Diabeto quiz aon dos casos con preguntas de Daibetes 2

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Diabeto_Quiz II Dos nuevos casos Prediabetes y diabetes en anciano Miguel Angel María Tablado Doctorando en Medicina Nov 2014

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Dos casos de diabetes una diabetes gestacional que se hace diabteica y una anciana que toma sintrom

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Diabeto_Quiz II

Dos nuevos

casosPrediabetes y diabetes en anciano

Miguel Angel María Tablado

Doctorando en Medicina

Nov 2014

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Caso prediabetes

• Paciente mujer de 39 años, acude a la consulta

derivada desde el Servicio de Ginecología,

porque en el contexto de un estudio de

infertilidad, ha sido diagnosticada de Síndrome

de Ovario Poliquístico (PCOS)

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Pregunta 1

• Cual de las siguientes premisas es falsa:

a) Muchas mujeres con PCOS se consideran prediabéticas

b) Está indicado el tratamiento con Metformina 850 mg/ 12 horas

c) El tratamiento puede evitar que las mujeres progresen a Diabetes tipo 2

d) El tratamiento no aumenta la fertilidad

e) La dieta y el ejercicio físico son imprescindibles

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Caso prediabetes

• Actualmente se considera que muchas mujeres obesas con PCOS son prediabéticas

• Los estudios que existen hasta la fecha valoran la indicación del tratamiento con Metformina 850mg/12 horas

• Nunca olvidar la intensificación de dieta y ejercicio físico

• Dicho tratamiento puede evitar la progresión a Diabetes Mellitus (DM), así como aumentar las posibilidades de embarazo

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Caso prediabetes

Antecedentes familiares:

• Padre obeso, HTA, Dislipemia y DM en tratamiento con

MET 1000 mg/Sitagliptina® 50 mg /12 horas

• Madre obesa e hipertensa (HTA)

• Abuela materna DM que precisó insulina (INS), tío

materno DM que precisó INS

• No existe otra patología endocrinológica ni antecedentes

de cáncer endocrino o familiar

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Caso prediabetes

Antecedentes Personales:

• Obesidad

• Elevaciones tensionales que no han precisado tratamiento

• No DL

• Colelitiasis, 3 episodios de pancreatitis litiásica (uno

precisó ingreso)

• No fumadora

• Bebedora ocasional

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Caso Prediabetes

Exploración Física y Pruebas Complementarias:

• IMC 35 Kg/m2, TA 140/95 mm/Hg

• Glucemia basal: 115 mg/dl, HbA1C 6,2 %

• Colesterol total (CT) 242 mg/dl, HDL 43 mg/dl, LDL 152

mg/dl, TG 385 mg/dl

• Creatinina y aclaramiento normal

• GOT 15 mg/dl, GPT 20 mg/dl. Fosfatasa alcalina (FA)

200 mg/dl. GGT 100 mg/dl

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Pregunta 2

• Cual es el diagnóstico de esta paciente:

a) Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2, colestasis disociada

b) Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, prediabetes, colestasis disociada

c) Normocolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2, colestasis disociada

d) Hipercolesterolemia, normotrigliceridemia, diabetes tipo 2, colestasis disociada

e) Normocolesterolemia, normorigliceridemia, prediabetes, colestasis disociada

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Caso Prediabetes

• Criterios generales buen control ADA 2014

• Colesterol total< 200 mg/dl

• LDL <100 mg/dl

• HDL >50 mg/dl

• Trigliceridos < 150 mg/dl

• Diagnóstico de Prediabetes (ADA 2010)

• HbA1c 5,7- 6,4%

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Caso Prediabetes

Tratamiento:

• Se indica dieta y ejercicio físico

• Se inicia MET 850mg/12 horas

• Por otra parte la paciente seguirá tratamiento de fertilidad.

• Se acuerda revisión con analítica en 3 meses.

• Acude a consulta nueve meses después, ha retirado las recetas de MET en el circuito de crónicos con buena adherencia al tratamiento.

• Está embarazada de 6 semanas, ha suspendido MET, continua con dieta estricta, ha disminuido10 kg de peso.

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Caso Prediabetes

• Acude de nuevo en el segundo trimestre de gestación para

tratamiento con Insulina

• El test de tolerancia TTOG de 100 g ha resultado positivo

en todas las determinaciones, siendo diagnosticada de

Diabetes Gestacional

• Precisó ingreso por presentar un cólico biliar

• La ganancia de peso hasta la fecha ha sido de 2 kg.

• Cuatro meses después acude a consulta para seguimiento

• El parto fue cesárea electiva pues además de Diabetes

Gestacional, presentó alto riesgo de preeclampsia que

precisó tratamiento con alfa- metildopa®.

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Pregunta 3

• En relación con los test de Tolerancia oral a la Glucosa:

a) En la embarazada se hace uno corto (1 hora) con 45 g de

glucosa y otro largo (3 horas) con 100 g de glucosa

b) En adultos sanos se utiliza el de 80 gramos

c) Tres días antes debemos hacer una dieta restrictiva de

hidratos de carbono

d) Un TTOG con 100 g es diagnostico de Diabetes

gestacional si es mayor de 140 a las 3 horas

e) Los test de TTOG son muy reproducibles

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Caso Prediabetes

• TTOG en adultos es a la determinación de glucemia en

ayunas y 2 horas después de tomar 75 g de glucosa

• >200 mg/dl es diagnostico de diabetes

• 140-199 mg/dl es Intolerancia a la glucosa

• Esta es una prueba muy poco reproducible

• Se realiza tras ayunas de 12 horas, tres días antes

debemos realizar una dieta libre, rica en hidratos de

carbono y ejercicio físico habitual.

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Caso Prediabetes

• En embarazadas no hay consenso, hay dos opciones:

• En dos pasos :

• Primero test de 50 g de glucosa en ayunas y determinacion a la

hora si > 140 mg/dl se hace prueba con 100g

• Segundo paso determinacion a las tres horas de ingesta en

ayunas de 100 g de glucos, es positiva si mayor e 140 mg/dl

• En un solo paso con 75 g de glucosa en ayunas, tres

determinaciones a la hora y dos horas, > 152 mg/dl a las dos

horas es positivo

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Caso Prediabetes

• En ese momento, cuarta semana de puerperio, continua

con lactancia materna (LM) exclusiva

• La ganancia ponderal resultante es de 2Kg,

• TA normal

• Presenta los siguientes hallazgos analíticos:

• glucemia basal 125 mg/dl, TTOG de 75 g es positiva (202

mg/dl a las 2 horas), HbA1c 6,8%

• CT 240mg/dl, HDL 35mg/dl, LDL 145mg/dl, Triglicéridos

280 mg/dl

• Aclaramiento de creatinina normal

• GOT y GPT normal, GGT 80 mg/dl, FA 180 mg/dl.

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Pregunta 4

• ¿Por que es diabética esta paciente?:

a) Glucemia basal

b) TTOG

c) HbA1c

d) No es diabética

e) b y c

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Caso Prediabetes

• Los criterios ADA 2013 para diagnostico de Diabetes:

• Glucemia plasmática en ayunas mayor de 126 mg/dl

• Glucemia en plasma venoso tras TTOG 75 g mayor de

200 mg/dl

• Hemoglobina glicosilada superior 6,5%

• Glucemia al azar mayor de 200 mg/dl y síntomas de

hiperglucemia

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Caso prediabetes

• Se diagnostica de DM y se pauta MET 850 mg cada 12

horas

• Ningún antidiabético está permitido por ficha técnica en

la lactancia

• Metformina es Nivel 0 para la página web e-lactancia.org

• Se indica Fondo de Ojo y próxima revisión en 3 meses

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Caso Prediabetes

• Acude a los tres meses

• Sigue con LM exclusiva y reconoce no hacer ningún tipo de dieta

• Ha engordado 5 kg

• El fondo de ojo es normal

• TA normal

• Le realizamos una glucemia capilar en ayunas: 155 mg/dl. Solicitamos HbA1c: 7,5%.

• Nos planteamos introducir un segundo fármaco pero sigue con LM. Aumentamos dosis de MET a 850 mg cada 8 horas hasta fin de LM.

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Pregunta 5

• Hay una propuesta falsa en el objetivo terapéutico para

esta paciente:

a) Hb A1c ideal es 7,5%

b) Glucemia postprandial menor 180 mg/dl

c) LDL menor 100 mg/dl

d) TA menor 140/80 mm Hg

e) NO tabaco

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Caso prediabetes

• Los objetivos de control para esta paciente ADA 2014

• Hba1c <7%

• Glucemia capilar preprandial 70-130 mg/dl

• Glucemia postprandrial <180 mg/dl

• Colesterol total < 200 mg/dl

• LDL <100 mg/dl

• HDL> 40 mg/dl en hombres, 50 mg/dl en mujeres

• Trigliceridos<150 mg/dl

• No tabaquismo

• Presión arterial <140/80 mm Hg

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Caso prediabetes

• La paciente sufre un nuevo cólico biliar complicado con

pancreatitis aguda de origen litiásico, que requiere

extracción de litiasis por CPRE

• Durante el ingreso precisó Insulina por hiperglucemias

mal controladas

• Suspende LM

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Caso Prediabetes

• Al alta del Hospital se plantea la necesidad de un

segundo fármaco antihiperglucemiante

• Además de Metformina

• Asimismo se ha pautado Gemfibrozilo® 900mg/ 24 horas

para control de hipertrigliceridemia y riesgo de

pancreatitis

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Pregunta 6

• Que fármaco de los siguientes sería el más aconsejable como segundo fármaco:

a) Glipizida por ser de elección en las guías internacionales

b) Repaglinida pues tiene un comportamiento neutro en la obesidad

c) Acarbosa, pues estos pacientes tienen muchas hiperglucemias postprandiales

d) Pioglitazona pos su comportamiento neutro en la obesidad

e) Linagliptina por su comportamiento neutro en la obesidad

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Caso prediabetes

• La primera posibilidad de un segundo fármaco según las

Guías son las Sulfonilureas, sin embargo se descartan

por el riesgo de colestasis que viene reflejado en su ficha

técnica

• Se plantea también pioglitazona, que se descarta por la

posible ganancia ponderal y edema

• Repaglinida se descarta por su interacción con

gemfibrozilo, se potencian sus efectos hipoglucemiantes

y existe un mayor riesgo de afectación muscular

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Pregunta 7

• Y de los siguientes fármacos que pueden ser una segunda alternativa cual es falsa:

a) Exenatide en dosis semanal es un medicamento con posibilidad de reducir peso

b) Dapaglifozina pese al riesgo de infección urinaria pero con posible reducción de peso

c) Sitagliptina esta menos indicada por pancreatitis por efecto de clase

d) Cirugía bariatrica y colecistectomía (desaparece la diabetes en 45% casos)

e) Lisixenatide en dosis diaria con reducción de peso

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Caso prediabetes

• Otra posibilidad es un I-DPP4, linagliptina p.ej. que

estuvieron en entredicho por sospecha de pancreatitis como

efecto de clase ahora superada, vease ficha técnica

• Son útiles también los SGLT2 dapaglifozina que reducen,

peso y tensión arterial, aunque actualmente sólo se autorizan

financiados en pacientes obesos y con fracaso de sulfonilureas

• Otra opción elegida son los análogos GLP1, en dosis diaria o

dosis semanal, tambien en entredicho por pancreatitis

• Durante su ingreso por pancreatitis se podría haber planteado

una única cirugía, colecistectomía y cirugía bariátrica para el

tratamiento de su DM

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Caso anciano

• Paciente de 83 años que ingresa en una

residencia de Personas Mayores para

realizar la convalecencia de una fractura de

cadera operada de urgencias hace 4 días.

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Caso anciano

• Era una paciente que vivía sola hasta la fecha de la caída, era Hipertensa en tratamiento con Indapamida 2,5 mg

• Diabetes Mellitus de 12 años de evolución en tratamiento con Metformina 850 mg/ 12 horas y Glipizida30 mg 1 cada 24 horas

• Es una paciente con ACxFA en tratamiento con Sintromsegún pauta INR 2-3.

• No tiene enfermedad vascular documentada

• Revisión en oftalmologia hace 2 años normal.

• Durante el ingreso ha precisado Insulina por hiperglucemias mantenidas

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Caso anciano

• IMC 25 Kg/m2

• TA 125/65 mm Hg

• La paciente ha sido dada de alta con el siguiente

tratamiento: Insulina basal 8 UI en la cena e insulina

rápida según glucemias en todas las comidas

• En el informe de alta le dicen textualmente que mantenga

el tratamiento habitual; “resto de medicación sin

cambios”

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Pregunta 8

• Si nos avisan al domicilio por que la paciente ha sufrido

un mareo con sudoración profusa desconexión del medio

a primera hora de la mañana cual de las siguientes es más

probable:

a) Es un TEP pese estar con Sintrom en rango adecuado

b) Es un ACVA relativamente frecuente tras cirugías de

cadera

c) Es una hipoglucemia por sobretratamiento

d) Metformina y Sintrom no son compatibles

e) Glipizida y Sintrom son compatibles

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Caso anciano

• Podemos recordar los criterios CHADS2 para evaluar el riesgo embolico en la fibrilación auricular:

• Ictus o AIT previo 2 puntos

• Edad> 75 1 punto• HTA 1 punto

• DM 1 punto• Insuficiencia Cardiaca 1 punto

0 puntos Antiagregar o nada

1 punto Antiagregar o anticoagular

2 puntos o más anticoagular

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Pregunta 9

• Supongamos que podemos hacer una analítica a la

paciente y los resultados nos los dan sobre la marcha,

cual es menos necesario solicitar:

a) Hemograma, bioquímica con glucosa, creatinina , urea,

filtrado glomerular

b) Iones, HbA1c, Acido úrico

c) Colesterol total, HDL, LDL, trigliceridos, función

hepática

d) Sedimento urinario

e) TSH

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Caso anciano

• Todo lo anterior, añadiendo aclaramiento de creatinina

(Calculo de función renal)

• Además ECG, Fondo de ojo

• Exploración pies, reflejos, pulsos, sensibilidad

• Auscultación Cardio Pulmonar y palpación abdominal

• TSH solo en antecedentes de hipotiroidismo o DM1

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Caso anciano

• Tenemos una HbA1c de 7,8%

• Aclaramiento de creatinina normal, Hemograma normal

• Glucemia en ayunas 180 mg/dl

• Iones normales, enzimas hepáticas normales

• LDL 125 mg/dl, HDL 43 mg/dl, TG 160 mg/dl.

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Pregunta 10

• Señala la verdadera entre las siguientes respecto al

control del HbA1c en este paciente:

a) Los pacientes son considerados por las guías según edad

,el punto de corte son los 65 años

b) La presencia de mayor comorbilidad o complicaciones

graves en el paciente mayor hace que tengamos mejor

control

c) En este paciente debiéramos permitirle <8%

d) Las diabetes de más de 10 años de evolución en pacientes

mayores deben tener un control menos exhaustivo

e) El objetivo por tanto es 6,5 % como en población general

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Caso anciano

• Un cuadro sencillo propuesto por SED 2010 sería el

siguiente

• 6,5% en < 70 años, sin complicaciones, sin comorbilidad

avanzada y diabetes de < 10 años de evolución

• 7,5 % en >70 años, con complicaciones, con comorbilidad,

diabetes > 10 años de evolución

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Pregunta 11

• Cual sería la actitud en esta paciente respecto a las cifras

de colesterol y trigliceridos:

a) Objetivo de Colesterol menor a 250 mg/dl

b) Objetivo de LDL menor a 130 mg/d

c) Objetivo de HDL mayor a 30 mg/d

d) Objetivo de Trigliceridos menor a 150 mg/d

e) Objetivo de LDL menor de 70 mg/d

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Caso anciano

• Es una paciente que no ha sufrido evento cardiovascular

su riesgo no puede estratificarse por scores pues los

mayores de 70 años no entran en ninguno

• Las guías 2012 ESC consideran:

• Riesgo Muy alto: enfermedad CV establecida, Diabetes con

otro factor de riesgo cardiovascular, Insuficiencia renal <30,

objetivo LDL 70

• Riesgo Alto, dislipemias genéticas, HTA severa, DM sin

otros factores de riesgo I renal 30- 50, objetivo LDL < 100

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Pregunta 12

• Cual sería el tratamiento indicado:

a) Lovastatina

b) Pravastatina

c) Simvastatina

d) Rosuvastatina

e) Atorvastatina

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Caso anciano

• Cualquier estatina estaría recomendada a dosis normal,

pues el objetivo de control es bajo

• Sin embargo salvo pravastatina las demás deben ser

ajustadas con sintrom por metabolismo del CYP3A4

• Esta claro que nuestra paciente había sufrido de la

inercia terapéutica a nivel del hospital y se había

mantenido un tratamiento hipoglucemiante

(sulfonilureas, junto a la metformina y la insulina)

Page 42: Diabeto quiz aon dos casos con preguntas de Daibetes 2

Pregunta 13

• Que tratamiento le instauramos ahora, señala la verdadera:

a) Quitamos la insulina rápida y dejamos la basal

b) Quitamos la sulfonilurea y dejamos solo con metformina

c) Añadimos repaglinida a metformina sin insulina

d) Iniciamos tratamiento con análogo de GLP1 y metforminasin insulina

e) Iniciamos tratamiento con IDPP4 y metformina sin insulina

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Pregunta 14

• De los nuevos fármacos antihiperglucemiantes usados en

pacientes ancianos cual le parece más idóneo:

a) SGLT2 actúan fuera de la vía de glucagón/ insulina por lo

tanto es el más idoneo, no da hipoglucemias

b) IDPP4 tienen estudios postautorizacion de seguridad en

ancianos, lo colocan como primera opcion

c) GLP1 fueron los primeros en salir por eso parecen tener

mejor perfil de seguridad

d) Glitazonas en pacientes con enfermedad cardiovascularo o

arritmias no están contraindicados

e) Las nuevas insulinas Degludec no son hipoglucemiantes

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Caso anciano

• En el caso de esta paciente y siguiendo las guías y

conociendo el perfil glucémico que queremos alcanzar

debemos plantearnos suspender la insulina que fue

puesta por hiperglucemias por la propia cirugía,

glucemias que se normalizan en plazos muy cortos.

Page 45: Diabeto quiz aon dos casos con preguntas de Daibetes 2

Caso anciano

• Seguimos con metformina, pues es un tratamiento que

toleraba bien y esta permitido en pacientes con Sintrom

• Evitaríamos seguir con Glipizida por el riesgo de

hipoglucemias, al estar encamada por la fractura y en una

residencia de personas mayores la ingesta puede ser

menor incluso aumenta el riesgo de deshidratacion,

además por ficha técnica debe ajustarse dosis de

sintrom

Page 46: Diabeto quiz aon dos casos con preguntas de Daibetes 2

Caso anciano

• Repaglinida puede ser una opción, no tiene acción sobre

sintrom pero debemos asegurar una ingesta, riesgo de

hipoglucemias

• Glitazonas con la fibrilación auricular debemos evitarla,

riesgo de insuficiencia cardiaca

• GLP1 no interfiere con sintrom pero debemos evitar en

ancianos por falta de experiencia, según ficha técnica,

tambien según ficha tecnica se ha visto riesgo de

sangrado en sintrom

Page 47: Diabeto quiz aon dos casos con preguntas de Daibetes 2

Caso anciano

• SGLT2 da miedo por el riesgo de deshidratación, bajada

de tensión y riesgo de infección de orina que ya es de por

sí alto en altas de hospital. En ficha técnica se recomienda

con precaucion en mayores de 65 años, no efecto con

sintrom

• IDPP4 tiene admitido en ficha técnica su indicación en

ancianos hasta 80 años y no interfiere el sintrom, no

actúa en citocromoCYP3A4

• Las nuevas insulinas de más de 24 horas de accion son

hipoglucemiantes

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respuestas

• Pregunta 1 d)

• Pregunta 2 b)

• Pregunta 3 d)

• Pregunta 4 e)

• Pregunta 5 a)

• Pregunta 6 e)

• Pregunta 7 c)

• Pregunta 8 c)

• Pregunta 9 e)

• Pregunta 10 d)

• Pregunta 11 d)

• Pregunta 12 b)

• Pregunta 13 e)

• Pregunta 14 b)