DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS DEL

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

A. Gallardo Juan, M.J. Guillém Llácer, A. Gregorio Hernández, I. Elía Martínez , V. Martínez Sanjuán, J. Celma Marín.

INTRODUCCIÓN

• Síndrome aórtico agudo (SAA): Conjunto de anomalías aórticas que por su gravedad constituyen una emergencia médica. Se presenta con un cuadro clínico dominado por dolor y riesgo elevado de muerte.

1. DISECCIÓN AÓRTICA

2. HEMATOMA INTRAMURAL

3. ÚLCERA ATEROSCLERÓTICAPENETRANTE

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S.A.A.FACTORES DE RIESGO• Anomalías congénitas ó adquiridas de la

pared aórtica: Válvula aórtica bicúspide, Coartación aorta, Enfermedades del tejido conectivo, Enfermedad de Ehler-Danlos, Disección aórtica familiar, Síndrome de Marfan

• Vasculitis: Enfermedad de Behçet, Arteritis de células gigantes, Aortitis sifilítica, Arteritis de Takayasu

• Condiciones adquiridas multifactoriales: Arterioesclerosis, Diabetes, Dislipemia, Hipertensión arterial, Afectaciones renales

• Factores yatrogénicos: Instrumentación endovascular, Cirugía valvular o aórtica

• Factores de riesgo modificables: Consumo de cocaína u otras drogas ilícitas, Tabaquismo

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO E Hª DE HTA

Anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias: EKG, analítica, Rx tórax para descartar sdre coronario agudo, embolismo pulmonar y otras causas de dolor torácico

Obtener acceso i.v ( catéter 18G en antebrazo)

Realizar TC multidetector con contraste del tórax, incluyendo abdomen y pelvis si hay síntomas de lesión visceral o trombóticos.

Úlcera ateroesclerótica penetrante

Aneurisma torácico inestable

Disección aórtica aguda tipo A ó Hematoma intramural

Disección aórtica aguda tipo B ó Hematoma intramural

CONSULTA CIRUGÍA TTO MÉDICO AGRESIVO

ESTUDIO IMAGEN VENTAJAS INCONVENIENTES

TC MULTIDETECTOR Alta especificidad y sensibilidadPuede diagnosticar la mayoría de las causas de SAAExploración rápida

Altas dosis de radiación ionizante y contraste

RX TÓRAX Exploración muy rápidaMuy útil para excluir causas no aórticas

Baja a moderada especificidad para SAABaja sensibilidad para patología aórtica

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA

Muy específica y sensible para disección de aorta torácica ascendente y aneurisma

Requiere personal experto para realizarla e interpretarlaA veces no disponible en el servicio de urgencias

ANGIOGRAFÍA Alta especificidad y sensibilidad para disección y aneurisma de aorta

InvasivaRequiere contrasteNo diagnostica hematoma intramural

RM Alta especificidad y sensibilidadPuede diagnosticar la mayoría de las causas de SAAPuede ser precisa sin usar contraste

No disponible en urgenciasTiempo prolongado de exploración y poca capacidad de manejo de pacientes inestables durante la exploración

S.A.A.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA TC Realizar estudio de toda la aorta ( desde porción mediastínica de los troncos supraaórticos hasta el final de las

iliacas primitivas. Espesor de corte < 5mm y utilizar flujos altos de contraste (3-5ml/seg). Retrasar el estudio 30 segundos tras la inyección ó tenerlo sincronizado por ordenador Realizar adquisición previa sin contraste para buscar hematoma intraparietal Causas de error diagnóstico: Artefactos lineales por movimiento cardiaco o pulsaciones vasculares, pueden

simular colgajos de la íntima Si disección el colgajo de la íntima se perfila por el medio de contraste, que rellena los conductos verdadero y

falso

S.A.A.

LUZ VERDADERA LUZ FALSA

Más pequeña Más grande

Forma redondeada Forma de cuarto creciente

Parte interna del cayado y descendente Parte externa del cayado y ascendente

Flujo más rápido Flujo más lento

Interior homogéneo Imágenes en tela de araña (bandas de tejido en la luz)

No signo del pico Signo pico (ángulo agudo “flap”-pared externa)

Calcificación de la pared externa Sin calcio en pared externa

Trombos poco frecuentes Frecuentes trombos

Calcio excéntrico en “flap” de su lado Calcio excéntrico en “flap” del otro lado

DISECCIÓN AÓRTICA

Consiste en un desgarro de la capa íntima, que se separa de la capa media permitiendo la entrada del flujo sanguíneo entre ambas. Esta escisión provoca un doble canal aórtico con una luz verdadera y otra falsa, donde el flujo es más lento y turbulento

Angio TC. Plano axial. La luz falsa (flecha blanca)presenta mayor tamaño y menor densidad que la luz verdadera.

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TIPOS DE DISECCIÓN AÓRTICA

TC sin cte. Plano axial. Disección aorta

DISECCIÓN AÓRTICA

DISECCIÓN AÓRTICA TIPO ATC corte axial con contraste y reconstrucción Sagital MIPSigno de la telaraña en corte axial

DISECCIÓN AÓRTICA TIPO BTC corte axial con contraste y reconstrucción sagital MIP“Flap” de la íntima en las dos proyecciones

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HEMATOMA INTRAMURAL

El diagrama muestra cómo se forma un hematoma

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society

El hematoma intramural se origina por hemorragia espontánea de la vasa vasorum en la capa media sin ruptura de la íntima

TC sin contraste. Plano coronal. La flecha negra señala el hematoma mural hiperdenso en forma espontánea con respecto a la luz aórtica con desplazamiento medial de calcificación(flecha blanca).

TC sin contraste. Plano axial. La flecha blanca señala el hematoma mural hiperdenso con desplazamiento medial de calcificación

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ULCERA ATEROESCLERÓTICA

PENETRANTEEs definida como una lesión de origen ateroescleróticoque se caracteriza por erosión de la capa íntima con extensión del flujo hacia la media en un sector bien localizado de la aorta

TC axial con contrasteÚlcera penetrante en aorta abdominal

TC axial sin y con contrasteHematoma intramural en aorta torácica(sin contraste) y úlcera penetrrante (con Contraste)

CONCLUSIONES• La tomografía computerizada permite realizar el diagnóstico y

caracterizar estas lesiones de forma precoz, lo que orienta la actitud terapeútica a seguir, mejorando el pronóstico a largo plazo.

• Considerando su elevada precisión diagnóstica, y teniendo en cuenta que es un método sumamente rápido y no invasivo, la angio-TC multicorte constituye, en la actualidad, la metodología de elección en la evaluación de los síndromes aórticos agudos.

• Las reconstrucciones en 3 dimensiones con alta resolución espacial ofrecen a los cirujanos una información de gran utilidad para planear la estrategia quirúrgica adecuada a cada caso.

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