“Diagnóstico Prenatal”“Diagnóstico Prenatal”

Dr. Enrique GadowSeptiembre 2005

CREPCentro Rosarino de Estudios Perinatales

2º Curso de Postgrado en Salud ReproductivaRosario- Santa Fe

6,1

1,6

8

2,8

12

17,8

0 5 10 15 20

Perinatalinfections

Maternalcomplications

Respiratorydistress

Sudden dead

Low birth weight

Congenital defects

MSAS 1992 1995%

Principals causes of Infant Mortality in Argentina

Los ocho Pilares de la Calidad de los Cuidados de la Salud

Los ocho Pilares de la Calidad de los Cuidados de la Salud

• Eficacia

• Efectividad

• Eficiencia

• Optimización

• Eficacia

• Efectividad

• Eficiencia

• Optimización

• Aceptabilidad

• Legitimidad

• Equidad

• Accesibilidad

• Aceptabilidad

• Legitimidad

• Equidad

• Accesibilidad

Donavedian, Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-8Donavedian, Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-8

Diagnóstico Prenatal

Calidad de los Cuidados: Perspectivas

Diagnóstico Prenatal

Calidad de los Cuidados: Perspectivas

• La Ciencia de los Cuidados de la Salud es la que determina la EFICACIA

• Los Valores y Expectativas Individuales y de la Sociedad determinan la ACEPTABILIDAD

• Los costos y la complejidad determinan la ACCESIBILIDAD

• La Ciencia de los Cuidados de la Salud es la que determina la EFICACIA

• Los Valores y Expectativas Individuales y de la Sociedad determinan la ACEPTABILIDAD

• Los costos y la complejidad determinan la ACCESIBILIDAD

DiagnDiagnóóstico Prenatal.stico Prenatal.ObjetivosObjetivos

•• Asesoramiento genAsesoramiento genéético precisotico preciso

•• Posibilita una correcta conducta Posibilita una correcta conducta intrapartointraparto

•• Establecer una conducta perinatal que Establecer una conducta perinatal que

incremente las posibilidades de sobrevidaincremente las posibilidades de sobrevida

Beneficios de los estudios de diagnóstico prenatal

Beneficios de los estudios de diagnóstico prenatal

• Despeja preocupaciones a la mayoría de las parejas

• Ayuda el manejo obstétrico

• Permite intervenciones perinatales especializadas

• Evita intervenciones obstétricas innecesarias

• Permite a la pareja prepararse para recibir un niño con un trastorno

• Despeja preocupaciones a la mayoría de las parejas

• Ayuda el manejo obstétrico

• Permite intervenciones perinatales especializadas

• Evita intervenciones obstétricas innecesarias

• Permite a la pareja prepararse para recibir un niño con un trastorno

Clark & DeVore Obstet Gynecol 73:1035-7; 1989Clark & DeVore Obstet Gynecol 73:1035-7; 1989

Diagnostico PrenatalFactores que influyen en la decisión de realizar

un Estudio Genético

Diagnostico PrenatalFactores que influyen en la decisión de realizar

un Estudio Genético

• Disponibilidad y Accesibilidad

• Conocimientos y Actitudes de los Profesionales de la Salud

• Conocimientos y Actitudes de las Mujeres

• Disponibilidad y Accesibilidad

• Conocimientos y Actitudes de los Profesionales de la Salud

• Conocimientos y Actitudes de las Mujeres

Marteau & Slack, 1992Marteau & Slack, 1992

DiagnDiagnóóstico Prenatalstico Prenatal

UltrasonidoUltrasonidoDopplerDopplerResonancia Resonancia

magnmagnééticatica

CitogenCitogenéética tica CitogenCitogenéética tica

molecularmolecularPCRPCRRFLPRFLP

Imagen Imagen GenotipoGenotipo

Primer DX prenatal de sexoEnfermedades ligadas al X (1956)

Dr. Fritz Fuchs

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

30 35 40

riesgo de la "punción" frecuencia de anomalías cromosómicas

Relación riesgo-beneficio del diagnóstico de anomalías

cromosómicas según edad materna

Relación riesgo-beneficio del diagnóstico de anomalías

cromosómicas según edad materna

Diagnóstico CitogenéticoPrenatal

Tendencia en sus Indicaciones

Diagnóstico CitogenéticoPrenatal

Tendencia en sus Indicaciones

• Edad Materna Avanzada

• Screening ecográfico y bioquímico

• Hallazgos ecográficos

• Preimplantación

• Edad Materna Avanzada

• Screening ecográfico y bioquímico

• Hallazgos ecográficos

• Preimplantación

Tendencias en Amnio y CVSn= 14.787

Tendencias en Amnio y CVSn= 14.787

0

20

40

60

80

100

80-84 85-86 87-88 89-90 91-92 93-94 95-96 97-98 99-00

Years

%

0

20

40

60

80

100

AMNIO CVS

CEMIC, 2000CEMIC, 2000

• El Diagnóstico se realiza en el Primer Trimestre • Los resultados son mas rápidos• Similar Riesgo de Perdida del Embarazo• Capacidad y Experiencia• Cultural• Leyes Vigentes respecto del Aborto• Cuando la Amniocentesis Precoz no es una

Técnica de Rutina

• El Diagnóstico se realiza en el Primer Trimestre • Los resultados son mas rápidos• Similar Riesgo de Perdida del Embarazo• Capacidad y Experiencia• Cultural• Leyes Vigentes respecto del Aborto• Cuando la Amniocentesis Precoz no es una

Técnica de Rutina

Punción de Vellosidades CoriónicasFactores Asociados a un Mayor uso de la Técnica

Punción de Vellosidades CoriónicasFactores Asociados a un Mayor uso de la Técnica

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Año

Tota

l de

estu

dios

AC CVS

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Año

Tota

l de

estu

dios

AC CVS

Procedimientos Invasivos Tendencia en el uso de CVS y AC

Período 1982- 2002

Procedimientos Invasivos Tendencia en el uso de CVS y AC

Período 1982- 2002

Quadrelli Sánchez R, Hospital Italiano de MontevideoQuadrelli Sánchez R, Hospital Italiano de Montevideo

AmniocentesisFactores Asociados a un Mayor uso de la Técnica

AmniocentesisFactores Asociados a un Mayor uso de la Técnica

• “Gold standard”• Menor riesgo de perdida del embarazo• En muchos centros es el único

procedimiento realizado• Disponibilidad de Amniocentesis Precoz• Tamizaje con Triple Test • Legalidad del Aborto Tardío • 2003: Riesgo atribuible al estudio 0,03 !

• “Gold standard”• Menor riesgo de perdida del embarazo• En muchos centros es el único

procedimiento realizado• Disponibilidad de Amniocentesis Precoz• Tamizaje con Triple Test • Legalidad del Aborto Tardío • 2003: Riesgo atribuible al estudio 0,03 !

Aspiración de Vellosidades Coriónicas: Riesgos

Aspiración de Vellosidades Coriónicas: Riesgos

• Aborto espontáneo: 0,5 - 1,0 %• Infección/ sepsis• Hemorragias• Sensibilización Rh• Anomalías por reducción de miembros• Mosaicismos

• Aborto espontáneo: 0,5 - 1,0 %• Infección/ sepsis• Hemorragias• Sensibilización Rh• Anomalías por reducción de miembros• Mosaicismos

Vellosidades coriVellosidades corióónicasnicasLocalizaciLocalizacióón del n del

trofoblasto trofoblasto 11 semanas11 semanas

PosteriorPosterior AnteriorAnterior

* *

Vellosidades coriVellosidades corióónicasnicasTrofoblasto Trofoblasto posteriorposterior

11 semanas11 semanas

14:56 hs14:56 hs 40’ después40’ después

* *

Asesoramiento Genético

Principios Básicos

Asesoramiento Genético

Principios Básicos

• Autonomía del individuo o de la pareja

• El derecho a estar plenamente informado

• Autonomía del individuo o de la pareja

• El derecho a estar plenamente informado

CC CC

Oligoamnios Severo. Poliquistosis renal tipo neonatal Dr. FuksmanAutosómico recesivaOligoamnios Severo. Poliquistosis renal tipo neonatal Dr. FuksmanAutosómico recesiva

Oligoamnios severoOligoamnios severo

Familia A. Fecha de Consulta: 04-03Familia A. Fecha de Consulta: 04-03

Enfermo

Portador

EVALUACION ECOGRAFICA RENAL EN EL PRIMER TRIMESTREEVALUACION ECOGRAFICA RENAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

Visualización ecográfica

VEJIGA 11 sem

RIÑONES 10 sem 60 %

11 sem 95 %

12 sem 98 %

Visualización ecográfica

VEJIGA 11 sem

RIÑONES 10 sem 60 %

11 sem 95 %

12 sem 98 %

Diagnóstico Riñones Displásicos (hiperecogénicos, tamano>,<,=)

- Bilateral 12 sem (por oligoamnios)

- Unilateral > 14 sem

Diagnóstico Riñones Displásicos (hiperecogénicos, tamano>,<,=)

- Bilateral 12 sem (por oligoamnios)

- Unilateral > 14 sem

DiagnDiagnóóstico Prenatal de sexo.stico Prenatal de sexo.IndicacionesIndicaciones

•• Enfermedad recesivas ligadas al XEnfermedad recesivas ligadas al X

•• Hiperplasia suprarrenal congHiperplasia suprarrenal congéénitanita

•• MegavejigaMegavejiga fetalfetal

•• ............................

Familia Ch.Asesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Familia Ch.Asesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Adrenoleucodistrofia:Enfermedad recesiva ligada al XDesmielinización progresiva de la corteza cerebral. Daño máximo promedio 2 años

Adrenoleucodistrofia:Enfermedad recesiva ligada al XDesmielinización progresiva de la corteza cerebral. Daño máximo promedio 2 años

CC

CC

CCCC

Enfermo

Portadora

Diagnóstico y tratamiento prenatal de HSCDiagnóstico y tratamiento prenatal de HSC

HSC PSHSC PS

VC: 46,XXVC: 46,XXGenotipoGenotipo: In2 / : In2 / --

In2 / In2 / -- In2 / In2 / --

C CC C

In2/In2In2/In2

Familia nº 3

Determinación del sexo en 1er trimestreDeterminación del sexo en 1er trimestre

Feto de 11 semanas con cariotipo 46,XY

Feto de 12 semanas con cariotipo 46,XX

Aiello H, Igarzabal L, Grupo de Genética Médica. 2004

Determinación del sexo en 2do trimestreDeterminación del sexo en 2do trimestre

Feto de 16 semanas con cariotipo 46,XY

Feto de 16 semanas con cariotipo 46,XX

Aiello H, Igarzabal L, Grupo de Genética Médica. 2004

Características de la PoblaciónCaracterísticas de la Población

CariotipoCariotiponn %%

46,XY46,XY 24742474 51%51%46,XX46,XX 23712371 49%49%

TotalTotal 48454845 100%100%

Edad gestacionalEdad gestacionalsemanasemana

nn %%1010 2121 0,4%0,4%1111 974974 20,1%20,1%1212 18071807 37,3%37,3%1313 13271327 27,4%27,4%1414 259259 5,3%5,3%

15 ó +15 ó + 457457 9,5%9,5%

TotalTotal 48454845 100%100%

Sexo no asignado según edad gestacionalSexo no asignado según edad gestacional

totaltotal nn %%

1010 2121 44 19,0 %19,0 %1111 974974 8383 8,5 %8,5 %1212 18071807 116116 6,4 %6,4 %1313 13271327 7777 5,8 %5,8 %1414 259259 1616 6,2 %6,2 %

15 ó +15 ó + 457457 2020 4,4 %4,4 %

TotalTotal 48454845 316316 6,5 %6,5 %

semanassemanas

Asignación correcta según edad gestacionalAsignación correcta según edad gestacional

totaltotal nn %%

1010 1717 88 47,1 %47,1 %1111 891891 625625 70,1 %70,1 %1212 16911691 13761376 81,4 %81,4 %1313 12501250 10961096 87,7 %87,7 %1414 243243 228228 93,8 %93,8 %

15 ó +15 ó + 437437 425425 97,3 %97,3 %

TotalTotal 45294529 37583758 83 %83 %

semanassemanas

Determinación del sexo por ecografíaDeterminación del sexo por ecografía

Asignación correcta de sexo según edad gestacional

Asignación correcta de sexo según edad gestacional

47,1%70,1% 81,4% 87,7%

93,8% 97,3%

0

25

50

75

100

10 11 12 13 14 15 ó +Amenorrea (semanas)

% N= 4529N= 4529

Aiello H.,Igarzabal L..Grupo de Genética Médica.2004

Porcentaje de asignación correcta del sexo fetaly Edad Gestacional

Porcentaje de asignación correcta del sexo fetaly Edad Gestacional

1414131312121111

9494888881817070AielloAiello, H; , H; IgarzabalIgarzabal, L., L.20042004n=4.529n=4.529

--10010098987070Efrat Efrat et al. 1999et al. 1999n=172n=172

9292878786867878Whitlow Whitlow et al. 1999et al. 1999

Diagnóstico Prenatal de sexo.Indicaciones

Diagnóstico Prenatal de sexo.Indicaciones

• Enfermedad recesivas ligadas al X

• Hiperplasia suprarrenal congénita

• Mega vejiga fetal

• ..............

• Enfermedad recesivas ligadas al X

• Hiperplasia suprarrenal congénita

• Mega vejiga fetal

• ..............

Familia Ch.Asesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Familia Ch.Asesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Adrenoleucodistrofia:Enfermedad recesiva ligada al XDesmielinización progresiva de la corteza cerebral. Daño máximo promedio 2 años

Adrenoleucodistrofia:Enfermedad recesiva ligada al XDesmielinización progresiva de la corteza cerebral. Daño máximo promedio 2 años

CC

CC

CCCC

Enfermo

Portadora

CC CC

Familia GAsesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Familia GAsesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

2001 Anencefalia

EVALUACION ECOGRAFICA DEL TUBO NEURAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

EVALUACION ECOGRAFICA DEL TUBO NEURAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

Edad gestacional Ecografía

9 sem Ventrículos laterales con plexos coroideos

Eco medio

10 sem Comienza osificación calota

Tercer y cuarto ventrículo

Columna con tres centros de osificación

11 - 12 sem Cerebelo, tálamo

13 sem Culmina osificación calota

Edad gestacional Ecografía

9 sem Ventrículos laterales con plexos coroideos

Eco medio

10 sem Comienza osificación calota

Tercer y cuarto ventrículo

Columna con tres centros de osificación

11 - 12 sem Cerebelo, tálamo

13 sem Culmina osificación calota

Anencefalia Existen casos diagnosticados desde sem 10

(Cullen MT. Am J Obstet Ginecol 1990; Chatzipapas IK. Ultrasound Obstet Ginecol 1998)

Diagnostico definitivo: 13 sem (culmina osificacion calota)

14 sem: Tasa de deteccion: 100 %

Espina Bífida Existen casos diagnosticados desde sem 12

(Blumfeld Z. Prenat Diagn 199; Sebire NJ. Ultrasound Obstet Ginecol 1997)

Diagnostico: > 14 sem

Limitaciones del diagnostico en el primer trimestre:

1 . Signos craneanos

- Atrio VN < 10 mm 15 – 40 sem

- Signo del limon Pueden estar presentes 1 trim

- Signo de la banana Prevalencia desconocida

- Dificil visualizacion cerebelo < 14 sem

2 . Osificacion columna distal puede completarse hasta 22 sem

Anencefalia Existen casos diagnosticados desde sem 10

(Cullen MT. Am J Obstet Ginecol 1990; Chatzipapas IK. Ultrasound Obstet Ginecol 1998)

Diagnostico definitivo: 13 sem (culmina osificacion calota)

14 sem: Tasa de deteccion: 100 %

Espina Bífida Existen casos diagnosticados desde sem 12

(Blumfeld Z. Prenat Diagn 199; Sebire NJ. Ultrasound Obstet Ginecol 1997)

Diagnostico: > 14 sem

Limitaciones del diagnostico en el primer trimestre:

1 . Signos craneanos

- Atrio VN < 10 mm 15 – 40 sem

- Signo del limon Pueden estar presentes 1 trim

- Signo de la banana Prevalencia desconocida

- Dificil visualizacion cerebelo < 14 sem

2 . Osificacion columna distal puede completarse hasta 22 sem

DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS DE CIERRE DEL TUBO NEURALDIAGNOSTICO DE ANOMALIAS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL

Variacion Secular del Peso al Nacer en Recién Nacidos Vivos Anencefálicos

Variacion Secular del Peso al Nacer en Recién Nacidos Vivos Anencefálicos

ECLAMC Unpublished Data. ECLAMC Unpublished Data. Krupitzki Krupitzki H.H.

Years

Birt

hwei

ght

0

1000

2000

3000

4000

5000

66 70 74 78 82 86 90 94 98

Regression95% confid.

Anencefalia en SudaméricaAnencefalia en Sudamérica

• La frecuencia de cesáreas en recién nacidos vivos anencefálicos se incrementó significativamente de 1967 a 1996.

• La condición de anencefalia aumentósignificativamente el riesgo de parto por cesárea independientemente del año en que se produjo el nacimiento.

Birth Defects Monitoring System. BDMSLatin - American Collaborative Study of Congenital

Malformations ECLAMC. *

Birth Defects Monitoring System. BDMSLatin - American Collaborative Study of Congenital

Malformations ECLAMC. *

Coverage Hospital-based (175)Countries 12Baseline data 1967 - 1998Methodology Case - ControlVariables analized 50Maximum age at diagnosis 3 daysTotal births examined ≅ 3.500.000Congenital malformation Livebirth

Stillbirth

Coverage Hospital-based (175)Countries 12Baseline data 1967 - 1998Methodology Case - ControlVariables analized 50Maximum age at diagnosis 3 daysTotal births examined ≅ 3.500.000Congenital malformation Livebirth

Stillbirth

* WHO. Collaborative Center for the Prevention of Birth Defects* WHO. Collaborative Center for the Prevention of Birth Defects

Latin - American Collaborative Study of Congenital Malformations ECLAMC. *

Latin - American Collaborative Study of Congenital Malformations ECLAMC. *

* WHO. Collaborative Center for the Prevention of Birth Defects* WHO. Collaborative Center for the Prevention of Birth Defects

Hospital - Based ProgrammeHospital - Based Programme

8-1113122177186BrasilBrasil

12-1514377493RestoResto15

1422 sem.

MedianaMediana

8-10337517570TOTALTOTAL

9-14 138215238ArgentinaArgentina10-13 sem.405153ChileChile

ModaModaFechaFecha11ºº ECOECO

N=N=

ECO ECO sisiCasosCasosPaPaííss

ECLAMC

Diagnóstico prenatal de anencefalia por ecografíaECLAMC. Periodo 1995-2000

Diagnóstico prenatal de anencefalia por ecografíaECLAMC. Periodo 1995-2000

C C

Familia CAsesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Familia CAsesoramiento genéticoFecha de Consulta: 04-04

Hidrocefalia1975

DIAGNOSTICO DE HIDROCEFALIA EN EL PRIMER TRIMESTRE

DIAGNOSTICO DE HIDROCEFALIA EN EL PRIMER TRIMESTRE

HIDROCEFALIA

Existen pocos casos diagnosticados en sem 12 ( Hernandi L. PrenatDiagn 1997)

Diagnóstico: > 15 sem

Limitaciones del diagnóstico en primer trimestre:

- Atrio VN < 10 mm 15 – 14 sem

- Ventriculomegalia generalmente se desarrolla > 14 sem

HIDROCEFALIA

Existen pocos casos diagnosticados en sem 12 ( Hernandi L. PrenatDiagn 1997)

Diagnóstico: > 15 sem

Limitaciones del diagnóstico en primer trimestre:

- Atrio VN < 10 mm 15 – 14 sem

- Ventriculomegalia generalmente se desarrolla > 14 sem

1212--15151717245245377377393393BrasilBrasil

1515--181819196565114114145145RestoResto1818

19192323

MedianaMediana

1515--1717563563877877964964TOTALTOTAL

1414--1717218218319319348348ArgentinaArgentina1313--17 sem.17 sem.353577777878ChileChile

ModaModaFechaFecha11ºº ECOECO

ECO ECO sisiCasosCasosPaPaííss

ECLAMC

Diagnóstico prenatal de Hidrocefalia por ecografíaECLAMC. Periodo 1995-2000

Diagnóstico prenatal de Hidrocefalia por ecografíaECLAMC. Periodo 1995-2000

DiagnDiagnóóstico Prenatalstico Prenatal

Malformación N Eco TD %

Anencefalia 169 142 127

90

Hidrocefalia 301 270 196

73

Hidronefrosis 148 148 124

84

Labio leporino 244 177 33

20

Malformación N Eco TD %

Anencefalia 169 142 127

90

Hidrocefalia 301 270 196

73

Hidronefrosis 148 148 124

84

Labio leporino 244 177 33

20

ECLAMC

Onfalocele tri 18Onfalocele tri 18

CARDIOPATÍAS CONGÉNITASCanal Aurículo-Ventricular

CARDIOPATÍAS CONGÉNITASCanal Aurículo-Ventricular

GENOTIPOIMAGEN

Sindromes de microdeleción:

• Williams 7q1.23

• Rubistein-Taybi16p13.3

• Di George 22q11

•Gen: NKX2.5

Frequency of types of Congenital Heart Defects CHD in liveborns. ECLAMC 1982 -

1996

Frequency of types of Congenital Heart Frequency of types of Congenital Heart DefectsDefects CHD inCHD in livebornsliveborns. ECLAMC 1982 . ECLAMC 1982 --

19961996

Type of CHD N Rate per 1,000 Septal Defects 1726 6.42 Unspecified Defects 1119 4.16 Troncal Defects 786 2.92 Other Defects 479 1.78 Arterial Defects 279 1.04 Tricuspid Valve Defects 159 0.59 Endocardial Cushion Defects 136 0.51 Hypoplastic Left Heart Syndrome 134 0.50 Coartation Aorta 124 0.46 Mitral Valve Defects 10 0.04 TOTAL 4952 18.41

Type of CHD N Rate per 1,000 Septal Defects 1726 6.42 Unspecified Defects 1119 4.16 Troncal Defects 786 2.92 Other Defects 479 1.78 Arterial Defects 279 1.04 Tricuspid Valve Defects 159 0.59 Endocardial Cushion Defects 136 0.51 Hypoplastic Left Heart Syndrome 134 0.50 Coartation Aorta 124 0.46 Mitral Valve Defects 10 0.04 TOTAL 4952 18.41

ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRETasa de detección de Malformaciones Cardíacas

ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRETasa de detección de Malformaciones Cardíacas

Autor Edad gestacional Via Tasa de Detección (%)

(sem)

Bronshtein M 14 – 16 TV 55

Obstet ginecol 1993

Simpson JM 12 – 15 TA 75 – 80 Br J Obstet Gynecol 2000

Huggon IC 11 – 14 TA 97 Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Zosner N 13 – 16 TA 88 Br J obstet gynecol 1999

Comas G 12 – 17 TV / TA 79,2 Prenat Diagn 2002

Autor Edad gestacional Via Tasa de Detección (%)

(sem)

Bronshtein M 14 – 16 TV 55

Obstet ginecol 1993

Simpson JM 12 – 15 TA 75 – 80 Br J Obstet Gynecol 2000

Huggon IC 11 – 14 TA 97 Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Zosner N 13 – 16 TA 88 Br J obstet gynecol 1999

Comas G 12 – 17 TV / TA 79,2 Prenat Diagn 2002

(Posibilidad de observar las estructuras anatómicas, la mayoría vía transvaginal, pero porcentajes más bajos son transabdominal o con

equipos más viejos)

(Posibilidad de observar las estructuras anatómicas, la mayoría vía transvaginal, pero porcentajes más bajos son transabdominal o con

equipos más viejos)

EG (sem) Cuatro cámaras Tractos de salida Evaluación completa

11 – 11,6 85 % 22 % (Aorta) 20 – 67 %

75 % (A. pulm)

12 – 12,6 76 – 96 % 85 % 30 – 80 %

13 – 13,6 98 % 95 – 97 % 43 – 92 %

EG (sem) Cuatro cámaras Tractos de salida Evaluación completa

11 – 11,6 85 % 22 % (Aorta) 20 – 67 %

75 % (A. pulm)

12 – 12,6 76 – 96 % 85 % 30 – 80 %

13 – 13,6 98 % 95 – 97 % 43 – 92 %

Haak M. J Ultrasound Med 2003.

Braithwaite JM. Br J Obstet Gynecol 1996.

Gembruch U. Ultrasound Obstet Gynecol 1993.

Johnson P. Ultrasound Obstet Gynecol 1992.

Haak M. J Ultrasound Med 2003.

Braithwaite JM. Br J Obstet Gynecol 1996.

Gembruch U. Ultrasound Obstet Gynecol 1993.

Johnson P. Ultrasound Obstet Gynecol 1992.

ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTREECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

Recomendaciones

ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

Recomendaciones

1. Pacientes de Alto riesgo• Antecedentes familiares

• Sindromes génicos

• Translucencia Nucal aumentada

• Malformaciones fetales asociadas a defectos cardíacos

• Diabetes

• Exposición a teratógenos

2. Edad gestacional: 12 – 14 semanas

3. Siempre repetir ecocardiograma semana 20

1. Pacientes de Alto riesgo• Antecedentes familiares

• Sindromes génicos

• Translucencia Nucal aumentada

• Malformaciones fetales asociadas a defectos cardíacos

• Diabetes

• Exposición a teratógenos

2. Edad gestacional: 12 – 14 semanas

3. Siempre repetir ecocardiograma semana 20

TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA Y MALFORMACIONES CARDIACAS. Tasa de Detección

TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA Y MALFORMACIONES CARDIACAS. Tasa de Detección

Tasa de detección (%)

Autor TN > p 95 TN > p 99

Timor-Tritsch IE 56

Am J Obstet Ginecol 1989

Hyett J 56

Br med J 1999

Mavrides E 15

Cardiology 2000

Markydimas G 30 37

Am J Obstet ginecol 2003

Tasa de detección (%)

Autor TN > p 95 TN > p 99

Timor-Tritsch IE 56

Am J Obstet Ginecol 1989

Hyett J 56

Br med J 1999

Mavrides E 15

Cardiology 2000

Markydimas G 30 37

Am J Obstet ginecol 2003

DEBILIDADES

Baja sensibilidad

Experiencia

Estudios heterogeneos

FORTALEZAS

Accesibilidad

Aceptabilidad

MARCADORES ECOGRÁFICOSMARCADORES ECOGRÁFICOS

Objetivos del tamizaje

• Identificar individuos con riesgo aumentado

• Ofrecer test diagnóstico

• Alcanzar la máxima detección con los mínimos falsos positivos

Screening vs DiagnósticoScreening vs Diagnóstico

Población Bajo Riesgo Alto Riesgo

Sensibilidad Alta Alta

Especificidad Buena Alta

Costo Bajo Mayor

Riesgo Bajo Aumentado

PoblaciPoblacióónn Bajo RiesgoBajo Riesgo Alto RiesgoAlto Riesgo

SensibilidadSensibilidad AltaAlta AltaAlta

EspecificidadEspecificidad BuenaBuena AltaAlta

CostoCosto BajoBajo MayorMayor

RiesgoRiesgo BajoBajo AumentadoAumentado

“Screening” y Diagnóstico Prenatal 1985-2002 (n= 13751)

0

20

40

60

80

100

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 9920

0020

0120

02

Años

(%)

AC VC No Invasivo

CEMIC - Grupo Genética Médica

Screening vs Diagnóstico

PoblaciPoblacióónn Bajo RiesgoBajo Riesgo Alto RiesgoAlto Riesgo

SensibilidadSensibilidad AltaAlta AltaAlta

EspecificidadEspecificidad BuenaBuena AltaAlta

CostoCosto BajoBajo MayorMayor

RiesgoRiesgo BajoBajo AumentadoAumentado

“Screening” ecográfico vs. “Screening” bioquímicoAnálisis de su uso en nuestro medio

DisponibilidadDisponibilidad

AccesibilidadAccesibilidad

ReproducibilidadReproducibilidad

Control de calidadControl de calidad

+++

++

+

+

+++

++

+

+

+

+

++

++

+

+

++

++

EcografEcografííaa BioquBioquíímicomico

Consentimiento informadoConsentimiento informado

““Se ha enfatizado mucho sobre la Se ha enfatizado mucho sobre la necesidad de que las mujeres sean necesidad de que las mujeres sean informadas adecuadamente antes de dar informadas adecuadamente antes de dar su permiso para que se les realice una su permiso para que se les realice una prueba deprueba de tamizajetamizaje bioqubioquíímico en el mico en el segundo trimestre.segundo trimestre.””

L. H.L. H. KornmanKornman, 1997, 1997

Prueba de Prueba de ““ScreeningScreening””PARPARÁÁMETROSMETROS

hhTasa de DetecciTasa de Deteccióón (Sensibilidad)n (Sensibilidad)

hhFalsos Positivos (1 Falsos Positivos (1 -- Especificidad)Especificidad)

hhValor Valor PredictivoPredictivo PositivoPositivo

hhLikelihoodLikelihood RatioRatio

Marcadores EcográficosCaracterísticas

Marcadores Marcadores EcogrEcográáficosficosCaracterCaracteríísticassticas

• Cambios morfológicos mínimos

• No incrementan morbimortalidad fetal

• Presentes en población general

• Mayor prevalencia en anomalias cromosómicas

• Transitorios

• Se utilizan como método de screening

• Cambios morfolCambios morfolóógicos mgicos míínimosnimos

•• No incrementan No incrementan morbimortalidadmorbimortalidad fetalfetal

•• Presentes en poblaciPresentes en poblacióón generaln general

•• Mayor Mayor prevalenciaprevalencia en en anomaliasanomalias cromoscromosóómicasmicas

•• TransitoriosTransitorios

•• Se utilizan como mSe utilizan como méétodo de todo de screeningscreening

Nuchal Translucency (NT)Aceptabilidad: Ventajas Potenciales

Nuchal Translucency (NT)Aceptabilidad: Ventajas Potenciales

• Test del Primer Trimestre

• El resultado es inmediato

• La Sensibilidad y la Tasa de Falsos Positivos son aceptables

• Widespread use of US

• La ecografía NO es costosa ( 15 $ a 30 $ )

• Se previenen estudios invasivos innecesarios

• Test del Primer Trimestre

• El resultado es inmediato

• La Sensibilidad y la Tasa de Falsos Positivos son aceptables

• Widespread use of US

• La ecografía NO es costosa ( 15 $ a 30 $ )

• Se previenen estudios invasivos innecesarios

Translucencia nucal como marcador ecográficoRecomendaciones y comentarios

Translucencia nucal como marcador ecográficoRecomendaciones y comentarios

• Capacitación adecuada del operador con curva de aprendizaje

• Tiempo suficiente para una medición aceptable• Recursos para considerar la edad gestacional y la edad

materna. Programa informático con base de datos de población en estudio

• Ecografía 3-D no mejora significativamente el porcentaje de éxito en la determinación ni la calidad de la medición

• Antes de realizar el estudio, los padres deben estar informados sobre las características e implicancias del mismo

• Capacitación adecuada del operador con curva de aprendizaje

• Tiempo suficiente para una medición aceptable• Recursos para considerar la edad gestacional y la edad

materna. Programa informático con base de datos de población en estudio

• Ecografía 3-D no mejora significativamente el porcentaje de éxito en la determinación ni la calidad de la medición

• Antes de realizar el estudio, los padres deben estar informados sobre las características e implicancias del mismo

SnidjersSnidjers R.R. Curr Op Obst GynecolCurr Op Obst Gynecol. 2002.. 2002.

TRI 21 TRI 21

TRI 18 TRI 18

Evolución del Porcentaje de Publicaciones sobreTranslucencia Nucal en las revistas Prenatal

Diagnosis y Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

Evolución del Porcentaje de Publicaciones sobreTranslucencia Nucal en las revistas Prenatal

Diagnosis y Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

0,0%

2,9% 2,7%

5,9% 5,4%6,0%

5,1%

10,7%

0

2

4

6

8

10

12%

`94 `95 `96 `97 `98 `99 `00 `01

Año

Translucencia Nucal entre las 10 y 14 Semanas en 2510 Fetos con Cariotipo Normal

Translucencia Nucal entre las 10 y 14 Semanas en 2510 Fetos con Cariotipo Normal

Mediana TN (mm) = 0,117877 + 0,0200548 x LCC

0

1

2

3

4

5

30 40 50 60 70 80 90LCC (mm)

TN (mm)

• Los valores normales de Translucencia

Nucal entre las 10 y 14 semanas de

gestación aumentan con la longitud

cráneo-caudal.

• Por lo tanto, en vez de utilizar valores

absolutos en milímetros, es mejor

expresar los valores de TN en MoM.

• Los valores normales de Translucencia

Nucal entre las 10 y 14 semanas de

gestación aumentan con la longitud

cráneo-caudal.

• Por lo tanto, en vez de utilizar valores

absolutos en milímetros, es mejor

expresar los valores de TN en MoM.

PresentePresente AusenteAusente

HUESO NASALHUESO NASAL

DR FPR “unsuccessful”Author Population NB evaluation

n % n % n %Cicero et al. NT+MALancet 2001 screen + 43/59 73% 3/603 0,5% 0/701 0%

Monni et al. Routine NTLancet 2001 screening 2/3 66% 5/875 0,6% 0/880 0%

De Biaso et al. Lancet 2001 ? 0/5 0% - - - -

Otaño et al Prenat Diagn 2002 CVS 3/5 30% 1/175 0,6% 11/194 6% (in press)

HUESO NASALPRIMER TRIMESTRE

HUESO NASALPRIMER TRIMESTRE

Screening Screening de Anomalde Anomalíías Cromosas CromosóómicasmicasMarcadores Marcadores EcogrEcográáficosficos del Primer Trimestredel Primer Trimestre

Marcador TD (%) FP (%Marcador TD (%) FP (%))

Translucencia nucalTranslucencia nucal 80 80 -- 85 585 5

Hueso nasalHueso nasal 30 30 -- 6060 0,5 0,5 -- 0,60,6

DuctusDuctus venosovenoso 60 60 –– 90 590 5

Hallazgo ecográfico PLIEGUE NUCAL AUMENTADO

ANOMALÍAS ASOCIADAS

Sugerir ESTUDIO

CITOGENETICO

AISLADO> ó < 35 AÑOS

CARIOTIPO NORMAL

ANOMALÍA CROMOSÓMICA

ECOCARDIOGRAMA FETAL

20 - 22 semanas

Tamizaje ecográfico paraSíndrome de Down

Hallazgo TFP TD

Pliegue nucal (2ºt) 2-5% 30%

Pielectasia 2-3% 20%

Intestino ecogénico 0.5-1% 15%

Fémur corto 2-13% 20%

Cardiopatía 1% 40%

Trans. Nucal 5% 70%

AnomalAnomalíías de Cromosomas en Relacias de Cromosomas en Relacióón n al Nal Núúmero de Defectos Detectados por Ecografmero de Defectos Detectados por Ecografííaa

AnomalAnomalííasasDefectos N cromosDefectos N cromosóómicasmicas

1 1 1128 1128 2 %2 %2 2 490 490 11 %11 %3 3 220 220 32 %32 %4 4 115 115 52 %52 %5 5 53 53 66 %66 %7 7 16 16 69 %69 %

8 8 óó + + 24 24 92 %92 %

Nicolaides, et al. Lancet 1992

Quiste de Plexos CoroideosQuiste de Plexos CoroideosHallazgo ecográfico

QUISTE PLEXOS COROIDEOS

Evaluar ANATOMÍA FETAL

ANOMALÍAS ASOCIADAS

Sugerir ESTUDIO CITOGENETICO

AISLADO

Evaluar Factores de Riesgo:EDAD> 32 o 35 años

SCREENING POSITIVO

NO SI

Sugerir ESTUDIO CITOGENETICO

Aquí y ahora en hernia diafragmática. ¿Tratamiento intrauterino?

SOLOEXPERIMENTAL

SOLOEXPERIMENTAL

1999-2003

Sin diagnóstico prenatal

3 nacidos vivos: 3 nacidos muertos

Sin diagnóstico prenatal

3 nacidos vivos: 3 nacidos muertos27 CDH diagnosticadasAntes del nacimiento27 CDH diagnosticadas27 CDH diagnosticadasAntes del nacimientoAntes del nacimiento

9 interrupcionesdel embarazo9 interrupciones9 interrupcionesdel embarazodel embarazo

18 nacidos vivos18 nacidos vivos18 nacidos vivos

6 nacidos fuera del protocolo6 nacidos fuera 6 nacidos fuera del protocolodel protocolo

12 nacidos luego delProtocolo de atenciónplanificada

12 nacidos luego del12 nacidos luego delProtocolo de atenciProtocolo de atencióónnplanificadaplanificada

1 con vida5 sin vida1 con vida1 con vida5 sin vida5 sin vida

11 con vida91,6%11 con vida11 con vida91,6%91,6%

Prenatal Diagnosis. 2004

267 (45.9)267 (45.9)3.73.71.552.0371.552.037581581ECLAMCECLAMC

11 (21.6)11 (21.6)3.03.0107.284107.2845151Mat. de Mat. de TucumTucumáánn

DiagnDiagnóósticosticoPrenatal %Prenatal %

Tasa x Tasa x 10.00010.000NacimientosNacimientosCasosCasos

Hernias diafragmáticas en el ECLAMC.Periodo 1995-2003. 1,552,037 nacimientos

ECLAMC. 2004

INSTITUTO DE MATERNIDAD Y GINECOLOGÍA“Ntra. Sra. de las MERCEDES”

San Miguel de Tucumán

Mediante Resolución Interna N° 16/D/03,el 18 de julio de 2003 se aprobó la creación del

Consultorio de Diagnóstico Prenatal,ante el incremento de recién nacidos con

malformaciones congénitas.

Diagnóstico prenatal

44443434191915153.2 3.2

GastrosquisisGastrosquisis

47471361367272646412.712.7Espina bifidaEspina bifida

51511161165757595910.810.8HidrocefaliaHidrocefalia

77771111112525868610.310.3AnencefaliaAnencefalia

%%TotalTotalNoNoSiSiTasa x 10.000Tasa x 10.000MalformaciMalformacióónn

Diagnóstico prenatal ecográfico “Aquí y ahora”Anomalías craneofaciales ¿ 2D o 3D ?

casos

12 /11 3D

48 Anomalías asociadas

60 2D

Periodo 1986 - 2001Periodo 1986 - 2001

CONCLUSIÓN: 3D no demostró mayor sensibilidad. Tasa de detección.Requisitos: Capacitación. TiempoCONCLUSIÓN: 3D no demostró mayor sensibilidad. Tasa de detección.Requisitos: Capacitación. Tiempo

Ghi T. Bologna. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002

Diagnóstico Prenatal. “Aquí y ahora ?”

Factores que influyen en la decisión de realizar un Estudio

Diagnóstico Prenatal. “Aquí y ahora ?”

Factores que influyen en la decisión de realizar un Estudio

Disponibilidad y Accesibilidad

Conocimientos y Actitudes de los profesionales de la Salud

Conocimientos y Actitudes de las Mujeres

Disponibilidad y Accesibilidad

Conocimientos y Actitudes de los profesionales de la Salud

Conocimientos y Actitudes de las Mujeres

Fasgo Tucuman 2004

Objetivos

Describir las preferencias de los pacientes respecto

del diagnóstico prenatal previo a la realización de un

estudio

Evaluar el juicio y el proceso de toma de decisiones

Determinar el conocimiento y la toma efectiva de

multivitaminicos o ácido fólico

Determinar la disposición respecto de la finalización

del embarazo

Objetivos

Describir las preferencias de los pacientes respecto

del diagnóstico prenatal previo a la realización de un

estudio

Evaluar el juicio y el proceso de toma de decisiones

Determinar el conocimiento y la toma efectiva de

multivitaminicos o ácido fólico

Determinar la disposición respecto de la finalización

del embarazo

Principales razones para realizar un diagnóstico prenatal

Principales razones para realizar un diagnóstico prenatal

41.841.863.463.4Para disminuir mis temoresPara disminuir mis temores2.62.617.817.8Para obtener informaciPara obtener informacióón precozn precoz

10.310.35.55.5DerivaciDerivacióón Mn Méédicadica

83.1183.1175.575.5Para obtener informaciPara obtener informacióón n confiable sobre la salud fetalconfiable sobre la salud fetal

AMNIOAMNIOn=117n=117

%%

CVSCVSn= 107n= 107

%%

Krupitzki H, Quadrelli R, Petracchi F, Gadow A, Igarzabal L, Gadow E. Grupo de Genética Médica. Cemic. Datos no publicados. 2004

48%48%39%39%13%13%

SumamenteSumamenteImportanteImportante

MuyMuyImportanteImportanteImportanteImportante

¿Cuán Importante es para Ud. realizar este estudio genético ?

91%91%81%81%77%77%64%64%%%

134134616155551818nnRazón de suma

Importancia

2,52,52,72,72,32,32,22,2SDSD6,76,77,37,36,46,46,16,1XXAnsiedad

33%33%31%31%54%54%34%34%%%2929222214146464nnPerdidas

de embarazo

sumamenteImportante

MuyImportanteImportanteTotal Total

¿Cuán Importante es para Ud. realizar este estudio genético ?

85%80%79%82%82%si

11%12%21%13%13%no

4%8%0%5%5%Prefiere no contestar

SumamenteImportante

MuyImportanteImportanteTotal Total

En nuestro país, así como en la mayoría de los países de América Latina, no es posible la interrupción del embarazo ante la detección de

cualquier anomalía congénita. Conocían Uds. esta información ?

CONCLUSIONES

La principal razón para que las parejas decidieran realizar un procedimiento de diagnóstico prenatal fue obtener información sobre la salud del embarazo y disminuir sus temores

La mayor parte de las parejas consideraron que el estudio era sumamente importante y decidieron su realización por iniciativa propia, con un alto grado de seguridad

Si bien la proporción de mujeres con conocimiento de prevención primaria de anomalías fue cercano al 70%, la tomaefectiva de ac. fólico fue baja, sugiriendo una baja tasa de planificación del embarazo

CONCLUSIONES

La principal razón para que las parejas decidieran realizar un procedimiento de diagnóstico prenatal fue obtener información sobre la salud del embarazo y disminuir sus temores

La mayor parte de las parejas consideraron que el estudio era sumamente importante y decidieron su realización por iniciativa propia, con un alto grado de seguridad

Si bien la proporción de mujeres con conocimiento de prevención primaria de anomalías fue cercano al 70%, la tomaefectiva de ac. fólico fue baja, sugiriendo una baja tasa de planificación del embarazo

Primer DX prenatal de sexoEnfermedades ligadas al X (1956)

Dr. Fritz Fuchs

ispdispd

Tetsuji MatayoshiTetsuji Matayoshi

Andrea FigueroaAndrea Figueroa

Mariana Mariana OgawaOgawa

MMóónica nica SakurSakur

RaRaúúl l ScarpatiScarpati

MarMaríía Marta Sotoa Marta Soto

M. Teresa M. Teresa Barcovich Barcovich

Norma Norma GinzoGinzo

Valeria P. Valeria P. Melia Melia

Ma. Cecilia Ma. Cecilia LedeLede

www.cemic.edu.argenetica@cemic.edu.ar

Grupo de GenGrupo de Genéética Mtica Méédicadica

Enrique Gadow

Horacio Aiello

Viviana Cosentino

Andrea Gadow

Laura Igarzábal

Hugo Krupitzki

Santiago Lippold

Jorge López Camelo

Lucas Otaño

Florencia Petracchi

Enrique Enrique GadowGadow

Horacio Horacio AielloAiello

Viviana CosentinoViviana Cosentino

Andrea Andrea GadowGadow

Laura Laura IgarzIgarzáábalbal

Hugo Krupitzki

Santiago Santiago Lippold Lippold

Jorge López Camelo

Lucas Lucas OtaOtañño o

Florencia Florencia PetracchiPetracchiECLAMCECLAMC