Dificultad respiratoria: Bronquiolitis

BronquiolitisLa bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante.

Clásicamente se ha definido como el primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses, disnea espiratoria y existencia de pródromos catarrales. Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para definir esta entidad (algunos autores limitan los criterios diagnósticos a lactantes menores de 12 meses, otros incluyen también episodios sucesivos en el mismo paciente.

Es una infección viral y el virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente (75% de los casos), seguido del rinovirus. Otros virus que se aíslan con menos frecuencia incluyen: parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano. La coinfección viral puede ocurrir en la tercera parte de los lactantes pequeños hospitalizados con bronquiolitis. También puede ser causada por Mycoplasma Pneumoniae.

Epidemias durante el invierno y principio de la primavera, generalmente durante los meses de noviembre a marzo, aunque pueden aparecer casos esporádicos a lo largo de todo el año.

Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia máxima entre 3 y 6 meses de edad.

Bronquiolitis

Clínica: comienza como un catarro de vías altas, con: estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrícula o fiebre; y en el transcurso de 2 ó 3 días, se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad.

La fiebre de aparecer no es elevada por lo que ante fiebre elevada deben descartarse otras entidades antes de hacer el diagnóstico de bronquiolitis.

En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada, y presenta rechazo de las tomas de alimento y postración.

Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, sobre todo en lactantes pequeños y prematuros. Constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar un cuadro grave.

Las pausas de apnea pueden constituir el primer síntoma de bronquiolitis en estos pacientes. El VRS puede producir pausas de apnea en lactantes, incluso sin signos de bronquiolitis

Bronquiolitis

Exploración física: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes pueden escucharse con el oído desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing).

Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten por un catarro de vías altas.

La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18% de los afectados continúan con síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de 28 días. Los padres deberán ser informados al respecto.

Bronquiolitis

Diagnóstico: El diagnóstico es clínico. No son necesarios exámenes complementarios de forma rutinaria.

Saturación de oxígeno (pulsioximetría): se realizará a todos los pacientes. Se derivarán al hospital todos aquellos pacientes con saturaciones < 92% y aquellos con saturaciones entre 92 - 94% si presentan parámetros clínicos de gravedad. Los pacientes con saturaciones > 94% pueden ser derivados a su domicilio si no presentan signos de dificultad respiratoria ni patología asociada de base que indiquen derivación hospitalaria.

RX de tórax: no está indicado realizarla de forma rutinaria. Sólo en aquellos pacientes que se encuentren graves, en casos de mala evolución o cuando se sospeche otra patología. No existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiológicos más comunes son: el atrapamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias.

Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo: no están indicados de rutina. Sólo se realizan en casos de mala evolución o con fiebre elevada, sospecha de sobreinfección bacteriana.

Sedimento de orina y urocultivo: En los pacientes menores de 3 meses con bronquiolitis aguda y fiebre se recomienda considerar la posibilidad de una infección de orina.

Test virologicos rápidos: No se recomienda la realización sistemática porque no modifica su tratamiento. Los test para VRS pueden ser útiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes.

Por el momento no parece que la determinación de otros virus respiratorios sea de utilidad para el manejo de los pacientes con bronquiolitis aguda.

Bronquiolitis

Bronquiolitis

Valoración de la gravedad: puede utilizarse la escala de Downes modificada, aunque la Academia Americana de Pediatría y el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría no recomiendan su uso basándose en la gran variabilidad entre observadores.

Antes de evaluar los signos de dificultad respiratoria si hay mucosidad en las vías respiratorias altas realizar lavado nasal

De forma práctica, hablaremos de:

• Bronquiolitis leve: cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea (tos, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio.

• Bronquiolitis moderada: cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea y, además, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinámicas.

• Bronquiolitis grave: cuando hay signos de obstrucción bronquial, aumento del trabajo respiratorio y repercusión hemodinámica (cianosis, letargo, hipoxia <92%).

La presencia de apnea constituye por sí sola un criterio de gravedad.

Bronquiolitis

Bronquiolitis

• Puede realizarse una prueba terapéutica con un broncodilatador, (salbutamol inhalado o nebulizado) y sólo continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica.

• En muy importante realizar lavados nasales / aspirado de secreciones nasales antes de las tomas, antes de la administración de la medicación inhalada y cada vez que se considere necesario.

• Cabecero de la cuna semiincorporado, y el paciente en decúbito supino.

• En pacientes hospitalizados:

Oxigenoterapia. Puede ser necesario CPAP u oxigenoterapia de alto flujo.

El suero salino al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis aguda, nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, es un tratamiento útil para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su utilización.

La adrenalina nebulizada no se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis aguda en niños.

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No se recomiendan los mucolíticos, antitusígenos, corticoides en ninguna de sus formas de administración ni los antibióticos.

BronquiolitisIndicaciones de profilaxis con palivizumab: • <2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores,

diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del virus respiratorio sincitial o que son dados de alta durante ésta.

• <2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (no corregida o con cirugía paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatías cianógenas.

• Prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estación del virus respiratorio sincitial o sean dados de alta durante ésta.

• Prematuros nacidos entre las 29 y 32 semanas de gestación, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estación del virus respiratorio sincitial, o sean dados de alta durante ésta.

• Prematuros nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestación y menores de 6 meses al comienzo de la estación o dados de alta durante ésta, que presenten dos o más factores de riesgo para sufrir hospitalización por infección VRS: edad cronológica <10 semanas al comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses (por indicación médica), tener al menos un hermano en edad escolar (<14 años), asistencia a guardería, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vías aéreas o enfermedad neuromuscular.

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Palivizumab: • Posología: se recomienda administrarla de octubre a

marzo, dosis única mensual intramuscular a 15 mg/kg.

El palivizumab no ha demostrado eficacia como tratamiento de la infección por VRS ya establecida.

El palivizumab reduce la tasa de hospitalización por VRS, no evita la infección en todos los casos.