Diagnóstico diferencial de un niño con monoartritis. Diagnóstico diferencial de un niño con poliartritis

Sara Murias Loza: Sección de Reumatología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz, Madrid

INTRODUCCIÓN

La artritis en el niño constituye un motivo de consulta que precisa un abordaje temprano para detectar aquellas en las que es necesaria una intervención urgente. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye etiologías infecciosa, inflamatoria, traumatológica y tumoral, siendo la anamnesis y la exploración física las principales herramientas para orientar las exploraciones complementarias adecuadas.

Se entiende por artritis o sinovitis a la tumefacción articular y/o al menos dos de los siguientes: limitación de la movilidad, dolor y calor. Se considera monoartritis la inflamación de una sola articulación y poliartritis la de dos o más, mientras que las artralgias se refieren solo a dolor articular sin otros datos inflamatorios.

ANAMNESIS

Ante un niño con artritis, debemos profundizar en los siguientes aspectos:

Cronología. El tiempo de evolución orientará la sospecha diagnóstica según se trate de una artritis aguda o crónica, así como el patrón temporal de afectación articular: aditivo, cuando a una primera localización con artritis se van añadiendo otras, como en la artritis idiopática juvenil (AIJ); saltatorio, cuando a medida que se afectan unas articulaciones se resuelven otras (fiebre reumática); o autolimitada (como la sinovitis transitoria de cadera).

Características de la artritis. En general son más dolorosas las de etiología infecciosa (vírica o bacteriana); en las artritis inflamatorias crónicas el dolor no es tan llamativo y sí lo es la rigidez matutina, que constituye un dato cardinal.

Circunstancias que precedieron al debut: antecedente traumático (teniendo en cuenta que la artritis traumática es muy infrecuente en niños menores de 8-10 años), o procesos infecciosos (interés en sinovitis transitoria de cadera).

Repercusión de la artritis en las actividades habituales del niño, produciendo cojera o rechazo del juego.

Síntomas asociados. La presencia de fiebre, exantema, alteraciones en el ritmo intestinal o pérdida de peso pueden sugerir determinadas enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales.

Antecedentes familiares. Es importante indagar acerca de la existencia de enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias en los familiares cercanos, preguntando específicamente por psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o espondiloartropatías.

EXPLORACIÓN FÍSICA

a) Exploración general. Es necesario realizar un examen físico completo, el cual, junto a la anamnesis, acercará al diagnóstico etiológico. Entre los datos relevantes que podemos encontrar se encuentran:

Alteraciones cutáneas. Son frecuentes las manifestaciones dermatológicas en distintas enfermedades reumáticas. La AIJ sistémica suele asociarse a un exantema específico, la presencia de psoriasis puede determinar el diagnóstico de artritis psoriásica, y la urticaria provoca tumefacción periarticular que puede interpretarse erróneamente como artritis. Por otro lado, los hematomas en localizaciones inusuales pueden obedecer a un trastorno de coagulación, produciendo hemartros.

Visceromegalias. La palpación abdominal siempre debe realizarse, siendo frecuente el hallazgo de hepato y/o esplenomegalia en artritis víricas, enfermedades autoinflamatorias, síndrome de activación macrofágica (complicación de la AIJ sistémica) y en procesos linfoproliferativos, entidades todas que pueden presentarse con artritis.

Auscultación cardiopulmonar que sugiera infección intercurrente o estado hiperdinámico (presente en diferentes enfermedades inflamatorias).

b) Exploración del sistema músculo-esquelético:

La actitud espontánea que adopta el niño es importante: con frecuencia muestra una postura antiálgica protegiendo las zonas dolorosas.

Idealmente debemos conseguir que el niño esté tranquilo al explorarle, para proceder a examinar sistemáticamente todas las articulaciones dejando las inflamadas para el final.

Debe observarse la piel suprayacente en búsqueda de signos inflamatorios. La asociación de eritema con tumefacción articular suele corresponder a inflamación subcutánea periarticular (falsa artritis), como en el caso de celulitis o urticaria. El hallazgo de posibles puertas de entrada (picaduras, heridas) orienta a la etiología séptica de la artritis.

Resulta útil comparar la articulación afectada con la contralateral sana para detectar diferencias sutiles de temperatura, color, tamaño o movilidad.

Existen ciertos signos que indican la cronicidad de una artritis: la dismetría (mayor crecimiento de la extremidad afecta como consecuencia de la mayor vascularización secundaria a la inflamación), la hipotrofia de grupos musculares respecto a la extremidad contralateral sana y las deformidades (valgo, varo) son los más habituales.

Siempre debe explorarse la marcha, y ciertas maniobras (salto, cuclillas, andar de puntillas o talones) ayudan a localizar la región afectada cuando esta no es evidente.

El pGALS (pediatricGait, Arms, Legs, Spine) es una herramienta sencilla que permite explorar de forma completa y en pocos minutos el sistema músculo-esquelético del niño.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las pruebas que se deben solicitar ante un niño con inflamación articular dependen de la sospecha diagnóstica a la que se haya llegado después de realizar una anamnesis dirigida y una exploración física detallada. No existe como tal una batería de “pruebas reumáticas” que sea aplicable a todos los casos.

A continuación se enumeran las exploraciones que suelen formar parte del estudio de la mayoría de las artritis, y se detalla el interés de otras pruebas en determinadas situaciones. Es importante conocer que el diagnóstico de AIJ, la enfermedad reumática más frecuente en el niño, se alcanza mediante exclusión de otras etiologías.

Si bien toda artritis en el niño precisa realizar análisis de sangre y frecuentemente de líquido articular, la sinovitis transitoria de cadera (STC) es la excepción que confirma la regla, siendo suficiente un estudio de imagen para diferenciarla de otros procesos ortopédicos.

Laboratorio

El abordaje diagnóstico de la artritis infantil debe incluir hemograma, bioquímica que incluya función hepática y renal y determinación de velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) como reactantes de fase aguda.

El estudio de parámetros inmunológicos solo debe considerarse ante sospecha de artritis inflamatoria crónica, e incluye los anticuerpos antinucleares (ANA), el HLA B27 y el factor reumatoide (FR). Todos ellos pueden estar presentes en niños sanos, sin ser por tanto específicos de enfermedad reumática. No obstante, intervienen en la clasificación de la AIJ en sus diferentes categorías.

La artrocentesis diagnóstica mediante punción con aguja es obligatoria en toda monoartritis (salvo, como se ha visto, ante sospecha de STC), para estudio citoquímico y microbiológico. Las características del líquido sinovial orientarán al diagnóstico etiológico.

Microbiología:

Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO). Indican infección reciente por Streptococcus pyogenes, pero en ausencia de sospecha de fiebre reumática su valor diagnóstico es escaso.

Las serologías de virus más frecuentes a menudo son útiles en el diagnóstico de la artritis vírica.

Cultivos de sangre y líquido sinovial: necesarios ante sospecha de artritis séptica, deben sembrarse en los medios habituales y en los específicos para gérmenes de crecimiento lento (micobacterias). Cabe señalar el creciente interés de la técnica PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en el diagnóstico de la infección por Kingella kingae, patógeno emergente en nuestro medio. Por otra parte, la enfermedad de Lyme y la Brucela son entidades poco prevalentes que no suele ser necesario investigar.

Otras pruebas: en el estudio de artritis post-infecciosas esútilla búsqueda de S. pyogenes en frotis faríngeo (artritis postestreptocócica) o el coprocultivo (artritis reactivas, que no obstante suelen manifestarse cuando la diarrea ya ha cedido).

El Mantoux, o las recientemente desarrolladas técnicas IGRA (interferón gamma reléase assays) juegan su papel en el diagnóstico de ciertas artritis persistentes.

Pruebas de imagen

Radiografía convencional. Es importante en un primer nivel diagnóstico para descartar lesiones óseas asociadas a la artritis. Estas pueden ser lesiones osteolíticas en caso de osteomielitis, aplastamiento de cabeza femoral en enfermedad de Perthes, o de forma infrecuente imágenes que sugieran malignidad. Por otro lado, también tiene interés en el estudio de las artritis crónicas puesto que la actividad inflamatoria persistente produce con el tiempo disminución del espacio articular, erosiones y alteración en el crecimiento óseo.

Ecografía. Se trata de una exploración inocua, barata y accesible que está cobrando cada vez más protagonismo en la práctica diaria del reumatólogo infantil. Ha demostrado tener más sensibilidad que la exploración física en la detección de artritis, entidad en la que es de mayor ayuda.

Resonancia magnética. Se trata de una exploración eficaz en el estudio de artritis, principalmente en aquellos casos con evolución desfavorable. Frente a la ecografía, tiene las desventajas de ser más cara, menos accesible y precisar de sedación en los niños de menor edad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITIS

A continuación se enumeran las etiologías más relevantes de inflamación monoarticular. Se trata de un diagnóstico diferencial amplio; e interesa la diferenciación entre artritis agudas y crónicas, y la detección precoz de aquellas que precisan un abordaje urgente.

Relacionadas con infección

Dado el protagonismo de los procesos infecciosos en la población pediátrica, siempre se debe tener presente esta etiología al evaluar a un niño con síntomas articulares.

Las artritis vírica y reactiva así como otras artritis postinfecciosas, aunque pueden cursar de forma monoarticular, se presentan más frecuentemente como poliartritis por lo que se tratan en el apartado correspondiente.

Enfermedad de Lyme. Producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, no es frecuente en nuestro país a excepción de determinadas zonas de la franja norte. La artritis es una manifestación tardía que tiene lugar meses o años después de la primoinfección. La rodilla es la articulación más frecuentemente afectada, aunque puede haber poliartritis (en general de grandes articulaciones), y puede evolucionar a la cronicidad.

Artritis séptica. Aunque puede darse a cualquier edad es más frecuente en los menores de tres años. Su incidencia se sitúa en < 5/100 000 niños/año. Se produce por

diseminación hematógena en la mayoría de los casos, sobre todo en los niños pequeños; y menos frecuentemente, por inoculación directa a través de puerta de entrada o por contigüidad desde otra infección cercana. De forma global, el germen más frecuentemente implicado es el Staphylococcus aureus, si bien la Kingella kingae es una causa emergente en nuestro medio. Estreptococos del grupo A y neumococo son responsables de un pequeño porcentaje. La artritis tuberculosa es poco prevalente aunque debe considerarse en el diagnóstico diferencial, sobre todo en pacientes de riesgo. La artritis séptica poliarticular es muy infrecuente y prácticamente exclusiva de inmunodeficientes y neonatos. La clínica típica es la de un menor de 3 años con artritis, fiebre o febrícula en algún momento de la evolución, y buen estado general (no aspecto séptico). Es necesaria la sospecha precoz de esta entidad para realizar artrocentesis de forma temprana: diagnóstica (análisis citoquímico y microbiológico de líquido sinovial) y terapéutica (irrigación con suero salino del contenido purulento). El manejo tradicional que incluía hospitalización para antibioterapia intravenosa prolongada, asociada en muchos casos a artrotomía, está cambiando y existe creciente evidencia que apoya un abordaje menos intervencionista y que contempla periodos más cortos de tratamiento.

Inflamatorias

Sinovitis transitoria de cadera (STC)

Esta entidad constituye el motivo más frecuente de consulta por cojera en un Servicio de Urgencias, excluyendo los traumatismos. Su etiología es desconocida, si bien en la mayoría de los casos existe un antecedente de infección del tracto respiratorio.

El cuadro clínico típico es el de un niño (relación varón/mujer 2:1) de entre tres y nueve años que desarrolla de forma brusca dolor variable en la ingle, a veces irradiado a cara interna del muslo y rodilla ipsilateral, y que le provoca cojera antiálgica e incluso rechazo de la deambulación. El estado general es bueno, no asocia fiebre (salvo infección respiratoria intercurrente) y no hay otros síntomas musculo-esqueléticos. A la exploración se comprueba la limitación dolorosa de la movilidad de la cadera, mientras que la actitud espontánea adoptada suele ser de ligera flexión y rotación externa de dicha articulación.

La STC es un proceso autolimitado y benigno que se resuelve en 5-10 días, estando indicado el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor.

Las características típicas del cuadro permiten la limitación de las exploraciones complementarias, no siendo necesaria de entrada la realización de artrocentesis. La radiografía convencional sirve para excluir alteraciones óseas, que se observan en algunas de las patologías consideradas en el diagnóstico diferencial. La ecografía es útil para confirmar el derrame.

Artritis idiopática juvenil (AIJ)

Es la enfermedad reumática crónica más frecuente en la infancia. Se define como la artritis de causa desconocida que comienza antes de los 16 años y que persiste más de seis semanas. Se trata, por tanto, de un diagnóstico de exclusión.

Es una entidad heterogénea, con distintas formas de presentación y evolución. Se distinguen siete categorías dentro de AIJ según los criterios vigentes de clasificación, desarrollados con la intención de agrupar aquellos pacientes con características clínicas más homogéneas.

Su incidencia anual se estima en 10/100 000 niños, y su prevalencia en 1/1000. Su etiopatogenia no es conocida completamente. Existe alteración de la inmunidad innata en la forma sistémica (considerada autoinflamatoria) mientras que las demás categorías, oligo y poliarticulares, tienen base autoinmune (alteración de inmunidad adaptativa).

Es común a todas las formas clínicas la presencia de rigidez matutina, mientras que el dolor articular no es tan intenso como en otros tipos de artritis (séptica, vírica).

Sin un adecuado control de la enfermedad las secuelas osteoarticulares son la norma. La llegada de los fármacos biológicos hace algo más de una década ha revolucionado el tratamiento de esta enfermedad, consiguiendo una gran mejoría en el pronóstico. Actualmente, la meta perseguida en el manejo de AIJ es la remisión clínica.

A continuación se describen las principales características clínicas de las diferentes categorías de AIJ.

Sistémica. Se considera una enfermedad autoinflamatoria (alteración de inmunidad innata o primaria) a diferencia del resto de subtipos de AIJ. Afecta a niños y niñas por igual, de todas las edades. Cursa con inflamación sistémica asociada a la artritis: fiebre alta en picos, exantema evanescente asalmonado (que aumenta con la fiebre), y serositis (pericarditis, peritonitis y/o pleuritis). Existe frecuentemente hepato y/o esplenomegalia, y la artritis puede no estar presente al comienzo del cuadro retrasando el diagnóstico. En la analítica se observa un marcado aumento de reactantes de fase aguda. Su complicación más grave, incluso letal, es el síndrome de activación macrofágica. El diagnóstico diferencial incluye infecciones, tumores y otras enfermedades autoinflamatorias.

Oligoartritis. Corresponde al 50% de todas las formas de AIJ, y es la única que no se observa en adultos. Afecta a cuatro o menos articulaciones durante los primeros 6 meses de enfermedad, aunque si posteriormente se extiende a 5 o más se conoce como oligoartritis extendida, y oligoartritis permanente si no lo hace. Debuta de forma más frecuente en niñas menores de cinco años, afectando a grandes articulaciones de forma asimétrica y siendo habitual la implicación de la rodilla. Hasta un 70% de los pacientes tienen ANA positivos a títulos bajos, y no hay elevación de reactantes de fase aguda (o es discreta). La complicación más frecuente es la uveítis anterior crónica, que es asintomática. Es importante el diagnóstico precoz, el cual requiere controles periódicos oftalmológicos con lámpara de hendidura.

Poliartritis factor reumatoide (FR) negativo. Es la artritis de cinco o más articulaciones durante los primeros 6 meses de enfermedad, sin presencia de FR en suero.

Poliartritis FR positivo. Rara en niños, comprende el 5% de todas las formas de AIJ y es más frecuente en niñas adolescentes. Es la homóloga infantil de la artritis reumatoide. Es la artritis de cinco o más articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad con FR + al menos en dos determinaciones separadas por un mínimo

de tres meses. La afectación articular es simétrica, y asocia aumento de reactantes de fase aguda.

Artritis psoriásica. Se caracteriza por la presencia simultánea de artritis y psoriasis.

Artritis relacionada con entesitis. Esta forma clínica se define como la presencia de artritis asociada a entesitis (inflamación de las entesis, o puntos de inserción de los tendones, ligamentos, fascias o cápsula articular en el hueso), correspondiendo a una forma de espondiloartropatía. En el niño las manifestaciones articulares iniciales suelen ser periféricas en lugar de axiales, como es habitual en la espondilitis anquilosante del adulto (espondiloartropatía prototipo).Suele afectar a varones en edad escolar o adolescente, con artritis asimétrica predominantemente de miembros inferiores. Existe una clara asociación con el HLA B27. Puede asociarse a uveítis anterior aguda, que a diferencia de la forma de uveítis descrita en las categorías oligo y poliarticular es sintomática (ojo rojo doloroso).

Otras causas de monoartritis

Traumáticas. Aunque deben considerarse en el diagnóstico diferencial, son raras en menores de 8-10 años. El antecedente traumático no siempre es relatado. Para el diagnóstico son claves el análisis de líquido sinovial y la resonancia magnética, que demostrará la lesión estructural si esta existe o anomalías morfológicas preexistentes como el menisco discoide.

Tumorales. Generalmente la artritis secundaria a neuroblastoma o leucemia afecta a más de una articulación y se tratará en el apartado correspondiente. Los tumores intrarticulares son infrecuentes y en su mayoría benignos:

o La sinovitis villonodular pigmentaria es rara en niños y cursa con artritis recidivante, más frecuentemente de rodilla. Se produce por una hipertrofia progresiva de la membrana sinovial con depósito de hemosiderina e infiltración de células gigantes multinucleadas, y puede conducir a destrucción del cartílago y erosión del hueso. El líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis ofrece un aspecto característico, con aspecto marrón oscuro o hemático.

o Hemangioma sinovial. También raro en niños, la rodilla es su localización más frecuente. Puede presentarse como hemartros recidivante secundariamente al sangrado.

o Sarcoma sinovial (muy infrecuente).

Alteraciones de la coagulación. La hemofilia y otros trastornos de la coagulación pueden cursar con hemartros recidivante.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRITIS

Relacionadas con infección

Artritis vírica

Es la causa más frecuente de poliartritis en el niño y su etiopatogenia no está clara, aunque algunas investigaciones han demostrado la presencia del virus en el líquido sinovial.

El cuadro clínico típico es el de un niño con poliartritis habitualmente dolorosa de instauración más o menos brusca, acompañando a síntomas correspondientes a infección vírica como rinorrea, tos, exantema, febrícula o fiebre y analítica acorde (linfomonocitosis, discreta elevación de transaminasas y/o reactantes de fase aguda).

Su curso es autolimitado y en el diagnóstico es útil la realización de serologías, siendo los agentes etiológicos más habituales el parvovirus B19, el citomegalovirus y los virus de Ebstein-Barr y herpes simple.

Artritis reactiva

Se produce tras una infección entérica por Shigella, Salmonella o Campylobacter, o más raramente en niños, genitourinaria.

El germen causante no se sitúa dentro de la articulación sino que produce su inflamación a distancia, de forma reactiva, y por mecanismos etiopatogénicos no bien esclarecidos, aunque es conocida la asociación con el HLA-B27.

El cuadro clínico típico es el de un varón mayor de seis años con artritis asimétrica de miembros inferiores con entesitis, e incluso afectación axial.

Fiebre reumática

Es un enfermedad inflamatoria que puede afectar a varios órganos o sistemas, desencadenada por la respuesta autoinmune exagerada que algunos individuos susceptibles presentan entre dos y tres semanas después de una infección por Streptococcus pyogenes betahemolítico del grupo A.

Aunque muy prevalente hasta mediados del siglo XX, hoy en día tiene una incidencia muy baja en países desarrollados gracias a la accesibilidad de los antibióticos. Su diagnóstico se realiza mediante los criterios propuestos por Jones en 1944, revisados en 1992.

La artritis correspondiente a la fiebre reumática es dolorosa, afecta a grandes articulaciones y es típicamente migratoria: la inflamación de una articulación puede desaparecer en horas para aparecer en otra localización. Presenta una buena respuesta a antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Artritis reactiva postestreptocócica

Es aquella artritis de una o más articulaciones asociada a infección reciente por estreptococo del grupo A en un paciente que no cumple criterios de fiebre reumática. Aparece en los primeros diez días tras la infección, no suele ser migratoria sino persistente o recurrente, y la respuesta a AINE es pobre.

Enfermedades reumáticas crónicas

La poliartritis puede estar presente al debut o en el curso de diversas enfermedades reumáticas del niño.

AIJ, comentada en el apartado anterior.

Conectivopatías. Son enfermedades de etiología autoinmune poco frecuentes en el paciente pediátrico:

o Lupus eritematoso sistémico (LES). Es una enfermedad multisistémica, pudiendo cursar con afectación articular en algún momento de la evolución. La edad de aparición habitual en niños es entre los 12-13 años y es más frecuente en niñas. La artritis suele ser dolorosa, poliarticular y simétrica, y afecta tanto a grandes como pequeñas articulaciones. Los anticuerpos antinucleares (ANA), presentes tanto en LES como en AIJ, lo están a un título más alto en el lupus.

o Dermatomiositis juvenil (DMJ). La edad media de aparición es siete años, con predominio del sexo femenino. Algunos niños pueden presentar artritis sutil, transitoria y no deformante.

Enfermedades autoinflamatorias:

o Son un grupo heterogéneo de enfermedades recientemente descritas que se producen por alteración de la inmunidad primaria o innata, a diferencia de las enfermedades autoinmunes en las cuales es la inmunidad secundaria o adaptativa la que se ve alterada.

o Aunque el conocimiento más profundo de las mismas (bases genéticas y etiopatogénicas) ha tenido lugar a lo largo de la última década, el cuadro clínico producido por algunas de ellas se conoce desde hace siglos, como es el caso de la Fiebre Mediterránea Familiar.

o Se trata de enfermedades muy poco frecuentes que cursan con inflamación sistémica que puede ser persistente desde el debut, o recurrente (y en algunos casos, periódica) y que se manifiesta a nivel de distintos órganos o sistemas. La artritis puede formar parte del conjunto de síntomas con los que debutan o cursan algunas de estas enfermedades.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La artritis es la manifestación extradigestiva más frecuente en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque sus mecanismos etiopatogénicos permanecen poco claros. Puede aparecer hasta en un 20% de niños con EII, y se correlaciona con la actividad inflamatoria intestinal. La forma más habitual de artritis es periférica y de miembros inferiores, presentándose en niños y niñas por

igual. Con menor frecuencia, cursa con afectación axial, implicando articulaciones sacroilíacas y columna lumbar, y preferentemente en niños varones HLA B27+.

Tumorales. Entre las enfermedades oncológicas infantiles, la leucemia es la que más frecuentemente causa dolor musculoesquelético. Se produce por la infiltración tumoral de la médula ósea a nivel de las metáfisis de huesos largos, y solo en ocasiones existe una verdadera artritis con derrame sinovial. El dolor es característicamente muy intenso (a diferencia de la AIJ), desproporcionado para los hallazgos del examen físico, y de localización periarticular.

Otras enfermedades sistémicas que pueden producir poliartritis son la enfermedad del suero, la anemia de células falciformes, las mucopolisacaridosis, la policondritis recidivante o la camptodactilia.

“Falsas artritis”:

o Urticaria. Esta entidad tan frecuente en los niños produce tumefacción subcutánea, a menudo periarticular, que provoca dolor a la movilización de la articulación por lo que puede interpretarse de forma errónea como artritis.

o Celulitis infecciosa. De forma similar a la descrita en el caso de urticaria.

o Púrpura de Schönlein-Henoch. El exantema purpúrico con frecuencia se asocia o viene precedido de inflamación subcutánea que, como en los supuestos anteriores, se confunde con artritis. No obstante, si bien esta vasculitis puede cursar con una verdadera afectación articular, lo hace muy raramente.

o Enfermedad de Osgood-Schlatter. Es una osteocondrosis propia del adolescente que provoca dolor en la tuberosidad anterior de la tibia donde se inserta el tendón del cuádriceps, y se acompaña en ocasiones de discreta tumefacción a ese nivel.

o Las patologías que cursan con hiperlaxitud articular, los síndromes de amplificación del dolor o ciertas displasias óseas también se pueden confundir con artritis.

PUNTOS CLAVE

Se entiende por artritis o sinovitis a la tumefacción articular y/o al menos dos de los siguientes: limitación de la movilidad, dolor y calor.

Una correcta anamnesis seguida de una exhaustiva exploración física servirá para orientar las exploraciones complementarias pertinentes. No existe una batería de pruebas reumáticas aplicable a todos los casos.

El examen físico general puede aportar datos (exantema, visceromegalias) que orienten al diagnóstico etiológico de la artritis. La exploración del sistema musculoesquelético debe ser sistemática e incluir la observación de la marcha y la actitud espontánea del niño.

Toda artritis pediátrica requiere exploraciones complementarias que generalmente incluyen analítica y microbiología, imagen y artrocentesis en las monoartritis. La sinovitis transitoria de cadera es la excepción, siendo suficiente descartar radiológicamente otros procesos ortopédicos.

La artritis séptica es más frecuente en menores de tres años y suele cursar con pocos síntomas sistémicos. Siempre hay que sospecharla ante un niño con monoartritis, pues precisa un abordaje precoz.

La artrititis idiopática juvenil es la enfermedad reumática crónica más frecuente en la infancia y puede cursar como mono o poliartritis. La rigidez matutina es un síntoma cardinal, siendo en general poco dolorosa.

La etiología infecciosa es responsable de la mayoría de artritis pediátricas (séptica, vírica, postinfecciosas, sinovitis transitoria de cadera) aunque diversas enfermedades sistémicas pueden cursar con afectación articular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Murias S, Merino R. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articulares. Pediatría Integral. 2013;17:10-4.

2. Berard R. Approach to the child with joint inflammation. Pediatr Clin North Am. 2012;59:245-62.

3. Foster HE, Jandial S. pGALS –paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination of the musculoskeletal system. Ped Rheumatol Online. 2013,11:44.

4. Merino R, Alcobendas R. Semiología y pruebas de laboratorio en Reumatología. Pediatría Integral. 2013;17: 69.e1-69.e5

5. Aranda T, Merino R, García-Consuegra J. Reumatología. En: Guerrero J, Ruiz J, Menéndez J, Barrios A (eds.). Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 5.ª edición. Madrid: Publicación de libros médicos; 2009. p. 1357-64, 1371-81.

6. Carter K, Doern C, Jo CH, Copley LA. The clinical usefulness of polymerase chain reaction as a supplemental diagnostic tool in the evaluation and the treatment of children with septic arthritis. J Pediatr Orthop. 2015 [en prensa].

7. Magni-Manzoni S, Epis O, Ravelli A, Klersy C, Veisconti C, Lanni S, et al. Comparison of clinical versus ultrasound-determined snovitis in juvenil idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2009;15;61:1497-504.

8. Vázquez-López ME, Pego-Reigosa R, Díez-Marrondo C, Castro-Gago M, Díaz P, Fernández G, et al. Epidemiología de la enfermedad de Lyme en un área sanitaria del noroeste de España. Gac Sanit. 2015;29:213-6.

9. Russell CD, Ramaesh R, Kalima P, Murray A, Gaston MS. Microbiological characteristics of acute osteoarticular infections in children. J Med Microbiol. 2015;64(Pt4):446-53.

10. Pääkkönen M, Peltola H. Treatment of acute septic arthritis. Pediatr Infect Dis J. 2013;32:684-5.

11. Murias S, Remesal A, Quiles MJ, Merino R. Características de los pacientes con cojera en Reumatología. An Pediatr (Barc). 2012;76:290-3.

12. Cook PC. Transient sinovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61:1109-18.

13. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idipathic arthritis: second revision, Edmonton 2001. J Rheumatol 2004;1:390-2.

14. Martini A, Lovell DJ. Juvenile idiopathic arthritis: state of the art and futures perspectives. Ann Rheum Dis. 2010;69:1260-3.

15. Murias S. Artritis idiopática juvenil. En: Moro M, Málaga S, Madero L (eds.). Cruz. Tratado de Pediatría. 11.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. p. 628-35.

16. Mellins ED, Macaubas C, Grom AA. Pathogenesis of systemic juvenile idiopathic arthritis: some answers, more questions. Nat Rev Rheumatol. 2011;7:416-26.

17. Russo RAG. Síndrome de activación macrofágica en reumatología. En: Moro M, Málaga S, Madero L (eds.). Cruz. Tratado de Pediatría. 11.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. p. 673-5.

18. Stoll ML, Punaro M. Psoriatic juvenile idiopathic arthritis: a tale of two subgroups. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:437-43.

19. Petty RE, Cassidy JT. Infectious arthritis and osteomyelitis. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. Textbook of Pediatric Rheumatology. 6.ª edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2011. p. 559-78.

20. Antón J. Fiebre reumática y artritis reactiva post-estreptocócica. Pediatría Integral. 2013;17:47-56.

21. Barron K, Athreya B, Kastner D. Periodic fever síndromes and other inherited autoinflammatory diseases. En: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. Textbook of Pediatric Rheumatology. 6.ª edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2011. p. 642-60.