Diagnóstico difícil ¿Qué, a quién y cómo?

D. Mauricio, SED 2012

La diabetes mellitus tipo 2: el problema

• Más del 90% de casos de DM

• Elevada prevalencia en nuestro país (Estudio di@bet.es)

• DM conocida 7,8%

• DM no conocida 6%

•  Intolerancia a la glucosa: IFG 3,4%, IGT 9,2%

•  Incremento importante en los próximos años

Diabetes mellitus Objetivos primarios del tratamiento

• Sintomatología

• Prevención de morbilidad y mortalidad asociadas

 Complicaciones microvasculares

 Complicaciones macrovasculares

• Calidad de vida

¿Qué queremos diagnosticar?

DIABETES MELLITUS TIPO 2 diagnósticos

Criterios diagnósticos

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

•  Presencia de síntomas de hiperglucemia con una glucemia concomitante de ≥ 200 mg/dl (determinada independientemente del periodo de ayuno).

• Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl

• Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa de 75 g (Test de tolerancia oral a la glucosa)

• HbA1c ≥ 6,5% (NGSP/DCCT)

OTRAS ALTERACIONES DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

• Glucemia basal alterada es la presencia de un glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (o 110) y < 126 mg/dl

•  Intolerancia a la glucosa: glucemia a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa ≥ 140 mg/dl y < 200 mg/dl

• HbA1c 5,7 – 6,4 (6 – 6,4%): riesgo elevado

¿LA CUESTIÓN DEL CRIBADO DE DIABETES MELLITUS

¿En qué caso de los siguientes?

• Mujer de 32 años, sin factores de riesgo cardiovascular, y que presenta el antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2 en la madre. • Hombre de 53 años, sin antecedentes de

enfermedad cardiovascular, que presenta una obesidad grado I (IMC: 32 kg/m2) • Mujer de 48 años, en periodo de menopausia, con

hipercolesterolemia e hipertensión arterial, sin sobrepeso.

CRIBADO DE DIABETES MELLITUS

¿a quién?

Diabetes tipo 2: factores de riesgo

•  Edad ≥ 45 años •  Sobrepeso u obesidad: IMC ≥ 25 kg/m2

• Historia de familiares de primer grado con la enfermedad

•  Inactividad física habitual •  Algunas razas o etnias: afro-americanos, ‘hispanos’,

nativos norteamericanos, etc • Glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa

previas

Diabetes tipo 2: factores de riesgo

• Historia de diabetes gestacional, o tener hijos con peso al nacer ≥ 4 kg

• Hipertensión arterial •  Colesterol HDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl

•  Síndrome de ovario poliquístico • Historia de enfermedad vascular

RECOMENDACIONES DE DIFERENTES ORGANISMOS

American Diabetes Association

• La evaluación de riesgo de DM 2 debe hacerse en el contexto de la atención de salud. Especialmente, en las personas con IMC ≥ 25 kg/m2 cada 3 años a partir de los 45 años. Aún más precozmente o con mayor frecuencia si existe sobrepeso concomitantemente con otros factores de riesgo (nivel de evidencia E)

Canadian Task Force on Preventive Health Care

• Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con HTA para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B)

• Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con hiperlipidemia para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B)

US Preventive Services Task Force

• No existe suficiente evidencia ...

• Se recomienda el cribado de DM en adultos con HTA, en concreto con cifras > 135/80 (nivel B)

LA CUESTIÓN DEL CRIBADO DE DIABETES MELLITUS

¿cómo?

¿Qué determinación utilizar?

• Determinar la hemoglobina glucosilada (HbA1c)

• Solicitar una glucemia en ayunas

• Solicitar un test de tolerancia oral a la glucosa

• Realizar una glucemia capilar en la misma consulta

CRIBADO DE DIABETIS MELLITUS

Factores clave en la elección del test

•  Método preciso de determinación

•  Baja variabilidad inter-ensayo •  Poca variabilidad por condiciones pre-analíticas

•  No interferencia por otros factores (genética, otros) •  Fácil acceso •  Disponibilidad

•  Fácil utilización •  Coste-efectividad favorable

•  Predictor de resultados relevantes

Glucemia en ayunas

• Método rápido, más aceptable para el paciente y de bajo coste

• Reproducible (menor variación intraindividual que el TTOG)

• Mejor valor predictivo para complicaciones microvasculares que el TTOG • Método recomendado por la ADA

• No permite diagnosticar la intolerancia a la glucosa

Test de tolerancia oral a la glucosa

•  Conduce, cuando se aplica, a un mayor porcentaje de casos de DM diagnosticados

•  Coste elevado, y menos aceptable en la práctica clínica habitual

• Menor reproducibilidad que la glucemia en ayunas •  Permite diagnosticar la intolerancia a la glucosa

•  Predictor de complicaciones microvasculares •  La glucemia a las 2 h es mejor predictor de riesgo

cardiovascular

Glucemia capilar al azar

• Método impreciso y poco específico •  Falta de estandarización como método de cribado

•  Interpretación variable según factores como la edad, y el período de ayunas

•  Sensible para niveles de corte de 126 mg/dl en ayunas y 200 mg/dl en 2h

Hemoglobina glucosilada

  Estandarización DCCT/NGSP (método IFCC)

 Mayor coste que la glucemia en ayunas, aunque probablemente coste/efectividad favorable

 No precisa determinarse en ayunas, y presenta menor variabilidad que la glucemia y el TTOG

  Buen predictor de complicaciones microvasculares y macrovasculares

 Menos sensible en detectar niveles bajos de hiperglucemia   Los niveles de corte se deben adecuar a cada población: grupo

étnico, edad, sexo, prevalencia de DM, etc

  Cribado comunitario

¿A quién queremos diagnosticar?

Diabet Med 2011;28:1234-37

Diabet Med 2011;28:1234-37

¿A quién queremos diagnosticar?

¿Por qué diagnosticar? RETINOPATÍA

Colagiuri et al. Diabetes Care 2011;34:145-50.

¿Por qué diagnosticar? ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Selvin et al. NEJM 2010;362;800-11

PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES

 Complicaciones microvasculares

HbA1c > Gluc ayunas ≈ Gluc 2h

 Complicaciones macrovasculares

HbA1c > Gluc 2h >> Gluc ayunas

HbA1c: consenso ADA/EASD/IDF

•  Estandarización DCCT/UKPDS (mejor que la glucemia)

•  Mejor índice de la exposición global a la glucosa •  Menor variabilidad biológica

•  Menor inestabilidad pre-analítica •  Practicable en cualquier momento (no ayunas) •  No afectación por situaciones que afectan la glucemia

•  Parámetro principal que guía el manejo de la enfermedad y el ajuste del tratamiento

Ventajas de la HbA1c

Diabetes Care 2009; 32:1327-34

ADA/EASD/IDF: recomendaciones

•  HbA1c método más preciso de valorar la exposición glucémica crónica y correlaciona con el riesgo de complicaciones

•  HbA1c tiene claras ventajas sobre la glucemia

•  Diagnóstico de diabetes: HbA1c ≥ 6,5% (repetido) •  Criterios de glucemia si HbA1c no posible

•  HbA1c en niños con sospecha diagnóstica, sin síntomas

Diabetes Care 2009; 32:1327-34

Para el diagnóstico

ADA/EASD/IDF: Recomendaciones

•  No existe un umbral de riesgo sino un continuum •  La glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa, como

categorías clínicas de prediabetes, desaparecerán con la implantación de la HbA1c

•  Mismas ventajas en el cribado de riesgo para la HbA1c que en el diagnóstico

•  Los sujetos con HbA1c ≥ 6% y < 6,5% son candidatos a medidas preventivas

•  El nivel de HbA1c a partir del cual implantar medidas preventivas a nivel poblacional se debe basar en la naturaleza de la intervención, los recursos disponibles y el tamaño poblacional

Diabetes Care 2009; 32:1327-34

Para cribado de riesgo de DM

Implicaciones del cribado

En caso de glucemia basal 124 mg/dl, ¿cuál sería vuestra actitud?

• Realizar un test de tolerancia a la glucosa en una consulta sucesiva

• Realizar un programa de dieta y ejercicio

• Repetir la determinación de glucemia basal y añadir la determinación de HbA1c

•  Iniciar tratamiento farmacológico con metformina

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

• Presencia de síntomas de hiperglucemia con una glucemia concomitante de ≥ 200 mg/dl (determinada independientemente del periodo de ayuno). • Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl • Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una

sobrecarga de glucosa de 75 g (test de tolerancia oral a la glucosa) • HbA1c ≥ 6,5% (NGSP/DCCT) • Repetir determinaciones en un día sucesivo

• Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con HTA para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) • Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en

adultos con hiperlipidemia para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) •  Existe un buen nivel de evidencia para recomendar

medidas de estilo de vida en pacientes con sobrepeso e intolerancia a la glucosa, con el objetivo de reducir la incidencia de diabetes (nivel B)

CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE

En caso de una nueva glucemia basal y una HbA1c, ¿cuál sería vuestra actitud en los siguientes casos?

• Glucemia 128 mg/dl y HbA1c 6,2%

• Glucemia 119 mg/dl y HbA1c 6,7%

• Glucemia 110 mg/dl y HbA1c 5,6%

• Glucemia 116 mg/dl y HbA1c 6,1%

EL CRIBADO DE DIABETES

¿ESTÁ JUST IF ICADO EL CRIBADO POBLACIONAL?

American Diabetes Association

•  La evaluación diagnóstica debe realizarse siempre que la situación clínica así nos lo indique (nivel de evidencia E)

•  Se desaconseja el cribado comunitario, o fuera del contexto de los servicios de atención a la salud (nivel de evidencia E)

NHS Health Technology Assessment Programme

•  El cribado tiene una relación coste/efectividad favorable para el grupo de edad entre 40 – 70 años, especialmente a partir de los 50 años •  La relación mencionada es aún más favorable en sujetos

hipertensos y con obesidad •  Los costes se compensan en varios grupos de riesgo por el

menor coste de futuros tratamientos •  Los costes vienen, sobre todo, determinados por el peso de

los tratamientos futuros y el efecto favorable sobre el control del metabolismo hidrocarbonado •  Son necesarios más estudios de investigación en esta àrea

CRIBADO EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA CONDICIONES QUE SE CUMPLEN EN LA DM

•  La enfermedad representa un problema importante de salud con una repercusión significativa en la población

•  Se conoce la historia natural de la enfermedad

• Hay un periodo preclínico (asintomático) en el cual se puede diagnosticar la enfermedad

•  Existencia de tests, aceptables y fiables, que permiten detectar la enfermedad

CRIBADO EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA CONDICIONES QUE NO SE CUMPLEN EN LA DM

•  El tratamiento después de la detección precoz produce un beneficio superior al de cuando el diagnóstico se produce más tarde. No se sabe cuál es el beneficio en términos de morbilidad y mortalidad. •  El coste de la detección y el tratamiento son razonables y

con un balance favorable en relación al gasto sanitario global de la condición, y a los recursos disponibles para tratar los nuevos casos •  El cribado será un proceso continuo y sistemático, y no

un hecho puntual

Referencias bibliográficas

•  Recomendaciones ADA: www.diabetes.org •  Canadian Task Force: CMAJ 2005; 172:177-80 •  US Preventive Task Force: Ann Intern Med 2008;

148:846-68 •  Múltiples aspectos del cribado: Health Technol Assess 2007;

11: iii-iv, ix-xi, 1-125. •  Coste/efectividad del cribado: Ann Intern Med 2004;

140:689-99. •  Estandarización de HbA1c: Diabetes Care 2007; 30:2399-40 •  HbA1c ADA/EASD/IDF: Diabetes Care 2009; 32:1327-34 •  Editorial HbA1c. Endocrinol Nutr 2010;57:127-9 •  Editorial HbA1c. Endocrinol Nutr 2010;57:177-81 •  HbA1c vs glucemia en España. Diabet Med 2011;28:1234-37.

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