dialisis peritoneal

diafragmática1,2; y fuera del período neonatal el paciente porta-dor de derivación ventriculoperitoneal, cirugía abdominal re-ciente o herida abdominal abierta, sospecha de adherencias pe-ritoneales múltiples por cirugías anteriores, enfermedad deCrohn y carcinomatosis peritoneal (tabla 2).

INSERCIÓN DEL CATÉTERDE DIÁLISISLugar de inserción

– Menores de 15 días: se coloca entre los 2/3 superior y el 1/3inferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca antero-superior izquierda ya que en estos pacientes la situación de lavejiga es más alta.Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores dela línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis. Material ne-cesario (tabla 3).

Diálisis peritonealMARTÍ PONS-ÒDENA, SUSANA RUIZ GARCÍA-DIEGO Y ELISABET ESTEBAN-TORNÉUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Agrupació Sanitaria Sant Joan de Déu. Hospital Clínic. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Españ[email protected]; [email protected]; [email protected]

PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS

Puntos clave

La diálisis peritoneal es una técnica de depuraciónextrarrenal que no precisa por sí misma acceso

vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica delpaciente.

La colocación del catéter peritoneal en el pacienteagudo puede realizarse por técnica de Seldinger o

por disección; en el paciente crónico se realizarámediante minilaparatomía para valorar si es necesariauna omentectomía y con una tunelización subcutáneapara minimizar el riesgo de fugas. La selección delcatéter dependerá de la indicación y la técnica deimplantación escogida. El uso de catéteres rígidos seasocia a mayor número de complicaciones.

Es una técnica útil en el paciente agudo, pero cabedestacar su interés, en especial en el paciente

crónico por la comodidad y seguridad durante la edadpediátrica.

Su eficacia viene determinada por el volumen y lascaracterísticas de líquido de diálisis que se haga

circular por la cavidad peritoneal.

Las complicaciones más frecuentes suelen sermecánicas (obstrucción del catéter por epiplón,

fugas alrededor del punto de inserción) o infecciosas(peritonitis).

La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprove-chamiento de la serosa peritoneal que funciona como una mem-brana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solu-tos de pequeño tamaño. El proceso dialítico se produce en lacavidad peritoneal haciendo circular el líquido de diálisis a tra-vés del catéter insertado. La diálisis peritoneal ofrece ventajasrespecto de los otros sistemas de diálisis como ser una técnicasencilla, económica, sin necesidad de equipamientos especiales,y que además raramente alterará la situación hemodinámica delpaciente. Como inconvenientes cabe destacar un menor rendi-miento y velocidad que otras técnicas de depuración extrarrenal.

FUNDAMENTOSDurante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutosy toxinas utilizando el peritoneo como membrana semipermea-ble y una solución dializante que se infunde a la cavidad perito-neal. El principio general de la diálisis se basa en las propieda-des de las membranas semipermeables para difusión de agua ysolutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio: ósmosis,difusión, convección y ultrafiltración. El propósito final del la-vado con el líquido de diálisis no es lograr un equilibrio entreella y el plasma por lo que se necesita añadir una sustancia quefavorezca un gradiente osmótico que facilite la difusión de so-lutos, que tenga a su vez un lento tránsito hacia el intersticio yel plasma, para que pueda producir una depuración convectivay, lo más importante, una ultrafiltración que permite la extrac-ción de agua. La ultrafiltración dependerá de las concentracio-nes crecientes de dextrosa y la reducción de los tiempos de per-manencia (mayor velocidad de recambio)1.

INDICACIONESEn ellas distinguimos tanto causas renales (insuficiencia renalaguda, tanto desde un punto de vista clínico, deterioro neuroló-gico, sobrecarga hipertensiva, hemorragia digestiva, como bio-químico) o causas extrarrenales, tóxicos, alteraciones del meta-bolismo, insuficiencia cardíaca congestiva (tabla 1).

CONTRAINDICACIONESAunque algunos autores relativizan la presencia de contraindi-caciones absolutas, existen situaciones en las que los riesgos pa-recen inaceptables en pleno siglo XXI; en el período neonatal po-dríamos destacar el onfalocele, la gastrosquisis y la hernia

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Diálisis peritoneal M. Pons-Òdena, S. Ruiz García-Diego y E. Esteban-Torné

Técnica– Asegurarse previamente que la vejiga esté vacía (sonda de Fo-ley) para evitar su perforación.– Sonda rectal previa para vaciar aire.– En niños puede ser prudente, antes de colocar el catéter, in-yectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis, en el mis-mo punto en que se introducirá éste, utilizando una aguja depunción lumbar (21 gauches), lo que disminuye el riesgo deperforación intestinal o aórtica.– La técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja,paso de una guía metálica a través de ésta, paso de un dilatadortras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter.- Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis ha-cia el saco de Douglas.- En aquellos pacientes en que coloquemos catéteres rígidos Pe-ritocath® o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por di-sección o minilaparotomía por el cirujano. En el paciente cró-nico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si esnecesaria una omentectomía y con una tunelización subcutáneapara minimizar el riesgo de fugas.

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISISIntercambio de volumenSegún el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60 cc/kg; máxi-mo de 2 l.Los 10 primeros ciclos de pases se puede reducir el volumen a20-30 cc/kg pases rápidos para evitar obstrucción del catéter y

controlar la existencia de hemorragias. En lactantes o pacientescon problema respiratorios se utilizan volúmenes menores.Hay que intentar el máximo volumen posible ya que volúmenesmás bajos al óptimo limitan la depuración y la ultrafiltración.

Tiempo entrada/tiempo de permanencia/tiempo de drenaje

Entrada. El volumen entra por la fuerza de la gravedad con labolsa ampliamente abierta. Un tiempo de entrada superior alesperado (10 min) indica obstrucción del catéter. Es aconseja-ble calentar el líquido (a temperatura corporal, 37º C), especial-mente en el lactante para evitar una caída brusca de la tempera-tura central; se aconseja calor seco (lámpara de infrarrojos), y noal “baño de María”, ya que aumenta el riesgo de peritonitis.

Permanencia. El tiempo de permanencia afecta tanto a la depura-ción como a la ultrafiltración. Las moléculas pequeñas se depuranrápidamente y tanto más cuanto mayor sea el flujo de líquido, sudepuración se ve más favorecida con un mayor número de ciclosque con un aumento del tiempo de permanencia, por tanto tiem-pos largos no se justifican (tabla 4). El tiempo de permanenciapuede oscilar entre 20 min en pacientes agudos a horas en pa-cientes en programa de diálisis peritoneal domiciliaria (CAPD).

Causas renales

• Insuficiencia renal aguda (IRA)

Indicaciones clínicas

Deterioro del estado neurológicoSobrecarga de volumen y/o encefalopatía hipertensivaHemorragia gastrointestinal por disfunción plaquetaria crónicaSíndrome hemolítico-urémico

Indicaciones bioquímicas

BUN > 125-150 mg/dlK > 7 mEq/lBicarbonato < 12 mEq/lAlcalosis metabólicaÁcido úrico > 20 mg/dlNa > 180 mEq/l

• Insuficiencia renal crónica

Causas no renales

• Insuficiencia cardíaca congestiva resistente a tratamientomédico

• Intoxicaciones por fármacos dializablesLitio, salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol,aminoglucósidos

• Alteraciones congénitas del metabolismoHiperamoniemia, etc.

• Hipotermia accidental

BUN: nitrógeno ureico en sangre.

Tabla 1. Indicaciones genéricas de la diálisis peritoneal

Contraindicaciones absolutas

Heridas abdominales con drenaje

Malformaciones: onfalocele, gastrosquisis,hernias diafragmáticas

Contraindicaciones relativas

Adherencias peritoneales extensas que tabiquen la cavidadperitoneal

Hernias inguinales o de la pared abdominal

Dilataciones del tubo digestivo

Hemorragias peritoneales graves y persistentes

Postoperados de colostomía e ileostomía

Enfermedades vasculares sistémicas

Hemorragia abdominal

Intervenciones abdominales recientes o pacientes que van asufrir cirugía abdominal

Niños portadores de válvula de derivación ventrículo-peritoneal

Hematoma retroperitoneal, neoplasias abdominalesgeneralizadas

Ascitis a tensión

Poliquistosis renal

Piodermitis o celutitis de la zona de punción

Anastomosis vascular intraabdominal reciente

Perforación diafragmática

Enfermedad pulmonar grave

Hipercatabolismo

Enfermedades abdominales no catalogadas

Tabla 2. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal





Normalmente se utiliza la solución de glucosa al 1,5%. No esaconsejable conseguir concentraciones intermedias de glucosaañadiendo glucosados hipertónicos, ya que se incrementa elriesgo de infección pudiéndose obtener igualmente intercam-biando las concentraciones estándares en función del balanceque se vaya logrando (que tenemos que asimilar al de una diu-resis convencional)4. La osmolaridad del líquido de diálisis de-be ser 30-50 mOsm superior a la del plasma, pero sin superarlos 500 mOsm. Si se desconoce la osmolaridad plasmática pue-de calcularse con la siguiente fórmula:

mOsm/l plasma = mEq/l Na X 2 + (Urea mg % × 10/28) +(glucemia mg% × 10/180)

Duración del tratamiento y número de ciclosSe realizan ciclos seguidos hasta que se haya conseguido el ob-jetivo deseado; en unas ocasiones (fallo cardíaco con edemapulmonar), eliminar gran cantidad de agua; en otras normali-zar el K; en otras obtener una “diuresis” efectiva; en otras unacorrección metabólica, eliminación de tóxicos, etc. A medidaque van disminuyendo las necesidades de la depuración se pue-de incrementar el tiempo de permanencia.

AditivosCuanto menos se manipule la bolsa mejor.– Heparina: 0,5 U/ml. Se añade siempre.– K: el líquido de diálisis no contiene K; se añaden 3mEq/l,cuando la caliemia está estabilizada.– Insulina: para corrección de hiperglucemias verdaderas y sig-nificativas. Absorción eficaz.– Antibióticos.– Aminoácidos (beneficio nutritivo); absorción y transporte di-recto a hígado vía porta.– Calcitriol: evita la osteodistrofia renal en pacientes crónicos.

MONITORIZACIÓNLos aspectos a monitorizar en los pacientes en tratamiento condiálisis peritoneal se detallan en la tabla 51.

Drenaje. Depende del tamaño del paciente y del volumen dellíquido de diálisis. Se recomiendan unos 15 min, pero en niñosmayores puede llegarse a unos 20 min. Mientras el líquido sa-le de forma continua se ha de parar el drenaje y no esperar a lasfases de goteo lento, porque así se facilita la entrada del epiplónen los agujeros del catéter y la obstrucción del mismo. Tiem-pos mayores al esperado han de hacer sospechar la existencia deuna obstrucción del catéter1,3.

Composición del líquido de diálisisExisten composiciones estándar. La glucosa es el principalagente osmótico; su concentración es variable, así existen al1,5%, 2,5%, 3,5% y 4,25%. A mayor concentración de glucosa,mayor velocidad de ultrafiltración. Las concentraciones de glu-cosa elevadas pueden producir hiperglucemias. Por otra parte,la carga de carbohidratos supone un incremento de la produc-ción de CO2 y consecuentemente puede crear una mayor de-pendencia del ventilador en el paciente intubado.

Factores dependientes de la membrana

Área del peritoneo vascularTamaño y número de los poros capilares

Factores vasculares

Flujo de los capilares peritonealesVolumen esplénico

Factores que dependen del soluto

Tamaño, carga y configuración de los solutosGradiente de concentración

Factores que dependen de la diálisis

VolumenTiempoComposición

Tabla 4. Parámetros que determinan la eficacia de la diálisisperitoneal

Preparación de la diálisis

Tallas y gasas estérilesGuantes, bata, mascarilla, gorroPinzasCalor

Anestesia local

Jeringa de 10 mlAguja hipodérmicaMepivacaína al 1%

Punción del enfermo

Bisturí de hoja fina (15)Tijeras finas, curvadas, de punta romaGasas, esparadrapo, porta-agujas, hilo de suturaCatéter y trocar de diálisis peritoneal: tipos de catéteres:

Duros:

Cook®: técnica de Seldinger 2 tamaños: 15 y 20 FrenchPeritocat®: técnica por disección: 2,5 × 3,5 × 280 mm(niños mayores, adultos); 1,5 × 2,7 × 200 mm (niñospequeños). En desuso actualmenteBlando:

Cruz® (Tenhkoff, o cola de cerdo). Técnica pordisección. Indicado cuando se prevé diálisis de máslarga duración. Es de silicona. Tiene más orificios y seobstruye menos

Material de diálisis

Solución de diálisisEquipo de diálisis y tubo espiralRecipiente graduado para drenajeGráfica de controlHeparina al 1%Jeringa de 20 mlReloj de alarma de tiempos programablesSistema calefactor

Tabla 3. Material necesario para la diálisis peritoneal




PROBLEMAS Y COMPLICACIONESMecánicosSon los más frecuentes:

1. La obstrucción es tal vez la complicación más habitual, queprovoca un mal funcionamiento del catéter y un bajo rendi-miento de la depuración renal; se debe sospechar ante un dre-naje inadecuado (si se recupera menos del 80% del líquido in-fundido) y puede deberse a:

– Acodamiento de los extremos.– Taponamiento por coágulos de fibrina o sangre (sospecha deinfección).– Mala posición o emigración del catéter.– Obstrucción por epiplón.

El manejo conlleva revisar todas estas posibles hipótesis:

– Lavar el catéter con suero estéril (cada manipulación del ca-téter supone un riesgo de peritonitis). En caso de tratarse de fi-brina puede ser útil la irrigación con fibrinolíticos. La mayoría

de los autores rellenan de activador tisular del plasminógeno re-combinante (r-TPA) el volumen del catéter con una concentra-ción de 1 mg/ml durante un período de 1-2 h5.– La falta de recuperación del líquido puede deberse a un acu-mulo en pulmón: se aconseja la elevación de la cama6.– Finalmente, si todo ha fallado se debe volver a colocar un nue-vo catéter.– La extravasación del líquido dializante en el tejido subcutáneocon edema de la pared y de la zona genital se debería a una ma-la colocación del catéter, insuficientemente introducido.– Las fugas alrededor del agujero de inserción aumentan el ries-go de peritonitis; en general, la sutura adecuada minimizará es-tas pérdidas.– La perforación de la vejiga o el recto si no son debidamentevaciados antes puede producirse durante la cateterización; sedetectará rápidamente al observarse salida de líquido abundan-te por recto o sonda vesical al iniciar los pases.– La presencia de dolor progresivo al introducir el líquido es unsigno de infección, pero también puede deberse a la tempera-tura o pH del líquido. Algunos autores añaden bicarbonato allíquido de diálisis para minimizar los síntomas.– El sangrado se presenta raramente, pero debe vigilarse espe-cialmente en pacientes plaquetopénicos (síndrome hemolíticourémico)7.

Inflamatorios: peritonitisPueden ser bacterianas, fúngicas, alérgias o químicas. La perito-nitis bacteriana puede diagnosticarse por la existencia de más de100 neutrófilos/mm3, dolor abdominal, líquido de diálisis tur-bio. La existencia de fiebre no es un dato fiable y los cultivospueden ser negativos. La peritonitis fúngica tiene especial gra-vedad por su mayor incidencia de fibrosis, con el consiguienteriesgo de perder la posibilidad de realizar CAPD si el pacienteentra en insuficiencia renal crónica, o tener que pasar a progra-ma de hemodiálisis si ya es nefrópata crónico.Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos,dolor abdominal acompañado a veces de náuseas, vómitos y dia-rrea; el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microor-ganismos en el Gram, posteriormente cultivos positivos, elevaciónde las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares])

y en el hemograma aparece leucocitosis.Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus(aureus, epidermis), Pseudomonas, Candida, Streptococcusviridans o gérmenes intestinales1.

TratamientoLa infección suele responder a la antibioterapia intraab-dominal en 7-14 días sin necesidad de retirar el catéter.La infección fúngica sí precisa retirada de catéter y ad-ministración de anfotericina intraperitoneal. Otros tra-tamientos adyuvantes son:

– Proseguir con los intercambios de diálisis– Heparina 1.000 U/l de líquido de diálisis.– Reducir los volúmenes de lavado para mejorar el bie-nestar del paciente.– Cambiar a cada 4-6 h la duración de los pases, y con-tinuar hasta que la solución sea estéril durante 4 días más.– Antibioterapia: inicialmente, sólo un antibiótico (ta-bla 6)8.

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Fármacos iniciales Dosis iniciales Dosis de mantenimiento

Cefoxitina 500 mg/l 250 mg/l

Tobramicina 1,35 mg/kg/l 8 mg/l

Según cultivo y antibiograma Dosis iniciales Dosis de mantenimiento

Ampicilina 500 mg/l 50 mg/l

Cloxacilina 1.000 mg/l 100 mg/l

Ticarcilina 1.000 mg/l 100 mg/l

Cotrimoxazol 400/80 mg/l 25/5 mg/l

Clindamicina 300 mg/l 50 mg/l

Amikacina 250 mg/l 50/l

Penicilina 1 millón U/l 500 millones U/l

Tabla 6. Antibioterapia en la peritonitis

Control riguroso de entradas y salidas con balancedespués de cada ciclo. En los primeros pases el balanceacostumbra ser positivo. Si dos balances seguidos sonpositivos, plantearse cambio de líquido de diálisis

Tira reactiva urinaria del líquido de diálisis cada 12 h

Cultivos de líquido peritoneal, mínimo de uno al día

Monitorización de constantes frecuencia cardíaca,respiratoria y presión arterial horarias

Temperatura central y periférica/4 h

Electrocardiograma, sobre todo en postoperatoriocardíaco o niños digitalizados

Control de la presión venosa central

Tabla 5. Monitorización en diálisis peritoneal


PrevenciónEl uso de mupirocina profiláctica en la mucosa nasal del pa-ciente y los cuidadores en CAPD se ha sustituido en algunoscentros por la administración de la mupirocina en el punto deinserción del catéter peritoneal, obviando la necesidad de con-trolar el estado de portador.En los pacientes con alto riesgo de contraer una peritonitis porCandida (inmunodeprimidos, tratamiento prolongado con an-tibióticos y aquellos con peritonitis bacteriana recidivante) esadecuado administrar nistatina a 10.000 U/kg/día para minimi-zar esta posibilidad8-11.

Metabólicos– Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquidodextrosa al 1,5%; 5-7 U/l con dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l condextrosa al 4,25%. La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.– Hipopotasemia.– Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis).– Hipernatremia por pérdida excesiva de agua.– Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones.

Pulmonares– Disminución de la capacidad vital.– Atelectasias basales.– Hidrotórax.– Edema pulmonar.

Cardiovasculares– Concentración volumen, disminución de la presión arterial.– Fallo cardíaco.– Incremento agudo de la presión sanguínea.

BIBLIOGRAFÍA

• Importante •• Muy importante

■ Metaanálisis

1. •• Daugirda J, Blake P, Ing T. Manual de Diálisis 2.ª ed. Barcelona:Ed. Masson;2003.2. Haycock GB. Management of acute and chronic renal failure in the newborn. Semin

Neonatol. 2003;8:325-34.3. Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Kohler H, Petitclerc T, Zucchelli P. Dialysis

dose and frequency. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:285-96.

4. • Schroder CH. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children. PediatrNephrol. 2003;18:1085-8.

5. Zorzanello MM, Fleming WJ, Prowant BE. Use of tissue plasminogen activator inperitoneal dialysis catheters: a literature review and one center’s experience. NephrolNurs J. 2004;31:534-7.

6. Szeto CC, Chow KM. Pathogenesis and management of hydrothorax complicatingperitoneal dialysis. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:315-9.

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10. • Piraino B. New insights on preventing and managing peritonitis. Pediatr Nephrol.2004;19:125-7.

11. • Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, Del Peso G, Sanchez Tomero JA, Alegre L, etal. Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004. Nefrologia.2004;24:410-45.




BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADAPiraino B. New insights on preventing and managing peritonitis.

Pediatr Nephrol. 2004;19:125-7.

Revisión de las actuaciones más eficaces (profilaxisantiestafilocócica, entrenamiento de la familia, profilaxisantifúngica en pacientes de alto riesgo) para reducir laincidencia de peritonitis en los niños en programa de diálisisperitoneal crónica.

Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, Del Peso G, Sánchez Tomero JA,Alegre L, Hernandez Y, et al. Clinical practice protocol update inperitoneal dialysis-2004. Nefrologia. 2004;24:410-45.

En este artículo se presentan protocolos de actuación en formaalgorítmica para los problemas de manejo en la diálisisperitoneal crónica ambulatoria en el adulto; es unainformación extrapolable en algunas situaciones a la diálisisperitoneal en el paciente agudo pediátrico.

Schroder CH. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children.Pediatr Nephrol. 2003;18:1085-8.

Revisión clara y razonada sobre las características ideales delos líquidos de diálisis peritoneal en el niño.

Zorzanello MM, Fleming WJ, Prowant BE. Use of tissue plasminogenactivator in peritoneal dialysis catheters: a literature review and onecenter’s experience. Nephrol Nurs J. 2004;31:534-7.

Se presenta la experiencia de los autores y una revisión de labibliografía sobre el uso de fibrinolíticos (r-TPA [activadortisular del plasminógeno]) para rescate de catéteres de diálisisobstruidos por fibrina. La mayoría de los autores rellenan elvolumen del catéter con una concentración de r-TPA de 1mg/ml durante un período de 1-2 h.


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