DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN MENORES DE 15 AÑOS

ARAGÓN 1991-2008

Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Mi guel ServetServicio Aragonés de Salud

Sección Información e Investigación SanitariaDirección General de Salud Pública

• 1. INTRODUCCIÓN• 2. METODOLOGÍA• 3. RESULTADOS• 4. CONCLUSIONES y

RECOMENDACIONES

1. Introducción• La diabetes mellitus (DM) es un trastorno endocrinometabólico crónico

caracterizado por el aumento mantenido de los niveles de glucosa en sangre. Este aumento puede deberse a

– una falta de insulina debida a la destrucción de las células beta pancreáticas o

– un inadecuado funcionamiento de la insulina en el organismo.

Como consecuencia de la falta de insulina, o el defecto de su acción, aparecen alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, lipídico y protéico que dan lugar a las manifestaciones clínicas de la diabetes.

• La DM es la enfermedad crónica endocrino/metabólica más frecuente en la infancia.

• El 14 de noviembre es el día mundial de la DM

• International Diabetes Federationhttp://www.idf.org/

“to do nothing is no longer an option”

• Un símbolo global para la DMEl círculo azul es el símbolo universal para la DM. Da a la enfermedad

una identidad común. • Por qué un círculo?El círculo se encuentra frecuentemente en la naturaleza y ha sido

empleado desde el comienzo de la humanidad. El significado es positivo, a través de las culturas, el círculo simboliza vida y salud. Y sobre todo unidad.

• Por qué azul?Refleja el color del cielo y de la bandera de las UN. Las UN son en si

mismas un símbolo de unidad entre las naciones y es la única organización que puede señalar a los gobiernos que es el momento de luchar contra la DM y revertir las tendencias que impedirán el desarrollo económico a causa de enfermedad y muerte prematura.

Prevalencia de DM. http://www.euro.who.int/noncommunicable/diseases/20050629_15

DIABETES MELLITUS INFANTIL

• Estudio DIAMOND : La OMS creó en 1990 el “WHO Multinational Project for Chilhood Diabetes o Diabetes Mondiale” con el objetivo de investigar y monitorizar los patrones de incidencia de DM tipo 1 en niños de edad < 14 años hasta el año 2000.

– Utilizó registros de incidencia estandarizados basados en el método captura-recaptura.

– Estudió un 4,5% de la población mundial < 14 años, identificándose un total de 19.164 casos/75,1 millones de niños

– Propuso la siguiente clasificación•Incidencia muy baja: <1/100.000/año

•Incidencia baja: 1-4,99/100.000/año

•Incidencia intermedia: 5-9,99/100.000/año

•Incidencia alta: 10-19,99/100.000/año

•Incidencia muy alta: >20/100.000/año

África: Incidencia intermedia. Isla Mauricio baja

Asia: Incidencia muy baja. Israel intermedia y Kuwait alta.

Europa: Incidencia muy alta en Finlandia,Cerdeña, Suecia y Noruega

América: NA: Incidencia alta, Sobre todo Canadá

SA: Intermedia-muy baja, CA :Intermedia-baja

Oceanía: Incidencia alta en Australia y NZ

• En 1988 la CEE lanzó un estudio llamado EURODIAB con el objeto de estudiar la incidencia en Europa e investigar el gradiente norte-sur.

– Años 1989-1994

– Tasas mayores en el norte y noroeste de Europa y más bajas en el centro, sur y este . Sin Embargo Cerdeña fue una excepción con tasas muy altas

– Rápido incremento en el centro y este de Europa – Mayor incremento relativo de incidencia en menores

de 5 años.

�En la mayoría de las poblaciones las tasas aumentan con la edad y el grupo de mayor TI es el de 10-14�La incidencia de DM tipo 1 parece estar aumentando en la mayoría de las poblaciones del mundo y sobre todo en poblaciones de baja incidencia.

DIAGNÓSTICO Según los criterios de la ADA y la OMS, el diagnóstico de

diabetes se puede realizar ante:1. Glucemia plasmática al azar ≥ a 200 mg/dL (11.1

mmol/L) en presencia de signos y síntomas claros de diabetes.

2. Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).

3. Glucemia plasmática a los 120 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).

FORMAS DE DM MAS FRECUENTES EN LA EDAD PEDIÁTRICA

• Diabetes Mellitus de Tipo I: Es la más frecuente en la infancia (+ 90% de los casos).Se produce por una destrucción de origen autoinmune

de las células beta pancreáticas , que lleva a una disminución progresiva de la secreción de insulina.

Esta destrucción está mediada principalmente por infiltrados de linfocitos T en los islotes de Langerhans, y es habitual la presencia de autoanticuerpos anticélulasde islotes, antiinsulina, antiglutamato decarboxilasa o antitirosina fosfatasa.

• Diabetes Mellitus de Tipo II:

Se origina por un déficit de sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina, combinado con una alteración de la regulación de la secreción de insulina en respuesta a los niveles de glucosa (hiperinsulinismo). Es rara en la infancia y más frecuente a partir de la adolescencia, asociada principalmente a la obesidad y el Síndrome Metabólico, y por ello su incidencia ha aumentado en los últimos años. Tiene una predisposición genética más marcada que la DM de tipo 1

• Diabetes tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young):

Es un grupo heterogéneo de trastornos de herencia monogénica autosómica dominante caracterizados por disfunción de la célula beta pancreática de origen genético, que produce hiperglucemia sin cetosis y suele comenzar antes de los 25 años. Se han descrito hasta 8 tipos distintos en función del defecto genético asociado. La más frecuente en nuestro entorno es la MODY 2 (alteración en el gen de la glucokinasa), seguida de la MODY3 (alteración en el gen HNF1α), sumando ambos tipos un 70% de los casos de Diabetes tipo MODY.

Registro de Aragón

2. METODOLOGÍA

Fuentes de información utilizadas:• Fuentes primarias: Los servicios de

endocrinología (pediátricos y de adultos de los Hospitales del Salud y del Hospital Militar de Zaragoza) y los Consultorios Médicos de Especialidades.

• Fuentes secundarias: Pediatras de Atención Primaria, Clínicas y Mutuas privadas, Asociación Aragonesa de Endocrinología, Asociaciones de Diabéticos y los Campamentos de diabéticos.

• Recogida de casos: • 1.- El método utilizado ha sido la encuesta por correo,

facilitando siempre la contestación.• 2.- Periodicidad: La primera encuesta se realizó en

1.994 y se recogieron los casos desde Enero de 1.991. Posteriormente se realiza anualmente, en Enero, recogiendo los del año anterior.

• 3.- Variables: Se han recogido de cada caso los datos de identificación, sexo, fecha de nacimiento y de diagnóstico/fecha de insulinización, lugar de residencia y fuentes de declaración. Además se han incluido antecedentes familiares y datos bioquímicos del debut (CAD: si/no y HbA1c)

• 4.- Confidencialidad: Es fundamental al tratarse de una base de datos personales

• Criterios de inclusión: La definición de caso debe ser precisa. Se han seguido los criterios de diagnóstico internacionales actualizados.

• Criterios de diagnóstico de D.M. tipo 1.• Edad inferior a 15 años• Residencia en la Comunidad de Aragón al menos 6

meses antes del diagnóstico.El acuerdo firmado entre el Servicio de Pediatria del

Hospital Universitario Miguel Servet y la Dirección General de Salud Pública, permite el mantenimiento de dicho registro, que lleva en funcionamiento desde 1991.

• ANALISIS DE LOS DATOSSe ha realizado un descriptivo de las variables recogidas,

edad, sexo, provincia de residencia, que caractericen a los nuevos casos y se han utilizado pruebas de t de student, ANOVA y Ji cuadrado para la comparación de variables cuantitativas y cualitativas. Se ha representado el coeficiente de estacionalidad que permite observar temporalidad en la aparición de la DM.

Para el cálculo de las tasas de incidencia se han utilizado las poblaciones del padrón de cada año, disponibles en www.iaest.es

Para las tasas de incidencia se han calculado sus Intervalos de confianza al 95% y se han utilizado excell y SPSS 14.0 para el cálculo y análisis de los datos.

3. RESULTADOS• Desde el año 1991 se han notificado 503 casos desde distintas

fuentes. El 92% de los casos son declarados por las Fuentes Primarias Fuente

primaria Fuente

secundaria n % n %

1991 29 29 100,0 0 0,0

1992 29 28 96,6 1 3,4

1993 28 27 96,4 1 3,6

1994 29 29 100,0 0 0,0

1995 28 27 96,4 1 3,6

1996 25 25 100,0 0 0,0

1997 25 25 100,0 0 0,0

1998 27 26 96,3 1 3,7

1999 34 33 97,1 1 2,9

2000 19 18 94,7 1 5,3

2001 26 26 100,0 0 0,0

2002 38 37 97,4 1 2,6

2003 16 16 100,0 0 0,0

2004 16 16 100,0 0 0,0

2005 27 16 59,3 11 40,7

2006 25 13 52,0 12 48,0

2007 41 34 82,9 7 17,1

2008 37 36 97,3 1 2,7

503 464 92,2 39 7,8

• De los casos declarados, el 57,7% de los casos son v arones. La edad media de todos los casos es de 8,5 años, siend o para los niños de 8,6 y para las niñas de 8,3, no encontrando diferencias significativas entre ellos.

• Al categorizar por grupos de edad se observa que en los tres

grupos son más frecuentes los niños sin encontrar dife rencias.

Grafico 1. Distribución de los casos por sexo y gru po de edad.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años

% niñas

niños

4

6

8

10

1991-1996 1997-2002 2003-2008

edad

en

años niños

niñas

total

Gráfico 2. Evolución de las edades medias de aparic ión por sexo. 1991-2008, Aragón

La edad media de aparición estableciendo periodos de 6 años, desciende, siendo en el periodo de 2003 a 2008 de 7,9 años. Este descenso es más importante en las niñas, que inicialmente tienen su edad media de aparición en 9,1 años y en el último periodo en 7,9. No se encuentran diferencias entre estas edades de aparición.

0

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total

caso

s/10

0000

hab

Tasa de incidencia IC sup IC inf

Gráfico 3. Tasas de incidencia anuales, Aragón 1991 -2008

La incidencia en Aragón, varía cada año, siendo para el total del periodo, de 16, 9 C/100.000hab-año. La prevalencia de todo el periodo desde 1991 en Aragón es de 0,29%.

Los años que tuvieron una mayor incidencia en Aragón fueron 2002 y 2007 con 24,9 y 24,4 c/105h, destacando el intervalo de confianza superior para el año 2002 que llegó a 32,9 c/105h.

• Por provincias, en Zaragoza son el 2002 y 2007 los años de mayor incidencia, siendo la incidencia global de 17,6 c/105h-año. La prevalencia en Zaragoza es de 0,29%.

Gráfico 4. Tasas de incidencia anuales, Zaragoza 19 91-2008

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total

caso

s/10

0000

hab

Tasa de incidencia IC sup IC inf

En Huesca, son 1996 y 1997 con una incidencia de 28,8 c/105h los años de mayor incidencia, con un valor global de 16,4 c/105h-año. La prevalencia es de 0,28%.

Gráfico 5. Tasas de incidencia anuales, Huesca 1991 -2008

0

10

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30

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100

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total

caso

s/10

0000

hab

Tasa de incidencia IC sup IC inf

En Teruel, son los años 1999 y 2008, los que presentan mayor incidencia, observándose una tendencia ascendente en los últimos 3 años. La tasa global es de 13,7 c/105h-año. La prevalencia es de 0,24%.

Gráfico 6. Tasas de incidencia anuales, Teruel 1991 -2008

0

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total

caso

s/10

0000

hab

Tasa de incidencia IC sup IC inf

La evolución por sexo es paralela a lo largo de los años. Se observa una mayor incidencia en niños que en niñas, con una tendencia a confluir en el año 2008.

Gráfico 7. Tasas de incidencia por sexo, Aragón 199 1-2008

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

caso

s/10

0000

h

INCID NIÑOS

INCID NIÑAS

Gráfico 8. Tasas de incidencia en niños, 1991-2008 por provincias

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

caso

s/10

0000

h

ZARAGOZA

HUESCA

TERUEL

Gráfico 9. Tasas de incidencia en niñas, 1991-2008 por provincias

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10

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

caso

s/10

0000

h

ZARAGOZA

HUESCA

TERUEL

Por grupos de edad, en el conjunto de años, la incidencia de 0 a 4 años es de 11,3 c/105h-año; de 5 a 9 años es de 17,6 c/105h-año y de 10 a 14 años, de 20,6 c/105h-año. En la evolución por años, se observa un ascenso en las incidencias en el grupo de edad de 10 a 14 años.

Gráfico 10. Tasas de incidencias por grupos de edad , 1991-2008. Aragón

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

c/10

0000

h 0 a 4 años

5 a 9 años

10 a 14 años

Por sexo, en niños se observa un ascenso en la incidencia según grupos de edad, encontrando de 10 a 14 años una incidencia media de 24,2 c/105h-año.

Gráfico 11. Incidencia en niños, por grupo de edad, 1991-2008. Aragón

14,0

17,3

24,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 a 4 5 a 9 10 a 14

caso

s/10

0000

h

Gráfico 12. Incidencia en niños por grupo de edad, evolución 2006-2008. Aragón

0

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100

0 a 4 5 a 9 10 a 14

caso

s/10

0000

h

2006

2007

2008

En niñas, la incidencia permanece estable de 5 a 14 años, aunque en la evolución anual, se observa un ascenso en el grupo de 5 a 9 años coincidiendo con otros registros, relacionándose con el establecimiento precoz de la pubertad.

En general, las incidencias en niñas permanecen por debajo de las que se presentan en niños.Gráfico 13. Incidencia en niñas, por grupo de edad, 1991-2008. Aragón

8,5

18,0 17,0

0

5

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35

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0 a 4 5 a 9 10 a 14

caso

s/10

0000

h

Gráfico 14. Incidencia en niñas por grupo de edad, evolución 2006-2008. Aragón

0

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0 a 4 5 a 9 10 a 14

caso

s/10

0000

h

2006

2007

2008

Hemoglobina glicosidada HgA1c Intervalo de confianza

para la media al 95% media Límite

inferior Límite superior

0 a 4 10,2 9,7 10,6

5 a 9 11,2 10,8 11,6

10 a 14 11,9 11,5 12,4

total 11,3 11,0 11,5

Cetoacidosis diabeticaEn 398 casos se sabía como debutaba la diabetes tipo I. De ellos, el 38,9% debutaron con cetoacidosis diabética.

Gráfico 16. Presentación con cetoacidosis diabética por grupo de edad. Aragón 1991-2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

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90%

100%

0 a 4 5 a 9 10 a 14

% n

iños sin cetoacidosis diabetica

con cetoacidosis diabetica

Gráfico 17. Evolución del debut en CAD, 1991-2008

0

10

20

30

40

50

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70

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100

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

%

debut con CD

debut SIN CD

Antecedentes familiaresEl 17,9% de los niños con inicio de DM Tipo 1, tenían antecedentes

identificables familiares de diabetes, siendo principalmente, en el 16,6% padres , 15,5% hermanos/as y 12,2% madres.

Estacionalidad. Serie TemporalAl analizar el coeficiente estacional de todos los casos incidentes de DM, no se observa temporalidad en la aparición de los mismos, es decir no hay ninguna época del año en la que claramente aparezcan más casos.

-0,00008

-0,00006

-0,00004

-0,00002

0

0,00002

0,00004

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0,00008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

coeficiente estacional 1991-2008

Gráfico 19 . Evolución de casos y media móvil simpl e. Aragón 1991-2008

y = 0,0016x + 2,1251

R2 = 0,0311

0

1

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casos

MEDIA MÓVILSIMPLE

Lineal (MEDIA MÓVILSIMPLE)

Sí que parece observarse una tendencia cíclica cada 3-4 años, encontrando máximos en 1996, 2000, 2003 y 2008.

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• La edad media de aparición de la DM tipo 1, ha desc endido desde el año 1991, situándose en el último periodo 2003-2008 en 7,9 años .

• La incidencia en Aragón a lo largo de todos los año s es variable, no encontrando una clara tendencia en los datos.

• En Aragón se observa desde 1991, una incidencia de 16,9 casos/100.000 hab-año, y una prevalencia de 0,29%

• La prevalencia de periodo es similar en las tres pr ovincias.

• Por sexo, la incidencia a lo largo de los años es superior en niños que en niñas, con tendencia a confluir ambas en el 2008.

• Desde 1991, el grupo de edad de 10 a 14 años es el que presenta una mayor incidencia.

• En niños , la incidencia aumenta con la edad, siendo el grup o de 10 a 14 años el que presenta la tasa mayor. Este grupo además ha a umentado su incidencia en el año 2008.

• En niñas es el grupo de 5 a 9 años el que tiene mayor incide ncia.

• El valor de HbA1c al diagnóstico es superior en el g rupo de 10 a 14 años y más alta en niñas en todos los grupos de edad.

• La frecuencia de cetoacidosis al inicio de la diabet es es importante y no muestra clara tendencia a la disminución a lo largo de los años siendo el grupo de 0 a 4 años el que en mayor porcentaje la presen ta

• No se observa estacionalidad en el momento de apari ción de la DM

• Desde Atención Primaria, ante un paciente con sospecha clínica de diabetes se debe realizar siempre glucemia capilar y determinación de glucosuria y cetonuria con tiras reactivas. El hallazgo de glucemia capilar mayor de 200 mg/dL, o bien la presencia de glucosuria y/o cetonuriarequieren remitir al paciente a un centro hospitalario de forma urgente. Ante una glucemia mayor de 140 mg/dL confirmada en dos ocasiones, sin glucosuria ni cetonuria, sería recomendable remitirlo a un centro hospitalario para completar el estudio (de forma no urgente).

• La cetoacidosis diabética sin tratamiento tiene una tasa del 100% de mortalidad. Es la principal causa de muerte y de inestabilidad en niños que presentan diabetes tipo 1. Esta grave acidosis a menudo se produce durante un periodo de tiempo, más o menos prolongado, en el cual la relación entre los síntomas de la diabetes (beber y orinar mucho) y la hiperglucemia está infradiagnosticado.

REDUCIR ESTE PERIODO PUEDE SER SUFICIENTE PARA PREVENIR LA CETOACIDOSIS EN LOS NIÑOS CON RECIENTE DIAGNÓSTICO DE DIABETES.