DIARREA CRÓNICA ABORDAJE...

DIARREA CRÓNICADIARREA CRÓNICAABORDAJE DIAGNÓSTICO.ABORDAJE DIAGNÓSTICO.

Jorge B. Elizondo Vázquez.Jorge B. Elizondo Vázquez.Pediatra gastroenterólogo.Pediatra gastroenterólogo.

Clínica Vitro, A. C.Clínica Vitro, A. C.

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES.NACIDOS Y LACTANTES.

ES LA DIARREA DE MÁS DE DOS ES LA DIARREA DE MÁS DE DOS SEMANAS DE DURACIÓN.SEMANAS DE DURACIÓN.

DIARREA CRÓNICA.DIARREA CRÓNICA.EN RECIÉN NACIDOS Y EN RECIÉN NACIDOS Y

LACTANTESLACTANTES

DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIADIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA

1. Lactantes menores de tres meses.1. Lactantes menores de tres meses.2. Duración de más de dos semanas.2. Duración de más de dos semanas.3. Coprocultivos negativos. 3. Coprocultivos negativos. 4. Requieren hospitalización.4. Requieren hospitalización.5. Alta mortalidad.5. Alta mortalidad.

Avery GB, 1968;41:712.Avery GB, 1968;41:712.


ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

ENFERMEDADES INFECCIOSAS, ENFERMEDADES INFECCIOSAS, INFLAMATORIAS O INMUNOLÓGICAS.INFLAMATORIAS O INMUNOLÓGICAS.

ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA O ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA O FUNCIÓN DEL EPITELIO INTESTINAL.FUNCIÓN DEL EPITELIO INTESTINAL.


ALTERACIONES DE ESTRUCTURA Y FUNCIÓN.ALTERACIONES DE ESTRUCTURA Y FUNCIÓN.

Atrofia congénita de microvellosidades. Atrofia congénita de microvellosidades. Enteropatía por “acúmulo” o “ ramillete”.Enteropatía por “acúmulo” o “ ramillete”.Defectos congénitos de transporte.Defectos congénitos de transporte.Diarrea secretora por acción hormonal.Diarrea secretora por acción hormonal.Enfermedad mitocondrial.Enfermedad mitocondrial.


ENTERITIS POSTENTERITIS POST--INFECCIOSA.INFECCIOSA.Habitualmente son autolimitadas.Habitualmente son autolimitadas.E. coli enteroadherente.E. coli enteroadherente.Campylobacter.Campylobacter.Yersinia enterocolitica.Yersinia enterocolitica.

PARÁSITOS: Giardiasis.PARÁSITOS: Giardiasis.Criptosporidiosis.Criptosporidiosis.

N Eng J Med 1981;305:1444. J Pediatr 1980;96:26. N Eng J Med 1981;305:1444. J Pediatr 1980;96:26. Acta Pediatr Scan 1987;76:474. Pediatr Infect Dis 1986;5:S131. Acta Pediatr Scan 1987;76:474. Pediatr Infect Dis 1986;5:S131. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:609. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:609.

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTESNACIDOS Y LACTANTES

ENTERITIS POSTENTERITIS POST--INFECCIOSA.INFECCIOSA.

Citología de moco fecal.Citología de moco fecal.Substancias reductoras en heces.Substancias reductoras en heces.Coprocultivos.Coprocultivos.Cultivo del líquido duodenal.Cultivo del líquido duodenal.Biopsias de I. delgado y del colon.Biopsias de I. delgado y del colon.

DIARREA CRÓNICA DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y EN RECIÉN NACIDOS Y

LACTANTESLACTANTESINTOLERANCIA A PROTEÍNAS DE INTOLERANCIA A PROTEÍNAS DE LECHE Y DE SOYA.LECHE Y DE SOYA.1.1. Digestivas. Digestivas. 2.2. RespiratoriasRespiratorias3.3. Cutáneas.Cutáneas.4.4. Otras.Otras.

J J AllergyAllergy Clin Clin ImmunolImmunol 1986;78:2121986;78:212--19.19.


i. P. L. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.i. P. L. V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Vómitos. Dermatitis atópica. Vómitos. Dermatitis atópica. DIARREA.DIARREA. Edema. Edema. Cólicos. Anemia Cólicos. Anemia ferroprivaferropriva. . Falla de crecimiento. Colitis Falla de crecimiento. Colitis eosinofílicaeosinofílica..Gastritis alérgica.Gastritis alérgica.Enteropatía perdedora de proteínas.Enteropatía perdedora de proteínas.

MachidaMachida HM. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994,19:22HM. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994,19:22--26.26.KatzKatz AJ. J AJ. J AllergyAllergy Clin Clin ImmunolImmunol 1984;74:72.8.1984;74:72.8.


i. P. L. V. ABORDAJE DIAGNÓSTICO.i. P. L. V. ABORDAJE DIAGNÓSTICO.Pruebas cutáneas en epidermis (Pruebas cutáneas en epidermis (PrickPrick T.)T.)IgE RAST.IgE RAST.Pruebas para inmunidad celular Pruebas para inmunidad celular

mediadas por células:mediadas por células:Proliferación de linfocitos.Proliferación de linfocitos.

KondoKondo N. J N. J AllergyAllergy Clin Clin ImmunolImmunol 1993;91:6581993;91:658--68.68.


I. P. L. V. ABORDAJE DIAGNÓSTICO.I. P. L. V. ABORDAJE DIAGNÓSTICO.

Resolución de los síntomas en respuesta Resolución de los síntomas en respuesta a dieta de eliminación, con a dieta de eliminación, con reaparición a la reexposición.reaparición a la reexposición.

BurksBurks AW. J Pediatr 1992;121:S64AW. J Pediatr 1992;121:S64--71.71.


ENFERMEDAD CELIACA.ENFERMEDAD CELIACA.

Descrita en 1888 por Samuel Descrita en 1888 por Samuel GeeGee..Dickie identificó al gluten en el trigo y Dickie identificó al gluten en el trigo y

centeno como el factor dañino en esos centeno como el factor dañino en esos cereales. cereales.

TheThe presencepresence in in wheatwheat ofof a factor a factor havinghaving a a deleteriousdeleterious effecteffect in cases in cases ofofcoeliaccoeliac diseasedisease. Acta Pediatr 1953;42:34. Acta Pediatr 1953;42:34--42.42.


ENFERMEDAD CELIACA.ENFERMEDAD CELIACA.Diarrea crónica.Diarrea crónica.Falla de crecimiento.Falla de crecimiento.Distensión abdominal.Distensión abdominal.Anorexia.Anorexia.Pérdida de masa muscular.Pérdida de masa muscular.Irritabilidad.Irritabilidad.


ENFERMEDAD CELIACA.ENFERMEDAD CELIACA.Semanas a meses después de la Semanas a meses después de la

introducción del trigo en la dieta, las introducción del trigo en la dieta, las heces se vuelven fétidas, grasosas y heces se vuelven fétidas, grasosas y abundantes.abundantes.

MISERABLE Y DEPRIMIDO.MISERABLE Y DEPRIMIDO.Diarrea con deshidratación y estado de Diarrea con deshidratación y estado de

choaquechoaque..


ENFERMEDAD CELIACA.ENFERMEDAD CELIACA.Pruebas de malabsorción.Pruebas de malabsorción.Esteatorrea.Esteatorrea.Hb, hierro, calcio, fósforo, magnesio, Hb, hierro, calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina.fosfatasa alcalina.

Niveles de folato.Niveles de folato.Tiempo de protrombina.Tiempo de protrombina.


ENFERMEDAD CELIACA. ENFERMEDAD CELIACA. Pruebas Pruebas serológicasserológicas..IgGIgG e e IgAIgA antigliadinaantigliadina..IgAIgA antiretículoantiretículo y y antiendomisioantiendomisio..IgAIgA antiglutaminaantiglutamina..BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO AL INICIO Y BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO AL INICIO Y

DESPUÉS DE LA REMISIÓN DE LOS DESPUÉS DE LA REMISIÓN DE LOS SÍNTOMAS.SÍNTOMAS.

MakiMaki M: J Pediatr 1984;105:901M: J Pediatr 1984;105:901--5.5.


ENFERMEDAD POR INCLUSIÓN DE ENFERMEDAD POR INCLUSIÓN DE MICROVELLOSIDADES.MICROVELLOSIDADES.

Diarrea líquida desde recién nacido.Diarrea líquida desde recién nacido.Falla de crecimiento.Falla de crecimiento.Biopsia de intestino delgadoBiopsia de intestino delgado

Atrofia de vellosidades.Atrofia de vellosidades.Hipoplasia de las criptas.Hipoplasia de las criptas.Células inflamatorias normales o Células inflamatorias normales o disminuidas.disminuidas.

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANES.NACIDOS Y LACTANES.

ENFERMEDAD POR INCLUSIÓN DE LAS ENFERMEDAD POR INCLUSIÓN DE LAS MICROVELLOSIDADES.MICROVELLOSIDADES.

Microscopía electrónica:Microscopía electrónica:Atrofia, acortamiento o deformidad de las Atrofia, acortamiento o deformidad de las

microvellosidades.microvellosidades.Inclusión de microvellosidades en el Inclusión de microvellosidades en el

citoplasma distal del enterocito.citoplasma distal del enterocito.


ENFERMEDAD POR INCLUSIÓN DE LAS ENFERMEDAD POR INCLUSIÓN DE LAS MICROVELLOSIDADES. MICROVELLOSIDADES.

No enfermedades asociadas.No enfermedades asociadas.Autosómica recesiva.Autosómica recesiva.No existe tratamiento específico.No existe tratamiento específico.Invariablemente fatal. Invariablemente fatal.

ENTEROPATÍA AUTOINMUNE.ENTEROPATÍA AUTOINMUNE.Relaciones entre competencia Relaciones entre competencia inmune, estado nutricional y inmune, estado nutricional y

alteraciones gastrointestinales.alteraciones gastrointestinales.ALTERACIONES ALTERACIONES

GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALESINMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA

PRIMARIA SECUNDARIAPRIMARIA SECUNDARIA

DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES. NACIDOS Y LACTANTES.

ENTEROPATÍA AUTOINMUNE.ENTEROPATÍA AUTOINMUNE.Inicia diarrea después de recién nacido.Inicia diarrea después de recién nacido.No se conoce herencia.No se conoce herencia.Diarrea líquida.Diarrea líquida.Enfermedades asociadas:Enfermedades asociadas:

DM tipo 1. Enfermedad vascular de la DM tipo 1. Enfermedad vascular de la colágena.colágena.

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANES.NACIDOS Y LACTANES.

ENTEROPATÍA AUTOINMUNE.ENTEROPATÍA AUTOINMUNE.Mucosa con lesión variable, desde Mucosa con lesión variable, desde

normal hasta atrofia.normal hasta atrofia.Hiperplasia de las criptas. Hiperplasia de las criptas. Infiltrado de células inflamatorias en la Infiltrado de células inflamatorias en la lámina propia.lámina propia.

Tratamiento con inmunosupresores. Tratamiento con inmunosupresores. Puede responder al tratamiento.Puede responder al tratamiento.


DEFECTOS CONGÉNITOS DE DEFECTOS CONGÉNITOS DE TRANSPORTE.TRANSPORTE.

Malabsorción congénita de glucosa Malabsorción congénita de glucosa galactosa.galactosa.Descrita en 1962 por LindquistDescrita en 1962 por Lindquist

Diarrea crónica asociada a malabsorción Diarrea crónica asociada a malabsorción de monosacáridos. de monosacáridos.


MALABSORCIÓN CONGÉNITA DE MALABSORCIÓN CONGÉNITA DE GLUCOSAGLUCOSA--GALACTOSA.GALACTOSA.

Disminución a ausencia de la captación Disminución a ausencia de la captación de la glucosa acoplada al Na. de la glucosa acoplada al Na.

Dos variantes.Dos variantes.a)a) Deleción del sitio de transporte.Deleción del sitio de transporte.b)b) Disminución del sitio de transporte.Disminución del sitio de transporte.



Es autosómico recesivo.Es autosómico recesivo.Defecto en el transportador de glucosa Defecto en el transportador de glucosa

acoplada al sodio.acoplada al sodio.



Recién nacido con diarrea líquida y Recién nacido con diarrea líquida y heces ácidas, que contienen azúcar.heces ácidas, que contienen azúcar.

Diarrea osmótica al iniciar fórmulas que Diarrea osmótica al iniciar fórmulas que contengan glucosa, galactosa o contengan glucosa, galactosa o lactosa.lactosa.


MALABSORCIÓN DE GLUCOSAMALABSORCIÓN DE GLUCOSA--GALACTOSA.GALACTOSA.

Deshidratación hipernatrémica.Deshidratación hipernatrémica.Acidosis metabólica. Acidosis metabólica. Glucosuria. Glucosuria. DX: Mejoría al suspender las fórmulas, y DX: Mejoría al suspender las fórmulas, y

dar una a base de fructosa.dar una a base de fructosa.


DIARREA CONGÉNITA POR CLORUROS.DIARREA CONGÉNITA POR CLORUROS.

Alteración autosómica recesiva.Alteración autosómica recesiva.Diarrea líquida y severa en el R/N.Diarrea líquida y severa en el R/N.Antecedente de polihidramnios.Antecedente de polihidramnios.Habitulamente son pretérmino.Habitulamente son pretérmino.



Desarrollo de distensión del abdomen. Desarrollo de distensión del abdomen. Deshidratación hiponatrérmica e Deshidratación hiponatrérmica e

hipoclorémica.hipoclorémica.



Alcalosis metabólica.Alcalosis metabólica.pH de heces entre 4 y 5.pH de heces entre 4 y 5.Excreción urinaria de cloro entre Excreción urinaria de cloro entre

100 y 160 mmol/L.100 y 160 mmol/L.



El defecto primario es la incapacidad de El defecto primario es la incapacidad de intercambio de clorointercambio de cloro--bicarbonato en el bicarbonato en el íleon distal y en el colon derecho.íleon distal y en el colon derecho.

Tx: Administración de cloruro de sodio y Tx: Administración de cloruro de sodio y de potasio de por vida.de potasio de por vida.


DIARREA CONGÉNITA POR SODIO.DIARREA CONGÉNITA POR SODIO.

Descrita en 1985 por Holmberg y Booth Descrita en 1985 por Holmberg y Booth en sitios diferentes.en sitios diferentes.

Antecedente de polihidramnios, Antecedente de polihidramnios, pretérmino y distensión abdominal.pretérmino y distensión abdominal.


DIARREA CONGÉNITA POR SODIO.DIARREA CONGÉNITA POR SODIO.Diarrea líquida abundante con Diarrea líquida abundante con

deshidratación.deshidratación.Na en heces entre 100 y 150 mEq/L.Na en heces entre 100 y 150 mEq/L.pH en heces normal o ligeramente pH en heces normal o ligeramente

alcalótico.alcalótico.Tx. Soluciones de citrato de Na y K.Tx. Soluciones de citrato de Na y K.


MALABSORCIÓN DE ÁCIDOS BILIARES MALABSORCIÓN DE ÁCIDOS BILIARES PRIMARIOS.PRIMARIOS.

Descrita por Heubi en 1978.Descrita por Heubi en 1978.Causa rara de diarrea prolongada que Causa rara de diarrea prolongada que

empieza en la primera semana de vida.empieza en la primera semana de vida.


MALABSORCIÓ DE ÁCIDOS BILIARES MALABSORCIÓ DE ÁCIDOS BILIARES PRIMARIOS.PRIMARIOS.

No responden a cambios de fórmula. No responden a cambios de fórmula. Malabsorción de carbohidratos y de Malabsorción de carbohidratos y de

grasas.grasas.Tx: Alimentación parenteral prolongada.Tx: Alimentación parenteral prolongada.


ENTEROPATÍA POR “RAMILLETE”.ENTEROPATÍA POR “RAMILLETE”.Tufting entheropaty: A newly recognized Tufting entheropaty: A newly recognized

clinicopathological entity associated clinicopathological entity associated with refractory diarrhea in infants.with refractory diarrhea in infants.

Reifen RM. Reifen RM. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:379.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:379.

Intractable diarrhea in infancy with Intractable diarrhea in infancy with epitelial basement membrane epitelial basement membrane abnormalities. Goulet O. abnormalities. Goulet O. J Pediatr 1995;127:212.J Pediatr 1995;127:212.


ENTEROPATÍA POR “RAMILLETE”.ENTEROPATÍA POR “RAMILLETE”.

Tres casos de diarrea líquida severa en el Tres casos de diarrea líquida severa en el primer mes de vida.primer mes de vida.

Sin respuesta a cambios de fórmula ni a Sin respuesta a cambios de fórmula ni a inmunosupresión.inmunosupresión.

El ayuno detuvo a la diarrea.El ayuno detuvo a la diarrea.

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTATES.NACIDOS Y LACTATES.


Atrofia parcial de las vellosidades del Atrofia parcial de las vellosidades del yeyuno, con hiperplasia de las criptas e yeyuno, con hiperplasia de las criptas e infiltrado de células inflamatorias infiltrado de células inflamatorias normales.normales.

Proyecciones de enterocitos densamente Proyecciones de enterocitos densamente “empaquetados”, proyectándose hacia “empaquetados”, proyectándose hacia fuera del epitelio.fuera del epitelio.



Consanguinidad.Consanguinidad.Predominantemente secretora.Predominantemente secretora.Inmunohistoquímica: Alteraciones en la Inmunohistoquímica: Alteraciones en la

distribución en la lámina propia del distribución en la lámina propia del proteoglucano heparanproteoglucano heparan--sulfato.sulfato.

DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN DIARREA CRÓNICA EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANESNACIDOS Y LACTANES

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG.ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG.Citología de moco fecal.Citología de moco fecal.Coprocultivos.Coprocultivos.RX simple de abdomen.RX simple de abdomen.Colon por enema.Colon por enema.Manometría anorectalManometría anorectalBiopsias de recto por aspiración.Biopsias de recto por aspiración.

DIARREA CRÓNICA DIARREA CRÓNICA EN PRESCOLARES.EN PRESCOLARES.

ENFERMEDAD CELIACA.ENFERMEDAD CELIACA.Enfermedad inflamatoria del intestinoEnfermedad inflamatoria del intestino

CUCI, Enfermedad de CrohnCUCI, Enfermedad de CrohnDiarrea secretora por tumores.Diarrea secretora por tumores.Deficiencia de sacarasaDeficiencia de sacarasa--isomaltasa.isomaltasa.


Enfermedad celiaca.Enfermedad celiaca.ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE

INTESTINO: CUCI. Crohn.INTESTINO: CUCI. Crohn.Diarrea secretora por tumores.Diarrea secretora por tumores.Deficiencia de sacarasaDeficiencia de sacarasa--isomaltasa.isomaltasa.


Enfermedad celiaca.Enfermedad celiaca.Enfermedad inflamatoria de intestino:Enfermedad inflamatoria de intestino:

CUCI, Crohn.CUCI, Crohn.DIARREA SECRETORA POR TUMORES.DIARREA SECRETORA POR TUMORES.Deficiencia de sacarasaDeficiencia de sacarasa--isomaltasa.isomaltasa.

DIARREA CRÓNICADIARREA CRÓNICAEN PRESCOLARES.EN PRESCOLARES.

Enfermedad celiaca.Enfermedad celiaca.Enfermedad inflamatoria de intestino:Enfermedad inflamatoria de intestino:

CUCI, Crohn.CUCI, Crohn.Diarrea secretoria por tumores.Diarrea secretoria por tumores.DEFICIENCIA DE SACARASADEFICIENCIA DE SACARASA--

ISOMALTASA.ISOMALTASA.

DIARREA CRÓNICA DIARREA CRÓNICA EN ESCOLARES.EN ESCOLARES.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE INTESTINO: CUCI, Crohn.INTESTINO: CUCI, Crohn.

Apendicitis complicada.Apendicitis complicada.


Enfermedad inflamatoria de intestino: Enfermedad inflamatoria de intestino: CUCI, Crohn.CUCI, Crohn.

APENDICITIS COMPLICADA.APENDICITIS COMPLICADA.

DIARREA CRÓNICA EN DIARREA CRÓNICA EN ESCOLARES.ESCOLARES.GEA ApendicitisGEA Apendicitis

Peristalsis Aumentada, Disminuida, Peristalsis Aumentada, Disminuida, sin timbre con timbre sin timbre con timbre metálico. Metálico.metálico. Metálico.

Dolor en GeneralmenteDolor en GeneralmenteRecto ausente. Presente.Recto ausente. Presente.

DIARREA CRÓNICA EN DIARREA CRÓNICA EN ESCOLARES.ESCOLARES.

GEA Apendicitis.GEA Apendicitis.Rebote o Generalmente Rebote o Generalmente Dolor referido Ausente Presente. Dolor referido Ausente Presente. De rebote De rebote


DEFICIENCIA PRIMARIA O DEFICIENCIA PRIMARIA O SECUNDARIA DE LACTOSA.SECUNDARIA DE LACTOSA.“Diarrea paradójica” en pacientes “Diarrea paradójica” en pacientes con constipación crónica, con constipación crónica, impactación fecal y manchado.impactación fecal y manchado.


Deficiencia primaria o secundaria de Deficiencia primaria o secundaria de lactosa.lactosa.“DIARREA PARADÓJICA” EN “DIARREA PARADÓJICA” EN PACIENTES CON CONSTIPACIÓN PACIENTES CON CONSTIPACIÓN CRÓNICA, IMPACTACIÓN FECAL Y CRÓNICA, IMPACTACIÓN FECAL Y MANCHADO.MANCHADO.

DIARREA CRÓNICA.DIARREA CRÓNICA.

DIARREA CRÓNICA ABORDAJE...

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