Dilema ético hasta cuándo realizar tratamiento oncológico
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Dilema ético: Hasta cuándo continuamos el tratamiento oncológico?.
Rol de los Cuidados PaliativosXI JORNADAS NACIONALES
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICADR. HUGO A. FORNELLS
Objetivos en Medicina
Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento
Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte
Objetivos en Medicina
Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento
Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte
Cuidados Paliativos: Dignidad. Respeto. FlexibilidadControl de Síntomas. Apoyo Psicosocial. Trabajo en Equipo
Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina
Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada.
Introduction:Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public health system serves 300,000 people, with around 500 deaths peryear due to cancer. The Municipal Palliative Care Program wascreated in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and theDomiciliary Palliative Care Unit (UCPD).
Methods:
Data from all patients admitted to the program from 2004 to
2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated
and compared to the year before the creation of the program.
Other items evaluated were the percentage of the palliative
population seen, the waiting time for the admission to the
program, symptom control using ESAS and place of death.
Results:
The opioid consumption per year by adult patient expressed in
MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038
grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the
year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the
subsequent year.
0
1000
2000
3000
4000
5000
YEAR
2003
2004
2005
Before the program : 2003 1038.76 grs
After the program: 2004 4576.18 grs
2005 4691.31 grs
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Year
2004
not seen
UCPARinpatient
UCPARambulatory
Access:
In the year 2004, of the population served by the Municipal Health
Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of
these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72
patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of
the population requiring palliative care services was seen by the
Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1
day (mean).
Symptom On admission Controlled
Pain 72,5% 64,8%
Low mood 54,9% 50%
Anxiety 47% 50%
Dyspnea 27% 57%
Nausea 15% 50%
Symptom control:
In over 50% of the patients seen, adequate symptom
control was obtained for pain, dyspnea, nausea,
anxiety and low mood.
Place of death:
39% of adult patients admitted to the UCPAR died in
hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in
2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients
admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in
2004, 70 patients in 2005).
66% of the palliative patients admitted to UCPD died at
home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).
Conclusion:
It was possible to provide good interdisciplinary palliative
care services with little waiting time and good symptom
control, increasing the opioid consumption and providing
adequate support for those who chose to die at home and
their families.
Future goal: to increase access to the service and to
extend this care to non-cancer patients.
The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario
Multidisciplinary team:
In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses
and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,
social workers and psychologists. The care is provided mainly
to palliative cancer patients.
Trabajo en Equipo
COMUNICACIÓN
Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.
Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS
Síntomas por crecimiento tumoral
Masa Tumoral l Función Tumoral
Nervio somático Nervio autónomo Productos tumorales Inmunidad celular
Cerebro
Dolor
Náuseas
Fatiga
Ansiedad
Delirio
Depresión
DOLOR TOTAL
Cómo se construye un síntoma y cómo se trata?1. FACTORES ETIOLÓGICOS
2. PERCEPCIÓN
3. EXPRESIÓN
MODULACIÓN
ESTADO COGNITIVO
ÁNIMO
CREENCIAS
CULTURA
BIOGRAFÍA
TRATAMIENTO
Cómo se construye un síntoma y cómo se trata?1. FACTORES ETIOLÓGICOS
2. PERCEPCIÓN
3. EXPRESIÓN
MODULACIÓN
ESTADO COGNITIVO
ÁNIMO
CREENCIAS
CULTURA
BIOGRAFÍA
TRATAMIENTO
Medir Resultados en tratamientos del cáncerJ Clin Onc 1996. FEB 14 (2) 671-9 ASCO
Sobrevida es el resultado más importante esperado
Mejoría en sobrevida libre de enfermedad es un requisito para indicar adyuvancia
En enfermedad avanzada los resultados referidos al paciente son más importantes que los resultados referidos al tumor
Registro por autoevaluación
Enfermedad avanzadaRespuesta subjetiva
Qué es más importante?
1. El manejo de los síntomas físicos
2. El control de los síntomas psicológicos
3. La contención social
4. La calidad de vida
5. El trato digno
6. Evitar sufrimientos innecesarios
SUFRIMIENTO
El sufrimiento es experimentado por personas, no por cuerpos, por lo tanto es físico, psicológico, social.
Es un estado de distrés severo que es personal, individual y subjetivo
Es la percepción de que hay algo que amenaza la integridad de uno mismo
Hay más sufrimiento en sus pacientes que lo que Ud. sospecha. Eric Cassell
CALIDAD DE VIDA
Es un juicio de valor hecho por la propia persona
Performance status: el estado funcional según escala Karnosky o ECOG evaluado por el profesional
En Calidad de Vida intervienen otros factores, como realizaciones sociales o emocionales, que pueden ser más importantes que el estado funcional
Calidad de Vida
deseos esperanzas ambiciones
estado funcional actual
Hasta cuándo un tratamiento oncológico?
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA?
Quimioterapia paliativa
El Enfoque Inclusivo con tratamiento del tumor y con
cuidados paliativos debería ser el standard de alta calidad en
todo Departamento de Oncología
Quimioterapia paliativaversus
Mejor terapia de soporte Quimioterapia paliativa de primera línea provee mayor
sobrevida, mayor control de síntomas y mayor calidad de vida en numerosas enfermedades malignas
Estos beneficios también se demostraron en segunda línea en cánceres frecuentes: colon, pulmón, mama
Nuevos agentes antitumorales con menos efectos adversos y nuevas terapias antieméticas tornan más aceptables algunos tratamientos oncológicos paliativos
Discontinuar quimioterapia si no hay control de síntomas o hay significativos efectos adversos o progresa la enfermedad
Archer VR et al Palliative Chemotherapy: No longer a contradiction in terms. Oncologist 1999. 4: 470-477
Quimioterapia Paliativaqué desea el paciente?
Why do patients choose chemotherapy near the end of life? A review of those facing death from cancer. Matsuyama R. J. Clin Oncol. 2006
Revisión de la literatura de 25 años.
Muchos pacientes eligirían quimioterapia aún con pequeñas chances de beneficio, aunque los médicos y enfermeros que los atienden no la elegirían
Los efectos adversos serían un problema menor para los pacientes que para los profesionales de la salud
Las perspectivas de un paciente son diferentes a las de una persona en buen estado de salud
Pacientes en Quimioterapia paliativa más probablemente irán a
UTI Estudio prospectivo multicéntrico de cohorte: 386 adultos con
cáncer metastásico progresados al menos a un plan de QT
216 (56%) recibían quimioterapia paliativa con una media de 4 meses antes de la muerte
14% del grupo QT : ARM o RCP o ambas en semana previa a la muerte comparado con 2% del grupo no QT
54% del grupo QT tardía derivación a hospice vs 37% no QT
11% del grupo QT tardía murieron en UTI vs 2% del grupo no QT
47% del grupo QT murieron en casa vs 66% del grupo noQT
Sobrevida Global igual en ambos grupos Prigerson H. BMJ 2014; 348:g1904
Quimioterapia Paliativa con Cuidados Paliativos vs
Quimioterapia Paliativa sin Cuidados Paliativos
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ORIGINAL ARTICLE
Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-
Cell Lung CancerJennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston
N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010
Estudio randomizado:
Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida
Pronóstico
. . . Escala de Karnofsky como predictor de
supervivencia
. . . Escala de Karnofsky como predictor de
supervivenciaKPS Supervivencia en
días
50 86.1
30-40 49.8
10-20 16.8
Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.
Impacto de PronósticoImpacto de Pronóstico
Índice Supervivencia promedio (Meses)
Hipercalcemia 1 - 4.5
Metástasis cerebral más cirugía
9.5
Metástasis cerebral sin cirugía
4
Efusión pleural 3
Hablar del pronóstico?
Dar información directamente sobre pronóstico y tratamiento es deseada y útil. Leighel. J Clin Oncol 2007
No hay trabajo que demuestren que dar información cuidadosa a los pacientes aumente el daño. Tobias J.S. BMJ 1993. Fallowfield L. BMJ 2001
98% de 126 pacientes terminalmente enfermos dijeron que querían que su oncólogo fuera realista, sincero, compasivo y siga tratándolo durante su enfermedad. Hagerty R.G. J Clin Oncol 2005. Canadian and Australian Qualitative Study. BMJ 2004
“El óptimo tratamiento oncológico requiere la provisión de terapia del cáncer -state of the art- y de un impecable cuidado paliativo.
“El cuidado paliativo no sólo es cuidado al final de la vida sino que también se focaliza en el alivio del sufrimiento del paciente y su familia a través de una eficiente prevención, evaluación y tratamiento del cáncer y los síntomas relacionados a la terapia, ya sea el cáncer curable o no”
CONCEPTO DE INTEGRACIÓN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CÁNCER Y SU FAMILIA
Dr. Hugo Fornells Congreso de Cancerología Cali, Colombia 2008
PS 0 PS 1 PS 2 PS3 PS 4 Control Psicosocial y Espiritual
Dimensión
Control de Síntomas Fisicos
Duelo
C U I D A D O S P A L I A T I V O S : Equipo – Paciente Familia
Inicio de Enfermedad Muerte
TratamientoOncológico
Terapia de Soporte
“Hasta cuándo continuamos
el tratamiento oncológico?”
Si conocemos el objetivo del tratamiento oncológico,
si conocemos los factores pronósticos,
si hemos evaluado más allá de la respuesta tumoral,
si consideramos la calidad de vida,
si conocemos los deseos del paciente,
si tenemos empatía , comunicación adecuada, y un equipo de trabajo…… ahí tenemos la respuesta
“Hasta cuándo continuamos
el tratamiento oncológico?”
“Hasta cuándo continuamos el
tratamiento oncológico?”
La respuesta es individualizada
“Hasta cuándo continuamos el tratamiento
oncológico?”
La respuesta es individualizadaGracias