DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO

Dr. Jorge Arturo Mora SandíDr. Jorge Arturo Mora Sandí

Unidad de Perinatología

Hospital San Juan de Dios

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOHistoriaHistoria

1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape 1882 Duncan 11882 Duncan 1aa revisión 22 casos revisión 22 casos 1909 Williams 66 casos1909 Williams 66 casos

Mortalidad materna 50%Mortalidad materna 50%

Mortalidad fetal 60%Mortalidad fetal 60% 1913 De Lee Recomienda la terminación del 1913 De Lee Recomienda la terminación del

embarazoembarazo

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOHistoriaHistoria

1921 Frederick Banting y 1921 Frederick Banting y cols descubren la insulinacols descubren la insulina

Mortalidad perinatalMortalidad perinatal 2-5 2-5 %%

Excluyendo malformExcluyendo malform no no varíavaría

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantesMetabolismo energético en no gestantes

Insulina

Almacenamientode glucosa

Sintesis de Trigliceridos

Sintesis proteica

Lipólisis

Insulina

Glucogenolisis

Gluconeogénesis

Oxidación de Acgrasos

C. Cetónicos

ayunoposprandial

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantesMetabolismo energético en no gestantes

Consumo energético constanteConsumo energético constante Aporte o insumo intermitenteAporte o insumo intermitente

anabolismoanabolismo catabolismocatabolismo

almacenamientoalmacenamiento utilizaciónutilización

INSULINA

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo Metabolismo energético durante el embarazo

tempranotemprano

Respuesta aumentada de la insulina a la Respuesta aumentada de la insulina a la glucosaglucosa

Tolerancia a la glucosa normalTolerancia a la glucosa normal Sensibilidad periférica a la insulina Sensibilidad periférica a la insulina

conservadaconservada

Glicemia en ayunasLipogénesis

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo Metabolismo energético durante el embarazo

tardíotardío Crecimiento fetal aceleradoCrecimiento fetal acelerado Extracción continua de nutrientes por el fetoExtracción continua de nutrientes por el feto Aumento de hormonas diabetógenasAumento de hormonas diabetógenas

Lactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagónLactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagón

Resistencia creciente a la Resistencia creciente a la insulinainsulina

Inanición aceleradaInanición acelerada

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCambios metabólicos a medida que avanza la Cambios metabólicos a medida que avanza la

gestacióngestación

AnabolismoResistencia a la insulinaHiperinsulinemiaHiperglicemia

CatabolismoLipolisisCetogénesisHipoglicemia

gestación

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTransporte maternofetal de nutrientesTransporte maternofetal de nutrientes

MADRE FETOPLACENTA

GLUCOSA

AMINOACIDOS

CETONAS

TRIGLICERIDOS

INSULINA

GLUCAGON

GLUCOSA

AMINOACIDOS

CETONAS

AC. GRASOS

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTransporte de glucosa hacia la célulaTransporte de glucosa hacia la célula

Estimulado por insulinaEstimulado por insulina Membrana celular impermeableMembrana celular impermeable Reclutamiento de transportardores en estado Reclutamiento de transportardores en estado

latentelatente GLUT : transportador facilitador de la glucosaGLUT : transportador facilitador de la glucosa

CLASIFICACIONCLASIFICACION

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODEFINICIONDEFINICION

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración

de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo plazo (Pregestacional: 0.3%)plazo (Pregestacional: 0.3%)

DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por

primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - 12 %)12 %)

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION GENERALCLASIFICACION GENERAL

Tipo I, Tipo I, InsulinodependienteInsulinodependiente

D. JuvenilD. JuvenilLábil a la cetosisLábil a la cetosisDéficit insulínicoDéficit insulínico

Tipo II, no Tipo II, no insulinodependienteinsulinodependiente

Diabetes del adultoDiabetes del adultoResistente a la cetosisResistente a la cetosisResistencia a la insulinaResistencia a la insulinaObesidad, edad, historia Obesidad, edad, historia

familiarfamiliar

Tipo III Exclusiva del Tipo III Exclusiva del embarazoembarazo

Diabetes gestacionalDiabetes gestacionalAlteración en la tolerancia a Alteración en la tolerancia a

la glucosala glucosaEdad, ObesidadEdad, Obesidad

Tipo IV SecundariaTipo IV SecundariaIntoleracia a la glucosaIntoleracia a la glucosaSecundaria a condiciones Secundaria a condiciones

médicas:fibrosis quística, médicas:fibrosis quística, cushing, acromegalia.cushing, acromegalia.

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNACLASIFICACION MODERNA

Intolerancia gestacional a los CHOIntolerancia gestacional a los CHO bajo riesgobajo riesgo alto riesgoalto riesgo

Diabetes no insulinodependienteDiabetes no insulinodependiente Diabetes insulino dependiente sin daño orgánicoDiabetes insulino dependiente sin daño orgánico

estableestable inestableinestable

Diabetes insulino dependiente con daño orgánicoDiabetes insulino dependiente con daño orgánico

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION DE P. WHITECLASIFICACION DE P. WHITE

ClaseA 1A 2BCDRFHT

Inicio en añosVariableVariable

2010 - 19

10VariableVariableVariableVariable

Duración añosVariableVariable

1010 - 19

20VariableVariableVariableVariable

Lesión vascular0000

RetinopatíaR. Proliferativa

NefropatíaCardiopatía

Previo T renal

Necesidad deinsulina

0++++++++

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo IPatogenia de la DM tipo I

Suceptibilidad genéticaSuceptibilidad genética HLA: DR3.DR4. DQ3HLA: DR3.DR4. DQ3

Factores desencadenantesFactores desencadenantes StressStress Crecimiento óseoCrecimiento óseo Infecciones viralesInfecciones virales

AutoinmunidadAutoinmunidad AA anticelulas de islotesAA anticelulas de islotes AA antiinsulinaAA antiinsulina

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOLocalización del fenotipo HLALocalización del fenotipo HLA

DR4 DQ3DR3HLA

PATOGENESIS DM I

CROMOSOMA 6

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo IIPatogenia de la DM tipo II

Forma mas común (90%)Forma mas común (90%) Factores de riesgoFactores de riesgo

obesidad, edad mayor de 40 añosobesidad, edad mayor de 40 años

Factores genéticosFactores genéticos HLA DR11 ?HLA DR11 ? 100% concordancia en gemelos monocigotos100% concordancia en gemelos monocigotos

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo IIPatogenia de la DM tipo II

Secreción normal o aumentada de insulinaSecreción normal o aumentada de insulina Disminución de la sensibilidad tisular de la Disminución de la sensibilidad tisular de la

insulinainsulina Defecto postreceptorDefecto postreceptor

Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos (normal: 40 - 50%)(normal: 40 - 50%)

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM gestacionalPatogenia de la DM gestacional

Distinta a la de DM tipos I y IIDistinta a la de DM tipos I y II Patrón de secreción de insulina retrasadaPatrón de secreción de insulina retrasada Diferencias cualitativas y cuantitativas en la Diferencias cualitativas y cuantitativas en la

secreción de insulinasecreción de insulina Resistencia celular a la insulinaResistencia celular a la insulina

depleción de GLUT 4depleción de GLUT 4

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODiabetes GestacionalDiabetes Gestacional

Desaparece al terminar el embarazoDesaparece al terminar el embarazo PrevalenciaPrevalencia

• 3.7% en menores de 20 años3.7% en menores de 20 años• 7.5% de 20 a 30 años7.5% de 20 a 30 años• 13.8% en mayores de 30 años13.8% en mayores de 30 años

60 % tienen factores de riesgo60 % tienen factores de riesgo• Obesidad, historia familiar, historia obstétrica pobreObesidad, historia familiar, historia obstétrica pobre

Tamizaje a todasTamizaje a todas

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTransportadores facilitadores de glucosaTransportadores facilitadores de glucosa

DESI GNACION

TIPO SITIO DE EXPRESION

FUNCION

GLUT 1 Eritrocito Placenta, cerebro,

riñón,colon

Incorporación basal

GLUT 2 Hígado Hígado, células beta

Transporte bidireccional

GLUT 3 Cerebro Muchos tejidos

Incorporacion basal

GLUT 4 Músculo,grasa Músculo cardiaco,

esqueletico, Tej adiposo

Incorporación mediada por

insulina

GLUT 5 I. delgado Yeyuno Absorción dietaria

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMorfología molecular de los GLUTMorfología molecular de los GLUT,,SS

MEMBRANA CELULAR

AfueraAfuera

Adentro

NH2

COOH

Glucosilacion (M1-M2)

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZODIABETES MELLITUS Y EMBARAZOFisiopatologia de los GLUTFisiopatologia de los GLUT,,ss

normal

Resistencia

insulínica

GlutmRNA

Vesiculas conglut,s

Efectos del embarazo sobre la Efectos del embarazo sobre la diabetesdiabetes

Requerimientos mayores de insulinaRequerimientos mayores de insulina Descompesación metabólicaDescompesación metabólica Empeoramiento de la retinopatíaEmpeoramiento de la retinopatía Empeoramiento de la nefropatíaEmpeoramiento de la nefropatía Riesgo de muerte en pacientes con cardiopatíaRiesgo de muerte en pacientes con cardiopatía

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOEfectos maternosEfectos maternos

PreeclampsiaPreeclampsia 15 %15 % PielonefritisPielonefritis 4% 4% PolihidramniosPolihidramnios 18%18% Incremento de parto por cesáreaIncremento de parto por cesárea Trabajo de parto pretérminoTrabajo de parto pretérmino Hemorragia pospartoHemorragia posparto

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOEfectos fetalesEfectos fetales

Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas 4.8%4.8% MacrosomíaMacrosomía 26%26% RCIU 20%RCIU 20% ÓbitoÓbito Trauma al partoTrauma al parto Asfixia intrapartoAsfixia intraparto 15%15%

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOMalformaciones congénitasMalformaciones congénitas

Tubo neural 19 x 1000 (2)Tubo neural 19 x 1000 (2) anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina

bífidabífida

Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8)Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8) defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos, defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos,

coartación aórticacoartación aórtica

Esqueleto y espina dorsalEsqueleto y espina dorsal Regresión caudalRegresión caudal

S. UrinarioS. Urinario Agenesia renal, duplicación ureteralAgenesia renal, duplicación ureteral

OtrasOtras Labio leporino, atresia analLabio leporino, atresia anal

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOEfectos neonatalesEfectos neonatales

HipoglicemiaHipoglicemia 10 -60 %10 -60 % SDRSDR HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia 15 - 30 %15 - 30 % HipocalcemiaHipocalcemia 8 - 22 %8 - 22 % Síndrome de hiperviscocidadSíndrome de hiperviscocidad Pronóstico a largo plazoPronóstico a largo plazo

Crecimiento ponderal mayorCrecimiento ponderal mayor riesgo de diabetesriesgo de diabetes

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICODIAGNOSTICO

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO ObesidadObesidad Edad materna avanzadaEdad materna avanzada Candidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajoCandidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajo Glucosuria persistenteGlucosuria persistente Diabetes gestacional en embarazo previoDiabetes gestacional en embarazo previo Historia familiar de diabetes (padres – hermanos)Historia familiar de diabetes (padres – hermanos) Pérdida temprana y recurrente del embarazoPérdida temprana y recurrente del embarazo Óbito fetal previo Óbito fetal previo Historia de muerte neonatal inexplicada Historia de muerte neonatal inexplicada Macrosomía fetal previaMacrosomía fetal previa Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas PrematuridadPrematuridad Preeclampsia o Hipertensión crónicaPreeclampsia o Hipertensión crónica PolihidramniosPolihidramnios Parto traumáticoParto traumático


PRUEBAS DE DETECCIONPRUEBAS DE DETECCION Identifica población en riesgoIdentifica población en riesgo Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores

de riesgode riesgo Glicemia post-carga oralGlicemia post-carga oral

Método glucosa-oxidasa: 140 mg/dlMétodo glucosa-oxidasa: 140 mg/dl Sensibilidad 79% y especificidad 87%Sensibilidad 79% y especificidad 87%

Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde la primera consulta y repetir luegola primera consulta y repetir luego

Otras pruebas alternativas:Otras pruebas alternativas: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)Hemoglobina glicosilada (HbA1c) FructosaminaFructosamina


CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSACURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

TiempoTiempo Somoyi-NelsonSomoyi-Nelson

(mg/dl)(mg/dl)

N.D.D.G.N.D.D.G.

(mg/dl)(mg/dl)

Carpenter-Carpenter-CoustanCoustan

(mg/dl)(mg/dl)

AyunoAyuno 9090 105105 9595

1 hr.1 hr. 170170 190190 180180

2 hr.2 hr. 145145 165165 155155

3 hr3 hr 125125 145145 140140


PARADIGMA DE LA DETECCIONPARADIGMA DE LA DETECCION Detección basada en glicemia 1 hr. post-cargaDetección basada en glicemia 1 hr. post-carga Pacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTGPacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTG Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por

recurrencia de 50%recurrencia de 50% Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs.Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs. Valores límite mas certeros Carpenter y CoustanValores límite mas certeros Carpenter y Coustan Un valor alterado repetir en un mesUn valor alterado repetir en un mes Postparto pruebas a los 3 meses y cada añoPostparto pruebas a los 3 meses y cada año

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Piedra angularPiedra angular:: Disminuir la glicemia a valores de Disminuir la glicemia a valores de normoglicemianormoglicemia

Valor límite de ayunas en embarazo Valor límite de ayunas en embarazo 96 mg/dl96 mg/dl

Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta

Bases terapeúticasBases terapeúticas Dieta Dieta InsulinaInsulina EjercicioEjercicio Apoyo psicológicoApoyo psicológico Manejo interdisciplinario Manejo interdisciplinario


MANEJO DIETETICOMANEJO DIETETICO Ganancia 10-12 Kg en II y II trimestresGanancia 10-12 Kg en II y II trimestres

Promedio linear de 350-400 gs/semanaPromedio linear de 350-400 gs/semana

Requerimientos calóricosRequerimientos calóricos

Peso ideal RequerimientosPeso ideal Requerimientos

-80% 35-10 Kcal/Kg-80% 35-10 Kcal/Kg

80-120% 30 Kcal/Kg80-120% 30 Kcal/Kg

120-150% 24 Kcal/Kg120-150% 24 Kcal/Kg

+150% 12-15 Kcal/Kg+150% 12-15 Kcal/Kg


DISTRIBUCIONDISTRIBUCION

20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación 20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación nocturna 15%nocturna 15%

NUTRIENTESNUTRIENTES 40-50% carbohidratos40-50% carbohidratos 20-25% proteínas20-25% proteínas 30-40% grasas polinsaturadas30-40% grasas polinsaturadas

EXITO DIETETICOEXITO DIETETICO Niveles de glicemiaNiveles de glicemia Aumento de pesoAumento de peso Cetonuria negativaCetonuria negativa


INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA Hipoglicemiantes orales contraindicados ?Hipoglicemiantes orales contraindicados ? MetforminaMetformina

Regímenes de tratamientoRegímenes de tratamiento Insulina profilácticaInsulina profilácticaDosis máxima toleradaDosis máxima toleradaDosis únicaDosis únicaEsquema de dosis múltipleEsquema de dosis múltiple


MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4 Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los

intracelulares hacia estaintracelulares hacia esta Ejercicio libera calcio que favorece translocaciónEjercicio libera calcio que favorece translocación Efectos de insulina y ejercicio son aditivosEfectos de insulina y ejercicio son aditivos Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la

sensibilidad a la insulinasensibilidad a la insulina


FUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICOFUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICO Necesidad de datos verificadosNecesidad de datos verificados Requiere altas dosis por secreción disminuidaRequiere altas dosis por secreción disminuida Administración de dosis múltiplesAdministración de dosis múltiples Iniciar a nivel menor al recomendadoIniciar a nivel menor al recomendado Objetivo básico es el pronóstico del embarazoObjetivo básico es el pronóstico del embarazo


MANEJO OBSTETRICOMANEJO OBSTETRICO Objetivos:Objetivos:

Evitar Evitar descompensacióndescompensación materna materna Detectar Detectar compromiso fetal compromiso fetal

Vigilancia fetal preventiva de óbitoVigilancia fetal preventiva de óbito Pruebas de madurez pulmonarPruebas de madurez pulmonar Peso fetal estimado (macrosomía)Peso fetal estimado (macrosomía)

Momento más oportuno para Momento más oportuno para partoparto Perfil de Perfil de alto riesgoalto riesgo

Glicemias anormalesGlicemias anormales VasculopatíaVasculopatía

Evaluación materno fetaly ultrasonido

GEG/MacrosomíaPobre control glicémico

Vasculopatía/hipertensiónÓbito previo

Pobre cumplimiento

Vía de Parto

Manejo ObstétricoManejo Obstétrico

38 semanas


PRONOSTICOPRONOSTICO Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92% Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92%

para intolerancia y 2.9-50% para DMpara intolerancia y 2.9-50% para DM Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20%Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20% En general 20-30% desarrollan diabetes en 3 añosEn general 20-30% desarrollan diabetes en 3 años Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia

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