Diagnóstico por laboratorio de leucemias crónicas - Leucemia mieloide crónica LMC

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Epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas y de laboratorio de la Leucemia Mieloide (Granulocítica) Crónica.

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En la actualidad, se le llama Leucemia granulocítica crónica, por la estirpe celular que predomina en esta enfermedad.

Es uno de los llamados Síndromes mieloproliferativos (SMP), padecimientos que se caracterizan por mieloproliferación monoclonal que involucra linajes múltiples, que conservan un grado variable de maduración celular y tienen el potencial para seguir una evolución clonal. Pueden aparecer en forma simultánea en un mismo paciente.

Otros SMP son: Policitemia vera, trombocitopenia esencial y osteomielofibrosis (o metaplasia mieloide agnogénica .

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Proliferación neoplásica predominantemente

de la serie granulocítica, sin embargo se

observan también alteraciones de la serie roja

y plaquetas.

Relacionado con una anormalidad

cromosómica: translocación entre los brazos

largos de los cromosomas 22 y 9, que se

denomina cromosoma Philadelphia (Ph1),

observado en 90- 95% de los pacientes que la

padecen.

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Dicha translocación genera el gen BCR/ABL

que codifica la producción de una proteína

con acción de tirosina-cinasa.

La clasificación clínica se basa en la presencia

o ausencia del cromosoma Philadelfia:

a) Típica (Ph1 +), b) Atípica (Ph1- ) y c) Juvenil

(atípica en niños, Ph1-).

Subtipos en base al predominio de alguna

célula madura: eosinofílica crónica, basofílica

crónica, monocítica crónica y neutrofílica

crónica.

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No es muy útil para el diagnóstico de LGC,

pues sólo existe hiperplasia granulocítica

inespecífica (con infiltración y ocupación

del espacio estromal y del tejido adiposo)

sin hallazgos clínicos o de laboratorio

específicos.

Muestra una ligera fibrosis, elementos

maduros de la serie granulocítica que

presentan una disminución de la fosfatasa

alcalina leucocitaria (neutrófilos).

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Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1 +), fase crónica:

marcado aumento de la granulopoyesis dentro de la médula

ósea (LMC “rica en granulocitos”). Tinción de Giemsa, 250x

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Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1+), fase crónica

temprana: aumento del número de basófilos en la médula

ósea. Tinción de May – Grünwald-Giemsa, 500x

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El hallazgo más consistente y específico que nos lleva al diagnóstico es la presencia del Ph1.

El diagnóstico por lo general se hace por casualidad, pues el paciente suele estar asintomático.

Leucocitos entre 30 000 – 100 000/mm3 o incluso cifras mayores.

Puede o no haber anemia, de grado moderado.

En un 50% de los pacientes, las plaquetas están aumentadas, incluso hasta cifras de

1 000 000/mm3

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Intensa leucocitosis, con predominio de

granulocitos y células en diferentes etapas de

maduración (predominio también de

mielocitos, metamielocitos, bandas y

segmentados). La mayoría tiene alteraciones

en neutrófilos, pero puede ser cualquier otra

estirpe celular granulocítica.

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Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1 +), fase crónica: leucocitosis,

desviación a la izquierda y aumento de basófilos en sangre periférica.

Tinción de May- Grünwald – Giemsa, 500 x

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En la LGC, los hallazgos de laboratorio se

relacionan directamente con la fase en la

que se encuentre la enfermedad.

En etapas tempranas de la enfermedad

las plaquetas se encuentran aumentadas

y puede o no haber anemia leve.

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FASE CRÓNICA

Leucocitosis de 15 000 a 200 000/mm3

(principalmente neutrófilos, bandas y mielocitos).

Plaquetas >450 000/ mm3

Hb normal.

MO hiperplásica a expensas de la serie

granulocítica, cuenta de blastos <15%.

Fosfatasa alcalina leucocitaria baja.

Aumento de ácido úrico y de DHL.

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FASE ACELERADA

Aumentan basófilos >20%.

Leucocitos disminuyen en CH.

Plaquetas <100 000/ mm3

Nuevas alteraciones citogenéticas se suman al Ph1.

En MO, aumento de promielocitos y blastos (20-30%).

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FASE TERMINAL O CRISIS BLÁSTICA

Blastos en sangre periférica

>30% Blastos en MO

Infiltración leucémica extramedular

Trombocitopenia (100 000/ mm3 o <)

20% casos tiene linfoblastos, 70% mieloblastos y

5-10% megacarioblastos.

En esta etapa terminal el paciente tiene fiebre, dolor óseo, anemia, trombocitopenia entre otros síntomas.

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Existe una escala de puntuación para

reconocer el riesgo de transformación de la

fase crónica a la fase blástica, establece 3

categorías de riesgo (bajo, intermedio y

alto), en base a las siguientes variables:

edad, tamaño del bazo, número de

plaquetas y porcentaje de blastos en

sangre periférica.

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DHL en suero

% eosinófilos (MO)

% basófilos (MO)

% mieloblastos (MO) y

eritrocitos nucleados en SP

Todos los anteriores pueden ayudarnos a

predecir el avance de la enfermedad.

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Se basa principalmente en los hallazgos de la CH

Diferencial con tumores que invaden MO, infecciones agudas y tuberculosis (esta última, principalmente en ancianos).

Determinación del Ph 1

Niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria y de B12 sérica (se observa un aumento de la misma en esta enfermedad).

FISH : Hibridación fluorescente in situ para encontrar el gen BCR/ABL y se usa también PCR para aumentar la sensibilidad del FISH.

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1. Antecedentes

Paciente de sexo masculino de 45 años de

edad, asintomático hasta que presentó un

dolor abdominal intermitente, localizado en

la fosa iliaca izquierda.

2. Examen físico

Buen estado general, excepto por presentar

una hepato /esplenomegalia palpables a 5

centímetros por debajo el reborde costal.

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3. Laboratorio

Hemograma

Hematocrito : 33 %

Hemoglobina : 11,1 g/dL

Leucocitos : 98.300 /μL

Glóbulos rojos : 3.900.000 /μL

Plaquetas : 860.000 /μL

CHCM : 33,6 g/dL

VCM : 84,6 fL

FSP

Conteo manual diferencial de leucocitos

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Glóbulos rojos : Normales. 6 eritroblastos cada

100 leucocitos.

Leucocitos : Mieloblastos 5% y promielocitos 8%.

Plaquetas : Normales

Mielograma

Marcada hipercelularidad con una relación

mieloide:eritroide= 20:1. Fórmula diferencial:

mieloblastos 4%, promielocitos 6%, mielocitos

13%, juveniles 15%, baciliformes

18%,segmentados 30%, eosinófilos 2%, basófilos

2% y eritroblastos 10%. Megacariocitos

levemente aumentados y de aspecto normal.

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Glucosa : 100,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL)

Proteínas totales : 6,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL)

Bilirrubina total : 0,7 mg/dL (VN: hasta 1.0 mg/dL)

LDH : 660 U/L (VN: 100-200 U/L)

Citoquímica.

Fosfatasa alcalina de los neutrófilos: 10 U

(VN: 20-40)

Gen BCR/ABL: Positivo (por RT-PCR)

Cariograma. Presencia de cromosoma philadelphia: t(9;22)(q34;q11)

4. Diagnóstico

Leucemia Mieloide Crónica, fase crónica.

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BLOOD CELLS - A practical Guide – Barbara J. Bain, Blackwell Publishing, 4th edition, 2006, Chapter 7. Important supplementary tests; Chapther 9. Disorders of white cells.

Blood and Bone Marrow Pathology - Anna Porwit, Jeffrey Mc Cullough, Wendy N. Erber. 2nd. Edition, 2011. Churchill - Livingstone, Elsevier.

Chapter 16. Abnormalities in leukocyte morphology and number (G. Zini), Chapter 24. Chronic myelogenous leukemia (G. Büsche, HH. Kreipe).

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Henry´s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods – Mc Pherson, Pincus. Saunders, Elsevier, 22nd Edition, 2011.

Hematología. La sangre y sus enfermedades – José Carlos Jaime Pérez, David Gómez Almaguer. Mc Graw – Hill, 2a. edición, 2009. Capítulo 20 Leucemia granulocítica crónica.

Hematología. Fisiopatología y diagnóstico – Iván Palomo, Jaime Pereira, Julia Palma. Editorial Universidad de Talca, Chile. 2009.

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Hematología. Fisiopatología y diagnóstico.

Casos clínicos – Iván Palomo, Jaime

Pereira, Julia Palma. Editorial Universidad

de Talca, Chile. 2009.

Hematología básica – Abraham Majluf

Cruz, Óscar de Jesús Pérez R, GARMARTE

editorial, 2006. Capítulo 25 – Leucemias

crónicas. Eduardo Lobato Mendizábal.