00% 0.00% 66.67% 1.0000 ( >= 80 ) .% .% .% ( >= 90 ) .% .% .% ( >= 100 ) .% .% .% ( >= 110 ) .% .% .% ( >= 120 ) .% .% .% ( > 120 ) .% .% .% ------------------------------------------------------------------------------ ROC -- Binomial Exact -- Obs Area Std. Err. [95% Conf. Interval] -------------------------------------------------------- 15 1.0000 0.0000

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Tabla 8. Salida en STATA v.8.0 con cada valor de sensibilidad y especificidad para cada punto de corte en todos los pacientes. Detailed report of Sensitivity and Specificity ------------------------------------------------------------------------------ Correctly Cut point Sensitivity Specificity Classified LR+ LR- ------------------------------------------------------------------------------ ( >= 15 ) 100.00% 0.00% 64.38% 1.0000 ( >= 20 ) 100.00% 3.85% 65.75% 1.0400 0.0000 ( >= 25 ) 97.87% 23.08% 71.23% 1.2723 0.0922 ( >= 30 ) 95.74% 30.77% 72.60% 1.3830 0.1383 ( >= 35 ) 93.62% 61.54% 82.19% 2.4340 0.1037 ( >= 36 ) 93.62% 65.38% 83.56% 2.7045 0.0976 ( >= 40 ) 91.49% 65.38% 82.19% 2.6430 0.1302 ( >= 45 ) 89.36% 92.31% 90.41% 11.6170 0.1152 ( >= 50 ) 89.36% 96.15% 91.78% 23.2340 0.1106 ( >= 55 ) 78.72% 96.15% 84.93% 20.4681 0.2213 ( >= 60 ) 70.21% 96.15% 79.45% 18.2553 0.3098 ( >= 65 ) 53.19% 96.15% 68.49% 13.8298 0.4868 ( >= 70 ) 51.06% 96.15% 67.12% 13.2766 0.5089 ( >= 80 ) 46.81% 100.00% 65.75% 0.5319 ( >= 90 ) 21.28% 100.00% 49.32% 0.7872 ( >= 100 ) 12.77% 100.00% 43.84% 0.8723 ( >= 110 ) 8.51% 100.00% 41.10% 0.9149 ( >= 120 ) 6.38% 100.00% 39.73% 0.9362 ( > 120 ) 0.00% 100.00% 35.62% 1.0000 ------------------------------------------------------------------------------ ROC -Asymptotic Normal-- Obs Area Std. Err. [95% Conf. Interval] -------------------------------------------------------- 73 0.9272 0.0324 0.86362 0.99071

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CAPITULO 3 142

Anexo 1. Descripción De Los Criterios Diagnósticos En Taquicardias De Complejos Anchos

Criterios diagnósticos en Taquicardia Ventricular.

� Disociación A-V: criterio aislado más importante. Sólo presente en 20-30% de los casos. Buscarlo con detención en todas las derivaciones.

o En general, la frecuencia ventricular es mayor a la auricular, a diferencia de la taquicardia auricular con disociación A-V, en que la frecuencia auricular es mayor.

o Bloqueo ventrículo-auricular.

� Morfología del complejo QRS durante taquicardia.

o Duración del complejo QRS: > 140 mseg sugiere fuertemente TV (con imagen de BCRD).

o Duración del complejo QRS: > 160 mseg sugiere fuertemente TV (con imagen de BCRI).

o Concordancia positiva de complejo QRS.

� Eje eléctrico del complejo QRS:

o Sólo útil en el diagnóstico diferencial, cuando el eje está desviado muy a la izquierda, esto es, entre -60 y -180°.

o Morfología de BCRI con eje QRS desviado a la derecha.

� Latidos de fusión.

� Complejos RS en derivaciones precordiales. su ausencia o complejo RS > 100 mseg sugiere TV. RS se mide desde comienzo de R hasta el nadir de S.

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CAPITULO 3 143

Criterios de Wellens

Diagnóstico diferencial entre TV y taquicardia supraventricular conducida con aberrancia.

� El autor analizó en forma retrospectiva las diferencias comparativas de 60 episodios de TV con 70 episodios de TSVA, inducidas durante estudio electrofisiológico:

� Ancho del QRS: todos los pacientes que presentaron taquicardia ancha debido a aberrancia tuvieron un QRS < de 0.14 s.

o El 70% de los pacientes con TV tuvo un QRS > de 0.14 s.

o Lo anterior significa que en presencia de un QRS> de 0.14 s. la taquicardia muy probablemente será de origen ventricular y en presencia de un QRS entre 0.12 s. y 0.14 s., si bien es más probable que la taquicardia sea de origen supraventricular, no descarta un orígen ventricular.

o El 30% de las TV presentaron un QRS en este rango.

� Desviación del eje eléctrico:

o El eje QRS desviado a izquierda en el plano frontal, más allá de –30°, independiente de la morfología del complejo QRS, fue lo más frecuente en los pacientes con TV.

� Morfología del QRS en V1 y V6:

o Los electrocardiogramas se analizaron en función de si presentaban predominantemente morfología tipo bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda.

o En la figura se ilustran las morfologías que tienen una alta correlación con TV en las derivaciones V1 y V6, tanto para taquicardias con imagen de bloqueo de rama derecha como con imágen de bloqueo de rama izquierda. En TV con imagen de bloqueo de rama derecha hay 4 morfologías en V1 y en V6 que hacen altamente probable que la taquicardia sea de origen ventricular.

o Para TV con imagen de bloqueo de rama izquierda los autores no encontraron morfologías específicas en V1, pero sí en V6.

o En TV con imagen de bloqueo de rama derecha, la presencia de QRS monofásico y bifásico en V1 hace altamente probable

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el origen ventricular.

o El recíproco de esto fué ampliamente destacado por Sandler y Marriot al expresar que un pattern “clásico” trifásico de bloqueo de rama derecha hace altamente probable que la taquicardia sea de origen supraventricular con aberrancia.

� Disociación AV:

o La conducción ventrículo auricular en pacientes con TV estuvo presente en el 50% de los casos estudiados y fue 1:1 en la mayoría de los casos.

o La disociación aurículo-ventricular que es un hecho electrocardiográfico de alto valor diagnóstico estuvo presente en un porcentaje relativamente bajo de los trazados analizados.

o Lo anterior, sumado a la dificultad para identificar la onda P en el electrocardiograma de superficie durante taquicardia, limita la probabilidad de documentar disociación AV en pacientes con TV.

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CAPITULO 3 146

Criterios de Kindwall:

� Diagnóstico diferencial de las taquicardias a complejo ancho con imagen de bloqueo de rama izquierda.

� El autor analizó en forma prospectiva los electrocardiogramas de 118 pacientes que espontáneamente presentaron taquicardia a complejo ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda.

� El diagnóstico definitivo fue mediante estudio electrofisiológico. Se encontró 91 TV y 27 TSVA.

� Onda R en V1 o V2 mayor o igual de 30 ms de duración.

� Cualquiera onda Q en V6.

� Duración de más de 60 ms entre el comienzo del QRS y el nadir en V1 o V2.

� Melladura de la rama descendente de la onda S en V1 o V2.

� El valor predictivo fue 97-100%.

� La especificidad para TV fue alta.

� La sensibilidad de cada uno de estos parámetros fue baja, mejorando al combinarlos.

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CAPITULO 3 147

Criterios de Brugada:

� Diagnóstico diferencial entre TV y taquicardia supraventricular conducida con aberrancia.

� El algoritmo se aplicó en forma prospectiva a 554 taquicardias, 384 ventriculares y 170 supraventriculares.

� El diagnóstico fue confirmado en todos los casos mediante estudio electrofisiológico.

� La sensibilidad del algoritmo fué de 98% y la especificidad 96%.

o Todas las TSVA tuvieron complejo RS en al menos una derivación precordial. Por el contrario, 26% de las TV no tuvieron RS en ninguna precordial y las imágenes fueron QS, QR o R monofásica.

o Lo anterior significa que en ausencia de complejos RS en precordiales el diagnóstico es de TV.

o El intervalo RS se midió desde el inicio de R a lo más profundo de S en derivaciones precordiales, y se tomó la derivación con mayor duración.

o Un intervalo RS > 100 ms no ocurrió en ningúna TSVA. Intervalos RS > 100 ms en cualquiera precordial es específico para TV.

o La disociación AV es el marcador indiscutido de TV.

o Sin embargo, no siempre está presente, pues puede haber conducción retrógrada 1:1 o puede que existiendo no se aprecie.

o De hecho, en publicaciones previas, la disociación sólo permite diagnosticar un 20% de las TV. En el algoritmo de Brugada un 45% de las TV restantes tuvieron disociación AV.

o Los criterios de morfología en V1 y V6, estuvieron presentes en 65 de las 73 taquicardias restantes.

o Usando este algoritmo, de 384 TV, 379 (98.7%) fueron clasificadas correctamente y de 170 taquicardias supraventriculares con conducción ventricular aberrante, 164 (96,5%) fueron diagnosticadas adecuadamente

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CAPITULO 3 148

Criterio de Antunes:

� Diagnóstico diferencial entre TV y taquicardia supraventricular pre-exitada por HPE (taquicardia antidrómica).

� Antunes analizó 149 taquicardias ventriculares y 118 antidrómicas, todas confirmadas por estudio electrofisiológico, y obtuvo una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de taquicardia ventricular de 75% y 1OO% respectivamente.

o Complejo QRS predominantemente negativo en las derivaciones precordiales V4 a V6: se basa en que la activación ventricular a través de una vía accesoria, procede desde la base hacia el apex del corazón, resultando un complejo QRS predominantemente negativo en precordiales de V4 a V6.

o Los complejos de predominio negativo no se observan durante la taquicardia pre-excitada y favorecen el diagnóstico de taquicardia ventricular.

o Presencia de un complejo QR en alguna derivación precordial V2 a V6: fué incluido porque en ausencia de enfermedad cardíaca estructural, complejos QR no debieran ser vistos durante taquicardia preexcitada.

o Disociación AV: fué incluido porque es 1OO% específico de taquicardia ventricular y no puede ser vista en taquicardia pre-excitada.

o Antunes comunicó que 98 TV fueron correctamente diagnosticadas con el primer criterio y 17 con el segundo. Solo un 21% de las TV mostraron disociación AV.

o Un total de 37 TV (25%), fueron erróneamente diagnosticadas como taquicardias preexcitadas.

o Ninguna taquicardia preexcitada fue erróneamente diagnosticada como TV.

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CAPITULO 3 149

Anexo 2. Lista De Variables. Nombre de la variable Tipo de variable Medición Variables demográficas Género Dicotómica Masculino, Femenino Edad Continua Años Síntomas Categórica Sospecha diagnóstica inicial por

criterios de Brugada Dicotómica TV, TSV

Variables del ECG Frecuencia cardiaca Continua Latidos/minuto Eje Dicotómica Positivo, negativo Bloqueo de rama Categórica Derecha, Izquierda,

indeterminado Longitud QRS Continua Milisegundos RS en DII Continua Milisegundos Pseudodeflexión en DII Continua Milisegundos Clínicas Resultado EEF Dicotómica TV, TSV Criterios de Brugada Dicotómica TV, TSV

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2. Influencia De La Edad, El Genero Y El Uso De Antinflamatorios No Esteroideos En La Cuantificacion Del Índice Sacroiliaco Gamagrafico Rojas JC*, Pabón M*, Cañas C**, Ramirez O***, Manzi E***. * Servicio de Medicina Nuclear, **Unidad de Reumatología, ***Oficina de Investigaciones Científicas. Fundación Valle del Lili (FVL). Cali. Colombia. Resumen El índice sacroilíaco (INSI) es el parámetro gamagráfico mas confiable para el diagnóstico de sacroiliitis. El objetivo de este estudio fue establecer el valor de referencia del INSI en nuestro medio, evaluar como se modifica con factores tales como la edad, el género e investigar la relevancia clínica de los hallazgos gamagráficos y la influencia del uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES). Se realizó un estudio observacional de cohorte histórica, a los pacientes remitidos a medicina nuclear de la FVL entre Junio 2001 y diciembre 2002, se les realizó gamagrafía ósea con 99mTc Metilendifosfonato (MDP); El INSI se calculó teniendo en cuenta la actividad de las articulaciones sacroiliacas y el sacro. Se separaron tres grupos según la indicación del médico tratante así: GRUPO 0: otras indicaciones diferentes a enfermedad inflamatoria articular o lumbalgia (grupo control, n=69 ); GRUPO 1, poliartralgias excluyendo aquellos con dolor lumbar (n=164), GRUPO 2: dolor lumbar (n=40). Se diferenciaron por grupos de edad (menores y mayores de 50 años), género y uso o no de AINES. Se estudiaron 273 pacientes, su edad promedio fue 46 años (rango: 19-87), 202 mujeres (74%). El valor promedio del INSI es diferente en los tres grupos, el más alto se encontró en el grupo de los sintomáticos lumbares (Grupo 0: 1.381; Grupo 1: 1.462; Grupo 2: 1.637. p= 0.00000); Los promedios del INSI disminuyeron significativamente al aumentar grupo de edad ( menores de 50 años:1,51; mayores de 50 años:1.40. p=0.0003); No hubo diferencias entre el INSI derecho e izquierdo. Se determinó que el punto de corte del INSI encontrado para sintomáticos lumbares fue por encima de 1.40; El análisis de regresión logística encontró el riesgo de tener compromiso de la articulación sacroilíaca con dolor lumbar e INSI > 1.4 de 1.72 (IC=1.54-2.04). Se encontró que la edad es un modificador, con un riesgo mayor en aquellos pacientes mayores de 50 años, con un riesgo relativo ajustado (ORa) de 3.28 (IC= 1.85 – 5.87), dentro de este grupo las mujeres tenían un ORa 2.98 (IC=1.5 – 1.7) y para hombres ORa de 3.6 (IC=1.21- 10.6). Los AINES modificaron INSI con tendencia a normalizarlo solo en aquellos con lumbalgia, ORa de 0.08 (I:C=0.007-0.92). El modelo de predicción que relaciona los valores del INSI y factores que lo modifican: GRUPO1: INSI = 1.65 – 0.004edad – 0.012género – 0.014AINES. GRUPO 2, INSI = 1.66 – 0.005edad + 0.08género – 0.08AINES (género 0=hombre; 1=mujer).

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CAPITULO 3 151

Se concluyó que el valor de referencia del INSI para pacientes con lumbalgia fue por encima de 1.40. El INSI disminuye con el aumento de la edad; si bien la enfermedad inflamatoria articular apendicular afecta levemente el INSI, la lumbalgia mecánica lo aumenta significativamente, efecto que se modifica con el uso de AINES únicamente en el grupo con lumbalgia. La aplicación del INSI debe ajustarse según la edad, género, presencia de enfermedad articular inflamatoria, lumbalgia mecánica y/o uso de AINES. El modelo matemático predice el valor del INSI, de acuerdo a los factores que lo modifican. Introducción: Dada la gran sensibilidad de la gamagrafía ósea, es posible identificar cambios metabólicos precoces, aún mucho antes de que se presenten cambios anatómicos. Cuando se presenta un proceso inflamatorio de las articulaciones sacroilíacas (ASI), cualquiera sea su causa, es justamente la gamagrafía ósea el estudio que tiene la capacidad de mostrar una actividad metabólica aumentada. De forma precoz. Se ha informado en la literatura que hay variabilidad de los índices sacroilíacos (INSI); según los grupos de edad, el género y que ellos son modificados por el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES) (1,2). El objetivo de este estudio fue establecer el valor de referencia del INSI en nuestro medio, evaluar como se modifica con factores tales como la edad, el género e investigar la relevancia clínica de los hallazgos gamagráficos y la influencia del uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES). Materiales y Métodos

De 1416 pacientes referidos al servicio de medicina nuclear de la Fundación Valle del Lili (FVL) entre junio 2001 y diciembre 2002 para realización de gamagrafía ósea, Un total de 273 pacientes se incluyeron en el estudio y se agruparon de acuerdo al género, la edad y el uso de AINES. Se excluyeron pacientes menores de 18 años; con escoliosis lumbar, trauma y enfermedad ósea metastásica que comprometiera pelvis. Se realizó un formulario de recolección de datos incluyendo datos demográficos, diagnóstico clínico o sintomatología que justificara la solicitud del estudio y si recibía al momento tratamiento con AINES. Se les realizó gamagrafía ósea 3 horas después de la inyección intravenosa de 1110 MBq (30 mCi) de 99mTc Metilendifosfonato (MDP). Se incluyó una imagen de pelvis anterior y posterior postevacuación vesical, que fue adquirida con un millón de cuentas, en una gamacámara (S - Diacam u Orbiter). Se utilizó un colimador todo propósito de alta resolución y baja energía y fueron grabadas para posterior análisis en el computador.

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CAPITULO 3 152

Para el cálculo de los índices sacroilíacos se utilizó el método brindado por el software del computador para calcular la relación de las iliacas sobre el sacro (3) (4). Se separaron tres grupos según la indicación del médico tratante: GRUPO 0: otras indicaciones diferentes a enfermedad inflamatoria articular o lumbalgia (grupo control, n=69); GRUPO 1, poliartralgias excluyendo aquellos con dolor lumbar (n=164), GRUPO 2: dolor lumbar (n=40). Se diferenciaron por grupos de edad (menores y mayores de 50 años), género y uso o no de AINES. Los datos se procesaron con Epi-Info 6.04. Resultados:

Se estudiaron 273 pacientes. Edad promedio 46 años (rango: 19-87), 202 mujeres (74%). La tabla describe la población estudiada.

Característica Rango n 273 Edad promedio ± DE 46 ± 14 19 - 87 ISI* promedio ± DE 1.467±0.22 0.9 – 2.45 Mujeres 74.4 % Uso AINES 11.7 % Poliartralgias 60.1 % Dolor lumbar 14.7% Asintomáticos** 25.3%

* ISI = Indice Sacroiliaco. ** Sin artralgias ni lumbalgias con indicación para gamagrafía. El valor promedio del INSI fue diferente en los tres grupos, más alto en sintomáticos lumbares (Grupo 0: 1.381; Grupo 1: 1.462; Grupo 2: 1.637. p= 0.00000); Los promedios del INSI disminuyen significativamente al aumentar grupo de edad (<50años:1,51; >50años:1.40. p=0.0003); No hubo diferencias entre el INSI derecho e izquierdo. El punto de corte del INSI encontrado para sintomáticos lumbares fue por encima de 1.40. En la siguiente tabla se describe el efecto de los AINES sobre los grupos estudiados, se determino que la lumbalgia mecánica lo aumenta significativamente, efecto que se modifica con el uso de AINES únicamente en el grupo con lumbalgia.

AINES NO AINES SI Dx Obs PSACRO D.S IC Rango Obs PSACRO D.S IC Rango p 1 116 1.458 0.208 1.42 – 1.5 1.06 – 2.45 11 1.384 0.189 1.26 – 1.51 1.1 – 1.76 0.25

2 25 1.695 0.201 1.61 – 1.77 1.39 – 2.25 11 1.493 0.113 1.42 – 1.57 1.35 – 1.65 0.003 Total 141 p=0.00 22 p=0.11

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Discusión

La articulación sacroilíaca es una articulación sinovial, que permite un reducido grado de rotación anteroposterior alrededor de su eje transversal. Y estos movimientos se producen durante la flexión y la extensión del tronco con una amplitud similar en hombres y mujeres (2, 5, 6). Al ocurrir algún tipo de proceso inflamatorio, bien sea intrínseco a la articulación misma o por un desequilibrio mecánico de la pelvis que afecte la articulación sacroilíaca, se encontraría un INSI elevado. Informes de la literatura han definido la gamagrafía ósea como un estudio con adecuada sensibilidad en la evaluación de la articulación sacroilíaca, se ha descrito el efecto de la edad y el género como variables importantes al momento de realizar una cuantificación de las articulaciones sacroilíacas (1,5,7,8,9,10,11,12). Lin, et al en 1998 realizaron un estudio con 413 pacientes, (210 de mujeres y 203 hombres), con edades entre 12 y 87 años en el cual determinaron si la captación del radiofosfato variaba. Valoraron el efecto de la edad y el género sobre del índice sacroilíaco obtenidas durante estudios de cuantificación en la gamagrafía ósea (1). Se encontró que el INSI variaba según el género y la edad con buena concordancia entre la simetría entre los índices derechos-izquierdos de las articulaciones sacroilíacas. Los datos revelaron que los índices gamagráficos están relacionados con la edad en ambos sexos, resaltando el cambio singular en el punto de corte de los 50 años en las mujeres que atribuyeron a los cambios hormonales de la menopausia. Los autores concluyen que cada departamento de medicina nuclear debería establecer sus propios INSI de acuerdo a su población, teniendo en cuenta la edad y el género. De esta manera establecimos un estudio para determinar el valor de referencia del INSI en nuestra población, evaluamos cómo se modifica con factores tales como la edad, el género e investigamos la relevancia clínica de los hallazgos gamagráficos y la influencia del uso de AINES. En nuestra población el valor de referencia del INSI para pacientes con lumbalgia se encontró por encima de 1.40, el INSI disminuye con el aumento de la edad. Si bien la enfermedad inflamatoria articular apendicular afecta levemente el INSI, la lumbalgia mecánica lo aumenta significativamente, efecto que se modifica con el uso de AINES únicamente en el grupo con lumbalgia (5).

Conclusiones:

El valor de referencia del INSI para pacientes con lumbalgia fue por encima de 1.40. El INSI disminuye con el aumento de la edad; si bien la enfermedad inflamatoria articular apendicular afecta levemente el INSI, la lumbalgia mecánica lo aumenta significativamente, efecto que se modifica con el uso de AINES únicamente en el grupo con lumbalgia.

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La aplicación del INSI debe ajustarse según la edad, genero, presencia de enfermedad articular inflamatoria, lumbalgia mecánica y/o uso de AINES. El modelo matemático predice el valor del INSI, de acuerdo a los factores que lo modifican. Bibliografía:

1. Lin WY and Wang SJ. Influence of Age and Gender on Quantitative Sacroiliac Joint Scintigraphy. J Nulc Med, 1998;39:1269-1272

2. Williams PL y Warwick R. Gray Anatomía. Tomo I (4). 463-556. 36a Ed. Salvat Editores.

3. Verlooy H, et al. Quantitative scintigraphy of the sacroiliac joints. Clin Imaging 1992;16:230-233.

4. Davis MC, et al. Quantitative sacroiliac scintigraphy : the effect of method of selection of region of interest. Clin Nucl Med 194;9:334-340

5. Rojas JC, Pabon LM, Cañas CA et al. Proposal of scintigraphy index as reflection of the pelvic dinamics, Pubotrocanteric Index. ALASBIMN Journal. Year 6, Number 23, January 2004.

6. Fernandez-Ulloa M, et al. Orthopedic Nuclear Medicine: the pelvis and hip, in Freeman l. and Blaufox (eds): Sem Nucl Med.1998. (28): 25-40.

7. Kacar G, et al. Quantitative sacroiliac joint scintigraphy in normal subjects and patients with sacroiliitis. Ann Nucl Med 1998;12: 169-173

8. Ayres J, et al. An improved method for sacro-iliac joint imaging: a study of normal subjects, patients with sacro-iliitis and patients with low back pain. Clin Radiology.1981;32:441-445

9. Vyas K, et al. Quantitative scintigraphy of the sacroiliac joints:. Effects of age, gender and laterality. Am J Roentgenold 1981;136: 589-592

10. Prakash S, et al. Evaluation of quantitative sacroiliac scintigraphy for early detection of sacroiliitis. Eur J Nucl Med 1983; 8:531-534

11. Ho G, et al. Quantitative sacroiliac joint scintigraphy: acritical assessment. Arthritis Rheum 1979; 22:837-844

12. Dodig D, et al. Influence of Age on quantitative sacro-iliac joint imaging. Eur J Nucl Med 1984;9:177-179.

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3. Caracterizacion De La Situacion Ocupacional Del Trabajador Con Trasplante Renal En El Sur Occidente Colombiano.

Trabajo de investigación como requisito parcial para optar el titulo de Magíster en Salud Ocupacional.

Luz Patricia Varon Morales.

Director.

Ingeniero Julián Volveras.

Tutores del IIC: Marisol Badiel Ocampo, MD, MSc Eliana Manzi Tarapués, Biol, cMSc

UNIVERSIDAD DEL VALLE. ESCUELA DE SALUD PÚBLICA.

MAESTRÍA EN SALUD OCUPACIONAL. SANTIAGO DE CALI. 2006.

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CAPITULO 3 156

Contenido. Informe general del proyecto 1. Resumen 2. Planteamiento del problema. 3. Justificación. 4 Marco Teórico. 4.1. Anatomía Renal. 4.2. Fisiología Renal. 4.3. Insuficiencia Renal Crónica. 4.3.1. Factores de riesgo, causas, síntomas, y tratamiento. 4.4. Insuficiencia Crónica Terminal. 4.5. Diálisis. 4.5.1. Hemodiálisis. 4.5.2. Diálisis peritoneal. 4.5.3. Diálisis Peritoneal Automatizada. 4.6. Trasplante Renal. 4.6.1. Tipos de donantes. 4.6.2. Requerimientos y estudios para hacer un trasplante. 4.6.3. Pronostico de un trasplante Renal. 47. Trasplante Renal en Colombia. 4.7.1. Inicio de trasplante Renal en Colombia. 4.7.2. Mercado laboral y pacientes trasplantados. 4.7.3. La persona con discapacidad y el Sistema General de Seguridad Social 4.7.4. Perfil laboral Colombiano. 4.7.5. Junta calificadora de invalidez. 4.7.6. Sistema General de pensiones. 4.7.7. Otros estudios realizados. 5. Objetivos. 5.1. Objetivo General. 5.2. Objetivos específicos. 6. Metodología. 6.1. Tipo de estudio. 6.2. Población Universo. 6.3. Marco muestral 6.3.1. Criterios de inclusión. 7.3.2. Criterios de exclusión. 7.4. Muestra. 7.5. Trabajo de campo. 7.6. Tabla de operacionalización de variables. 8. Consideraciones éticas. 9. Cronograma. 10. Presupuesto. 11. Anexos.

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1. Resumen Con este trabajo se pretende realizar un análisis teórico sobre la situación laboral de la persona que ha recibido un trasplante renal, en pacientes que presentan insuficiencia renal crónica terminal sometido (no en todos los casos) a terapia dialítica. Se pretende describir la evolución que han tenido este grupo de personas (133 en total) después de haber pasado por este proceso de diagnostico de la enfermedad, dialisis y finalmente trasplante. La realización del trasplante renal mejora ostensiblemente la calidad de vida de la persona lo que le permite reintegrarse a su vida familiar, laboral y social. Su calidad de vida ha mejorado después del procedimiento, pero ahora queda una preocupación y es que pesar que los avances médicos, tecnológicos y científicos como hacer para reestablecer este grupo de personas a la sociedad desde el punto de vista de la vida laboral teniendo en cuenta que el promedio de edad al momento del trasplante es de 38 años, y de 42 años al momento de la realización de este estudio, una población joven y laboralmente activa.

En esta investigación se demuestra que existen múltiples factores (barreras mentales creadas por el paciente, la familia y apoyadas por la sociedad.) que afectan su reingreso al campo ocupacional. Los resultados finales del estudio exponen como una vez superada la etapa de trasplante renal, tan solo 24 personas, es decir el 20%, se reactivan a la fuerza laboral, el 55% correspondiente a 10 personas ingresan al mundo laboral dentro de los cuales se encuentran incluido las amas de casa y estudiantes, 25 personas (22%) se encuentran inactivos, pero igualmente se puede observar como el 39 % correspondiente a 45 personas permanecen activos laboralmente durante las 3 etapas analizadas. Otro grupo a analizar son las personas que reciben pensión corresponden al 27% del total de la población analizada, de ellas la cuarta parte (29 personas) fueron calificadas por la JCIR. Dentro de este grupo el análisis laboral que se presenta es: el 32% se encuentran vinculados a la fuerza laboral en forma activa, mientras que 21 personas es decir el 68% están retirados de las actividades laborales. En este estudio encontramos que aproximadamente el 60% de las personas vinculadas que recibieron un trasplante renal (realizado en el Sur Occidente colombiano) se mantuvieron o se vincularon nuevamente después de recibir un trasplante renal ala fuerza laboral activa de este país, a su familia y a la sociedad. 2. Planteamiento Del Problema

Actualmente no se conoce cual es la situación laboral en Colombia de las

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personas que han recibido un trasplante renal, no se han encontrado estudios en Colombia que permitan tener orientación sobre el tema, igualmente no se ha estudiado sobre cuales son los factores que influyen al momento de una vinculación en la etapa pos trasplante, teniendo en cuenta: las secuelas que ha dejado la enfermedad, el encontrarse recibiendo una pensión por perdida de la capacidad laboral, la edad en el momento de recibir el transplante, la capacidad laboral existente una vez realizado el trasplante, la situación laboral del país y el prototipo de trabajador que exige actualmente el mercado laboral Colombiano.

De acuerdo con lo anterior planteado, el problema se define como: Ausencia de información frente a la situación laboral del trabajador que ha recibido un trasplante renal y que formaba parte de la fuerza activa del mercado laboral Colombiano antes de la enfermedad.

Definición de situación.

SITUACIÓN: Conjunto de factores o circunstancias que afectan a alguien o algo en un determinado momento. Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2004. © 1993-2003 3. Justificación Colombia tiene 20 años de trabajo en transplante renal, la sobrevida global de los pacientes y de los injertos (órganos trasplantados) está en 92% y 89% respectivamente (agregar referencia) . Estas cifras son comparables con las estadísticas mundiales. La calidad de vida del paciente transplantado mejora considerablemente, lo que le permite reintegrarse a su vida familiar, laboral y social. (1)

En el sur occidente Colombiano se han realizado aproximadamente 720 transplantes en el periodo de 1996 - 2003. El 10% representan a menores de 18 años y otro 10% a mayores de 60 años. La edad promedio de los adultos trasplantados es 37 años. (2)

Durante el desarrollo del proceso de su enfermedad y la realización del trasplante, las personas cumplen una incapacidad mayor a los 180 días, por ello son enviadas por el Sistema General de Seguridad Social (SGSS) a la Administración de Fondos de Pensiones (AFP), quien a su vez los remite a la junta calificadora de invalidez regional, quien determina de acuerdo al daño causado por la enfermedad el porcentaje de perdida de capacidad laboral; por ser una enfermedad catastrófica y por los daños que causa esta enfermedad en el individuo debido al largo periodo de espera para recibir un transplante renal, un aproximado al 40% de estas personas son calificadas

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con una perdida de la capacidad laboral superior al 50% y obtienen una pensión por invalidez. Algunas de ellas con edad menor a los 40 años, que forman parte de la población en edad activo económicamente. Igualmente de acuerdo al decreto 2463 del 2001 esta población debe ser reevaluada cada 2 años para conocer la situación actual frente a su proceso de rehabilitación. Sin embargo este procedimiento de recalificación de la persona no se esta realizando en el Sur Occidente Colombiano. El costo familiar, social, laboral, psicológico y económico que se incurre para la realización de un trasplante es muy alto, porque se parte de una persona activa en todos los aspectos mencionados y que durante el desarrollo de la enfermedad va adquiriendo limitaciones como consecuencia de la misma lo cual lo convierte en una persona incapacitada laboralmente para continuar con las actividades, hasta el momento desarrolladas, y es en este contexto social en el cual una persona que ha atravesado las instancias de un transplante de órganos, debe re-elaborar la propia imagen de su cuerpo, superar los desequilibrios psico-físicos y sociales producidos por la patología de base, asumir las transformaciones que se operan en la estructura y dinámica familiar a causa de la redefinición de los roles en la interioridad del núcleo primario (jefes de familia enfermos cuyos grupos deben ser sostenidos por la madre o los hijos menores, etc.), y tratar de recuperar sus proyectos de vida.(3) Se hace necesario tener información sobre la situación ocupacional de la persona con trasplante renal, una vez ha sido devuelto a la sociedad. ¿Que ha sucedido en el aspecto laboral con los individuos que recibieron un transplante renal, en el transcurso de estos 8 años de funcionamiento del programa de transplante en el Sur Occidente Colombiano?

Se pretende que con los datos presentados en este estudio se haga un diagnóstico situacional de la problemática laboral del enfermo crónico renal y posterior trasplantado y se identifiquen los posibles factores asociados a la condición de empleo y desempleo, para con ello cambiar su curso y se contribuya a fortalecer el aspecto laboral de los receptores de un trasplante renal que previamente han pertenecido a la fuerza laboral colombiana y después de este procedimiento , este aspecto no es tenido en cuenta dentro de su proceso de rehabilitación. Igualmente se pretende que estos resultados le sean de gran utilidad para las entidades encargadas de calificar la perdida laboral de un trabajador y las entidades encargadas de asignarles una pensión.

5. Marco Teórico 5.1. Anatomía Renal El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una

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vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrolitos, mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto número de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente. (4) Riñón, Estructura Y Vascularización Están situados en las fosas lumbares, detrás del peritoneo a ambos lados de la columna vertebral, entre la duodécima vértebra dorsal y la tercera lumbar, derecho e izquierdo, con forma de habichuela. El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm. de longitud según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr. apreciándose dos áreas bien diferenciadas : una más externa, pálida, de 1 cm. de grosor denominada cortical y el vértice dirigido al seno renal, denominadas pirámides de Malpighi, y que constituyen la Médula renal, en situación retroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra lumbar. Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del límite entre corteza y médula del riñón, desde donde se distribuye a modo de radios en el parénquima. (5) 5.2 Fisiología Renal Las funciones básicas del riñón son: 1 Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea,

creatinina, fósforo. 2 Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la

vida. Equilibrio hidro electrolítico y acido básico. 3 Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D,

sistema Renina angiotensina, síntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.(5)

5.3 Insuficiencia Renal Crónica. Es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal. Síndrome urémico: es el conjunto de síntomas y alteraciones bioquímicas que aparecen en el estadio final de la insuficiencia renal crónica (IRC), como

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resultado de un deterioro progresivo de las funciones ejercidas por los riñones. Se manifiesta por una afectación multisistémica debida a la retención de sustancias (toxinas urémicas) y trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos y hormonales. Cuando el filtrado glomerular - filtrado de la sangre en el riñón- cae por debajo del 25 al 35 por ciento empiezan a aumentar la urea y la creatinina, pudiendo estar los pacientes relativamente asintomáticos o bien presentando anemia, hipertensión arterial, poliuria y nicturia. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 15 por ciento aproximadamente empiezan a aparecer los signos del síndrome urémico. 5.3.1 factores de riesgo de insuficiencia renal crónica .

1 Edad: entre los 65 y los 75 años es seis veces más frecuente que entre los 20 y 25 años.

2 Raza: las personas de raza negra tienen tres veces más probabilidad de desarrollar una insuficiencia renal crónica.

3 Sexo: más frecuente en varones.

4 Historia familiar: en algunas enfermedades que provocan insuficiencia renal crónica se ven antecedentes familiares.

5.3.2 causas. 1 Diabetes mellitus: 2 Hipertensión arterial: 3 Glomerulonefritis: 4 Nefritis tubulointersticiales: 5 Procesos renales hereditarios 5.3.3. Síntomas. 1 Alteraciones electrolíticas. 2 Manifestaciones cardiovasculares. 3 Alteraciones gastrointestinales. 4 Alteraciones neurológicas 5 Alteraciones osteomusculares. 6 Alteraciones dermatológicas. 7 Alteraciones hormonales. 5.3.4. Tratamiento. 1 Tratamiento conservador: es importante iniciar el tratamiento de la

insuficiencia renal precozmente con el fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la medida de lo posible la progresión de la enfermedad (protegiendo la función renal residual).

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2 Control dietético: Restricción del consumo de sal. Restricción de proteínas, habitualmente 100 g de carne o pescado al día. Complementar con hidratos de carbono (pasta italiana, legumbres). Restricción de alimentos ricos en fósforo (fundamentalmente productos lácteos, bollería, pan). Restricción de alimentos ricos en potasio (fundamentalmente verduras, frutas y frutos secos). 1 Fármacos: Protectores de la función renal: fundamentalmente, se están intentando utilizar fármacos que reduzcan el trabajo renal. 2 Correctores electrolíticos: Quelantes del fósforo con aporte o no de calcio que procuran, por un lado, evitar que suban los niveles de fósforo procedente de la dieta y, por otro lado, aportar calcio. Quelantes del potasio que se emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica. 3 Correctores hormonales: Vitamina D: se administra en comprimidos. Ayuda a controlar el aumento en la hormona paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea. Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja. Requiere aporte de hierro que se empleará en la producción de hemoglobina. 4 Tratamiento sustitutivo de la función renal: en la actualidad existen tres

tratamientos de la insuficiencia renal crónica terminal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Estos tres tratamientos no se conciben como algo estático, sino más bien algo dinámico, de tal

Forma que un mismo paciente a lo largo de su vida puede recibir los tres tratamientos en distintas etapas. Sin embargo, sólo el trasplante renal puede suplir por completo todas las funciones renales, incluyendo las metabólicas y las endocrinas.(6) 5.4 Insuficiencia Renal Cronica Terminal. Se define como la disminución progresiva de la tasa de filtrado glomerular de manera irreversible. Esto ocurre como consecuencia de la pérdida permanente de nefronas. El paciente tiene generalmente manifestaciones inequívocas de uremia. La función renal es inferior al 5% de lo normal, la urea y la creatinina están marcadamente elevados y el paciente se encuentra con una acidosis metabólica grave. En esta etapa, el paciente suele tener manifestaciones múltiples de diversos órganos y sistemas. La presión arterial puede estar elevada por efecto de la hipervolemia cuando la diuresis se ha reducido notablemente o el paciente está oligoanúrico, la frecuencia respiratoria puede estar incrementada como respuesta a la acidosis metabólica presente y la frecuencia cardiaca puede

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estar elevada si no hay hiperkalemia, pero en su presencia, la bradicardia y la extrasistolia pueden ser indicadores de una situación de extrema gravedad. (7) En esta fase, el paciente requiere obligatoriamente ser sometido con urgencia a tratamiento dialítico de soporte (hemodiálisis regular tres veces por semana o diálisis peritoneal crónica de 4 o 5 cambios diarios), o trasplante renal si las condiciones del paciente lo permiten. (Sociedad Española de nefrología) 5.5. Diálisis. La diálisis es un procedimiento artificial que permite extraer de la sangre del paciente sustancias nocivas o tóxicas para el organismo, así como también el agua en exceso acumulada.

Este tratamiento no es curativo y es de por vida ya que no modifica la lesión que se produjo en sus riñones. Permite mejorar los síntomas y vivir por más tiempo, ofreciéndole la posibilidad futura de realizar un transplante renal.

La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir la función de los riñones que han dejado de funcionar.

Aunque no se pueden hacer desaparecer estos problemas con la diálisis, los médicos cuentan en la actualidad con mejores armas para tratarlos o evitarlos. (8)

Existen hoy en día 3 modalidades de diálisis:

5 La hemodiálisis

6 La diálisis peritoneal continua ambulatoria.

7 Diálisis peritoneal automatizada.

5.5.1. Hemodiálisis.

Es el procedimiento más utilizado en la actualidad; para realizarla es necesario extraer sangre del paciente y hacerla circular por un tubo hacia el filtro de diálisis. Este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis (dializado). La membrana contiene poros que permiten el paso de sustancias de desecho y del agua desde la sangre hacia el líquido de diálisis, pero no permite el paso de otras sustancias como los glóbulos rojos, blancos, proteínas de tamaño grande, hormonas, etc. Este proceso se llama de “difusión”.

Para que el tratamiento sea eficaz tienen que cumplirse unas condiciones:

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8 Tiempo de duración: 4 horas.

9 Frecuencia: 3 sesiones por semana.

10 La cantidad de sangre que puede circular por el riñón artificial.

La cantidad de sangre dependerá de la facilidad con la que la extraigamos del cuerpo; lo conseguimos mediante un acceso vascular por el que conectamos el sistema circulatorio con la máquina. Hay dos tipos de accesos vasculares:

1 Transitorio: un catéter (tubo) se introduce en una vena de gran tamaño bajo anestesia local.

2 Definitivo: se une una arteria y una vena, generalmente en los brazos, que provoca un aumento de la cantidad de sangre que pasa por la vena, dilatándola y facilitando la inserción de agujas que lo conectarán con el riñón artificial.(9)

5.5.2. Diálisis peritoneal.

Recubriendo la cavidad abdominal, los intestinos y otros órganos existe una membrana llamada peritoneo que tiene miles de pequeños vasos que aportan la sangre que necesitamos limpiar y funciona como una membrana semipermeable, como el filtro de la hemodiálisis.

Se introduce en la cavidad abdominal dializado fresco que entra en contacto con el peritoneo, produciéndose la diferencia de concentración suficiente para que las toxinas de la sangre que Circula por la membrana peritoneal pasen al dializado, que es evacuado después de algunas horas hacia el exterior por medio de un tubo, que se denomina catéter peritoneal.

Este procedimiento lo realiza el paciente solo, por lo que es necesario un riguroso entrenamiento. El catéter peritoneal se coloca mediante una operación muy sencilla y de manera permanente.

Algunos estudios afirman que la FRR (Función Renal Residual) se mantiene mejor en los pacientes tratados con Diálisis peritoneal que en los que reciben hemodiálisis. (10)

5.5.3. Diálisis peritoneal automatizada.

Es la modalidad más reciente de diálisis: Una máquina efectúa los cambios de líquidos por la noche, en su casa, mientras duerme. Cada uno o dos meses se acude al centro hospitalario para realizarle los controles. Según las necesidades de cada persona se programa para que realice más o menos

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intercambio de líquido.

Acostumbrarse a la hemodiálisis requiere tiempo y puede haber efectos colaterales debido al rápido cambio en el balance de líquidos y sustancias químicas:

1 Calambres musculares.

2 Bajada de la tensión arterial (hipotensión): provoca debilidad, mareos y nauseas.

Estos efectos colaterales se pueden evitar si sigue una dieta adecuada y toma los remedios que le indique su médico) 5.6. Trasplante Renal. Consiste en extraer un riñón de una persona (donante) y ponérselo a un paciente que presente insuficiencia renal crónica en fase terminal. Puede ser trasplantado un paciente con diagnóstico confirmado de insuficiencia renal crónica avanzada o que ya se encuentre en un programa de hemodiálisis o en diálisis peritoneal.(11) El transplante renal es el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Mejora sensiblemente la calidad de vida, el estado psicológico, la sensación de bienestar de estos pacientes. 5.6.1. Tipos de donantes. 5.6.1.1. Donador vivo 1 Donador vivo relacionado. El donador vivo puede tener una relación

familiar con el paciente, por ejemplo padre, hijo, hermano, etc. 2 Donador vivo no relacionado: Puede no existir relación familiar, pero si de

afecto, por ejemplo: esposo, amigo, etc. 5.6.1.2. Donador cadáver. El donador cadáver es una persona que sufrió muerte cerebral completa e irreversible, generalmente la causa es un traumatismo de cráneo o un infarto cerebral. La familia entonces toma la decisión. ( 12) 5.6.2. Requerimientos y estudios para hacer un trasplante. Siempre, ya sea donante cadáver o vivo, el donante es evaluado para evitar la posibilidad de trasmitir enfermedad alguna al receptor. Para ello se

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realizan estudios orientados a la detección de enfermedad de origen infeccioso o maligno (cáncer) en el donante. En el caso de un donante vivo, es preciso evaluar su estado de salud y con ello los riesgos ante una intervención mayor como es la nefrectomía, (extracción del riñón) y estudiar el sistema inmune del donante para valorar las probabilidades de funcionamiento del injerto renal en el receptor. Se selecciona a los receptores que tienen un tipo de tejido y de grupo sanguíneos más parecidos al del órgano donado. Se extraen los órganos del donador, con el debido respeto, mediante un procedimiento quirúrgico. Luego se Inicia un proceso de recuperación del paciente bajo estricta supervisión, Tras lo cual recupera casi al 100% su calidad de vida. 5.6.3. Pronostico de un trasplante Se miden en términos de sobrevida a cinco años. En Colombia, después de 20 años de trabajo en transplante renal, la sobrevida global de los pacientes y de los injertos (órganos trasplantados) está en 92% y 89% respectivamente. Estas cifras Son comparables con las estadísticas mundiales. (13) 5.7. Trasplante Renal En Colombia. En Colombia existen más de 7.000 personas afectadas con enfermedades renales crónicas y procedimientos médicos como la diálisis pueden costarle a una familia aproximadamente $4.000.000 mensuales y acarrearles a las entidades de salud gastos por $38.000.000 anuales.(Asociación Colombiana de Trasplantes). Un transplante renal puede llegar a tener un costo aproximado de $70.000.000.Los primeros transplantes que se efectuaron en Colombia, fueron hace un poco más de 20 años, El pronóstico de vida de un TX renal se mide en términos de sobrevida a cinco años. (14)

5.7.1. Inicio Del Trasplante En Colombia. Los primeros trasplantes realizados en Colombia fueron llevados a cabo en el Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Bogotá en el año 1964. Se llevo a cabo cinco trasplantes con donante cadavérico, pero dadas las condiciones de la época, los resultados fueron pobres, pues el conocimiento de los fenómenos de rechazo era limitado y no se contaba con drogas inmunosupresoras, por lo cual este programa fue suspendido. El Programa de Trasplante Renal en Antioquia nació en el año 1962, se derivó de la necesidad de ofrecer alternativas terapéuticas a los pacientes con insuficiencia renal crónica, dado que quien presentaba este trastorno, era condenado irremediablemente a la muerte., y la primera hemodiálisis se llevó a cabo el 25 de octubre en un riñón artificial tipo Kolff y se organizó la Unidad Renal en forma definitiva en octubre de 1966.

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El 29 de agosto de 1973, se realizó el primer trasplante renal con donante vivo en Colombia. En marzo de 1974, se realizaron los dos primeros trasplantes simultáneos de riñones obtenidos de un donante en estado de muerte cerebral, a dos mujeres jóvenes quienes se encontraban en programa de diálisis crónica.

En Santiago de Cali, los primeros trasplantes se realizaron en el Hospital Universitario de Cali, en 1986, a partir de 1996 hasta la fecha se han realizado en la Fundación Clínica valle del lili, 770 trasplantes renal.

Diferentes estudios se han desarrollado entorno al tema de trasplante renal en Colombia, específicamente en la ciudad de Santiago de Cali se han efectuado investigaciones relacionadas con calidad de vida después del trasplante, sobrevida del injerto y principales causas del rechazo, y temas relacionados; pero no se ha estudiado en el sur Occidente Colombiano su reingreso a la vida laboral, su desempeño ocupacional una vez se supere la enfermedad y se de una buena adaptación del órgano trasplantado, y es que antes de iniciar la etapa del manejo de su enfermedad estas personas poseían un tipo de ocupación laboral y

Durante la evolución de la enfermedad algunos se vieron obligados a retirarse para darle un manejo completo a su enfermedad y otros perdieron su trabajo debido a las múltiples y continuas incapacidades, Además el tiempo en diálisis ejerce una fuerte influencia sobre la sobrevida del paciente y del injerto en trasplante renal, tanto con donante vivo como cadáver, así que a menor tiempo de evolución de la enfermedad y tratamiento con diálisis mejores resultados. (Médica cirujano vascular Anabel Vanin, Cirujana de Trasplantes de la Fundación Clínica Valle del Lili)

5.7.2. Mercado laboral y pacientes trasplantados.

Frente al mercado laboral el paciente con indicación de transplante adquiere en su personalidad características particulares vinculadas a la representación social que de él posee el colectivo social. La imagen de un paciente transplantado se aleja del prototipo de trabajador que plantea el modelo de sociedad actual. A esto se le Suma además la falta de políticas claras de empleo para personas con algún tipo de discapacidad.

En Colombia donde el periodo de espera entre la diálisis y el trasplante puede llegar a ser indeterminado y que dependiendo de este periodo de espera también va significar su éxito en el resultado del trasplante y las garantías del mismo para su calidad de vida (definida como todo aquello que le permite al individuo estar bien de cuerpo, mente y espíritu e ir mas allá de lo que nos hace sentir bien.) Y su reingreso a la vida laboral.

Las repercusiones más relevantes que enfrenta una persona trasplanta las podemos agrupar en los siguientes aspectos: personal, familiar, social y

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laboral. Según la OIT Entre los 386 millones de personas discapacitadas en edad de trabajar que se calcula que hay hoy en todo el mundo, las tasas de desempleo son muy superiores a las de los demás trabajadores, con porcentajes superiores al 80 por ciento para algunos países. "Muchas personas con discapacidades pueden y quieren trabajar, pero con frecuencia se ven excluidas", (Pekka Aro, que dirige el IFP/SKILLS. encuentro OIT 2001) Como resultado de esto, muchas personas discapacitadas viven en la pobreza y se pierde su contribución potencial para sus familias, para sus empleadores y para la sociedad en conjunto." (Encuentro Tripartito de Expertos, que se celebró del 3 al 12 de octubre de 2001). Y es que el acceso a un puesto de trabajo, es para la mayoría de la población, fundamental para lograr los ingresos que permiten cubrir sus necesidades. Se logra así, las capacidades de crecimiento y se consolida una base que garantiza a los sujetos un lugar en esta sociedad. (Beccaria, 1996) La inserción en el mercado de trabajo se constituye como elemento de integración social, y por lo tanto las dificultades y obstáculos que encuentre la población económicamente activa (PEA), para obtener empleo en la actualidad incrementa paulatinamente el universo de los sectores más vulnerables y desprotegidos. Tanto la información que publican los medios de prensa, como los documentos oficiales y la bibliografía específica en general, reflejan una creciente preocupación por el costo del ajuste para los sectores más pobres de la población, pero también, por el crecimiento de la pobreza y la desocupación a nivel mundial, incluidos los países centrales El ajuste estructural es, “de hecho (y en principio), la forma en que las economías nacionales deben adaptarse a las nuevas condiciones de la economía mundial” (Comentario: hay que unificar la bibliografía.) Entre las principales funciones del trabajo se pueden nombrar: la de proveer de los medios necesarios para poder subsistir. Es un componente básico en la definición de nosotros mismos y nuestro bienestar psicológico. También podemos afirmar que mantenerse activo y ocupado es una de las principales motivaciones para trabajar, y que uno de los mayores costos psicológicos de estar desempleado es, el de la inactividad, favorece la interacción con otras personas. (Efectos del desempleo investigación realizada en Tenerife – Argentina).

La dificultad que llegan a presentar las personas con Insuficiencia Renal Crónica en su aspecto laboral es la Inestabilidad Laboral, En una relación contractual a nivel de servicio o de producción, lo más importante para el

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patrono es el rendimiento y la eficacia en el cumplimiento de la tarea, lo que en nuestro caso entra a afectarse enormemente, por que los niveles de producción y eficiencia se disminuyen y se reduce en mas de un 70%, la jornada laboral legal de 48 horas.(15)

Incapacidades, es una repercusión muy propia de las personas pretrasplantadas, en las cuales interviene el factor tiempo oscilando las incapacidades entre los 15 y los 45 días lo que afecta el rendimiento económico de la empresa o sitio de trabajo, porque se genera sobre carga de trabajo en otros empleados, cese de actividades o vinculaciones rápidas sin estudio de perfil. Otro factor es la baja productividad por el no cumplimiento de metas con respecto al tiempo.

El tercer factor es la alteración en la estabilidad económica de la persona ya que si es trabajador dependiente le pagan las incapacidades por hospitalización y ambulatorias en un 75%, pero si su afiliación es e es independiente solo se cubren las incapacidades por hospitalización.

Los constantes permisos, son más comunes en la persona trasplantada y tienen que ver con los exámenes de laboratorios, controles periódicos y reclamación de medicamentos.

Pensión por invalidez a temprana edad, es una repercusión negativa si la persona la utiliza como una alternativa de subsistencia para tener una entrada fija y más tiempo disponible a nivel personal en la medida que va a tener mas espacio para pensar en su enfermedad y va a limitar su desarrollo personal.

Frustración de metas, Se pierde la proyección futura, se deja de lado los proyectos de vida personal y familiares, por carecer de un aporte económico fundamental y todo comienza a girar en torno a la enfermedad.

5.7.3. La persona con discapacidad y el Sistema General de Seguridad Social (S.G.S.S.)

A nivel de protección de seguridad social: Para hablar de las repercusiones más relevantes en seguridad social en salud, es importante inicialmente clarificar algunos aspectos de interés.

La Constitución Política Colombiana en sus artículos 48 y 49 determina que todo el mundo tiene derecho a la salud y a la seguridad social, reglamentando la Ley de Seguridad Social a través de la Ley 100 de 1993, la cual se basa en los principios de Universalidad, Igualdad y solidaridad, que quiere decir Para todos por igual y en forma solidaria; en la cual se expresa que todo ciudadano Colombiano puede acceder a la salud a través de uno de

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los dos regímenes: El régimen contributivo, El régimen Subsidiado,

A partir de esta aclaración encontramos que las repercusiones más sobresalientes son:

Carencia de Tiempo requerido, la ley 100 de 1993, habla de 100 semanas cotizadas ósea 2 años, para la cobertura total de una enfermedad catastrófica y ruinosa; pero también presenta como alternativa cuando se carece de este requerimiento la posibilidad de que la EPS. asuma el porcentaje correspondiente al tiempo de cotización y el afiliado cotizante o beneficiario el porcentaje restante.

La no cobertura del Plan Obligatorio de Salud, POS, ha generado muchas dificultades cuando se sostiene que no se tiene derecho a un servicio de salud como medicamentos, exámenes y tratamientos fundamentales, debido a que no se encuentran dentro del listado autorizado; por lo tanto deben ser asumidos por la persona de manera particular con costos generalmente excesivamente altos, los cuales en la mayoría de los casos supera las posibilidades económicas de las personas y su núcleo familiar;

Frente a estas dificultades el congreso de la republica expide la ley 361 de 1997 conocida también como LEY CLOPATOFSKY. Por el cual se establecen mecanismos de integración social de las personas con limitación. Mediante la cual la Constitución Nacional reconoce en consideración a la dignidad que le es propia a las personas con limitación en sus derechos fundamentales, económicos, sociales y culturales para su completa realización personal y su total integración social y a las personas con limitaciones severas y profundas, la asistencia y protección necesarias. En el capitulo IV .Artículos 22 al 34 donde se habla específicamente de la integración laboral este decreto dice: El Gobierno dentro de la política nacional de empleo adoptará las medidas pertinentes dirigidas a la creación y fomento de las fuentes de trabajo para las personas con limitación, para lo cual utilizará todos los mecanismos adecuados a través de los Ministerios de Trabajo y Seguridad Social, Salud Pública, Educación Nacional y otras entidades gubernamentales, organizaciones de personas con limitación que se dediquen a la educación, a la educación especial, a la capacitación, a la habilitación y a la rehabilitación. Igualmente el Gobierno establecerá programas de empleo protegido para aquellos casos en que la disminución padecida no permita la inserción al sistema competitivo. El Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA, realizará acciones de promoción

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de sus cursos entre la población con limitación y permitirá el acceso en igualdad de condiciones de dicha población previa valoración de sus potencialidades a los diferentes programas de formación. Los particulares empleadores que vinculen laboralmente personas con limitación tendrán algunas garantías. En ningún caso la limitación de una persona, podrá ser motivo para obstaculizar una vinculación laboral, a menos que dicha limitación sea claramente demostrada como incompatible e insuperable en el cargo que se va a desempeñar. 5.7.4. Perfil laboral colombiano. Colombia tiene aproximadamente 42.326374 millones de habitantes (Clasificación Económica poblacional Colombia segundo semestre del 2002) según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE (encuesta continua de hogares y cálculos del proyecto: Perfil del Mercado Laboral Colombiano .Convenio Ministerio de trabajo y seguridad Social y el Centro de Investigaciones para el Desarrollo Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional sede Bogotá Abril 2003). De los cuales se calcula que alrededor de 32 millones de personas se encuentran en edad de trabajar .De estas 32 millones de personas se estima a junio del 2002 en 19.5 millones de personas la población económicamente activa lo cual significa que además de haber cumplido la edad apta para trabajar estén dispuesto y disponibles para hacerlo es Decir, participar activamente en la vida económica del país. Mientras que en 12.5 millones de personas se estima la población económicamente inactiva por contraste las personas que teniendo la edad para trabajar no estás dispuestas ni disponibles para hacerlo; entre las que se incluyen estudiantes, amas de casa, incapacitados permanentes, ancianos jubilados o no, rentistas y otros sin razón aparente.

De estos 19.5 millones de personas que el DANE a través de la Encueste Continua de Hogares. a junio del 2002 estimo como los dispuestos y los disponibles para trabajar. No todos están trabajando, ni todos los que lo hacen tiene un contrato laboral, o están empleados y subordinados a algún patrón. Entre la población en edad para trabajar hay desocupados y ocupados. Solo el 16.5 millones de personas encontraron alguna ocupación, sea como empleado dependiente con un contrato laboral, con contrato de prestación de servicios, convertido en patrón y ofreciendo alguna alternativa de trabajo, sea en el servicio domestico, como ayudante en el negocio familiar, formas diversas con un común denominador estar ocupados en algo que le genere algún ingreso a él y a su familia. Los desocupados que se calculan en una cifra alrededor de los 3 millones de personas son aquellos que están dispuestos y disponibles han buscado trabajo u algo en que ocuparse que les genere ingresos sin éxito y son los comúnmente llamados

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desempleados.

Colombia debido a la apertura económica, la inclusión a nuevos tratados de comercio, y los cambios en la legislación laboral han generado cambios importantes en el comportamiento del mercado laboral, entre ellos el aumento del desempleo (14.7 datos del DANE. Abril 2004), del subempleo (32.1 datos del DANE. Abril 2004), de la informalidad, mayor participación femenina, la terciarización de la ocupación y la precarización de las remuneraciones.

La tasa de crecimiento nacional del empleo es muy débil, solamente del 1.9% anual (según datos del DANE), dejando a una proporción importante de la Población económicamente Activa PÈA sin acceso, con el agravante de que los puestos de trabajo de baja productividad no resuelven las necesidades de ingreso de las familias y presiona a otros integrantes a salir al mercado laboral e incrementar la TGP tasa global de participación y por ende las tasa de desempleo. Ante esta situación se enfrenta una persona con trasplante renal y teniendo en cuenta que el paciente con indicación de trasplante adquiere en su personalidad Características particulares vinculadas a la representación social que de él posee el colectivo social. A la precariedad laboral reinante se suma el estigma de la enfermedad, esta disminuye aún más las posibilidades de inserción en un mercado cada vez más competitivo. La imagen de un paciente trasplantado se aleja del prototipo de trabajador que plantea el modelo de sociedad actual. 5.7.5. Junta calificadora de invalidez. De acuerdo al daño que cause la enfermedad o a la gravedad de la misma ellos son enviados a la Junta Calificadora de Invalidez Regional debido a la calificación de: Invalidez Integral Laboral son pensionados y quedan a cargo de la Administración de Fondo de Pensiones. El modo como se determina la incapacidad laboral de los pacientes crónicos, especialmente los trasplantados, tiene que reorientarse a fórmulas más funcionales y basadas en el estado de salud real del paciente, según se ha expuesto en el último congreso de medicina evaluadora celebrado en Barcelona.(18 de junio 2001), se requiere de un criterio individualizado para su reinserción laboral. Para Jordi Vilardell, máximo responsable de la Organización Catalana de Trasplantes, el médico ha de evaluar aspectos no sólo relacionados con la propia enfermedad del paciente, sino también "el tipo de trabajo que puede realizar, su horario laboral o su proyección en la empresa". También son aspectos significativos en la evaluación la valoración de su edad, el nivel de educación, la personalidad y su motivación. Su grado de limitación real y de funcionalidad para trabajar", que puede ir más allá de

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lo establecido en los manuales oficiales. La misma opinión tiene Emilio Jardón, (coordinador de los equipos de evaluación del INSS: España) "Después de un trasplante y una vez estabilizado su estado de salud, el enfermo debe ser estudiado valorando las posibilidades reales de su vuelta a un puesto de trabajo. Cada vez es más frecuente encontrar que los enfermos crónicos están capacitados para algunas actividades, gracias a que los avances de la propia medicina permiten que pueda llevar una vida normal". Teniendo en cuenta que el promedio de edad de las personas con trasplante renal en el Sur Occidente Colombiano es de 38 años, etapa en la cual son personas económicamente activas que pueden vincularse a la fuerza laboral, quedan a cargo del estado a través del sistema general de pensiones. 5.7.6. Sistema general de pensiones. Respecto a la edad de jubilación normativamente, lo que se espera es que una pensión debe corresponder al desembolso de ahorros que un trabajador realiza durante su vida laboral activa. Es por esta razón que la edad de jubilación debe guardar correspondencia con los cálculos de esperanza De vida utilizados en los estudios actuariales para fijar la tasa que determina el ahorro que hace cada trabajador.

En este sentido, si la esperanza de vida ha aumentado, tal y como en efecto ha ocurrido, se sugeriría un aumento en la edad de jubilación. Para mantener fija la tasa de contribución al fondo de pensiones, se requiere un aumento igual tanto en la edad de jubilación como en la esperanza de vida.

Es claro que esto no es lo que está ocurriendo en el país. Las ganancias en esperanza de vida no parecen tener esta correspondencia. Si se aumenta la edad de jubilación en una proporción mayor al crecimiento de la esperanza de vida se debería presentar una reducción en la tasa de contribución. En el caso colombiano vemos cómo la edad de jubilación se acerca al cálculo de la esperanza de vida y, por el contrario, las medidas que orientan la actual propuesta de reforma al sistema de pensiones sugieren un incremento en las contribuciones.

5.7.7 Otros estudios realizados. A nivel internacional se han realizado diferentes estudios relacionados con la situación ocupacional del trabajador una vez se le ha realizado un tipo de trasplante y así establecer los beneficios del mismo En Suiza se realizo un estudio multicentrico sobre: COMO PUEDE

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CAPITULO 3 174

MEJORARSE EL RETORNO AL TRABAJO DE UNA PERSONA CON UNA INCAPACIDAD LABORAL. (AISS. noviembre del 2000). España hizo una investigación sobre: EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL Y SU FUNCIONALIDAD. (Sociedad catalana de trasplantes). Igualmente el Hospital Clínico de Barcelona y la Asociación Española de Donantes Intervivos ha realizado un estudio para PROTEGER "PROTEGER" AL DONANTE Y EVITAR CASOS DE DISCRIMINACIÓN LABORAL Y SOCIAL. Igualmente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid. Se hizo un estudio sobre LA REINCORPORACIÓN LABORAL DEL PACIENTE CON TRASPLANTE DE CORAZÓN. En Argentina en el Hospital Privado de Mar de Plata se ha realizado uno sobre: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS, COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRASPLANTE Y SOBREVIDA DEL INJERTO Y DE LOS PACIENTES. En Colombia No se han encontrado estudios relacionados con el actual tema de investigación.

6.0 Objetivos.

6.1 Objetivo General

Identificar las características de la situación ocupacional del trabajador receptor de trasplante renal en el sur occidente Colombiano en el periodo comprendido entre Enero de 1996 y abril del 2005.

6.2 Objetivos Especificos 1 Caracterizar clínica y socialmente la población trabajadora con trasplante

renal. 2 Identificar las condiciones ocupacionales del trabajador antes del

diagnóstico de su enfermedad. 3 Determinar los factores relacionados con su vinculación ocupacional

durante su periodo de diálisis y post trasplante renal. 4 Establecer las características de la ocupación actual frente a su actividad

laboral pre- trasplante. 7.0 Metodología

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CAPITULO 3 175

7.1. Tipo De Estudio. Observacional, Descriptivo – transversal. 7.2. Población Universo. 522 personas trasplantadas en el Sur Occidente Colombiano, durante este periodo. 7.3 Marco Muestral. 187personas que se encuentran actualmente en seguimiento en la entidad donde se va desarrollar el estudio y que son mayores de 18 años al momento del trasplante, y menores de 55 años en las mujeres y 60 años en los hombres actualmente. 7.3.1 Criterios de Inclusión. 1 Mayor de 18 años, menores de 55 años en las mujeres y menor de 60

años en los hombres al momento actual. 2 Encontrarse actualmente en seguimiento clínico activo 3 Ser receptor de trasplante renal. 4 Residir actualmente en el país. 5 Tener como mínimo 6 meses de haber sido trasplantado. 6 Aceptar participar en el estudio, mediante la firma del consentimiento

informado. 7.3.2. Criterios de Exclusión. 1 Tener trasplante multiorgánico. 7.4 Muestra. 100% de las personas que cumplan con los criterios de inclusión. 7.5. Trabajo De Campo. Se aplicara un instrumento creado para esta investigación tipo encuesta, (RETOS). Se realizó una prueba piloto previa, con el 15% del tamaño de la muestra El instrumento tipo encuesta recolectó la información de las variables demográficas, clínicas y la información ocupacional pre y pos trasplante. (Anexo 1) Dichas encuestas serán aplicadas por una persona capacitada para ello y ajena al proyecto. Su aplicación tendrá una duración mínima de 30 minutos y una duración máxima de 45 minutos.

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CAPITULO 3 176

Esta información se almacenó en una base de datos en EPI INFO 6.04 diseñada para tal fin. La información se procesó y analizó en EPI INFO 6.04 y STATA 8.0.

Tecnicas De Analisis Y Procesamiento De Datos. Una vez recolectada la información se digitó en una base de datos del programa EPI. Info. Versión 6.04, para verificar la calidad de la base de datos, se revisó el 10% de los formularios de captura y se comparó con lo digitado. Posteriormente se realizó limpieza y recodificación de variables específicamente en las variables relacionados con el aspecto ocupacional. Se realizó un análisis univariado a todas las variables incluyendo frecuencias, medidas de tendencia: cálculo de promedios, desviación estándar, el rango intercuantil en las variables continuas. Se realizó luego un análisis bivariado en el que la variable resultado (estatus laboral) para identificar variables asociadas a este desenlace. Las variables continuas se compararon con la prueba t de Student y las categóricas, con prueba de chi cuadrado o test de Fisher, cuanado aplicara. Posteriomente para verificar la independencia de estas asociaciones, se realizó un análisis multivariado a partir de una regresión logística. Se consideró que un valor de p<0.05 como de significancia estadística.

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CAPITULO 3 177

7.6. Tabla De Operacionalización De Variables. VARIABLE OPERACIONALIZACIÓN. TIPO DE

VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓN

CODIFICACION.

Edad:

Años cumplidos al momento del trasplante.

Independiente.

Continua.

Genero:

Definido como masculino o femenino.

Independiente.

Nominal

0= mujer. 1= Hombre

Escolaridad:

Años de estudios terminados.

Independiente

Continua.

Estado civil:

Definido como estado civil en el momento de la entrevista.

Independiente.

Nominal

0=soltero. 1=casado. 2=Separado. 3=Viudo. 4= Unión libre

Numero de hijos

Numero de hijos vivos actualmente

Independiente

Continua

Estrato socio-económico:

Categorización establecida por Planeación Municipal.

Independiente.

Ordinal

1-2-3-4-5-6-

Lugar de residencia

Ciudad donde reside actualmente

Independiente

Ordinal

0 = Fuera de Cali 1=Residente Cali.

Terapia de reemplazo recibida pre-trasplante:

Categorización definida como la indicada para el tratamiento de reemplazo renal.

Independiente

Nominal.

0 = Ninguna. 1 = Hemodiálisis. 2= D Peritoneal 4 = ambas

Vinculación al SGSS.

De acuerdo a la ley 100/93, vinculación con la entidad que cubrió la Cirugía

Independiente

Nominal

1 = EPS. 2 = ARS.

Vinculación a la EPS

De acuerdo a la ley 100/93, tipo de vinculación a la EPS

Independiente

Nominal

1 = Cotizante 2 = Beneficiario.

Tiempo transcurrido en diálisis.

Definida como periodo durante el cual se le realizó diálisis

Tiempo.

Continua.

Tiempo de espera para el trasplante

Periodo transcurrido desde el momento del ingreso a la lista de espera, hasta el momento de la recepción del órgano

Independiente.

Tiempo.

Tipo de donante

Fuente del órgano trasplantado.

Independiente. Nominal. 0= vivo. 1= Cadáver.

Consaguinidad con el receptor

Relación de consaguinidad entre el donante y el receptor

Independiente Nominal 0=vivo relacionado. 2=Vivo no No relacionado

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CAPITULO 3 178

Fecha del trasplante:

Definida como fecha calendario en que fue realizado el trasplante

Tiempo. Continua.

Calificado por la JCIR.

Calificación que realiza la junta calificadorade invalidez. de acuerdo al decreto 917/99

Independiente

Nominal

0= ninguna, 1=Incapacidad permanente parcial 2=Incapacidad permanente total

Empleo

La realización de una labor determinada y la remuneración económica por el mismo.

Dependiente.

Nominal.

0 = no. 1 = si.

Ocupación Pre y post trasplante.

Actividad realizada antes del diagnostico de la enfermedad y después del trasplante

Dependiente

Continua.

Tipo de vinculación al SGSS.

De acuerdo a la ley 100/93, vinculación con la entidad de salud.

Independiente. Nominal.

0= ninguna. 1= Cotizante. 2= Beneficiario

Antigüedad en la empresa en el periodo pre-transplante.

Periodo calendario transcurrido desde el momento del ingreso al trabajo hasta el momento del trasplante.

independiente

Continua

Tipo de contrato.

Relación establecida entre el trabajador y la empresa.

Independiente

Nominal

0=ninguno. 1=Termino fijo. 2=Termino indefinido.

Relación contractual:

Tipo de vinculación contractual establecida con la empresa

Independiente.

Nominal.

0=ninguna. 1=Independiente. 2=Dependiente 3= EAT.

Jornada laboral Acorde a las horas laboradas y establecido en el código sustantivo del trabajo.

Independiente

Nominal

0 = Flexible 1 = Completa 2 = Media

Trabaja actualmente

Definida como la realización de una ocupación y el recibo de una remuneración por el mismo.

Independiente.

Nominal.

0= No. 1= Si.

Causas para no laborar

Causas por las cuales no ha laborado en algún periodo de la enfermedad.

Independiente

Nominal

Pensión.

Cantidad periódica o vitalicia que la seguridad social paga por razón de jubilación, viudedad, orfandad, o incapacidad.

Independiente

Nominal

0= No. 1= Si.

Tipo de pensión.

Modalidad a la cual pertenece la asignación de la pensión

Independiente.

Nominal.

0=ninguna. 1= viudedad. 2= Jubilación.

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CAPITULO 3 179

3= Incapacidad Fecha de asignación de la pensión.

Definida como fecha calendario a partir de la cual comenzó a recibir la pensión.

Tiempo

Continua.

Monto de la pensión que actualmente recibe.

Cantidad representada en pesos colombianos que le es entregada mensualmente.

Independiente

Nominal

0= ninguna. 1= <= 1 s.m.l.v. 2= 2 y 3 s.m.l.v. 3= 4 y 5 s.m.l.v. 4= 6 y 8 s.m.l.v. 5= > 9 s.m.l.v.

Ingresos mensuales

Retribución económica asignada quincenal o mensualmente por la realización de una labor.

Independiente

Nominal

Salario mínimo legal vigente.

8. Consideraciones Eticas. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética e investigación biomédica de la Fundación Valle del Lili.

Todos las personas que se involucren en el estudio darán su consentimiento por escrito, (Anexo 2) en presencia de dos testigos; se explicará a los pacientes todos los aspectos que considera la investigación y se les garantizará que la información obtenida sólo será utilizada con fines investigativos, guardando la confidencialidad y privacidad de la información. Se dispondrá de un formato de consentimiento informado que deben firmar todas las personas que ingresan al estudio. En el se explican los objetivos del estudio, se les informara que no habrá ninguna retribución económica e igualmente que la persona puede retirarse en el momento que el lo considere.

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CAPITULO 3 180

ANEXO Nº 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO. CARACTERIZACION DE LA SITUACION OCUPACIONAL

DEL TRABAJADOR CON TRASPLANTE RENAL. FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI.

Declaro que he recibido la siguiente información: Que el presente estudio descriptivo

tiene como fin determinar las características de la situación ocupacional del

trabajador con trasplante renal dentro de la población atendida en la Fundación

Valle del Lili, en el periodo comprendido entre Enero de 1996 y Abril del 2005.

Se me solicita contestar por escrito y de manera voluntaria y autónoma una

encuesta con preguntas relacionadas con información Socio-demográficas y otras

sobre la funcionalidad de mi vida laboral antes del trasplante durante el periodo de

la diálisis y después del mismo.

Declaro también que se me ha informado que los datos consignados en dichas

encuestas son estrictamente confidenciales y con fines investigativos. Los

beneficios serán indirectos para mí, pero de gran importancia para la comunidad

laboral de este país. Sin recibir ningún tipo de remuneración de tipo económico.

Yo, Habiendo recibido y entendido esta información, acepto participar como sujeto

de investigación en este proyecto. Además podré reservarme el derecho de

retirarme de la investigación en caso que así lo desee.

FIRMA DEL PARTICICPANTE. ---------------------------------------- TESTIGO. -------------------------------------- CC. --------------------------------------------- CC. ---------------------------------- FIRMA INVESTIGADOR. ------------------------------------------------ TESTIGO. CC. ----------------------------------------------- CC. ----------------------------------

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CAPITULO 3 181

9. Bibliografia

1. CHERATO, Mirtha Rosa. SMIRCIC, Inés. Et al. REINSERCIÓN

SOCIAL EN PACIENTES TRASPLANTADOS. Un estudio de casos y

controles. Argentina, Provincia de Buenos Aires. Centro CUCAIBA

1998. (Recuperado el 20/ 10/03.) www.cucaiba.org.co

2. TAFUR. Luís Alberto. LA SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL. 2da ed. Cali. Ed.Catorse. 2001.

3. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL, LEY 100, Diciembre

23 /93

4. D.A.N.E. ENCUESTA COLOMBIANA DE HOGARES.

5. MANUAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ. , Decreto 917 mayo 28

/99.

6. JUNTA CALIFICADORA DE INVALIDEZ. Decreto 2463 Noviembre

20/01

7. LEY CLOPATOFSKY Decreto 361 de Febrero 7/97

8. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES. Ley 797, Enero 29 /03.

9. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES. Ley 860, Diciembre 26 /03.

10. M. Foz, S. Erill, C. Soler, TERAPÉUTICA EN MEDICINA INTERNA.

2da ed. España. Ed. Doyma 1983. Pág. 323-350.

11. J. Aranzabal, R. Lavari, et al. CALIDAD DE VIDA Y COSTO

ECONÓMICO DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS. Coordinación de

Trasplante. Servicio Vasco de Salud. España. (Recuperado 25 /08/03)

12. Revista: COMPETENCIA LABORAL. LA MUJER EN EL MERCADO

LABORAL, licenciado José Gabriel López. numero 21 Año 6, enero –

marzo- 2002 Pág. 39 -40.

13. Nace en España la primera entidad de donantes vivos de órganos del

mundo. ORGANIZACIÓN CATALANADE TRASPLANTES.

OCATT@CATSALUT.NET

14. INSUFICIENCIARENAL CRONICA TERMINAL. Nephrology.

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CAPITULO 3 182

http://www.abcmedicus.com/articulos

15. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ENFERMOS RENALES

"ACODERE" http://www.encolombia.com/salud/acodere.htm

16. FUNDACIÓN CLINICA VALLE DEL LILI. Servicio de Trasplantes.

www.lilitrasplantes.org.

17. EL TRASPLANTE EN COLOMBIA. Fundación santa fé de Bogotá.

Departamento de cirugía. DR. HUMBERTO BAQUERO Cirujano de

Trasplantes. GERMÁN PARRA,

Cirujano de Transplantes.

18. REPERCUSIONES MEDIAS Y SOCIALES DE INSUFICIENCIAS

ORGANICAS Y TRASPLANTES. Auditorio Cámara de Comercio de

Medellín. Julio 27/2000.

19. TRATAMIENTO DE LA DISCAPACIDAD EN EL TRABAJO. Reunión

de la OIT. Encuentro tripartito de expertos. Octubre 3 -11 /2001.

http://www.andi.com.co/seccionales/manizales/

20. EL BANCO DE LA REPUBLICA PIDE CAMBIAR EL SISTEMA DE

PENSIONES. YAMID AMAT. Periódico EL TIEMPO. (Recuperado

abril 03/03)

21. PLANTEAMIENTOS Y PROPUESTAS PARA GENERAR EMPLEO

EN COLOMBIA ALVARO- URIBE- VELEZ. Colombia, Octubre de

2001 22. SITUACIÓN DEL TRABAJO INFANTIL EN AMÉRICA LATINA. LAS

FORMAS MÁS INTOLERABLES DE TRABAJO INFANTIL EN EL

PUNTO DE MIRA DE LA REUNIÓN DE CARTAGENA. Mayo 8 y 9 /97

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CAPITULO 3 183

4. Anemia Y Malaria: Papel De La Destrucción De Eritrocitos Y Bloqueo Medular En El Modelo Aotus Lemurinus Griseimembra

INFORME TECNICO DE AVANCE

Número de contrato:

255-2005

Código:

2304-13-17756

Presentado a:

Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología

“Francisco José de Caldas”- COLCIENCIAS

Entidad ejecutora:

Laboratorio de Investigación Clínica y Molecular

Investigador Principal:

Oscar Ramírez M.D. Mphil Epidemiología

Cali – Colombia

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CAPITULO 3 184

1. Resumen De Avances Y Resultados Objetivo: Establecer la correlación entre los niveles de marcadores inflamatorios medulares y periféricos y su potencial participación en el desarrollo de anemia de origen medular en el modelo Aotus. 1.1 Metodología Se utilizaron 18 Aotus de la Fundación Centro de Primates (FUCEP), distribuidos en dos grupos, un grupo control (Control) con 6 animales y un grupo experimental (Malaria) con 12 animales. Treinta días antes de la infección por malaria, los monos fueron sangrados e intervenidos quirúrgicamente para extraer medula ósea utilizando el método publicado por nosotros recientemente (referencia 55 del proyecto). En la Figura 1 se muestra el esquema de seguimiento de los animales. Todos los Aotus del grupo Malaria fueron inoculados con formas sanguíneas de la cepa FVO de P. falciparum y el grupo Control recibió glóbulos rojos normales provenientes de un mono naive.

AMO

-30 0 9 Día Final

AMO

Basales Seguimiento

Seguimiento infección (GG, Ext, Hb)

Infección

Hb,HtoFerritinaVit B12Acido Folico%retics.%diserithrop.HepcidinaIL-10, IL-6, TNFαBilirubinas

Hb,Hto%retics..Bilirubinas

Hb,Hto%retics.Hepcidina.Bilirubinas

Hb,Hto%retics.%diserithrop.HepcidinaIL-10, IL-6, TNFαBilirubinas

AMO

-30 0 9 Día Final

AMO

Basales Seguimiento

Seguimiento infección (GG, Ext, Hb)

Infección

Hb,HtoFerritinaVit B12Acido Folico%retics.%diserithrop.HepcidinaIL-10, IL-6, TNFαBilirubinas

Hb,Hto%retics..Bilirubinas

Hb,Hto%retics.Hepcidina.Bilirubinas

Hb,Hto%retics.%diserithrop.HepcidinaIL-10, IL-6, TNFαBilirubinas

Figura 1. Esquema de seguimiento de la infección y mediciones

Durante el experimento se evaluaron los parámetros hematológicos e inmunológicos básales, ferritina, bilirrubinas, reticulocitos, ácido fólico, vitamina B12, IL-10, IL-6, TNF y hepcidina circulantes y niveles de IL-10, IL-6 y TNFα en medula ósea. Estas mediciones se hicieron, 30 días antes de la infección experimental, el día de la infección (0), el día noveno post infección y el día final (13-24).

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CAPITULO 3 185

1.2 Resultados Parasitemia: Después del procedimiento quirúrgico en el día -30, uno de los animales en el grupo Control murió a causa de osteomielitis del hueso femoral. Un mono del grupo malaria fue excluido del experimento debido a que desarrollo anemia secundaria por una mutilación del miembro operado. Los datos de estos animales no fueron incluidos en los resultados basales ni en las comparaciones posteriores. No hubo diferencias estadísticas con respecto a los parámetros basales tomados el día -30 entre ambos grupos. Todos los animales se infectaron con P. falciparum la cepa FVOc con la cual se posee gran experiencia. Los animales presentaron periodos pre-patentes que variaron entre 9-12 días. Nueve de los 11 animales sobrevivientes, tuvieron parasitemia patente el día 9 y los otros dos al día 12 y todos presentaron los picos de parasitemia entre los días 13 y 24 (Figura 2). De acuerdo a lo establecido en el protocolo para el tratamiento de los animales, 8 animales fueron tratados por criterios de parasitemia así: dos animales tratados por Hb baja (< 9g/dl) y un animal por ambos criterios fue tratado tanto por Hb (baja) como por alta parasitemia (> 5%).

C

0

2

4

6

8

10

12

7 9 11 13 15 17 19 21 23

D Í A S

866*894

A

0

2

4

6

8

10

12

7 12 17 22 27

D Í A S

304*266 617*055

B

02468

1012

7 12 17 22DÍAS

076*274 093*034 572*293 051*519

572*293 837*525 273*862 081*822

Figura 2. Curvas de parasitemia del grupo Mal según criterio de tratamiento: A Tratados por criterio de Hb B Tratados por criterios de parasitemia C Tratado por criterios de Hb y parasitemia

A

C

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CAPITULO 3 186

Hemoglobina. El nivel promedio de hemoglobina en el día -30 fue de 15.4 gr/dL en ambos grupos. En el día 0, el grupo control presento un nivel de hemoglobina de 18.3 gr/dL y el grupo malaria un nivel de 16.8 gr/dL (Figura 3). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P > 0.05). Figura 3. Perfil de hemoglobina (Hb) en el grupo mal (malaria) y en el grupo con (control). La flecha indica el día de infección. El día final se observa una diferencia en los valores de Hb que es estadísticamente significativa (* P<0.05). Durante el transcurso de la infección se presentó una caída del nivel de hemoglobina en ambos grupos y al final del experimento alcanzó un nivel de 13.08 gr/dL ± 0.55 en el grupo control y 10.5 gr/dL ± 0.68 en el grupo malaria, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (P<0.05 t test). Reticulocitos. En el primer control que se realizó 30 días antes de la inoculación con el parásito se encontró un porcentaje de reticulocitos de 4.5% en el grupo malaria y 4.7% en el grupo control (P > 0.05, t test), mientras que en el día 9 se encontró un porcentaje de reticulocitos de 4.85% en el grupo malaria y 4.48% en el grupo control (P > 0.05, t test). El nivel de reticulocitos en el día final de seguimiento presentó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, siendo el nivel de reticulocitos en el grupo control de 6.4% ±1.2 y de 4.4% ±1.4 en el grupo malaria (P< 0. 05 t test) (Figura 4).

días 8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

-30 0 9 Día final (13-24)

Hb (g/dL)

Grupo Control - - - - Grupo Malaria

*

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CAPITULO 3 187

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

-30 9 Final (13-24)

Días

Ret

icul

ocito

s (%

)ConM al

Figura 4. Perfil de reticulocitos *P<0.05

Bilirrubinas. En el día -30 y en el día 0, el nivel de bilirrubina en los dos grupos fue similar. A partir del día 9, se evidenció una diferencia entre los dos grupos que no fue estadísticamente significativa (P>0.05 t test) (Figura 5).

FFigura 5. Perfil de bilirrubina indirecta *P<0.05

Perfil de Bilirrubina indirecta

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

-30 0 9 Final (13-24)

Días

Bili

rrub

ina

indi

rect

a (m

g/dl

)

ConMal

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CAPITULO 3 188

Diseritropoyesis. En el día -30 no hubo una diferencia estadísticamente significativa con respecto al porcentaje de dyserythropoiesis (P > 0.05 t test). En el día final, se observó una diferencia estadísticamente significativa, con valor P < 0.05 (95% CI, -13.1 a -0.4) (Figura 6).

Figura 6. Perfil de diseritropoyesis *P<0.05

Hepcidina. Los resultados de hepcidina entre el grupo Control y Malaria no presentaron ninguna diferencia estadística (Figura 7). Pero se encontró una correlación entre la hemoglobina y la hepcidina (coeficiente de correlación de Pearson). En el día -30, el perfil de hepcidina tuvo una correlación positiva con el nivel de hemoglobina (ρ = 0.81 para el grupo malaria y ρ = 0.64 para el grupo control (P <0.01). En el día final, se encontró una asociación negativa entre la hepcidina y la hemoglobina (ρ = -0.73 en el malaria y ρ = -0.56 en el grupo control (P <0.01).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

-30 Final (13 -24)

Dias

ControlMalaria*

% D i s e r i t r o p o y e s i s

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 189

0.400.450.500.550.600.650.700.750.80

-30 9 Final (13-24)

Días

Hep

cidi

na(1

/OD

)

Con

Mal

Figura 7. Perfil de hepcidina en monos grupo malaria y control.

Citoquinas. Las citoquinas fueron medidas en médula ósea y en sangre, por medio de citometría de flujo (proteínas) y PCR en tiempo real (mRNA). Se hicieron dos tipos de análisis estadísticos, de corte transversal y longitudinal. En el análisis de corte transversal (T-test), no hubo diferencias significativas en cuanto al nivel de citoquinas en sangre periférica ni en medula ósea en ambos grupos en el día -30. En el día final se observó un aumento en los niveles de mRNA en sangre periférica de IL-6 en el grupo malaria, en comparación con el grupo control, diferencia que no alcanzo significancia estadística (P = 0.05). Ninguna de las otras citoquinas en sangre periférica ni en médula ósea mostró diferencias significativas entre el grupo Malaria y el grupo Control en el día final (Tabla 1).

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CAPITULO 3 190

Tabla 1. Nivel de citoquinas en sangre periférica y médula ósea en los grupos Control y Malaria en el día final.

En el análisis longitudinal (modelo de regresión múltiple con ecuaciones generalizadas), se tuvo como variables dependientes la infección, la hemoglobina, los reticulocitos, el porcentaje de eritropoyesis inefectiva y el porcentaje de diseritropoyesis. Como variables independientes se usaron las interleuquinas IL-6, IL-10, TNF-α y la relación IL-10/TNF-α (en los modelos se controló para tiempo y hepcidina)

Los niveles de IL-6 en sangre periférica y la relación IL-10/TNF-α se encontraron asociados a la infección malárica (Coef -0.80 P<0.05 y Coef 0.29 P<0.05, respectivamente. No hubo asociación entre IL-10, TNF-α y hepcidina con infección, tanto en sangre periférica como en médula ósea. En el análisis multivariado, el grupo malaria se asoció con una disminución del nivel de hemoglobina, un menor porcentaje de reticulocitos y porcentajes mayores de eritropoyesis inefectiva y diseritropoyesis. Además, se encontró que los niveles en sangre periférica de mRNA de TNF-α eran inversamente relacionados y los niveles de IL-6 y directamente relacionados con el nivel de hemoglobina (Tabla 2), independiente de la presencia y tiempo de infección.

Media MediaPB 8.73 7.43 0.76 BM 12.00 12.89 0.24 PB 0.25 1.18 0.05 BM 0.01 0.12 0.67

PB 6.05 5.42 0.86 BM 9.97 9.65 0.43 PB 2.89 5.10 0.08 BM 0.12 0.27 0.12

PB 5.33 4.79 0.96 BM 7.86 8.09 0.33 PB 92.06 295.82 0.06 BM 7.86 8.09 0.55

IL10 Proteina

Transcripto

TNF-α

Proteina

Transcripto

Mal =10) Valor de P

IL6

Proteina

Transcripto

Con (n=5)

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 191

No hubo ninguna otra asociación entre interleuquinas periféricas y en médula ósea con los niveles de hemoglobina. Mientras que los niveles de citoquinas en sangre periférica y médula ósea, obtenidos tanto por citometría de flujo como por PCR tiempo real (RT-PCR), no se asociaron con el porcentaje corregido de reticulocitos (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis multivariado para hemoglobina y hematocrito

CF citometría de flujo, RT, SP sangre periférica, MO médula ósea : RT-PCR : PCR tiempo real

Por otro lado, se observó evidencias de bloqueo medular inducida por la infección malárica. A pesar del descenso en los valores de hemoglobina se encontró una respuesta medular aplanada en la curva de reticulocitos. El

Coeficiente Coeficiente Grupo *-1.29 *-0.4015705

Tiempo -0.2816 -0.0069

Hepcidina 5.4514 0.8253

SP 0.4925 0.0170 MO 0.0069 -0.0027

*0.21 0.0260 -0.0519 -0.0159

-0.3081 0.0055 0.0228 0.0037 0.0070 0.0166

MO 0.4431 0.2383

0.0067 0.0000 MO 0.0026 0.0003

*-0.0026 -0.0002 MO 0.4505 0.0344

-1.4725 0.0730 MO -0.5569 -0.1697

0.7200 0.0792 MO -0.0015 0.0004

0.6650

0.2720

0.4310

0.0000

0.5270

0.8340

0.0680

0.8890

1.0000

0.1160

0.4100

0.8840

0.3030

0.5430

0.0650

0.3630

0.8456

0.6549

0.2749 0.2710

0.1390

0.3430

0.0690

0.0000

0.0590

0.5970

0.7950

0.9710

0.9710

0.3980

0.9220

0.0190

0.9560

0.0550

0.9950

0.0090

0.000000

0.1400

TNF- α

IL-10/TNF −α

IL-6 CF

RT- PCR

IL-10

Valor P Valor P

Hemoglobina Porcentaje reticulocitos

CF

CF

CF

RT- PCR

RT- PCR

RT- PCR

SP

SP

SP

SP

SP

SP

SP

MO

MO

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 192

grupo Malaria tuvo un mayor porcentaje de diseritropoyesis, independiente del tiempo y otras variables. Los niveles en sangre periférica de mRNA de TNF-α se asociaron directamente, y la relación IL-10/ TNF-α (mRNA) indirectamente con el porcentaje de diseritropoyesis. Adicionalmente, los niveles de mRNA de IL-6 y TNF-α en médula ósea se asociaron indirecta y directamente con diseritropoyesis, respectivamente. No se encontró alguna otra asociación (Tabla 3). Tabla 3. Análisis multivariado para diseritropoyesis y eritropoyesis inefectiva

CF: citometría flujo; RT-PCR: PCR tiempo real; SP: sangre periférica; MO: médula ósea. Se evidencio un aumento en el índice de eritropoyesis inefectiva (EI) en el grupo malaria, y que los niveles en sangre periférica de TNF-α y hepcidina se asociaron directamente con la EI. La relación IL-10/ TNF-α (nivel de proteina y mRNA) en sangre periférica se asoció indirectamente con EI.

Coeficiente Coeficiente

Grupo *3.79 *0.42

Tiempo 0.5011 0.0234

Hepcidina 11.8054 2.8800

SP 0.2125 0.0404

MO 0.2778 -0.0194

SP

-0.0547 *0.022665

MO

-3.2000 -0.0924

SP

-0.1707 -0.0446

MO

-0.4145 0.0119

SP

0.1021 -0.0921

MO

-0.0442 -0.4663

SP

-0.0033 *0.0036717

MO

-0.0040 0.0000

SP

*0.0057 0.0002

MO

1.2900 -0.0371

SP

-0.5815 *-0.78

MO

-1.6795 -0.6809

SP

*-1.63 *-0.5895

MO

-0.0046 -0.0007

0.9860

0.5690

0.0210

0.4390

0.0000 0.0900 0.0080 0.0900

0.0000 0.9910 0.2420 0.3470

0.7410

0.3420

0.0000

0.0900

0.7300 0.0650

0.9760 0.0640

0.3160 0.3350

0.1030 0.7130

0.5960

0.0040

0.7620 0.3700 0.0150 0.8210

0.1460 0.8760

0.7670

0.1550

0.0160 0.0000

0.0700 0.1220

TNF α CF

RT- PCR

IL10/TNF α CF

RT- PCR

IL6 CF

RT- PCR

IL10

CF

RT- PCR

Diseritropoyesis Eritropoyesis ineficaz

Valor P Valor P

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 193

Otros resultados obtenidos Durante este período del proyecto se logró mejorar la técnica de aspiración de médulas óseas en monos, la cual se obtiene bajo sedación y analgesia del animal, realizando una incisión medio lateral en la extremidad inferior, se diseca por planos musculares hasta el fémur, realizando perforación del fémur mediante fresa de carburo y se accede al canal medular para realizar el aspirado, utilizando un catéter intravenoso y una jeringa de 5 mL, estériles (Figura 8). Una vez se obtiene la muestra se realiza cierre por planos con Catgut 3.0. De estos resultados se publicó el articulo: Surgical bone marrow aspiration in Aotus lemurinus griseimembra. J Med. Primatol, 2006. 35(3): 131-135(Anexo 1).

Figura 8. Aspirado de médula ósea

Adicionalmente, este estudio sirvió como trabajo de grado al estudiante de post-grado Cesar Llanos en la maestría Ciencias Básicas Médicas de la Universidad del Valle. Conclusiones Los resultados obtenidos hasta ahora han demostrado que el modelo Aotus es útil para el estudio de la fisiopatología de la anemia malárica de origen medular y los hallazgos en los niveles de citoquinas y hepcidina sugieren

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 194

una fase temprana de la anemia inducida por la infección por P. falciparum. Hay una disminución en la respuesta medular durante la infección aguda por P. falciparum, evidenciado por una falta de respuesta de los reticulocitos ante niveles bajos de hemoglobina. Esto es consistente con trabajos publicados en la literatura1. Además se encontró una asociación entre la relación IL-10/ TNF-α e IL-6 con diseritropoyesis, y entre TNF-α, IL/6 y la relación IL-10/ TNF-α con EI. Hay abundante información en la literatura relacionando estas citoquinas y la supresión de la médula ósea. Sin embargo, los resultados obtenidos pueden no reflejar lo que sucede durante anemia severa, ya que la mayoría de los monos recibió tratamiento por parasitemia y no por anemia. Esto se explica en parte por la cepa de P. falciparum utilizada en nuestro estudio, la FVO a pesar de que su cinética (periodo pre-patente parasitemia) es bastante predecible, se asocia con altos niveles de parasitemia de manera muy rápida, lo que conlleva al tratamiento por parasitemia e impide desarrollar anemia de forma significativa. Observaciones Es necesario determinar cual es la cantidad máxima de sangre que se puede extraer durante el seguimiento, ya que es posible que a pesar de los pequeños volúmenes extraídos, la toma repetitiva contribuya de forma significativa a la anemia observada. Además no se sabe si pudiera existir un efecto de deshidratación agregado que enmascare los niveles bajos de hemoglobina y hematocrito. Podría estar produciéndose hemoconcentración significativa lo cual enmascararía la anemia producida por la infección.

1 Chang, K-H., Tam, M., Stevenson, M. Inappropriately low reticulocytosis in severe malarial anemia correlates with suppression in the development of late erythroid precursors. Hematopoiesis. 2004; 103: 188-195 Mendez, C., Fleming, A.F., Alonso. Malaria-related Anemia. Parasitology. 2000; 16: 469-476

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 195

Proyecciones para el Próximo Año. Para el siguiente periodo del proyecto se harán las siguientes actividades: Objetivo Evaluar la dinámica de las proteínas reguladoras del complemento como CR1, CD55 y CD59 durante la infección malárica y su correlación con la anemia de origen periférico en el modelo Aotus. Para lograr este objetivo es necesario realizar experimentos para conocer el modelo Aotus entre los cuales esperamos realizar durante el siguiente periodo de vigencia del proyecto Cepa de Plasmodium. Con la experiencia obtenida en este primer año del proyecto y debido a que no se obtuvo anemia severa en los monos de experimentación y el criterio de tratamiento en la mayoría de los monos fue por parasitemia y no por valores bajos de Hb/Hto, estamos planteando nuevos experimentos donde se usará una cepa de P. falciparum diferente a FVO como Santa Lucía o Palo Alto para lograr alcanzar niveles inferiores de hemoglobina y así terminar la descripción del espectro del bloqueo medular en la anemia malárica, realizando un tratamiento subterapéutico que prolongue los tiempos de infección y aumente el descenso de la hemoglobina. Volumen de sangre para el seguimiento. Se plantea para el próximo año una serie de experimentos que nos lleven a mejorar nuestro modelo para el estudio de anemia. Primero, se quiere observar cuanto es la cantidad de sangre permitida que se puede extraer en uno o dos meses sin producir un descenso significativo de la hemoglobina/hematocrito en los monos Aotus. Esto es importante ya que se quiere evitar producir una anemia por toma de muestra (Ej.: anemia por deficiencia de hierro), que podría ser una variable de confusión y así alterar nuestros resultados. Nivel mínimo de hemoglobina. Se pretende evaluar la tolerancia de los monos a niveles mas bajos de hemoglobina, puesto que el criterio actual en el Centro de Primates (FUCEP) para el tratamiento de monos infectados por P falciprum es de 9 gr/dL de hemoglobina, nivel que se asocia con un hematocrito de ~27% y que no es considerado como criterio de anemia severa (anemia severa se considera como hematocrito < 25%). Para esto,

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 196

se desea también mejorar la técnica de transfusión que nos permitirá tratar a los monos cuando lleguen a valores críticos de hemoglobina. Hemoclasificación de los Primates. Es importante aclarar la hemoclasificación de nuestros monos, ya que los procedimientos de transfusión en el pasado no han sido 100% efectivos. Hemos notado que no hay un incremento importante en el hematocrito aun después de la transfusión, lo que podría ser por procesos hemolíticos por incompatibilidad de grupo o Rh. En el pasado, se realizó un estudio de hemoclasificación que muestran que los primates confinados en el Centro de Primates son B Rh negativos. Sin embargo, estudios realizados en otros centros de investigación han demostrado que los monos Aotus pueden ser O Rh negativo2, por lo que se requiere aclarar esta diferencia.

Relación entre deshidratación y hemoglobina. Es necesario determinar esta relación para determinar como se afecta la hemoglobina. Se cree que por el rápido metabolismo de los monos, sumado a la infección malárica, se podría producir una deshidratación significativa que produjera hemoconcentración y un falso nivel alto de hemoglobina y hematocrito.

2 Harada-Hamel, ML., Schneider, H, Encarnacion, F., Montoya, E. Villavicencio, E. Abo Blood Groups in Two Species of Peruvian Night Monkeys (Aotus nancymai and Aotus vociferans). Rev. Brasil. Genet. 1990; 13: 97-105

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 197

Cuadro No. 1: Resultados De Generación De Conocimiento OBJETIVOS 1

(del proyecto aprobado) RESULTADO ESPERADO2

(según proyecto

aprobado)

ESTADO DE

AVANCE

INDICADOR VERIFICABLE ESPERADO U OBTENIDO3

OBSERVACIONES4

Evaluar mecanismos de

bloqueo medular por

marcadores de la

respuesta inmune

Influencia de

marcadores

inflamatorios

intramedulares en

la anemia de

origen medular

100% En los monos infectados se observó una pobre

respuesta medular evidenciada por los niveles

de reticulocitos y una tendencia a presentar

diseritopoyesis; también hubo disminución de

los niveles de IL-6 en sangre periférica,

adicionalmente hubo un aumento en la razón

IL-10/TNF� en sangre periférica y los niveles

de hepcidina disminuyeron en respuesta a la

caída en la hemoglobina

Evaluar la dinámica del

las proteínas reguladoras

del complemento como

CR1, CD55 y CD59

durante la infección

malárica y su correlación

con la anemia de origen

periférico en el modelo

Aotus

Asociación de

proteínas

reguladoras del

complemento en los

GR con la anemia

malárica

10 % Se plantea un cambio de la cepa de P.

falciparum, no utilizar FVO sino Santa

Lucía/Palo Alto; determinar los niveles más

bajos de hemoglobina que los monos alcanzan

para obtener un criterio de finalización en la

anemia severa por malaria.

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 198

Cuadro No. 2: Otros Resultados OTROS RESULTADOS

(comprometidos

contractualmente)

COMPROMISO ADQUIRIDO

LOGROS

Formación de recurso

humano (trabajo de

grado o maestría o

tesis de doctorado)

Tesis de postgrado

Juan Fernando Echavarría (Médico) Estudiante de Doctorado

Estudiante de Doctorado en Ciencias Básicas Médicas de la

Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Tesis en curso.

Capacitación

(entrenamientos

investigación)

Cesar Llanos (Médico), Estudiante de Maestría en Ciencias

Básicas Médicas de la Facultad de Salud de la Universidad del

Valle. El estudiante recibió entrenamiento en citometría de flujo,

ELISA y RT-PCR

Olga Lucía Caicedo (Bacterióloga), Estudiante de Maestría en

Ciencias Básicas Médicas de la Facultad de Salud de la

Universidad del Valle. La estudiante recibió entrenamiento en

citometría de flujo.

Juan Fernando Echavarría, entrenamiento en citometría de

flujo

PRODUCCION CIENTIFICA

CAPITULO 3 199

Problemas Encontrados Durante El Desarrollo Del Proyecto

Problema Alternativa de solución o correctivo aplicado

Ayuda de Colciencias?

Debido a que 8 de los 12 monos tuvieron que ser

tratados por criterio de parasitemia y no de hemoglobina

o hematocrito, es relevante plantear nuevos

experimentos que logren alcanzar niveles inferiores de

hemoglobina para terminar la descripción del espectro

del bloqueo medular en la anemia malárica, por ejemplo,

realizando tratamiento subterapéutico que prolongue los

tiempos de infección y aumenten el descenso de la

hemoglobina.

Estudiantes de maestria. No se han abierto

convocatorias en la Universidad del valle desde hace un

año y medio. El proyecto se viene realizando con

estudiantes de postgrado de la última convocatoria los

cuales ya tienen tesis asignadas y personal del CIV

Cambio de cepa de P.

falciparum, FVO por

Santa Lucía o Palo Alto

Tesis Pregrado,

Entrenamientos

Por ahora no

consideramos

necesaria la

intervención de

Colciencias

Aprobación de la

Solicitud propuesta por

LICM

CAPITULO 4 EDUCACION MEDICA

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 203

Con el fin de cumplir con la misión del Instituto, realizamos durante el año actividades de educación médica como club de revistas en diferentes servicios, curso de epidemiología dirigido a residentes y nuestro Diplomado en Epidemiología clínica y metodología de la Investigación. Este año llevamos a cabo el Segundo Diplomado en Epidemiología Clinica y Metodologia de la Investigación el cual contó con 23 participantes y 10 reconocidos docentes que garantizaron nuevamente el éxito de este evento.

1. Diplomado en Epidemiología clínica y metodología de la Investigación. Agosto a noviembre 2006. Coordinadores del curso

Marisol Badiel MD, MSc María Fernanda Villegas MD, Ebt, cMSc Oscar Ramírez MD, MPhil Acerca del curso En vista del éxito de la primera versión del Diplomado en investigación y epidemiología clínica, se organizó la segunda versión de este. En esta nueva versión, además de garantizar la calidad de los docentes, se innovó con la grabación en video para DVD, de todas las conferencias. Metas En el campo clínico (diagnóstico / pronóstico / tratamiento / prevención) el estudiante estará en capacidad de:

1. Formular una pregunta clínica concreta, encontrar y apreciar la evidencia y aplicar la información obtenida, al cuidado del paciente.

2. Identificar en forma válida, eficiente y relevante, el mejor diseño, la conducción y el análisis para una investigación médica propia.

3. Aplicar las herramientas para apreciación crítica de la literatura 4. Identificar las principales fuentes de sesgo y sus probables efectos

sobre el resultado. 5. Entender e interpretar los intervalos de confianza, valores de p y el

poder de un estudio o de una investigación. 6. Entender, calcular e interpretar prevalencia, incidencia, riesgo

relativo, razón de riesgo, número necesario a tratar o dañar. 7. Calcular e interpretar: sensibilidad, especificidad, razón de

verosimilitud, probabilidad pre-test y post-test. 8. Desarrollar destrezas para búsquedas de la literatura médica, más

eficientes

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 204

9. Discutir el aspecto ético de la investigación en sujetos humanos y conocer la legislación colombiana y las normas internacionales, al respecto.

10. Construir un protocolo de investigación al final del curso. Programa Modular

– Principios de Bioestadística (4 sesiones) – Principios de epidemiología básica (5 sesiones) – Diseños en investigación (7 sesiones) – Análisis económicos (1 sesión) – Ética en la investigación (2 sesiones) – Apreciación crítica de la literatura (8 sesiones) – Presentación de protocolos (4 sesiones)

Duración Intensidad: 128 horas presenciales 8 horas semanales Fecha inicio: Agosto 25 – 2006 Fecha finalización: Noviembre 25 – 2006 Horario: Viernes 2PM – 6PM

Sábado 8AM – 12PM En la segunda versión del diplomado, el curso fue tomado por las siguientes personas pertenecientes a áreas asistenciales y administrativas. Camilo Arana Rafael Arias Mónica Ballesteros

Adriana Ballesteros Lili Ceballos Eduardo de Avila

Juan Manuel Castillo Julián Ochoa Rosa Maria Henao

Olga Chapetón Monica Gómez Gustavo Valderrama

Noel Alberto Flórez Ernest Senz Monica Recalde

Jaiber Gutiérrez Graciela Hoyos Alexandra Osorio

Javier Gutiérrez Jennifer Nessim Giovanna Miranda

Miriam Madrid Ana María Moncada

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CAPITULO 4 205

Conferencistas invitados Para garantizar el éxito en este diplomado, se invitaron profesores colombianos y extranjeros de reconocida trayectoria nacional e internacional Dr. José Gilberto Montoya Profesor asociado, Medicina Interna e Infectología. Director del Laboratorio de Toxoplasmosis Universidad de Stanford, Palo Alto, Estados Unidos. Área de expertismo y de interés en enfermedades infecciosas, particularmente en Toxoplasmosis.

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 206

Lic. María Florencia Santi Licenciada en Filosofía Docente de la FLACSO Coordinadora pedagógica de los cursos virtuales de postgrado del área de bioética: “Introducción a la bioética y a los comités de ética” e “Introducción a la ética de la investigación”. Colaboradora en la edición, corrección y elaboración de las clases de los cursos. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) Sede académica de Argentina

María Nelcy Rodríguez, MPH, MSc Bioestadística en Chapell Hill Docente en estadística y epidemiología de la universidad Nacional y la Universidad Javeriana

Dr. Álvaro Ruiz Morales

Internista de la Universidad Javeriana y la Universidad de Miami, epidemiólogo clínico de la Universidad de Pensilvania. Docente de medicina interna y epidemiología clínica de la Universidad Javeriana. Miembro de INCLEN (internacional clinical epidemiology network). Editor de varios textos sobre epidemiología clínica.

Miembro de varias sociedades científicas entre ellas: Sociedad Internacional de Lípidos, Sociedad colombiana de gerontología y de la Academia Nacional de Medicina.

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 207

Lyda Osorio MD, PhD Médico Epidemiologa. Investigadora en CIDEIM, Cali. Honorary lecturer en London School of Hygiene andTropical Medicine, Reino Unido. Temática: Ensayos Clínicos, resistencia a drogas en malaria, epidemiología molecular. Fabián Méndez, MD, MSc, PhD

Juan Luis Londoño Fernández, Ing.

Ingeniero administrador de la universidad nacional, Medellín. Maestría en Ciencias de la salud de la Universidad de Carolina del Norte. Ha asistido a numerosos cursos de epidemiología en USA y Europa. Prof. De la facultad Nacional de salud pública de la Universidad de Antioquia. Coordinador del postgrado en epidemiología de la misma universidad

Autor del libro: Metodología de la investigación epidemiológica

Médico y epidemiólogo de la universidad del Valle. Doctorado en epidemiología: Univ. Johns Hopkins, USA. Línea de investigación: Resistencia a antimaláricos. Publicaciones indexadas: 10. Publicaciones nacionales: 35.

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 208

Juan Manuel Lozano León MD, MSc.

Médico Pediatra con maestria en Epidemiología Clínica - Universidad McMaster en Hamilton, Ontario (Canadá) Profesor Asociado Universidad Javeriana Director del Departamento de Pediatría. Profesor de pregrado y posgrado en la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Areas de expertismo: Infección Respiratoria Aguda. Enfermedad Diarréica en Niños. Revisión sistemática de la literatura y Medicina Basada en Evidencia Colaboración Cochrane

Líneas de investigación Infección Respiratoria Aguda Enfermedad Diarréica en Niños Uso racional de medicamentos e Inmunizaciones.

Diego Andrés Rosselli C., MD, MSc Neurólogo, del Hosp. Militar. Postgrado en neurología experimental del Inst. de psiquiatría de Londres. Maestría en educación Universidad de Harvard. Maestría en políticas de salud del London School of economics. HA sido docente en la Universidad Javeriana, decano de la Univ. Militar Nueva Granada. Actualmente dirige la especialización en educación médica de la Univ. De la Sabana. Miembro de la Academia Nacional de Medicina

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 209

Programa académico

Sesión Fecha Tema Profesor 1 Agosto 25 Bienvenida. Inducción Principios de Epidemiología:

Conceptualización: asociación estadística y principios de causalidad

Juan Luis Londoño

2 Agosto 26 Conceptualización: Sesgo y confusión Juan Luis Londoño 3 Sep 1 Principios de Epidemiología: Medición: Medidas de

frecuencia Fabián Méndez

4 Sep 2 Principios de Epidemiología: Medición: Medidas de asociación

Fabián Méndez

5 Sep 8 La pregunta de investigación José Gilberto Montoya 6 Sep 9 Construyendo un protocolo de investigación: Taller José Gilberto Montoya 7 Sep 15 Generalidades de Bioestadística: descriptiva María Nelcy Rodríguez 8 Sep 16 Generalidades de Bioestadística: Muestreo y

especificación de los sujetos María Nelcy Rodríguez

9 Sep 22 Generalidades de Bioestadística descriptiva Tamaño de muestra

María Nelcy Rodríguez

10 Sep 23 Cuestionarios y manejo de datos María Nelcy Rodríguez 11 Sep 29 Generalidades sobre diseños: Estudios observacionales Lyda Osorio 12 Sep 30 Generalidades sobre diseños: Estudios experimentales Lyda Osorio 13 Oct 6 Etica 1: Fundamentación - Conflicto de intereses María Florencia Santi 14 Oct 7 Etica 2: - Regulación – Comités de ética María Florencia Santi 15 Oct 13 Probando hipótesis Marisol Badiel 16 Oct 14 Avance de proyectos TODOS 17 Oct 20 Principios de Medicina Basada en Evidencia Juan Manuel Lozano 18 Oct 21 Evaluación de la literatura de estudios observacionales Juan Manuel Lozano 19 Oct 27 Revisiones sistemáticas Alvaro Ruiz 20 Oct 28 Meta-análisis Alvaro Ruiz 21 Nov 3 Apreciación crítica de Ensayos Clínicos Controlados I Alvaro Ruiz 22 Nov 4 Apreciación crítica de Ensayos Clínicos Controlados II Alvaro Ruiz 23 Nov 10 Estudios económicos Diego Rosselli 24 Nov 11 Búsqueda de la literatura Diego Rosselli 25 Nov 17 Diseñando estudios para pruebas de diagnóstico Fernando Rosso 26 Nov 18 Apreciación de la literatura de diagnóstico y pronóstico Marisol Badiel 27 Nov 24 Proyecto final TODOS 28 Nov 25 Proyecto final – Entrega de diplomas TODOS

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CAPITULO 4 210

Evaluación Al final de cada sesión, se tomó una evaluación de los docentes participantes, con el objetivo de retroalimentar las inquietudes de los participantes en futuros diplomados. De igual manera, se evaluó el curso en general. A continuación los formatos utilizados. Formato A. Evaluación De Docentes Este proceso tiene como objetivo conocer en forma real, objetiva y confiable el desempeño de los profesores en el Diplomado de Metodología de la Investigación y Epidemiología Clínica. Los resultados serán orientados al mejoramiento de la calidad académica a través de procesos de capacitación, desarrollo docente e institucional. La evaluación es completamente personal y confidencial. Nombre del profesor: ________________ Fecha: ________________ Lea atentamente los aspectos a evaluar. Asigne a cada uno de ellos, marcando con una X, la calificación que según su criterio le corresponde al profesor, de acuerdo a las siguientes categorías: E. Excelente S. Sobresaliente B. Bueno A. Aceptable D. Deficiente N. No aplicable(*)

1. CAPACIDAD METODOLOGICA PARA EL DESARROLLO DE LOS TEMAS

E S B A D N

a) Propone actividades y/o experiencias que faciliten el aprendizaje autónomo de los estudiantes.

b) Sus explicaciones permiten entender el tema tratado.

c) Plantea los conceptos fundamentales del tema y estimula su reflexión.

d) Asigna tareas y orienta actividades fuera de clase cuando la modalidad pedagógica lo permite.

e) Desarrolla los temas en forma actualizada y pertinente.

f). Las ayudas audiovisuales son pertinentes.

2. MOTIVACION, INTERES Y RELACION CON LOS ESTUDIANTES

a) Se preocupa por entender lo que el estudiante hace y/o dice.

b) Establece con el grupo una relación de trabajo en equipo.

c) Inculca en el estudiante gusto y respeto por el saber que enseña.

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 211

Observaciones y Sugerencias: ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

3. CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL CURSO Y PLAN DE TRABAJO

a) Cumplió a cabalidad con los objetivos y el plan de trabajo.

b) Logró Ud. los objetivos de aprendizaje propuestos por el profesor en el programa.

c) Tienen dominio del tema

4. LOGROS EN EL PROCESO ENSEÑANZA - APRENDIZAJE

a) Interrelaciona la teoría y la práctica en el campo del saber que enseña.

b) Trata los temas en forma organizada, sistemática y coherente.

c) Estimula la creatividad del estudiante.

d) Plantea en torno al saber cuestionamientos, preguntas y problemas para ser investigados.

e) Revisa, comenta y orienta el trabajo individual y de grupo de los estudiantes.

f).Guía la realización de trabajos extraclase y la elaboración de tareas y proyectos.

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 212

Formato B. Evaluación General Del Curso Este proceso tiene como objetivo conocer en forma real, objetiva y confiable su desempeño y su impresión general del Diplomado de Metodología de la Investigación y Epidemiología Clínica. Los resultados serán orientados al mejoramiento de la calidad académica y la logística de futuros diplomados. Tanto la evaluación global del diplomado y autoevaluación del desempeño, son completamente personales y confidenciales. Lea atentamente los aspectos a evaluar. Asigne a cada uno de ellos, marcando con una X, la calificación que según su criterio le corresponde a cada pregunta, de acuerdo a las siguientes categorías:

E. Excelente S. Sobresaliente B. Bueno A. Aceptable D. Deficiente N. No aplicable(*)

1. APRECIACION GLOBAL DEL DIPLOMADO E S B A D N

a) El contenido

b) Las lecturas.

c) Los ejercicios de práctica.

d) Con los conceptos aprendidos fue posible desarrollar el protocolo SI NO

Por qué?

2. INFRAESTRUCTURA

a) Salón de clase.

b) Sistema de video.

c) Escritorio y silla

3. LOGISTICA

a) Portafolio suministrado.

b) Material impreso y CD.

c) Refrigerios

d) Comunicaciones por correo electrónico

4. AUTOEVALUACION

a) Aporte del diplomado en su práctica cotidiana (en porcentaje: 0 a

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 213

100%)

b) Tiempo adicional que dispuso para estudiar (en horas / semanas)

c) Estrategia de estudio: Lectura individual Trabajo en grupo Otra, Cual

d) Grado de satisfacción con su desempeño (0 a 5, siendo 5 muy bueno y cero deficiente)

e) Grado de satisfacción con lo aprendido (0 a 5, idem)

5. RECOMENDACIONES PARA EDUCACION CONTINUADA

a) Taller de EPI INFO

b) Club de revistas

c) Charlas adicionales (indique los temas):

d) Recomendaría realizar exámenes durante el diplomado? SI NO

QUE LE ADICIONA PARA MEJORAR FUTUROS DIPLOMADOS:_________________________________________________________________ ______________________________________________

QUE LE SUPRIME PARA EL FUTURO:_____________________________________________________________________ __________________________________________________________

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 214

Protocolos de los Estudiantes Al final del diplomado y luego de haber completado las 128 horas de entrenamiento, cada uno de los participantes produjo un protocolo de investigación. Neumonía asociada a ventilación mecánica en recién nacidos: estudio multicéntrico en unidades de cuidado intensivo neonatal en la ciudad de Cali Autor: Adriana Ballesteros Manejo de la Disfunción de Integración Sensorial y el compromiso en el desempeño escolar de niños con trastorno de déficit de atención por hiperactividad, que asisten a Terapia Ocupacional. Autor: Alexandra Osorio Análisis descriptivo de los pacientes que requieren ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos de la fundacion clinica valle del lili durante el periodo 2004 a 2006 Autor: Ana María Moncada Heridas por arma de fuego en columna: complicaciones infecciosas y uso de antibióticos Autor: Ernest Senz Las expectativas sobre tratamiento y pronóstico como factor que influye en la adherencia al tratamiento en pacientes con lumbalgia mecánica. Un estudio observacional Autor: Graciela Hoyos Relación de la estancia media con la complejidad de la patología manejada en el servicio de hospitalización de la fundación valle del lili. Autor. Giovanna Miranda Empiema un problema del cirujano general o del cirujano de tórax Autor: Gustavo Valderrama Atención integral del paciente terminal Autor: Jennifer Nessim Desenlaces clínicos luego de la sobreposición de stents medicados para el tratamiento de lesiones de arterias coronarias. Autor: Julián Ochoa

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 215

Los pacientes con síndrome de Down sometidos a cirugía cardiovascular tienen mayores factores condicionantes para el desarrollo de morbilidad y mortalidad Autor: Jaiber Gutiérrez Caracterización clinica y paraclìnica de los pacientes hospitalizados con angina estable o inestable, y con arteriografía coronaria normal. Autor: Javier Gutiérrez Comportamiento de la accidentalidad en el grupo de instrumentadores, implementación de mejoras y su impacto en la disminución de la accidentalidad. Autor: Rosa María Henao Correlación entre la Función Pulmonar y el Índice de Masa Corporal en niños Autor: Juan Manuel Castillo Herpes genital y cistitis aguda Autor: Lili Ceballos Intervención temprana con antibióticos en sepsis y sobrevida en pacientes con interleucina 6 alta. Autor: Mónica Gómez Impacto del uso de antibióticos sobre la resistencia bacteriana en la FVL abril 2004 a septiembre 2006 Autor: Mónica Recalde Niveles pre-salida de péptido natriurético cerebral y riesgo de readmisión temprana de pacientes hospitalizados en UCI y UCIN con falla cardiaca descompensada y la relación de los niveles de egreso con el uso de dos diferentes inotropicos (Levosimendan y Milrirnone) Autor: Noel Flórez En el paciente desacondicionado con EPOC la estimulación eléctrica constituye una herramienta útil durante la Rehabilitacion Pulmonar Autor: Olga Chapetón Disminucion de la respuesta inflamatoria cronica en pacientes obesos luego de cirugia bariatrica Autor: Rafael Arias

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CAPITULO 4 216

2. Curso a Residentes Acerca del Curso En esta oportunidad se cambió la dinámica de las charlas a los residentes y fellows rotantes que se encuentren en la Fundación Valle del Lili. Se optó por 2 sesiones semanales, de dos horas cada una, los días martes y miércoles al medio día. Una de las sesiones corresponde a un club de revistas, con artículos clásicos seleccionados por ellos. La segunda sesión, a una clase magistral ofrecida por los colegas con entrenamiento en epidemiología. Es así que contamos este año con los doctores Uriel Largo, Alejandro Castillo, María Fernanda Escobar y Juan Pablo Martínez para las clases de epidemiología y estadística. Coordinadores del curso

Marisol Badiel MD, MSc María Fernanda Villegas MD, EBt, cMSc Oscar Ramírez MD, MPhil Metas

1. Identificar en forma válida, eficiente y relevante, el mejor diseño, la conducción y el análisis para una investigación médica propia.

2. Identificar las principales fuentes de sesgo y sus probables efectos sobre el resultado.

3. Entender e interpretar los intervalos de confianza, valores de p y el poder de un estudio o de una investigación.

4. Entender, calcular e interpretar prevalencia, incidencia, riesgo relativo, razón de riesgo, número necesario a tratar o dañar.

5. Calcular e interpretar: sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud, probabilidad pre-test y post-test.

6. Desarrollar destrezas para búsquedas de la literatura médica, más eficientes

7. Discutir el aspecto ético de la investigación en sujetos humanos y conocer la legislación colombiana y las normas internacionales, al respecto.

8. Aplicar las herramientas para apreciación crítica de la literatura Dirigido a:

1. Residentes de primer, segundo y tercer año de medicina interna del programa FVL-CES.

2. Todos los residentes rotantes en diversas especialidades que estén

EDUCACION MEDICA

CAPITULO 4 217

en la institución por lo menos dos meses. Duración: 4 horas semanales por 20 semanas en el segundo semestre del año. Intensidad: 80 horas presenciales

Fecha inicio: Agosto 4 – 2006 Fecha finalización: diciembre 6 – 2006 3. Otras Actividades Académicas a. Club de revistas de UCI adultos (una reunión semanal: Total 32) b. Club de revistas de Trasplantes (una reunión semanal: Total 43) c. Club de revistas Urgencias ((una reunión quincenal: Total 20) d. Asistencia a las reuniones académicas de cardiología (dos reuniones

semanales: Total 94) e. Tutoría de Marisol Badiel y Eliana Manzi, en el trabajo de tesis para

optar el magíster en Salud Ocupacional de la Lic. Luz Patricia Varón “Caracterización de la situación ocupacional del trabajador con trasplante renal en el sur occidente colombiano”.

f. Tutoría de Oscar Ramírez, en el trabajo de tesis para optar por el magíster en Epidemiología de Marisol Badiel: Título: Utilidad de la Derivación Electrocardiográfica DII para Discriminar entre Taquicardia Ventricular y Taquicardia Supraventricular con Aberrancia.

g. Obtención del título de maestría en epidemiología de la Dra. Marisol Badiel, por la Universidad del Valle.

h. Entrenamiento de la Lic. Eliana Manzi, Universidad Nacional en Bogotá: Curso de actualización en el manejo de aplicaciones estadísticas: STATA y EPIDAT

CAPITULO 5 SOPORTE TECNICO

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 221

El equipo de soporte técnico del IIC tiene una función muy importante que es generar las herramientas y plataformas para el desarrollo y la conducción apropiada de los diferentes estudios. De igual manera realizan el diseño gráfico de los diferentes tipos de presentaciones que deben realizar los médicos como posters para congresos y en multimedia. Garantizan el funcionamiento óptimo, de manera permanente, de los diferentes portales de Internet de la Institución. 1. Aplicaciones Web Con el fin de contribuir con la organización y optimización y desarrollo de los servicios se han creado las siguientes aplicaciones Web. Mortalidad Aplicación desarrollada para el área de dirección médica con el fin de solucionar la necesidad de llevar estadísticas detalladas de la tasa de mortalidad como indicador de calidad. Se han realizado actualizaciones (resta de fechas, en las vistas de los indicadores, impresión, ingreso y modificación de los datos) y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos. Neonatología (Sistema de monitoreo de egresos en neonatología) Aplicación para el manejo de la recolección de datos en el momento del egreso de los pacientes. Esta aplicación permite exportar las bases de datos en archivo compatible con Excel, Se han realizado actualizaciones (actualización en la BD e inserción de usuarios nuevos) y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos. Selector De Trasplantes El selector de trasplantes es una de las herramientas que más se ha trabajado este último año, se realizó el rediseño de formularios, cambios por funciones nuevas, creación del módulo de exportar a Excel, a pdf e impresión en papel y otras modificaciones que hacen de este, el primer software de control y manejo para la selección de órganos en el país, se han realizado actualizaciones y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos.

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 222

Administración De Estudios Aplicación desarrollada para la administración de los estudios que se llevan a cabo en el Instituto de Investigaciones Clínicas (ICC). Se han realizado actualizaciones (se fusiono la base de datos de protocolos con la de estudios) y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos. Formularios Protocolos (Comité de ética e Investigación Biomédica – IRB/EC) Como herramienta para el oportuno y adecuado diligenciamiento de las formas necesarias para la evaluación de protocolos clínicos por parte del IRB-EC se creó esta aplicación que permite la presentación de protocolo Nuevo, Enmienda de Protocolo, para ser diligenciados y posteriormente enviados a la base de datos del Comité, donde un administrador global puede visualizar los protocolos y enmiendas para su posterior evaluación en el comité. Estudios Se han desarrollado aplicaciones para la recolección y el manejo de los datos, también para realizar los seguimientos clínicos de los pacientes incluidos en los diferentes estudios que se están desarrollando en el IIC. Se han realizado actualizaciones y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos. Esta aplicación permite exportar las bases de datos en archivo separado por comas para su análisis posterior en cualquier tipo de aplicación de manejo estadístico (Epi-Info, Stata, etc.) Los estudios que se están manejando bajo esta aplicación son:

• Caracterización clínica y paraclínica de los pacientes hospitalizados con angina estable o inestable y arteriografía coronaria normal. CORONARIAS.

• Seguimiento clínico de los pacientes con stents convencionales en

la Fundación Clínica Valle Del Lili – Registro.

• Pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en la Fundación Valle Del Lili – IMA3.

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 223

• Seguimiento clínico de los pacientes con stents medicados en la Fundación Valle Del Lili – Registro. DREST.

• Cirugía cardiovascular sin la utilización de productos sanguíneos.

Registro BLEC. (Cirugía sin sangre)

• Comparación de la duración de bloqueo motor utilizando diferentes dosis de Levo-Bupivacaina en artroscopia terapéutica de rodilla, FCVL Cali, 2005. BUPI.

• Determinar la prevalecía de estenosis de arteria renal en los

pacientes en seguimiento postrasplante renal en la FCVL. ESTENOSIS

• Evaluar el efecto del uso de la dexmedetomidina en pacientes

sometidos a cirugía cardiaca electiva sobre el requerimiento intraoperatorio de fentanyl, pentotal, del consumo postoperatorio de morfina como analgésico y sobre el tiempo de extubación. DEXMED.

• Evaluar los efectos a largo plazo del reparo de la válvula mitral en

pacientes adultos con insuficiencia valvular de origen reumático o degenerativo. PLASTIA MITRAL.

• Evaluar el desempeño del soporte nutricional pediátrico manejado

por el grupo de soporte metabólico nutricional en la FVL. SOPORNUT.

• Evaluar la utilidad de la derivación y dilatación percutánea en

pacientes con obstrucción de la vía biliar. DVIBI.

• Conocer la asociación entre los hallazgos en la Angiografía por TC de16 multidetectores y mortalidad intrahospitalaria y a 30 días en pacientes adultos con tromboembolismo pulmonar. TEP.

• Comparar la toxicidad aguada rectal y urinaria en pacientes con

cáncer de próstata localizado que reciben tratamiento curativo con radioterapia conformal 3D y radioterapia de intensidad modulada. IMRT.

• Relacionar los niveles de IL6 y PCR con pacientes con SIRS de la

unidad de cuidado intensivo con diagnóstico de sepsis. Describir su comportamiento en poblaciones especiales de neutropénicos y trasplantados. IL-6.

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 224

• Factores de riesgo que se asocian a mortalidad y déficit funcional,

después de un año, en pacientes que han sufrido fractura de cadera. CADERA.

• Determinar las características operativas de la Escala de Ottawa en

el servicio de la FVL. OTTAWA.

• Identificar el impacto de la traqueotomía en la sobrevida de pacientes con soporte ventilatorio mecánico en la unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación Valle del Lili. TRAQ.

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 225

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 226

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 227

2. Páginas Web Como herramienta para difundir la información y ofrecer educación, se han desarrollado y actualizados las siguientes páginas Web. Instituto de Investigaciones Clínicas - IIC Página informativa del Instituto de Investigaciones Clínicas que muestra los objetivos de la entidad, sus miembros y enlaza a la página del comité de ética e investigación, fomentando así la investigación al interior de la Fundación Valle del Lili. Se han realizado actualizaciones (un link de protocolos para ver el listado de estudios institucionales y aprobados por el comité de ética para su ejecución) y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos. Comité De Etica E Investigacion Biomedica Irb/Ec Página informativa del comité de ética e investigación biomédica en la que se educa al investigador clínico, acerca de las regulaciones institucionales, nacionales e internacionales relacionadas con la investigación en seres humanos, se suministra al investigador las herramientas necesarias para que sus proyectos sean evaluados oportunamente por el IRB/EC. Se han realizado actualizaciones (un link de protocolos evaluados para ver el listado de los estudios presentados para evaluación del comité de ética) y modificaciones al código para un mejor rendimiento en las base de datos. Rediseño de Sitios Web

• Clinicalili • Neurolili • Lilianestesia • Oncolili

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 228

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 229

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 230

Estudios Página informativa que la que se publican los proyectos en desarrollo con el total de los registros en cada uno de ellos.

Con mas de 3500 pacientes registrados en nuestras bases de datos con su respectivos seguimientos.

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 231

3. Otras Actividades El departamento de soporte técnico realiza permanentemente actividades en diseño gráfico e informática que facilitan el trabajo a los investigadores y médicos de la institución, mejoran la calidad de los diferentes tipos de presentaciones y permiten hacer más amigable el ambiente de trabajo en la red. Entre esas actividades tenemos: Congreso de medicina interna

1. Frecuencia del Uso de clopidogrel en pacientes del “Mundo Real” con implantación de Stents medicados a un año de seguimiento. Registro DREST.

2. Prevalencia de Nefropatía Inducida por Medios de Contraste en Paciente con Infarto Agudo del Miocardio con Angioplastia Primaria.

3. Informe de caso: Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa para colitis severa ocasionada por C. difficile.

4. Tratamiento de la Dermatomiositis/Polimiositis Idiopática con Terapia Combinada de Prednisolona, Ciclosporina y Metotrexate

5. Hemorragia Alveolar Difusa En Pacientes Colombianos Con Lupus Eritematoso Sistémico

6. Descripción de una cohorte de 74 pacientes del suroccidente colombiano con Síndrome de Sjögren Primario

7. Síndrome Antifosfolipídico: Descripción de una cohorte de 32 pacientes del suroccidente colombiano

Dr. Ordoñez

1. Is It Feasible And Safe To Perform A Deferred Primary Anastomosis In Critically Ill Patients With Severe Secondary Peritonitis?

Dra. Liliana Mejía

1. Tumor de Células de Leydig. Reporte de Caso

Dr. Fredy Ariza 1. Sobrevida Temprana y Trasplante Hepático en Pacientes

Menores de 10 Kg

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 232

Diseños de logos, website, papelería, cartas membreteadas, afiches de difusión, brochure, escarapelas, Diplomas, Memofichas, CD Multimedia, Botones conmemorativos, formularios y los formatos para captura de datos (CRF) de los siguientes estudios:

DREST COROS IMA BLEC BUPI EXTENOSIS RENAL DEXMED PLASTIA MITRAL

SOPORNUT DVIBI TEP IMRT IL-6 CADERA OTTAWA TRAQ

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 233

Backup de Archivos

SOPORTE TECNICO

CAPITULO 5 234

Backup de Bases de Datos

CAPITULO 6 COMITE DE ETICA E INVESTIGACION

BIOMEDICA - IRB/EC

IRB/ EC

CAPITULO 6 237

Comité de Etica e Investigación Biomédica – IRB/EC

El Comité de Etica e Investigación Biomédica – IRB de la Fundación Valle del Lili es el órgano encargado de proteger a los sujetos que participan en investigaciones biomédicas determinando si los protocolos propuestos cumplen con el rigor del método científico sin lesionar de ninguna manera a los potenciales participantes en investigaciones ni a las comunidades a las cuales pertenecen. Sentimos que tenemos una gran responsabilidad frente a todas las personas involucradas en una investigación: Patrocinadores, investigadores y sujetos experimentales. No podemos detener el desarrollo tecnocientifico pero su avance no puede atropellar a los participantes en investigación. Por esta razón hemos trabajado este año en un punto fundamental para nosotros: La protección a los sujetos. Estamos haciendo un seguimiento de los sujetos involucrados en investigación, evaluando su experiencia al participar en estudios experimentales, evaluando y haciendo seguimiento de los eventos adversos. En el Comité de Etica e Investigación Biomédica –IRB/EC tenemos registrados Ciento ochenta y dos (182) estudios a Diciembre 1 del 2006, se han incluido 7657 sujetos en los diferentes estudios conducidos en la Clínica . Actualmente se encuentran participando 4312 sujetos. El IRB evaluó este año 74 protocolos y 57 enmiendas a protocolo; actuó como evaluador externo en 2 protocolos. Realizó una jornada de educación médica continuada y sus miembros asistieron a 4 jornadas de educación. En cuanto al tipo de evaluación realizada por el IRB el 95,6% se hizo de manera regular y el 90.6 % se aprobó sin modificaciones. En cuanto al nivel de riesgo de los protocolos evaluados el 32,6% ha sido investigación Sin Riesgo, el 27.07% con Riesgo Mínimo y el 39,78% con Riesgo Mayor que el Mínimo.

IRB/ EC

CAPITULO 6 238

Número de estudios ingresados para ejecución en el año 2006 según su origen

48

26

0

20

40

60

80

100

Propios No institucionales

Origen

#

Frecuencia de resultados de las evaluaciones a protocolos por el IRB

5,49

90,66

3,3 0,550

20

40

60

80

100

Aprobadoconmodificación

Aprobado sinmodificación

No evaluado No aprobado

Resultados de evaluaciones

%

IRB/ EC

CAPITULO 6 239

Frecuencia del nivel de riesgo de las investigaciones evaluadas por el IRB

27,0739,78

32,6

0

20

40

60

80

100

Riesgo mínimo Riesgo mayor que elmínimo

Sin riesgo

Nivel de riesgo

%

Como propósitos para el año 2007 tenemos el realizar educación continuada en asuntos éticos relacionados con investigación en los miembros del IRB /EC y en el grupo de Investigadores de la Institución, de igual manera educar a los pacientes en sus derechos como seres humanos, pacientes y sujetos de investigación y la importancia de la investigación en el desarrollo tecno científico.

CAPITULO 7 INFORME ADMINISTRATIVO

INFORME ADMINISTRATIVO

CAPITULO 7 243

Introducción Hemos concluído nuestro segundo año de actividades con la convicción de haber superado nuestras metas respecto a crecimiento y consolidación como un ente independiente, generador de ideas, iniciativas y recursos para promover la investigación médica al interior de la Fundación. Las necesidades de soporte que los médicos investigadores han tenido, han sido suplidas por nuestro grupo humano, que ha demostrado un verdadero compromiso con la razón de ser del Instituto, posicionando además nuestra imagen externa con los diferentes laboratorios farmaceúticos y otras Instituciones patrocinadoras de estudios clínicos, quienes han encontrado en la nueva estructura del Instituto la respuesta a sus necesidades de desarrollo de nuevas investigaciones. Presentamos los principales logros alcanzados:

INFORME ADMINISTRATIVO

CAPITULO 7 244

1. Estandarizacion De Procesos Siguiendo la directriz Institucional en su objetivo de estructurar un sólido Sistema Integrado de Gestión de la Calidad, el Instituto ha concluído la definición de sus procedimientos y ha quedado incluido en la red de macroprocesos de la Fundación. Se ha tenido como base las normas de Calidad, Gestión ambiental y Salud Ocupacional y se han definido los indicadores de éxito, así como la estandarización de sus procesos.

2. Consolidacion De La Estructura Contable Con la estructura contable creada a comienzos del año anterior, hemos podido registrar todos los movimientos financieros del Instituto. Los ingresos y los gastos de operación se pueden identificar bajo un solo centro de costos, lo que permite de manera rápida y segura determinar los resultados de cada ejercicio. Esta estructura se encuentra dentro de los parámetros de la Fundación y se desarrolla en el sistema central bajo el programa Servinte, lo cual nos permite utilizar de manera automatizada las asociaciones concepto de facturación – Centro de costos para facturar nuestros servicios a las diferentes empresas patrocinadoras. Igualmente se creó un código de empresa para que los diferentes Servicios asistenciales le facturen al Instituto los servicios que le prestan por la realización de los estudios propios.

3. Planta De Personal

Para responder al crecimiento en número y complejidad de los estudios, tanto propios como patrocinados, el Instituto cuenta con cuatro Monitores Clínicos más, que sumados a los dos existentes, completan los seis Monitores aprobados en planta de cargos. Al cierre del año, se habían vinculado dos de los nuevos cargos aprobados, cerrando el año con cuatro Monitores trabajando y se espera que en el mes de enero 2.007 se vinculen los dos restantes. Este es quizás, uno de los logros más importantes durante el presente año, dado que la dinámica de la investigación está supeditada en gran parte al personal de Monitores que, debidamente capacitado, recopile la información de las variables de cada estudio de manera ágil, confiable y oportuna. Además, una planta de cargos de Monitores dedicados de tiempo completo a actividades de investigación y dependiendo directamente del Instituto, garantiza un adecuado seguimiento y control de todos los estudios, pues cuentan con el entrenamiento necesario y disponen de los equipos, facilidades y soporte que brinda el Instituto.

INFORME ADMINISTRATIVO

CAPITULO 7 245

4. Definición Del Presupuesto Anual

Se proyectaron las cifras de referencia para control de gestión durante el año 2007. De esta manera los niveles de gastos que registre el Instituto podrán ser analizados periódicamente para garantizar un efectivo y oportuno control de costos.

5. Proyección Del Presupuesto De Gastos Del Diplomado

Una de las actividades más representativas dentro de los objetivos de formación académica que ha consolidado el Instituto, es la realización anual del diplomado en Epidemiología Clínica y Metodología de la Investigación. El presente año se realizaron las proyecciones de ingresos y gastos y se coordinó toda la logística en sus fases de planeación y desarrollo del segundo Diplomado, al que se inscribieron veintitrés profesionales que lo culminaron con éxito.

6. Posicionamiento En El Sector Con Entidades Patrocinadoras

Contando con el respaldo administrativo y tecnológico de la Fundación y el prestigio de su cuerpo médico, el Instituto se ha posicionado como excelente opción para desarrollar estudios de investigación. Finalmente hemos logrado establecer canales de comunicación fluída con los diferentes Laboratorios patrocinadores y otras Instituciones externas, definiendo de manera clara las condiciones y costo de los servicios, proporcionando oportunamente la información necesaria para la elaboración de los presupuestos de los diferentes estudios. Una vez establecidas las condiciones en los contratos, se ejerce permanente control en las actividades de facturación y recaudo por los servicios prestados.

7. Nuevas Instalaciones Locativas Contando con el decidido apoyo de la alta Dirección de la Fundación , el Instituto dispone ahora de un espacio apropiado en la nueva área administrativa de la Fundación, ubicada en el tercer piso de la torre de hospitalización. A mediados del mes de diciembre de 2.006 el Instituto trasladó allí sus oficinas, disponiendo a partir de entonces de puestos de trabajo diseñados para cada cargo, facilitando de esta manera la actividad de cada uno de sus funcionarios y colaboradores. Estas nuevas instalaciones, con mayor área disponible y mejor dotación de muebles y enseres, facilita el trabajo no solo del personal permanente del Instituto sino de los Monitores Clínicos y Coordinadores externos que nos visitan para hacer el seguimiento a sus estudios de investigación.

INFORME ADMINISTRATIVO

CAPITULO 7 246

8. Resultados Financieros Durante el año 2006, dos grandes actividades generaron ingresos al Instituto:

• Patrocinio de estudios

Los Laboratorios Farmacéuticos patrocinadores generaron ingresos para la Fundación, para los Médicos investigadores y para algunos Servicios Asistenciales de soporte, los cuales contribuyen a apalancar de manera importante los gastos de funcionamiento del Instituto.

• Diplomado

Se realizó el segundo Diplomado en Epidemiología Clínica, dirigido con prioridad a los Médicos y Profesionales de la salud de la Fundación. Los ingresos obtenidos sirvieron para cubrir todos los gastos de su realización y los excedentes ingresaron al Instituto para cubrir otros gastos de funcionamiento.

ANEXO 1 ESTATUTOS COMITÉ DE ETICA E

INVESTIGACION BIOMEDICA - IRB/EC

FECHA DE CREACIÓN No EMISION FECHA EMISION# DE PAGINAS

2004/02/13 3 2006/02/15AN - MED - 004 11

CONTROL DEL DOCUMENTO

ELABORADO POR COMITÉ DE ÉTICA E INVESTIGACIÓNBIOMÉDICA IRB / EC

APROBADO POR MARTÍN WARTENBERG M.DDirector Médico

DIVULGADO POR JAVIER GUTIERREZ JARAMILLOPresidente Comité de Ética de la Investigación

VIGENTE DESDE MEJORAMIENTO YESTANDARIZACIÓN PEDRO ANDRÉS HOYOS HOYOS

Febrero / 2006

MANUAL DE NORMASY PROCEDIMIENTOS

ESTATUTOS

COMITÉ DE ÉTICA EINVESTIGACIÓN

BIOMÉDICA / IRB− EC

AN - MED - 004

FECHA DE CREACIÓN: 2004/02/13 Nº EMISIÓN: 3 FECHA EMISIÓN: 2006/02/15 Página 2 de 11

INTRODUCCIÓN

El comité de ética e investigación biomédica (IRB-EC) es uno de los órganos consultores de la direcciónmédica (Reglamento del Cuerpo Médico, Fundación Valle del Lili, Capítulo X, Numeral 10.8), sin influenciaspolíticas, institucionales, profesionales y comerciales, encargado de proporcionar una evaluación independiente,competente y oportuna de la ética y del diseño metodológico de los estudios de investigación propuestos.

I. SOBRE SUS PROPOSITOS

1. Es responsabilidad del IRB-EC al evaluar una investigación biomédica, contribuir a salvaguardar ladignidad, derechos, seguridad y bienestar de todos los(as) participantes actuales y potenciales de lainvestigación así como evaluar la pertinencia, justificación, diseño y metodología del estudio propuesto. Sedebe tener especial atención a los estudios que pueden involucrar personas vulnerables.

2. Un principio cardinal de la investigación que involucra seres humanos es respetar la dignidad de laspersonas. Las metas de la investigación, si bien son importantes, nunca deben pasar por encima de lasalud, bienestar y cuidado de los participantes en la investigación.

3. El IRB-EC debe tomar en consideración el principio de la justicia. La justicia requiere que los beneficios einconvenientes de la investigación sean distribuidos equitativamente entre todos los grupos y clases de lasociedad, tomando en cuenta edad, sexo, estado económico, cultura y consideraciones étnicas.

4. El IRB-EC debe proporcionar una evaluación independiente, competente y oportuna de la ética y lametodología del diseño de los estudios propuestos.

5. El IRB-EC es responsable de actuar en el completo interés de los participantes potenciales de lainvestigación y de las comunidades involucradas, tomando en cuenta los intereses y necesidades de losinvestigadores, así como los requerimientos de agencias reguladoras y leyes aplicables.

6. El IRB-EC es responsable de evaluar la investigación propuesta antes de su inicio. Además debe asegurarla evaluación regular de los estudios en desarrollo que recibieron una decisión positiva en intervalosapropiados de acuerdo al grado de riesgo para las personas, como mínimo una vez al año.

II. CONSTITUCION: SOBRE SU COMPOSICIÓN, MIEMBROS, REQUISITOS Y QUORUM.

El comité de ética e investigación biomédica (IRB-EC) estará conformado por personas con la capacidad yexperiencia para revisar y evaluar estudios de investigación desde el punto de vista científico, médico y ético;las cuales tendrán voz y voto en la toma de decisiones.

Estará conformado por lo menos por 5 miembros y nunca más de 11, entre los que habrá por lo menos 1miembro de un área no científica, un miembro de fuera de la institución y un representante de la comunidad.

El presidente del IRB-EC será nombrado por el Director Médico de la institución. Los miembros del comitéserán nombrados de manera directa por el presidente del IRB-EC.

El presidente del IRB-EC y sus miembros deben ser individuos altamente respetados dentro y fuera de lainstitución. Deben tener la capacidad de emitir un juicio justo e imparcial y deben poder manejar los distintosaspectos que revisa el IRB-EC. El presidente deberá estar también en capacidad de administrar al mismo.Deben ser suficientemente independientes como para no aceptar presiones por parte de la institución, losinvestigadores y otras personas o partes.

AN - MED - 004

FECHA DE CREACIÓN: 2004/02/13 Nº EMISIÓN: 3 FECHA EMISIÓN: 2006/02/15 Página 3 de 11

Todo miembro del comité de ética debe estar dispuesto a dar a conocer su nombre completo, profesión yafiliación, todos los ingresos producto del trabajo y los gastos, si los hubiera, dentro o relacionados con el IRB-EC, deben ser registrados y hacerse públicos en caso de que así se solicite.

Cada representante y el presidente del comité tendrán un periodo de 2 (dos) años.

Los miembros del comité podrán ser confirmados por periodos adicionales por el Presidente. Se establecerá unsistema de rotación de miembros para permitir la continuidad, el desarrollo y el mantenimiento de la experienciadentro del IRB-EC, así como el aporte regular de ideas y enfoques nuevos.

El presidente podrá ser confirmado por periodos adicionales por el Director Médico de la institución.

Si alguno de los miembros o el presidente del comité renuncian, debe ser sustituido inmediatamente por uncandidato con el mismo perfil de su antecesor.

Las reuniones del IRB-EC se realizarán el primer y el tercer martes de cada mes, se realizarán reunionesextraordinarias si fuere necesario.

A las reuniones del IRB-EC deberán asistir todos sus miembros, si alguno se excusa, debe quedar constanciade esto en el acta.

El presidente nombrará una secretaria por un periodo mínimo de 2 años, pudiendo ser confirmada paraperiodos adicionales. La secretaria no tendrá derecho a voto en las deliberaciones del comité.

La secretaria se encargará de la elaboración de las actas de cada reunión, agendas y minutas necesarias,archivo, recepción de protocolos en sus respectivos formatos de presentación y notificación de decisiones delcomité a los implicados.

Todo miembro debe firmar un acuerdo de confidencialidad relativo a reuniones en las que se delibera sobre losproyectos, solicitudes, información de los pacientes en la investigación y asuntos relacionados.

Se considerará que hay quórum cuando se encuentren la mitad más uno de los miembros del comité teniendoen cuenta que ningún quórum debe consistir en la participación exclusiva de miembros del mismo sexo, siempredebe estar presente por lo menos un miembro del área no médica.

El comité podrá tener consultores independientes de acuerdo a sus necesidades y para resolver dilemas ético-científicos puntuales. Estos tendrán voz pero no voto.

Los miembros del comité deberán recibir educación inicial y continua con relación a la ética y la ciencia de lainvestigación biomédica.

III. SOBRE LOS MECANISMOS PARA LA EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

El IRB-EC establece los siguientes requisitos para el envío de una solicitud y evaluación de un proyecto deinvestigación biomédica. Estos requisitos deben ser divulgados y conocidos por los investigadores.

Para que un proyecto de investigación sea aceptado para su evaluación, los investigadores participantes debentener certificado de aprobación del curso “Investigación en Humanos” del National Institute Health(www.nih.gov).

AN - MED - 004

FECHA DE CREACIÓN: 2004/02/13 Nº EMISIÓN: 3 FECHA EMISIÓN: 2006/02/15 Página 4 de 11

El investigador principal del proyecto de investigación debe presentarlo al presidente del IRB-EC solicitando surevisión y aprobación, con:

Dos (2) copias adicionales, resumen del protocolo y del producto (sí aplica), forma para presentación de unprotocolo de investigación al comité de ética en investigación.

Debe adjuntar igualmente los diarios de pacientes, formatos de reporte de casos, tarjetas de notas, agendas oformatos de diarios y los cuestionarios destinados a los participantes en la investigación, currículo vital de losinvestigadores, material que será usado (incluyendo avisos) para el reclutamiento de los potencialesparticipantes de la investigación.

Una descripción del proceso usado para obtener y documentar el consentimiento.

Información escrita y otras modalidades de información para participantes potenciales (claramente identificadasy fechadas), en el idioma (s) comprendido por éstos, y cuando sea necesario, en otros idiomas.

Formato de consentimiento informado (claramente identificado y fechado), en el idioma (s) entendido por losparticipantes potenciales en la investigación, y cuando sea necesario, en otros idiomas

Una declaración que describa la compensación que se dará a los participantes en el estudio (incluyendo gastosy acceso a atención médica); una descripción de los acuerdos para indemnización, en caso de ser aplicable.

Una descripción de los acuerdos para cobertura por seguro, en caso de ser aplicable.

Una declaración del acuerdo del investigador para cumplir con los principios éticos propuestos en documentos yguías pertinentes y relevantes.

Todas las decisiones significativas previas (ej: aquéllas que llevan a una decisión negativa o a modificar elprotocolo) tomadas por otros IRB-EC o autoridades reguladoras para el estudio propuesto (en la misma o enotra localidad), y una indicación de la modificación o modificaciones del protocolo realizadas en esa ocasión.Deben exponerse las razones para previas decisiones negativas por este o por otros comités de ética eninvestigación.

El investigador debe informar sobre posibles conflictos de intereses con el patrocinador de la investigación.

Los investigadores pueden proveer información sobre cualquier aspecto del estudio, pero no participan en ladeliberación ni en la decisión final de la aprobación.

El comité podrá invitar como asesores a expertos y/o consultores en áreas especiales del tema deinvestigación a tratar quienes no tendrán voto.

Si a juicio de los miembros del comité, el proyecto requiere modificaciones, se remitirá al autor con lassugerencias del caso, quien deberá realizar las correcciones pertinentes y someterlo nuevamente a revisión.

La aprobación expedida por el IRB-EC tiene vigencia de un (1) año. Si la investigación se prolonga, elinvestigador debe solicitar una nueva aprobación.

Todas las enmiendas y adiciones a los protocolos, que se presenten después de su aprobación deberán serestudiadas por el comité de ética en investigación.

El comité de investigaciones realizará un seguimiento de los eventos adversos hasta que sean resueltos ytomará medidas pertinentes según sea el caso. Dichas medidas irán desde ninguna o una alerta a losinvestigadores hasta la suspensión del estudio, si la severidad o frecuencia de los eventos es mayor de laesperada.

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El investigador se compromete a pasar un informe periódico acerca de los avances del estudio, eventosadversos, finalización del reclutamiento de pacientes, cierre del centro y resultados finales una vez hayaterminado la investigación.

La información concerniente a la manera de presentar una propuesta de investigación al comité y los formatosde presentación de un proyecto de investigación al comité, las formas para reporte de evento adverso, númerode pacientes reclutados, finalización del reclutamiento y cierre de centro estarán disponibles en la página webwww.clinicalili.org en donde pueden ser consultadas, diligenciadas y enviadas.

El tiempo mínimo para la aprobación de un protocolo de investigación por el comité es de 4 a 6 semanas y senotificará de forma escrita o al correo electrónico del investigador principal la aprobación o no del protocolo, lasrazones y/o las modificaciones que debe realizarle.

IV. SOBRE LOS MECANISMOS PARA LA REVISIÓN DE UN PROTOCOLO DE INVESTIGACION

Todas las solicitudes adecuadamente entregadas deben serán revisadas a la brevedad posible y de acuerdo alprocedimiento de evaluación establecido.

1. Requisitos de las reuniones

El IRB-EC se reunirá regularmente de acuerdo a las cargas de trabajo y las fechas programadas las cualesserán anunciadas con anticipación en el calendario de la página web. Los miembros del IRB-EC revisarán, previo a las reuniones, los documentos más importantes.Se realizará un acta de las reuniones las cuales se aprobarán en la siguiente sesión. El solicitante, patrocinador y/o investigador pueden ser invitados a presentar la propuesta o a profundizar encuestiones específicas del mismo.Los consultores independientes pueden ser invitados a las reuniones o a presentar comentarios escritos,sujetos a los acuerdos de confidencialidad aplicables al resto de los miembros del IRB-EC.

2. Elementos de la Revisión

El IRB-EC tendrá en cuenta revisiones científicas previas, si las hay, así como los requerimientos legalesaplicables. Los siguientes elementos serán considerados cuando aplique:

3. Diseño Científico y Conducción del Estudio

Lo adecuado del diseño del estudio en relación con sus objetivos, la metodología estadística (incluyendo elcálculo del tamaño de la muestra) y el potencial para alcanzar conclusiones sólidas con el menor número departicipantes en la investigación.El peso de la justificación de riesgos previsibles e inconvenientes, contra los beneficios anticipados para losparticipantes y las comunidades comprometidas y a las cuales concierne la investigación.La justificación para el uso de grupo control.Criterios para el retiro prematuro de participantes de la investigación.Criterios para suspender o terminar completamente la investigación.Disposiciones adecuadas para monitorizar y auditar el desarrollo de la investigación, incluyendo la constituciónde un comité de monitorización de la seguridad de los datos.Lo adecuado del sitio de la investigación, incluyendo equipo de apoyo, instalaciones disponibles yprocedimientos de urgencia.La forma en que los resultados de la investigación serán reportados y publicados.

4. Reclutamiento de Participantes en la Investigación

• Características de la población de la que se extraerán los participantes de la investigación (incluyendo sexo,edad, educación, nivel económico, y etnia).

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• Los medios por los cuales el contacto inicial y el reclutamiento serán conducidos;• Los medios por los cuales la información completa será comunicada a los y las potenciales participantes de

la investigación o sus representantes.• Los criterios de inclusión de los participantes de la investigación;• Los criterios de exclusión de los participantes de la investigación.

5. Cuidado y Protección de los Participantes en la Investigación

• Lo adecuado del investigador en cuanto a su acreditación académica y la experiencia del investigador oinvestigadores del estudio propuesto.

• La atención médica que será proporcionada a los participantes en la investigación durante y después de lamisma.

• Lo adecuado de la supervisión médica y el apoyo psicosocial para los participantes en la investigación.• Los pasos que deberán llevarse a cabo en caso de que los participantes en la investigación se retiren

voluntariamente durante el curso de ésta.• Los criterios para extender el acceso, para el uso de urgencia y/o para el uso previo a su comercialización y

reglamentación, de los productos del estudio.• Los procedimientos para informar al médico de cabecera del participante de la investigación, acerca de los

propósitos y metodología del estudio.• La descripción de los planes para permitir la disponibilidad del producto del estudio a los participantes de la

investigación, una vez que ésta concluya.• La descripción de cualquier costo económico que pudiera haber para los participantes en la investigación.• Las recompensas y compensaciones a los participantes en la investigación (incluyendo dinero, servicios,

y/o regalos).• Las medidas para compensación/tratamiento en el caso de daño/invalidez/muerte del participante atribuible

a su participación en la investigación.• Los convenios de seguro e indemnización.

6. Protección de la Confidencialidad del Participante en la Investigación

• La relación de las personas que tendrán acceso a los datos personales de los participantes en lainvestigación, incluyendo historias clínicas y muestras biológicas.

• Las medidas que se llevarán a cabo para asegurar la confidencialidad y seguridad de la informaciónpersonal de los participantes en la investigación.

7. Proceso de Consentimiento Informado

• La descripción completa del proceso para obtener el consentimiento informado, incluyendo la identificaciónde los responsables de obtener el consentimiento.

• Lo adecuado, completo y comprensible de la información escrita y oral que se dará a los participantes en lainvestigación y, cuando sea necesario, a su(s) representante(s) legal(es).

• La clara justificación para incluir en la investigación a individuos que no puedan dar su consentimiento, yuna descripción completa de los arreglos para obtener el consentimiento o autorización de la participaciónde dichos individuos.

• La seguridad de que los participantes recibirán información conforme se vaya haciendo disponible,relacionada con su participación durante el curso de la investigación (incluyendo sus derechos, seguridad ybienestar).

• Los arreglos dispuestos para recibir y responder preguntas y quejas de los participantes o de susrepresentantes durante el curso de la investigación.

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8. Consideraciones Comunitarias

• El impacto y relevancia de la investigación sobre las comunidades de las cuales serán elegidos losparticipantes en la investigación, así como para aquellas a quienes concierne la investigación.

• Los pasos y medidas tomadas para consultar con las comunidades involucradas durante el proceso dediseño de la investigación.

• La influencia de la comunidad en el consentimiento de los individuos.• Las consultas a la comunidad propuestas durante el curso de la investigación.• La medida en la que la investigación contribuye a la capacitación de recursos humanos y materiales,

incluyendo el mejoramiento del sistema de salud, a la investigación, y a la posibilidad de responder anecesidades de salud pública.

• La descripción de la disponibilidad y accesibilidad de cualquier producto exitoso del estudio que sea útil alas comunidades involucradas, después de la investigación.

• La manera en que los resultados de la investigación se harán disponibles a los participantes en lainvestigación y a las comunidades involucradas.

V. TOMA DE DECISIONES

Para tomar decisiones sobre las solicitudes para la revisión ética de investigación biomédica, el IRB-EC tomaráen consideración lo siguiente:

• El retiro de un miembro de la reunión para el procedimiento de decisión, en la eventualidad de que unasolicitud pueda ser causa de un conflicto de intereses con dicho miembro; dicho conflicto se le indicará alpresidente antes de la revisión de la solicitud y se procederá a registrarlo en las actas.

• Una decisión sólo podrá ser tomada cuando se ha podido disponer de tiempo suficiente para la revisión ydiscusión de una solicitud, la discusión llevada a cabo únicamente entre el personal del IRB-EC, sin lapresencia de no miembros en la reunión (ej: el investigador, representante del patrocinador, consultantesindependientes),

• Las decisiones sólo deberán ser tomadas cuando el quórum esté presente.

• Antes de que se tome una decisión debe considerarse que estén completos los documentos requeridospara la completa revisión de la solicitud.

• Sólo los miembros que realicen la revisión deben participar en la decisión.

• Las decisiones de aprobación o no de un protocolo deberán ser tomadas por consenso, cuando esto no esposible se llegará a la decisión por votación y se aprobará cuando se tenga la mitad más uno de los votosa favor.

Las decisiones con respecto a los estudios podrán ser tomadas así:

De manera Regular:

El IRB-EC establece revisiones regulares de propuestas de investigación para estudios sometidos a evaluaciónde primera vez y con riesgo mínimo o mayor que el mínimo o los que los miembros del comité consideren quedeben ser evaluados en esta modalidad.

De manera Expedita:

El IRB-EC establece revisiones expeditas de propuestas de investigación para estudios sin riesgo y en caso deenmiendas o adiciones de estudios previamente aprobados.

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La decisión de aprobación definitiva podrá ser tomada por el presidente o uno de los miembros del comitéautorizados y deberá dejar constancia en el acta de la siguiente reunión del comité.

Los protocolos podrán ser:

No aprobados: En cuyo caso se expondrán las razones por las cuales no fue aprobado y no se aceptará unanueva presentación para evaluación.

Aprobados sin modificaciones: En este caso el estudio podrá empezarse a partir del momento en que secomunique su aprobación.

Aprobado con modificaciones: En el caso de decisiones de aprobación con modificaciones, se daránsugerencias claras para la revisión y se especificará el procedimiento para someter a revisión nuevamente lasolicitud.

Pueden adjuntarse a la decisión, sugerencias sin carácter de obligatorias.

VI. COMUNICACION DE UNA DECISIÓN

Toda decisión debe ser comunicada por escrito al solicitante de acuerdo a los procedimientos del IRB-EC,dentro de un periodo de dos semanas después de la reunión en la que la decisión fue tomada. La comunicaciónde la decisión debe incluir, pero no estar limitada a lo siguiente:

• El título exacto de la propuesta de investigación revisada.• La clara identificación del protocolo de la investigación propuesta, o de la enmienda.• La fecha y el número de la versión (en su caso), sobre la que se basó la decisión.• Los nombres y, cuando sea posible, los números específicos de identificación (número de versión/fechas)

de Los documentos revisados, incluyendo la hoja y material informativo para el participante potencial en lainvestigación, y la forma de consentimiento informado.

• El nombre y título del solicitante.• El nombre de la institución y sede de la investigación.• Una clara declaración de la decisión tomada: No Aprobación, aprobación con modificaciones o aprobación

sin modificaciones.

En el caso de una aprobación con modificaciones, los requerimientos del IRB-EC, incluyendo sugerencias parala revisión y el procedimiento para revisar nuevamente la solicitud.

En el caso de una decisión positiva, una declaración de las responsabilidades del investigador; por ejemplo, laconfirmación de aceptación de cualquiera de los requisitos impuestos por el IRB-EC; entrega de reporte(s) delos avances; la necesidad de notificar al IRB-EC en el caso de enmiendas al protocolo (no las enmiendas queinvolucren sólo aspectos logísticos o administrativos del estudio); la necesidad de notificar al IRB-EC en el casode enmiendas al material de reclutamiento, a la información para los potenciales participantes en lainvestigación, o al formato de consentimiento informado; la necesidad de reportar eventos adversos serios einesperados relacionados con la conducción del estudio; la necesidad de reportar circunstancias no esperadas,la terminación del estudio, o decisiones significativas tomadas por otros IRB-EC; el resumen o reporte final.

En el caso de una decisión negativa, indicar claramente las razones de la decisión, fecha, lugar de la decisión yfirma del presidente (u otra persona autorizada) del IRB-EC.

Los protocolos de investigación presentados para evaluación al comité serán publicados en su página web conla decisión tomada.

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VII. SEGUIMIENTO

El investigador debe solicitar anualmente la revisión de seguimiento y re - aprobación de su protocolo. Lasaprobaciones de protocolos previamente aprobados se realizarán de manera expedita. Los siguientes eventosdeben ser reportados al IRB-EC para su seguimiento:

A- Cualquier enmienda del protocolo que eventualmente pudiera o que claramente afecte los derechos,seguridad y/o bienestar de los participantes en la investigación, o la conducción del estudio;

B- Eventos adversos serios e inesperados relacionados con la conducción del estudio o el producto delestudio, y la respuesta por parte de los investigadores, patrocinadores y agencias reguladoras;

C- Cualquier evento o nueva información que pueda afectar la proporción de beneficio/riesgo del estudio;

Se emitirá y comunicará al solicitante la decisión de revisión de seguimiento, indicando la modificación,suspensión o revocación de la decisión original del IRB-EC, o bien la confirmación de que la decisión estáválida y vigente.En el caso de suspensión/terminación prematura del estudio, el investigador debe notificar al IRB-EC lasrazones para la suspensión/terminación, y debe entregar al IRB-EC un resumen de los resultados obtenidos enel estudio prematuramente suspendido/terminado.

El IRB-EC debe recibir notificación del investigador al momento de completar un estudio;El IRB-EC debe recibir del investigador una copia del resumen final o el reporte final del estudio.Suspensión de la aprobación otorgada por el IRB -ECEl IRB-EC tiene autoridad para suspender de manera temporal o definitiva un protocolo de investigación que noestá siendo conducido de acuerdo con los requerimientos del IRB-EC o en el que se estén presentando eventosserios e inesperados en los sujetos de investigación. Esta decisión se comunicará al investigador principal, alas entidades oficiales reguladoras cuando las haya y se publicará en la página web del IRB - EC.

VIII. DOCUMENTACION Y ARCHIVO

Todos los documentos y comunicaciones del IRB-EC, fechados y numerados deberán ser archivados, deacuerdo a normas previamente establecidas, por un periodo mínimo de 3 años después de haberse completadoel estudio. Los documentos que deben archivarse incluyen, pero no se limitan a:

• La constitución, procedimientos operativos escritos del IRB-EC, reglamento y los reportes normales(anuales).

• El currículo vital de todos los miembros del IRB-EC.• Registros financieros, si los hubiera.• Las guías establecidas y publicadas por el IRB-EC para la elaboración de una solicitud.• La programación de reuniones del IRB-EC.• Las actas de las reuniones del IRB-EC.• Una copia de todo el material enviado por el solicitante.• La correspondencia de los miembros del IRB-EC con los solicitantes o con los involucrados con la solicitud,

decisión, y seguimiento.• Una copia de la decisión y de cualquier sugerencia(s) o requisito(s) enviado(s) al solicitante.• Toda la documentación escrita recibida durante el desarrollo de un estudio.• La notificación de consumación, suspensión prematura, o terminación prematura de un estudio.• El resumen final o reporte final del estudio.• La secretaria del IRB-EC será responsable del archivo y manejo de la documentación del IRB-EC.

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IX. ACERCA DE LA CLASIFICACION DE RIESGO DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACION

Según lo estipulado en el decreto 8430 de año 1993 en su artículo 11, para efectos de este reglamento lasinvestigaciones se clasifican en las siguientes categorías:

a) Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documentalretrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de lasvariables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre losque se consideran: Revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se leidentifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

b) Investigación con riesgo mínimo: Son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de

procedimientos comunes consistentes en: Exámenes físicos o sicológicos de diagnóstico o tratamientosrutinarios, entre los que se consideran: Pesar al sujeto, electrocardiogramas, pruebas de agudeza auditiva,termografías, colección de excretas y secreciones externas, obtención de placenta durante el parto, recolecciónde líquido amniótico al romperse las membranas, obtención de saliva, dientes deciduales y dientespermanentes extraídos por indicación terapéutica, placa dental y cálculos removidos por procedimientosprofilácticos no invasores, corte de pelo y uñas sin causar desfiguración, extracción de sangre por punciónvenosa en adultos en buen estado de salud, con frecuencia máxima de dos veces a la semana y volumenmáximo de 450 ml en dos meses excepto durante el embarazo, ejercicio moderado en voluntarios sanos,pruebas sicológicas a grupos o individuos en los que no se manipulará la conducta del sujeto, investigación conmedicamentos de uso común, amplio margen terapéutico y registrados en este Ministerio o su autoridaddelegada, empleando las indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que no sean losmedicamentos que se definen en el artículo 55 de esta resolución.

c) Investigaciones con riesgo mayor que el mínimo: Son aquellas en que las probabilidades de afectar alsujeto son significativas, entre las que se consideran: Estudios radiológicos y con microondas, estudios con losmedicamentos y modalidades que se definen en los títulos III y IV de esta resolución, ensayos con nuevosdispositivos, estudios que incluyen procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre mayor al 2% del volumencirculante en neonatos, amniocentesis y otras técnicas invasoras o procedimientos mayores, los que empleenmétodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan control con placebos, entre otros.

X. ACERCA DE LA LEGISLACION MUNDIAL Y NACIONAL

El IRB/ EC se sujetará a las disposiciones vigentes en lo referente a investigación como son:

DECLARACIÓN DE HELSINKI

Dictada por la Asociación Médica Mundial. Guía de recomendaciones a los especialistas en investigacionesbiomédicas que involucren a seres humanos. Adoptada por la 18va. Asamblea Médica Internacional, Helsinki,Finlandia, Junio de 1964. Enmendada por la 29va. Asamblea Médica Internacional, Tokio, Japón, Octubre de1975, y la 35a. Asamblea Médica Internacional, Venecia. Italia, Octubre de 1983 y la 41a. Asamblea MédicaInternacional, Hong Kong, Septiembre de 1989.

DECLARACIÓN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS

Adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea General 217 A (iii) del 10 de diciembre de 1948.

REPORTE BELMONT

Principios éticos y directrices para la protección de sujetos humanos de investigación.

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PAUTAS ÉTICAS INTERNACIONALES PARA LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN SERES HUMANOS

Preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) encolaboración con la Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2002.

NORMAS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

RESOLUCION Nº 008430 DEL 4 DE OCTUBRE DE 1993

DECRETO 1543 DE 1997

Por el cual se reglamenta sobre la investigación en sujetos con infección por el Virus de InmunodeficienciaHumana (VIH), Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de TransmisiónSexual (ETS).

XI. ACERCA DEL MANEJO PRESUPUESTAL DE LOS ESTUDIOS

El Comité de ética e Investigación Biomédica cobrará al patrocinador honorarios por la revisión de los proyectosde investigación que se le presenten:

• La revisión de un protocolo de primera vez que no va a ser realizado en la Fundación Valle del Lili tendrá uncosto de 5 salarios mínimos legales vigentes.

• Para protocolos de primera vez que van a ser realizados en la institución se cobrará 4 salarios mínimoslegales vigentes.

• Para revisiones y enmiendas de protocolos previamente aprobados el costo será de 2 salarios mínimoslegales vigentes.

• Para las revisiones de estudios propios no se cobrará.

Los dineros recaudados por el IRB/EC serán destinados a educación médica continuada de sus miembros y delos investigadores.

Los contratos entre patrocinadores o cofinanciadores de la investigación deben realizarse directamente con laFundación Valle del Lili, bajo ninguna circunstancia con los investigadores.

El patrocinador de un estudio debe reconocer a la institución la administración del estudio que corresponde al10% de los costos directos de la totalidad del estudio. Esta participación ingresará al Instituto deInvestigaciones Clínicas de la institución.

Los honorarios de los investigadores participantes en el protocolo de investigación tendrán el mismo manejoque los originados en la práctica clínica.

Los presentes estatutos rigen a partir de Enero 18 del 2006.

JAVIER GUTIERREZ, MD PRESIDENTE

ANEXO 2 GUIA PARA EL DESARROLLO DE

PROPUESTAS DE INVESTIGACION

ANEXO 2: GUIA PARA EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE INVESTIGACION

ANEXO 2 263

Guía Para El Desarrollo De Propuestas De Investigación Para llevar a cabo de manera exitosa la investigación científica se requiere de un rigor metodológico desde el mismo momento en que se plantea la pregunta de investigación o la hipótesis hasta cuando se publican los resultados del estudio. Debemos conocer cual es el curso que debe seguir una pregunta de investigación inicialmente planteada hasta convertirse en un estudio publicado. El Instituto de Investigaciones Clínicas se encargará de realizar buena parte del trabajo que se requiere pero es importante que usted como investigador tenga claro este proceso y el tiempo que puede tomar. El siguiente es el flujograma del proceso de “Investigar” en el cual será apoyado todo el tiempo por el equipo de investigadores del Instituto de Investigaciones Clínicas.

ANEXO 2: GUIA PARA EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE INVESTIGACION

ANEXO 2 264

Toda investigación que se piense realizar en la Fundación Valle del lili debe estar aprobada por el Comité de Etica e Investigación Biomédica institucional. Para la realización de estudios propios el Investigador debe:

1. Construir una pregunta de investigación. 2. Pedir una cita en el Instituto de Investigaciones Clínicas en la extensión

4030 para ser atendido por la Dra. Maria Fernanda Villegas o el Dr. Oscar Ramírez.

3. Para el día de la cita debe preparar un anteproyecto que contenga la pregunta de investigación, justificación, propósito, objetivos y bibliografía en medio magnético.

4. El día de la cita el investigador explicará su pregunta de investigación y se entablará con el equipo asesor del IIC un diálogo para entender lo que espera de su estudio. Se Definirá con el investigador la pregunta de investigación y la validez de esta. Al final, se fijará una nueva cita para la discusión de aspectos que pudieran haber quedado pendientes.

5. El Instituto analizará la factibilidad de la propuesta y empezará la elaboración del protocolo clínico en conjunto con el investigador.

6. La elaboración del protocolo incluye la creación de la forma de captura de datos (CRF).

7. Se requieren reuniones periódicas con el investigador principal para definir aspectos relacionados con el estudio hasta culminar el Protocolo de Investigación.

8. Se entregará al Investigador principal el documento final para su presentación al IRB / EC.

Este proceso puede tomar aproximadamente 60 días dependiendo de la complejidad del estudio.

9. Al Comité de Etica e Investigación Biomédica IRB/ EC (ext 4030) debe

hacerse llegar: • El protocolo completo • Una carta dirigida al Dr. Javier Gutiérrez J., presidente del

IRB/EC en la que se solicita la revisión y aprobación del proyecto.

• El investigador debe diligenciar la forma 0801, Formulario para presentación de protocolos nuevos, la cual se encuentra en la página http://comitedeetica.clinicalili.org, sección formularios.

• Para acceder a esta forma debe registrarse en la sección

formularios de la página del IRB/ EC.

ANEXO 2: GUIA PARA EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE INVESTIGACION

ANEXO 2 265

• El IRB/ EC se reúne el primer y tercer martes de cada mes. El investigador debe presentar todos los documentos necesarios para evaluación hasta las 12m del Jueves anterior a la reunión más próxima del IRB/ EC. El calendario con las fechas programadas para las reuniones lo encontrará en la página del comité.

10. El investigador debe permanecer en contacto con el IRB/ EC durante

todo el proceso de desarrollo del estudio y se compromete a enviar al comité una copia de la hoja de firmas del Consentimiento Informado de cada sujeto de investigación incluido en su estudio así como un informe trimestral acerca de los avances, reclutamiento, fechas de inclusión de sujetos, eventos adversos serios y no serios, finalización del reclutamiento, finalización de estudio, cierre del centro (cuando aplique) y resultados finales una vez haya terminado la investigación. El investigador debe además solicitar renovación anual de la aprobación de su protocolo.

El comité se toma aproximadamente 15 días en la evaluación y aprobación de cada protocolo si se presentan todos los documentos dentro de las fechas establecidas. 11. Cuando el protocolo es aprobado entra en la fase de recolección y

posteriormente análisis de los datos. En esta fase la Dra Marisol Badiel se encarga de proporcionar todo el apoyo necesario para llevar a cabo el estudio.

12. El IIC cuenta con un equipo de monitores clínicos, uno de ellos podrá trabajar con el investigador para la coordinación y ejecución del estudio.

13. El IIC se encarga de crear el formato de recolección de datos en papel y en ambiente Web así como de la digitación y análisis de los datos obtenidos.

14. Una vez ha concluido el estudio se le entregará al investigador principal el resultado del análisis de la base de datos, Reporte final.

15. El investigador con el apoyo del equipo de investigadores del IIC deberá trabajar en la redacción del documento final para la difusión de los resultados del estudio.

Para los estudios de la Industria: Una vez el investigador principal ha llegado a un acuerdo con la entidad patrocinadora y acepte participar como investigador en el estudio, debe:

1. Enviar al Comité de Etica e Investigación Biomédica IRB/ EC (ext 4030):

o El protocolo completo

ANEXO 2: GUIA PARA EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE INVESTIGACION

ANEXO 2 266

o Una carta dirigida al Dr. Javier Gutiérrez J., presidente del IRB/EC en la que se solicita la revisión y aprobación del proyecto.

o El investigador debe diligenciar la forma 0801, Formulario para presentación de protocolos nuevos, la cual se encuentra en la página http://comitedeetica.clinicalili.org, sección formularios.

o Para acceder a esta forma debe registrarse en la sección

formularios de la página del IRB/ EC.

o El IRB/ EC se reúne el primer y tercer martes de cada mes. El investigador debe presentar todos los documentos necesarios para evaluación hasta las 12m del Jueves anterior a la reunión más próxima del IRB/ EC. El calendario con las fechas programadas para las reuniones lo encontrará en la página del comité.

2. El investigador debe permanecer en contacto con el IRB/ EC durante

todo el proceso de desarrollo del estudio y se compromete a enviar al comité una copia de la hoja de firmas del Consentimiento Informado de cada sujeto de investigación incluido en su estudio así como un informe trimestral acerca de los avances, reclutamiento, fechas de inclusión de sujetos, eventos adversos serios y no serios, finalización del reclutamiento, finalización de estudio, cierre del centro (cuando aplique) y resultados finales una vez haya terminado la investigación. El investigador debe además solicitar renovación anual de la aprobación de su protocolo.

3. Una vez aprobado el estudio por el IRB / EC y antes de enrolar el

primer paciente, se debe presentar el contrato para su legalización por parte de la clínica. El IIC se encarga del trámite de legalización.

Adicionalmente todo miembro del equipo investigador debe realizar el curso online que ofrece NIH de Buenas Prácticas Clínicas, que puede encontrarse en la siguiente dirección electrónica: http://cme.nci.nih.gov/ de forma totalmente gratuita.

Todo lo relacionado con la parte financiera de los estudios deberá tratarse con el Ingeniero José David Guzmán, Director financiero del Instituto. Recuerde que el instituto tiene como misión el promover la investigación al interior de la institución, todo el equipo de trabajo estará dispuesto a resolver cualquier inquietud y a colaborarle en todo momento para que pueda llevar de manera exitosa sus estudios.

ANEXO 3 PRESENTACION DE PROTOCOLO

NUEVO

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 1 de 10 FORMA-0801

INVESTIGADOR PRINCIPAL

Nombre: Especialidad:

E-mail: Teléfono: Fax: CO-INVESTIGADORES

Nombre: Título: E-mail: Teléfono: Nombre: Título: E-mail: Teléfono: Nombre: Título: E-mail: Teléfono: Nombre: Título: E-mail: Teléfono:

El director del proyecto, los co-investigadores y las otras personas que trabajarán en el proyecto tienen certificado de aprobación del curso “Investigación en Humanos” del National Institutes of Health (www.nih.gov)

Si

No

TITULO DEL PROYECTO

Seleccione todas las opciones que apliquen:

Población de estudio: Si su estudio incluye población vulnerable indique

Menores de 18 años Mujeres embarazadas Personal Subordinado Desplazados Personal de laboratorio Retardados/discapacitados mentales Estudiantes Voluntarios sanos Prisioneros Analfabetas Trabajadores Sexuales

En este proyecto se utilizarán:

A. Radioisótopo

Identifique el radioisótopo: Dosis y vía de administración:

El uso de radioisótopos hace parte del manejo establecido para la condición medica del sujeto

El uso de radioisótopos y/o máquinas que producen radiación se realizará solo por que el sujeto está participando en este proyecto

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 2 de 10 FORMA-0801

B. Máquinas que producen radiación Para estudios de diagnóstico: Identifique el procedimiento y el número de veces que se realizará en cada sujeto

Este estudio de diagnóstico hace parte del manejo establecido para la condición médica del sujeto

Este estudio de diagnóstico se realizará solo por que el sujeto está participando en este proyecto

Para uso terapéutico: Para procedimientos terapéuticos bien indicados identifique el área a tratar, la dosis por fracción y el número de fracciones. Especifique si el procedimiento se realizará por que el paciente tiene indicación o es sólo para propósitos del estudio.

C. Sangre humana o fluidos corporales D. Embriones humanos y/o células embrionarias E. Medicamentos potencialmente adictivos

Nombre del producto: Casa Farmacéutica: Usos aprobados: Reacciones adversas y toxicidad:

F. Medicamentos en investigación Nombre del producto: Casa Farmacéutica:

Medicamentos, reactivos, u otros compuestos químicos comercialmente disponibles

Nombre del producto: Casa Farmacéutica: Usos aprobados: Reacciones adversas y toxicidad:

G. Aparatos en investigación Describa el aparato que va a ser usado, su indicación , sus beneficios y riesgos potenciales

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 3 de 10 FORMA-0801

Para los siguientes enunciados seleccione las opciones que apliquen. Este proyecto es:

Institucional No institucional

Este estudio tiene patrocinio de: Industria farmacéutica

Entidades gubernamentales

Entidades no gubernamentales

ONG

Universidades

Otro (especifique)

Indique el cubrimiento del estudio: Institucional

Regional (Cali-Valle)

Multicéntrico nacional

Multicéntrico internacional

Otro (especifique)

1. Objetivo:

Defina en 3 a 5 oraciones los objetivos de este proyecto

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 4 de 10 FORMA-0801

2. Justificación:

Escriba lo que ha llevado a la formulación de este proyecto

3. Población de estudio y metodología:

A. Procedimientos del estudio Describa el tipo de estudio, los procedimientos a los que los sujetos serán expuestos en este proyecto: contacto inicial, uso de drogas, vías de administración, toma de muestras de laboratorio, RX, etc.

Tipo y número de sujetos Indique el número de sujetos que van a ser involucrados, características, rango de edad, sexo, raza, en general

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 5 de 10 FORMA-0801

Para la Fundación Valle del Lili indique el número de sujetos que van a ser involucrados, características, rango de edad, sexo y raza

Indique el número de sujetos vulnerables que serán involucrados en este proyecto y la razón para incluirlos

Indique el número de sujetos voluntarios sanos que serán involucrados en este proyecto y la razón para incluirlos

Indique si en este proyecto no se incluyen grupos minoritarios, mujeres embarazadas o menores de edad y la razón para no hacerlo

B. Criterios de inclusión y de exclusión Indique los criterios de inclusión

Indique los criterios de exclusión

C. Indique si los sujetos de investigación de este proyecto participan o podrían participar en otro protocolo de investigación

Si

No

D. Indique si los sujetos de investigación de este proyecto recibirán algún tipo de incentivo o pago por su participación en el estudio

Si

No

En caso afirmativo indique cuales

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 6 de 10 FORMA-0801

E. Indique si los sujetos de investigación que participan en este proyecto tendrán que asumir algún costo por su participación

Si

No

En caso afirmativo indique cuales

F. Indique en que instituciones se realizará este proyecto

G. Indique la probable duración de este estudio y el tiempo total estimado en el que cada sujeto estará involucrado

H. Indique las precauciones que se tomarán para evitar potenciales riesgos de los sujetos en este estudio

I. Describa los procedimientos alternativos de diagnostico o terapéuticos de los cuales se podría beneficiar el sujeto si NO estuviera participando en este estudio

J. ¿Será posible continuar con la terapia más apropiada para el paciente luego que la investigación concluya?

K. Se han establecido desenlaces para evaluar tratamientos alternativos en este proyecto?

Si

No

En caso afirmativo indique cuales

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 7 de 10 FORMA-0801

Si uno de los tratamientos demuestra ser más efectivo que el otro(s) el estudio se terminará antes de que la población total sea enrolada?

Si

No

Cuando se terminará el estudio si no se encuentran diferencias?

L. Investigación en muestras de tejido :

Serán tomadas muestras de tejidos, células, sangre o fluidos corporales? Si

No

Serán guardados con propósitos de investigación no especificados en este estudio? Si

No

4. Riesgos / Beneficios:

A. Describa los potenciales riesgos a los que podrían ser sometidos los sujetos en este proyecto

B. Indique el nivel de riesgo de la investigación

Sin riesgo

(Revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de la conducta)

Riesgo mínimo

(Uso de agentes terapéuticos seguros, recolección de excretas y secreciones externas, extracción de sangre por punción venosa en adultos en buen estado de salud, con frecuencia máxima de dos veces a la semana y volumen máximo de 450 ml en dos meses excepto durante el embarazo)

Riesgo mayor que el mínimo

(Estudios radiológicos y con microondas, estudios con los medicamentos y modalidades que se definen en los títulos III y IV de esta resolución, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que incluyen procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre mayor al 2% del volumen circulante en neonatos, amniocentesis y otras técnicas invasoras o procedimientos mayores, los que empleen métodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan control con placebos, entre otros.)

C. Describa los procedimientos planeados para proteger contra o minimizar los riesgos de los sujetos

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 8 de 10 FORMA-0801

D. Describa el plan de monitoreo y seguridad de los datos que se desarrollará para asegurar la seguridad de los participantes y la integridad y validez de los datos

E. Describa los potenciales beneficios obtenidos por los sujetos en investigación

5. Describa los procedimientos para mantener la confidencialidad:

6. Conflicto de intereses: Si

No

Por favor indique la naturaleza de este

7. Consentimiento informado

A. Quien obtendrá el consentimiento?

B. Como será obtenido el consentimiento?

C. Como se determinará la competencia de los sujetos para tomar la decisión de participar en este proyecto?

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 9 de 10 FORMA-0801

Si se ha considerado que no se requiere la firma de un consentimiento informado por favor indique la razón

8. Formas para menores, discapacitados mentales y analfabetas:

Si sujetos menores de 18 años, con discapacidad mental o analfabetas van a participar en proyectos de investigación deberá obtenerse, además del consentimiento informado, su aceptación para ser sujeto de investigación después de explicarle lo que se pretende hacer cuando su capacidad mental y estado psicológico lo permitan. Si una investigación con riesgo mínimo o mayor que el mínimo va a ser llevada a cabo en un menor entre 7 y 18 años de edad, un analfabeta o un discapacitado mental se debe obtener asentimiento del menor y consentimiento de sus padres o guardianes. Con los otros menores, analfabetas o discapacitados mentales se debe proveer un consentimiento afirmativo de participar a través de una forma de asentimiento simplificada, a menos que el investigador provea evidencia al Comité que los menores no son capaces de asentir por su edad, estado de madurez psicológica, etc. en cuyo caso se requerirá certificación de un neurólogo, siquiatra o psicólogo, sobre la capacidad de entendimiento, razonamiento y lógica del sujeto.

Incluye este protocolo una forma de asentimiento para menores y una de consentimiento para los padres?

Si

No

Si la respuesta es afirmativa por favor indique

A. Quien obtendrá el consentimiento?

B. Como será obtenido el consentimiento?

C. Como se determinará la competencia de los sujetos para tomar la decisión de participar en este proyecto?

D. Si se ha considerado que no se requiere del asentimiento del menor indique la razón.

FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE PROTOCOLOS NUEVOS

SEPTIEMBRE / 2006 - V1 10 de 10 FORMA-0801

Para uso exclusivo del Comité de ética en Investigaciones:

Este protocolo ha sido evaluado de manera: Regular Expedita

Este protocolo ha sido: Aprobado sin modificaciones Aprobado con modificaciones Indique cuales:

No aprobado Razón:

Firmas:

Javier Gutiérrez J., MD (Presidente)

Fecha del Comité: (dd/mm/aa) ____ / ____ / ____

ANEXO 4 MODIFICACION DE PROTOCOLO

AUTORIZADO

SOLICITUD DE MODIFICACION DE PROTOCOLO AUTORIZADO

FEBRERO/2006 – V1 FORMA 0806 1 DE 4

I. INFORMACION GENERAL

Titulo de la Investigación:

N° Protocolo: Fecha de Vencimiento IRB / EC: día mes año Investigador Principal

Nombre: E-mail: Teléfono:

II. SITUACION ACTUAL DE LA INVESTIGACION

Describa la etapa en la cual se encuentra actualmente la investigación

III. CAMBIOS ADMINISTRATIVOS Describa cualquier cambio administrativo, por ejemplo, cambio de personal o de oficina que no afecte directamente el protocolo (incluyendo hojas de consentimiento) ni a los voluntarios de la investigación

SOLICITUD DE MODIFICACION DE PROTOCOLO AUTORIZADO

FEBRERO/2006 – V1 FORMA 0806 2 DE 4

IV. CAMBIOS AL TITULO DE LA INVESTIGACION

Indique el nuevo título de la investigación (si aplica)

V. CAMBIOS AL PROTOCOLO

A. Descripción del protocolo autorizado por el IRB/EC: Describa brevemente el protocolo vigente que ha sido autorizado por el IRB/EC.

SOLICITUD DE MODIFICACION DE PROTOCOLO AUTORIZADO

FEBRERO/2006 – V1 FORMA 0806 3 DE 4

B. Descripción de los cambios en el protocolo: Describa clara y detalladamente los cambios que requiere el protocolo. Justifique la necesidad de la modificación. Anexe a esta solicitud los documentos pertinentes a la modificación, como hojas de consentimiento, instrumentos, cartas de apoyo, etc.

SOLICITUD DE MODIFICACION DE PROTOCOLO AUTORIZADO

FEBRERO/2006 – V1 FORMA 0806 4 DE 4

VI. RELACIÓN DE RIESGOS Y BENEFICIOS

Señale si los cambios en el protocolo de investigación afectará los riesgos y beneficios según el protocolo vigente.

Los riesgos: Los beneficios:

Aumentarán

Disminuirán

Se mantendrán igual Si los riesgos aumentarán o los beneficios disminuirán, explique y justifique la necesidad de la modificación en el protocolo en términos del análisis de riesgos vs. beneficios.

VII. CAMBIOS EN LA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

No hay cambios en las hojas de consentimiento o asentimiento

Si hay cambios en las hojas de consentimiento o asentimiento

Si hay cambios en las hojas de consentimiento o asentimiento informado, anexe a este documento las hojas con los cambios resaltados, tachando la información que se propone modificar o eliminar y subrayando las enmiendas que se incorporarán. Además, anexe las hojas de consentimiento o asentimiento enmendadas en su versión final.

VIII. CERTIFICACIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL

Certifico que la información provista en este documento es completa y correcta. Entiendo que como Investigador Principal, soy responsable por la protección de los derechos y el bienestar de los participantes humanos, la administración y el desempeño ético del proyecto.

Nombre

día mes año

Firma Fecha