Dirección de Hospitales

CAPITULO 4

Recursos financieros de la atención médica

• Fin(!nclamiento_~Qt1,1al de los sistemas de salud • Gasto en .sal¡;d .e ingreso • Organización_ ·µrei;upu_estaria_ • Cálculo.decostosg!Qbales • Aspectos genera,\~sJJef_ proceso presupuestario

Clasificación del pres u puesto • Presupuestq pQr.programas • Dlvisión d_e:( p.r~S~PJJesto por programas • Apertura Jlf9&.ramática • Tipos g~tinapilamiento de la atención médica • Pmcedlmien.W,.¡¡M:t determinación de los cQStos • Instructivo_ pa_ra--f'a,_; __ P:t:epa_ración de la cédula de prorrateo de costos departamentales

lmpactg .de;-lq~·tecursos financieros en la operatividad de !os sistemas de atención médica · · El sls_t~ffi'~-- ~J~9_9Únidense

FINANCIAMIENTQACTUAL DE LOS SISTEMASDESALUD

El financiamiento de los sistemas de.salud es el principal elemento por analizár ctiando se trata de determinar la factibilidai:I de determinada política sectorial. Esto es asÍjJorq~•allí se reflejan de manera más transpa:rente las relaciones de poder que predominan/Y cuáles son las verdaderas prioridades vigentes en cierto momento.

Además, mediante las alte1'a<fülnes y transformaciones del flujo financieru.·s9n posibles o se impiden los cambios en el sistema de salud. Por las razones esbozadas es de. ft,lndamental importancia detenerse a reflexionar. acerca de este tema, pues sin una adecuada comprensión del mismo no será fácil desarrollar las propuestas de modernización del sector.

En primer lugar, conviene analizar las cuatro grandes fuentes de recursos financieros del sector salud: el tesoro nacional (o las rentas generales),

. la seguridad social, el sector privado y el sector externo. Cada fuente tiene sus propias características, tanto para recaudar los recursos como para asignarlos a fin de retribuir los bienes y servicios

de que se hace uso, así como para obtener recursos de quienes utilizan los servicios. Por tanto, se intentará una rápida caracterización de cada una para suministrar elementos para un posible análisis a profundidad en cada realidad local.

EL TESORO NACIONAL. Históricamente ha sido la principal fuente del subsector público de salud. Se constituye en particular apartir de tributos que en general no.guardan relación con el destino del recurso, y que constituyen los recursos del Estado. Estos recursos se asignan a los sectores, entre ellos salud, en función de negociaciones y acuerdos en que prevalecen los elementos globales y coyunturales, más que la rentabilidad social de las asignaciones. En particular, eLusuario del sistema público de salud como tal tiene poca o ninguna participación en este proceso.

El distanciamiento que existe entre la tributación y su asignación a través de los mecanismos de presupuestación del Estado y de quienes aportan mediante el pago de impuestos u otras formas de recaudación tributaria, no debe tener como consecuencia que quien paga sienta que los servicios mediante los cuales su tributo le tiene que ser devuelto forman parte de sus derechos,

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y que por ello puede exigir que se le presenten cuentas acerca del modo et1 que son utilizados. A lo sumo, existe un remoto ajuste de cuentas en ocasión de las contiendas electorales.

Por su parte, el servicio público no consigue incorporar, salvo en el discurso, el concept(U:le que es justamente eso, un servicio para el público, y trata a sus usuarios como si les:lJ:\tiera'un favor, desconociendo el hecho de quda propia existencia del servicio está ligada a la aquiescencia de los ciudadanos.

Otro hecho que agrava este panorama de bajo compromiso con la sociedad y de p!'.íca o equivocada percepción de la misión del secttwpúblico es que hasta ahora el sector público trabajaba casi sin "techo" de presupuesto, debida a'.los aparentemente inagotables recursC>s del tesoro nacional. De esta manera, poco importaba la eficiencia y la disminución de los cóstos, y¡¡ que siempre era posible obtener n11evas recursos ú aumentar el nivel de endeudamiento sin que existiera quien se hiciese cargo di! las, t~sp<>nsabilídadés corres-pondientes. · · · · · ·· ·

LA SEGURIDAD SOCJAL>LI base de cálculo para los recursos ftnn'ntjeros cl.e ta seguridad social está constittlid¡¡podossál;uios de los trabajadores. Sobre esta has~ se efectúan aportes de acuerdo· a propól'ciories<.y<ilorcentajes, que va· rían de un pafa a Ottoj•táút?:por)'arte de los trabajadores comó ~ las· empi<tsas, y en algunos casos también•del er~tld•p(!blito.

En general, la segurid~daeiopia la forma de un s.eguro, en donde quie!l aporta tiene derecho a ser cubierto ánte uriirsaie más o fue nos amplia de riesgos; Quten aport;íy stt~ beneficiarios establecen una clara relíldórientr~losqmrpagany los que reciben. Losfunciona:rios de la seguridad también suelen tenér'una·mayor ·n<)ción de su responsabilidad en relaqón·cón los·beneficlarios.

El problema en cuanto a estas teftéliionessurge porque, en general, la capaéidad· í!fstalada de la seguridad soda! es escasayse concentra e11los grandes centros urbanos· o en regiones qµe e!f su momento concentrabanlamano de obra más calificada, la cual es el origen de la mayor parté de los sistemas de seguridadso<:ialque existen en la región. Este hecho conduce a q1le la seguridad social sea el principal contratante de los servicios del subsector privado, que es el q1le en última instancia brinda los servidos a los beneficiarios de dicho sistema.

Esa mediación provoca que quien da los servi" cios no tiene una relación directa a través del fi-

nanciamiento con quien los recibe, lo que da ori¡¡en a las numerosas distorsi()nes que "' observan

· en la práctica (desde fraudes hasta el trato deshumano a los usuarios).

'Et SECTOllPRlVADO. Las principales fuentes de las que recibe sus recursos este sector son: el .E.stado a través de. la seguridad social, y las personas, que aportan a través de una gran diversidad de modalidades.

Para avanzar en el entendimiento de este sector és preciso hacer referenda, aunque sea en forma breve, a fas prindpales modalidades de retribución cde sus servicios y las implicaciones que puedan tener en su comportamiento.

La forma más tradidonal es el pago por servicios privados, en que el usuario recibe el servicio y retribuye a quien se lo brinda conforme una tarifa que eh forma explícita o implícita ha consentido en pagar. En este· caso existe relación económica clara y directa entre usuario y prestador. Esta modalidad está en franco retroceso en algunos países.

Otra forma deuso cada vez más extendida la constituye el denominado prepago, en la cual el usuario, mediante una éspecie de seguro, contribuye con una suma periódica para sufragar en todo o en parte un eventual uso de servicios de salud. En este caso existen numetosas alternativas, como las mendonadas .enseguida.

Financiamiento

En los países en vías de desarrollo, uno de los problemas que más contribuye a la ignorancia de los gastos en atención médica es el desconocímientó del costo dela atención privada por falta de buenos sistemas impositivos. Por ello, se desconoce el ingreso que.perciben los médicos, las clínicas y los hospitales privados, y aun los laboratorios farmacéuticos porque no se refleja de manera correcta en lo que pagan de impuesto.

Para estudiar elproblema del cósto de la atención médica-en un país determinado es necesario; en primer lugar, tener en cuenta otras naciones con organización gµbernamental similar, y por otro lado, que las condiciones para proporcionar la atención médica sean comparables.

El problema en los países socialistas es menor que en otros sistemas, pues el gasto por medicina privada es insignificante y se conoce con precisión, y la mayor parte de la población es atendida mediante servicios· gubernamentales cuyo costo se conoce.

Como ya se anotó, es muy difícil calcular lo que se gasta en atención médica en un país, y esto se debe fundamentalmente a la falta de registros minuciosos del costo de las diferentes unidades de atención médica gubernamental y privada. Aunque se conociera. con exactitud el gasto del sector público, en muchos casos faltaría precisión en las cifras del sector.privado en lo que se refiere a honorarios de los mt'!dlcos, ingresos de las clínicas privadas, y ganancias en la industria quimicofarmacéutica para conocer los renglones más importantes de.gasto.

Otro problema importante en cuanto a costos de la atencíón médica consiste <mdlstinguir, dentro de la contabilidad, lo .que significa gasto en el campo de la docencia o la investigación ·Y gasto en la práctica clínica. Desd<'! luego¡aveces es claro y fácil hacer el desglose delas partidas destinadas a la investigación pura, pero no asícuando se trata de investigación clínic!l, en cuyo caso el renglón es más difícil de cuantíf!tar.

En docencia sucede.otmtªJito. Cuando se trata dé cuantificar la docencia esctifar en medicina, es relativamente fácil el desglose, pero no sucede lo mismo cuando se tóta di; la educación posescolar, ya sea €1 ínterná¡!Q o.Ja residencia.

Hay varias formas deevllJtiatel gasto que sig· nifica la atención médica:en.unpaís' En términos generales, cuando se conoce·conbastante aproximación, desde·el puntodeyista:contable, serec fiere en unos casos al i!lgreiio:1¡adonal. bruto y en otros al ingreso per capita"A~íppt:ir ejemplo¡ en Estados Unidos.se dice que de acu@rdo con el ingreso nacional bruto, élgastp:enat~nciónmé· dica ascendió en mel'tosde,2D~ños1le5 a 7%; esta última cifra equivale a·Jrnos 80 mil millones de dólares gastados por año'

También se hace referencia algasto per capita¡ por lo que se díce que en algunO~!países desarrollados se gastan al año altedei;lór de 80 dólares per capita, y 40 dólares en los'i;>aísés de medíanq desarrollo; también se ha dicho que el gasto que representa la operación de los.hospitales·es 50 a 65% el costo del sector salud; y' que la relación entre inversiones y cuentas corrientes es muy diversa entre los diferentes países, pues algunos tienen gran necesidad de invertir en clínicas, hospitales y otras instalaciones de tipo médico, en tanto que en otros casos este problema está más o menos resuelto y el gasto es mínimo en inversiones para nuevas unidades médicas, En países que carecen de construcciones adecu.adas· o que tienen un programa importante de reconstrucción de las ya existentes, el gasto en inversiones

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para instalaciones médicas es cercano a 20% del gasto total.

GASTO EN SALUD E INGRESO

Para fines comparativos, los recursos nacionales suelen expresarse en dólares, si bien los intentos para comparar los gastos sanitarios entre diversos países pueden ser muy.engañosos por la falta de un método preciso para comparar los niveles de vida o los gastos en salud. Aunque las cifras en dólares son útiles, sólo propo.rcionan orientaciones muy generales.

Como ya se anotó, suele ser fácildistinguir entre los pagos"dlrectos" efectuados por los beneficiarios de los sei;vicios médicos, y los "indirectos" hechos por los gobiernos, empresarios, compañías de.seguros e instituciones benéficas. Es difícil delimitar los gastos en los servicios comunales y el costo de los medicamentos, pues en algunos países en desarrollo los gastos en remedios herbarios locales son importantes. En muchos países, los gastos indirectos son más precisos que los directos, y en realidad a menudo es imposible calcular estos últimos con alguna precisión. Las comparaciones de los costos de hospitalización sólo son exactas si pueden separarse con claridad los servicios de hospitalización de los Bel'Vicios ambulatorios, lo que rara vez es factible.

Excepto por Inglaterra y Gales, la proporción del producto nacional bruto, los gastos nacionales o la renta .nacional empleada en los servidos de salud muestra una tendet1ci1l ascendente en lospaJses desarrollados.

Así, en Canadá, de1946 a 196llos gastos del sector salud aumentaron de 2.65 a4.31% de los gastos nacionales brutós, lo que representa una tasa anual de aumento de más de 0.11 %, En el mismo periodo, Jos· gastos en servicios sanitarios aumentaron de 31 a 57% sobre los gastos sanitarios totales.

En Holanda, entre 1953y1963, elcosto de la atención sanitaria y asistenci:al aumentó de 3.6 a 4. 9% de la renta nacional neta, o sea un incremento anual de 0.13%, Entre 1956y 19621 en Suecia· los gastos .en servicios de salud pública y atención médica pasaron deS,7 a 6.8% de la renta nacional, o sea una tasa anual de aumento de 0.2 pór ciento.

En el Reino Unido, la proporción del produc· to nacional bruto dedicada al sel'\licio nacional de salud fue prácticamente la.misma entre 1940 y 19641 o sea, poco menos de 4%; En 19381 cerca de 3. 7% de la renta nacional se dedicó a estos


servicios. El seguro voluntario de asistencia médica, que es independiente del servicio nacional de salud, financia alrededor de 1 % de los gastos de salud del país.

Por consiguiente, en todos los países de renta nacional alta, con la única excepción de Inglaterra, los gastos en servicios de salud se han elevado, y la tasa de aumento en general es de tal magnitud que cada diez años se absorbe 1 % suplementario, o más, del producto nacional bruto en los gastos del sector salud. Si continúa esa tendencia, habrá países que destinarán a los servicios del sector salud más de 10% de su producto nacional bruto. Asimismo, los datos disponibles muestran que en los países estudiados se está dedicando a los hospitales .una. proporción creciente de los gastos totales del sector salud.

Por las cifras expuestas, parece sumamente acertado considerar. en 2 a 3% et producto oocional bruto que destin:an..Iospafaes en.vías de desarrollo al sector salud, sobre todo en lo referente a gasto del sector público, sin :que se conozca de manera precisa lo que gasta el sector privado. En ningún país COJ) renta n11domú muy baja se asignaba a los setvicios:de salud más de 20% de los créditos estatalesor¡:Íinarios1 y la cifra común ha estado comprend!da entr<:. 8 y 16 por ciento.

Cabe senalar que.los servicios en general y los hospitales on par,ti<:ular demandan en gran proporción trabajo personal. El número de camas de hospital por h\lbitiJnte ha ido creciendo en muchos países, lo cual ha.creado h; necesidad de más personal. Sin embargo, la proporción de personal por cama ha idoaumentañ.¡:lo, en tanto que ha disminuido elnúmero:dehoras de servicio.

El origen de este cambio·proviene de los adelantos de la medicina y la.demanda de normas más elevadas de asístencia personal para los pacientes hospitalizados, En IU\;(chos países también ha aumentado el níimer9 d.e empleados del sector salud que trabajan fuerade los hospitales. Se han ampliado los servicios preventivos, domiciliarios, los programas de enseñanza ,e investigación, y se emplea ahora más personal ,auxiliar.

Los países de renta nacional alta distribuyen sus gastos en salud aproximadamente de la siguiente manera; 45 a 55% para la asistencia, hospitalaria; 35 a 43% para la atención médica para ambulatorios y atención a domicilio; 2 a 4% para los servicios de medicina preventiva, y 2 a 4% para la enseñanza.

No se trata de proporciones universalmente recomeudables, y cualquier plan sanitario podría introducir muy bien una nueva serie de prioridades.

Por ejemplo, si se decide concentrar la actividad en la prevención, ello significará mayores gastos en los servicios de salud pública y en personal, en tanto que el perfeccionamiento de la calidad de los elementos humanos del sector salud requerirá mayores desembolsos en enseñanza y formación profesional.

En todos los casos hay que conseguir un equilibrio entre la extensión de los servicios de atención médica y el número y tipo de personal que puede mantenerse de acuerdo con la asignación presupuestaria. Tal vez haya que elegir entre unos cuantos centros hospitalarios bien dotados de personal y un número mayor de unidades periféricas con personal menos muneroso o menos calificado; o entre un gran hospital servido por médicos especialistas y varios más pequeños atendidos por menos médicos y personal auxiliar. La solución dependerá de la distribución de la población, los medios de transporte y otras variables locales, pero la planificación inevitablemente implica opciones. La apreciación de este hecho puede ayudar a evitar algunos errores muy frecuentes, como la planificación de servicios modelo demasiado costosos para extenderlos al ámbito nacional o a la construcción de gran número de hospitales cuando falta el personal o los fondos necesarios para su operación.

No hay pruebas de que exista correlación alguna entre los gastos en salud y las necesidades efectivas) pero si las necesidades sanitarias no determinan los gastos hospitalarios, lqué los determina?

Tal vez los sistemas de financiamiento tengan gran influencia (cuadro 4-1). Es evidente que "n los países en desarrollo los gastos en los servicios de salud serían mucho más altos si no estuvieran a cargo de los gobiernos. En ningún país menos de 25% del dinero absorbido por los servicios de salud procede de los fondos públicos. Sín em-· bargo1 los países desarrollados no se atienen al financiamiento estatal, ni mucho menos, sino que la mayor proporción de los recursos para sus servicios de salud los reciben de sectores privados.

Se concluye, por tanto, que se requiere más información sobre tendencias de los gastos del se.ctor salud y· [os motivos de éstas; la extensión de los servicios en los diversos países; las razones de las diferencias en los costos y los precios relativos; la distribución geográfica de los recursos de salud en países determinados, y el papel que pueden desempeñar las medidas económicas para hacer más equitativa la atención médica.

Componentes básitos del sector

Mlnisterfos y departamentos de· salud; servicios nacionales de salud

fnstituctones de :seguridad social

Otros. organismos púbricos descentralizados y:semiprivados~ Uncluye:ndo universidades y facultades de medid.na

Agua y alcantarillado

Otros organ.ismos públicos y semiprivados qu~ además de sus tunciones específicas prestan servicios de salud

Instituciones de carácter ¡i'lrivado (Cruz Roja), medicina privada y beneficencias

Cuadro 4-1. Sistemas básicos de financiamiento dei sector salud

Métodos de financiamiento

Presupuestario, indirecto

Mixto: tripartita o bipartita, lqdirecto y directo: cOmjJulsivo, 9e capitalización y reparto

Mixto:· presupuestario y aportación privada; indirecto o directo

Mixto: presupuestario indirecto· y venta directa de bienes y servicios

Mixto: presupuestario a nivel nacional institucional, indirect-0 y.directo

Mixto: suscriP,ciones públicas· y pago directo por servicios· gratuttos

Fuentes ·de recursos internos

Capacidad fiscal de la es~ru.ctura .p_roáuctiva; consideraciones presupuestarias. Pofíticas rnon$(ras y credíticias

capacYdatl presupuesta' rra de! sectór ~tatal y t~pfd'.~íd~éi ·económica patrunaly de Jos cOtizante:s amp,arados.

Capacidad fiscal de la población contrlbuyenM te y del sector .privado afectado

Consideraciones presupuestarias del secror público y económicas de los usuarios

Consideraciones presupuestarias de tipo interno

Privados: suscripciones públicas y fondos de beneficencia

Mecanism<JS de moví!izaclón

de recursos internos

Técnicas de finanzas públicas a nivel nacional, re!gionat·;y local

-~egis1ációfr y:políti.éa · financiera :Y_·a_d~J.rii~traM

tiVa,· -de:coberttira .pe_ riesgos;· pobla'Cf~-amparada y eXtensión geográfica

Técnicas de .finanzas públicas_y de motivación del ·sector privado, a dfversos niveles

Técnicas presupuestarias y estructuración rle cuotas para ·usuaños de lós servícios

Técnicas presupuestarias de orden interno Y. motivaciones del sector prlvado

Motivaciones psicotógi~ cas, valoración im:lividua! costobeneficio, costoM eficiencia

Fuentes de recursos .externos

Disponibitídad de fondos de organismos internacionales para ayuda externa

DispoMibilielad de fondos ele orgarlismos Iílternaci{)na1e$ para ayuda externa.

DisponibiHdád de fondos de organismos internacionales para ayuda externa a proyectos recuperables a !argo plazo

DisponiQfüdad de fondos de órgarUsmos internacionales para ayud:a externa

Mecanismos de movilización

de recursos externos

Política general. interna de empréstito5 y de ayuda externa de lo& organismos financieros internacionales

Polftica general Interna de empréstitos y de ayuda externa de los organismos financieros internacionales

Política general interna de·erTIPréstitos y de ayuda externa de los organisrilos finahcier(ls internacionales

Pofftica_ general interna :de empréstii:Os y de .aYu~ .exteína de los organismos financieros ifnternacionales

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Los estudios sobre gastos y costos tienen poca importancia si no se relacionan con los beneficios recibidos, por lo que se necesita más información sobre los puntos siguientes: utilización de los distintos servicios de salud; causas de las grandes variaciones nacionales en las tasas de consulta; duración de la hospitalización y formas de tratamiento; posible influencia de los diversos sistemas de financiamiento sobre esos factores y, lo más importante, beneficios sociales y económicos obtenidos por las naciones y los individuos a cambio del dinero gastado en salud.

INGRESOS TRIBUTARIOS. Otro factor mny importante en el financiamiento del. sector salud, sobre todo en lo que se refiere a participación gubernamental, se relaciona de manera directa con la carga fiscal. Casi en todos los países latinoamericanos se identifica una carga fiscal relativamente baja, así como una relativa falta de elasticidad de las recaudaciones impositivas frente al crecimiento del producto monetario. La carga fiscal, es decir, el porcentaje del ingreso fiscal corriente sobre el ingreso nacional neto, determina la posibilidad del sector público de movilizar recursos económicos hacia ciertas metas; en los países desarrollados esta carga fiscal fluctúa entre 25 y 35% del irtgreso, en tanto que en Latinoamérica sólo cuatro países tienen cifras superiores a 20%: Ecuador, 22%; Brasil, 23%; Argentina, 24% y Venezuela, 27%; México se acerca a 20 por ciento.

La falta de flexibilidad de los ingresos impositi' vos en relación con el productomonetario significa que frente a un aumento se produce un;incrén1ento proporcionalmente menor de los prim~ros, y además tiene repercusiones adversas sobre la posibilidad de aumentar la asignación de recursos para los sectores sociales a cargo del Estado.

Si a esto se agrega que gran parte de los países latinoamericanos tienen bajos ingresos per capita y una tasa elevada de crecimiento demo¡¡ráfico, la mayor parte de los países latinoamericanos tendrán pocas posibilidades de movilizar recursos reales suficientes para hacer frente a las n<:cesidades financieras del sector salud, más aún en muchos'países que tienden a desarrollar sistemas nacionales de salud y seguridad social, y donde la participÍ!Cl611 estatal debe ser mayor de 50% en lo referente a estos servicios, corno sucede por eíernplo en lng\aterra. Por tanto, se contempla la necesidád de fijar una adecuada política fiscal si se quiere disponer de más recursos para resolver los problemas del sector sálud en la mayor parte de Latinoamérica.

ORGANIZACION PRESUPUESTARIA

Los patrones para fijar los niveles de actividad en materia de salud son de carácter general o espeCiaL

Los patrones generales tienen por objeto precisar la magnitud de las actividades en el campo de lasalud fijando al efecto los rtiveles de trabajo en relación con la mortalidad y la morbilidad.

Algunos de los patrones que podrían sefialarse son tasa de población que recibe atención médica del Estado; relación ele nacimientos por habitantes; relación de muertes por habitantes, y tasa de enfermos en relación con habitantes.

Con referencia a la tasa de mortalidad, conviene conocer los porcentajes que ocupan las distintas causas de muerte y su relación con el ingreso de los paf ses. Dicha relación tiene especial interés cuando hay ciertas enfermedades que originan)a muer.te en un país rico y en un país pobr<f .. Si se conoce el complejo de enfermedadetl itlá~ importantes, que son la causa principal de muerte de un país, se pueden programar acciones destinadas a eliminar o a reducir dichas c:ausaS fon el consiguiente efecto sobre la tasad.e morta4did.

· Además de los indicadores mencionados, hay ciertos patrones de salud de carácter especial; algunas de estas cifras muestran el nivel de activid;\des en relación con el mejoramiento de la sa!ucC: Ejemplos de esto s.on las relaciones entre ateJ')cfüries y población protegida; entre partos instit\lclonales atendidos y número de partos en la poblá:oión; entre consultas de niíios y número de níilos enfermos, y entre et númer!l de atención ptenatal y el número de níí\Ós recién nacidos vivos: Estas relaciones sirven para fijar un concepto acerca de los niveles de atención médica en .. cada país en materia de protección de la salud¡ una relación indicadora es el número de persónas inmunizadas y el total de aquéllas en riesgo de contraer determinada enfermedad. Por últjmo,en cuanto a las actividades de recuperación de la salud, hay relaciones características que sirven de base para fijar criterios, como consultas médicas, atenciones a domicilio; altas de los hospitales, consultas de urgencia, y otros serví' cíos proporcionados a la poblaci<')n en relación con el .número de habitantes. Pór el estilo, las tasas se pueden considerar orientadoras si se relaciona. lo siguiente:. consultas de especialidad, exámenes de laboratorío, estudios de rayos X, horas-médico y camas de hospital, camas de hospital y habitante;s, cohsultas externas en relación

con horas-médico, consultas de primera vez y subsecuentes, índice de ocupación de camas y su relación con los promedios de días de estancia de las diversas especialidades, todo en cuanto a médicos y habitantes, y otros aspectos.

Tudas estas relaciones permiten fijar los niveles de actividad gubernamental en materia de salud; esto se puede efectuar si se comparan patrones en pafses con situación similar de ingreso por persona por año.

En materia de previsión social hay algunos indicadores que permiten ponderar el grado que deben alcanzar los seguros sociales, como relaciones entre edad legal de jubilación y expectati· va de vida; entre frecuencia de accidentes de trabajo e indemnizaciones, y así sucesivamente. Estas son algunas de las pautas que permiten fijar un marco de referencia para estudiar los llmites de la actividad estatal en materia de previsión. El volumen de servicios de previsión también debe estar condicionado por el nivel de ingreso del país. Tal vez sea poco aconsejable que un país destine una alta cuota de su ingreso nacional a gastos de previsión si tiene escaso desarrollo. Por eso los patrones que se establezcan en relación con el nivel de ingreso pot persona permitirán adecuar el volumen de recursos destinados a previsión social a los límites que la experiencia señale como más apropiados,

Es importante que para tomar una decisión efl lo referente a presupuesto se consideren las diferentes prioridades. Unas estarán relacionadas con la magnitud del problema, es decir, la forma en que afecta a mayor o meu.or número de habitantes de un país. Otras deben estar acordes conla trascendencia, es decir, que ocasionen gran daño, ya sea en relación con la vida, con la salud o con la capacidad para el trabajo, y at111 con el hecho de que se transmita o disemine su morbidez·o contagiosidad a otros núcleos. En esto también puede considerarse la opinión que el público tenga de determinados padecimientos, y por tanto dal'lugar a la opinión pública en la decisión polit!ta. Asimismo, es necesario considerar la vulne"' rábilídad o posibilidad de que con los medios técnicos con que se cuenta se pueda erradicar, controlar o reducir por lo menos un padecimiento, y así invertir en una lucha que permita alcanzar una meta bien definida.

Todos estos problemas se relacionan con costo; esto es, aunque el problema sea de gran importancia, si resulta demasiado costoso tal vez ies recursos no alcanzaran; por otra parte, si se considera muy trascendente, pero de difícil con-


trol, la inversión tendrá resultados mfnimos. Un programa que se considere que tiene mayor posibilidad de ayudar a la salud se puede posponer en beneficio de otros.

formulación de los programas de trabajo por parte de las unidades médicas

Cuando un gobierno fija los puntos de actividad por sector procede a instruir a todas sus dependencias en lo relativo a programación y utilización de los recursos financieros con los que se llevarán a cabo los diversos programas.

Una vez que las unidades médicas reciben instrucciones de la oficina central de presupuesto o de la secretaria de planeación respectiva, a través de la autoridad regional, se comienza a preparar cada proyecto en particular que para el año siguiente tendrán a su cargo las unidades médicas de zona. En tanto que la tarea de las oficinas centrales es de programación general, la misión de las unidades periféricas es de programación particular y esenciahnente de detalle.

En cada unidad médica se debe saber concretamente cuánto se ha realizado en el año en curso, cuánto se puede hacer en el resto del año y en consecuencia cuánto- se podrá realizar duran~ te el afio siguiente, considerando para ello los recursos que ofrece la organización. La proyección de sus trabajos para el futuro tal vez pueda ser más modesta de lo que desearía la oficina central de planificación, de acuerdo con las metas globales trazadas para la acción gubernamental general. En ese caso pueden seguirse dos caminos: la oficina central podrá recomendar que se amplle la dotación de recursos económicos de esa unidad médica en particular, o se procurará racionalizar su organización con miras a aumentar el rendimiento de los recursos, o propondrá ambas acciones.

Un punto de referencia que debe tomarse en cuenta en la unidad periférica en particular, donde se fonnula el programa, consiste en los objetivos a largo plazo fijados por los organismos normativos del sistema y los puntos concretos de actividad planeados por la oficina central.

Si se toman como punto de partida, la unidad médica debe definir sus propias metas a corto plazo, considerando los resultados que deben lograrse en el próximo año. Enseguida se fijan los resultados deseables, jerarquizados de acuerdo con los criterios de prioridad que ya se anotaron, y se establecen las metos y resultados que se desea alcanzar en lo que se refiere a límites de tiem-


po, calidad y costos en relación con los objetivos generales, además de precisar las atribuciones de que dispondrá el personal ejecutivo local para realizar sús labores y la función concreta que se asignará a cada uno de ellos. También se deben considerar los coeficientes de rendimiento de los diversos recursos humanos y materiales de que se dispondrá; así, en cada tipo de unidad médica se tomará en cuenta, por ejemplo, el rendimiento de la hora-médico en relación con consultas de medicina general, medicina de especialidad, trabajo hospitalario, labor en salas de operaciones, etc., y lo mismo se aplicará a,cada uno de los elementos del personal médico, como enfermeras, dietistas, trabajadoras sociaks, arcfavistas, farmacéuticos y empleados de auxiliares de diag, nóstico y tratamiento, como grupos de laboratorio en relación con el número de estudios que realizan, laboratoristas en cuanto al número de estudios que practican, etc., En esa forma se van determinando los réét¡rsos necesarios y finalmente se íntegra el programa de la unidad médica respectiva, haciendo compatibles las metas trazadas con los medios disponibles y el grado de eficiencia con que,se espera que labore cada unidad, cada equipo y cada empleado; los programas de cada unidad ,deben representar lo que realmente pttede, hacerse en cada una de estas unidades médicas; En resumen, el programa generalelaborado en su primera fase, enlo central y en lo regional, se debe completar con los programas de trabajo que específicamente se desarrollarán a nivellocaL

Cuando la institución médica h~ hecho el trae bajo básico, .o sea preparar ei programa de acción, debe ordenar todos los antecedentes y fundamentos que le han permitido fijar las metas, establecer prioridades, asignar recursos y planear la ejecución, y luego presentar este programa en forma conveniente a la oficina central de presupuestos o de planificadón.del pafs a través de los conductos debidos.

Muchas veces, la presentación descuidada, incompleta o desorganizada de un buen programa disminuye sus posibilidades de aprobación.

En los seguros sociales, el sistema de atención médica está sujeto a otras eventualidades que a veces no pueden conocerse a priori, y que dificultan comparar los datos tomados de las experiencias de otras instituciones gubernamentales o privadas. No sólo influyen las disposiciones legales y reglamentarias, como las condiciones en que se debe recibirla atención médica y otras prestaciones, sino t\lmbifo la organización de los

servicios, incluyendo medidas de control que se hl\yan adoptado; número de médicos y personal auxiliar; instalaciones disponibles; nivel de salud; condiciones económicas y sociales de la población, y la remoción de la barrera económica que representa el pago por servicio cuando el sistema no incluye una cuota previa que cubra la eventualidad de enfermar o de quedar incapacitado. Se debe considerar elhecho de que si una perso" na enferma abre la posibilidad de otra serie de gastos, que van desdé la prescripción de la medicina, la solicitud de auxiliares de diagnóstico y tratamiento, hasta la posible hospitalización y otros .procedimientos más costosos.

En esto también influye el criterio y las actitudes personales de' los médicos tratantes, las costumbres y actitud de los propios enfermos o presuntos enfermos, muchos de los cuales acuden al servicio por cualquier malestar, aun

·cuando éste sea pasajero y pudiera curarse o corregirse con simples remedios caseros o medidas higiénicas.

En suma, el costo de la atención médica se de.termina en parte por factores que dependen de la voluntad h\lmllna: de los pacientes o de los mi\dicos tratantes, y de los dirigentes responsables de la organización y administración de los servicios médicos; esto es, de factores difícilmente valuables en términos numéricos.

CALCULO DE COSTOS GLOBALES

Se ha tratado de introducir diversos procedimientos o fórmulas para calcular los egresos probables en materia de ateftción médica a partir de las estadísticas disponibles de años anteriores. Algunos actuarios proponen que se calcule el costo totalprobable de las prestaciones médicas por medio de la fórmula Pfpc = C, en la cual "P" significa el núrnero de personas expuestas al riesgq de padecer una enfermedad; "f" es la frecuencia con, que las personas que pertenecen al grupo cubierto padecen una enfermedad en un lapso dado, .por ejemplo en un año, o sea "P" expresado en términos de porcentaje de uno; ''p" es el promedio de acciones necesarias para atender a los pacientes durante su padecimiento, expresado por el promedio de días-paciente s1 el enfermo requiere hospitalización, o bien por el promedio de consultas que se le impartirán si se cura como ambulatorio o se atiende de urgencia, o el promedio de visitas a domicilio; "c" es el costo promedio de una acción de salud, o sea el costo unitario de día-paciente de una consulta

externa o de una visita domiciliaria según el caso1

y "C" el costo global de la atención médica. De esta manera, el producto "Pf" indica el

número absoluto probable de casos de personas que enfermarán en un lapso dado en la población de referencia, o sea "Pu¡ "Pfp" será el número total probable de atenciones médicas por realizar, sea a través de los servicios de hospitalízación o mediante consultas externas <l pollclfnkas, o bien las visitas que se realizan a domicilio necesarias para tratar a los enfermos de sus padecimientos1 que costarán tantas veces "e" según el número de atenciones empleadas para tratar a 'la población enferma en un lapso dado.

Asi pues, si por ejemplo se tiene una población "p" de 100 000 personas y de·éstasttecesitarán hospitalización alrededor de 9% i o sea o. 09' en promedio requerirán 10 días de estanda en un hospital para atenderse de su padeeimiento, y si el día-paciente cuesta 2•50, el costo total de la prestación hospitalaria.será:

100 000 x 0.09 x Jo días-paciente X 250 = 22 ~,QÜ000

Si se trata de calcular el costo de la atención a pacientes ambulatoribs)-eI-número 11P" 1 o sea 100 000, se multiplica por o.so si se conoce que enfermarán 80 personas dt?Cada 100; este producto se multiplica por 6, que sería el número de consultas promedio necesarias para atender cada padecimiento en este grupo;yfinalmente se multiplica por el costo de fa at<'ridón del paciente en consulta externa, que para el ejemplo se supon" dría de 65, y por tanto, aplicando la f~rmula:

100 000 X 0.80 X 6 X 65 ; Jj 200 000

Finalmente, para conocer el costo de las visi" tas domiciliarias, asumiendo que de cada 100 personas del grupo 11PJ1 tre_s neceSltarán ser atendidas en su domicilio en e! lapsó de un año, y que a cada enfermo se le visitará dos veces y que cada visita costará 100, se aplica.la fórmula de lamanera siguiente:

100 000 X 0.03 X 2 X JQO"' 600 000

En resumen; en este ejemplo teórico, el casto de la atenci6n médica hospitalaria, en consulta externa y a domicilio de 100 000 personas sería al año de 54 300 000, que es la suma del costo global de las tres prestaciones a las que se ha hecho referencia, suponiendo las frecuencias y costos del ejemplo.


Por supuesto, las cifras estadísticas correspondientes a la probabilidad de enfermar en un lapso dado deben afinarse con los procedimientos matemátiéos de cálculo de probabilidades según la metodología clásica en el campo de la matemática actuaria!.

La fórmula para el cálculo a que se hace referencia puede aplicarse a programas de vacuna" ción; pero es necesario considerar en este caso que "P" es la población susceptible o "universo blanco"; "f", el nivel útil de acción, o sea el por" centaje de la población en riesgo de enfermar, y qúe hay que vacunar para erradicar el padecimiento·;· «pJ1 significa el número de vacunaciones necesarias promedio que deben aplicarse para lograr la inmunizaciónj ''e" el"costo unitarin-de la vacunación. Si se consideran los diversos insumos que se utilizan para realizar esta actividad, es necesario además aplicar un ajuste, que se refiere al porcentaje de desperdicio o merma del producto biológíco.

El cálculo dé "p", o sea el promedio de vacunación, debe hacerse con toda precisión en el caso de inmunizaciones que requieren más de una dosis¡ pues hay que considerar el número de personas que ya recibieron inmunizaciones previas de acuerdo con el esquema aceptado y el grupo de individuos que sólo requieren una dosis de refuerzo.

A veces los factores se utilizan separadamente o se sustituyen por Cifras équivalentes en ca" sos muy específicos; por ejemplo: en el cálculo del costo de los subsidios en dinero en incapaci" dades que pagan las instítuciones de atención médica y seguridad social a las personas que tra" bajaí1, e11 vez d~l procedim!ento ya indicado se suele emplear la tasa de morbilidad específica de este grupo y el número promedio de días subsidiados por enfermedad, por persona cubierta por afto,que equivale at producto Pfp, Se multi" plica luego esta cifra por "e", que es el costo de un día de subsidio, para obtener el costo total de los subsidios que se pagarán a los derechohabientes en el lapso de un año, pot ejen1plo.

También se puede utilizar el procedimiento mencionado para conocer el costo total de algu" nos componentes de la atención médica; por ejemplo, cuando se trata de estimar el costo de las ate11ciones farmacéuticas en un año, el producto Pfp significa el número promedio de prescripciones utilizadas por los asegurados por afio, y esta cifra se multiplica por "c" (costo promedio de una prescripción) y el producto representa el costo total de la atenéión farmacéutica por año del grupo de referencia.


Pueden introducirse refinamientos en la fórmula básica¡ por ejemplo, se subdivide la población en subgrupos más homogéneos por edad, sexo, regi6n1 etc. En consecuencia, se determinan los diferentes factores P, f, p y \: para cada subgrupo, y se suman al final los resultados parciales. La falta de estadfstkas apropiadas hacía que generalmente se renunciara a este método más exacto y se adoptara elmétodo gk1bal que se explicó al principio.

Muchas veces es difícil hacer presupui~stos cuando hay cambios muy importantesleJH!lprecio de la prestación médica o i\sta tJe!H~ diferentes tipos, sobre todo si setrata,delt¡s países que sufren procesos inflacionar.jos<permanentes o devaluaciones frecuentes' deja morie(!a, por lo que se ha buscado un módµ)o que su~tituya al valor del signo monetario,.,y~e !,a optado por referir a éste el costo de, !<¡5,9,if!lr\'ntes tipos de prestaciones.· Así,, por :~ie¡t¡,p10,•un 9,íacpaciente equivaldría a 10 mó<lu.lós, µµ~ cou~ulta a;tres módulos, un est'U.dip \ie.ray:()s X: detipq general a ocho m6du.lo5, urta<l~.tern:iinació¡cde laboratorio a dos módµ]os, etc,.;,l\n, a,\gµnos Jµgares este módulo se. <lencimi(li''.G1!lePo'.'; l'osteríormente se hace.la equiv~Jj011cia.<ljelrr¡ódµ).o en moneda real del. país y así ~~,e~ec);1:Íl\ elc~lculo de to<los los

· presup1Jestos,!S\tpo!)ien9c9que s¡o conserven invariables lqs c0sio~:;cle. los diferentes tipos de prestacione~ mé<lJ¡;as en sµ interrelación, aun cuando sea variable elva/.or real ppr la devaluación de la moneda del pais/Qivers<?s estudios demuestrau que los costos. 4e los >servicios médicos suelen aumentar por l!ls.proce5¡>5Jnflaci,op,arios y elµso de re<.'Utsos I'!lás <;ost.qsqs; sin em&argo, se tiene idea aproxima<la. <l¡,,"stos; así, por f!jemplo, se conocen cifras <le países. <lesarrollados eu que el promedio de persgp¡¡s.qospitali~a<las por año excede de 1% de la p9\)\¡¡cj<)ny el costo del díapaciente oscila eutr<; 15 y ;'.10,dólares ¡liados en cuartos de varias caillllSi o semicolectivos. En referencia a la consulta exterµa, la .consulta médica constituye la prestación más frecuente y su costo promedio en muchos países europ!O'OsJlega a oscilar entre 6 y 12 dólares, incluyendo los medicamentos. La frecuencia en relación con los grupos de personas protegidas en los palse§ desarrollados puede representar entre cinco y 10 consultas por persona por año, incluyendo en esta cifra la atención a domidlio y las atenciones de medicina preventiva.

En general, puede decirse que la.hospitalización en los países latiµoamericanos no llega a lOo/o de la población cubierta por un sistema.de aten-

ción médica que oscila entre 8.5 y 9.5% en las urbes; en muy pocos países (como Argentina y Urugµay) excede de 10%, y por otro lado el costo aproximado del día-paciente oscila entre 1 O y 20 <lólares. En lo que se refiere a consultas, en términos muy generales se considt1ra que en los grupos urbanos, 80 o 90% de la población requiere cuatro a cinco atenciones por año, que la demanda baja a 50% en sectores suburbanos y a la tercera parte en los francamente rurales, por lo que en términos generales se consideran tres atenciones que comprenden consulta externa y atención domiciliaria por año por derechohabiente a un costo de ocho dólares en forma global en un país latinoamericano.

Naturalmente, a estos presupuestos en relación con las atenciones se deben agregar los diferentes renglones asociados a .la inversión necesaria para la c<:>nstrucción y equipamiento <le nuevas unidades y. para la reconstrucción de las antjguas; se ha considerado que este volumen financiero puede ser hasta de 20 o 25% de los egresos totales para financiar el sistema en países en desarrollo que carecen de sufidentes instalaciones asistenciales para hacer frente a la creciente demanda.

· ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO PRESUPUESTARIO

El presupuesto se elabora en relación con un cido presupuestario que ti.ene \µgar en. determina<lo periodo y cubre distintas etapas o fases:

1. La formulación, cuya programación ya se ha expuesto;

2. La presentación, que se tramita por los conductas indicados según la organización del sistema.

3. Lirdiscusión y aprobaCión. 4:. La ejecución. 5. La contabilidad y el control. 6. La évaluación.

PIUNCIPIOS QUE RIGEN EL PRESUPUESTO. La formulación, ejercicio y control del presupuesto se rigen por los siguientes principios:

1. De universalidad. Establece que debe abarcarse toda la activi<lad finandera de una organización, pero sin tanta rigidez que niegue lc¡s fondos extrapresupuestarios en casos plenamente justific;a<los y en las proporciones previstas.

2. De uníd4d. Significa que todos los ingresos y _gastos se deben jncluir en un solo documento

y que el total de los ingresos debe formar un acervo común contra el cual se girarán diversas partidas que integran todos los gastos de operación de la unidad. Esto permite la elasticidad suficiente en caso de afrontar compromisos urgentes con fondos que se encuentran ociosos, o cambiar la canalización de los fondos cuando dejen de ser preferenciales ciertos programas que antes hablan tenido prioridad. En la medida que aumenta el número de fondos especiales que contiene un presupuesto también disminuye la capacidad para planear su costo, lo que en ocasiones es tan grave que no deja fondos libres para atender nuevos programas o fortalecer los ya existentes.

3. De periodicidad. Este prJncipio.esJ:ableceque tanto los ingresos como.loscga11tos.de las~sti~ maciones presupuestarias d¡;¡benreferJrsea un periodo determinado, p()rActgeneral ·un año.

4. De exclusividad. '8ett'efiére a que.eldocumento presupuestal·s$lo·deqeJtatarasuntos programático• y fmanéieros;y.fio cuestiones legales que tiendan a .dividir el \IS(). de los fondos en actividades determitl;\#s weyjamente al margen de la programación gubernamental.

S. De especificación. Signífic¡ique el plan de trabajo final debe disefiars1tetttérininos suficientemente concretos para regir las realizaciones de sus propias dispol!iclo¡ies.La especificación, después de todo, es 1ln• pr.oblema de clasificación presupuestaLque.·clebe incluir asuntos políticos, adminlstrativ()s y téenicos,y además de especificar el gasto·esnec<lSari() contar con personal capacitado, con fa.organización administrativa para·cestos.fines.j;en.general··con recursos adecuados,

6. De publicidad. Significaqueeldocumento.ya aprobado debe darse a la publicidad para que sea difundido y se con<:>zci en todos sus aspectos al principio del ejercido·presupuestario.

7. De equilibrio. Este principio se refiere a que para cada presupuesto la suma de losingresos debe ser igual a la suma de los gastos, evitando tanto el déficit como.el superávit.

CLASIFICACION DEL PRESUPUESTO

Para inducir y apreciar el significado delas innumerables operaciones que efectúan los gobiernos en el desarrollo de sus actividades es necesario dar forma a los múltiples datos que se originan y reflejan en el sentido y alcance de lo que realiza la administración. Paraordenar estas informaciones se utilizan varios métodos de clasificación por

Recursos financieros de la atención médica , 103

enfoque de análisis. Como pueden ser diversos, se necesitan distintas formas de distribución de los datos.

Los presupuestos son mecanismos o instrumentos para. la ejecución de las actividades gubernamentales que contienen sus programas; en consecuencia, <;leben ordenarse juntas presupuestarias para facil.itar su formulación, ejecución y contabilización . .Para ello deben ser suficientemente flexiblesynumerosas a fin de facilitar las fases del ciclo presupuestario.

Pata planificar la clasificación de las partidas del presupuesto deben· reunirse los siguientes

·requisitos fundamentales:

• Primero. Las partidas deben estar estructuradas de manera que se facilite analizarlos efectos económicos y sociales de las actividades del sistema de atención médica, pues esas actividades alteran el curso de la vida económica y social del país y es preciso que las autoridades puedan obtener la información recolectada para medidos efectos que provocará la gestión. En consecuencia, laclasificación debe facilitar el estudio de la hifluencia de los ingresos y de los gastos sobre el nivel ycomposición de las condiciones de salud delpaís.

• Segundo. Las partidas deben facilitar la formulación de los planes que se elaboran en un sistema de atención médica para cumplir sus funciones; las partidas, por tanto, han de or

. denarse de manera que sean evidentes las decisiones planeadas y los cambios que se operen de un año a otro.

• Tercero; Las partidas presupuestarlas deben proporcionar a las autoridades del país elmntrol de la ejecución del presupuesto durante el año fiscal en función de metas trazadas en relación con la salud.

• Por último,las partidas presupuestarias deben facilitar la fiscalización de sus operaciones mediante un registro cuidadoso y completo de su ejercicio quefacilite fincar responsabilidades a los funcionarios· y empleados en el manejo de los fondos. y la aplicación de los gastos; además, dicha contabilidad debe perinitir la fiscalización efectiva por personas distintas de aquellas a quienes les incumbe la responsabilidad social y legal de las operaciones del sistema a través de procedimientos de auditoría externa; en algunos casos, el sistema de atención médica tiene sus propios mecanismos de auditoría interna concebidos de acuerdo con las leyes que lo rigen;


En México, la clasificación tradicional presupuestaria se ha realizado según los cuatro criterios siguientes:

l. Administrativo o por instituciones. !l. Por renglones económicos.

Ill. Por funciones. IV. Por distribución territorial.

De esta manera, la clasificación de la atención médica según el primer punto se hace refiriénd<F se fundamentahuente ala Secretaria de Salud ya las dependencias que pertenecen al grupopataes• tata! que tiene a su cargo la seguridad sociál, ·entre ellas las instituciones descentralizadas conocidas, como el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales delos Trabajadores del Estado y las partidas correspon• dientes a la atención médi<:a de:los:elementos de las fuerzas armadas, Jos ·tr•b'lladoi:es petroleros, los electricistas y los'ferrocarri!eros.

En relación con el segurtdo punto¡. o clasificación de acuerdo con el;englón ec0nótnic<l de gasto, se presentan las erogaciones estructuradas y agrupadas por categorías homogéneas que realiza un gobierno con el .. fín de que se pueda captar su frecuencia en la actividad .econótnica del país.

Es importante estructurar elgasto desde el punto de vista económico, porque permite conocer qué parte de las erogaciones se destina a atender determinado servicio, indicando cuáles cuentas son de tipo corriente y qué renglones de inversión se canalizan a la formación o incremento del capital; asimismo, permite conocer en qué grado el servicio que se presta es sufragado lnediante fondos que provienen delpropio sector público o hasta qué punto se financia indirectamente mediante subsidios o aportaciones gubernamentales.otorgadas a organismos del sector paraestatal.

A continuación se presenta un esquema de clasificación que rige el presupuesto de egresos de la federación mexicana, y al cual se adaptan las partidas de la atención médica de tipo gubernamental:

l. Gastos corrientes de administración. Servicios personales: compra de bienes para la administración. Servicios generales.

2, Gastos directos de capital. Adquisición de b;enes para fomento y conservación. Obras públi· cas y construcciones. Inversiones fmancieras.

3. Gastos de transferencia; Transferencias para el consumo. Transferencias para inversiones.

4. Erogaciones especiales. 5. Deuda pública. Capital. Intereses. Gastos.

CLASIFICACION POR FUNCIONES. Agrupa los gastos gubernamentales según los propósitos a que están destinados. La finalidad se refiere a distintos servicios prestados directamente o financiados de manera indirecta por el sector público. Esta clasificación informa de la naturaleza de los servicios gubernamentales y de la proporción de los gastos públicos que se destinan a cada tipo de servicio. Según esto, la clasificación funclonalproporciona una idea de las características del sector público, de la amplitud de su esfera de influencias y del volumen relativo de los recursos que se asignan a la atención médica.

La clasificación por funciones comprende los grupos siguientes:

l. Fomento económico. Comunicaciones y transportes. Fomento y conservación de recursos naturales renovables. Fomento, promoción y reglamentación comercial eindustrial.

2. ·Inversión y protección social. Servicios edu·c.ativos y culturales. Salubridad, servicios asistenciales y hospitalarios. Bienestar y seguridad so.cía!.

3. ·Ejército, armada y servicios militares. 4; Administración general. 5; Deuda pública. Interior. Exterior.

Así pues, los capítulos segundo y tercero de inversión y protección social son los que se destinanfundamentahuente a la atención médica.

La.clasificación por distribución territorial se realiza· según· la división• política del país. A su vez, los organismos públicos de atención médica necesitan adquirir diversos bienes y servicios para funcionar, por lo que se aplican ciertas sumas de dinern que se identifican con los objetos a cuya adquisición se han destinado; la clasificación por objeto del gasto ordena cada uno de los conceptos que se adquirirán; su propósito principal es permitir el control contable de los gastos.

Los conceptos del gasto son uniformes para los distintos organismos públicos y el sistema de contabilidad fiscal verifica que este dinero se gaste efectivamente en los fines a los que se destinó; la atención se centra en los aspectos contables de las operaciones institucionales procurando identificar el gasto hecho en cada servicio o cosa comprada.

Esta clasificación es la base del presupuesto tradicional y comprende los siguientes nueve puntos:

1. Servicios personales. Sueldos, salarios, remunera(;iones coi11plen1entarias y eventuales.

2. Compra de bienes para administración. Medicamentos, material de cur3c;:i6n1 composturas, equipos e instrumentos.

3. Servicios generales. Alquileres y energía eléctrica1 comunicaciones y transportest difusión e información y otros servicios.

4. Transferencias. Subvenciones y subsidios del consumo, subvenciones y subsidios para inversión, fomento cultural y social, pagos de seguridad social, otras transferencias.

5. Adquisición de bienes para fomento y conservación. Materia prima, materiales y equipo, maquinaria1 vehículos y refacciones, -conservación y reparaciones.

6. Construcciones. 7. Inversiones financieras. Adqu!si<:iónde bienes

inmuebles, fideicomisos para créditos o para inversiones, diversas inverSiones.

8. Erogaciones especiales. Erogaciones condicionadas a un ingreso y suplemelltarias.

9. Cancelaciones'de Pasivo. Deuda pública consolidada y deuda póbllqa.flotante.

PRESUPUESTO POR PROGRAMAS

En casi todos los países q¡.Ja actualidad, empezando por Estados Unidos e1'1 el año 1913, se inició por primera vez este sistema presupuestario. Posteriormente, en 1944, Francia, Noruega y Suecia introdujeron el presupuesto por programas, que más tarde, en- 1950, fue adoptado en Asia, Africa y América; prácticamente todos los países suelen utilizarhdentro de s11 sistema de planificación. \

Los expertos en planeación financíera definen esta técnica de la siguiente manera: es un sistema en que se presta particular atención a las cosas o acciones que un gobierno realiza para personas que las reciben o adql)ieren, como servicios personales, provisiones, equipo, medios de transporte, etc. Naturalmente/éstos no son sino medios que emplea el gobierno para el cumplimiento de sus funciones, .que pueden ser construcción de carreteras, escuelas, hospitales, preparar soldados, beneficiar tierras, tramitar y resolver casos, expedir permisos, elaborar exposiciones, preparar informes o-cualquiera de los innumerables actos que se pueden definfr y que le corresponde realizar a un gobierno.

Es importante hacer notar que en los países desarrollados, la técnica del presupuesto por programas tiene como finalidad la medición y determinación de los costos de cada programa, orientada a obtener específicamente la reducción


de los costos y en general mejorar la eficiencia en la administración. En los países en vías de desarrollo, además de estos propósitos sirve de instrumento de planeación para transformar los programas en realizaciones.

DIVISION DEL PRESUPUESTO POR PROGRAMAS

En la implantación del presupuesto por programas es necesario determinar, independientemente del programa general, las partes que lo componen, entendiéndose que éstas -funcionan en forma independiente, pero todas se sincronizan y coordinan para producir o coadyuvar en la consecución de los objetivos del programa en general. Estos subprogramas, a su vez, se dividen en actividades que significan categorias relacionadas con los snbprogramas. Como éstos se relacionan con el programa, y a su vez las actividades están compuestasde las acciones más simples, las actividades· en el campo de la salud serían atender pacientes en hospitalización, en consulta externa, en urgencias a domicilio1 aplicar in1nunizaciones1 .examinar casos aparentemente- sanos a través del censo toráeico, exámenes de laboratorio y otros más.

El presupuesto por programas debe ser detallado hasta el nivel de acciones, suministrando los antecedentes de costo, volumen de trabajo ejecutado y valores obtenidos, lo que facilita la evaluación y por tanto el mejoramiento de la programación.

Las acciones son cada una de las partes en que se dividen las actividades que se deben realizar para alcanzar las metas de un programa o subprograma. Dicho de otra mallera, las actividades consisten en la ejecución de ciertos procesos o trabajos mediante la utilización de recursos humanos, materiales y financieros a los que se asigna un costo global y unitario determinado, que queda a cargo ·de una entidad administrativa y de nivel intermedio o focal. Esta clasificación del presupuesto por programas de actividades enlaza los recursos empleados con los resultados obtenidos, y omite la clasifícación tradicional por objeto del gasto.

APERTURA PROGRAMATICA

La relación o catálogo integral de programas y subprogramas con carácter excluyente, llamada apertura programática, debe ajustarse a los principios de congruencia con la estructura, horno-


geneidad del proceso de la.s actividades y posibilidad de hacer men>urables los resultados. Independientemente de.eso, en el campo de la salud es básico evitar la dicotomía de la atención médica preventiva y curativa que rompe el concepto de integridad, una de las características de las aperturas programáticas tn1.dicionales1 y por tanto dogmáticas. En última instancia, el análisis de la carga de trabajo en reladón con su magnitud y complejidad dará la clave del agrnpamiénto programático si se pretende definir los ·Cart1POS preventivos y curativos; así, por ejernpl9relvro, grama de vacunación es básicament~.preYeuJ:tvo, y el de atención médka matetnoinfa1'.!tily planificación familiar, salud dental, ~al'l<l, mental; etc., es básicamente curativo acl'>n\!e .·con Jos, princi-pios expresados. · ; . . .. . · <:• •

Otro principio fundam@t\\I eseJ.q:ie se.t;ifiere a no repetir actividade~.qµe;yª: con¡prende·vn programa previameJ".~edefizyg9; .. a.si,··pqreNmplo, se considera innecesá~jp·.quesipay\!l;lPtOgi;ama de vacunación se repítari las.Í1lJilUniZMiones. en un programa mate1~oih.fantik ysi Adeni4s hay un pro.grama d.e m!\dít:iU:iJ:::f;t¡i;iilíar.que·enfoca·.sus actividades de atei;tdi\n m,édica.haci¡i mimores, adultos y emb:µ:azadas1 ohvi;u:nente el programa de atención médíGa n¡aternoinfantil. resulta una 'd\lplica~i.$a .&i.real.\~.fas .. mísmas.actividad,es.

Por tanto1 ~e l!l,lgie,;e µna apertura programática con. las siguientl'S ca~ai:terísticas:

l, Atención m&lica l. l. Vacunaciones

1.1 . l. .J;).,.tectj611 y controJ de en forme. dadestransmisíble&(iufocciosas,

par¡¡sitarias1 ve.néreas1• etc .. ) 1.1.2. DetecGí(\ny c-0(1troldeenferme

dades no.transmisibles 1. 1.3. lnvestiil;acíones epidemiológicas

(estudio cte .. ~asos y brotes) 1.1.4. Laboratorios de salud.pública

1.2. Servicios de consulta·.exJ;erna l. 2.1. Medicina general, farniliar y co,

munitaria en consulta externa 1.2. l. l. lnfantil 1.2. l.Z. Materna 1.2.1.3. Adultos 1.2.l.4. Ancianos

1.3. Atención domiciliaria l. 4. Atención de urgencia 1.5. Atención odontológica 1.6. Servicios de hospitalización para e11fer

mos de estancia corta 1.6.L Medicina interna

1.6.2. Cirugía 1.6.3. Ginecoobstetricia 1.6.4. Pediatría 1.6.5. Especialidades

l. 7. Servicios de hospitalización para enfermos de estancia larga l. 7. l. Convalecientes 1.7.2. Crónicos diversos (oncológicos,

cardiovasculares, dermatológi • cos, etc.)

1.7 .3. Mentales 1 . 8. Rehabilitación física y psicológica 1.9. Planificación familiar

2. Atención ambiental 2.1. Control de la calidad del agua 2.2. Control de la· contaminación atmosférica 2.3. Control de desechos humanos y animales 2.4. Control demateriales y residuos radiac-

tivos 2.5. Controly tratamiento sanitario de ani-

. males, bebidas y medicamentos 2.6. Salud e11.e! trabajo 2. 7. Control de viviendas y vectores 2 ;8.. Eliminaci6n .de ruidos

PROGRM1ASDEAPOYO

3. Formación y desarroll<i de recursos humanos 3 ..! , Educación médica y par amé di ca ( coor

dinación) 3.2. Educación en salud pública 3.3. Otros programas de ·formación de re

cursos humanos 4. Investigación

4. L Investigación de servicios de salud 4.2. Investigación epidemiológica 43. lnvestigacióndesistemas (contable, es

tadística, etc.) 4.4.Investigación básica médica 4.5. lnvestigaciónclínica

5. Programas de complementariedad intersectoi:ial 5, 1. Asistencia social 5 .2. Promoción de la salud 5.3. Educación para la salud 5.4. Biel;lestar social 5,5, Rehabilitación vocacional y social 5.6. Nutrición S. 7. Seguridad vial

6. Construcción de instalaciones y unidades médicas

7. Producción de bienes 7. l. Laboratorios de.producción de medíca

ment-0s

7 .2. Laboratorios de producción de reactivos y medios de cultivo

7.3. Laboratorios de producción de materiales biológicos para inmunizaciones

7.4 Talleres de manufactura de prótesis 8. Administración de la salud

8. l. Planeación, programación y estudios presupuestales

8.2. Organización y métodos 8.3. Supervisión y evaluación 8 .4. Control de recursos

8.4.1. Contabilidad 8.4.2. Proveeduría y adquisiciones 8.4.3. Control de recursos humanos

8. 5. Informática (sistemas de. infot!Ilación) 8.6. Documentación y publicaciones 8. 7 Servicios generales ·

9. Prensa y publicidad l O. Relaciones intemacionales 11. Legislación y asuntos legales

Elaboración del pre~¡¡puesto por programas

Aunque el presupuesto por programas ba sido considerado en los últimos liños como un instrumento que permite mayor precisión en 1a asignación de los recursos disponibles y mejor conocimiento sobre el costo de las acciones, la técnica para su elaboración todavía no está muy generalizada, lo cual limita su aplicación. Además, su implantación requiere personal capacitado y una sólida organización, y que se !lev!'n a cabo investigaciones para conocer las actividades y costos de cada programa. \

Por tanto, las principales etapas para realizar este tipo de programación son las siguientes:

Formulación y análisis cuidadoso de los programas

Tiene corno finalidad realizar un estudio cuidadoso de los programas para lograr los siguientes puntos:

a. Definir la política del sector salud y de una institución en particular, o la contribución de ésta al propio sector de acuerdo con el alcance del programa a que se refiere. Así pues, cada subsector de los que componen el sector salud, sea la Secretaría de Salud, las instituciones de seguridad social, u otras, realizará su programa según los medios estahlecidos por las leyes y la problemática de la salud del país.

Recursos financieros de la atención médica .107

b. Determinar los programas y subprogramas que integran un programa general del sector salud; esto es, definir los programas previstos para cumplir con los objetivos generales, como promoción de la salud; control de las enfermedades. transmisibles; saneamiento del medio; diagnóstico oportuno; tratamiento de enfermedades agudas o"de estancia corta; programa de enfermos crónicos, etc. Como son programas bastante amplios, .e.s.,necesario dividirlos; así, por ejemplo, el primero puede contener los diferentes aspectos de educación higiénica, educación escolar, promoción general para la co!!lunidad a. hada aspectos de tipo más restringido, cómo higiene maternoinfantil, higiene industrial, prevención de riesgos profesionales, etc.; para el segundo ejemplo se podrian considerar las distintas campafias sani· tarias en relación conlas enfermedades erradicables por estos medios; para el tercero, el abastecimiento de agua en el medio rural, dre. najes, disposición de la basura, mejoramiento de la vivienda, y así sucesivamente.

c. Establecer objetivos y metas concretas en cada pro.grama y subprograma; esto es, definir las metas en términos cuantitativos. Por ejemplo, uno de los objetivos de los programas de salud puede ser el mejoramiento del nivel nutricional de la población; capacitación del personal técnico; mejorar el nivel de salud de la población, etc. En cambio, las metas concretas correspondientes a cada objetivo podrían ser: para el primer ejemplo, ofrecer aliml'Utación complementaria a 40% de los niños en edad preescolar; para el segundo, preparar 100% al personal directivo de los centros de salud. de un área determina<ia, y para el tercero, abatir las tasas de morbilidad.en un porcentaje convenido.

d; Determinar las actividades que se deben realizar en cada programa y subprograma, Según se ha dkho, un programa puede constar de varios subprogramas, si así lo requiere su complejidad; pero en todo caso siempre estará constituido por actividades y acciones, las cuales se definen como .. grupos de tareas. u· operaciones que configuran una función identificable con una fase del trabajo, y que se distingue además por la posibilidad de ser susceptible de medir.

Propósitos y requisitos

Uno de los propósitos que persigue el presupues~ to por progranias consiste .en definir con clari·

10!! Dlre<:cíón r:leHós{Jita/es

(faq, fahto en sentido vertical como horizontal, todas las subqivisiones de éste para evaluarlo y otrn;garleun valor económico para su cumplimiento; y en forma paralela se le asignarán los recursós presupuestales en forma concreta.

De acuerdo con el análisis de los recursos que necesite cada programa se hará la asignación de personal, equipo y material para su realización.

Cálculo de los rendimientos de los recursos en unidad de tiempo

En términos generales, se debe conocer la cantidad de trabajo que producenlos diversos elementos humanos en un tiempo dado, y según eso se asignará material y equipo; es muy frecuente referirse como horas de trabajo, y esto se menciona en relación con el personal y demás recursos agrupados para constituir un instrumento.

Instrumentos

La unión de varios recursos para cumpHr-una-ac ... tividad específica constituye un instrumento,que recibe el nombre del recurso menor indivisible o el que es más fácilmente identificable de los que lo componen. Cuando además es el que interviehe para la toma de decisiones, sede conoce como recurso r'nuclear".

Para la óptima utilización de los instrumentos se deben establecer normas de rendimiento, es decir, el volumen de actividades que se han de producir en un tiempo dado, así como la composición, que se refiere a determinar quérecurso\ y qué cantidad se necesita para cúilstitulr !fil inJ:trumento.

Determinación de los volúmenes de trabajo de las actlvídádes

En este renglón es necesario refertrse a los objetivos y metas del programa, pues en el caso de la prestación de hospitalización se podría pensar que sus- diversos componentes, -como transfusiones, radiografías, determinaciones de laboratorio, intervenciones quirúrgícas, etc., podrfan servir para determinar los volúmenes, aunque en realidad lo importante serán los casos terminados, o sea los padE'ntes egresados de hospitales, los que llegan a la etapa final. En la misma forma, en la ateneión a domicilio de consulta externa podrán plantearse los mismos problemas. Por ejemplo, en muchos sistemas de atención médica tomao el medicamento como una determinación de volumen detrabajo cuando en realidad éste sólo es un componente

de las actividades de curar, prevenir o rehabilitar, aun cuando el análisis del volumen de los componentes de la prestación médica muestre de manera mucho más precisa el tipo de prestación que se está proporcionando.

Ejemplo:

Actividades finales Consulta 1nédica Egreso hospitalario Vacunación Visita domiciliaria InspecciÓh sanitaria lnlieSti_gacíón F.<\uc:m:ión higiénica Organización de grupos· Capacitación Atención odontológica Asistencía social

Costos unitarios

Instrumento Hora-médico Cama hospitalaria Hora~vacunador Hora-médico visitador Hora-inspector sanitario Hora-investlgador Hora-e<luc:aclor hígiénko Hora-promotor Hora.:.capacítador Hora-odontólogo Hora-trabajador social

Es inilispensable conocer los costos unitarios que en términos generales e.stán integrados por el recurso humano, el material y los gastos indirectos, incluyendo los de capital o inversión, divididos en.tre eln((mero de prestaciones. Por tanto, se de\le.11. relacionar con las tareas para conocer el costo ¡le cada actividad y las sumas de las .actividades .corresponderán a los costos globales ilel súbprograma o del programa. Si se agregan los gastos ile inversión correspondientes al equipo y a las instalaciones, se conocerá el costo del programa.

Presentación del presupuesto por programas

Co1119 en los casos de los programas tradicionales, la presentación del presupuesto es muy importante y debe apegarse a las normas que permitan la uniformidad en su confección y" que faciliten su análisis y aprobación. En ténninos generales, estos puntos.pueden ser los siguientes:

a. Titulo del programa. b. Descripción del programa. Incluye la explica

ción de la magnitud del déficit en salud que pretende cúbtirse, objetivos y metas precisas; actividades· Msicas y ·costo del programa; además, se complementa co11 observaciones generales adicionales que se consideran convenientes pará precls°ar mejor el alcance del programa.

c. Unidad ejecutora. Se señala el organismo a cuyo cargo queda el desarrollo del programa y la administración de los diversos recursos.

d. c omposíci6n de los gastos por subprogramas y actividades. En este punto se especifica cómo entran los costos de las actividades para constituir los subprogramas y su relación con el programa.

e. Resumen de los recursos humanos, materiales y financieros. Esta presentación requiere clasificar al personal en profesional, técníco, admirtistrativo o manual, indicando el número de empleados y su remuneración; se detalla si los sueldos son mensuales o anuales, con las prestaciones que aumentan la erogación, y se agrega el valor de la cantidad de. material y la suma de todos los renglones que componen estas partidas.

f También se presentará un resumen de. las erogaciones presupuestales, segúb el fin del gasto. En ellas deberán coincididos servicios personales y los materia.les necesarios de acuerdo con los cuadros .¡¡ntériores .en que se colocaron las partidas globales, como se definió en el inciso e.

Finalmente se hace un resumen en un-cua .. dro, que contiene el costo total y el costo unitario de las metas del programa, y una especificación general de las tasas y rendimiento del personal.

g. Costos programados, Este renglón debe quedar a cargo de la oficina u organismo que toma las decisiones.

A pesar de la alta eficiencia técnica del presupuesto por programas es de. administración complicada y requiere formul'lr manuales para los dlfotentes organismos que e)ecutan los programas, a fin de que conozcan la técnica y elaboren sus peticiones de acuerdo con ello. En algunos casos no sólo se debe conocer la técnica de programación a diversos niveles de la administración, sino que además participala opinión pública. Conviene crear incentivos para los funcionarios que aplicarán el programa para estimular la implantación del sistema. Asimismo, se señalará el método para supervisar y la ayuda técnica a las unidades que ejecutan el programa, y finalmente la coordinación de los diferentes programas entre sí.

Aplicación del presupuesto por programas. en las actívídades de salud

Para aplicar la técnica de presupuesto por programas en las actividades de salud es necesario concebir, en primer lugar, la limitación del sec-


tor salud respecto de los otros sectores. y los subsectores que comprende el propio sector salud. En términos generales, es indispensable concebir el subsector llamado de salud pública, integrado por los diferentes aspectos de saneamiento ambiental, educación higiénica o asesoría a los O_i-ganismos sociales en este cam~ po; los aspectos de investigaciones epidemiológicas y algunas campañas relacíonadas sobre todo con acciones no médicas, como rociado de insecticidas, agua potable, drenaje, mercados i ra_stros, etc.

Por otra parte, es necesario concebir ·el subsector de la atención médica, compuesto fundamentalmente por la protección específica, el diagnóstico oportuno, la curación y la .rehabilitación médica, considerando en el renglón de asistencia social los aspectos de rehabilitación vocacional y social, cuidado de ancianos no enfermos, y de inválidos o invidentes, sordomudos, etc., y dentro de estos campos definir los alcances del presupuesto. Así, por ejemplo, en términos generales las actividades de salud pública pueden realizarse con recursos independientes del sector salud, pero con la asesoría de sus técnicos y los programas de atención médica, en particular a través de elementos de la profesión y sus auxiliares. Para el renglón de prevendón es necesario conocer los niveles útiles y los costos unitarios de las acciones de salud que se dirigirán específicamente bada las personas para lograr que estas accione_s repercutan posteriormente en la salud de, la colectividad, dividiéndose en varios subprogramas y actividades que, en términos generales, pueden relacionarse con la prevención específica y el diagnóstico oportuno o precoz de los padecimientos. Los aspectos curativos pueden estudiarse de acuerdo con demandas de diferentes sectores de la población (urbanos, suburbanos y rurales), dividiendo los subprogramas en atención a ambulatorios, que en muchos casos incorpora la atención domiciliaria y la de urgencias, y por separado la atención a hospitalizados, que se divide en pacientes de estancia corta y de estancia larga.

Por último, en el renglón de rehabilitación se enfocan los subprogramas en relación con la medicina física; que 9onstituye la rehabilitación física y los programas de rehabilitación psicológica, dejando los aspectos de rehabilitación vocacional o social para los organismos de asistencia social, los cuale&incluyen la atención de ancianos, huérfanos y otros impedidos. Si bien es cierto que, como en el caso de la salud pública, se re-

11 O Dirección de hospitales

quiere intervención de los profesionales de la medicina como asesores, estas actividades pueden ser realizadas por elementos ajenos a la pro· fesión médica.

Ventájas del presupUésto por programas

El presupuesto por programas no se ha implan· tado en todos los casos debido a su aparente come plejidad y la falta de datos estadísticos y contables dignos de confianza.

Sin embargo, es innegable que este instrumento facilita el análisis crítico y constituye un procedimiento de evaluación inmejorable, y sobre todo complementa la técnica de planificaci6n. Desde el punto de vista contable tieue las siguientes características:

• Permite controlar los gastos y conocer el uso que se da a los fondos.

• Promueve la necesidad de un método de programación, pues identifica los objetivos, actividades, volúmenes de trabajo, rendimientos y costos.

• Permite la revisión oportuna de los programas, pues acumula sistemáticamente información útil.

• Mejora la administración al descentralizar la formulación del presupuesto, creando las bases adecuadas para una mejor función descentralizada, pero planeada y programada central· rnente.

• Permite evaluar la eficiencia con· que operan las diferentes unidades que ejec~tanlos pro-gramas. ··

Aunque aún prevalecelaine·rcia en la formulación relativamente se!'lcilla de los presupuestos tradicionales en el.campo de fa salud, es posible que en lá medida epquese.avance en la técnica del presupuesto prrr progrnmas se demuestren sus ventajas y la aplicacióll de la planificación sea sistemática. De esta manera,tanto en grandes instituciones como en las particulares se sustituirán gradualmente los presupuestos tradicionales para hacerlos por programa.

TIPOS DE FINANCIAMIENTO DE LA ATENCION Ml:.DICA

La atención médica tradicionalmen>e ha sido financiada por difere11tes procedimientos. En primer lugar, puede citíme la caridad, que fue la primera solución, sobre todo para aquellas perso-

nas que no podían pagar; este principio fue evolucionando para constituirse en caridad institucional en forma de asistenda privada, objeto de exenciones 'J• de subsidios por parte de!Estado.

Mutualidades. Han sido una fórmula muy utilizadá en varios países latinoamericanos. Tuvo su inicio en las sociedades de inmigrantes, en las cuales se trataba de proteger a compatriotas recién llegados con base en un principio similar al de la caridad. Las mutualidades empezaron a exigir después una contribución de todos los miembros que· disfrutaban de sus beneficios, y así:poco a poco sus beneficios fueron extendiéndose a diversos núcleos; eu algunos casos se trataba de artesanos u obreros constituidos en sindíqitos. Desde entonces, uno de los problemas de .financiamiento más importantes ha sido el aumeuto de los costos de la atención médica, cuya· C<insecuencia es la disminución de su calidad,· o·bien elaumento de las cuotas individuales que excluían de los sistemas a personas de menOr_~s-tecursos.

finaruHamíento estatal. En este caso se trata de r<jdud.nctones ·que hace el Estado por una serie. de métodos: a) impuestos geuerales; b) impuest<;>S especiales; e-) retribucióu parcial de las petso11as que utilizan la asistencia médica gubernamental, y finalmente, d) la atención médica financiada por pagos adelantados en los que partiC(pa' elEstado, además del derechohabíente y su empleador.

·F!nailciamiento particular. En éste, el padente-cub!'ectodos los gastos de atención médica, con la ayuda de su patrón o sin ella, mediante compañías particulares de seguros; estos sistemas se conoéeu también' como seguro de salud privado de :grupo o seguro de pago previo, en el cual el empleirdorretii;a i;na qmtidad de dinero del pago de la nómina de los empleados, o bien el paciente págadirectamente una prima a una compañía de seguros.

Porúltimo, el pago total a los médicos o instituciones de atención médica que hace el paciente en forma particular.

PROCEDIMIENTO PARA DETERMINACION DELOSCOSTOS

En este punto se pretende mostrar, en forma condensada, el proceso para la determinación o cálculo de los. costos unitarios en las unidades médicas.

El tema no se estudia con profundidad y detalle en su aspecto técnico, ya que el propósito es explicar al ejecutivo de servicios médicos, en forma esquemática, qué debe hacer el contador para obtener dicha información.

En primer término, se recordará que se necesita conocer el costo total de cada·l)na de las cinco funciones básicas de la unidad ¡nédica, y que en cuanto a la función de atención,p:iédica se precisa información a pacientes sobre el costo de servicios finales que se .proporcionan en áreas de consulta externa, atención a domicilio, hospitalización y urgencias.

Por tanto, se habrá de buscar q1Je el costo de cada uno de los servicios queintegran la unidad médica se distribuya en forma equitativa entre sus funciones y áreas. Para esto se requerirá que previamente los costos de algunos servicios intermedios se distribuyan ~ntre otros a los que han dado atención. A continuación se presenta un ejemplo de distribución: el costo del servicio de alimentación, integradq··por el costo de los víveres, sueldos y reposíd611; de vajilla. Estas, y el resto de las subcuentas que se afectan dentro de este servicio, se distrlbuitán cqmo sigue:

• El costo de los alimentos apacientes entre los organismos que prestl)'n .fo.s semcios médicos que .atienden a los hospitalizados; es decir, entre las divisiones médkas, o si se tiene un alto grado de detaltei entre cada una de las especialidades.

• El costo de los alimentos a per.sooal se distribuirá entre todqs los s¡,rvicíos .del hospital.

V

A continuaci6n se muestran algunos ejemplos en forma de instructivo sobre el.criterio a seguir para hacer esta distribución;

Debe prorratearse porseparadq el costo de los servicios que se consideran genérales, como control de recursos (contabilidad, proveeduría y personal) y servidos propiamente generales (intendencia, conservación-; lav~1J.derfa, etc.) 1 aun cuando algunos autores consideran servicios de apoyo a los generales y a los intermedios.

Departamentos a prorratear

Generales l. Dirección y administración. 2. Intendencia y otros servicios generales. 3. Intendencia. 4. Conservación. 5. Lavandería.

Recursos financieros de la atención médica U 1

Intermedios 1 . Enfermería. 2. Alimentación a pacientes. 3. Alimentación a personal. 4. Servicio de trabajo social. 5. Farmacia. 6. Bioestadística y archivos clínicos. 7. Biblioteca, fotografía y dibujo. 8. Laboratorios de:

Anatomopatolog!a. Análisis clínicos.

9. Radiología. 10. Banco de sangre. 11. Fisioterapia. 12. Electroencefalografía.

INSTRUCTIVO PARA LA PREPARACION DE LA CEDULA DE PRORRATEO DE COSTOS

DEPARTAMENTALES

La cédula de prorrateo de gastos departamentales se prepara a fin de calcular el costo de operación de cada uno de. los departamentos, áreas y funciones de la unidad médica, así como para captar la información que permita obtener los costos unitarios correspondientes {fig. 4-1).

Los costos de operación erogados directamente para cada departamento (o servicio] quedan integrados por importes .. de subcuentas.

El prorrateo del costO ·de los departamentos debe hacerse en el orden que a continuación se indica y con las bases que se proponen.

Base de prorrateo

Número de trabajadores de cada departamento y material utilizado. ·

Superficie ocupada por cada departamento o centro de costos (o número de trabajadores de intendencia en cada departamento y material utilizado).

Costo de las órdenes de trabajo hechas para cada departamento.

Cantidad en kilogramos de ropa lavada para cada departamento.

Número de comidas servidas en cada piso de hospitalización.

Número de comidas servidas al personal de cada departamento.

Importe de los sueldos delas enfermeras que laboran en los departamentos del hospital.

Número de pacientes de cada piso de hospitalización} consulta externa, urgeftcias y atención a do1nicilío.

GENERALES

SERVICIOS DE CONTROL

DE RECURSOS Y GENERALES

-

Costo($):

ESQUEMA DE PRORRATEO (O DIS:rnlBUCION) DEL COSTO DE LOS SERVICIOS QUE INTEGRAN UN HOSPITAL ENTRE LAS FUNCIONES Y LAS AREAS

INTERMEOIOS FINALES

SERVlclOS PARAMED!COS

·sgRV!c¡os . AüXILfARES

DI; DIAGf.jQSTICQ YTRATAJllÍIENTQ ·

$ERVJcloS . MEOICOS

Cl,lNlCOS

! t ......... ·.····· i . .. Costo($): 1 t .

Costo($): ------~

Costo ($): ___ __,.

MEDICINA PREVENTIVA

ATENCION MEDICA EN LAS A REAS DE:

Hospitalización

Consulta externa

Urgencias

t · Atención· a domicilio

1 REHABILlTAf:Í~~ 1

[ ~ÑANZA 1

INVESTIGACION CIENTIFICA

Fig. 4-1. El propósito de este esquema es mostrar, en forma aproximada, el proceso de .ctetenninación de los costos de las funciones y áreas del hospital; dicha información servirá de base, a su vez, para el cálculo Ulterior de los costos unitarios de los servicios prestados, y· la misma técnica se aplicará a unidades mécHcas menos complejas que el hospital.

.... .... N

~ o

~ ~

! t

Número de estudios hechos a pacientes de cada piso de hospitalización, consulta externa, urgencias y atención a domicilio.

Costo de los medicamentos surtidos a cada piso de hospitalización, consulta externa, urgencias, atención a domicilio y otros departamentos a los que se surten medicamentos en cantidades apreciables.

Número de órdenes de trabajo hechas para cada departamento.

Número de estudios hechos para pacientes de hospitalización, consulta externa yt1rgencias.

Número de análisis hechos a padentes de hospitalización, consulta ext,,ma y úfg.encias.

Número de estudios radiógráfiéos hechos a pacientes de hospitalizadóni consulta externa y urgencias. (Se excluyen lásrádiografías dentales.)

Número de mililitros de $a.r1greproporcionados a pacientes de hospitalizacjón, 'consulta exter-na y urgencias. . . .

Númel'o de servicios propótcjól1~dos a pacientes de hospitalización, consiilt:t.eXterna y urgencias.

Número de exámeneshediosa pacientes de hospitalización, consnlta•externa y urgencias.

En todos los casos en qué se indica c¡ue el costo de algún departamento se.pr61Tatea entre todos los departamentos del hos¡¡ital,debe entenderse qne se hace referencia sóló'a~q1iellos cuyo costo aún no ha sido prorrateado/ ·

Normas específicas

Todas las unidades médieas ,st:ln; 'complejas, por lo qne se requiere un análist¡l fij'á$ profundo no sólo en lo referente a la esttuétura programática, sino también para fines de cóntrql; como supervisión y evaluacíón, contabill&id/~tc., Por tanto, se hacen las siguientes recqmendadones, que deberán estudiarse en el área. de la dirección médica para después ser aproblidas y poner en práctica en la dirección de planeación;

1. Se necesita ajustar paulatinamenteel sistema de información, de manera que aparezcan ordenadas las actiVidades finales, intermedias y generales de acuerdo con los programas y subprogramas de responsabilidad de la institución, de manera que se listen las actividades que se realizan de acuerdo con un programa en una unidad de producción; es decir, su composición, la cantidad o con-


centración en relación con el número de personas que reciben el servicio, su duración, y por tanto la cobertura real de las unidades operativas; por último, su costo unitario para evaluar la eficiencia, independientemente de la metodología utilizada para valorar la calidad o eficacia de la atención y los resultados finales en cuanto a condiciones de la persona al producirse el alta (salida del sistema).

2. En el ajuste paulatino del sistema de información se debe procurar la congruencia entre la apertura pr0gramática, la estructura orgánica, los catálogós de cuentas para fines de costos, etc., de acuerdo con la. metodología de evaluación: estructural, de proceso, instrumental, de resultados, etcétera.

3. Es necesario formular una nomenclatura o glosario de términos que defina con precisión los diversos conceptos que se manejan, pues tan común es llamar parto a todo el proceso de atención de hospitalización obstétrica, en cuyo caso se está definiendo una actividad final, como llamar así a la expulsión del producto de la concepción, en cuyo caso se trata dé nria actividad intermedia.

4. Otro punto por definír es el referente al área de regulaci6u, admin.istración general o gobierno de una unidad operativa, pues sin duda el proceso administrativo se va delegando a través de una cadena jerárquica hasta los últimos peldaños de los subsistemas que constítuye11 una unidad operativa, o sea, departamento o' servicio. Por tanto, coú.viene determinar si el gobierno de la unidad lo integran el director, el subdirector, el administrador y los jefes de enseñanza e investigación con su personal de apoyo, o bien si se incorporan a esta iÍtea los jefes de las divisiones médicas y los que controlan recursos, como jefe del control de recursos htJJ:nanos, financieros o materiales (adquisiciones y almacenes) y sus colaboradores.

5. Es fundamental establecer con claridad la diferencia entre nna actiVidad intermedia y una actividad final; por ejemplo, una inyección o una curación es intermedia si se trata de una acción aplicada a nn paciente hospitalizado; pero una unidad de producción o servicio es final si se proporciona a un paciente de urgencias o consulta externa como actividad única y aislada. Se debe hacer igual consideración en lo referente al acto quirúrgico, que en el servicio de urgencias puede conside-


rarse actividad final y en el caso del alta de un enfernw )¡ospitalizado quirúrgico es intennedia. Desdeluego, esta consideración no significa que el sistema de información no recoja la estadística de altas y de operaciones realizadas, sino que al formular la apertura pro.gramática aparezcan en el lugar que les corresponde.

6. También es necesario analizar la composición de las actividades y su fin para definir su acomodo en una apertura programática.

La detección oportuna de enfe!;'medades corresponde en general a un programa de estructura vertical normativa que utiliza una metodología específica; por ejemplo, la detección oportuna de cáncer cervicquterino .. En tanto que la consulta a sanos reúne una.serie de actividades similares, pero enfocadas en forma integral; en este q1so se .clasifica el diagnóstico integral a\ltomatizado, lapuericultura, algunos progr~fu.as maternoinfantiles, los e"ámet>es de ingreso o periódicos a. escolares o a tn1bajadores, .. y atrás actividades;

7. & muy imp.ort~nte cuantificarla concentración de las actividades en la instrumentación, por lo quesefeq\liere un registro muy minucioso de las consultas de primera vez, independientemente de las subsecuentes y de las totales. De otra manera no se conocerá el número de personas beneficiadas <;pmo resultado de las actividades médicas.

8. No ha pasado ii¡advertido que en el caso de las consultas externas la actividad. final debería medirse p.¡ir el número de consultas que se <;oncentran en reladón coh el número de pa~íentes dados de ¡1ltaco egresados. Tal es el método q\le se utiliza en el caso de la hos· pitalización; si);l .embargo, lo numeroso de enfermedades menores (bronquitis, enterocolitis, etc.) 110 daJµgar a registrar sus egre· sos; sirnplemen.te el paciente no. regresa al servicio sino c\lando tiene otro padecimiento. Por tanto, el último dato registrable es el que muestra elnúmero de pacientes de primera vez que :icuden a tratarse un. padecimiento, cifra que será útil para calcular el número de personas beneficiadas en dichos servicios para enfermos ambulatorios.

9. En relación con la composición, es frecuente que un mismo instrumento produzca actividades de diversos programas; por ejemplo: la hora-consultorio de ginecología puede realizar funciones. de muestreo para prueba de Papanicolaou, dia¡¡nosticar y tratar un padecí-

miento ginecológico o aplicar un dispositivo intrauterino, actividades que corresponden, respectivam.ent~1 a pr.evención, curación y planificación.familiar. Sin duda, casos como éstos requieren prorrateo proporcional de la carga de trabajo en relación con diversos programas.

l O. Las actividades de duración prolongada, como atención a enfennos crónicos, rehabilitación, investigación, etc., también requieren el registro de duración de la actividad en pareen. taje de avance, y por supuesto, al formar la prqgramación inicial precisar el término apro:ximado que requiere dicha actividad, en especial en caso de investigación.

11. La composición de las diversas actividades de un sist.ema puede dar origen a clasificación inadecuada; muchas dependencias producen actividades directas para el paciente,

)1$Í como actividades indirectas o de apoyo. Por ejemplo, el servicio de dietética produce rae.iones con fines alimenticios que tienen un fin terapéutico complementario aparte de nutrir a los enfermos; desde este punto di; vista, el depJlrtamento y su proceso lo da, sifican como.servicio paramédico; pero además produce raciones para el personal que labora en.la dependencia referida, que es una función de apoyo y un tanto aleatoria, pues no se alimenta •a todo el personal ni se propordon.an todos los alimentos que requieren los empleados de la \lnidad médica, Así pues, puede optarse por clasificar como servicio paramédico al de dietética.

U. En otros casos, el análisis de un proceso de. fine fa posición. de un departamento en la estrui;turade l!n¡l organización en hospitales

· cl,e.menos de 100 camas. Lafunción del ban.co de sangre se puede realizar en la sección <le hematología del laboratorio de análisis clínicos; en .este caso, el laboratorio realiza funciones. de auxiliar de diagnóstico y tratall)lento, pero el banco de sangre en grandes hospitales seindependiza del laboratorio, en cuyo caso se consideran dos unidades de producción independientes con una composición de .actividades ·diferentes. El banco de sangre sedasifica como.auxiliar de tratamiento e11 este ejemplo.

13. Hay situaciones similares en relación con laboratorios o gabinetes cuyas actividades se realizan íntegramen¡;e dentro de \lna unidad clínica y por el mísmo recurso nuclear, como la electrocardiografía, considerada como fon-

ción interna y exclusiva del servicio de cardiología. Asimismo, en los casos de electroencefalografía y neurología, audiometrfa y otorrinolaringología, el laboratorio de genética y el servicio clínico de esta especialidad, merece determinar si los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento se consideran subsistemas independientes o sólo entran en la composición de las actividades de una unidad de trabajo, considerada como un solo subsistema que integra, junto con las actividades clínicas de tipo final, ciertas actividades intermedias en relación íntima con los auxiliares de diagnóstico o tratamiento que se encuentran integrados como üiláfase del mismo proceso.

14. La definición del recurso t'lucle;u: es básica para formar los departaml!ntos de una unidad médica. D.e ~i;uerdp c011 este concepto, todos los seryiciQS atr>clli'!I'es .de. diagnóstico y tratarnientOfüdMdptiHZíidos como.subsistemas o ul)idiides'de;·producción de activj.. dades intermedia·srequier~n el concurso de recursos htunanosi1údeares>diforentes: el clínico refiere el pacie!lte'a únauxiliar, y los laboratoristas, por··eJemplo, asumen la responsabilidad en el ~re,a de diagnóstico que les corresponde,

Una situaciónmu;rdiferente.es la del quirófano o sa!a4e 9¡'.lííracion.es; donde el mismo recurso nucle¡¡r1>elqitujano, realiza la parte más hnportante•del proceso de tratamiento de un enfermo hospi(lllizado; en otras palabras, ni los quirófáil@s nl\las salas de partos deben considerarse auxiliares de trata• miento independientes del 'proceso de hospitalización en ut'l paciente ·quirúrgico u obstétrico, segón el caso.

15. Consideración especiaLmerece la cuantifi• cación de las actMdades de enseñanza, pues aun cuando sea mu)' difícil eonocer la proporción de la hora-médico que· s.e destina a la capacitación en servitiú,síes factible·cuantifkar el número de cursos; <'l;I número de horas destinadas a conferencia$, simposios, sesiones anatomoclínicas,•etc;, y el número de personas que terminan el curso,

16. Otro aspecto que debe definirse es la composición que deberán tener los servicios generales: en algunos casos, .el mantenimiento incorpora los servicios de limpieza y comunicación¡ en otros, la intendencia reúne actividades de limpieza, vigilancia y transporte, y otros más.

Recursos financieros de Ja atención médica 115

Es necesario definir si el transporte se con.sidera como una actividad final; por ejemplo, las ambulancias que trasladan pacientes, o si es de apoyo, cuando el transporte es para personal, material, equipo y suministros.

17. Aveces se deberá definir en la estructura la posición de un departamento, tomando en .ci1enta las.mayores.cargas de trabajo que inciden en la realización de sus diversas actividades, o bien la homogeneización de recursos, como en el servicio de transporte que se realiza mediante choferes y vehículos, En algu-

. nos casos se toma en cuenta el número de unidades de trabajo que dependen de un jefe,

· · o sea tramo o;álcance de control, para lograr la mejor organización de la unidad operativa~

18. En suma, se requiere catalogación específica de una apertura que contenga los puntos expuestos, en la cual aparezcan en primer lugar las áreas sustantivas que producen las actividades finales, intermedias, y las de control y de servicios generales que apoyen a las primeras, dentro de un marco conceptual de sistemas y subsistemas en que se analicen los recursos nucleares, .los procesos y los resultados de la actividad de éstos.

19. Estas recomendaciones no invalidan en forma alguna ciertas metodologías que finalmente pudieran implantarse para la determinación de algunos otros parámetros que se consideren -útiles, -pero que al mismo tiempo no sean procedimientos sistemátícosJ sino más bien de excepción;

Politicas ·para· 1a asignación de recursos

Se establecerá el horizonte de planeación y el presupuesto de inversión física anuales estimados para el periodo correspondiente; este proceso se actualizará cada año conforme elpresupuesto autoriz.ado del año et\ curso y las reestimaciones de los años subsecuentes.

Los presupuestos asignados estarán sujetos a cambios conforme a Jos resultados de las negociaciones con la dependencia financiera nacional o local. Además, estos presupuestos se podrán complementar con lo& recursos disponibles de otros capítulos conforme a la normatividad que se establezca.

Los montos de inversión se establecerán de acuerdo a los servicios de salud, según la normatividad que se emita al respecto.

La asignación del presupuesto de inversión deberá basarse en los sigUientes parámetros:


• Número de usuarios. • Rezagos en- set.vt~íos e infraestructura. • Crecimiento esperado de la población usuaria. • Diferencias en los costos entre zonas geográ

ficas. • Factores de obsolescencia, modernización, co

bertura social, estado físico (deterioro y vida útil de inm,ueb\es y equipo), productividad, uso, foraneidad, ubicación geográfica y de riesgo.

Conforme al techo presupuesta! de inversión para cada región, será responsabilidad del director regional desarrollar un programadeinversión que deberá presentarse al comité nacional o institucional de inversiones flsicas a más tardar con seis meses de anticipación cada año. El contenido del programa deberá contar con los siguientes elementos:

• Lista de proyectos que se efectuarán en el horizonte de plaMai;;i6n ordenada por prioridad, presentando el monto requerido·por año y por componente (obra, equipamiento, informática, conservación, etc.).

• Con el fin de sustentar los planteamientos de necesidades de inversión será indispensable contar con. la cédula de evaluación de proyectos de inversión.

• Que el programa de inversión regional esté acorde con el programa de la gestión desconcentrada regional previamente aprobada.

Los organismos creados para evaluar los diversos proyecto~ de inversiones fíSícas usarán los siguientes criteriqs en relación con elprograma de inversi6n regional:

1. Asignación de.recursos a. Los programas.propuestos deberán reflejar

una distribución consistente, equitativa e imparcial entre .áreas médicas de gestión desconcentrada, sujeta a la flexibilidad mencionada en las normatividades. que al respecto se establezcan.

b. El uso de recursos de inversión tomará en cuenta el costo de capital como parte del costo total de inversión, con el fin de financiar cada proyecto y flexibilizar la asignación de recursos en forma equitativa.

2. Obras a. Los programas de obras nuevas y en proce

so deberán demostrar que su construcción está en áreas· donde existe clara _nec;esidad de la obra, y además que no existan zonás

con prioridades mayores que no se hayan tomado en cuenta en el programa de inversión regional ni exista la capacidad de subrogar los servicios a otra institución a menor costo.

b. La repercusión en el gasto de operación y equipamiento deberá considerarse en el programa de inversión regional; Cada pro

. yecto que no demuestre que existe capacidad de gasto suficiente para mantener la obra en operación no será procedente.

3 ... Equipamiento ·a. Los programas de equipamiento contarán

con un estudio de evaluación tecnológica (para que sean congruentes con el princi· pío de la mejor tecnología al menor costo posible). ·

b. Los programas de inversión serán congruen.tes con los modelos de atención que se derivan de los programas operativos de la dirección de atención médica y con el uso de programas de informática.

c. La adquisición de equipo que implique instalaciones especiales o modificaciones a las á\eas físicas déberi\ con:siderar el gasto de est11s afectaciones en el presupuesto correspondiente.

4. Ccmservación i;i. Se considerarán prioritariamente los factores

deantigiiedad.del inmueble, localización geográfica (clima), superficie y estado físico.

UT\ll vez que un proyecto sea aprobado por el comitfde presupuesto para la salud y el .comité instit11cional de inversiones f)sicas, no podrá ser modificado salvo solicitud justificada y aprobada porJos propios conütés. Los montos de inversión se dividirán por rubros de. salud y administr!ltivos de acuerdo a la norm.atividad que se emita al r¡¡specto.

Elprograrna de inv<>rsión regional deberá considerarse corno un documento dinámico que incorpore la nueva información que se genere cada año. De esta manera, cada programa de inversión regional podrá ser modificado en cualquier momento previa autorización del comité de presupuesto para. fa salud y el comité institucional de inversi.ones físicas.

Estrategia de mínimos de salud y metodología de la desagregación de los universos

En la estrategia de la cobertura de los servicios de salud hay dos puntos importantes que mere-

cen un análisis más detallado a la vista del diagnóstico del modelo real del México actual: !) La delimitación precisa de las acciones de salud en lo referente al ámbito de operación del sector público. No debe pasarse por álto que si acaso la población cubierta por el sector prívado requiere orientación o planeación índicativa, los mejores esfuerzos del sector público deben canalizarse para mejorar la atención a los núcleos humanos marginados (pues la primeta ya recibe los cuidados de las instituciones privadas J, y que aunque no sea satisfactoria puede considerarse aceptable. La tarea fundamenta! del sector público debe ser la de dirigir la inversión .. :\' d gasto corriente hacia poblaciones que liO tiene.n·Ja posibilidad de resolver sus problemas.en forma privada ni mediante instituciones <:le seguridad social. 2) La cuantificación de la ca):i¡la¡l y .el volumen de las acciones que requieren las poblaciones vulnerables del país, y para las .cuales se han desarrollado esquemas estrati;gicos>co)l.()d<:los en general como servidos n:ifnln)osdesalud, pueden lograrse con una metodología.enq"ue:se desagreguen los diferentes universoseté;eospara definir las acciones que corresponden a:los.grupos de los diversos ámbitos de fas instituciones o sistemas de salud del sector público.

La metodología <:licbe .serl9 .suficienteniente sencilla para que. a. \')~rtifqel nivel nacfonal, pasando por d nivelregiq!J~l;. R~edan instrumentarse a nivel local las acCiune(basadas en aperturas programáticas congruentes de las diferentes instituciones delsecte\t, ,(le manera que se realicen las actividades en fo;!llá cMrdinada evitando duplicación de esfuerz()s)¡J()ljil'ando la adecuada complementariedad de:!as aeei<mes cuando éste sea el caso. ··

Metodología

El modelo que se propone paradc)grar los mínimos de salud para pdbladones vtihte.rables (marginadas, urbanas y rurales) ·debe considerar la delimitación precisa de los universos que integran a estas poblaciones, separando el). primer lugar la acción de los subsistemas del sector: el •publico y el privado. La desagregación de los· requerimientos de servidos básicos o mínimos de bienestar se hace por grupos etarios, por sexos1 y por condiciones biológicas y socioeconómicas, pues se re~ conoce que las necesidades básicas son diferentes en esos conjuntos. Un segundo paso debe ser delimitar los universos que le corresponden a la seguridad social y al resto de la población.

Recursos financieros de la atención médicá U 7

En la asignación de recursos en el sector salud pueden considerarse diversos procedimientos en relación con las 1netas en salud, en recursos reales, en actividades y en recursos financierosj en todos los casos hay congruencia entre estos cuatro grupos de metas, relaciones que en la ma1or parte de los casos. son de identificación sencilla. Dependiendo de los recursos financieros y el inventario de recürsos reales pueden precisarse las metas de estos ultimas, tanto en los renglones de inversión como de gasto corriente y normalización de los instrumentos de dichos recursos (físicos, humanos y materiales); así como de su productividad, composición, etc,; las metas en actividades finales resultantes pueden· determinarse con precisí6n.

Un a11álisis más complejo requiere determinar metas en salud, poes éstas no son sólo resultado de las actividades finales consideradas en las salidas de un sistema de salud, sino que es necesario agregar las acciones de otros sectores que influyen en el contexto socioeconómico, entre las cuales püeden citarse alimentación, saneamiento ambiental, educación, ocupación de la población activa y otras más. Para conseguir estas metas se requerirá obviamente la coherencia intersectorial que procure una mayor eficiencia en relación con las metas en salud.

La asígnací6n de recursos a primera vista sería relativamente sencilla si hubiera en el país un solo sistema cuya- normalización fuera homogénea, tanto en lo que se refiere a productividad como tecnología y otros recu!'sos. Es lamentable que en México haya que considerar que en el sector salud se identifican dos subsectores: el público y el privado, cuya metodología puede considerarse obligatoria y centralizada en cuanto al primero e indicativa en lo que se refiere al segundo.

Es más, aun en el subsector publico es necesario considerar, -por un· ladoi las ínstituci_ones de seguridad social, y por otro las que dependen del sector público directo; esto es, federales, estatales o municipales.

Si se pretende abordar la planificación del subsector público se debe éonsiderar que la diferencia de estructuras de los sistemas que componen este subsector requiere utilizar una metodología en q1re sea factible conseguir a corto plazo cierta homogeneidad. Esto parece indicar que el enfoque más racionál consiste en defrnir las metas en actividades en relación con los diversos universos de población (institucionales, regionales y locales}, y de acuerdo con las priOrídades que se ha!\ establecido, los mínimos de salud.


Este procedimiento no implica la homogeneización de Jos. recursos físicos., humanos y matee riales, sino de los resultados de sus diversas actividades, independientemente de las estruc· turas organizativas y recursos financieros inhe• rentes a cada institución de salud del sector público directo. Así, por ejemplo, no imppi:ta a qué costo se realice una vacunación, ni qtlé re-. cursos compongan el instrtlffiento para·rea!W;aJ;l.a si el resultado de la actividad final logra la inmuc nización de una persona, y si la coordínaci6n·de todas las instituciones del sector público cpnsi· gue el nivel útil de acción paraerr;rdicar.o disminuir la morbimortalidad específica•qt1ec9mbate un procedimiento inmunológico'en .parj;jp¡)ar.

Por tanto, la metodologíapropuestai::9nsidera un proceso de desagrega>:iúh·;leLpian:de acuerdo con los universos y ámbiWs'1etesponsabilidad de las diversas instituciones ·c<.iue \Componen el subsector público delseptorsalud, debidamente coordina:dos y encorople¡:n.entari~dad para lograr los objetivos cornun<'!l\~<>!l·la coher\!nda intersectorial respectiv¡¡, .. 1"a•tti&todo)ogía .nacional deberá aplicarse a 11ive1J!lgional (estatal) o local (municipal), consid~~ancfo.que las acciones en estos últimos. niY&l\i~ deJas. qlversas instituciones son congrµe!lYlséCPJ1 la.desagregací<5n. pro· puesta por edad1 :se)tgsy.co11dicíones biológicas y socioeconól))'.iPl.S ..

Deberá11. realizarse c<;>nsideraciones más detalladas cw¡ndo 51!!,Pretendil 1))'.;iyor precisión en el logro ge las metas¡y:será.niecesario un análisis más profund9 de lesin.strUcmentos ..

l. Se estudiará la11a~µj'aleza de un i.Íi)strumento, esto es, la com¡lQSÍciQn .de. sus recursos nucleares; por ejemplo, µµa actividad de consulc ta a niños puede ser proporcionada por los instrumentos horacf)a#(!l)te de medkina, horamédico general u hora-pediatra [según el ni·. ve! de atención}. La educación para la salud mediante pláticas consideradas· com() activi· dades finales puede realizarse (segúnsu com· plejidad) a través de hora,médico o bien horaenfermera u hora-trabajadora social.

2. También debe estudiarse la coroposición de las actividades que produce un instrumento, sobre tado cuando puedan corresponder a diversos programas; por ejemplo, una bora-ginecoobstetra u hora-médico familiar puede desarro· llar actividades de diversos programas, como consultas a sanos, diagnóstico y tratamiento, o bien planificación faroiliar (según la complejidad de la actividad).

3. La concentración en un lapso dado deberá calcularse con precisión, esto es: el número de actividades que deben proporcionarse a cada sujeto de atención médica, pues de esta cifra y la pr.oductividad del instrumento depende que el volumen de actividades cubra o no el universo que se ha determinado.

4. La productividad, expresada en cantidad de actividades por instrumento, complementa el estudio.

5. El universo al cual se dirigen las actividades es otro punto básico que se debe precisar, y en términos generales se refiere a dos ejes de clasificación: grupos de edad y sexo, y grupos de localidades, expresando el número de habitan, tes de acuerdo con la responsabilidad o cobertura de los diversos sistemas de atención médica.

Los puntos enumerados deben referirse, por supuesto, a una apertt1ra programática bien definida, en la que se hayan determinado los programas, st1bprogramas, sus actividades finales, la unidad de medida y la denominación del producto final o meta de resultados obtenida a la salida del sistema.

IMPACTO QE LOS RECURSOS FINANCIEROS EN L.A OPERATIVIPAP QE L.OS SISTEMAS

PE ATENCJON MEPICA

Los sistemas de atención roédica pueden ser influtdos definitivamente por los recursos financiero;¡ qtie seles asignan, que se traducen no sólo en· cambios en fa estructura de la producción de servicios, sino también en Ja calidad y costo de los mismos.

En esa coyuntura, los sistemas de asignación de recursos suelen considerarse como poderosos instrumentos de incentiv9 para determinados comportamientos econólllicos (elkiencia) por parte de los prestadores de servicios de atención médica, y son examinados bajo el prisma de la necesidad de contención de·los gastos en atención médica mediante la reducción de los costos de los servicios de salud.

Sin embargo, en la presentación de los diversos sistemas de .asignaciones financieras que se describirán a continuación no se limitarán sólo en ese tipo de ini::entivo, sino que se tratará de identificar los .estímulos .que esos sistemas introducen también en ténninos de la calidad de los servicios.

De esa manera se analizarán los incentivos operados por los sistemas de asignaciones financieras sobre los prestadores de servidos de salud (y en particular sobre los hospitales) en cuanto a eficiencia técnica, o sea, la minimización del nivel de insumos para un producto dado o, traducida en valores monetarios.

Calidad de los servicios prestados

Se consideran dos criterios adicionales para la evaluación de cada sistema de transferencias:

1. El grado de previsibilidad de k>S flujos financieros que proporciona cada slStema (o sea, las asignaciones del órgano finandador)'fos respectivos flujos de ingresos por parte de los prestadores).

2. El grado de posibilidad de distribución de los montos financieros entrelas unidades de atención médica que cada sistema colltróla. En otros términos, en cada''método·de .Signación importa detectar sí ex1st~ <l' no la posibilidad de recompensar a los prestadores según criterios predefinidos, a partir de fos cuales se pretenda privilegiar a los establedmie!ltos filtuados en regiones lejanas o a aqueifos que tratan de manera preponderante casospartlcillarmente complejos, o los que sufren ,graves· carencias de infraestructura.

Además, cabe apuntar que los sistemas de asignación de recursos entre prestadores pueden ser agrupados en dos categorías:

a. Los de pago previo, en loo cuafi"s las asignaciones ocurren en un monten,to -anterior a la prestación de los servidos· de salud.

b. Los de pago posterior, en los cuales se constituye una relación de com¡jri y venta de servicios entre los prestadores y las personas financiadoras; en este caso el plig.ó se efectúa después y en función de deteftninada cantidad de servidos eSpecffü:os prestados,

En resumen: en cuanto a los valores que serán otorgados, su definición puede darse en forma prospectiva, o sea, previa a la realización de los servicios de salud; o retrospectiva, a partir de los costos realizados.

A continuación se presentan los principales sistemas de otorgamiento derecursos financieros a hospitales, ya que esta es la unidad médica más compleja, observando que se trata de tipos ideales en la acepción general de ese concepto.

Recursos financieros de la atención médica 1 l9

Sistemas de pago previo o anticipado

Asignaciones mediante un presupuesto global

El método de asignación de recursos por presupuesto global consiste en asignaciones periódicas de un monto anual de recursos definido por programación presupuestaría elaborada por la unidad médica para el periodo correspondiente y concertada con el órgano financiador. En gene· ral, el presupuesto se refiere sólo a la previsión anual de los gastos corrientes inherentes a todas las actividades de la unidad; en la mayor parte de los casos no se incluyen los gastos de capital o financieros,

Como se trata de ·un sistema que se propone cubrir los gastos corrientes, o a veces los totales de todas las actividades de la unidad, se utiliza en coyunturas donde existe un solo agente finandador, que por lo común es el Estado. Por ello, es un método de asignación de recursos ampliamente utilizado para el financiamiento de unidades médicas que integran la red de los sistemas nacionales de salud de tesponsabil!dad estatal.

El método actualadoptado de manera formal para la elaboración de presupuesto global de cada hospital es el del presu¡uesto por programa, que consiste en presentar e gasto estimado para producir el volumen de servicios programados para el año siguiente por la unidad sanital'ia.

De esa fotma, en lo que se refiere a la previsión de los gastos corrientes, este método exige en primer lugar la traduccí6n del volumen de la producción esperada por tipo de servicio médico hospitalario en términos de la cantidad de insumos necesarios y de la fuerza de trabajo a emplear; una vez identificadas esas cantidades, se expresan en valores monetarios (a partir de los precios vigentes en el periodo de elaboracióQ del presupuesto), y posteriormente s.e agrupan en las categorías de gastos corrientes pertinentes. Por último, el valor total de ese presupuesto y programa se corrige por la tasa de inflación esperada para el año base del documento, o de preferencia se corfígen los valores estimados para cada asignación financiera por las tasas de inflación estimadas para los periodos correspondientes.

Si el presupuesto global comprendiera también los gastos de capital, cada partida de gasto sufriría un tratamiento diferenciado en la elaboración de ese documento financiero. A las adquisiciones de equipo o la construcción de edificaciones se les estima el valor de acuerdo con los compromisos financieros que se asumirán e o que ya se asumle-


ron) con los proveedores, y el mismo criterio se aplica en relací6n con el capital físico ya existente, calculado a partir.de la vida útil de cada bien y de la tasa de depreciación respectiva. ·

En primer lugar, se debe mencionar que aunque el proceso descrito sea el formalmente adoptado para elaborar el presupuesto global de cada unidad médica, lo que se verifica en general~ la transcripción del presupuesto actual para el año siguiente, ajustado según la tasa.de inflaciónánual esperada o por una tasa de gestíó,n. Así,.cuando el presupuesto se transforma en.u11a copia. del año anterior, de esa forma alguµ¡¡s •pártiªas se repiten en el presupuesto delaíió siguieiJte en proporciones semejantes, lo cual induce obviamente a decisiones conseryadqras y, poco propicias para lograr nuevos .p)anes ·o:una calidad superior. __ _

La principal virtud a1;ti)Jl)ldá ae:stemétodo de asignaciones financie,r\ls ~~~idé.e,nel grado de previsibilidad que inW.íduc,e. <:ln)os flujos financieros entre e) órgal:lo fillani;i)ld<:>rY: la unidad médica. Una vez~probado,el'presupuestoglobal y defi, nido el cronqgra¿rna,4e ~esernbolsos, el Estado y los prestadores í'.\~s.ei;v:icio~ tienen conocimiento previo de sus futuras opligadones y derechos financierosw

Sin .embárgo, esjiecesario observar que en economfás altamente inflacionarias esto no es totalmente dert~, pues las estimaciones presupuestarias raravez~qn capaces de prever la tasa de inflación realdd ¡¡flo siguiente. Por ello es necesario . .recurrir ,co11stantemente a los mecanismos de supl~tr\entación pres<¡puestaria, con lo cual el ínstrum!'nto, .de asign:tt:iones elaborado cada atío ··sil.· co11yie.rte en un documento teórico. ·

En relación con fa potencialidad de este instrumento financiero, ~áé lograr que alguna redistribución de recursos entre unidades sea viable, siguiendo determinado criterio, se puede afirmar que este sistema es aptQ p~ra tal finalidad si se supera su tendencia estática o conservadora referida anteriormente.

Además, a favor de este método de.asignación se argumenta que induce mayor control de los costos en la medida en que cada unidad debe lograr el desempeño de sus actividades con el pre-. supuesto que le fue asignado previamente. Sin embargo, en ausencia de un sistema permanente de supervisión y· control, este mismo factor puede llevar a otros fines, es decir, a la utilización ineficiente de los recursos destinados a la atención médica.

Asignaciones por capitación

El sistema de asignación de recursos a unidades médicas en base a la capitación presupone la existencia de un sistema de salud regionalizado y jerarquizado, en el cual a cada unidad le corresponde una población adscrita previamente definida. Se trata de un modelo de distribución de recursos en el cual el valor correspondiente a cada prestador es determinado por el número de individuos protegidos por éste y por un valor per capita correspondiente a la atención a la salud de cada individuo en un lapso dado.

Ese valor es definido mediante el instrumental .del cálculo actuaria! según las probabilidades de que la población, subdividida por sexo y edad, utilice los servicios de salud ..

En otras palabras, el valor per capita toma en consideración la probabilidad y el costo promedio de cada servido de salud; a su vez, el pago por capit>lci6n es producto de ese valor multiplicado por el número de personas que tienen ac<;eso a los servicios de cada unidad médica y que se espera demanden sus servicios.

Ensistemas en que el Estado es .el financiador, el pago por capitación se utiliza más comúnmente para la remuneración de los servicios de médicos contratados y no de unidades médicas prestadoras, puesto que el valor de las consultas que se estima serán efectuadas per capita requiere un procedimiento de cálculo mucho más simple que el necesario para. la determinación del valor promedio de las prestaciones estimadas por habitante. Este es el caso del modelo de remuneración de los médicos generales al sistema nacional de salud Inglés y el de otros países europeos.

Corno a través de este método de asignacion_es el prestador recibe mensualmente una cantidad predeterminada de recursos proporcional al tamaño de la poblaci6n adscrita e independiente del volumen de servicios prestados, existe en este sistema un incentivo. para la disminución de la prestació.n de los servicios, desde el punto de vista cuantitativo, cualitativo, o de ambos, en caso de ausencia o fragilidad de un sistema de monitoreo y control sistemático absolutamente indispensable.

Sin embargo, permite. prever los flujqs financieros relativos a las actividades sanitarias, dado que el valor per capíta se define de manera prospectiva, y el tamaño de la población adscrita a cada tµlidades un dato conocido previamente.

Por otra parte, cuando el financiamiento de los servicios médicos es adoptado por el Estado,

este sistema de asignaciones no descarta la posibilidad de poner en práctica un sistema redistributivo a partir de determinado criterio, dado que pueden definirse valores per capita diferenciados según el nivel de ingresos o de necesidades de atención médica de cada región.

Sistema de pago posterior por estancia hospitalaria

Se trata de un método de remuneración destinado a cubrir las internaciones hospitalarias, en el cual el valor correspondiente periódicamente a cada hospital equivale al número de estancias (o sea, a la suma del tiempo de permanencia ddos pacientes internados en el periodo en cues.tión, por ejemplo un mes) multiplicado por un valor unitario atribuido a cada esta)1Ccia; t;imbién se puede usar el valor del dúi-p~Ciente.

Por tanto, las asignacio1;i~S r:o:Qrtetarias .en este sistema son pag~das al hospital después de las altas de los pa<;iéntes.por servKios pre.vi;imente prestados. Por eso puede.ádoptarse en situaciones en que el hospitalseaJ'heceptor de recursos de un solo órgano fínanciador 0 de diversos órga· nos, dado que en este sistema de compra y venta de servicios hospitalarios Ptieden contabilizarse las estancias referentes· a la' .clientela de diversos sistemas de flnandamlento, coino empresas o seguros de salud.

Cuando este sea elprocedimiento aprobado, el valor de la estancia hospitalaria se calcula mediante su costo promedio, incluyendo o no los honorarios médicos. En ~iertos ~asos, como en el antiguo sistema francés·de r,e~tf;lbolso hospitall),rio, se calculaba un valor diferenciado de la estancia según el hospital y la clínica que la efectuase (quirúrgica, gínecoobstétrica, UTI, etc.}, lo cual dio lugar a la necesidad· de establecer un sistema administrativo y financiero bastante complicado. En .otros casos se c.akulan los valores de las estancias hospitalarias a nivel regional, diferenciando según el tipo y la compleji· dad de los servicios prestados.

En el caso de pago por estancia como mecanismo de remuneración, los hospitales no son reembolsados según el costo efectivo de cada paciente, sino de aciterda con d casto promedio de estancia de la unidad correspondiente, según el hospital que la efectúe; o por el de todoslos tipos de admisión en determinada región en promedio.

La crítica más común dirigida al sistema de asignaciones financieras a los hospitales pagados

Recursos financieros de la atención médica .121

según el número de días-paciente se refiere a la tentación que puede favorecer la prolongación innecesaria de permanencia de los pacientes internados. Dado qµe el volumen de recursos correspondiente a cada unidad es mediante este sistema, directamente proporcional a la duración del periodo de ingreso, y que por otra parte el costo marginal de las estancias es decreciente, pues la mayor parte de los exámenes complementarios de diagnóstico y los actos quirúrgicos en general se ejecutan en la primera fase del ingreso1 los estímulos a la prorrogación innecesaria e intencional de la permanencia de los pacientes en el hospital son muy apetecibles para algunos administradores, que proponen instituir un sistema de estancias.de valor decreciente para evitar la tendencia señalada. Sin embargo, si la determinación del valor promedio de estancia hospitalaria, independientemente del procedimiento efectuado, presenta algunas dificultades, el establecimiento de valores promedio decrecientes es aún más. complicado desde el punto de vista técnico, dadas las diferenciaciones de los procesos inherentes a cada tratamiento; por ejemplo, algunos requieren servicios de radioterapia más intensivos que otros.

Además, hay que tener en cuenta otro aspecto crítico de este sistema: la ímprevisibilidad de los flujos financieros a partír del presupuesto, que va1iarán de acuerdo con el proceso de producción de los servicios hospitalarios (en términos del tiempo de permanencia de los pacientes in· ternados). De esa forma, el pago por estancia hospitalaria no permite prever ni la producción (el núm.ero de tratamientos efectuados) ni el monto de los recursos correspondiente a cada hospital.

En lo que atañe al sistema en cuanto mecanismo de incentivo para el. aumento de la calidad de los servicios, es posible afirmar que una vez que se estimula la prolongaciónintencional o innecesaria de permanencia de los pacientes, suele provocarse deterioro del nivel de calidad de los servicios, ya que la estadía en ese tipo de esta· blecimientos expone a los individuos al riesgo de contraer infecciones hospitalarias y otras complicaciones.

Por otra parte, si se ha adoptado un sistema de estancias de valores homogéneos (resultantes del promedio observado a nivel regional, como en el ejemplo mencionado}, es probable que este método de asignaciones financieras limite la prestación de servicios más costosos, lo cual puede provocar un proceso discriminatorio


de admisión de pacientes según el costo de la patología que presente.

Pago por servicio (por acto médico l

Este método consiste en la remuneración específica de cada uno de los servicios intermedios que componen los diversos servicios finales (tra~ tamientos comyletos) del hospital. Se trata de un sistema en e cual las asignaciones financieras se aplican posteriores a la prestación de los se!'V.Í' cios hospitalarios, lo que configura, coino el modelo precedente, la compra y venta entre financiadores y prestadores de servicios.

El valor correspondiente a cada unidad medicoasistencfal en determinado petiodo (poflo ge' neral un.lapso mensual) equivale a !asuma de)os servidos intermedios prestados a cada padente, como exámenes de diagnóst~a; tfatarnlento; a\'\tQ quirúrgico y servicio de hosPedaj\l, ;n\ultiplic.a, dos por los precios convenid6s; en algunos caims, estos últimos son coo<::\lrt•d()s ptevjamente entre los dos agentes, y ef\ ótro5,menosfrecuéntes, definidos a posteriori a partir ,de los costos oh• servados (iµduyenqó en los. servicios prJvadas lucrativos )a tasa de lucro de la unidad prestado• ra). Actualmente se u1;lliza la computadora para facilitar el registro. de los diversos cobros, así como para calcular "11 cnsto final.

Es evidente que este ,sistema estimula el exceso de servidos intermedios, lo que constituye una queía frecue!)te,

Por otra parte, impa$il?ilita a los.órganos financiadores cualquier previsión de; los gastos, dado que éstos sólo se hacen efodM1s en un momento posterior a !lle prestación de \os servicios hospitalarios, cuya fondón de producción variará no sólo con cada'ti¡:ia de internación, sino también de acuerdo coneadaunidadmédica.

Además, en cuanto a la calidad de los servicias prestados bajo este modelo de remuneraci6n, se puede afirmar que en la medida en que el pago por servicio estimula Ja ejecución innecesaria de servicios intermedios induce a un descenso en la calidad de los tratamientos efectuados, sea a través de fenómenos yatrogénlcos o por ocasionar al paciente incomodidades inútiles con la petición de auxiliares de diagnóstic<) y tratamiento innecesarios.

Pago prospectivo (tratamiento completo)

El sistema de pago prospectivo por tratamiento completa remunera ¡:iosteriormente !os, servicios

ya ejecutados por el hospital, que de manera convencional se denominan tratamiento completo. Por otra parte, este método atribuye un valor predeterminado (por eso es prospectiVo) a cada tipo de procedimiento hospitalario: intervención quirúrgica, histerectomía, apendicectomías, hemodiálisis, tratamiento de la hepatitis, etc., independientemente del tipo y cantidadde insumos que se hayan utilizado y de los actos médicos o servicios intermedios efectuados en cada paciente.

Esta última característica, que lo diferencia fundamentalmente del sistema precede11te, hace que el hospital retenga la diferencia entre el costo realizado y la remuneración de cada paciente tratado.

Esa forma consiste en un sistema en el cual, mediante una relación de compra y venta de servicios finales del órgano financiador, el hospital recibe un volumen de recursos directamente proporcional a su producción, pero independiente de sus costos, dado que:

a, Elho5pital recibe periódkarnente a pastertori, una cantidad de recursos correspondiente a la sotna de los productos del valor unitario de cada' tipo de procedimiento por el número efectuado en el periodo correspondiente por tipo de tratatniento¡ este sistema· es de uso

~ muy frecuente en'casos de seguros por enfer· · medad privados o reemboL~o de gastos médicos de seguros sociales.

b. Etvaloi:unitario de cada tipo de servicio final, ind<bpendientetnente de los costos realizados en el tratamiento, o sea en el paquete de servicios intermedios de cada caso sometido a ese próeedimiento, es definido a prioi'i:

Como hay miles de procedimientos médicos, la adopeión de este método detemuneración réqufüte utilizar algún sistema de clasificación en grupos homogéneos desde el punto de vista del uso de recursos, sin lo cual el sistema sería difícilmente manejable. Es el •método de clasificación de ptocedimíentos en grupas relacionados por diag" nóstico, desarrollado éllEstados Unidos, que agrupa el producto hospitálario en clases homogéneas en relación con el diagrtóstico y el nivel de utilización de insumos, o sea1 el costo promedio.

Si se tienen en cuenta las características referidas del sistema de pago posterior prospectivo por-tratamiento completo, se puede afirmar que produce los siguientes estímulos:

l. En primer lugar, se supone que al momento en que este método de remui1eración hace que

los prestadores asuman las diferencias (positivas o negativas) entre el precio y el costo, éste se vuelve eminentemente un incentivo para aumentar la eficiencia de los hospitales en términos de reducción del costo promedio de los tratamientos efectuados. Como se sabe, esto se logra mediante la adopción de innovaciones tecnológicas de procesos, es decir, por mejoría de la gestión hospitalaria, la de productos utilizados en la atención médica de los pacientes, o por ambos factores.

2. En relación con este último tipo de innovación tecnológica, dado que en ese sistema son remunerados los productos finales del hospi• tal por tipo, independientemente del páquete de servicios intermedios que haya realizado en cada caso tratado, existe un incentfVo',para reducir esos innumerables servicios ihcórporados en los tratamientos ( 0"1asustit11Ción de servicios, de insumos por.ofro.Sdemenos costo, o ambos casos); enotra~palabras, el sistema estimula a los hol;pitales hácia el cambio de sus funciones de producción. a fin de disminuir los costos promedio de cada tipo de producto final, sin demeritar lá calidad de la atención médica.

3. Sin embargo, sería predpitado concluir que ese aumento dela eflcíellciáteriga como consecuencia necesaria la red11cción de los gastos en asistencia hospitalaria, podo que hay que tomar en cuenta qué mediante este sistema son remuneradas las altas,qtie representan la finalización del proceso de producción del tratamiento hospitalario, yq11é'existe la posibilidad, por una parte, de darpifll'laturaínente el alta a los pacientes para desP11és reinternarlos y así obtener, en relación con un mismo episodio de enfermedad, el doble pago por dos servicios. Si esto ocurre, obVÍJlmente no habrá disminución del gasto en asistencia medicohospitalaria, sino todo lo contrario.

4. Estas observaciones conducen aeónclusiones en relación con los efectos del sistema sobre la calidad delos servicios. Sl se verifica la tendencia recién mencionada; habrá deterioro evidente de la calidad de los tratamientos efectuados. Por otra parte, en lo que atañe a disminución de la relación insumos/producto, es necesario verificar empíricamente si las alteraciones en las funciones de producción estimuladas por este método de remuneración conducen a reducciones de servicio intermedias realmente superfluas, o si incluyen la eliminación de servicios e insumos necesarios


antes de emitir consideraciones conclusivas sobre el impacto cualitativo de este sistema en la producddn hospitalaria. De todos modos, se puede afirmar que el sistema de pago prospectivo por procedimiento lleva a un cam· bio en las prioridades del hospital mediante el cual se suStituye la preocupación sobre la calidad por objetivos meramente mercantilistas.

Se dehe considerar que el.grado de previsibilidad de los flujos financieros en esta modalidad es imprevisible, pues el nivel de gasto no se puede controlar a menos que existan disposiciones que limiten la cantidad de las prestaciones y sus modalidades, y haya una supervisión periódica, pues este sistema define el valor unitario de cada prestación pero no la cantidad que.debe producirse ni las características í111plicaqas enun trata· miento.

Sistemas como el referido también tienen en común la imposihilidad de precisarla redistribu· ción .de rectirsos a partir de un criterio dado, pues definen el valor unitario de cada producto, pero no el correspondiente a cada tipo de prestador. Esta deficiencia puede ser superada en cierta medida si se introduce en las listas de valores alguna diferenciación por prestador según el criterio que se desee tomar en cuenta, pero sin duda el sistema de informadones que se constituiría para incluir todas las diferencias de valores sería de una magnitud difícil de manejar, pues a cada procedimiento corresponderían tantos valores como existieran niveles de diferenciación de las especificáciones.

El SISTEMA ESTADOUNIDENSE

Recientemente, el sistema de pago prospectivo por prestación se ha manejado como la panacea para la problemática del financiamiento de los servicios de salud; por esto es interesante relatar en forma breve la experiencia estadounidense que se desarrolló a partir de 1983, año en el cual, después de una larga fase experimental, fue adoptada para el pago de toda la red de hospitales privados contratados por el programa MEDICARE. Este programa financia exclusivamente las internacio1les d<: iMblJados y desempleados rela· cionadasconcasos agudos, excepto el tratamiento de enfermedades crónicas y los servicios proporcionados en el consultorio médico o a domicilio.

El método de clasificación del producto hospitalario adoptado en Estados Unidos es el sistema de grupos relacionados por diagnóstico.


El sistema de grupos relacionados por diagnóstico, desarrollado desde finales de los anos 1960, estableció varios grupos de prestaciones homogéneas en cuanto al diagnóstico y al costo, que toman en cuenta no sólo el diagnóstico principal sino también las características del paciente que afectan el costo de su tratamiento, como edad, presencia o no de padecimientos concomitantes y diagnósticos secunda1ios. Con base en esas variables, hoy existen casi 500 grupos relacionados por diagnóstico en ese sistema de clasificación, el cual se revisa periódicamente para alcanzar la mayor homogeneidad posible en cuanto al grado de utilización de los insumos de los grupos definidos.

Método para establecer los precios de los servicios en MEDICARE

El precio unitario de cada grupo diagnóstico se compoue de dos partes: !}la principal, calculada eu base prospectiva, y 2) la complementaria, relativa al reembolso .de ciertos costos específicos realizados por el hospital. Toma en cuenta las peculiaridades de la enfermedad y del enfermo e11 la clasificación de los grupos relacionados por diagnóstico, y las especificidades del hospital, Como se verá a continuación.

En lo que se refiere a la parte del precio definida de manera prospectiva, es producto de dos factores:

a. El n()mero de puutos correspondiente al grupo relacionado por diagnóstico específico, atri· buido eu función de su nivel de Utilización de insumos.

b. La tarifa básica del hospital, calculada con base en su costo histórico,. el perfil de su producción, el nivel salarial de la región a la cual pertenece el hospital y la tasa de inflación estimada para el periodo en cuestión.

Por otra parte, de manera retrospectiva se prorratean los costos excepcionales del hospital relativos a pacientes externos, y también los costos referentes a actividades de ensenanza, que complementan el precio fijado previamente.

De esa forma, el sistema de pago norteameri· cano, al atribuir puntos a los grupos relacionados por diagnóstico y no valores monetarios, garantiza el mantenimiento de las relaciones de precios eutre las clases de prestaciones. Además, se debe observar que considera la diferenciación de los costos según las características de cada hospital

mediante las variables introducidas en la determinación de su tarifa básica.

El impacto del método de pago previo o prospectivo por prestación en la asistencia medicohospitalaria estadounidense ha originado innumerables estudios para evaluar el impacto de ese método de pago sobre: 1) el desempeño de los hospitales en términos de evolución de sus costos unitarios, de su productividad y de eventuales economías de escala; 2) el producto hospitalario, y 3) los gastos globales del programa MEDICARE. A continuación se muestran en forma breve los principales resultados de esos trabajos.

A En relación con el primer criterio de evaluación, los estudios demuestran que aunque los gastos hospitalarios hayan seguido crecieudo en el periodo posterior a la implantación de ese sistema, los hospitales que trataron mayor porcentaje de pacientes vinculados al MEDICARE mostraron aumento del costo promedio 16% menor que los demás; Sin em

:b:afgo1. varios autores -confirmaron qite esa desaceleración de.Ja tasa de crecimiento de los costos hospitalarios no ocurre una sola vez, o sea que volvió a crecer a partir del segundo ano de vigencia del sistema de pago.

l"or otra parte,. al contrario de lo que se esperaba de un sistema que premia la productividad remunerando a los hospitales en forma directamente proporcional al volumen y tipo de su produccióu, lo que se confirmó en los añps. posteriores a la introducción de ese sistema fue; en realidad, una disminución del número de ingresos relativos a pacientes vinculados al MEDICARE.

A su vez, eso se relaciona con_ otro fenóme-110 característico de ese periodo: como sólo son remunerados en forma prospectiva los ingresos hospitalarios, y los demás servicios son pagados bajo la forma de reembo !so global de los costos, se observó proliferación de servicios de pago en la alta hospitalaria, así como la realización de buena parte de las operaciones en consulta externa.

B. Debido a que en los hospitales se transfiere la mayor parte posible de las prestaciones o de la.s fases de tratamiento fuera de las instalacionj''8 destinadas a la internación, a veces se efectúan tratamientos incompletos y se da de alta a pacientes que requerirían complementación de su tratamiento en otras uuidades médicas.

De esa forma se ha ohservado transferencia de las funciones hospitalarias a otras instalaciones, como las unidades de enfermería, en las cuales la mortalidad aumentó 18% entre 1982 y 1985 por el traslado de pacientes graves a esas unidades.

Por otra parte, con el mismo criterio se verificó un incremento en cuanto a la utilización de camas quirúrgicas en unidades de cuidados intensivos, lo que motivó un descenso del uso de camas para cuidados normales, pues las primeras son mejor remune.radas.

Otro efecto reiteradamente señalado por los especialistas en este campo se refiere a la disminución del tiempo de permanencia de los pacientes internados, lo que da por resultado la ejecución de tratamientos incompletos por parte del hospital para reducir los costos unitarios de los tratamientos. Esta medida fue dirigida especi~lmente a los pacientes de MEDICARE, cuyo. promedio. de estancia cayó 14%, en tanto que el delos demás declinó apenas 5% en el mismo periodo.

C. Por último, es oportuno analizar la evolución del gasto global del programa MEDICARE. Este se duplicó ene! periodo de 1979 a 1988 a pesar del descenso dda tasá de crecimiento observada a partir de la implantación del nuevo sistema de pago.

El principal factor que contribuyó a esa elevación fue, sin duda, la mencionada asignación de tratamientos a servicios no remunerados en forma prospectiva .. Por eU" se puede deducir que estos (iltimos están ;subsidíando, en parte, al sector de ingresos vinculado al MEDICARE.

Por lo expue,sto se puede concluir que no es posible identificar un método ideal de asignaciones de recursos financieros a unidades médicas, pues uno será mejor que otro, según los criterios seleccionados.

Desde el punto de vista de la previsibilidad de los flujos financieros, los sistemas de pago previo indudablemente son superiores a los demás, dado que los valores monetarios para ser asignados a las unidades son fijados antes de comenzar el año fiscal. Sin embargo, intrfnsecamente en cualquiera de estos sistemas no existe estímulo alguno para el aumento de productividad, pues los valores son independientes del volumen de la producción.

A su vez, la calidad de los servicios prestados tampoco es estimulada mediante los sistemas de pag0 previo en su formato original, aitnque exis-

Recursos financieros de la atención médica '125

ta la posibilidad de que incorporen algunos indicadores de calidad de la atención de las unidades médicas, según el nivel de complejidad de sus servicios o a partir de algún criterio objetivo.

Si se da prioridad a la eficiencia, el sistema más propicio parece ser el de pago previo o prospectivo por tratamiento, pues configura una relación de compraventa de servicios entre el agente financiador y los prestadores, en la cual los valores unitarios son definidos previamente dando lugar a que éstos retengan la diferencia entre precios y costos, sea ésta negativa o positiva¡ en cuanto a los servicios prestados, su producción es más o menos rentable según el proceso productivo de cada caso tratado.

Por otra parte, 'como cada caso tratado es en realidad un paciente, él es quien, en última instancia, se transforma en '1mercancía" de mayor o menor rentabilidad, según la complejidad del caso de que se trate y el precio preestablecido que se pague por el servicio.

En general, se puede afirmar que ninguno de los sistemas presentados parece ser por completo satisfactorio. Sin embargo, si se consideran los dos métodos más addptados y antagónicamente defendidos, se observará que las deficiencias del método de asignaciones por presupuesto global se pueden superar con más facilidad que las relativas al sistema de pospago prospectivo por procedimiento, pues no alteran en subase la racionalidad de la prestación de servicios médicos.

En ese sentido, experiencias como las de Quebec (Canadá), de Francia y de Cataluña (España J demuestran que es posible elaborar sistemas mixtos con base en el presupuesto global que permiten convertirlo en un instrumento de estímulo para determinados comportamientos (aumento de la eficiencia, de la calidad, etc.) sin caer en el grave problema de transformar la práctica médica en- una mercancía como cualquiera otra.

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CAPITULO 5

Recursos humanos en la atención médica*

• Ge'ner'alidades •. Objétivos y metas • Diagnóstico

' .. ~ Asigna_cfóil del recurso humano ;i;.-e; • .kaS' deCiSiones •- I~f a'étna·nda >e; • Piqa~ctividad

Unidades médicas ._. ?erSOiíal técnico

Coiiclusiones -- ···•.----~}ehjpl~~ de asignación de recurso_s humanos >~

En la asignación dete<;)l!sos:l1W11iinos para la atención médica se deQe)l C(>nsicleraralgnnos puntos relacionados con la inyesfigasión y el conoci,miento que se tiene en .este campo;

En general, s;i puede ¡¡.firmar que ;in todas las instituciones de aten¡:.ión n;iédic.1 de los países latinoamericanos, sean 0)1o·urodades agrupadas en sistemas, existe!\ datos·iítil¡e~que pueden integrar una guía para el plaii#'icad,or·en este campo. En mayor o m•mor esca)(I. se )l¡¡n intentado diferentes métodos parala asignación de los recursos humanos enlas diversasinstit4dones, pero se puede afirmar que en generaJJa ei<:periencia más rica es aquella que se F'l'fiere. a .los aspectos de medicina preventiva ymedicina.curativa en la atención de pacientes co11 p~deéimíentos agndos, o bien con padecimientos crórticos; pero que re· curren a los hospitales s<)Jo e!\.ca.sos de agravamiento que amerita atención hospitalaria de estancia corta. El caso delos p!J.decimientos crónicos o de larga estancia en las i!1Stit4ciones hospitalarias es un campo menos explorado.

Por otro lado, es ne.cesaría considerar la ei<:tensión de los programas .de atención médica,

* Pará mayor información relacionada con es.te capítulo, consulte el CD ROM >0 incluido en este libro.

pues sí bien es cierto que algunos sistemas ofrecen servicios médicos en las diferentes áreas que constituyen la atención médica progresiva del paciente (terapéutica, urgencias, hospitalización, cuidados de convalecencia, policlínicas para ambulatorios, atención domiciliaria, atención en sanatorios o unidades de enfermería), la mayor ei<:períencia proviene de instituciones afiliadas a sistemas de seguridad social integral, pues otros hospitales complementan sus servicios de aten· cióna domicilio y a pacientes ambulatorios recurriendo a instí.tuctones o a médicos privados. En este caso e.s relativamente difícil intentar programas de investigación que arrojen datos confiables en relación con la atención médica privada complementaría.

Sin embargo, es válida la afirmación de que últimamente ha habido gran disposición en todos los establecimientos de atención médica, sean.aislados o integrantes de sistemas de unidades médicas, para lograr avances significativos en el campo dela planificación de los servicios médicos.

Es necesario tomar como premisa que para lograr la pla1úficación:eficaz de los servicios médicos conviene consldeMr en forma simultánea todos los demás aspectos de tipo socioeconómico, que comprenden saneamiento ambiental, vivienda, alimentación, educación en general e higiénica en particular, así como la formación de los recursos humanos a cargo de los ministerios de educación o de las universidades.

127


Los mayores progresos observados en la asignación correcta de-recursos en los servicios mé~ dicos se deben il"qué en algunas instituciones concurren ciertos factores, como disponibilidad adecuada de los recursos, estadistkas e ir¡formación oportunáS y veraces, e investigación adecuada a nivel operativo para determinar niveles de productividad y sistemas adecuados de contabilidad.

Por otra parte, se debe entender que aunque este capítulo se refiere fundamentalmente al recurso humano en cuanto a planificación de la atención médica, la metodología debe comprender no sólo al personal en los aspectos relativos a su formación, distribución y productividad, sino también las estructuras integradas por unidades médicas, como clínicas, policlínicas, centros de salud y hospitales. En ésas se ubican los equipos, instalaciones y materiales de consumo que complementan la actividad de los recursos human(ls y Pueden modificar en forma significativa la productividad. Por tanto, las mejores condiciones de planificación arquitectónica para adquisición de equipos e instrumentos que faciliten y aceleren las actividades, y aumenten su productividad, repercutirá en disminuir la asignación

. de recursos humanos en estos campos específicos; así, por ejemplo, los últimos avances en automatización de laboratorios de anatomía patológica y análisis clínicos, información estadístiéa y contable, sistemas de producción de alimentos, mantenimiento y lavado de ropa, han significado una reduccióndmportante dé los recursos hum;mos aplicados en actividades~ tareas relati· vas a automatización del control de medicamen~ tos, uso de materi;tl desechable y otros aspectos.

Además, el empleo del recurso humano, de acuerdo con una formación específica, incide también en la cantidad de recursos necesarios para operar las unidades médicas, pues en muchos casos las fundo11es que se realizan, según la descripción de algunos puestos, difieren fundamentalmente en cuanto a actividades realiza· das en otros sistemas; así, puede ser que en el mismo sistema en los sectores rurales se confíe una serie de actividades relacionadas con diagnóstico y tratamiento a empleados paramédicos de diferente capacitación, y que en poblaciones mayores los médicos generales absorban más carga de trabajo para la atención de ciertas enfermedades que en las grandes urbes, donde normalmente se remite al paciente en etapa temprana a los especialistas de la organización médica en cuestión.

Otra situación digna de tomarse en cuenta se refiere a los límites del universo de trabajo y a la amplitud del programa, que está condicionada por la naturaleza jurfdica y administrativa del sistema, y que determina el tipo de prestaciones

··médicas y los sistemas normativos que los rigen. Por tanto, al asignar los recursos a partir de la organización es necesario considerar no sólo los grupos profesionales en general, sino la jerarquización. Difieren el nivel de especialización y las funciones que se realizan en los diversos puestos del sistema, y en muchos casos no hay equivalencia, ni siquiera entre los sistemas del mismo pafs.1,- pties se encuentran variaciones significativas de institución a instituciót1 o de sistema a sistema, y aun en éstós se pueden identificar diferencias en los diversos niveles: central, regiona.l y local.

).,a. planificación adecuada de los servicios inedié.<>s no sólo toma en cuenta la descripción depue'ltos y la asignación de obligaciones y de la productividad que se atribuye a éstos, sino además los días laborables, el número de horas que comprende la jornada y las diversas ausencias de los: trabajadores debidas a descansos por séptimo día, vacaciones e incapacidades por enfermedad .

I'ata lograr una operación más económica es neceS,a¡;\J.l estudi~r en detalk las actividades que reafüoan las unidades de nivel operativo de acuerdóconla demanda, la regionalizaci6n y la coordinación de estas unidades, así como enlazar las a6ti\lidades de medicina preventiva, atención a domicilio, consulta exter¡:ia, general y especializada, lo mismo que hospitalización, cuidados a coí<Valec!entes y rehabilitación. En el co&1'.o de los recursos humanos, la partida más cuantiosa es Ja-referente a unidades hospitalarias, seguida podes medicamentos.que proporcionan sin costo algt,111Q las instituciones para enfermos ámbulator:ios-.-_ Por-tanto1 es necesario contar co.n servi~ ció" e.ficientes de contabilidad que determinen con precisión el costo unitario de las diversas actMdades finales que se brindan al público usuario, y a partir de estas cifras elaborar presupuestos por prógramas y actividades que garanticen operación eficiente a un costo razonable.

El costo de los recursos humanos en los sistemas de atención médica puede tener variaciones significativas de acuerdo con la proporción de médicos y su rendimiento1 asf como con el número de actividades que se realizan en las áreas de medicina preventiva, general y de especialidades. También varía en forma muy amplia con la presencia o ausencia de programas docentes y

de investigación. Uno de los factores que ayudan a disminuir el costo de los recursos humanos en la atención médica es 1a asignación precisa y adecuada de especialistas en los niveles operativos, pues cuando se designa un especialista en forma injustificada se provoca demanda artificial mediante relaciones personales de este profesional con los médicos generales; por tanto, al poco tiempo se producirá una falsa justlfieación que encubre el error de planificación.

En algunos casos se delegan determinadas actividades al personal paramédico, como ya 'Se mencionó en relación ·con los sectotes- rurales, pero en todos hay que establecer con· claridad que las decisiones definitivas·. de di¡¡gn<ístkh '! tratamiento deben permanecer siempre•enfaanos de los profesionales de la medich¡a: ·

La actitud de los proresforiales dé Ja.:me<lidna puede incrementar enfotmainnecesaria el tosto de la atención si no se rt-)llal'héntá fa. indicadón terapéutica, medidaJ'l'lentósayi;¡Uirurglca median· te una lista detallada de ihedióil'hent?s, llamada también 11vadefuéctifi'1H- cf-'r cÚadto_ ·básico 11

1 y un sistema reglamentátioprecisoqúe'prevea en qué casos hay indicadón quitútglCíii · ·

La demanda debe tenet variantes significativas de acuerdo con fas coridiciólies dé sexo y edad de los usuarios, densidad yotu:pación de lapoblación, los divers?s niveles centrales, regionales o locales en donde operi:r elsistema, la accesibili~ dad física o eficiencia de !a•~oln1micación y el transporte en relación corilapoblación. También debe considerarse la áteesihiHdad económica o posibilidad para disponer de:·:recursos económicos para concurrir a los: serv'icias médicos cuando éstos representan.un:herngación.por servicio prestado pagada por los usuarios.

De igual manera es necesario eortsiderar la adecuación de los servicios a· fas:·necesidades de la población, y por otra parte s1!'disponibilidad en cuanto a la población cubierta. La aceptación del servicio y la satisfacciólliqtleencuentra el usuario en las instituciones médicas tiene un fuerte come ponente emocional, que en. much()s casos determina el tipo de sistema que se debe ofrecer: Hay numerosos servicios médicos e!l los cuales no hay libre elección o está limitada a un grupo de médicos generales que ejercen en determinada zona de la población; en otros casos hay mayor libertad para escoger al médico fanúliar, y éste canaliza a los pacientes hacia las clínicas de especialidad u hospitales de acuerdó con sus padecimientos.

Otro factor que merece consideraeión consiste en la participación de la' población no sólo en

Recursos humanos en la atención médica !1:29

cuanto a acudir cuando se presenten los primeros síntomas de un padecimiento, sino más aún, a recurrir a los servidos de medicina preventiva para evitar que ocurran enfermedades. Independientemente··de estas situaciones, se puede contar con lá población para campañas masivas tendentes a prevenir padecimientos o a educar desde el purito devista higiénico.

En relación con famefodología para la asignaciort de recursos bumanóS en los servicios médi" cos, se ha considerado de 111ayor utilidad y precisión asig!lat los recursos según el tipo de especialistas médicos a los cuales recurren los pacientes, en vez de proceder, como en otras épocas, asignando horás~médiéú y otros recur, sos de ·•cuerdo cori los diagnósticos clínicos obtenidos en forma muy imprecisa por muestreo o cifras estadísticas pardales, y con evidentes desviaciones qne deformaban las cifras de morbllidad. Por otro lado, se asumía teóricamente, sin comprobación práctica, que los médicos procederían tratando porcentajes diversos de pacientes de una misma enfermedad en las distintas áreas de atención médica, como hospitalización, consulta a ambulatorios o atención a domicilio.

En lo que se refiere a disponibilidad del recurso y forma de utilizarlo, es necesario tomar en cuenta no sólo los planes de estudio de las diferentes facultades de medicina, su duración, especialización y educación posescolar, sino también educar al personal para que contribuya a los fines de la instituciónc

Para la asignación del recurso humano en los servicios médicos se tomará en cuenta que la situaci6n actual y la óptima es nna amplia brecha en casi todos los países del área latinoamericana, no sólo en cuanto al personal médico, sino también al paramédico, al técnico y al administrativo.

A fin de asignar recursos humanos en los servicios médicos-es necesario totnar en cuenta que el costo puede disminuir si se dota a las clínicas y hospitales de recursos muy especializados y equipos costosos sólo en la medida que se jnstifique sn aprovechamiento óptimo en función de la mayor magnitud de sus actividades, lo cual permite reducir sU costo unitario. Pcir tanto, sólo en las grandes unidades hospitalarias se encontra· rán concentrados los recúrsos más altamente calificados y especializados, y por lo contrario, en la periferia privará el criterio de la polivalencia, tanto en lo que se refiere a médicos como a paramédicos y otro personal.

Por último, hay que considerar que cualquiera que sea el modelo que se diseñe para la asigna•


ción de req¡rs9s humanos, es necesario contar con.una.evaluacjón integral al fiUlll dd pedoQq de operación, a fin de retroalimentar el modelo y reajustar los planes en el futuro de acuerdo con los resultados ohte.nidos. Es indudable que cada vez hay mayor interés en la capacitación de los recursos humanos y en la investigac;ión operativa de la atención médica, en especial en lo que se refiere a.procedimientos para mejorar las tareas especializadas mediante el mejor conocimiento de.los factores auxiliares para la to111a de decisio· nes y el estudio de sistemas compltjos de atención médica.

OBJETIVOS V METAS

OBJETIVOS. La planificación de los recursos humanos en el. sector debe enfocarse según el conteicto de su aplicación, a fin deJograrunaasig· nación de recursos de .acm:rdo con prioridades que concuerden con 811 problemática específica. En realidad, en la mayor parte de los países latinoamericanos los especi;1listas en el desarrollo consideran un sector cuya delimitación en la prácc tica es bastante difícil y variable de un país a otro, no sólo porque dicho sector se relacione con muchos otros sino por la interdependencia exis· tente entre todos .los. el.e111entos de la política social y de éstarespecto de los programas económicos; los servicios médicos como tales son pare te de este sector, al que se suman los sistemas de atención médica de otras instituciones .públicas · y privadas.

Los propios recursos humanos n~esariospara aplicar los prograrriasdesalud evidentemente tie" nen una relación de dependencia directa. con los programas de capacitación de profesionales médicos y personal paramédico.

Por otra parte, no existe.una clara<liferencia entre los procesos de planificación de recur§OS huma.nos. que se ptled.en aplicar al sector, que incluyen todos los .servicios de .atención médica prestados por los s!'ctqres público y privado, y los métodos de planificación aplicables a la seguridad social, como integrar prestaciones médicas, económicas y sociales.que trascienden del campo.de la.atención médica.

Asi111ismo, en los países no socialistas es .nece" sorío considerar en forma independiente los recur· sos de los sectores privado, público ,y paraestatal, los .cuales obviamente son susceptibles de ser coordinados.

En estas condiciones la problemática de las instit.uc.iones del sector ¡¡qblico difiere de la del

privado, lo que condiciona las metas a corto y me· cliano plazo, pues se dirigirán a resolver situado" nes diversas con recursos disponibles de diferente orden, aun cuando los objetivos teóricamente puec dan coincidir.

Esto explica por qué no se ha desarrollado en reali<:,lad una planifo:ación sectorial integral en ningún país del área latinoamericana, y se puede afirmar que en múltiples países sólo existe plani" ficació.n a nivel de .unid.acles operativas, o cuando 1114s, aquella que pueda comprender un conjun" to de unidades médicas pertenecientes a un sis· tema, región o entidad política.

Además, en Ja actualidad la planificación re.q.uier .. e.de.scripción de. tallada. de tareas y activi" dades de las que nom1almente carecen los pro" gramas de gobierno. Por consiguiente, los avances qui' .se r~alicen para definir las características de UJ:\a atención médica óptima para la población, es decir, aquella que se considera de tipo univer" sa\,.suficiente, eficiente, integral, humanística y econ<'\mica, co.ntribuirán a allan.ar el camino para laplanifkadón de. los recursos humanos en este sector,,llstos aspectos hacen.dificil la compara" ci6n entre los divers9s países ,del área latinoame" ricana,

En el campo dela ate.nción médica hay limita" don~ para i;ealizar.los diversos pasos de la plani" fü:ación, no sólo por estadísticas defectuosas sino porelcan9clmientolimitado de la productividad yla evaluación insuficiente de las actividades f¡, nales. Aunque los objetivos generales sean relati· vamente fáciles de precisar, las metas son más difíciles de señalar debido a que requieren asigna· ción de tiempo y recurso.s. Por este motivo,. en muchos pa(ses latinoamericanos sólo se realizan procesos parciales. de. planificación o programa· ción a. nivel de .unidades operatlvas, sobre todo cuando se carece de una adecuada planificación central o ~de la coordinación necesaria para lo" grarla ..

En todos los países. lat.inoamericanos existen pr9gramas generales de salud que pretenden pro" poxdanar el mejor tipo de atención médica. Sin embargo, .se pueden identificar programas que se relacionan con prioriqades definidas de acuerdo con los problemas que destacan; por ejemplo, en los programas.preventivos, los de padecími<0ntos infecciosos, y .en los de reparación de la salud, fun, damentalmente los casos <:,le urgencia o padeci" mientes agudas. Se puede afirmar que en la mayor parte de los paises~ latinoamericanos no se han lo" gradp índices q\le permitan fijar objetivos en re Ja, ción con padecimientos d¡, lar~a duración.

También se puede observar que al menos en parcial se ha intentado la planificad6n del

ü\,fr!.:Aor, teniendo en cuenta las estructuras insti-.X.t!CÍ{>M. les tanto del subsector público como del

METAS. Las metas en relación con los servicios m<'ill•:ostradicionalmente se han relacionado con Yl·n•lóc>s de salud, de promoción, prevención o •:>•.racjó11. Se describen metas operativas, que son

f¡¡~¡~l]f,:;,••····:·~i.s,.que producen los instrumentos, y metas de ¡¡ ril'sct!tados, que brindan beneficios a la población.

;.En: cuanto a la- prevenci6n específica, evidenteItl!eJ1te hay mayor experiencia y conocimientos

tradicionalmente han desarrollado los minis· -.T<cm¡s de salud pública, y por consiguiente se han

-<:;<>:Jídorealizar ciertos progresos de planificación. respe<:to se puede apuntar como elemen·

,¡;gnitic2tti\•o el número de inmunizaciones conseguir niveles útiles de acción

seíeccionar1do el sector susceptible de la po·

'También hay otras metas relacionadas con la ;r·Y~i;'<llcina preventiva1 como número de exáme~);·,: 'para diagnóstico oportuno en diferentes lu

éscuelas1 fábricas, etc.¡ atención .::rent.2•l pre\·errtiva de edad y sexo, útil ,r:;.,.rnrn definic:ión ele metas; encuestas epidemia·

[f~J~if¡¡·, \''.~~:~·:gcp~:•ra los principales padecimientos. Sin !!' debe hacerse notar que los programas i!€m<,di,cinapreventiva en América Latina están

~~~?ft;:;(é:¡.~)ós en forma integral. Asimismo, afirmar que en algunos casos ciertos

/'/;• .. iJi!'bg1·anias, que incluyen las metas de los minis· '!.i,-téi·i& de salud, no se relaeionan directamente

!a función médica dirigida al individuo, sino '"''' ' - .. : .• se ocupan del saneamiento ambiental, la in-

. trv:Jdiit<:ión de agua potable, la disposición adedel drenaje y de la basura, e inspecciones a

.;; '>1·~rson:1s que manejan alimentos a fin de benefi· ·~ la colectividad.

¡¡¡~J;~~1!1'~~: ¡~Z~~~:,:r~e;ferente a conservadón de la salud, que >] casos comprende tanto la medicina

y.¡.•Úi:iva como la de rehabilitación, se puede afirque las metas que comprenden una aten·

integral se eligen fundamentalmente ' -:~;fas áreas clásicas de la misma, con miras a au

li;',,,nt:1r el número de consultas a pacientes amF.'' •b-,;,J·c;t1Jri•os, visítas a domicilio, atenciones de

,.,,.,,,. '' - :"~:§.ibncia o altas de.pacientes en los hospitales. ::',\$k}X.t . . ·0;.;Íi,sfmi:smo, se hace referencia a otras acciones ~;.:~j·\' <·.,; .~L~';L~·irl;;ª,;"• que aunqne no son actividades finales " tener mucha importancia a nivel opera·

' ·''''"' P<>n es, las relacionadas con el número de

Recursos humanos en la atención médica 131

operaciones practicadas, partos atendidos, estu· dios de laboratorio, necropsias y biopsias, así como estudios radiológicos efectuados, prescrip· ciones surtidas, radioterapias realizadas, y transfusiones o consultas de medicina física que no constituyen actividades integrales. Por último, se hace mención a las metas relacionadas con la re· habilitación.

Sin embargo, se puede observar que en muchos casos no se han realizado estudios iniciales de oferta y demanda de los servicios médicos, sino que éstos se han hecho posteriormente, en gene· ral cuando se pretende extender la atención médica de los sistemas a otros núcleos de población.

También se considera la oferta y la demanda de servicios cua11dó se calcula el número de unidades médicas y sus capacidades potenciales para atender a una población dada.

En muchos casos, cuando no se ha calculado bien la oferta y la demanda de servicios actuales y futuros, la sobrecarga de demanda que ocurre en general se absorbe por unidades que fueron pla· neadas para demandas menores, lo que ocasiona todos los problemas que esta omisión implica.

Recientemente se ha notado cierta tendencia a realizar mayores y más amplios estudios de diversos aspectos de oferta y demanda a partir de encuestas y datos estadísticos que cada vez pre· cisan más las necesidades reales. Por este motivo se han escogido áreas en que se puede tener la certeza de que se trabaja con demanda satisfe· cha a fin de identificar la necesidad actual y así estudiar la oferta adecuada. En áreas programá· ticas se han hecho cuantificaciones teniendo en cuenta factores socioeconómicos de tal necesidad, y así se tiene también una idea más precisa de cuál será la oferta y la utilización de los servi· cios, para asimismo evaluar su eficacia y rendimiento. Entre los aspectos cuantitativos por estudiar se pueden citar las proyecciones o tendencias, tanto en el requerimiento como en la oferta, para lo cual es indispensable retroalimen· .tar los modelos de desarrollo que se conciben para estos sistemas.

DIAGNOSTICO

Es bien sabido que el diagnóstico del estado de salud de una población debe contener, en su parte descriptiva, la determinación del nivel de sa· lud basada en la identificación y Ja medición necesarias para conocer la mortalidad por edades y causas; la morbilidad y sus factores condicio· nantes; agentes patógenos, medio y susceptibili·


dad. De igualmanera, el diagnóstico comprende la estructura institucional, la infraestructura y el inventario de los recursos humanos, materiales y financieros asignados al sector que permiten conocer la magnitud y calidad de los servicios que proporciona.

No puede estimarse con precisión cuál sería la oferta de servicios que abatiría la morbilidad. Sin embargo, la estimación de las instituciones que prestan servicios médicos con mayores recursos tiende a mostrar demandas que se acercan a las cinco atenciones anuales por persona y una hospitalización, lo cual oscila entre 8 y 10% de la población. Si se analiza la proporción de aten.clones de medicina preventiva y curativa en estas instituciones, se llega a la conclusión de que las actividades de medicina preventiva, fun, damentalmente inmunizaciones, no represent11n ni la décima parte de la demanda de consulta externa.

Independientemenv de las agentes patógenos propios de las áreas tropicales y semltropicales, se han señalado como factores condicionantes el ingreso relativamente bajo por familia en las clases trabajadoras de la ciudad y del agro, la falta de urbanización adecuada y el hacinamiento.

Il;!PORTANC!A DEL ANALIS.!S DE COSTO Y BENEFlCIO, Aunque las cifras de morbilidad no sean cont11bles en la mayor parte de los países en desarrollo, y las cifras relativas a indicadores económicos se encuentren en revisión en los análisis de costoy beneficio que se han intentado, ya sea en ·relación con las enfermedade\ individuales o en cuanto a los padecimientos en general, se han podido establecer. algunas correlaciones de costo y beneficio similar.es alas que se atribuyen al mejor saneamiento ambiental que ha logrado la erradicación de las enfermedades diarreicas, la difteria, las enfermedades infecciosas y las parasitosis, evidentemente aiinad\.s ¡¡.\ fa<::tor de una adecuada atención médiclh

En realidad, cada vez es más evidente que la combinación de actividades de diversas Instituciones y organismos 1 como las relacionadas con el saneamiento ambiental, la .dotación de agua potable y drenaje, y los servicios médicos pueden constituir políticas y programas muy efica' ces en la lucha contra :múltiples padecimientos y para la elevación real de los niveles de salud. Sin embargo, se considera necesario amp!far las investigaciones para desarrollar nuevos métodos y técnicas tendentes a evaluar los programas de carácter social que permitan estimar d costo e.co-

nómico y social de las enfermedades incluidas en los diversos programas de salud.

Con la definición de métodos y técnicas de evaluación aplicables a nivel operativo se espera que mejoren las bases para la toma de decisiones en el campo de los servicios médicos, en especial en países con menor desarrollo en los cuales la asignación de sus escasos recursos es de la mayor importancia. Esta metodología evolutiva será de gran importancia para los planificadores y administradores en el campo de la salud, sobre todo para establecer la relación de sus programas y la correspondiente distribución de recursos.

Uno de los aspectos del desarrollo que ha reGibido atención destacada en casi todo el mundo es Ja, productividad de su población activa y los descensos que se pueden atribuir a diversos factores, que evidentemente se localizan en el campo de los servicios médicos. Por consiguiente, el óbjetjvo del mejoramiento de estos servicios se relaciona con las metas de productividad, cuyos efectos múltiples afectan a todos los sectores de la prodµcción y por consiguiente a la economía y al de.sarrollo de un país.

>En·relación con la productividad de la hospitalización, se puede afirmar que hay variaciones :muy.amplias en las estadísticas en relación con las. ahas consignadas en las diversas instituciones q'1~ brindan atención médica de tipo semejante, lo que .revela promedios de estancia de más de 12 días y menos de ocho; esto significa que el aprovechamiento de las camas es variable, y entre 105' factores causales de esta situación puede señalarse la productividad del personal.

Los,promedios de estancia hospitalaria eviden. temente tienen relac\ón directa con la oferta de cam;is. Así, por ejemplo, cuando las instituciones hospitalarias de un mismo tipo trabajan con más de lZ días promedio de estancia, se necesitan rnás de tres camas por 1 000 habitantes para re· solver problemas de atención de padecimientos agudos, y en aquellas instituciones en que se disminuye el. promedio a menos de ocho se pueden requerir tres o menos camas por 1 000 personas cubiertas para atender pacientes de estancia corta.

Elaspecto menciónado es importante, pues implica la necesidad de tener como objetivo permanente incrementar la productividad del personal que se estime necesario para la operación eficiente de una unidad médica de una capacidad dada, teniend<:> presente que el costo estimado de los recursos humanos y materiales varía sensiblemente con los niveles de utilización, como grandes urbes, áreas semiurbanas y el campo.

ASIGNACl.ON DEL RECURSO HUMANO >0

A partir de la regionalización racional conviene determinar los niveles de demanda siguiendo los criterios nacionales} regionales y locales, así como las características específicas de los sectores urbano y rural.

Los índices urbanos sólo pueden aplicarse a poblaciones mayores de 100 000 habitantes, pues en poblaciones menores se empieza a reducir la demanda en forma paulatina, de manera que en zonas de influencia cuya población es de 5 000 a 100 000 habitantes se encuentran, como promedio, cifras SOo/omenores que las del nivel urbano, e inclusive se reduce más la demanda en regiones cuya población es menor de 1 500 habitantes hasta una proporción aproximada de 33%, como se observa en poblaciones campesinas dispersas.

La reducción de esta demanda se observa especialmente en medicina general y de urgencias o consulta extemporánea; estas últimas ¡¡,cJuyen 80% de la consulta no urgente en las urbes, y esta cifra se reduce a la urgencia verdadera, o sea 20% de las cifras de urgencias.

En la hospitalización se observa disminución de la demanda, sobre todo en casos obstétricos eutócicos, pediatría general y padeeimientos de evolución prolongada que pueden aislarse en el medio rural y atenderse perl6dicamente en poblaciones que tengan los. sufidentes recursos. No sucede lo mismo con los casos quirúrgicos, cuya demanda no ~ólo no baja, sino que parece compensar la disminució1r:de.fa0 otras especíalidades a que se ha hecho referencia y a la medicina general.

El paciente rural tiene mayortolerancia a los padecimientos leves en general, y se cura dichas enfermedades con remedios populares; el parto eutócico puede ser atendido a domicilio con estuches obstétricos, sobre todo she diseñan con material estéril desechable. El parto domic;iliario es la regla en el medio rural, :pues Ja mujer. del campo se muestra renuente a abandonar su hogar y comunidad, y sus responsabilidades familiares; sin embargo, es de esperar que a medida que esta poblaeión se eduque en el aspecto médico se aumente la demanda de estos servicios,

Demanda

Tradicionalmente, la demanda se ha cuantificado en relación con la morbilidad; por supuesto, la cantidad de recursos asignados para la aten-

Recursos humanos en la atención médica ]:.g·g

ción médica varía con el tipo de padecimiento, su frecuencia, trascendencia y posibilidades reales de luchar contra ellos, y en algunos casos para erradicarlos, en otros para reducirlos o simplemente para controlarlos. Sin embargo, es muy importante considerar en este capítulo la influencia que tienen el medio natural y el cultural, y sobre todo los factores que influyen en los aspectos de saneamiento, educación higiénica y alimentación adecuada.

Las variaciones importantes en ·cuanto a- sexo y edad influyen no sólo en la demanda general, sino en el tipo de servicios que se ofrecen a una población; es obvio que una mayor proporción de población menor de 20 años de edad implica un incremento sustancial en la demanda de servicios de pediatría y de medicina preventiva, así como una proporción importante de mujeres en edad fértil demandará una ampliación de los servicios de maternidad, sobre todo si no existen programas eficientes de planificación familiar.

Por otro lado, el aumento de la población mayor de 65 años de edad implica incremento de la atención médica debido a que la población en edad avanzada es la más afectada por padecimientos crónicos que requíeren atención médica permanente en algunos países desarrollados. El costo de esta atención ¡:mede ser ocho a 1 O veces mayor que el de la población de 20 a 30 años de edad.

Por· otra parte, es ·necesario considerar la recopilación y el procesamiento de datos bioestádísticos, pues la mayor precisión y uniformidad de éstos· hará posible la asignación de los recursos específicos.

Además, es necesario tomar en cuenta las modificaciones que imprimen la demanda y los factores como accesibilidad desde el punto de vista geográfico, pues se ha obsetvado que se aplican a poblaciones urbanas mayores de 100 000 habitantes y pueden reducirse en forma paulatina hasta 50% en poblaciones de 2 500 habitantes, y hasta 33% en poblaciones campesinas dispersas.

La reducción de esta demanda se aprecia en particular en lo relativo a medicina general, enfermedades triviales o banales y en consulta de urgencias, lo cual baja la cifra de consulta extemporánea o no urge11te hasta cerca de 80%, y queda sólo la demanda de atención urgente, que en las grandes urbes significa sólo 20% de la demanda clasificada como de urgencia; en muchos casos ésta aumenta por la insuficiencia de los servicios de consulta externa o de atención a domicilio con atenciones que no pudieran ser

134 Dirección de.hospitales

satisfactorias en las jornadas de trabajo normales de las clínicas de c.onsulta externa.

Otro factor primordial para reducir la deman· da se refiere aJa participación de la población de acuerdo c0n su nivel cultural; por ejemplo, el habitante de las grandes urbes está más alerta en relación con la posibilidad de prevenir las enfer· medades o acude al médico a los primeros sínta• ma.s y sigi1os de un padecimiento, .en vez de presentarse a las unidades médicas cuando han fallado recomendaciones y medicamentos caseros populares, como ocurre en áreas semirrurales o en la población campesina dispersa. En muchos casos, las situaciones relacionadas con patrones culturales hacen que la mujer campesina opte por el parto domiciliario en vez de la atención institucional; en otros, la imposibilidad de aban· donar a sus otros hijos menores la hace recurrir a la atención de parteras empíricas.

Por último, la disponibilidad y la actitud del recurso médico cond\ciona el aumento o dismi • nución de la demanda. De todos es bien cono; cido que cuando se asigna un especialista a lugares en que no se justifica, este profesional crea su propia clientela e influye en los médicos genera· les para que le refieran casos de especialidad que de otra manera serían atendidos por aquéllos; o bien, el criterio diferente de Jos médicos produ· eirá distintas demandas en cuanto a la hospitali· zación de pacientes con padecimientos similares, o erda indicación del tratamiento quirúrgico a enfermos que pudieran haberse atendido con métodos terapéuticos medicamentosos.

Tampoco debe perderse de vista que el factor económico, que algunos designan coino accesibilidad económica o financiera, determina variaciones importantes en la demanda, sea que el paciente sufrague todos los gastos de la atención médica o que existan mecanismos reguladoresde la atención basados en el pago de una cantidad. mínima en efectivo por los servidos respectivos o la compra de los medicamentos prescritos en consulta externa, con un descuento que se fija en proporciones variables según la política de la institución.

Todas estas condiciones deben tomarse en cu en· ta. al hacer la cuantificación de la demanda, pues la variación de estos factores repercute en forma significativa en los diversos niveles de atención.

El prestigio de los servidos médicos es otro factor que incrementa la demanda, sobre todo cuando en la comunidad operan varios efectores, unos que dependen del sector público y otros del sector privado, en los cuales· el usuario tiene

la posibilidad por lo menos de elegir entre acudir a servicios públicos que considere que operan con atención deficiente y malas relaciones humanas, y servicios que considere dotados de recursos suficientes, humanos y materiales, con atención oportuna y tratamiento humano.

Problemas de la asignación de recursos

Recientemente se ha observado que en la asignación de los recursos humanos a las distintas áreas de los servicios médicos hay que considerar diversas alternativas, La primera se refiere a lo que en. medicina se ha considerado de manera tradi • clona! corno relación entre la atención del médi· co general y la de especialistas, pues aunque teóricamente la exploración, el diagnóstico y el ~.rata.miento con instrumentación diferente, así <;<;mo la .interpretación .de informes en el caso de .. auxiliares de diagnóstico y el uso adecuado de ciértos .auxiliares de tratamiento establecen la di· ferencia •mtre la medicina general y las especlalidad<'ls, en realidad deb¡, tomarse en cuenta que en muchas instituciones cerca de 70%de la aten· ción. de adultos y niños está en manos de médií'OS generales, llamados en algunos lugares m.édi~\lS familiares, quienes además tienen una adscripci\)n fija de cierto número. de individuos pei•tenedentes a loB mismos núcleos familiares en una población determinada.

En segundo lugar, en cuanto a las especialidades también es necesario tomar en cuenta la división.que debe haber entre .las de predominio quirurgico y las de tipo médico para que los es· pedalistas quirúrgicos sean asignados a unidades en que existan las condiciones ideales para ope· rar. a los pacientes y calcular con precisión las horas que se requieren para las intervenciones q¡¡il'úrgicas, tanto del cirujano como de sus ayudantes.

Ter.cero, habrá de considerarse la amplitud n()sológica que resuelve el médico general en las P<Jhladones aisladas y pequeñas, pues la varíe· dad de problemas de terapéutica y diagnóstico es mayor que la de un médico urbano. Otra decisión importante se refiere a la participación de los especialistas en nwos, o pediatras, y la de los médicos generales en los padecimientos infantiles; asimismo, la función del médico general en la atención prenatal para definir hasta qué mes del embarazo debe transferirse la paciente al obstetra. En términos globales, dada la escasez de pediatras se justifica que las enfermedades generales delos niños s.ean.atendidas por médi-

cos generales de menores. Los pediatras sólo se asignan como consultores de casos especiales o de problemas de alimentación, o bien son considerados como internistas pediátricos en los hospitales, de manera que la atención de ambulatorios en clínicas y de pacientes en su domicilio es desempeñada fundamentalmente por médicos generales. De igual manera, en poblaciones pequeñas, donde se considera poco costéable mantener médicos para menores y para adultos por separado, un médico general de carácter mixto puede atender a la población asignada.

En estas condiciones, en poblaciones pequeñas de 2 000 a 2 200 pacientes adultos u meno· res, o bien de ambos grupos de ed~d;· se ha encontrado ideal asignar médicos getietales con la obligación de laborar jornadas de ooho horas, pues en grupos urbanos y con semanas de· Cinco días hábiles sólo atienden a 1500 énferfuos.

Otra variante de importanda qúe ocurre en la asignación de recursqS-·füimanos'es'la que se relaciona con la automa~adóri d.! los. servicios de diagnóstico, ya que incidirá en elahorro considerable de personal auxiliar; pues .todos los aparatos automáticos para diferentes estudios de laboratorio significarían dis!Uinuti6n relativa del personal mismo. · Actualmente se ha estado· comentando acerca de la utilización de pets<lnal paramédico en muchas actividades que realizan los médicos. Así, por ejemplo, se ha considerada que no sólo la toma de temperatura, peso, pulso, ptesiót\ arterial y otros signos vitales- debe quedar a cargo de paramédicos especialmente capacitados, sino aun algun-0s aspectos del intetrogatorió'y la exploración general, para que así el médico pueda tomar exclusivamente decisiones. en teladóncon diagnóstico y tratamiento, Esto¡ qúe·se ha discutido ampliamente en algunos paísesy ha modificado la distribución y asignación de recursos humanos de tipo médico y paramédico, puede significar que se requiera una proporción mayor de estos últimos en relación con los !Uédkos:Sin embargo, se prevé que de esta manera los profesionales de la medicina podrán cubtir'una población mayor de lo que tradicionalmente se les ha asignado.

La productividad de los especialistas en consulta externa también es un tema qu:e debe considerarse en la asignación de recursos 1 pues el especialista requiere por lo menos 30 minutos para atender al enfermo de primera vez y 15 minutos para las visitas subsecuentes; en estas condiciones, el recurso humano debe asignarse tomando en cuenta sólo promedios de rendimien-


to de tres pacientes por hora, Esto, naturalmente, no se aplica en ciertas especialidades, como la psiquiatría.

En cuanto a recursos reales, tanto humanos como materiales, las metas se deben formular en relació,n con el inventario de recursos, lo cual implica qQ.e en el caso particular de los países latinoamericantls la solud6n se enfoque en dos sentidos: primera, lo ·que constituye la dísponl· bilidad de recursos humanos actuales y su comparación con las cifrás que se consideran ideales tomando en cuenta el tipo de servicios y los niveles técnicos que se desea alcanzar; seg(Jndo, la cantidad de trabajadores del sector, entre lós cuales el déficit más importante se encuentra entre los grupos de paramédicos. Tumbién hay que destacarla importancia de buscar una pro· porción entre médicos generales y especialistas, así como su distribución urbana y rural. La distribución irracional de los profesionales de la medicina observada en la mayor parte de los países se explica por la falta de sistemas de atención médica en las comunidades campesinas. También debe considerarse la incapacidad económica de estos núcleos para atraer profesionales jóvenes al campo y la falta de escalafones nacionales de médicos y paramédicos, que al· promover una distribución racional hacia la periferia de los sistemas al miSmo tiempo garantizaría los ingresos debidos y facilitaría la preparación en el servicio de estos profesionales para que posteriormente puedan ejercer en centros urbanos, ya sea en la e5-pecialidad, la docencia o la investigación médica.

LAS DECISIONES

NIVEL DE DECISIONES EN RELAC!ON CON LOS OllJETIVOS. I\s indudable que en los procesos de planificación se deben coordinar cuatro áreas fun' damentales' tecnol6gica, · polítka, operativa y participativa de la pobladón. Aunque las deci· siones se toman fundamentalmente en la estructura política, las alternativasi:¡ue se presentan son esencialmente tecnológicas, si bien dependen de su viabilidad que al parecer se relaciona con la disponibilidad de recursos de toda índole y en especial con la de personál• capacitado en las di' versas áreas operativas que tornprenda el plan, y por último de la participación de la comunidad en relación con el mayor o menor interés que manifieste por preservar o recuperar su salud.

Las decisiones en los países en vías de des•" rrollo a veces son influidas por algunos aspectos axlológicos; por ejemplo, se ha dado mucha im-


portancia a los problemas relacionados con la ni· ñez, no sólo porque la distribución por edades en la población infantil sea muy numerosa, sino también parla trascendencia de los índices vitales que la caracterizan y por los aspectos emotivos que fundamentan la protección al niño.

Las decisiones también dependen .de la relación con el establecimiento de servicios Para el tratamiento de padecimientos de tipo agudo, los cuales representan un daño evidentepor su signi· ficado para la población. Esta última los valora con mayor prioridad que los servicios preventivos1 que representan sólo la posibilidad del daño,. Los pa· decimientos agudos tienen· priori<lad. en relación con los crónicos, los cuales sonde aparición y evolución insidiosas; por tant0,.la poblati6n está 1nenos alerta en relación con Sl!(;\!idado .. Esto explica que gran parte de los servicios de ~alud en los paí· ses latinoamericanos sean. ip.~11fícientes para enfennos mentales, paraUticos,.ci;r9ticos, alcohqlicos y de padecimientos c!!>Wov~sel!lares yJumorales, tanto en adultos 1;omo~anciM<;>s.

LA DEMANDA: >©

De acuerdo conJas políticas «l.e fa institución se calcularáp. las horas-méqi.G9. pa,ramedicina gene· ral y todos los índices de especialidad cuya de'. manda sea superior al2 o 18 consultas, pues en las unidades periféricas se considera que dichas atenciones demandarán cuatro a seis horas-mé" die o si se considera un promedio de tres paden • tes. por hora para enformos de especialidad y cuatro por hora en medicina general, Cuando las dernand¡¡s fuesen iµfe[ioi:es se acun\warán ~os factores en los sectores urbanos próximos a las comunidades. del.casocpara·.cakular, en··sectores s\'}miurbanos o. urban0s, fa demanda de fa zona de influencia semirrural o r,uraLdispersa que concurrirá para ser atendida en estas unidades donde existan las instalaciones nec.esarias y el personal especializado para especialidades mayores o bien para especialidades mayor~ y .menores, respectivamente, según la importancia de la población hacia la cual se refiera a los pacientes.

De igual manera se aplican los índices de ca, mas en relación con la población cubierta. /v;í, por rjemplo, se aplica d índice de tres cama.s pan¡ el sector urbano y de 1.5 para e.l sector semirrural y una cama por cada mil habitantes para la población rural dispersa, respectivamen· te, afín de satisfacer esas necesidades en las poblaciones urbanas o semirrurales que cuenten con facilidades físicas y humana,' suficientes para con-

centrar los casos de su zona de influencia acumulando ambos ú1dices.

Otra decisión importante se refiere a la determinación de la política que se seguirá en el sistema en relación con las especialidades denominadas básicas, es decir, las que se ofrecen normalmen· te en clínicas periféricas junto con la medicina general, y que son las siguientes: odontología, gi· necoobstetricia, oftalm<\logía, otorrinolaringolo· g!a, dermatología y traumatología, pues la pediatría general se calcula en la demanda de medicina general a pacientes menores de 16 o 14 años de edad.

También se requiere calcular la demanda de radiodiagnóstico y laboratorio de análisis clíni· c_o_s, así-como los servicios de-farmacia, inyeccio~es, curaciones, vacuna_ciones y otros programas de medicina preventiva que se ofrecen de manera conjunta con la atención de medicina general y de especialidades básicas.

Las. unic:lades de concentración u hospitales a vec~s requieren hasta .el doble que la i;:onsulta externa de pacientes que se van a hospitalizar, y en otra.s ocasiones sólo de personas hospitaliza· bles. Así pues, en ambas situaciones se calculará el total.de pacientes de primera vez y subsecuentes; primero, los casos de consulta de especia[¡dac:l no hospitalizable serestarán de la cifra total de .atenciones de las diversas clínicas de consulta externa, p sea de las clínicas periféricas; segun· do,. no se. procederá a ese ajuste, sino que a cada clinica .. perifürica o ambulatoria se le dotará de horas-médico suficientes. acorde. con su demanda específica, y al hospital .únicamente de las horascmédico que requiere la atención del enfermo hospitalizable.

í) na varianteimportan te se refiere a la descentralizaciqn de algi.mas camas destinadas a. atender pacJecimientos .de estancia corta en clínicas periféricas; a.este tipo de unidades se le da el nombre ·de dínica·hospital o centro de salud con camas; por tanto, es necesario.deducirlas del lhdice general de camas.de la región, las cuales se consideran anexas a dichas unidades, y por separado se tomar~n las consultas externas de pacientes de primera vez y subsecuentes que les correspondan.

En términos generales, en estas dínicas-hosp\tal se atienden cas<;>s de trattmatología, oftal· mología, otorrinolaringología, cirugía general y ginecoobstetricia cuya estancia promedio no rebasa los cinco días.

Una vez establecida la política de planificación se calcularr los recursos en los diferentes niveles de las diversas unidades médicas.

~-

En un hospital general, por ejemplo, se calculan a partir del número de camas totales teniendo en cuenta los días-cama en un lapso dado, por ejemplo un año, multiplicando el número de camas por 365 y haciendo el ajuste a SO% de ocupación para obtener la cifra de días-paciente. Esta cifra se divide entre el promedio cle estancia y se obtiene el número de casos que se atenderán anualmente; a la vez, estenúmeio clividido entre los días hábiles que se trabaían normalmente en consulta externa (por lo general 300 días J proporciona la cifra de atencione,\1 diarias de primera vez de enfermos hospitah~ábles. ·

Debe recordarse que esta dfradeprimera vez es la quinta parte de las atenciones totales; es decir, el enfermo se prese11.tará cuatro veces más en citas subsecuentes después ~su cita de primera vez.

En forma similar se ohtiene la.cifra promedio de operaciones diarias sielq\lculo.se realiza específicamente con el rtúmero dé camas de cirugía. Si se trata de obstetricí11¡c$e:observa un procedimiento similar a partir dela$ q1.mas de maternidad. Conviene hacerlos cákufos específicos de necesidades de las diver&asespecialidades, sobre todo cuando éstas reqiiJeren facilidades físicas especiales, como en otorrinolafiugología, afta!-

. mología y urología, pues·~~Y qu~ planear instalaciones diferentes a las d¡cJos consultorios tipo para esas especialidades. ·

En términos generales, se aplica el índice de tres consultas por hov¡¡; poi; especialidad, o sea 30 minutos de consulta de primera vez y 15 minutos en las subsecuentes; lO rnl!futos la visita en hospitalización y dos horas .pdr la atención quirúrgica en sala de operaclo11es, o una hora en sala de partos si se trata de atl':nción obstétrica.

Así pues, e11 las especialidades de cirugía ginecoobstétrica se calcularát.omando en cuenta por separado los minutos que se emplearán en consulta externa, hospiti;lización y sala de operaciones, para conocer el número total de horascirujano y las de consulta externa, hospitalización, sala de partos en los casos de gínecoobstetricia, y saber el número de horas-partera•

Sin embargo, conviene hacer un ajuste cuando se decide que el parto normal será atendido por médicos residentes, por parteras o por .enfermeras especialistas en obstetricia, tomando en cuenta la cifra total de la atención de sala de partos. Si se decide que los partos normales y los distócicos deberán ser atendidos por médicos externos, se organizan equipos de seis y ocho horas para cubrirlas 24 horas del día. En grandes

Recursos humanos en Ja atención médica 1.31

servicios de maternidad, el tiempo del parto se puede reducir a media hora.

Los servicios de medicina interna y de pediatría se calculan considerando los minutos empleados en la consulta externa y el tiempo de la visita hospitalaria, exclusivamente.

Una vez calculado el total de horas-médico se establece la política para trabajar turnos de cuatro, seis u ocho horas en los consultorios médicos, independientemente de que sean uno o varios los equipos médicos que cubran dicha jornada. La aplicación de los índices de rendlrniento de los médicos clínicos, con los márgenes que la institución establezca para docencia o ínvestigación, según sea el caso, será la base para fundamentar la nómina de este personal. Se .calculará porseparado la cantidad necesaria de personal médico residente tomando en cuenta su rendimiento.

Después de determinar la demanda de auxiliares de diagnóstico y .tratamiento se aplica un procedimiento similar para conocer la cantidad de personal médico y auxiliar que requerirá dichos servicios, más el personal administrativo propio para la atención de las especialidades mencionadas. Más adelante se expondrán los índices respectivos.

Es imprescindible tomar en cuenta que la demanda en radiodiagnóstico y en análisis clínicos debe ajustarse, pues no se podrán aplicar los índices de la demanda general del sistema. La razón es que en un hospital ésta es mayor que la mostrada en las estadísticas generales relacionadas con la demanda de la población cubierta; la aplicación en las clínicas de consulta externa periférica o ambulatoria puede considerarse como aceptable, pero en las unidades de concentración, como los hospitales, es necesario calcular el radiadiagnóstico como una demanda de estudio y medio par cada paciente de primera vez y un promedio de cuatro. placas por estudio en análisis clínicos. Se estima que cada caso de primera vez generará 20 análisis o determinaciones en promedio, las cuales se agrupan a razón de unos cuatro análisis por persona que.asiste a las tomas de productos, pero a veces se observan cifras mayores de demanda en hospitales cuyos programas de medicina preventiva, docencia o investigación recargan el trabajo de los servicios auxiliares de diagnóstico.

En hospitales que trabajan con consulta anexa, al índice de l.5 estudios radiológicos por admi· sión en proporción a sus camas Se agrega O.S estudios por consulta externa, obteniendo un total de 2.0 estudios por ingreso.


En hospitales con consulta externa, el volumen total de estudios de laboratorio sube 50%, de manera que si se estima en total la cifra de 20 análisis por ingreso, se considerarán otros 1 O análisis para consulta extern:a y en igual proporción ascenderá la cifra de 5 a 7. 5 por persona para quienes se practiquen los análisis antes mencionados.

Los pacientes de urgencias que solicitan atención médica en un hospital son aproximadamente el mismo número de ingresos diarios, pero si la unidad hospitalaria concentra el servicio de varias unidades de menor rango, o si en lapoblación no existen otros- servicio:; de- urgencias, se incrementará la demanda, y es muyprobable que estas atenciones disminuyan si la zona urbana tiene un gran número de servicios de atención urgente. En todos los casos se cónsidera que del total de pacientes.que se presentan en un servicio de urgencias, cuando más 20% ameritan aten-ción urgente. .••• ..

En cuanto a transfusiones, hay que calcular 0.5 transfusiones por cada ingreso, pero la consulta externa puede demandar una cifra similar, independientemente de que muchas veces en la unidad hospitalaria se concentran los casos que ameritan transfusión en el servido de otras clínicas periféricas delsistema, o en el hospital por lo menos se realiza la toma y la preparación dellíc quido sanguíneo para enviar la sangre preparada a las clínicas periféricas, donde se hará su aplicación. De cualquier forma, debe calcularse a ni• zón de 450 mi por transfusión, en promedio.

En relación con anatomía patológica, se debe calcular que en un hospital se examinarán por lo menos todas las p!ezás6peratorias y 50% adicional de piezas que proVienen de la consulta externa, más las biopsias enviadas de las clínicas perifé~ ricas, calculadas a razón de una por cada 300 consultas periféricas de t<Jdo el sistema. Independientemente del trabajo histopatológico, se deben calcular por separado los exámenes de citopatología de los programas preventivos,. cu• yas laminillas se concentran en los hospitales para que los técnicos respectivos las examinen a razón de 80 por turno de seis horas.

En cuanto a electrocardiografía y electroencefalografía, la demanda se calcula según el criterio de someter o no a dichas pruebas de gabinete a todos los enfermos de la especialidad 1a primera vez que concurren a los servidos respectivos¡ o bien se parte de la base de que en el hospital se concentran todos los pacientes que requieren diagnósticos especiales de gabinete y se caléulan

las demandas de estos servicios, así como los de medicina física, endoscopia, radioterapia, isótopos, etc., en la ciudad o en la región, según el caso.

En relación con el resto de auxiliares de diagnóstico y tratamiento, puede decirse que son aplicables los índices generales de demanda, pues rara.vez se descentraliza. Una excepción es la electrocardiografía cuando se practica en clínicas perifé!'icas, en cuyo caso normalmente la realizan los cardiólogos de dichas unidades médicas.

En lo referente a radioterapia, medicina física, anestesia, electroencefalografía, audiometría, isótopos radiactivos, hemodinámica, etc., se puede afirmar que son procedimientos típicos de hospital y por lo tanto en estas unidades se calcula de acuerdo con la demanda específica que muestran las estadísticas generales.

Muchas veces, aunque en la periferia se realicenalgunos·de estos procedimientos, comotransfusiones, su proceso de recolección, tipificación, preparación y control se lleva a cabo en forma centralizada én los hospitales·de la localidad y se envlan los equipos d·ebidamente preparados a la periferia. En términos generales, se usarán los índices para rendimientos de los diversos servido!r médicos que a continuación se exponen.

PRODUCTIVIDAD

Modelo de demanda

Tódos los planes nacionales.de salud afrontan el obstáculo de poner en práctica sus actividades flnales·por falta de conocimiento del modelo de demanda y las varia bles que llltervlefiéti.

Ehn.odelo que sirve de base en esta presentaciól1considerala demanda de las unidades médicas en una zona urbana con una población de más de 100 000 habitantes, cuya concentración de atencfones sea de cinco por persona y por afio en la.proporción que se muestra enseguida:

Consulta externa general 70% Urgencias 10% Consulta externa especializada 10%

· Hospitalización 10%

En relación con los días hábiles de un año de calendario, restando sábados, domingos y días festivos, se han considerado sólo 22 l.

Los indicadores relativos a. promedio de estancia, porcentaje de ocupación y de diversas especialidades ~on los que se observan en buena parte de las unidades hóspitalarias del país, así

como la relación entre consultas de primera vez y subsecuentes.

La productividad de la hora-médico se ha considerado sobre cuatro consultas en medicina general y tres en especialidades.

Hospital y clínica de especialidades anexas

Primero. Para calcular el número de camas necesarias para atender a una población dada se parte de los siguientes datos:

1. Número de personas que va a amparar el hospital, o sea la población objetivo en un lapso dado, por ejemplo un año.

2. Porcentaje de esta población que se va a hospitalizar en dicho lapso, llamado también frecuencia de la hospitalización.


Para fines prácticos se considera convenien~ te multiplicar el porcentaje expresado en términos de la unidad, lo que equivale a realizar la regla de tres respectiva.

3. Promedio ponderado de estancia de los pacientes.

4. Número de dias del lapso considerado. S. Porcentaje de ocupación de las camas en el

hospital.

Procedimiento

Se multiplica la población por el porcentaje de frecuencia de hospitalización (en términos de la unidad); el resultada se multiplica por el promedio de estancia, y se obtienen los días-paciente en un lapso dado.

Fórmula para calcular el númem de camas censables de un hospital para una población dada en un lapso- determinado

Poblaciónamparada (Frecuencia de hospitalización (P d . ) x , , X rom. e estancia

en el lapso en term1nos de la unidad) Núm. de días- paciente ~---~-------------~-------- = Porcentaje de ocupación en el mismo lapso

Días-paciente x 100 Días- cama en el mismo lapso

Porcentaje de ocupación

Días-cama , ------Numero de camas censadas de la unidad hospitalaria Días de lapso

Ejemplo:

Población (en un año) Frecuencia

36 230 X 0.1

Total de días-paciente al año

29962.21X100 36539días-cama 82


Pacientes

= 3 623

Se divide la cantidad obtenida ( días-paciente) entre el porcentaje de ocupación y el resultado se multiplica por 100 para obtener el número de días-cama necesarios en el lapso de referen·

><

Promedio de Total de días-días-paciente paciente al año

8.27 = 29 962.21

Días-cama

36539

365clías !OOcamas

Dias de lapso

cia. El total se divide entre el número de días que contiene el lapso considerado, y se obtiene así el número de camas censables que debe tener el hospital que sel'Virá a la población objetivo.


Ejemplos:

l. Círug{a

Catnas x 45

Lapso en días 365

% de ocupación x en téi-minos de 1

0.8

8 st x 221 días laborables protn.e .

2. Medicina interna

Lapso en

¡ lti.g re. sos de. hospital.izadón 7.4 en días hábiles (y = promedio. diario de operaciones) 8 por aproxi

mación, cifra que representa el número de pacientes de primera vez a consulta externa

Camas x 15

días x % de ocupación 3 65 o. 8 { {1

2.¡; pacientes de pri)mera vezfa consilultadeexterna

--------------- = .. por •.proximación y una ci ra sím' ar ingre-12 t x 221 días laborables sos de hospitalización en días hábiles

prom.es.

Dos consultas de pr#nera vez por cuatro es igual a ocho subsecuentes.

3. Pediatría

Camas x 20

Lapso en días 365

x % de ocupación 0.8

12 x 221 días laborables

prom.est. {

2:2pacientes de primera vez a consulta externa y = el rm. · smo número de ingresos a hospitalización en

días hábiles

Dos pacientes de primera vez por cuatro origina ocho consultas subsecuentes.

4. Ginecoobstetricia {ingresos a hospitalización de obstetricia)' -~

Camas x 20

Lapso en días X % de ocupación 3.65 0.9 d

------------'-"----- = seisp~rtos · iarios 3 x 365 días laborables

prom.est.

5. Ginecoobstetrícia {consulta externa de pacientes hospitalizados)

Lapso en Camas x días x % de ocupación

__ 2_0_~ __ 3_6_5 ______ o_.9 ___ = { 9.9 pacientes de primera vez á consulta externa 3 d ¡ (10 por aproximación) x 221 ías aborables

prom.est.

"' En hospitalf's ginecoobstétricos se calcula el servicio de ginecología por separado, como si se tratara de una especialidad quirúrgica, y el de-_obstetricia· con el procedimiento arriba descrito.

Segundo. Determinar la proporción de camas que tiene cada servicio, de acuerdo con las cifras estadísticas de la demanda.

Se puede utilizar el procedirrúento de partir de la cifra de ingresos de cada especialidad en un lapso dado, multiplicado por su promedio de estancia específica, y dividirlo entre el porcentaje de ocupación específico, que multiplicado por 100 proporciona el número de dfa,~c-ama. Este, dividido entre el número de días del lapso, da como resultado el número de camas.

En muchos hospitales se observan aproximadamente los siguientes porcentajes: 45% cirugía, 15% medicina interna, 20% pediatría y 20% ginecoobstetrícia.

Tercero. A partir de estas cifras y con el porcentaje de ocupación específica y su promedio de estancia respectivo se deterrrúnan en cada servicio los ingresos a hospitalización en días !abo-

Consulta externa

Porcen taje

Alergologfa, dermatología, hem. 1.tº. t.ogía,} neurologla, psiquiatrla (dlagn6stjcó},

cirugía bucodentomaxHar, reUJ.!UlíO)ogía Neumo!og.fa.oncol_ogfa

Urologfa, endoqrinologfe, gastroenterofogfa y cardfo!ogla -

Neuroc.Jrugla -Nefrologla, medicina lnteina y p~dlatría -

Oftalmo!ogfa, otorrinolaringplogla CJrugla vascular periférica, -

obstétroglnecolog.ia*

Cirugfa recónstnwtiva --

10Ó

--90 --80

-70

--60

-50

-4-0

1-

\


rabies, excepto pacientes de obstetricia, que ocurren todos los días del año (partos y abortos) ( véase también fig. 5-1).

La cifra de ingresos a hospitalización en días laborables (excepto obstetricia) es la misma que de pacientes de primera vez en consulta externa; este número se muhiplica por 4 o 5, que es la proporción de pacientes subsecuentes en relación con los pacientes de primera vez.

El número de operaciones (ocho) por dos horas (duración promedio de una operación) indica el total de horas-cirujano.

El total de horas-cirujano necesarias para realizar las intervenciones en las salas de operaciones, dividido entre las horas de la jornada de los quirófanos (seis y oche horas) pi:oporciona el número de salas de operaciones necesarias para realizar todas las intervenciones quirúrgicas programadas en días hábiles.

60% Consulta externa ;

/ ;

; ; 60% hospitallzacl

; ;

; ;

; ;

/ ;

/ ;

; /

; ;

; ;

; ;

; t

;

30 ,1 /1

Cirugfa general, cirugía de abdomen Cirugía de cuello, clrugla oncológlca, -proetologfa

Traumato!ogfa, ortopedia y cirugía de tórax

lnfectocont.agiosos ícasos graves) !100% hospltali_zables)

*Incluye planificación familiar

20

10

/ ;

/

;

¡/ , 10 )O 1° 1

1 1

40 1 1

l Hoe.p!talitaci6 n

~o yo 70 ~o ~o 100 _ _Porcentaie 1 1 1 Traumato!og!a, ortopedia

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1 • y c!rugfa de tórax f ¡ Cirug(a general, de abdomen, de cuello, 1 · oncológica, proctologla

1 1 1 1 1 1 ' 1 1 1

1 1 1 ¡ 1

1 Clrugla reconstructiva Oltalmologfa, otorrinolaríngo!ogfa, c!rugfa vascular pedíáttica, obst_etroginecología"

Nefrologla, mt:1dicina interna y pediatria

1 Neuroctrugfa

Uro!ogla, endocrlnologla, gastroenterología y cardlologfa

Neumologfa, oncotogfa Alergolog[a, dermatología, hematolog[a, neuroclrugla, psiqoiatrla, cirugfa bucodentomaxi_lar y reumatoiogfa

Fig. 5~1. Proporción de casos- ambulatorios y hospltatízables en diversas espec!aHdades.


Ejemplo:

Cirugía (hospitalizados): primera vez, 8

Pacientes de primera vez x

8

% de pacientes ambulatorios

20 x % de ócupad6n

0.8 ~~~~~~~~~~~~~~~~~·~ ~ 2 pacientes ambulatorios de primera vez so

% de pacientes hospitaü:mbles

Dos pacientes de primera vez por cuatro veces = opfi.o consultas subsecuentes a pacientes ambulatorios.

El número de pacientes de ptlmera vez (ocho) se multiplica por cuatro y se obtiéne el número de consultas subsecuentes.

Es necesario considerar sí toda la consulta prenatal se atiende en la unidad o si los primeros meses se hace en unidades periféricas.

La consulta externa subsecuente, tomando en cuenta que la paciente es referida para atención prenatal de los dos últimos meses y el puerperio, requerirá considerar cuatro veces más consultas subsecuentes:

1 O multiplicado por4

40 cons.ultas = subsecuentes

Cuarto. Determinación del número de pa· cientes ambulatorios a consulta externa y el

Ejemplo:

número de consultas de primera vez y subse(;:üentes.

De acuerdo con la estadística, se calcula la pióporci6n de pacientes hospitalizados y ambulat6ri(>s que se atienden en la consulta externa, y se aplica la regla de tres para encontrar la cifra de los pacientes de primera vez ambulatorios, cuyo número multiplicado por cuatro proporciona como resultado el número de consultas subsecuentes.

Quinto. Evaluación de la capacidad operativa de la consulta externa.

La surpa de la columna de total, tanto de consult,¡& á h(}épitalizados como las de ambulatorios, es la cap~cidad total de la consulta externa, exPJ'$SO,c:l~~en número de consultas.

Proporciones dé pacientes ¡¡dl11!üdos en consulta externa

· Para hospitalización (%) Ambulatorios (%)

Cirugía Medicina interna Ginecoobstetricia Pediatría•

Medicina interna

Pacientes de primera vez hospítalízados x

2

40


60

% de pacientes hospitalizados

8.0 40 so

.4.0

20 60 50 60

= tres pacientes ambulatorio..<; de primera vez

1res pacientes de primera vez por cuatro "' 12 consultas subsecuentes a pacientes ambulatorios.

¡

f I


Pediatria

Pacientes de primera vez hospitalizados x

2 40


60 = tres pacientes ambulatorios de primera vez


Tres pacientes de primera vez por cuatro veces = 12 consultas subsecuentes.

Ginecoobstetricia

Pacientes de primera vez hospitalizados

10 so

% de pacientes x . ambulatorios

so = 1 O pacientes ambulatorios de primera vez


Dos pacientes de primera vez por cuatro veces = ocho consultas subsecuentes.

Sexto. Determinación del número de instrumentos u horas-médico que requiere la atención médica de un hospital con clínica de especialidades anexa para calcular las horas-médico dela visita hospitalaria; se multiplica el número de.camas por el número de minutos que d11ra en promedio la visita de un paciente hospitalizado y esta cifra se divide entre 60 para obtener el reStJltado eo horas.

En promedio, el médico tratante puede emplear l O minutos por visita P.or paciente.

Para determinar con precisión el número de horas-médico necesarias en la consulta exter-

Ejemplo:

na se requiere que se s11men por separado las cifras de consultas de primera vez y s11 bsecuentes, tanto de los pacientes hospitalizables atendidos en cons11lta externa como el número de consultas de primera vez correspondientes a pacientes ambulatorios, y se multiplica por la duración de esta actividad, por ejemplo por 30 min11tos. Igual tratamiento se aplica a las consultas subsec11entes, y la suma de las que se proporci{)nan a los pacientes hospitalizables y, a los ambulatorios se multiplica por 15 minutos.

45c~masde cirugfa x 10' = 7.Shoras-médico 60

15 camas de medicina interna x 1 O' = 2 .5 horas- médico

60

20 camas de pediatría x 1 O' = 3.3 horas-médico

60

20 camas de ginecoobstetricia x 1 O' = 3.3 horas-médico

60


En el caso que se está exponiendo, la suma de los pacientes de primera vez hospitalizados y ambulatorios se divide entre dos, porque a cada paciente se le destinan 30 minutos.

Ejemplo:

Primera vez hospitalizados

Cirugía 8 Medicina interna 2 Pediatría 2 Ginecoobstetrieiá 10

+ + + +

Para obtener la cifra de horas-médico de los pacientes subsecuentes, tanto hospitalizados como ambulatorios, se divide entre cuatro, porque a cada paciente le corresponden 15 minutos.

Primera vez ambulatorios Total

2 = 10 3 = 5 3 = 5

10 = 20

Total general 40

Duración de la consulta (1/2 hora):'40+ z ·= 20 horas-médico.

Subsecuentes Subsecuentes hospitalización · ambulatorios Total

Cirugía 32 + 8 = 40 Medicina interna 8 + 12 = 20 Pediatría 8 + 11 = 20 Ginecoobstetricia 40 + 40 = 80

Tutal general 160

Duración de la consulta (1/4 hora): 160 +4"" 40 horas-médico.

El total de horas"médico de prim~ra vezy subsecuentes se suma para obtener las horas-médico en total que requiere la consulta externa.

Séptimo. Salas de operaciones. Las horas-médico en salas de operaciones se calculan a partir del número de pacientes hospitalizados de primera vez, lo que corresponde aproximadamente al número de enfermos operados cada día. fata cantidad se multiplica por el promedio de duración de las operaciones para obtener el 11úmero de horas-cirujano. Para el caso que se ejemplificó se considerará el promedio de dos horas de duración.

Para obtener el número de horas-ayudante de cirujano se co11sideran tres alternativas:.

l. Que todas las operaciones las realicen dos cirujanos de base, en cuyo caso se multiplica por dos el número obtenido, o sea el de horascirujano1 como ya se explicó.

2. Que sólo 50% de las operaciones requieran cirujano de base como ayudante1 en cnyo caso

se suma \a mitad de las horas-drujano al núm~ro obtenido; el otro 50% de las operacio

. nes se supone que .se realizará con el auxilio de médicos residentes.

3. Que las operaciones se efectúen sistemáticamente con la ayuda de los médicos residentes, en .cuyo caso no se agregan las horas-cirujano al número obtenído.

Ejemplo:

8 operaciones diarias x 2 horas

16 horas-cirujano = + 8 horas-ayudante

segunda alterrtativa

Octavo. Para calcular las horas-médico obstetra se parte del número de partos diarios y se calcula que hasta 20% pueden ser distócicos; a este número se le da el tratamiento como si fueran intervenciones quirúrgicas.

Horas-médico obstetra:

6 partos diarios eutócicos, 20% de alto riesgo = 1.2 (por aproximación, 2).

2 partos distócicos = 4 horas-médico obstetra más 2 horas-ayudante = 6 horas en total para atender distocias o partos de alto riesgo.

Ejemplo:


Los partos eutócicos son atendidos por residentes, parteras o enfermeras obstetras en las salas de expulsión en número de una por cada 20 camas de obstetricia y con personal residente y paramédico laborando las 24 horas del día.

Horas-médico Consulta externa Salas de oper, hospitalízaci6n primera vez subsecuentes Total

Cirugía 7.5 + so + ~4 = 81.5 Medicina interna 2.5 + 25 = 27.5 Pediatría 3.3 + 25 = 28.3 Ginecoobstetricia 3.3 + 100 + 6 = 109.3

81..5 13 .5 o 14 cirujanos =

6horas

27.5 4. 5 o 5 internistas =

6 horas

28.3 4. 7 o 5 pediatras =

6 horas

109.3 18.2 o 18 ginecoobstetras =

6 horas·

\. Total general = 42 médicos

Finalmente se suman las horas-médico de la visita hospitalaria con las de la consulta externa en medicina interna y pediatría solamente, y acle~ más las de la sección de salas de operaciones y salas de partos, si se trata de cirugía o de ginecoobstetricia, respectivamente, y se obtiene por especialidad el número total de horas-médico.

Además, el número de horas-médico de la consulta externa puede dividirse entre la jornada que trabajan los consultorios, para obtener la cifra de consultorios necesarios.

El número total de horas-médico por especialidad, dividido entre la jornada contratada, proporciona el número total de médicos, ajustando el tiempo que se destina a interconsultas y a la actividad académica de -los médicos, o sea ense~ ñanza e investigación.

Si además de los cuatro servicios del ejemplo existen otros con camas fijas asignadas, se empleará la misma metodología con cada uno de estos departamentos.

Consulta externa

La metodología para estimar el número de horasmédico para servicios ambulatorios proviene de los datos de concentración de las ateociones y del porcentaje de demanda de medicina general, urgencias, servicio dental o una especialidad determinada.

Se utiliza la fórmula que .considera la población multiplicada por la concentración de atenciones en un lapso y se divide entre el porcentaje de la especialidad. Esta cifra, dividida entre los días hábiles de un año, proporciona el número


de consultas por día; en caso de atención de ur· gencias se divide. entre los 365 días del año.

La cifra de atenciones diarias de cada especia· lidad (medicina general, urgencias o servicio dental) se divide entre la productividad del ins· trumento, hora-médico, o sea cuatro atenciones por hora si se trata de medicina general y tres consultas por hora en el '°so de especialidades.

El número de horas-médico diarias se divide entre la jornada contratada de los médicos y se obtiene el número de médicos, Si esto se divide entre el número de horas en que están disponibles diariamente los consultorios, se precisa el número de estos locales.

Ejemplo:

Medicina general

En medicina general con frecuencia se determi· na el número de pacientes que se deben asignar a un médico general por grupos familiares, y se hace la co'ntrátad6n por ocho horas, seis de las cuales se destinan a la atención de enfermos ambulatorios, dividido en dos turnos de trabajo (matutino y vespertino) de tres horas cada uno. Las dos horas restantes se dedican a la atención domid· liarla del mismo grupo humano; a este médico general de adscripción fija de pacientes se le llama médico familiar.

Población 36230 X

Concentración de atenciones e.n un año

X

Porcentaje de atenciones de medicina general

en términos de l 5 O. 70 5 73 atenciones diarias

---------~2~2~1------"--- = en día hábil

días hábiles en los que se atiende en consulta externa

Servicio dental

Atenciones o consultas diarias

------5-73------ = 143 horas· médico dial"ias 4 consultas ·

(productividad por hora-médico)

Horas - médico diarias 143

~-~...,,~~~·--- = 6 ñoras · (jornada del médico)

23.9 o 24 número de médicos de seis horas

En el caso de servid.o dental, los sistemas de aten· ción médica normalmente se encargan de pro· gramas preventivos realizados por auxiliares, y la atención dentaria se restringe a tratamiento de

ca,riés y exodoncia, en cuyo caso el porcentaje respectivo en un modelo de demanda es cercano a 5% y la productividad se considera la de un especialista en consulta externa, o sea tres aten· dones por hora.

Ejemplo:

Población 36230 X

Concentracíón de atenciones en un año

5

X

Porcentaje de atenciones de medicina general

en términos dé 1 o.os 40 atenciones diarias ----------,z"'z'"'l _________ = en dí¡i hábil

días hábiles en los que se atiende en consulta externa


nes1 salas de partos:, urgencias, etc.), por instru~ mento.

Con las fórmulas que se han expuesto hasta aquí se pueden formular los algoritmos necesarios para programar la computadora y obtener en forma automatizada la instrumentación de los servicios finales de las unidades médicas en lo relativo a medicina curativa de un sistema de salud.

UNIDADES MEDICAS

1 nternos y residentes

Es necesario asignar _un interno para un máximo de 20 camas en hospitalización, y residentes o subresidentes a razón de uno por cada 25 camas, independientemente de que las necesidades de docencia indiquen cifras. mayores para capad: tación en el mayor número de especialidades clínicas posible, y aJJn considerar en dicho programa los servicios auxiliares de diagnóstico y tra, tarniento.

Se deberá hacer un cálculo independie¡:¡te en cuanto a atención del paciente. en consulta. externa por parte del cuerpo médico residente, y en términos generales se aplicarán índices similares a los de los médicos externos.

laboratorio de análisis clínicos

Un equipo integrado por un químico y dos laboratoristas que trabajen seis horas cada uno y simultáneamente obtengan productos y efectúen análisis podrá realizar 100 a 120es1;pdios y la atención correspondiente de 25 a 30 pacientes, excluyendo los análisis especializados o los que requieran el concurso del médico especialista para su obtención (líquido cefalorraquídeo, punciones, etc.), así como los análisis de los enfermos hospitalizados, en quienes la obtenci6n requiere el traslado del técnico del laboratorio a la sección de hospitalización.

Radiología

En términos generales, se considera que un equipo integrado por un médico radi6logo y un técnico puede rendir a razón de cinco estudios radiológicos por hora si entre éstos hay cuando más cuatro que requieran administración de medios de contraste en una jornada de seis horas, de los cuales el equipo dedique cinco horas de trabajo en salas de rayos X, y además el médico radiólogo haga la interpretación de dichos estu-

dios durante el resto de su tiempo. Se supone que el radiólogo. dispone de personal auxiliar capacitado para dejar en manos del técnico la parte mecánica del trabajo y la preparación de los pacíerites, así como el uso de las instalaciones ar~ quitectónicas de vestidores y sanitarios múltiples.

Sólo en aquellas salas en que se hagan exploraciones de alta especialidad no podrá aplicarse este cálculo, ya que muchas veces se requiere el concurso de otros especialistas (para cateterismo, ventriculografía, arteriografía, cistografía, etcétera).

Anatomía patológica

Un equipo constitttido por un médico y un técnico puede hacerse cárgo de la preparación y diagnóstico de cinco piezas por hora. Pero además en el hora.ria del anatomopatólogo se debe considerar .el tiempo que requiere la preparación de las sesiones anatomoclínicas y la práctica de las neqopsias. Los citopatólogos pueden.diagnosticar hasta 80 muestras por turno de seis horas.

Electrocardiografía

Un equipo constituido por un médico y un técnico puede hacerse cargo de la toma de seis electro.cardiogramas por hora, aumentando hasta 50% elhorario del electrocardiografüta para interpretackm, y excluyendo los trazos de enfermos hospitalizados, en los cuales el traslado de equipo y personal a los pisos disminuye el rendimiento a tres enfermos por hora.

·· Electroencefalografia

Un equipo constituido por un electroencefalografista y un técnico puede atender tres enfermos pot· hora, en promedio, y aumentar su capacidad 50% más con la construcción de otra cámara de electtoen<;efolografla, para dedicar el tiempo res'tante a interpretación y llenado de las formas de resultados y archivo de trazos.

Endoscopia

Un equipo constituido por un endoscopista y dos ayudantes puede rendir un promedio de dos a tres endoscopias bucales por hora.

Banco de sangre

Un equipo constituido por un médico de transfusiones, un químico y un técnico puede rendir

alrededor de 20 extracciones de sangre de donador, sus valoraciones respectivas y la aplicación de 20 transfusiones en seis horas si hay varios sitios para ambas operaciones dentro deLlocal del banco de sangre. Se excluyen de dicho trabájo las transfusiones realizadas en pisos, las de las salas de operaciones y recuperación, o las practicadas a domicilio, cuya duración es variable y depende del personal auxiliar (residentes, anestesiólogos, enfermeras) en los pisos de hospitalización o salas de operaciones, y de la lejanía del domicilio en casos de atención domiciliaria,

Anestesia

Un equipo integrado por dos anestesiólogos de cuatro horas cada uno, o bien uno de ocho horas de jornada y dos técnicos anestesistas de ocho horas cada uno puede hacerse cargo de dos salas de operaciones, con un promedio de seis a ocho anestesias en ambas Sálas;·.$e; entiende que los anestesiólogos tomarán.a su cargo la supervisión de las salas, e incluso l!is anestesias difíciles, así como la prescripción preanestésíca y la vigilancia de recuperación del paciente,

Medicina física

El rendimiento de un eqnfpoponst!tuldo por un médico y un técnico es de seis pacientes por hora, y puede incrementarse agtegahdo técnicos y aparatos a dicho departament-0;

Radioterapia

Los servicios de radioterápia ·constituidos por equipos de un médico yun técnico pueden atender cuatro pacientes por hQra, y aún más si se agregan aparatos y técnicos radioterapeutas.

Medicina preventiva

Se calcula a razón de un médko especialista para una población de 50 000 personas;

Enlermeria

En este servido se aplican los índices de necesidad de hora-enfermera en 24 horas en salas de enfermos, y se determina la proporción en que se cubrirán los tres turnos,

Asimismo, se calculan turnos para salas de operaciones considerando naturalmente que la demanda normal debe ser la del primer turno o

Recursos humanos en la atención médica .. 'l49

cuando más la del turno vespertino, si se considera que en términos generales la del vespertino y la del nocturno cubrirá sólo demandas de urgencias. En salas de operaciones y partos se recomienda una instrumentista y una circulante por sala en servicio.

En hospitales pequeños se calcula este personal junto con los servicios de urgencias, y por separado cuando se trata de grandes hospitales. Para salas de partos se calcula el personal en la misma proporción en turnos matutino, vespertino y nocturno, suponien(io media hora a una hora por parto, según se trate de un servicio de menos de l 00 camas o de uno mayor de este número.

En otras secciones, -como centrales de equipo1

recuperaci6n y terapía intensiva, el personal también se calcula utilizando índices relativos a personal profesional y no profesional, porcentajes diferenciales en diversos turnos para hospitales generales y hospitales similares.

En hospitales de matemidad o de urgencias tambu<n se t"man w cuenta las variantes: enfermos en salas colectivas, semicolectivas o privadas.

Para estimar el número de auxiliares de enfermería -necesarios para consulta externa de un hospital se debe considerar una persona por dos o tres consultorios, pero habrá casos en que la especialidad requiera una enfermera exclusivamente para un consultoría, como en ginecoobstetricia, o bien enfermeras especializadas si la cistoscopia o la endoscopia forman parte del conjunto de 'consulta externa,

El personal de central de equipos se calcula por separado, según el tipo de equipo que se ha diseñad", pues cuando todas las operaciones son manuales se requiere casi el doble de dicho personal que si el equipo fuese altamente mecanizado, Así, por eje:inplo, con una correcta mecanización puede lograrse atender hasta 100 camas con un equipo de 10 personas del servicio de enfermería, en el cual sólo las jefas de turno sean profesionales.. El índice de este personal, y en términos generales el de todo el personal, se reduce 10% por cada 100 camas adicionales. El personal que atiende la central de equipos en las clínicas de consulta externa se calcula a razón de una persona por cada 1 O 000 d¡,rechohabientes protegidos por dicha unidad.

En los servicios de urgencias, una enfermera o auxiliar puede encargarse de la curación de seis pacientes por hora, o ayudar a los médicos del servicio según esta cifra.

En la sección de inyecciones se calcula que una enfermera puede inyectar 20 o 25 pacientes


por hora; lo mismo se calcula cuando se trata de inmunizaciones.

En el área de recuperación posoperatoria se puede calcular el personal de enfermería a razón de tres horas por enfermo operado.

En cuanto a terapia o cuidados intensivos, hay que calcular el índice de enfermería a razón de seis horas por paciente en 24 horas.

Se considera que aunque las cifras varían de acuerdo con la gravedad de los casos que atiende el hospital en una unidad hospitalaria de tipo general, es indispensable tener 10% del total de camas para el servicio de terapia intensiva, siempre y cuando el nosocomio esté destinado a la atención de pacientes de estancia corta.

En lo referente a supervisión de enfermería, se considera necesario un mínimo de 50% del personal de esta área para funciones de supervisión, el cual podrá incrementarse en un máximo de 1 O por ciento.

Puede establecerse; 'en general, que en hospitales hasta de 250 camas hay reducción del índice de personal de 5% por cada 50 camas o fracción, pero aunque en hospitales mayores teóricamente operaría este índice, sólo hay decremento de 2. 5% por cada 50 camas adicionales, sobre todo si se toman en cuenta las cifras globales, pues aumenta relativamente el personal médico y sus auxiliares debido sobre todo a que los hospitales de más de 250 camas se utilizan en mayor grado para progra· mas de docencia e investigación; en estos casos, los costos de personal se elevan al realizarse dichos programas, aunque en la práctica no se pueda hacer un desglose contable exacto de lo que cuestan esas partidas. \

Para los efectos de cálculo de nóminas se pue· den tomar en cuenta los índices mencionados, pues en realidad no es posible concebir un hospi· tal de gran número de camas sin programas docentes y de investigacíón. Es más,· en hospitales de capacidad pequeña, pero cuyo fin· es la investigación, o sea los llamados institutos, se observa un fuerte incremento en la nómina del personal, que excede con mucho las cifras que se han pro· porcionado en razón directa del desarrollo del programa de investigación en cuestión.

Desde luego, se puede profundizar en el análisis intradepartamental de cada servido auxiliar de diagnóstico y tratamiento, pues evidentemente podría determinarse, por ejemplo, qué parte del volumen total de análisis clínicos correspondería a las secciones de hematología, análisis de orina, bacteriología, bioquímica, etc.; sin embargo, hay variaciones muy amplias de una institución a otra,

a veces ligadas a programas de medicina preventiVa, docencia e investigación, de modo que sería difícil tratar de recomendar un patrón general útil para cualquier unidad médica. Así pues, por lo general se deja al especialista del caso que ante las estadísticas y el estudio de las necesidades específicas y tendencias, en última instancia resu.-lva, en compañía del especialista de dirección de hospitales, lo relacionado con local, mobiliario, equipo y material de consumo para cumplir con el programa, pero ajustándose al plan general del proyecto de atención médica que se ha planeado.

PERSONAL TECNICO

Alimentación

Para calcular el personal de alimentación se considera necesaria una dietista y diez personas ( cocineu.Js, galopinas, camareras, etc.) para atender RtLcunas.

Trabajo social

También se ha establecido que se requieren dos trabajadoras sociales por cada 50 camas, una d.e ellas graduada y otra auxiliar. Las recepcionistas se consideran por separado., de acuerdo con los controles, tomando en cuenta que una puede ate¡ider cuatro consultorios por turno y que hay necesidad de estos mismos elementos en informadón o en la sección central del archivo.

Conviene una trabajadora social por cada 25 000 personas cubiertas, y ésta puede realizar 12 a.J 5 estudios domiciliarios por turno.

Farmacia

En lo referente a farmacias, en términos generales pueden considerarse los siguientesfodices: dos petsonas pueden hacerse cargo de despachar hasta 500 recetas por turno si se trata de medicamentós de patente, y seis personas pueden despachar 1 000 a 1 500 recetas de medicamentos ya preparados o comerciales; pero cuando hay necesidad de preparar fórmulas magistrales, un preparador con turn<> de seis hGras puede surtir un promedio de 30 recetas magistrales.

Archivo clínico

En relación con archivo clínico se estima que un archivista y un auxiliar pueden encargarse de los

expedientes de 50 camas y aumentar en esta pro· porción dicho personal; pero cuando exista consulta externa en el mismo hospital también se debe considerar un archivista y dos auxiliares que manejen 200 a 250 expedientes diarios, considerando en dicho trabajo no sólo recoger, distribuir y guardar los expedientes, sino incluir los resul· tados de los análisis del laboratorio y demás pruebas de gabinete en la historia clínica, y anotar el movimiento eatadístico de la institución.

Sin embargo, es necesario calcular por separa· do el personal directivo, que en hospitales pequeños se encarga de la estadístíea yla codificación, y en los hospitales grandes se calcula por separado el personal de codificación y bioestadística, independientemente del¡efe del archivo clínico.

Contabilidad

En lo referente. ¡¡ contabllídad, puede decirse que un contador, un auxiliar de contabílidad y un cajero son el personalmínimo necesario para atender hospitales de 50 a lOü camas. Se necesitará un equipo similar por cada 50 camas adicionales, aunque en este .Caso rto se repetirá el personal de caja, sino se buscará diversificar el personal de contabilidad Y auxiliar para hacerse cargo de ft:mciones dé :i:tíditoría de costos y control interno.

El personal del servklo' de contabilidad se incrementa sólo a razórt0dedos personas por cada 100 camas después de 2:001;0amas.

Almacén

En este renglón se considerit que un almacenista y un auxiliar de almacén deben atender cada 50 camas, incrementando el personalen esta proporción; sin embargo, esto se diversifica según las necesidades, en especial en almacenes de medicamentos, de alimentos, o;rlmacén general, según el caso.

Después de l 00 camas, los serVicios de personal delalmacén se incrementan a razón de dos personas por cada l 00 camas; en consulta externa se requiere una persona por cada 30 000 'Usuarios y dos si la ci&a se encuentra entre 30 000 y 60000.

Personal

Para calcular el personal de la unidad médica se consideran adecuados Jos índices que señalan un

Recursos humanos en la atención médica Ll51

oficial y un auxiliar administrativos por cada 50 camas, pero después de 200 bastan dos personas por cada cien.

1 ntendencla

En lo referente a intendencia, la limpieza interior puede calcularse a razón de 400 m2 por persona y j)<>r turno, coruiíderándose en algunos lugares dos turnos, como sucede en ciertas consultas externas, en urgencias yen hospitalización.

En turnos nocturnos por Jo genetal no se calcula personal de limpieza, excepto en lo que se refiere a urgencias, salas de pattos y salas de maternidad.

En relación con la vigilancia, .se calcula una persona por puerta y de acuerdo también con los turnos; en caso de personal de turno nocturno, un velador por cada tercer día de jornada acumulada, y también se recomienda que a veces haga fundones de portería en la noche.

El número de choferes, camilleros y elevadoristas se calcula según las necesidades y los traslados. En las dos primeras categorías, en muchos casos el mozo, el elevadorista y el camillero hacen las mismas funciones; en otros sólo se calculan elevadoristas en turno matutino o vespertino, y eh tumo nocturno los elevadores se dejan automáticos.

Mantenimiento

En Jo referente a ingeniería y mantenimiento, conviene cubrir los tres turnos con equipo de la casa de máquinas y el encargado de las calderas, y por lo menos un equipo constituido por un oficial y un ayudante para los talleres de electricidad y plomería. En hospitales pequeños de menos de 50 camas, y eh poblaciones relativamente escasas sólo se consideran los tumos matutino y vespertino, pero deben estar disponibles los oficiales o ayudantes en caso de una urgencia nocturna. En los grandes hospitales se calculan por separado los equipos de oficiales y ayudantes para talleres de electricidady plomería por cada 100 camas o fracción, y a veces algún otro taller, de acuerdo con las necesidades, como pintnra, carpintería y. mecánica.· Ea términos generales, en cuanto a los talleres especializados en la atención de equipos médicos, conviene determinar si las casas proveedoras o los talleres comerciales son los que realizan dichas reparaciones; en caso de reconstrucción del edificio, por lo general se re" curre a contratistas.


Lavandería

En la lavandería se necesitarán dos lavanderos por cada 50 camas, además de dos planchadores, dos roperas y dos auxiliares que puedan distribuir y ayudar en el proceso de lavado.

El personal de lavandería se incrementa a razón de cuatro personas por cada 100 camas después de 200, y se observa especialización en la.s funciones y mayor proporción de empleados ei1-cargados de los servicios de planchado, distribución y control de ropa, lo cual se realiza por auxiliares, y en menor proporción en lo que se refiere a lavado, clasificación, centrifugado y guardado de la ropa.

Aunque se pueda pen8ar que el proceclimiento simplista de multiplicar por cada 50 o 100 camas los índices anteriores es lo más adecuado, hay que recordar que en todos los servidos no méclicos, y aun en lo§;paramédicos, los índices de personal van disminuyendo 5% por cada 50 camas, el equivalente a 10% por cada 100 camas. Sin embargo, además hay que tomar en cuenta la diversificación tanto en se.ntido vertical, o sea en las jerarquías, como horizontal, es decir, en la especialización de las labores.

. Es más, se debe agregar que en hospitales de más dE' 150 camas, parte de este persortal deberá comprender al jefe y a la secretaria, que desempeñan funciones administrativas.

CONCLUSIONES

A estos cálculos se agregará el person~l directivo de la institución, y a veces, cuando el hospital es pequeño, el personal administrativo auxiliar que se encarga de aspectos mecanográficos y secretariales, como archivo y correspondencia, trámites, etc., o bien se descentraliza dicho personal cuando la unidad tiene más de 150 camas.

Por otro lado, es neces¡¡rio coMlderat el personakque necesita trabajar los domingos y días festivos en los grupos que asílo requieran, y calcular .para todos estos días el personal de sustitu.ción por vacaciones y otro tipo de ausencias,

. Los datos expuestos servirán para llegar a la convicción de que la nómina de personal en los hospitales sjgnifica la partida global más imporJ:ll!lte, R~presenta 50 a 65% del presupuesto de op~ración en la unidad y en las clínicas periférii:<ls> tentros.de saludo ambulatorios, Elpersonal significa no ml'tlos:de 40% si dichas unidades proveen los medicamentos, o 60% si no los proporcibnati.

En las consultas externas también se usan los índices relativos al cálculo de médicos que atienden pacientes de medicina general, y cuando éstos trabajan a tiempo completo por lo general se les'. fijan horarios matutino y vespertino de tres .horas cada uno, con dos horas para realizar visitas domiciliarias.

No obstante, en otros casos se observa que el personal de visitas y el de consulta externa no es el mismo, aunque algunos problemas en la práctica han obligado a las instituciones a buscar que sea exactamente el mismo, con la respectiva población adscrita en consulta externa y atención a domicilio.

En términos generales, la experiencia mexicana$eñala que en los sistemas de atención médica integral se puede encontrar un médico por cada l 000 habitantes, considerando dentro de este grupo los médicos de base, residentes y pasantes, así como los que trabajan en auxiliares de ·,¡J;¡agnóstico y tratamiento; 2.5 empleados pararnédicos por cada 1 000 personas cubiertas, tomando en cuenta en este grupo los elementos pmfl"sionales y no profesionales de enfermería, ali)Ul"Iltación, farmacia, trabajo social y archivos clínicos; 0.3 administrativos, es decir, personal stjpérior de contabilidad, almacenes, mantenim!ento1control de personal,. y el relativo a la lavandería y mantenimiento, y por último el personal manual denominado en general de intendencia, En estos mismos servicios indirectos la proporción es de 1. 2 por cada 1 000 personas cubiertas, lo que da un índice total de cinco personas por cada 1 OOOhabitantes como mínimo.

Sin embargo, estos índices suelen subir en una proporción que excede esta cifra y a veces se observan hasta siete o nueve por cada 1 000 personas cubiertas por el sistl'fi:)a cuando el grupo humano protegido es fundamentalmente urbano.

AJ tratarse de instituciones de seguridad social en las que además hay que considerar personal administrativo que realiza funciones no conectadas con las unidades médicas y que atiende aspectos administrativos, como. afiliación, vigencia de derechos, control de fapohlación y otras prestaciones en dinero o sociales, se puede considerar que las cifras para atención médica numentan hasta 15 o 20%, se observa mayor concentración de este personal en niveles nacionales, y disminuye en niveles regionales y aún más en niveles locales.

Sin embargo, también hay que hacer notar que los elementos médicos y paramédicos tienen variaciones e11 11iveles centrales y periféricos, pues

si bien es cierto que debido a que en las urbes se encuentran siempre los servicios de alta especialidad y a veces los de especialidades básicas, se observan mayores concentraciones de personal médico en relación con los otros grupos de trabajadores de la medicina. En la periferia, sobre todo en zonas rurales, escasean los elementos médicos, pero gracias al personal paramédico polivalente, denominado promotores de la salud en algunos países, se realizan numerosas funciones auxiliares del servicio médico, como atención de urgencia, vacunaciones, inyecciones, curaciones y toda la gama de funciones paramédicas y administrativas sencillas que se refieren a proporcionar medicamentos, recibir y anotar pacientes, controlar expedientes y llenar formas de estadística, control de almacén, identificación de pacientes y comunícación con otras unidades, de manera que se eneuentran hasta cuatro elementos paramédicos polivalentes por cada médico, y se completa el equipo con un elemento de transportes.

El elemento de transportes muchas veces efectúa funciones corno vigila,¡cia, limpieza y traslado de personal, de pacie;ites y materiales o equipo.

EJEMPLOS DE ASIGNACION DE RECURSOS HUMANOS >l"l

Los ejemplos siguientes de asignación de recursos humanos en diversos tipos de unidades médicas se refieren a la demanda de un sector urbano (poblaciones de más de l QO OQQ habitantes }con un índke de cinco atenc\pn~ po.r alío y por derechohabiente, aplicandolos potcentajes de la consulta externa y tomando en. cúenta 300 días hábiles al año, o dividiendo· entre 220 días laborales si todos los sábados se consideran feriados (semana inglesa}; las ausencias por vacaciones e incapacidades por enfermedad deben calcularse por separado. Las atenciones de urgencia deben dividirse entre 365 días del año (cuadros 5-1 a 5-5 y figs. 5-1a5-4).

Hay varias convenciones que ~e deben considerar para aclarar el presente ttabajo:

1. Sector urbano, cuyas estadísticas de las diversas especialidades fueron recogidas por un sistema determinado, en el cual la medicina general comprende varias actividades, como se expone a continuación: se considera que el médico general se encarga de la atención respectiva de adultos y menores, así como


de la atención prenatal hasta el séptimo mes del embarazo en casos normales. Si se contratan médicos generales por ocho horas se podrán destinar seis a consulta externa y dos a visitas a domicilio; si no1 se contratarán por separado profesionales para una y otra actividades.

2. Las atenciones dentales sólo comprenden exodoncia y tratamiento y prevención de caries.

3. Ginecoobstetricia está constituida por la demanda de ginecología y atención obstétrica de los últimos meses de embarazo, y por consultas de revisión de posparto.

4. Pediatría es atendida por especialistas en el hospital o por consultores, pues h pediatría general la realizan los médicos gener,Ues.

5. Se ha considerado que cuando. la demanda es menor de cuatro horas1 se procure satisfacer en otra unidad que concentre mayor número de atenciones si los pacientes pueden trasladarse al lugar de referencia.

6. Se puede optar por contratar personal de jornada menor de ocho o de seis horas, siempre y cuando las horas totales sean equivalentes a las del cuadro 5-2.

7. Los equipos de los auxiliares están integrados en la fonna que se ha expuesto con anterioridad, y se refieren a condiciones normales de trabajo. Por tanto, las demandas de programas específicos de ciertas campañas contra determinados padecimientos o la introducción de aparatos automáticos en los auxiliares de diagnóstico modificará dichas cifras. Los equipos humanps están calculados pru-a trabajar una jornada de seis horas, pero puede ampliarse el rendimiento de los auxiliares con mayor número de personas en turno vespertino1 en unos casos, o con aparatos de mayor capacidad, en otros.

8. En unidades médicas muy pequeñas pueden usarse locales: en_ común para inyé_cciones, curaciones e inmunizaciones1 sobre todo si la demanda es irregular en relación con los horarios de estas atenciones.

9. El personal de enfermería, alimentación e intendencia está calculado considerando descanso semanal a razón de una persona por cada seis, y las vacaciones a razón de un empleado por cada nueve.

1 O. El servicio de limpieza está calculado por personal de ocho horas en el turno matutino, y

· (El texto continúa en la pág. 161.)


Cuadro 5-1. Frecuencias ideales de las diversas atenciones médicas por especialidad, en consulta externa y atención a domlclllo

l. Medicina general 2. Urgencias

Odontologla 3. Ginecoobstetricia

Oftalmologla Otorrlnolaringologla Traumatología Pediatría hospitalaria

4. Neumologla Dermatologla

5. Clrugla general Medicina interna

4. Cardlovascular 4. Gastroenterologla

Pslquiatrla Urología Endocrinologla

4. Oncologla Nefrologla Alergologla Neurologla Reumatologla Proctologla Hematologfa lnfec1Qcontaglo5os (hosp.)

. Atención a domic/lio:

Total de_ atenciones:

De-estas cifras, fueron enviados_a:

Laboratorio Radiodlagnóstico Anatomía patológica Electrocardiografla Electroencefalógrafla Transfusiones:

450 mi de sangre por transfusión

Medicina física Radioterapia Endoscopia

l de cada 10 copsultas 4 da cada 1 OOcllnsultas l de cada 350 consultas 1 de cada 400 consultas 1 de cada 4 000 consultas

1 de cada 300 consultas

1 de cada 100 consultas 1 de cada 400 consultas 1 de cada 4 OOd consultas

15 711 871 2 353276 1260475

682 582 494 335 474 206 384 670 3.84247 248 l54 247269 174872 150906 140 610 1$:@92~ 10~~~5 ~7156 ()9 041 55:39.1 44126 40112 3$263 2!i5i3 23'529

8:494 47~~·

23 354798

941.272

24 296 07:0

Inyecciones . Curaciones Recetas expedidas M,eqlc~men\os ' ~espachad6s

Porcentaje

67.39 10.07 5.39 2.92 2.11 2;03 1.64 1.64 1.06 1.05 0.74 0.64 0.60 0.59 0.46 0.41 0.25 0.25 0.18 0.17 0.15 0.12 0.10 0.04 0.02

99.99

4.0% del. total de atenclol'.les

1 de cada 4 consultas 1 de cada 10 consultas 0.95 por cada consulta I:S medicamentos

por receta

Pacientes enviados ,a hospftalizaclón:-1 de! cada 50 consultas;_ Como .cada-cinco atenciones corresponden a una persona, se concluye que en-realidad_ se enviará una de_ cada 10 personas a hospita!izaGión por padecimientos, agudos en un año,

NQJAS:. l. Incluye adultos, menores, prenatal hasta el sexto mes de embarazo. a. ln¡:1uyé _casos urgentes y co_nsufta extemporánea. -3. Obstetricia a partir del séptimo mes,·y posparto y glnecologfa. 4. Incluye casos médicos y quirúrgicos. 5. En -hosp1tales o _nHnicas pequefías; inclüye-1as especialidades meno(es de Ja cirugía.

Recursos humanos en la atención médica :155

Cuadro 5•2. Planificación de la consulta para paciel)les ambulatorios considerando 220 dlas hábiles en el ano. Atenciones que proporciona· una clínica ambulatoria para 25 000 us.uarios

Atenciones Atenc;ones Consultorio anuales diarias Horas-médico Méd. 4 Méd. 6 Méd. 8 o local

Atenciones en total 125 000 568 Medicina general 84 000 383 96 16 8 Visitas a domicilio 5000 23 12 2 Urgencias 12 500 34 11 2 2 Dental 6 738 31 !O 1 l 1 Ginecoobstetricia 3 650 17 6 1 1 Oftalmologla 2 638 12 4 l 1 Otorrinolarlngologfa 2 538 12 4 1 1 Traumatología 2 050 9 3 1 1 Pediatría (hospit.) 2 050 9 3 1 l Neumología 1325 6 2 Dermatologla l 313 6 2 Cirugía general 925 4 1.3 M.edicina interna 800 4 1.3 Gastroenterología 738 3 l Cardiovascular 750 3 l Psiquiatría 575 3 1 Urologla 5'13 2 Endocrinología 313 l Nefrologla 18.8 l Alergologla 213 1 Neurología 225 1 Reumatología 150 l Proc_tologfa 125 1 Hematologla 38 lnfectología 288 1

Atenciones -~

- A-t~ncíones Consultado anqaJes diarias Horas-equipo o local

Laboratorio 12 500 57 8 2 Radiodiagnóstico 5QOO 23 2.5 1 Anatomla patológica 357 2 Electrocardiograffa 31.3 1 Electroencefalografía 31 Transfusiones 417 2 Medicina ffsica 1250 6 Radioterapia 313 1 Endoscopia 31 Inyecciones 31250 142 7 1 Curaciones 12 500 57 9 1 Recetas expedidas 118 750 540 10 1 Medicamentos 213 750 972 10

despachados Pacientes enviados a 2 500 11

hospitalización


Cuadro 5.3, Planlllcación de la consulta para pacientes ambulatorlos considerando 300 dias hábiles en el año. Atenciones que proporciona una clínica ambulatoria para 25 000 usuarios

Atenciones Atenciones Consultorio anuales' diarias Horas~médico Méd. 4 Méd.6 Méd. 8 o local

Atenciones en total 125 000 417 Med'icina genera! 84237 281 70 12 6 Visitas a domic!lio 5 000 17 9 1 1 Urgencias 12 500 34 11 2 2 Dental 6 738 22 7 2 1 Glnecoobstetricia 3 650 12 4 1 1 Oftalmología 2 638 g 3 1 1 Otorri no la ringología 2 538 8 3 1 1 Traumatología 2 050 7 2 1 1 Pediatrla (hospit.) 2 050 7 2 1 l Neumologla 1 325 4 1..3 Dermatología 1 313 4 1.3 Cirugla general 925 3 1 Medicina interna 800 3 1 Gastroentero!ogla 738 2 Cardiovascular 750 3 Psiquiatrfa 575 2 Urología 513 2 Endocrinologfa 313 Nefrologla 188 1 ·Aiergología 213 1 Neurologfa 225 1 Reumatología 150 1 Proctología 125 Hematología 38 lnfectologla 298 1

Atenciones A't~nclbnes Consulto1io ánuales dfa[ias Horas-equipo o focal

Laboratorio 12 500 42 8 2 Radiodlagnóstico 5 000 17 2,5 1 Anatomía pato!ógica 357 1 E!ectrocard iograff a 313 1 Electroencefalografla 31 Transfusiones 417 1 Medicina física 1 250 4 Radioterapia 313 Endoscopia 31 Inyecciones 31 250 104 5 Curaciones 12 500 42 7 Recetas expedidas 118 750 396 8 1 Medicamentos 213 750 713 8


hospitalización


Cuadro 5.4, Planificación de la consulta para pacientes ambulatorios considerando 220 dfas hábiles en el año. Atenciones que- .proporciona una clínica ambulatoria para 60 000 usuarios

Atencíones Atencíones Consultorio anuales diarias Horas~médlco Méd, 4 Méd. 6 Méd. 8 o local

Atencíones en total 300 000 1 364 Medicina general 202 170 919 230 38 19 Visitas a domicilio 12 000 55 28 5 Urgencias 30 210 83 28 I Dental 16 200 74 25 4 2 Ginecoobstetricia 8 760 40 13 1 2 1 Oftalmología 6 330 29 10 2 1 Otorrinolaringología 6090 28 9 1 l 1 Traumatologfa 4 920 22 7 1 Pediatría (hospit.) 4920 22 7 1 Neumología 3 180 14 5 1 1 Dermatología 3 150 14 5 1 1 Cirugía general 2 220 10 3.3 1 Mediclna interna 1 920 9 3 1 ¡

Gastroenterología · í 77ó 8 3 1 1 Cardiovascular 1 800 8 3 1 1

Psiquiatría 1380 6 2 Urología 1 230 6 2 Endocrino!ogla 750 3 1 Nefrología 450 2 Alergologfa 510 2 Neurología 54Ó 2 Reumatología 360 2 Proctología 300 1

Hematologfa 90 0.4 lnfectología 690 3 1 1

Atenélones·~ Atencíones Consultorio o anua/~$ diarias Horas~equípo local

Laboratorio 30 ººº 136 20 3 Radlodiagnóstico 12 000 55 12 2 Anatomía patológica 860 4 Electrocardiografía 750 3 1 Electroencefalografía 75 0.3 1 Transfusiones

1 ººº 5 6 1 2

Medicina física 3 000 14 5 1 2 Radioterapia 750 3 Endoscopia 75 0.3 Inyecciones 75000 341 17 3

Curaciones 30 000 136 27 4

Recetas expedidas 285 000 1 295 36 1

Medicamentos 513 000 2 332 despachados

Pacientes enviados a 6 000 27 hospitalizac_ión


Cuadro 5•5. Planificación de la consulta para pacientes ambulatorios considerando 300 dlas hábiles en el afio. Atenciones que proporciona una clinlca ambulatoria para. 60 000 usuarios

Atenciones Atenciones Consultorio anualei diarias HorasMinédico Méd. 4 Méd. 6 Méd. 8 o local

Atenciones en total 300000 7 000 Medicina general 202 170 676 169 28 14 Visitas a domicilio 12000 40 20 1 3 Urgencias 30210 83 28 1 1 Dental 16200 54 18 3 2 Ginecoobstetricla 8 760 29 10 1 1 1 Oflalmologla 6 300 21 7 1 1 1 Otorrinolaringologla 6090 20 7 1 1 Traumatologla 4920 16 5 1 l Pediatría (hosplt.) 4920 16 5 l 1 Neumologla 3000 10 3 1 1 Dermatología 3000 10 3 1 1 Cirugla general 2 220 7.5 2.5 1 1 Medicina interna 1920 6.4 2.2 Gastroenterología 1 770 6 2 Card'i'ovascular 1800 6 2 Psiquiatría 1380 4.6 1.5 Urología 1230 4 Endocrlnologfa 750 2.5 Nefrologla 450 1.5 Alergologla 510 1.7 Neurología 540 2 Reumatologla 360 1.2 Proctologfa 300 1 Hematologla 90 0.3 lnfectologfa 690 ' 2.3

Atenciones Ate'nciones Consultorio anuales diarias Horas-e¡;¡u/po o local

Laboratorio 30000 100 18 3 3 Radiodiagnóstico 12 000 40 10 2 2 Anatomía patológica 860 3 Electrocardiografla 750 2 1 Electroencefalografía 75 0.25 1 Transfusiones 1 000 3.3 3 1 2 Medicina ffsica 3 000 10 3 1 2 Radioterapia 750 3.3 1 Endoscopia 75 0.25 Inyecciones 75 000 250 12 2 Curaciones 30000 100 20 3 Recetas expedidas 285 000 950 24 1 Medicamentos 513 000 1 710


hospitalización

Atenciones &n 1otal Medicina general

lft2_encias Dental G!necoobstetrlcla Ofta!mo!2gla Otorrinolaringo!§Hfa TraumatOlogla Pedlatríillospital) Neumología Dermato!g11ra Cirugía general Medicina interna G11stroenterol_2[ía Cardlovascular P_§jquia_tr1a

Nefrolog(n Reumatol99Je Proetologfa Hemetol.QH!'a Oncologfa

Laboratorio Radíodiagnó_stic<.i Anatomfa patológlóa Electroc(l"rd_~a Electroe11c~rog_raí'li1 Transfusiones MedicJna-ffs!_(lii Radioterapia

CU raciones Recetas expedidas

--

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Atenolones tuiueles

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. • < ... ···•·

.-Pacientes enviadós a h~it_aliza!:lión .. """'.""

.

Atenciones diarias

Atencíones diarias


.

Hol'(lsmédlco

Horasequipo

.

.

.

1

Méd.4 Méd. 6 Méd. 8*

.

.

-

.

- -

Consultorio o focal

-

-

.

Consultorio ·o local

Fig. 5•2, Atenciones que proporciona una clínica ambulatoria p¡¡ra ___ usuarios.

Notas: Cuando las atenciones-sean rnénores··ae una diaria, sólo se anotan las anuales pa-ra calcular su acumulación en- el n!vel superior.

*Los médicos con jornada de Ocho horas pueden encargarse de las consultas externas y 8tenclón a.dornlcillo, en sets y dos horas, respectlvamente.

La dirección la desempeña uno de los médicos y se le paga una compensación económica cuando la clínica tiene merios de 15 000 usuarios.

HOSPITAUZAClON

Núm. de camas

-Cirugía, 45%

Mei::licina interna, 15%

Pediatria, 20%

Obstetricia, 20%

TOTAL

Horas-mecf¡eo Vislta hospitalaria

Especialidad

.cirugía

Mei::licina ihterna

-Pediatría

Obstetricia

Horas

Núm. de cirujanos __

Promedio de estancia

.


Primera vez

Núm. de ingresos diarios

..;..

Horas-médico Consulta externa

Subsecuentes

_._,

Núin. de pacientes hospitalizados de primera vez

.

TOTAL

Núm. de níédfCos intei-nistas __

CONSULTA EXTERNA

Núm. de pacientes hospitalfzíJdos sub$ecuentes

TOTAL

Horas-mé<ftcO Salas d~ operaciones

Nú1¡1;,/!::tf:::r:stes de primera vez

1 ~; 1 Ayudantes El Sitias de partos

r-~T Ayudantes -F-1 Núm. de pediatras_ Núm. de obstetras

Núm. de t::i_ciemes ambu. atorios subsecuéfIJ.es

TOTAL

Tota-f general

fig. 5~3. Planificación de los recursos humanos 'de la atenCióíl riiédica; análisJS·:cté ta$ hO.~~médicp para Jn hospital de camas: con consulta externa con capacidad para · paci~ntes diarios. --

Notas: Debe calcularse por separado 20% adicionail para las interconsultas y-la actividad académica. Los servícíos-de urgénc:iaspúeden estar a cargo de! cuerpo médico resid!':!nte con superltsión del cuerpo médico externo. Se deben analizar las sub_especia!idades con la ml~ma metodología cuandei tienen un número de camas asignadas en forma fija.

fl..lúmero de pacientes de primera vez hospitafiza;b\es que se presentan diariamente a la consulta externa para ser internados después de ser estudiados en ésta (calculando Según un lapso de un añal.* Número de partos diarioS; Número de pacientes de primera vez ambutatori0$que se presentan diariamente a consulta externa. Número de paclentes subsecuentes hospita/izab!es o ·ambulatorios.

* Esta fórmula se usa para determinar e! número de operaciones diarias.

Número de camasx 365 x porcentaje de ocupación (expresado en términos de la unidad} Promedio de estancia x número de días h~blles en el año

30 X 365 x. 0.8 X (80%) Ejempla: --....,~=o-----

8x300 Número de camas de 'ob$tetricia x porcentaje de ocupación (expresado en términos de !a unidad)

Promedio de estancia 30 X 0.9 (90%)

Ejemplo:--------3

Relación entre pacientes ílospitalizables y ambulatorios (véase gráfica qe -proporción de casos ambulatorios y hospltalizab\es en diversas especial1d~des).

Ejemplo: cirugía (20% ambulatorios; 80% hospíts¡lizables), cuatro:ainbu!atorlosY 1'6 hospitaHzables.

Número de pacientes de .Primera vez multiplicado por Ja relación entre pa_c1entes de primera vez y subsecuentes. 'Ejemplo: 12 paciéfrtes de primera vez por cuatro (relación 1:4).

..... OI o

CJ ~· n a °' ¡&

! fil= ~


HOSPITALIZAC!ON, 10%

ALTERNATIVA "A', UNA UNIDAD MEDICA

CLIN!CA HOSPITAL

CONSULTA EXTERNA, 67%

ESPECIALIDAD, 20%

ESP. HOSP., 10%

AMBULATORIO ESP.,10%

ESP. HOSPlt 10%

MEDICINA GENERAL Y VISITAS A OOMtC!UO,

70%

HOSPITALIZACJON, 10%

HOSPITAL

URGENCIAS, 10%

URGENCIAS, 10%

ALTERNATIVA "B', TRES UNIDADES MEDICAS CONSULTA EXTERNA,

AMBULAlDAIO ESP., 10%

CONSULTA EXTERNA, AMBUlAIDRIO ESP.,

10%

CONSULTA EXTERNA, MEDICINA GENERAL,

AMBULATORIO Y VISITASA DOMICILIO,

70%

CLINICA NUM. 1

CONSULTA EXTERNA, MEOICINA GENERAL,

AMBULATORIO Y VISITAS A DOM!CJUO,

70%

CLINICA NUM, 2

Fig. 5~4. Esquemas de la demanda de atencfón médica en relación con fas unidades operativas del sistema. El cálculo incluye los descansos sem·anales; ·sin embargo, las suplencias por otros dfas festivos, vacaciones e incapacidades del personal, así como otros servicios muy especia!iz¡:i.dos, como medicina nuclear, hemodinámica, rehabilitación, etc,, se deben calcular por separado; asimismo, cuando se descansan dos dfas a ta semana. Cuando se concentran paclentes en especialidad, referidos por las c!fnicas, hay que calcular dicha deroanda extra y nombrar a los médicos respectivos con el horario del caso, o pagarles como consultores. También se puede fracc'íonar el horario de una o de varias plazas en jornadas menores, para disponer de mayor número de especialistas. Otra forma de aprovechar íntegramente a los médicos especialistas cuando se contratart a tiempo completo consiste en divtdir su jornada de trabajo en dos o tres unidades m.édicas, para que realicen parte de su horario en cada una de ellas, de acuerdo con !a demanda calculada para dichas lnstalaciones¡ o bien, se les hace concurrir en días alternos y desarrollar su jornada completa en dichas unidades. El aumento de jornada de seis a ocho horas para los médicos no íncrementa sustanda!mente su.rendimiento en cuanto a atención médica, pero eleva el índice de interconsu!tas y los programas de docencia y de lnvesfigac!ón, y logra mejoría evídente -en Ja relación del médico con la Institución.

de empleados de seis horas en el vespertino. Al turno matutino se aplicó un índice de 400 m2 por persona, y 50% se calculó para el turno vespertino.

11. El personal de enfermería está calculado en forma mixta: en su mayor parte por jornada de 6.5 horas, que en los turnos nocturnos y mixtos se reduce a seis horas en promedio, y personal de ocho horas en las áreas en las que así se requiere.

12. Se supuso que las camas se destinarán así: 45% a cirugía, 20% a ginecoobstetricia y 35%

a la división médica, comprendiendo en ella pediatría hasta en 20% de las camas, con promedios de estancia de 8.3 y 12 días, respectivamente, y 85% de ocupación.

13. La consulta anexa a dichos hospitales se calculó para atender un número de pacientes ambulatorios igual al de los pacientes que requieren hospitalización, considerando cuatro atenciones subsecuentes por paciente de primera vez, tal y como se expuso en la sección que trata de la planificación de los servicios de hospitali7.adón. Los rendimientos expues-


tos en cuanto a consultas de primera vez se consideran a razón de media hora, quince minutos para subsecuentes, 10 minutos para visita hospitalaria y dos horas promedio por operación, considerando la intervención de dos cirujanos en cada operación; en cuanto a trabajo en la sala de operaciones, sólo un obstetra en la atención del parto ayudado por personal de enfermería. Por supuesto, podría decidirse que el cirujano sea auxiliado por personal residente, lo que disminuiría a 50% las horas-cirujano en salas de operaciones, o que las parteras y residentes atendieran los partos normales, lo que reduciría en 90% las horas-médico que requerirían las salas de parto en relación con horas-médico ginecoobstetra.

14. El personal residente se calculó a razón de un médico residente por cada 25 camas, y un interno por cada 20, pero la consulta externa puede requédr un número semejante de este personaL

Para poblaciones de 2 500 a 999 999 personas se pueden utilizaríndices de 50% de. la demanda, y por supuesto modificar el porcentaje de la demanda de las diversas especialidades médi-

. cas de acuerdo con la estadística de la población del caso, y las variantes que se aprueben como decisiones específicas en cuanto a diversas modalidades de atendóJ:l médica del sistema.

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CAPITULO 6

Administración de personal o de los recursos humanos

Generalidades Administración de personal o de los-recursos humanos

• Funciones del depar-taxnento_da:personal o de. recursos humanos Dificultades bási.ca_s ®: I~- ~d_minlstraclón de recurs,os humanos Política del ctep'?'-r.tar11ento_-de recursos humanos

• Integración del personal Demostri;Ici6,n:del pn:igrama general Jor_na9_as,::horarío~, vacaciones, sustituciones y guardias Mec~rti~aciój¡

•· 0.edúCciofi~s'.y--compénsaciones Cfasi~caCión_ ·._de personar

• AnáUsí_~_y:eV:@:luación del persona! • Aspectos.-de· !a capacitación • Anállsis-de_-puestos-en los servicios de satud •- _DesarroJlo--ctel.- personal • Desarrollo técnico •-- EvaJtiactón-

GENERALIDADES

La administración de personal es una actividad del campo de la administración,en fa que <:;stán com· prendidas la actividad humana; la disciplina cien· tífica y una técnica o conjunto de técnicas, Desde el punto de vista de la actividadhumana, la administración de personal tiende á'que el hombre realice de manera consciente un trabajo dentro de un grupo para lograr un objetivo común con la mayor eficiencia, ya que individualmente, no se podría lograr. Siendo así, los actos administrativos no son actividades interiores del individuo, sino en relación con sus semejantes. Los grupos humanos materia de administración son los que están estructurados de manera formal para alcanzar un objetivo común; por tanto, no se podrán adniinis· trar hordas, público o individuos que no tengan un régimen preciso de gobierno.

Las agrupaciones sociales informales pueden ser importantes y tratarse desde el punto de vis· ta de la sociología, pero no de la administración; los grupos humanos susceptibles de administrar son los que tienen una organización formal con

propósitos comunes, es decir, equipos de trabajo. Los especialistas en la materia han sostenido al respecto que desde este punto de vista administrar es dirigir a otras personas, y no dirigir sólo cosas; pero en el proceso administrativo es fundamental lograr la integración de los recursos humanos y materiales.

Como se sabe, la administración es una tecnología en la que es fundamental la cooperación, o sea un sistema racional de esfuerzo cooperati· vo; así pues i los grupos hitn1an0:s =en un sistema de atención médica necesitan estar dirigidos de acuerdo con los fines que ésta persigue o con las funciones que realiza, pero participan también para lograr con el mínimo esfuerzo la máxima eficiencia, o sea, el óptimo resultado con mínimo de energía, de tiempo y de costo.

ADMINISTRACION DE PERSONAL O DELOS RECURSOS HUMANOS

El objetivo especifico de esta actividad consiste en desarrollar una mejor comprf'11si6n sobre el comportamiento de las organizaciones creadas

165


para la administración gerencial a nivel político y directivo en el marco del desarrollo de los servicios de salud descéntfalízados y desconcentrados.

Para formular el contenido básico del tema es necesario partir de los siguientes aspectos:

Concepto de recursos humanos

• Administración y utilización de personal: regímenes, normas, técnicas y otros aspectos.

• Desarrollo de personal: capacitación, evaluación del desempefio, carrera administrativa. Relaciones y conflictos laborales.

• Perfiles laborales "ocupacionales", perfiles fun. cionales y perfiles educacionales.

Psicología y sociología organizacional

• Organización del trabajo, trabájo en equipo. Para realizar lo anterior se utilizan técnicas de administración de -recursos humanos.

• Categorías profesionales y técnicas de los recursos humanos en salud.

• Desarrollo de equipos de trabajo; técnicas de motivación; círculos de calidad y de partid· pación.

• Programación de la formación de recursos humanos y trabajo grupal: dinámica, técnicas de tendencias, estándares y perfiles de personal.

La forma de organizar el personal se ha efec, tuado desde tiempo inmemorial de manera empírica, es decir, a base de proba~, de hallar el error, rectificar y probar otra vez, pero en la actualidad hay una forma científica que parte de ciertos principios y aplica reglas de técnica ad· ministrativa. Los principios, desde luego, rigen las organizaciones humanas, y aunque en particular los de la atención médica no pueden tener el rigor de las leyes naturales, no por eso pierden su característica científica, que manifiesta de· terminada tendencia; si se estudian de manera adecuada no tendrán exactitud absoluta en sus resultados, sino un grado de probabilidad que a veces es bastante elevado, como para acercarse a un propósito exacto. Por tanto, estos principios se expresan normalmente en forma de proposición hipotética, P\les s9n producto de Investigación, de análisis y de reflexión crítica y metódica de los procesos administrativos con objeto de darles validez universal, hasta donde sea posible, De estos principios se pueden oh tener conclusiones contables y susceptibles de ad.

quirir carácter general, y a partir de este punto de vista la administración de un sistema de atención médica resulta adecuada.

En la administración de personal es indispensable el adecuado manejo de los medios idóneos que permitan alcanzar mejor los objetivos que se persiguen. Según los principios de la ciencia de laadministración aplicada a la medicina, la técnica administrativa establece reglas que permi· ten alcanzar con más eficacia esos objetivos.

Desde luego, la administración de personal en las organizaciones médicas está compuesta por los diversos aspectos de la actividad administrativa1 -es decir, es necesario planificar, organizar1 Integrar, dirigir, controlar, supervisar y evaluar. En el capítulo 5 ya 'se examinaron los diversos aspectos de la planificación de los recursos humanos,así como la forma de conseguir y conocer el tipo y número de personas que se requieren para realizar determinada operación en un programa de atención médica. Es más, después de las investigaciones específicas en el campo y de tener cierta posíbilídad de prever la cantidad de recttr5os humanos, se llegó a una serie de conclusiones que permiten al planificador realizar las diversas operaciones. Enseguida es necesario determinar y enumerar las actividades requeridas; aunque la planificación adelanta parte de este prqceso, en una segunda etapa se deben agrupar en forma lógica todas las actividades por realizar en la estructura de. un sistema de atención médica y delegar las responsabilidades y la autoridad necesarias, estableciendo disposiciones relativas en relación con la coordinación que debe existir entre los diferentes escalones jerárquicos. También es importante conseguir la integración, pues es natural que en las ·diversas unidades médicas intervenga personal de diferentes características y se empleé con distintos propósitos. Sin embargo, como su nombre lo indica, cada unidad cons· tituye un conjunto de individuos, de materiales, de utensilios y de instalaciones físicas necesarias para ejecutar un programa; después es necesario conseguir esta integración según los diversos tipos de personal. Otra tarea importante consiste en concebir la forma en qt1e deben llevarse a cabo las decisiones, cuáles .deben tomarse en forma central y cuáles en forma descentralizada. También se debe vigilar muy de cerca el resultado de las operaciones para que el personal las realice de acuerdo con los planes de sus actividades y se apegue en la forma más exacta posible a lo plani' ficado, empleando una acción correctiva cuando se observan desviaciones importantes.

Administración de personal o de los recursos humanos 167,

Thmbién es necesario entender que el aspecto de control está íntimamente ligado al de supervisión, que además debe tener la función de ensefíar; es decir, cada individuo que stipervisa a otro grupo de personal de menor categoría debe tener las facilidades y la preparación suficiente no sólo para conocer si se está llevando a cabo el proceso en la forma planeada, sino para ensefíar y capacitar en servido al personal que no conoce correctamente sus labores. Se debe considerar la coordinación o enlace horizontal, independientemente del vertical o jerárquico. Este proceso de coordinación o enlace horizontal ayuda en la integración de todos los elementos de una unidad para realizar con eficacia un trab'ajo productivo.

Las funciones del jefe de·servicio dé personal en una institución están ligadas· íntimamente a la magnitud de ésta, a lasfuncioMs y al criterio de descentralización que opeJie; sin émbargo, se puede decir en términos generales que conviene concebir la sufícientedescentralizaciónde las funciones, de manera quefos·ejecutivos de!11s 11ni· dades médicas tengan la posibilidad de proponer, reclutar, castigar, enjuidato despedir a los malos elementos, así como: de •f!stitnular o premiar a los buenos trabajadores de la institueión.

FUNCIONES OEtO~PARTAMENTQ DE PERSONAL o DE RECURS.os HUMANOS

A continuación se describirán las funciones lnes· pecfficas de las seccionas de personal.

Admisión de los trabajadotl!s

La admisión, ya sea por un s\Stema de bolsa de trabajo u oficina de reclutamiento,tiene por obje· to recibir a todos los aspírantes a obtener empleo para cubrir las plazas vácántes, ya sea en forma definitiva o tempóral, o las plazas de nueva crea· ción. Es menester, por tanto, la recepción de las solicitudes de empleo cori fa doc!fu.tentación requerida en la que se cumplan 1os requfaitos para ser admitidos, Enseguida. es necesario. analizar las pruebas de aptitud que se apliquen alos solicitan' tes. Este análisis estará de acuerdo con las dependencias en donde deban llevarse a cabl:> Jos exámenes de aptitud espedficos para calificar a un solicitante. Se integrará un archivo de expedientes con la documentación anterior, las pruebas y demás documentos que se demanden a los solicitantes. También se procederá a clasificar, se' gún la capacidad y antigüedad de las solititudes, a los diversos candidatos que se presenten.

A través de la oficina de personal, las diferentes seccíbnes1 oficinas o unidades de un sistema de atención médica podrán hacer la solicitud de personal, sobre·todo si éstas no tienén de momento candídatos qué proponer.

Otra función en.lo que se refiere a la admisión consiste en solicit-itr_,a: fuentes externas, por los medios de difüsión' ádecffados, el personal especializado cuando no exista demanda en la bolsa de trabajo de la institudón; por último, es menester boletin:at a laS diferentes unidades médicas el personal que se eilcuentra de manera transitoria a disposición í:lel seniiciode personal y que pueda ser trasladado a cualquier centró de trabajo según las necesidades.

En los sistemas de unidades médkas se deberá delegar esta responsabilidad cuando las autoridades regionales queden lejos del control del nivel nacional, y adoptar una actitud sólo normativa en relación con la aplicación de las diversas modalidades de contratación, pero vigilando siempre que se sigan en forma estricta los procesos de selección de personal y que no se violen las nonnas que se dicten al respectó. Estas normas se establecen mediante reglamentos, manuales e instructivos, entre los cuales el más importante se refiere a los tabuladores, o sea las descripciones de los puestos. Consísten fundamentalmente en resúmenes en los que' se describen en forma específica los elementos que caracterizan un empleo, y se presenta una breve descripción del trabajo que se debe realizar; en términos generales, esa descripci6n debe ser enunciativa pero no limitativa.

Descrípción de puéstos o "perfiles"

GENERALIDADES. Otro aspeeto importante se refiere a requisitos para la reálizaci6n del trabajo, en los que se habrán de consideiarvaríos puntos, como responsabilidad, condición física y requisitos especiales.

Responsabilidad. Es necesario establecer en forma clara que hay responsabílidad por personas, materiales, equipo o por la realización de determinados procesos; y .aun para el trabajo de otras personas o la cooperación con otros elementos del personal; así pues, la responsabilidad es un factor que en parte debe considerarse delegaci6n de una. fondón, pero con la supervisión sistemática. del jefe jei'árquico superior, pues muchas veces éste debe compartir el error del subordinado.


Condicion.es físicas. Se exigen en algunos sistemas de atención médica, pero no sólo se trata de la edad y de fa condición física en sí, sino inclusive del género o del estado óptimo para realizar trabajos pesados o peligrosos que requieren excelente salud.

Requisitos especiales. Se refiere a las características para ciertos tipos de empleos que requieren determinadas calificaciones de la persona para que realice sus funciones en forma idónea, como cierto nivel de inteligencia o de educación general. También.es importante tomar en cuent.a que en trabajos manuales no se aconseja que los trabajadores sean más preparados que lo que demanda el puesto, pues para ellos la realización de un trabajo manual puede ser monótona y rutinaria, y conducir a frustraciones e inconformidades que se manifiestan por agresividad y mal servicio.

Calificaciones

Las calificaciones que debe tener un trabajador se refieren fundamentalme.nte a educación, ca• pacitación y experiencia, y al conocimiento .del trabajo en particular. En cuanto a educación, por lo general se parte de un mínimo, aun para categorías de trabajadores manuales, que según Ja reglón puede ser enseñanza primaria o secundaria; o bien se requiere que escriban, lean y hablen el idioma en forma correcta y apropiada. Hay pruebas simples que se aplican para conocer estas actividades y aun las que se refieren a cálculos aritméticos sencillos. En otros casos se hace mención a mayores calificacion'es o niveles subprofesionales, yppr último los que requieren título registrado o reconocido, o su equivalente, si se trata de capacitación que no se ha realizado en universidades oficiales. La capacitación y la experiencia también son resultado del proceso educativo, es de_cirl la_instrucción, pero _siell}~ pre con la aplicación a la práctica; por tanto, muchas veces se exige un mínimo -de meses o años de experiencia en determinac[o emple9 antes.de considerar que el sujeto es candidato.

Conocimiento del empleo

Se refiere al <:0nocimiento práctico de equipo, materiales, técnicas o procesos que requiere un trabajador para que real.ice en forma satisfactoria el trabajo para el cual hacela solicitud, independientemente de la experiencia general o la cap8-citaci6n.

También se deben considerar las condiciones ambientales; así, por ejemplo, las personas con salud precaria no es posible destinarlas a lugares dm¡de haya calor, frío o cambios de temperatura que pudieran enfermadas.

Relaciones jerárquicas

Otro punto. importante se relaciona con el sitio queocupa un sujeto en la organización; es decir, las personas de las cuales dependerá directa oiµdirectamente, procurando desde un principío .establecer en forma clara este tipo de de.pe¡¡denda. Así, también es necesario conocer lasfox@as de promoción, escaleras o escalafones IJue .por lo general agrupan a sujetos o empleac[os que tieµen una especialidad. Por ejemplo, hay promociones que van desde los llamados pie de rama hasta las máximas posiciones que pue.de.c<llcanzar µn empleado. 1lunbién es importante estal:ilecer la línea de autoridad en relación con la ~UJ*r.;,Jsión; esto se conoce en general como rela.<;iones de mando, y a veces es independiente deJajerarquización teórica; por ejemplo, un perspnalde limpieza puede estar supervisado por el Jefe téc¡¡ico .del área. respectiva, que puede ser una enfermera o un médico. Sin embargo, en este sasola dependencia teórica directa pueqe ser d~J J.efe del servicio de intendencia. Estos análisis que se hacen de los diferentes puestos son;esponsabilidaddel departamento de personal o de recursos humanos, y muchas veces se aplican los reglamentos que de ellos resultan con el acuerdo y aceptación de los grupos gremiales y sindicales. ·

En muchos casos, la responsabilid!ld de admi1;ir trabajadores también la comparte la institucié>11 con el sindicato o la unión gremial de traltajadores, y muchas veces la intervención ele la unión suele proponer un porcentaje de can~ didatos,. que en términos generales puede ser exactamente igual al que propone la institución, es dedr, .50% cada uno. Sin embargo, en todos los casos se debe considerar que aunque la propuesta se derive de la uhión, sindicato o agrupación grei;nial, debe ajustarse a Jos requisitos que".espedfi<.:amente se marcan en relación con el puesto en particular que desea ocupar el candidato.

En las grandes instituciones de atención médica existen en forma periférica bolsas de trabajo qui! funcionan de i;nanera similar y bajo el mismo sistema normativo que las descritas en los párrafos anteriores.

Administración de personal o de los recursos humanos 169

·_1S·;é: _5i"le~ción, contratación y adscrip''.;;:itJ:n~t Heva a cabo la parte de respon--~í--*E:-.c-orresponden a los servicios de

'l?dt institución mediante un proce-,__ _~cual se integran los expedientes

-%tl:'i':: {onna:

ingresar en la institución recicle empleo y las instrucciones

ic\n vocacional de acuerdo con la :onal en la que se tenga alguna ex-

.?-ispos.ición, En términos generales, soltcitúdes ~e deben entreg<;lr en un

r de 24 horas. A las solicitudes un número progresivo y un sello la rama profesional a la que co-

.:Según la rama de empleo, se extenP~J usando un formulario especial

~.:fe% solicitante presente el examen de ""el departamento en el que específiaf_,t;'.~istan t_écriicos capaces de llevarlo a · ctiltad.o del examen de aptitud pue

., t'n escala de O a 100, y por lo generonsidera aprobatorio. El resultado

·· men de aptitud se envía en un plazo •·e una· semana con la solicitud res

'"t>e:<;;J .. Ya formado el expediente, el ii3 ·recibe ]as instrucciones de presen

:mana-después para conocer los re-'i\'luchas instituciones 1 al mismo

kan. ex:ítnenes psicológicos a los !"''ª descartar personaJ no idóneo. ~{e-s~lección de personal .comunicai,:;¡tantes el resultado de los exáme- ;á_ escoger entre varias alternativas. t~do fue negativo, el solicitante es }'. se le explica que por un lapso dado

:,~-fiesent_a_r-un ~uevo examen de apti:~'""rna su _expediente para ser archiva,. • ;ma alfabética, de manera que se

a;,susperisión pa~a_ que no insista sisnte en volver a sustentar un exa'd lapso de rigor. Sí el resultado es ent;rega al aspirante un pliego de

... i,ntre los cuales constan fotografías, :,, d<' estudio y desde l1.1ego certifíia:s. divers_as escuelas; acta de naci

.ificad() de. no tener antecedentes ;,, i;<:g'5.tro en la Oficina de Hacienda

de imptiesto sobre la renta; en ·.~:<''e"'•'" cartilla del Servicio Militar

vez dos o tres cartas de reco-

mendación1 así como las licencias para ejercer la profesión o el oficio, independientemente del tít1.1lo, cuando éste sea el caso.

• Después de presentados todos estos documentos, se da al solicitante una ficha-recibo y se le advierte que puede ser llamado cuando exista una plaza vacante temporal o definitiva, para lo cual se registrarán domicilio, teléfono y otros datos para localizarlo.

El expediente integrado en esta forma es turnado a la sección de clasificación para que se le aplique la calificación que le corresponda de acuerdo con los resultados del examen de aptitud y evaluación de requisitos, como aptittld, escolaridad, recomendaciones y otros más.

En estas condiciones se expide una tarjeta que se archiva por categorías, por puntuación y que en términos generales contiene los siguientes datos: rama de empleo, categoría, nombre, calificación y señas particulares.

El expediente en estas condiciones se lleva al archivo y se clasifica por orden alfabético.

Adscripción

Una vez que el departamento de personal de una institución de atención médica recibe las propuestas y los datos en relación con las plazas vacantes ei1 forma temporal o definitiva, se procederá a buscar al mejor candidato o se esperará la propuesta que hace el ejecutivo de la unidad y su candidato se somete a examen, con objeto de conocer y seleccionar al que reúna las mejores condiciones a juicio de la institución.

Cuando se selecciona al aspirante adecuado, se le envía un mensaje para que se presente a la brevedad posible. A su presentación, se le efec· túan exámenes psicológico y médico. El examen psicológico va encaminado fundamentalmente a revelar si el individuo es apto para el trabajo en equipo, para responsabilizarse de la vida, de los objetos o de la colaboración con las personas con quienes va a laborar; si es de carácter cooperativo; si tiene buenas relaciones humanas1 interés en el trabajo y características de laboriosidad.

Tramitación

En el examen médico general normalmente se realizan algunos anál.isis sencillos o sistemáticos, como serología, biometría hernática1 catastro o censo torácico para conocer si la persona está sana y en condiciones de desempeñar el trabajo.


Una vez que el candidato ha pasado los diversos exámenes se comunica a la oficina o unidad médica respectiva que éste ha sido aceptado y puede comenzar a laborar.

Eltrámite para el 11ombramiento no debe pasar de 30 dias después de la aceptadón¡ sin' embargo, en muchas instituciones de atencí6n médica se acostumbra que la persona comience atraJ:¡ajar de inmediato y posteriormente se hace ehtámite de expedición de nombramientoy la Jiqúidaci6n respectiva del tiempo que ha estadoJaJ:¡orando antes de aparecer en la nómina otdinaria.

Se cita al candidato en un peii9do)10 mayor de 15 días para informarle cuándo púede fümar su contrato definitivo.

Si no hubiese per~onaldis¡:>6:rúWe através de la bolsa de trabajo o si :no 11ay¡;i~op~sición de las unidades periféricas se r~cwte a \o$ medios de difusión, como periódico; radi(>'o:televisión para dirigirse al públic0:en:ge()etal y ofrecer el empleo en la institucióh «\e referencia.

Si hay descentralizaqió~de l()s niveles regionales o locales se pro~urál:á que en tódos los casos las bolsas de. tra):¡ajo operen exactamente con los mismos requisitos t¡úe a nivel central; y que .ningún funcionál:io de,1\l g~pe)1dt;l).da de personal en

. las delégacicmes ~o~ál'l¡;a~fi\!eda• dispensar los requisitos ... Eri caso d~ s0llditttdes que rio llenen las condíciones ·q\le•se •exijah o. cuando no ·existan personas cqn la calift9a,cion l'equerida, en el ámbito local se trat~rá de e~)'ia.rel personal idóneo de otras cifCUf1scripciohes1 O fas.autoridades locales deberán pedJr permis.Cl¡1.las de njvel. regional; o éstas a las de nivel p.áciona~ según el caso, para hacer excepcJones·pl;,nil.)J}~nt;,·¡ustlficadas.

1ambién. es nec;,~~riéíque lás autoridades de nivel regionaJo lócale~víencopiade las ptopues• tas de personal de !tUevº í11greso con todos los requisitos de las p~rsopa:s que. van a ocupar los puestos y los exámenes de capácidad; psicológicos, médicos o los realizados por los técnicos espedalizados en estas materl#• de nivel local o regional. Las oficinas de lás séccíones centrales o nacionales deben muestrear de 'Criando en cuando toda la documentación de fose diférentes niveles regionales y locales a fin de comprobar que se ha seguido la misma política en todo el sistema.

DIFICULTADES BASICAS DE LA ADMINISTRACION

DE RECURSOS HUMANOS

El ambiente de operaciones de la administración de recursos humanos la distingue de otras áreas

de la organización. Administrar recursos humanos es bastante diferente de administrar cualquier otfo recurso de la organización, porque implica algnnas dificultades; esto es:

1. La administración de recursos humanos se relaciona con medios, recursos intermedios y no con fines; cumple una función de asesoría, cuya actividad fundamental consiste en planear, prestar servicios especializados, asesorar, recomendar y controlar.

2. La administración de recursos humanos maneja recursos vivos, complejos en extremo, diversos y variables: las personas. Estos recursos, que vienen del ambiente hacia el interior de la organización; crecen, se desarróllan, cambian de actividad,· de poskión y de valor.

3. Los recursós humanos 110 pertenecen sólo al área de la administración de recursos humanos, sino que están distríbuidos en las diversas dependencias de la oganlzación, bajo la autoridad de· varios jefes. En consecuencia, cada jefe es responsable directo de sus subordiriados. La administración de recursos huma· nos es una responsabllidad de línea y una función de "staff" o equipo.

4. La administración de recursos humanos se preocupa fundamentalmente de la eficiencia y la eficacia.· Sin embargo, el hecho más concreto es que no puede controlar los hechos o las condiciones que las producen. Esto se debe a que los principales hechos o condiciones de sus operaciones son las diversas actividades de las diferentes áreas de la organización y el comportamiento heterogéneo de sus miembros.

5. La administráción de recursos humanos opera en ambiéntes que no ha determinado y sobre los que tiene poco poder y contról. De ahí que, por lo general, esté destinada a acomodarse, ádaptarse y transgerit. Sólo cuando el gerente de la administración de recursos humanos tiene noción· dlara de la finalidad de la empresa, podrá conseguir, ton esfuerzo y perspicacia, razonable poder y contról sobre los destinos de la empresa.

6. Los patrones de desempefio y calidad de los recursos humanos son muy complejos y diferenciados, y varían según el nivel jerárquico, el área de actividad, la tecnologia aplicada y el tipo de tarea o función. El control de calidad se hace desde el proceso foicial de selección del personal y se extiende al desempeño diario.

7. La administraélótt de recursos humanos no trata directamente con fuentes de ingresos.

Administración de personal o de /os recursos humanos l.71

Además, existe el prejuicio según el cual tener personal implica forzosamente realizar gastos. Muchas empresas todavía clasifican, con una concepción lirnltada, sus recursos humanos en personal productivo y personal improductivo, o personal directo y personal indirecto. La mayor parte de las empresas todavía distribuyen sus recursos humanos en función de centros de costos y no en función de centros de ganancias, como debenconsiderarse en realidad.

8. La dificultad de saber si la administración de recursos humanos lleva a caboJJ no un buen trabajo es uno de sus aspectos más críticos. La administración de recu¡j;os humanos está llena de riesgos y desafíos:110 controlados y no controlables, que no siguen Úrt. estándar determinado y son imprevisibles.<Es un terreno poco firme, donde la visi6n es borrosa y pueden cometerse, ;errores: claros, aunque con la certeza de que ·se actúa de·ma.nera correcta.

La administración' de recursos humanos no siempre recibe el apoyo dela alta gerencia, sino que éste se transfier.e ,a otras áreas que adquieren prioridad e impottal!~ia e11gañosas. Algunas veces, esta situaciónmo ~s.J:¡uena para la institu· ción en su totalidad: lo que es bµeno para un segmento de ésta no es necesadamente bueno para toda la organizació11.

POllTICA DEL DEPARTAMENTO DE RECURSOSHUM'ANOS

Los jefes y el persona] de las.~fl~fuas.del servicio de recursos humanos de una institución médica deberán hablar daray frimcarnente a los solicitantes o candidatos para ev:ttar mformadón errónea que redunde en pérdlc:fü de tiempo de los aspirantes. El personal qtie te11ga,asu cargo la atención al público deberá orientarlo en forma satisfactoria y evitar discusiones :qúe ·disminuyan el prestigio de la institución.

· Se deberán coordinar las actividades del equi, pode trabajo del departamento.a'fm de obtener armonía y fluidez en el desempeño de las labores no sólo en las propias secciones de personal, sino aun con las secciones técnicas en las cuales se realizan los exámenes de capacidad o de aptitud respectiva. Todas las recomendackmes deberán ser atendidas, pero se exigirá que se cumplan los requisitos por parte de los candidatos solicitantes¡ si un candidato no reúne los requisitos, debe enviarse una comunicación por escrito a la per-

sona que lo recomendó, explicando las razones por las cuales se rechaza a su recomendado.

Cuando se juzgue conveniente se deben realizar reuniones de coordinación con otras dependencias relacionadas con la selección de personal, y aun con dirigentes de niveles regional y cen· tral, o niveles local y regional.

INTEGRACION DEL PERSONAL

Dada la gran necesidad que existe de sistemati -zar el procedimiento de incorporación del personal a sus puestos de ·trabajo y las actitudes positivas que se logran del trabajador al hacerle una introducción adecuada al lugar donde va a desarrollar las actividades para las cuales ha sido contratado y adscrit<), se sugiere como guía a seguir en todos los casos un método que debe aplicarse directamente por el jefe inmediato superior del empleado contratado.

DEMOSTRACION.DEL PROGRAMA GENERAL

Se deben dar a conocer al nuevo empleado los objetivos y la organización general de la institución a la cual se integra, así como algunos datos históricos del desarrollo de la misma. Instruirle sobre los objetivos y la organización de la dependencia en particular a la cual será adscrito. Darle a conocer las metas·y la organización íntima del grupo a donde va a colaborar y quiénes son las personas con quienes va a trabajar. Determinar el lugar y la importancia que en la organización general de la institución tiene el buen desempeño de la lahor que se le encomienda. Comunicarle su horario de entrada y salida, así como el tiempo de que dispone para tomar sus alimentos, y si tiene derecho a que se le sirva en el comedor de la unidad. Darle a conocer·. el lugar donde se llevará a cabo el control de su asisten· da y puntualidad. Indicarle los sitios donde se encuentran· ciertas instalaciones, como baños, comedores, vestidores y guarda de utensilios de trablrjo. Señalarle el sitio donde se reúne su grupo para recibir las instrucciones del jefe inmediato superior. Definir en qué consistirá su trabajo y la ruti11a que va .a ejecutar, el por qué y cómo debe hacerlo, e5pecificR11do en múchos casos dentro de su horario qúé etapas debe cubrir y cuáles son las condiciones en que debe trabajar en ese horario; a esto se le llama rutina y se le debe presentar siempre como una actividad que normalmente puede realizar cualquier trabajador ordinario.


Al incorporado al grupo al cual está adscrito se le debe presentar, tan pronto como sea posi" ble desde el primer día de trabajo y sin omisiones, a las personas con las que tiene que trabajar por necesidades del servicio, así como las de otros servicios con las que se puede poner en contacto eventualmente. También se le presentará con el personal de la unidad con la cual estará en contacto frecuente.

El ambiente del lugar de trabajo debe ser de cordialidad desde un principio, en interés de una integración positiva. De cuando en cuando el jefe inmediato superior cambiará impresiones con el nuevo trabajador para investigar cómo se siente en su puesto, qué opina delgrupo con el que trabaja, su concepto en relación' cqrda unidad., la dependencia o la institución. Estas conversaciones deben efectuarse a solas con el interesado, en un ambiente de calma y cor¡fianza. Se pretende con ello que el trabajadóüehga oportunidad de expresarse con sirtceridad en<la ocasión que el propi9 jefe le brinda Pl!['\ ~pnocerlo y enterarse de pr<Jblemas de adaptación, así como para enfatizarle daramepte su responsabilidad y sus funciortes, o sea;Jo qµ~,pµede y debe hacer, cómo hacerlo y qué no debe ha¡:er,

E.s muy· conveniente .alabar. el trabajo de un subordinad.o, sietnfüeyfoando exista una razón real y objetiva parachacerlo. A veces la mejor política no es la a\ábanza directa, sino elogiar el trabajo que desempeña- o ,concretamente el as• pecto que originacel elogtof o bien, hacerle saber la buena impréslón qui: se tiene de su trabajo a través de una persopa intermedia~,

También se necesítaJa crítica· constructiva. Todo trabajador tedbirá siempre con gusto las intervenciones de. un jefe cuando lo encauza¡le enseña y cuando le señala eh forma firme y concreta los errores en que. ha; incurrido, siempre que se procure no herirsu'susceptibil!dad ni hacerle indicaciones en públi(:o, ELfiri·de eBta actitud es que el subordinado vaya adquiriendo cada vez mayor confianza y respeto ert su jefe, y éste a su vez vaya captando la admiración y respeto de su subordinado.

JORNADAS, HORARIOS, VACACIONES, SUSTITUCIONES Y GUARDIAS

Toda institución de atención médica necesita determinar en los propios documentos, denomi" nados tabuladores (catálogos de empleos o descripción de puestos), la jornada y la forma en que ésta se realiza.

Aunque existen diferentes tipos de jornadas, en términos generales en casi todos los países se usa la jornada de ocho horas para turno matutino, 7Vz horas para turno mixto y siete horas para turno nocturno, y un calendario de seis días a la semana de trabajo y un descanso por el séptimo día. Sin embargo, estas jornadas son de difícil aplicación en hospitales y en aquellos lugares en que se necesita que los turnos se realicen en jornadas continuas las 24 horas, por lo que la disminución de jornada mixta o nocturna significa una solución de continuidad del 1/2 horas diarias. Por eso se ha optado en muchos lugares por jornadas matutinay vespertina de 6V2 horas cada una, más la jornada nocturna acumulada en días alternos de 11 Vz horas. AunqÚe disminuya la jornada nocturna, la Stlma de los tres turnos es de más de 24 horas, e iocluso sirve para que el personal de un turno dé las instrucciones y entregue correctamente los utensilios, equipo, materiales y pacientes al turno siguiente. Sin embargo, esta jornada significa mayor erogación no sólo en cuanto a sueldos, sino en prestaciones médicas, atención a_ familiares, asígnaciones; etc.j- si bien en mu~ chos países se conserva también porque es una jornada más ligera, si está bien remunerada puede cubrir los requerimientos de una familia y da lugar al empleo de mayor número de personas en los centros de trabajo de atención médica.

Las horas de entrada y salida se fijan de acuerdo con estas jornadas, procurando que sean fijas para cada una de las categorías y sucesivas en los casos de grupos que entran a laborar en esta forma.

En algunos casos hay jornadas máximas acumuladas que pueden llegar hasta 24 horas y que eo general se trata de la acumulación dejornadas de cuatro a seis horas; sin embargo, dichas jornadas se compensan con los días de descanso neces.arios. Así pues, las jornadas de cuatro horas y que se acumulan en 24 significan descansar seis días; en jornadas de 6\1, horas que se acumulan en 24 horas, invariablemente descansan cuatro días consecutivos. Desde. luego, hay otros arreglos cuando se trata de jornadas acumuladas de ocho horas, en las que se hace el ajuste para que los trabajadores descansen la parte que les corresponde de acuerdo con las leyes laborales.

Para los efectos de pago de tiempo extra, sobre todo cuando se trata de días festivos en que se paga salario doble o triple, se considera que el día festivo empieza a las O horas y termina a las 24 horas.

Los trabajadores también tienen derecho a diversos descansos. El descanso diario se refiere


a 30 minutos para tornar sus alimentos a quienes laboran ocho horas, y 15 minutos para los que laboran 6\/2 horas o menos.

Quienes acumulan jornadas mayores de ocho horas tienen derecho a descansar una hora por cada ocho horas laboradas para tomar alimentos. En todo caso, el horario para tornar alimentos durante la jornada es organizado a juicio del jefe inmediato superior, quien forma varios equipos para que algunos elementos tornen sus alimentos mientras otros permanecen en sus lugares de trabajo atendiendo sus labores espedficas y las que realizan las personas que fueron a tornar alimentos.

En todos los contratos se consideran los descansos semanales de uno o dos dfas, según el país o el número de horas contratadas por semana.

Asimismo, se consideran corno descansos obligatorios los días festivos, que en términos generales son las fechas cívicas o religiosas más importantes del país, entre las cuales se consideran: 1 de enero, l de mayo, celebración de la Independencia, celebración del descubrimiento de América y Navidad o 25 de. diciembre.

Vacaciones

Todos los trabajadores disfrutan de periodos <le vacaciones, y en términos generales estos periodos no son menores delO díirs por año de trabajo. Es más, en muchas instituciones son periodos de dos veces al alío, y en algunos casos inclusive con incrementos por añú de antigüedad, hasta cierto límite.

Las vacaciones en tétminos generales se programan mediante calendarios eSFalonados para diversos empleados de la nlisma ca:tegorfa para que las personas designadas para sustituir en vacaciones puedan cubrir grupos. de J O·a 20 trabajadores, según lo prolongadas que éstas sean, realizando en forma sucesiva las sustituciones de los diversos trabajadores, sobre todo que las institw:iones hospitalarias son organizaciones que reahzan su labor los 365 días del alío y las 24 horas del clía. ·

En algunos casos también se sefiala la posibilidad de que el trabajador acumule dos o más periodos de vacaciones, o bien que los pierda si no los disfruta a tiempo, A veces se reglamenta pagar un periodo de vacaciones al empleado cuando por necesidades del servicio se necesita su asistencia.

Sustituciones

Los problemas de sustituciones siempre son gra· ves en las instituciones de atención médica, en

especial que muchas veces se trata de grupos especializados, a veces de personal que se encuentra disperso en varías unidades. Por tanto, es necesario planear en forma previa un calendario de vacaciones sucesivas para empleados de la mis· ma categoría de varias unidades cuando no se pueda nombrar un. sustituto dentro de un grupo de trabajadores en una unidad, porque en ella no haya un número suficiente de empleados para que amerite un sustituto permanente. Así pues, se nombran sustitutos que puedan enviarse desde un nivel central a suplir a los que salen de vacaciones en diversas unidades de una misma localidad o de una misma reglón.

Guardias

Se considera que todos los trabajadores de las instituciones médicas deben realizar lo que se denomina guardias; es decir, servicios-que se rea~ Hzan fuera de las jornadas normales por necesidades del servicio, pero en muchos casos estas guardias no sólo se pagan como tiempo extra, sino que además se fijan de común acuerdo entre las autoridades y las uniones sindicales.

MECANIZACION

Todos los movimientos de personal pueden controlarse en forma centralizada, y las grandes instituciones de atención médica lo hacen mediante computadoras que realizan el trabajo con más precisión y rapidez. Por ello se analizarán algunas de estas actividades en relación con el personal, las cuales son susceptibles de regulación y control mediante este sistema, así como los formularios impresos de diferente tipo, entre los cu~ales se pueden describir los siguientes: constancia para ausentarse a determinada hora del departamento o lugar de trabajo; lista de asistencia de personal en los lugares donde no existen relojes marcadores; solicitud de pernlisos temporales; solicitud de vacaciones; calendario de vacaciones; vales a la tesorería para que se adelante alguna cantidad de la bonificación anual; pliegos de comisiones, es decir, descripción del lugar donde labora el trabajador en una unidad.

DEDUCCIONES Y COMPENSACIONES

Hay formas para hacer deducciones a los trabajadores debidas a disposición jurídica, hipotecas, cobros indebidos, responsabilidades, préstamos para automóviles, rentas, adquisición de mobi-

17 4 Dirección de hospitales

liario, operaciones efectuadas a través de comisiones de protección al salario o por otras cuasas.

También se hacen deducciones en relación con sanciones impuestas a los trabajadores, como inasistenciaSi ·suspensiones y otras más.

Hay otraspercepciones susceptibles de control centralizado, independientemente del salario, como nivelación a plazas superiores, ampliación de \.lll horario, horario discontinuo, doble turno o sustituciones, y el pago de vacaciones en efectivo (fig, 6-1).

Existen percepciones derivadas de contrataciones especificas relacionadas con diversos conceptos, como insalubridad, antigüedad, insalubridad médica, incapacídad médica, pagos de suplencia para guardería infantil, pasajes fijos Pºf: resiqir fuera de un área, honorarios por auditorias mé' dicas, devolución por descuentos indebidos, an" ticipo de aguinaldo o bonificación por disfrute de vacacione.s.

También hay formas .. relativas a solicitud y autorización de pagos de tiempo extra. Formas dí· señadas para solicitar autorización de trabajar tiempo extraordinario individualmente (fig, 6·2) o de manera colectiva, esto es, para un grupo o equipo de trabajadores. Todas estas formas se manejan y sufren diferentes trámites, según el óbjetivo que persigan.

ClASIFICACION DE PERSONAL

El personal de los hospitales y de una organización o institución de atención médic,a se clasifica en personal médico, paramédíco, a<l,ministrativo y de intendencia o manuaL . \

Personar médico

En el primer grupo están incluidos los médicos cirujanos, sean clínicos, auxiliares de diagnóstico y tratamiento1 sanitaristas, administrativos,_ cirujanos dentistas, médicos especialistas,. médicos generales, familiares o no, residentes, pasantes de medicina e internos.

Personal paramédico

En este grupo se considera a los profesionales o trabajad(lres especializados que realizan fondones en oficios o profesiones conectados con la medicina, como enfermeras generales, enferme· ras especialistas, jefes de sala, parteras, jefas de parteras, auxiliar de farmacia, preparador de recetas, preparador-despachador, jefe de turno,

qtúmico responsable, trabajadora social, sociólogo, jefe de archivo dínico, ayudante de archivo clínico, coordinador y otros.

En el grupo denominado administrativo, o profesionales, técnicos o empleados que laboran en funciones indirectas, se hallan archivistas y biblíotecarlos no clínicos, almacenistas, cajeros, mensajeros, ayudantes administrativos, oficiales administrativos, oficinistas, jefes de sección, jefes de oficina, mecanógrafas, secretarias, dibujantes, técnicos en estadística, etc., y también ciertos grupos profesionales, como abogados, arquitectos, ingenieros, contadores y otros más.

· Por último, en: el grupo deintendencia o manual se consideran los trabajadores manuales, corno chofer, motociclista, controlador de transportes, cocinero, cocinero jefe, galopín, camarera, mozo, camillero, portero, velador, conse1je, intendente,afanadora, elevadorista, ayudante de m~rttenimlento, oficialde mantenimiento, jefe de taller, engrasador, gasolinera, lavador, lavan· clero, jardinero, fogonero, costurera y ropera, y otróstnás.

· Loll tabuladores contienen la lista completa de las diversas categorías de trabajadores de una institución; junto con la definición de la plaza, nortnall11ente tienen .sus responsabilidades y la descripción de las mismas, los renglones que se refieren a requisitos, relaciones de mando y mov.lmientos escalafonarios. Por medio de n<lmeros dáveestos grupos se relacionan con los catálogos de requisitos para ocupar las plazas, de manera que se van exigiendo mayores requisitos para puestos que exigen mayor responsabilidad. En alg11nas institudones se empieza con el certificado.·de instrucción primaria, ·el de instrucción secundada o prevocacional, y el de preparatoria o yocflcional; carta de pasante de la profesión, que requiere las actividades específicas que desarrolla, exp.edida podnstitución oficial reconocida; principios de contabilidad; comprobantes de haber cursado algunos afros de ciertas carreras y de haber cursado los años fináles; título profesional, que requiere las actividades específicas, expedido por institución oficial reconocida y registrada por la Dirección de Profesiones¡ certificado de curso de posgrado expedido por institución oficia] reconocida; uno, dos o tres años de ejercicio profesional después de titulado, y otros documentos posibles.

En el catálogo de relacíones de mando por lo general se anotan las dependencias en forma de clave; también tiene listas que contienen los siguientés rubras _d_e relaciones;_ directas o indirec~

Administración de personal o de los recursos humanos cil75

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tUGAR Y FECHA

AL C SUBDl.RECTOR GENERAL ADMINISTRATIVO

DELC·--~---------~

Ruego a usted alJtGrizaral trabajador cuyos datos se proporcionan a continuaci6n. el desempeño de las labores extraordinarias que se sefialal\. al lrtdicar las ~ªe'%":: que las iustlfican, dura~!~ª-'----------

-OATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE: MATRICULA:

CATEGORIA: JORNADA: De las: A las:

HORARIO: AOSCRiPCJON~ De las- Alas:

LUGAR DONDE TRABAJARA 11EMP0 EXTRAORDINARIO:

-<>'-'

a TRABAJO EXTRAORD!NAf!IO HABRA DE CONSIST!R EN LO SIGUIENTE:

-LAS CAUSAS QUE JUSTIACAN LA REALlZAaoNDEl TRABA.JO EXTRAOROJNAA!O SÓN LAS

0

S(GUlENi-Es':

EL JEFE DE LA DEPENDENCIA EL JEFE DE LA JEFATURA CONFORME DE ADSCRIPC!ON DE SERVICIOS EL Sl.!BD!RECTOR GENEfiAL

AOMINIS'IBATJVO

Firma Firma Nombre Nombre .

Origina\ para la oficina de pagos Copia para la dependencia de adsm:ipción

CONTROL DE LAAUTORIZACION DE TlEMf>O EXTRAORDJNARIO

(Para ser Uenado por la oficina de pagos)

{ º" PERIODO AlflDRIZAOO AL:

.. r!;l::-0.d:,1;.,~~~~:o · PERIODOS PAGADOS

1º. 1•. Núm. de[ repone: Núm. del repOrte:

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2'. 8". NÍ!m.del reporte·. Núm. del repone:

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3º. So. Núm. del reporte: Núm. del repone:

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Fig. 6·2. Solicitµd de autorización individual para trabajar tiempo extraordinario.

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tas del jefe del departamento, jefe de oficina, jefe inmediato superior, director jefe de la unidad, administrador, responsable del servido, jefe de sección, médicos tratantes, jefa de enfermeras, jefa de parteras, diversos jefes de laboratorios, superintendentes, intendente, conserje, etcétera.

El catálogo de movimientos escalafonarios también contiene diversos rubros; entre los principales se hallan: promoción a la plaza de jerarquía superior previa presentación del título de acuerdo con la categoría profesional; promoción por antigüedad de la categoría inmediata a la categoría inmediata superior o a cualquiera de las que le sigan en escalafón ascendente por prueba de oposición, ex.amen, presentación de curriculurn o ambos factores si no se lesionan derechos de terceros; por presentación de diploma o certificado que acredite la especialización, prueba práctica, examen a cualquier categoría de otra rama, exhibición del currículum o concurso de méritos.

Escalafón de médicos

Un punto muy importante en relación con los trabajadores de las instituciones de atención médica se refiere a la promoción de los médicos, pues esto constituye el estimulo más importante para estos profesionistas, de los cuales depende el prestigio y la buena marcha de una institución médica.

Uno de los problemas de los grandes sistemas de atención médica contemporánea es la frustración que produce en los médico~ el hecho de que el asce11so no se deba ni a rnédf-0s ni a bases objetivas, sino exclusivamente-a Ia-_recomendación, al conocimiento o a la confianza que se tenga en las esferas directivas. Por tanto, es necesario concebir un escalafón de tipo nacional que contemple los aspectos de los médicos clínicos, de los médicos auxiliares de diagnóstico y tratamiento, residentes, administrativos y sanitaristas con las diferentes categorías y con los requisitos que a continuación se.mencionan.

ANALISIS Y EVALUACION DEL PERSONAL

El análisis y la evaluación del personal es un recurso del cual debe valerse sistemáticamente un jefe de un grupo de trabajo, porque al examinar con cuidado las responsabilidades básicas que debe observar el personal bajo su supervisión, puede determinar la mayor parte de los requisitos indispensables para el buen desempeño de

las labores, corno integración del hombre al puesto, conocimientos y capacitación adecuados, aptitudes necesarias, limitaciones en general, conciencia del servicio, etc. La eficiencia personal de cada trabajador es la medida con que éstos muestran su adaptación al trabajo específico, su responsabilidad para cooperar al mantenimiento y operación delos servic!Os, y en general, su disposición a colaborar con las tareas. de conjunto de la institución, lo cual se ha anotado en el formulario que se presenta en el cuadro 6-1.

En esta forma de evaluación se han señalado puntos mínimos, medios y-máximos, de manera que la estimación que sobre·cada cor1cepto anota el jefe de un servicio corresponderá a uno de estos tres niveles, y la suma total de puntos proporcionará como resultado la eficiencia personal. Se recomienda que esta evaluación sea trimestral o semestral, y que de acuerdo con la puntuación se estimule al personal (cuadro 6-2).

Se ha considerado valioso lo referente a presentación personal y puntualidad, porque estos aspectos dependen por completo del trabajador; en cuanto a la asistencia, porque tiende a estimular la responsabilidad en la continuidad y eficacia del trabajador, tanto en su propia labor corno en la del equipo human\>.

Los conceptos sobre cuidado de materiales así como de compañerismo son muy valiosos, porque muestran una combinación de cualidades personales ya aplicadas para lograr una operación de máximo rendimiento con el máximo ahorro de recursos materiales. Además, el conocimiento, la eficácla y laresponsabilídad del trabajador para el cuidado del equipo traducen Ja destreza, seguridad y aprovechamiento de estos recursos (fig. 6-3).

También se debe evaluar la iniciativa, o sea el ingenio con que aplica las técnicas, .métodos y programas, así como sus aptitudes creativas y el desarrollo de seguridad personary seguridad del grupo, que demuestra su responsabilidad, destrezay utilización adecuada de las protecciones.

Otros aspectos importantes corresponden a cantidad y calidad del trabajo, es decir, el rendimiento y la ejecución oportuna, eficiente y suficiente de las órdenes, y muy en especial el empeño de la buena realización que garantice y dé prestigio a los servicios que se proporcionan.

Por último, se otorga mayor puntuación a la capacit.ación, porque este concepto concentra tanto los conocimientos de que dispone el trabajador corno el deseo de saber y aprender más y aplicar óptimamente estos conocimientos al me-


· Cuadro 6·1. Valoración de antecedentes en la rama profesional. Grupo médico

Factores y elementos. Clasificación Puntuación1

l. Conocimientos

l. Título profesional' 3 a 5 (una sola vez)

2. Perfecc!onamlento A) Especializaci_ón (grado universltarlo, maestrla o doctorado) lO (una sola vez) B) Cursos formales (residencia en hospitales ~on programa do_c;ente) 5 (una sola vez) CJ Experiencia''

a. Hospitalaria Residencia (sin programa-reconocido por una universidad) 1 (por año) Externo, adscrito o adjunto en una especialidad 2 (por año) Jefe de servlc[o4 2.5 (por año) Jefe de división' 3 (por ¡¡ño)

b. Adrnlnlstrativa Administración médica Y salud púb!icá Subdirector de· instítucións 3 (por año) Director-de-inst!tuctón6 4 (por año) Asesor o consultor técnico 3 (por año) Jefe o .respoo~able de .. aflcina7 4 (por año) Jefe de dePartamento7 5 (por afio)

0) lnv.estigacióo:_-~y _docencia Profesor adjónto 1 (por año) Profesor titular 3 (por año) Ayudante de clínica l •(por añol Jefe de c_Hnlca 2 (por año) Investigador-con ap9rtaciones __ a! avance de las ciencias.médlc_as- 4 (por año)

Director .o decano de la Facultad de Medicina - 5 (por año) E) Diplomados de capacitación, ·

Curso de especialización de tres a seis meses 1 (por curso)

3. Capacida_d pfofesional8

A) Tra_bajos present1;1:dos~ a. Artículos originales publicados en revist_a ton arbitraje 3 (por articulo) b. De investigación c!lnica o ep!demiologla 2 (por artículo) c. Artículos de recopilación 1 (por articulo)

BJ Publicación de libros' a. Publicaciones originales o ¡le la especialiqad corno autor 6 (por edición) b, _ De rec_opila_ció_n o tei<;tos e_E$plares médicos 3 (por edición)

CJ Méritos acádémicos9

a. Miernbró de la Academia Nacional de Medicina o Nacional de Cirugía, por cada 'una 3 (según nota)

b. Miembro de sociedad de la especialidad 2 (según nota) c. Miembro d_e .soci_edad cientltica, técnica o.cultural 1 (según nota) d. Diplomas a mencíones honorífi'c_as 1 Cuna sala vez)

11. Eficiencia o aptitud

l. Calidad de trabajo (calificado por la auditoría médica) 1 a 3 (por año) 2. Cantidad de trabajo (calificado por la estadística médica) 1 a 3 (pór año) 3; Asistencia y puntuatidad~º 1 a 2 (por año) 4. ln_terés_y disciplina (_calificado po.r a_sistenCia a sesiones clínicas) 1 a 2 (por año) 5. Orden en el trabajo · 1 (por año)

111. Antigüe_dad 11

l. Años de servicios prestados· a la ínstituc16n 1 (por año)

IV. -Méritos sobresalientes o extraordinariosiz

l. Labor de organJzación cientffica, técnica o -administrativa 2 a 3 (por evento) 2. Trabajos extraordinarios _temporales a_ ta_ institución la 2 (por evento) 3. Trabajó o labor que beneficie a Ja institución 1 a 2 (por evento) 4. D!stinclOnas o comiSione:s nácionales o -inte:rnacionafes 2 (por evento)

Administración de personal o de los recursos humanos :l.79

Cuadro 6-1. Valoración de anteoedente• en la rama profesional. Grupo médico (cont.J

V. Labor gremial

1. Jnterés y participación en el sindicato o agrupación gremial 0.5 (por evento)

1 (por evento) 1 (por evento) 2. Nonibramiento en puesto sindical o gremial

3. Por puestos de elección sindical o gremial

1 La puntuación anotada se toma por un año de labor; excepto cuando es nombrarn.fento.,o designación, se contabilíza por una vez, o cuando se especifica· que es por cinco años1 se contabHizará al final de-este·,perlodo.

2 Se callfJca con cinco puntos cuando el título lo expidió una universidad naclonat u.otra de)a misma categoría y,,tres_puntos si e! médico se tltuló .en una escuela o facultad de _menor categoría, - -_

3 En el Inciso C se señala como experiencia la labor hospitalarra, o bien en salud .pí(Q:!foa y_ admlnistración médica. La puntuación que se señala es por nombramiento hasta por un año. Por cada cinco años de l~bor en cual_quJera de los incisos anotados se contabll'izará otro tanto de la puntuación que se_ anota. -

4 Se refiere a hospitales grandes de más de 200 cam:a_s si es hospita_l general, o de más de 150.·camas si es d_e_e$pecÍ~Jld_ad. 5 Subdirector de lnstltuclón, se cantablliza con !_a puntuación an·otada cuando se refiere. a· hos.pftales medianos y·grat}des, o

sea aquello$ -ele más de 100 camas. Su equlVé!lencla es en relación con el director de clfnk:a de especíalldades de adscrip~ ción en el D.F., o el director de dfnlca hospital a ef director de hospital regional delos Servicios médicos foráneos.

6 Director de institución se refiere a institución tiospitalarla mediana a grande, es dec1r, aquellas de más de 100 camas. 7 En relación con jefe de oficina y departamento de la institución se califica tal como está anotado. También deberá tomarse

en cuenta su equlvalencia en otras dependencias niédicas de _otras institucíones; por _ejemplo, e! Centro de Satud A o Distrltal de la Secretaria de Salud es equivalente a una clínica de especialidades o de adscripción en el Distrito Federal o un hospital regional de instituciones de-segurfdad sociaL 'En el nivel central, el dfrector-general de institución de seguridad social es equivalente a secretario de Estado, el de subdirector al de subsecretario, el jefe de departamento al de jefe de servicios o al dé otras instituciones gubernamentales, y·asf sucesivamente.

8 En relación con los !ncisos-A y_B, es la puntu_ación para el autor; al colaborador-o a los colaboradores se les contabiliza 50% de la puntuación anotada.

9 Por cada_qu.1nquenio .de antigüedad,_ en algunas de las acadernJas o sociedades enumeradas se contabiliza 50% de la puntuación anotada,

10 Se contabilizan das puntos en ·asi$tencia_y puntuaHda9 cuando _en un año no se han tenido faltas ni retardos injustificados. 11 Par cada año o servicio o fraccióh mayor de seis meses. 12 En relación con el JV y el V, s~rá ,optativo para la comisión contabilizarlos o no.

jor desempeíio de la tarea qµe se le asigna en la institución.

Los elementos del formulario son nombre, categoría y especialidad, y los.conceptos consis· ten en asistencia, puntualidad,, presentación personal, cuidado. de mateda)es ,,c!'lidado del equipo, instrumental o herramie]1tas, compaíierismo, iniciativa, seguridad personal, ,seguridad de grupo, cantidad de trabajo, calidad del trnbajoy capacitación. Otro elemento es la puntuación, que desglosa las calificaciones máxima, media y mínima, cuyos aspectos se califican en forma espe· cial; por ejemplo, puntualid~d se evalúa corno sigue:· menos de 1 O minutos de retraso, 4 puntos; de 100 a 200 minutos de retraso a la quince· na, 2 puntos; de 200 a 300 minutos en el mismo lapso, 1 punto, y cero puntos cuando se ex.cede el límite de 300 minutos. y así sucesivamente se analizan los demás renglones, para que después de realizada la suma de todos los puntos alcanzados por un trabajador su calificación máxima sea de 100 puntos, considerando aceptables más de 50 puntos y defmitivamente malos si el trabajador no alcanza esta cifra, e indeseables cuando se acerca a_ cero_ pun:tot)_.

Hay que tratar de estimular a aquellas personas que reciban malas calificaciones y exhortarlas a mejorar las características en las que se obser· van mayores deficiencias, y premiar o proponer mejorías para los buenos trabajadores.

También se tratará. de separar del empleo o degradar a aquellos que estén calificados entre cero y diez puntos si ocupan un puesto de confianza.

ASPECTOS DE i,.A CAPACITACION

Positivos

• Capacitación completa de los empleados. • Clara delegación para emprender tareas bien

definidas. • Planes bien definidos para operaciones repe

titivas. • Objetivos verificables usados como normas. • Cambios lentos en condiciones externas e in·

ternas. • Uso de técnítas apropiadas, como estructura

organizaclonal adecuada, y comunicación escrita y verbal.


Cuadro 6-2. Gula de puntuación trimestral para la evaluación de eficiencia de personal no médico

Máxíma M'edía Mfníma Sin puntos

Asistencia O a 1 falta (10) 2 a 3 faltas (5) 4 faltas (1) + de 4 faltas

Puntualidad Menos de 100 De 100 a 200 De 200 a 300 + de 300 minutos mlnutos (4) minutos (2) minutos (1)

Presentación Uniforme limpio Uniforme limpio y Siempre con Sin uniforme, ropa personal siempre, Buen buen aspecto casi uniforme, pero sucia, aspecto

aspecto siempre (4) siempre {2) sucio (1) sucio

Cuidado de los Cuida el material. Cuida el material. Cuida el material (1) No cuida el material, materiales Entrega sobrante. Entrega sobrante lo pierde y hace

Hace buen uso. (3) mal uso de él Ahorra material (5)

Cuidado de Cuida el equipo. Cuida IOs instrumen~ Hace el uso No cuida los instrumentos Hace buen uso de tos. y"eqÚipo. Hace apropiado (1) instrumentos y y equipo éste y en forma el uso apropiado equipo; no hace

apropiada; tiene (5) . uso apropiado conóclmientos para cons_ervarlo .. limpio y en buen estado (10)

Compañerismo Ayuda a sus Ayuda al grupo. en Ayuda cuando se le No ayuda, critica !a ! / compañeros, sin general. Servicia! pide (1) labor de otros. Mal

deíar su trabajo. cuando se le.pide humor Buen humor. (3) Servicia! (5)

Iniciativa Aplica métodos Aplica sus Hay que impulsarlo. No hace nada que no nuevos. Está al conoci·mientos, Ejecuta solamente se- le ordene. corriente de Coopera· ctin fas las rutinas (1) Escatima lo que tecnologías nuevas. órdenes _genérares. sabe. No quiere Dispuesto a cooperar Quiere ·aprender aprender mediante el plan de (5) conjunto (10)

Seguridad personal Sabe usar y usa los Usa ·1as protecciones Usa las protecciones No usa las protecclo~

1 elementos de cuando se le Indica sólo cuando se le nes. Es descuidado protección por (5) ordené;! y vigila (1) propia vo!unta(:I. Cum·¡Jle !as normas

Seguridad de grupo · . de.seguridad \UOJ

Usa !as proteCciones Enseña a usar-la Usa las protecciones I ··Es descuidado con la protección a sus dé grupo cuándo se de grupo sólo por seguridad de los ·compañeros. Cuida le indica (5) orden y con demás la seguridad de la vigilancia (1) 1 ejecución y de la propiedad (10)

Cantidad de trabajo Cum'ple con su Cumple sólo c9n lo Cumple un paco No cumple con lo prograrrla de qu~ se le marca (5) 1nenos de lo que se que se le ordena trabajo. Está le pide (1) dispuesto a hacer más y lo hace (10)

Calidad de trabajo Da prestigio a _quien Tiene calidad riormali Tiene calidad sólo No tiene buen !o ejecuta (10) can vigilancia (5) con mucha acabado lo que

vigilancia {!) hace

Capacitación Tiene interés en Debe ser estimulado Debe ser empujado, No tiene Jnterés en saber y aplicar sus para que aprenda No aplica lo que- capacitarse. conocitillentos. más (6) aprende (]) No aprende. Enseña a sus Nunca estudia compañeros métodos nuevos. Estudia y aprovecha (15)

.·

Administración de personal o de /os recursos humanos 181

UNIDAD MEDICA OFICINA SERVICIO ---

NOMBRE Y F!AMA DEL JEFE

AÑÓ'---- DE --

NOMBRE-----

CATEGOR!A -----

l:SPECfAUOAD _: · ..

. . ·. ---

.•. .

: : . •.

;.

1

.

.

.

1 1

Fig. 6~3~ EvaJuaeJón de- eficiencia de personal no médico (resumen).

• Interacción eficaz entre superiores y subordi-nados. ·

• Reuniones eficaces. • Varias especializaciones en fosniveles supe·

rieres (altos ejecutivos ocupados en diversas funciones).

• Dirigentes competentes y capacitados. • Tareas sencillas. • Disposición de los subordinados a asumir res

ponsabilidades y riesgos razonables. • Subordinados maduros.

Negativos

• Escasa capacitación. • Delegación de autoridad inadecuada o poco clara.

• Planes poco claros para operaciones no repetitivas.

• Objetivos y normas no verificables. • Cambios rápidos en los ambientes externo e

interno~

• Uso de técnicas de comunicación deficientes o inapropiadas, incluyendo instrucciones vagas.

• Interacción ineficaz entre superiores y subor-dinados. ·

• Reuniones ineficaces. • Mayor número de especializaciones en los ni-

veles inferior e intermedio. • Dirigentes incompetentes y no capacitados. • Tareas complejas. • Renuencia de los subordinados a asumir res

ponsabilidad y riesgos razonables.

182 Dirección de flospítales

• Subordinados inmaduros. • Presencia negativa de sindicatos demagógicos

o corruptos.

ANALISIS DE PUESTOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD

El análisis de puestos es una técnica propia de la administración de personal. Es nn instrumento valioso para organizar de manera eficaz el trabajo que debe realizarse o que ya se está llevando a cabo en un servicio de salud.

El cuerpo de gobierno, así e.orno todos los demás integrantes del grupo de. trabajo de la unidad, serán los prirnero.s beneficiados con el establecimiento de un sistelllll de análisis de puestos, pues representa la oportunidad de conocer con todo detalle las diversas operaciones que componen cada trabajo y los factores requeridos para que ese trabajo se ejecute en forma adecuada. El análisis de· ptrettos cotl.stituye el instru· mento que informa y g1lfa sobre las actividades que se deben desarrollar· ó que se están desarrollando en toda empres!\ de $a\ud.

En los servicios de saltidde México esta téc· nica debe alcanzitr gran importancia administra· tiva, porque a través d~ ella se logrará mayor

· eficiencia en eltrabaj~/.Y en consecuencia una óptima productividad, propósito de la adrninis· tración científicá dela saltid publica.

Prímerohay qui; dell¡,jr la palabra "puesto", c¡ue consiste en una posicíóri'dentro de una organización que deterrnít¡a,dep'11dencla y "subordinados, así como el conjunto de·pperacione,s, actividades, aptitudes, autorida<:l,cresp()Mabj]¡dady condídones que forman una unidad éspedfica e impersonal. El análisis de puertos es el'procedirniento utilizado para estudiar y analizar ;todos y cada uno de los elementos que componen el pi.iesto, Al mencionar "conjunto de operaciones y actividades" se destaca la parte más objetiva del pues,to,pues por su. forma material es tangible y se ptr~de obse.rvar el modo en que se realiza. En el puesto también se reconocen aptitudes, responsabilidad y condf<Siones, porque para ocuparlo el trabajador rl'gufore ciertas características físicas y mentales, y porque ad¡omás el trabajo que va a desarrollar lo hará en cierto arn· biente o condiciones especiales.

Cada p4esto es una unidad específica de tra· bajo, porque se diferencia de otros puestos en su tipo de estructura operacional, sus requisitos y condiciones en que se realiza"

El puesto es irnpersornÜ porque los elementos de que se compone no se refieren a un trabajador

determinado, sino que son características que deben exigirse a cualquiera que pretenda ocuparlo, o sea que esas características son propias e inherentes al puesto y no a una persona en particular.

Las etapas básicas que comprende un análisis de puestos se pueden sintetizar en:

1. Recoger todos los datos que se refieren al trabajo en forma completa, incluso hasta el detalle.

2. Analizar los datos obtenidos, separando las operaciones materiales de los atributos o ap· titudes que el puesto requiere.

3. Clasificar y sistematizar en cada uno de los conceptos anteriore.s los elementos obtenidos del análisis de la información recogida.

Las personas técnicamente preparadas para hacer un análisis de puestos reciben el nombre de analistas. Su función requiere amplio conocimiento del trabajo en estudio, con mente analítica y experiencia práctica.

El analista tornará todos los datos por escrito en la libreta de campo destinada para ello, y cui· dará de describir el trabajo y no el trabajador. No debe ser personal fácilmente influenciable por situaciones especiales o personas. El análisis de puestos será tanto más eficiente cuanto en él se descubran los puntos clave del trabajo. Esta función de analista puede ser desempeñada satisfac. toriamente por cualquier jefe de departamento o de_-Seccíóri1 sea cual- sea su riivel jerárquico en la organización; por supervisores o por miembros de cuerpos especiales, corno miembros de consejo técnico y de comités creados especialmente para tal objetivo.

El análisis de puestos debe presentarse por escrito y comprende cuatro partes principales.

l. Encabezado. 2. Descripción genérica. 3. Descripción específica. 4. Especificación.

1. Encabezado . El encabezado contiene: a. Título delpuesto b. Número o clave c. Ubicación (para los que se desarrollan fue

ra del servicio de salud se consignará el lugar a donde se reporta y donde se encuentran sus supervisores}

d. La persona a quien reporta, con quien acuerda,_ o ambas

Administración de personal o de losrecursos humanos 18•3

e. Personal a sus órdenes: quienes dependen de él

f Puestos conexos: puestos que siguen el análi· sis correspondiente al inmediato superior e inferior en la línea jerárqtúca, mencionando además aquellos puestos con los que tienen mayor afinidad en aptitudes y ¡:aracterísticas

g. Fecha del análisis h. Nombre y firma del anáHsta y del supervi

sor inmediato 2. Descripción genérica

Esta parte contiene una sintesis. del trabajo total, una especie de vüita panorámica del puesto en forma globaL

3. Descripción específica La descripción específica es una derivación de la descripción genérica, y ell:pOne analíticamente las operaciones que debe realizar cualquier trabajador en un puesto. determinado. Pueden agregarse en esta parte toda·dase de ilustraciones que ayuden a la comprensión del trabajo, como fotografías de lasmáqtl.inas y herramientas empleadas, gráficas, diagi:'a!Ilas, etc.

Como es de comprender, la descripción específica es una de las partes fundamentales del análisis de puestos, pues en ella se registrará minuciosamente tod¡¡JIJ,ql!e el trabajador tiene que hacer, aspecto báSico si aceptamos que en toda organiza,i6n no. e.s posible exigir a nadie un tral:iajo sino sabía que debía hacerlo, y si además no se le lui enseñado a ha· cerio. .· .·.· .. ·. ·

4. Especificación operBt4elpu~sto Corresponde a la seguncla p'\tte del análisis de puestos; en ella se const¡pikp los requisitos minuciosos que deben exlgirse a cualquier aspirante a ocupar el pue$tO. Estos elementos minuciosos que demanda eJpuesto son inde· pendientes de quien lo va a ocupar, pues es la persona la que debe adécuífrsé .ál¡juesto y no el puesto a la persona. Los requisitos minuciosos a que se hace refetendásón:·habilidad, esfuerzo, responsabilidad, cóndicíones de trabajo y riesgos probables. SUe desglbsa cada uno de ellos se descubrirá: · a. Habilídad: se anotará lo relativo a instruc

ción o escolaridad, experiencia y criterio necesarios

b. Esfuerzo: físico y mental c. Responsabilidad: en trámites, discreción,

manejo de equipo, instrumental y maqui· naria

d. Condiciones de tra/;Jajo: en relación a laposición, cansancio _y ambiente físico

e. Riesgos probables: se analizará desdeel punto de vista de Jos accidentes o enfermeda· des profesionales que puede ocasionar, aun en elsupuesto de que se estén usando medidas.de.seguridad

Los medios para la recopilación de datos del análisis de puestos pueden dividirse en: a, Obsetvací6n directa: permite la recopila

dón de datos fidedignos b. Informes proporcionados por el mismo traba

jador cuando se le exija dentro de Ja organización en cuanto a qué es lo que hace, eómo lo hace, dónde y cuándo lo hace; por qué lo hace {en otras palabras, con qué propósito)

c. Información de supervisores d . .Cuestionarios especialmente elaborados al

respecto Conclusiones y recomendaciones

Conclusiones: 1. La falta de "análisis de puestos" puede ori

ginar: a. Incertidumbre o desconocimiento to·

tal de las oblígaciones que correspon· den al trabajador

b, Desconocimiento de las características, cualidades y responsabilidades que corresponden a cada unidad de trabajo

c. Incumplimiento de obligaciones e irresponsabilidad

d. Discusiones sobre la manera de ejecutar eltrabajo

2. La existencia y vigencia del "análisis de puestos" permite el exacto cumplimiento de las obligaciones del trabajador: a. Co1recta selección de personal de nue

vo ingreso y adecuada capacitación del personal

b. Asigna(ión de remuneraciones justas c. Mejoramiento de los sisteq¡as de tra-

bajo . · Recomendaciones: l. Tódo servicio de salud pública debe con·

tar cori el "análisis de puestos" que comprenda todos los ·niveles jerárquicos, sin exclusión de puesto alguno

2. Concédase al "artálisis de puestos" un carácter dinámico, sujeto a la actualización que señalan los diagramas de organización y de funcionamiento

3. El "análisis de puestos" debe tener amplia difusión, de manera que cada trabajador conozca lo qµe atañe a su puesto y por lo menos lo correspo!ldiente a los puestos que le son conexos


4. Se requiere observar una misma nomen· clatura, tanto para la denominación <lepar· tarnental corno para la de puestos

DESARROLLO DEL PERSONAL

Esta actividad tiene por objeto brindar oportunidades para el desarrollo integral de los trabaja· dores a fin de que satisfagan sus necesidades y logren ascensos u otros estímulos en su trabajo.

El desarrollo del personal requiere identificar aquellas áreas a las que las personas puedan aspi· rar por promoción a fin de definir las mejores estrategias para lograrlo. El desarrollo integral supone superación en el trabajo o superación pro· fesional mediante sistemas que aseguren orien·

i ------~ DOCTORADO

tación y capacitación constantes, escalas de ascensos por calificación de méritos, actividades recreativas y culturales, sistemas de seguridad en el trabajo, etcétera.

Esta etapa es de primordial importancia en el desarrollo de recursos humanos, ya que fija un eslabón de estímulo para organizar en forma óptima al personal y llegar a una evaluación más objetiva.

En el cuadro 6-3 se ilustran algunas de esas actividades.

DESARROLLO TECNICO

El desarrollo técnico del personal (fig. 6-4) plantea dos variables: adiestramiento o capacitación y preparación escolar o académica. La primera

- A INVESTIGACION Y TESIS f--m"""'+----------------------------1 ' ~ 1

o ' ~ ~----- ... MAESTRIAS EN LAS DIFERENTES~ROFESIONES

Y ESPECIALIDADES EN MEDICINA

'"..!. .

AOIESTRAMIENTO-CAPACITACION·TÉSIS :

g ' .l ~ :1--~~~~~~~~~--'~~~4..r.T-'-~~ w ' ::1 • MEDICO • QUIMICO 5 --!----... • ODONTOLOGOS • INGENlERC-· < • PSICOLOGQS • CONTADOR " t •ENFERMERAS (GRADO DE LICENCIATURA O ESPECIALIDAD!

< : ADIESTRAMIJ'NTO·CAPACITACION·EXAMEN PROFESIONAL j_ "' : 1--'---~----\ ______ ._._-_______ -+---~ 15 •ENFERMERA GENERAL .· 1 ~ • D!ET!STA u -- ___ .,.. oTRABAJADORASOClAL ~ • ESTADJGRAFOS

¡ ADIESTRA;ENTO EN SERVICIO-CÁPAciTACION j_ <{~ 1 1----------------··--------11----; "'~ ' .· ~ 1

J. • OTROS (NIVEL DE TECNICO)

~o. AUXILIARES: 2 ~ •DE ENFE:RMERIA •ADMINISTRATIVOS a..u ------... •DE INTENDENCIA •DE MANTENIM1EN!O

•OTROS

' 5 o. : AOIESTRAMIENros PERIODICOS J_ ~~ : 1-----------------------+ ¡----1 g:&i AUXILIARES DE SALAS O COMUNIDAD

Fig. s..:4, Esquema del dEisarrollo técnico del personal en el sector salud. Incluye .la preparación académica o esco!arlzada y los cursos dependientes de !os servicios o de ofras· rnstítuclones. Nota: e! persona!tradíclonal dé la comunidad está considerado en el primer nivel. Sólo sujetos de desarrollo.

Actividad

1. Asignación de funciones

2. Integración, promoción y transferencia

3. Motivación del personal

4. Comunicación

5. Servicios al personal

6. Califrcaclón de méritos

7. Actividades recreativas y culturales

8. Desarroflo técnico


Cuadro 6·3. Actividades para el desarrollo del personal

Objetivo

Asignar oficlalmente a cada trabajador un puesto con claridad y precisión en cu{lntoJ~: responsabilidades, obligaclones1 operaciones y condiciones de tr~bajo

Asignar a los trabajadores a los puestos en que mejor utilicen sus capacidades

Desartofla'r sistemas que mejoren las acti'vldades del personal y las condiciones de trabajo

, Promover !os sistemas, medios y el ambiente apropiados para desarrollar ideas e intercambiar información

Satisfacer las necesidades de los frabajadores y tratar de ayudarlos en pro!;J.!ef)1as relacionados con _su _seglirfdad y .bJenestar personales

Evalüar-inediante los medios más objetivos la actuación de cada trabajador ;:inte las obligaciones y responsabili~ <Jades

ESti.tdiar y resolver las petfciones que hagan !os trabajadores sobre programas correspondíentés

Dar al·-trabajador las oportunidades para QesarroHar su capacidad a fin de que alcance ·las normas de rendimiento y las rebase con el desairo!lo de sus potenCiaHdades

Estrategia

Llevar a cabo en forma sistemática estudios de análisis de puestos medlant~ eJ análisis de tareas

Siempre qt1e·se registre una vacante, antes de recurrir a fuentes externas deberá procurarse cubrirlas en Igualdad de circunstancias coti personas que ya estén laborando en Ja organízación y para quienes signifique un ascenso. Para una selección objeti_va-, recurrir al uso de técnicas e instrumentos apropiados

El trabajo es un medlo para lograr satisfacción y permitir el máxim·o desarrollo personal y social. Todo lo que propicia esto deberá ser estimulado

Utilización de todos los medios para proporcionar la Información que se refiere a sistemas, normas, procedimientos, cambios, etc.; aquellos que están impliéados en el trabajo Interesan a todo e! personal

Coordinar, publicar y difundir los derechos y- prestaciones sociales y económicas de !os trabajadores. En problemas de tipa personal, respetar la vida privada y evitar caer en el paternal!sn10, procurando un trato humano

De la calificación de méritos será de donde sé deriven· premios y ascensos, considerando los resultados obtenidos por cada persona en relación con los obj.etivos el~ su puesto, departamento o sección

La Iniciativa en este sentido corresponde a todo e! personal; se procurará estimular este ·aspecto qúe proporciona la higiene mental que el trabajador de la salud requiere

Impulsar y proponer planes de capacitación.y enseñanza abierta en los niveles existentes

requiere que la organización brinde a su personal las oportunidades para desarrollar su capacidad y que alcance las normas de rendimiento que se establezcan en el programa, y a su vez descubra sus potencialidades en bien propio y de la comunidad. La preparación escolar o académica requie-

re de todo el empeño y esfuerzo del personal que se proponga seguir preparándose. Sin embargo, corresponde a- la 'institución- crear incentivos e informar a su personal sobre los cursos o escuelas donde pueda seguir superándose; asimismo, dará facilidades administrativas según las posibi-


lidades de los servicios. Un gran adelanto en el sistema educativo es la enseñanza abierta, que ya alcan:;oa en geiietal tres niveles: primaria, secundaria .y bachillerato, los cuales se pueden promover entre el personal organizando las ºmonitorías" en la misma institución.

EVALUACION

Está constituida por valoración del desempeño de hs actividades en función de un objetivo que puede ser cuantificado, el cual servirá de norma, estándar o criterio.

La evaluación en el modelo conceptual para el desarrollo de recursos humanos se realiza en cada una de sus etapas, y por consideración de orden se ubica al final en el modelo.

Evaluar la actividad de las personas en sus tareas indica si la selección y la capacitación han sido adecuadas. Las medidas o criterios de ejecución, además de servir de control se pueden utilizar para conceder aScensos, premios, incen~ tivos, etc.; lo detectado como escasa eficiencia se utiliza con fines de capacitación.

Los instrumentos para medir la cantidad y la calidad de las actividades y su rendimiento deben llenar los requisitos de las medidas de ejecución, como objetividad, validez y confiabilidád, por lo que se deben utilizar estos instrumentos al realizar la supervisi6n y tomar en cuenta el tipo de acción, quién la ejecuta y su nivel.

El análisis de tareas es útil para diseñar estos . instrumentos, pues se .establecerán. normas en relación con el rendimiento de las 1¡1nidades de producción de servidos de un pmgdma.

La evaluación facilita la organización óptima del personal y retroalimenta todo el proceso, ya que representa la posibilidad de rectificación oportuna cuando se realiza en forma continua y aporta elementos de justificación para su prosecución o repetición.

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Dirección de Hospitales

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