Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell · eritema perilesional, cara anterior o...
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37 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016 Artículo Original Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell Paola Susana Belsito Malaspina, 1 Silvia Edith Gorosito, 2 Fernando Petovello, 3 Maximiliano Márquez, 4 Carla Trila, 5 Daniela Miravalle 6 1 Médica de Planta, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 2 Jefa de Heridas Crónicas, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 3 Médico de Guardia, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 4 Médico de Guardia, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 5 Médica de Planta, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 6 Médica, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Miravalle, Lincoln. Buenos Aires, Argentina. Flebología 2016;42:37-40 Publicado en www.sociedadflebologia.com Resumen Se presenta el siguiente trabajo con el objetivo de hacer hincapié en la importancia del diagnósti- co precoz, clínico y anatomopatológico como así también del tratamiento interdisciplinario de la úlcera de Martorell. Se evaluaron 150 biopsias de las cuales 8 se confirmó diagnóstico de úlcera de Martorell y 2 resultaron ser inflamación inespecí- fica. Se utilizó tratamiento médico cardiológico, del dolor, esquema TIME para la cura avanzada de heridas, con lo cual se logró el 100% de cica- trización de las mismas. Palabras claves. Diagnóstico, biopsia, clínica, trata- miento, úlcera de Martorell. Diagnosis and treatment in Martorell ulcer Summary This paper is presented with the aim of empha- sizing the importance of early diagnosis, clinical and pathological as well as the interdisciplinary treatment of Martorell ulcer. 150 biopsies were evaluated in wich 8 were confirmed with diag- Correspondencia: Paola Susana Belsito Malaspina Correo electrónico: [email protected] nosis of Martorell ulcer, and 2 turned out to be a non-specific inflamation. Cardiologic medical treatment of pain, TIME scheme were used for the advanced wound healing, with this treatment the wounds healing were achieved in the 100 percent of cicatrization. Key words. Diagnosis, biopsy, clinic, treatment, Martorell ulcer. Introducción La úlcera de Martorell o también llamada su- pramaleolar por arteriolitis es más conocida como úlcera hipertensiva. 1 Epidemiológicamente se presenta con ma- yor frecuencia en mujeres, entre 55 y 65 años. Su presentación clásica es a partir de una mácu- la o pápula con bordes necróticos, con cianosis y eritema perilesional. Su localización es en cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar. Generalmente se desencadena en el 55,6% por mínimo trauma y el 44,4% en forma espontá- nea. Clínicamente el paciente presenta dolor y se asocia a tensión arterial elevada pero de la fase diastólica; al examen físico presenta pulsos peri- féricos, presión a nivel del tobillo ≥ 60 mmHg. 2, 3 El diagnóstico se basa principalmente en la clí- nica, la medición de la tensión arterial y la biopsia. El objetivo de este trabajo es lograr que el personal de salud sepa que no todas las úlceras
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37Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Artículo Original
Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell
Paola Susana Belsito Malaspina,1 Silvia Edith Gorosito,2 Fernando Petovello,3 Maximiliano Márquez,4 Carla Trila,5 Daniela Miravalle6
1 Médica de Planta, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.2 Jefa de Heridas Crónicas, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.3 Médico de Guardia, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.4 Médico de Guardia, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.5 Médica de Planta, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.6 Médica, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Miravalle, Lincoln. Buenos Aires, Argentina.
Flebología 2016;42:37-40
Publicado en www.sociedadflebologia.com
ResumenSe presenta el siguiente trabajo con el objetivo de hacer hincapié en la importancia del diagnósti-co precoz, clínico y anatomopatológico como así también del tratamiento interdisciplinario de la úlcera de Martorell. Se evaluaron 150 biopsias de las cuales 8 se confirmó diagnóstico de úlcera de Martorell y 2 resultaron ser inflamación inespecí-fica. Se utilizó tratamiento médico cardiológico, del dolor, esquema TIME para la cura avanzada de heridas, con lo cual se logró el 100% de cica-trización de las mismas.
Palabras claves. Diagnóstico, biopsia, clínica, trata-miento, úlcera de Martorell.
Diagnosis and treatment in Martorell ulcerSummary
This paper is presented with the aim of empha-sizing the importance of early diagnosis, clinical and pathological as well as the interdisciplinary treatment of Martorell ulcer. 150 biopsies were evaluated in wich 8 were confirmed with diag-
Correspondencia: Paola Susana Belsito MalaspinaCorreo electrónico: [email protected]
nosis of Martorell ulcer, and 2 turned out to be a non-specific inflamation. Cardiologic medical treatment of pain, TIME scheme were used for the advanced wound healing, with this treatment the wounds healing were achieved in the 100 percent of cicatrization.
Key words. Diagnosis, biopsy, clinic, treatment, Martorell ulcer.
Introducción
La úlcera de Martorell o también llamada su-pramaleolar por arteriolitis es más conocida como úlcera hipertensiva.1
Epidemiológicamente se presenta con ma-yor frecuencia en mujeres, entre 55 y 65 años. Su presentación clásica es a partir de una mácu-la o pápula con bordes necróticos, con cianosis y eritema perilesional. Su localización es en cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar. Generalmente se desencadena en el 55,6% por mínimo trauma y el 44,4% en forma espontá-nea. Clínicamente el paciente presenta dolor y se asocia a tensión arterial elevada pero de la fase diastólica; al examen físico presenta pulsos peri-féricos, presión a nivel del tobillo ≥ 60 mmHg.2, 3
El diagnóstico se basa principalmente en la clí-nica, la medición de la tensión arterial y la biopsia.
El objetivo de este trabajo es lograr que el personal de salud sepa que no todas las úlceras
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son de origen venoso, y saber realizar un desa-fío clínico diagnóstico y, por consiguiente, cuáles requieren biopsia para realizar un tratamiento es-pecífico. Por dicho motivo, presentamos nuestra experiencia personal sobre este tipo de úlcera.
Material y métodos
Es un estudio observacional, prospectivo-randomizado, que abarca el período desde ju-nio de 2014 a febrero de 2016, con un total de 600 úlceras vistas por consultorio. Se realizaron 150 biopsias en los casos que se sospechaba clínica de Martorell, en 8 pacientes se confirmó diagnóstico y 2 casos resultaron ser inflamación inespecífica. La anatomía patológica (Figura 1) es característica con la alta resistencia vascu-lar,4, 5 la cual se caracteriza por presentar dis-minución en la vasodilatación compensadora, engrosamiento concéntrico de la íntima de la pared arteriolar, hipertrofia de la media y dis-minución del diámetro del lumen de arterias de pequeño y mediano calibre.
Tratamiento
Se le realizó el mismo tratamiento a todos. Control estricto de la presión arterial (diastólica < 100 mmHg), bloqueantes cálcicos, IECA y va-sodilatadores (cilostazol, sildenafil). Y a los que se
Figura 1. Anatomía patológica.
Figura 2.
De los 8 pacientes incluidos en el trabajo, 6 fueron mujeres y 2 hombres, con un promedio de edad de 58 años; 100% presenaban HTA no controlada, 60% IVC (insuficiencia venosa cróni-ca) asociada y la localización, 75% se encontró en la cara interna y el 25% restante en cara an-terolateral.
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Se comenzó por control estricto TA (sin β blo-queantes) y cura avanzada de heridas según re-querimiento del lecho (esquema TIME).
Si bien es una complicación poco frecuente de la hipertensión arterial de larga evolución, cuan-do se presentan es necesario realizar diagnóstico diferencial con pioderma gangrenoso, vasculitis necrotizante, celulitis o fascitis necrotizante, calci-filaxis y úlcera arterial; aunque cada una tiene ca-racterísticas específicas que hacen difícil su error cuando se trabaja desde la transdisciplina.
Resultados
De todos los pacientes con sospecha de úlcera de Martorell, se llegó al diagnóstico de las mismas
encontraban bajo tratamiento con β bloqueantes, se les suspendió el mismo. Se realizó tratamiento del dolor: AINES u opiáceos.
En ciertos casos se puede realizar un trata-miento diferenciado como el quirúrgico, simpa-ticectomía, que sólo se realizan en situaciones específicas para mejoría del dolor y de la micro-circulación. También existen la posibilidad del uso de PgE1 por su efecto vasodilatador6 y analgésico.
Un punto importante del tratamiento es el uso de la elastocompresión que coadyuva al reducir el edema; realizar cuidado avanzado de heridas, y si fuera necesario, la realización de injerto piel.
Hay que evitar desbridamiento en etapa agu-da ya que, si se realiza, se potencia el área de necrosis.
Figura 3.
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con la realización precoz de biopsias, las cuales se realizaron a través de punch número 3 en el mismo momento de la sospecha en la primera o segunda consulta según grado de dolor. Con el diagnóstico anatomopatológico, derivación al cardiólogo, manejo del dolor y cura avanzada de heridas, se llegó al 100% de cicatrización y sin reapertura de las mismas.
Discusión
La úlcera de Martorell es más frecuente en mujeres, entre 55 y 65 años. Se inicia como má-cula o pápula, con bordes necróticos, cianosis y eritema perilesional, cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar y asociada a pacientes con HTA diastólica. No obstante, hemos tenido expe-riencias en casos donde se involucra la cara inter-na de la pierna en algunos casos, lo que, asociado a IVC, puede llevar al error diagnóstico inicial.
Referencias
1. Garelli G, D βangelo J, Morales M. Úlcera de Martorell. Sanatorio Aconcagua. Rondeau 455, Bº Nueva Cór-doba, octubre 2000.
2. Blanco González E, Gago Vidal B, Murillo Solís D, Do-mingo Del Valle J. Caso clínico. Úlcera de Martorell: complicación infrecuente de la hipertensión de larga evolución. 2011; 28(5).
3. Alavi A, Mayer D, Hafner J, Sibbald RG. Martorell hy-pertensive ischemic leg ulcer: an underdiagnosed En-tity. Adv Skin Wound Care 2012; 25: 563 -572.
4. Duncan HJ, BM, BS, Irwin B, Faris MD. Adelaide, Mar-torell hypertensive ischemic leg ulcers are secondary to an increase in the local vascular resistance. Australia J Vasc Surg 1985; 2:581-584.
5. Hafner J, Nobbe S, Partsh H, Lauchii S, Mayer D, Amann-Vesti B, Speich R, Schmid C, Burg G, French LE. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: a mo-delo f ischemic subcutaneous arteriolosclerosis. Arch Dermatolo 2010; 146: 961- 968.
6. Keylian MF, Vaccalluzzo R, Bilevich E, Larrea N, Alle-vato MAJ. Úlcera hipertensiva de Martorell. Excelente respuesta terapéutica a vasodilatadores. Act Terap Dermatol 2014; 37: 32.
