Diabetes mellitus e hta en erc baxter nov 1 2011ppt

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Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal Crónica Ángela Rivera, MD. Especialista en Medicina Interna y Nefrología Directora Médica División Renal Latinoamérica Reunión Baxter, Noviembre , 2.011

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Diabetes Mellitus y

Enfermedad Renal Crónica

Ángela Rivera, MD.

Especialista en Medicina Interna y Nefrología

Directora Médica

División Renal

Latinoamérica

Reunión Baxter, Noviembre , 2.011

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Espectro de la enfermedad renal e Impacto financiero

en el sistema de salud

2 Confidencial. Para uso exclusivo de Baxter

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Diabetes

Mellitus:

Aspectos

Epidemiológicos

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Diabetes en el mundo

Aproximadamente, entre el 25 y 30% de diabéticos desarrollan enfermedad

renal la cual constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crónica en

el mundo. 4

Prevalencia estimada de diabetes, 2007

Fuente: Diabetes Atlas Third Edition, © International Diabetes Federation, 2006.

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Diabetes en el mundo

5

Prevalencia estimada de diabetes, 2025

Fuente: Diabetes Atlas Third Edition, © International Diabetes Federation, 2006

Aproximadamente, entre el 25 y 30% de diabéticos desarrollan enfermedad

renal la cual constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crónica en

el mundo.

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Población Diabética Mundial: 2.000 - 2.010

Nature 2.001; 414: 782 - 787

350 millones de diabéticos

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DM1: Incidencia Según Países

0 5 10 15 20 25 30 35 40

IncidIncideenciancia / 100.000 j/ 100.000 jóóvenvenees < 15 as < 15 aññosos

Adaptado de DIAMOND Project Group

Diabetes Care 200; 23:1516-2526

Finlandia Suecia Canadá Noruega Reino Unido Nueva Zelandia Puerto Rico Dinamarca Estados Unidos Portugal Australia Holanda España Bélgica Italia, Serdeña Italia Alemania Grecia Austria Hungría Francia Bulgaria Uruguay Brasil Eslovenia Argentina Rusia Polonia Colombia Cuba Japón Chile México Paraguay China Perú Venezuela

*

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Prevalencia de Diabetes en Latinoamérica

PaísPaís Edad Edad Prevalencia Prevalencia (años)(años) (%)(%)

Argentina, Argentina, AvellanedaAvellaneda 2020--6969 8,08,0

BoliviaBolivia 2525 7,27,2

Brasil, Brasil, 9 9 capitalescapitales 3030--6969 7,67,6

Chile, Chile, SantiagoSantiago > 20> 20 6,56,5

ColombiaColombia 3030 8,08,0

México, México, C. MéxicoC. México 3535--6464 8,18,1

Paraguay, Paraguay, AsunciónAsunción 2020--7474

PerúPerú 1818 7,67,6

Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiology of DM in LA 2001.

Aschner P. IDF Congress 2000.

Page 9: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Prevalencia de Diabetes Mellitus en Colombia

Encuesta Nacional de Salud, Colombia 2007 Diagnóstico presuntivo: 18 - 69 años

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ERCT: Crecimiento según Etiología (Proyección)

1980 1990 2000 2 010 2 020 2030 0

50

100

150

200

250

300

1980 1990 2000 2010 2020 2030 0

250

500

750

1,000

1,250

1,500 Incidencia Prevalencia

USRDS: AJKD 2003; 42 (Suppl 5): S55

me

ro d

e p

acie

nte

s (

mile

s)

Diabetes Diabetes

Otras Otras

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Población Diabética Mundial 1.997- 2.025

McCarthy and Zimmet. 1997, H King et al. 1998

250250

200200

150150

100100

5050

00 19971997 20002000 20102010

mero

(m

illo

nes)

mero

(m

illo

nes)

AñoAño

300300

20252025

120120

280280 ““Asiáticos, Asiáticos,

Latinos en USA Latinos en USA

y Suramérica y Suramérica

tendrán los tendrán los

mayores mayores

aumentosaumentos.....” .”

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Diabetes

Melitus

36%

Hipertensión

Arterial

25%

Causas

Desconocidas

15%

Otras

24%

Etiología de la ERC en Colombia en Diálisis

Crónica: Baxter RTS 2.011

Kindar Astudillo Archivos Baxter RTS, Julio 2011.Colombia

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Nefropatía Diabética

Cambios Patológicos

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Nefropatía Diabética: Patología

• Hipertrofia glomerular.

• Engrosamiento de la membrana basal

glomerular.

• Expansión mesangial.

• Glomeruloesclerosis nodular o difusa.

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Glomeruloesclerosis Nodular

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Proliferación Mesangial Difusa

Page 17: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Historia Natural

Nefropatía Diabética:

Page 18: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Nefropatía Diabética

Historia Natural - DM 1

Comienzo

de diabetes

Proteinuria

I. renal

Muerte

ERC 5

13-22 años (17 a) 3-12 años (4 a)

17-23 años (21 a)

Prof. Harvey Knowles UC 1.981

Page 19: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Nefropatía Diabética: Historia Natural DM2

Diabetes Clínica tipo 2

Diagnóstico

Cambios funcionales*

Cambios estructurales†

2 años 5 años 10 años 20 años 30 años

Hipertensión Arterial

Microalbuminuria Macroproteinuria

Reducción de FG

ERC-5

Muerte cardiovascular

* Hemodinamia renal alterada, hiperfiltración glomerular † Engrosamiento de la membrana basal glomerular , expansión mesangial , cambios microvasculares +/-

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Nefropatía Diabética:

Clasificación de Mogensen

Hiperfiltración glomerular HFG: FG

Proliferación mesangial FG

Microalbuminuria MA - FG 100 - <70 - HTA

Proteinuria > 500 mg/d ERC: FG < 30cc/min

ERC estado 5 FG < 10-15cc/min

I.

II.

III.

IV.

V.

Page 21: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Nefropatía Diabética: Clasificación ALAD

Estados Descripción

Estado 1: nefropatía

incipiente - temprana

Microalbuminuria

Estado 2: nefropatía clínica Proteinuria – HTA

FG > 70 leve - modera

FG < 70 severa

Estado 3: ERC avanzada FG < 25 – 30 ml/min.

Estado 4: ERC estado 5 FG < 10 (15) cc/min.

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Manejo de la

Hipertensión Arterial

y

Nefroprotección

Page 23: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Tratamiento de la Hipertensión ArterialTratamiento de la Hipertensión Arterial

HTA sin ind. mandatorias

Modificaciones del estilo de vida Modificaciones del estilo de vida

PA > 140/90 mm Hg ó >130/80 mm Hg.: DM - ERC PA > 140/90 mm Hg ó >130/80 mm Hg.: DM - ERC

Estado 2 Combinación de 2 medica :

tiazidas y/o IECAs - ARAs II

– BB - CA

Estado 2 Combinación de 2 medica :

tiazidas y/o IECAs - ARAs II

– BB - CA

Presión arterial mal controladaPresión arterial mal controlada

Terapia farmacológicaTerapia farmacológica Terapia farmacológicaTerapia farmacológica

Optimizar dosis – Agregar medicamentos - Referir

HTA con ind. mandatorias

Usar 2 antihipertensivos::

Diuréticos - IECAs -

ARAs II - CA - BB - IDR

Usar 2 antihipertensivos::

Diuréticos - IECAs -

ARAs II - CA - BB - IDR

Estado 1 Tiazidas y / o

IECAs – ARAs II – BB –

CA – IDR o combinación

JNC 7

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MuertesMuertes

diabetesdiabetes p = 0,30p = 0,30

InfartoInfarto

p = 0,013p = 0,013

MuerteMuerte

p = 0,15p = 0,15

AVCAVC

p = 0,013p = 0,013

0%0%

--10%10%

--20%20%

--30%30%

--40%40%

--50%50%

11%11% 21%21% 32%32% 44%44%

Reducción de Riesgos

UKPDS Group. BMJ 1998

Control de la PA en DM2: E. UKPDS

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ARAs II: Retardan Deterioro de Función Renal

RENAAL*

Dis

miu

ció

n d

e la

FG

(m

l/m

in/1

.73

m2/a

ño)

IDNT† DETAIL†

* Mediana † Media

N Engl J Med 2001;345:870–878; N Engl J Med 2001;345:861–869

N Engl J Med 2001;345:851–860; N Engl J Med 2004;351:1952–1961

IRMA2†

3.4 años 2 años 2.6 años 5 años

- 4,4

- 5,7 - 5,5

- 3,7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Losartán 100 mg Irbesartán 300 mg Irbesartán 300 mg Telmisartán 80 mg

-- 12 12

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Estrategia Integral de Nefroprotección

Intervención Objetivo

IECA ó ARA II ó IDR (IECA ó ARA II ó IDR (CombComb ?)?) Proteinuria < 500 mg/24 h .Proteinuria < 500 mg/24 h .

Terapia antihipertensiva Terapia antihipertensiva

adicionaladicional

TA < 130/80 mm Hg si TA < 130/80 mm Hg si

proteinuria > 1 g/día.proteinuria > 1 g/día.

Restricción de proteinasRestricción de proteinas 1.0 g 1.0 g -- 0.8 g/kg /día0.8 g/kg /día

Restricción de sal Restricción de sal 3 3 -- 5 g/día5 g/día

Control glucémicoControl glucémico HbA1c = 6.5 (6 HbA1c = 6.5 (6 –– 7) %7) %

Terapia hipolipemianteTerapia hipolipemiante LDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dl

Cesación del tabaquismoCesación del tabaquismo Abstinencia totalAbstinencia total

Control de peso Control de peso Peso idealPeso ideal

Consulta Pre diálisis FG < 30 c.c. / min

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Manejo de la

Hiperglicemia

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Control Estricto de la Glicemia en DM1

N Engl J Med 329: 977- 986; 1993

Cohorte

intervención primaria

(726 ptes, retinopatía -)

Cohorte

intervención secundaria

( 715 ptes, retinopatía +)

Grupo 1 Grupo 2

HbA1c < 13.11% HbA1c < 6.05%

El control intensivo de la glicemia demostró reducción

de 50% en el desarrollo de ND.

Tratamiento

intensivo

Tratamiento

Convencional RMA 39 % RA 54 %

Estudio DCCT

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Control Glicémico Intensivo vs.

Convencional UKPDS

Reducción de riesgoReducción de riesgo 0%0%

--5%5%

--10%10%

--15%15%

--20%20%

--25%25%

--30%30%

11%11% 12%12% 16%16% 25%25%

Muertes

por DM p= 0,34

Cualquier

accidente p= 0,029

Infarto

p= 0,052

Consecuencias

microvasculares p= 0,009

UKPDS Group. Lancet 1.998

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ERC: Control de Glicemia

- Control adecuado de glicemia:

disminuye riesgo de nefropatía en DM1 - DM2.

- Si PA controlada: mejor control glucémico preserva función renal

- Control glucémico estricto reduce retinopatía, neuropatía y microangiopatía

- > Control glicemia: > beneficio en DM2

ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560-2572

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Control Glucémico en DM con ERC

Control glucémico adecuado:

HbA1C = 6.5 % * - ≤ de 7%.

– HbA1C = 6.5 % beneficio en nefropatía en DM2 *

– HbA1C más baja (> DC): riesgo de complicaciones.

– HbA1C < 6.5 %: riesgos y beneficios absolutos ?

– HbA1C subestima glucemia en HD (anemia - EPO)

– HbA1C controlada mejor sobrevida en HD **.

*E. ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 - **Nephrology 2008; 13: 278 - 283.

J Am Soc Nephrol 2007; 18: 896 – 903 – Kidney Int 2008; 73: 1062 – 1068.

Page 32: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Control Glucémico en DM con ERC

Control glucémico menos estricto ante:

– Historia de hipoglicemia severa.

– Expectativa de vida limitada.

– Pacientes muy jóvenes o adultos viejos.

– Individuos con condiciones comórbidas.

•E. ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 - J Am Soc Nephrol 2007; 18: 896 – 903 –

Kidney Int 2008; 73: 1062 – 1068 – Nephrology 2008; 13: 278 – 283.

Page 33: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Hipoglucemiantes en DM con ERC 1 y 2

Insulinoterapia: todos los diabéticos

– Insulina: DM con pérdida de peso

– Hipoglicemiantes orales: no limitación

– Metformina: obesos (UKPDS)

– Sulfonilureas: no obesos (UKPDS)

– Glitazonas: no hipoglicemia (Rosiglitazona IAM?)

– Otros: glinidas, inh. ⍶ glucosidasa, análogos GLP-1

e inhibidores DPP4 (menos efectividad y estudios)

*Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 – 341

**ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572

Page 34: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Control Glucémico en DM con ERC 3 - 5

a- Resistencia insulina temprana > hiperglicemia

b- Daño gluconeogénesis renal > hipoglicemia

c- Dep insulina/hipoglicemiante > hipoglicemia

– Hipoglicemia ocurre más en > 70 años.

– Urgencias sobre 70 casos (1%): 25 insulina

23 sulfonilureas

1.Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 – 341, 2.Neprhol Dial Transplant 1997; 12 ( Supp2) 71-74,

3. Diabetes Care 2.007 ;30: 1049 – 1055. 4. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 - 879

Page 35: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Control Glucémico en DM con ERC 3-5

– No beneficio demostrado de control > estricto

glucemia ¹

– Con PA controlada + buen control glicemia:

< pérdida FG ²

– Pobre control glucémico en diálisis: > mortalidad ³

– No información suficiente sobre seguridad de

hipoglicemiantes orales.

– Hipoglicemia ocurre más en > 70 años.

1.Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 – 341, 2.Neprhol Dial Transplant 1997; 12 ( Supp2) 71-74,

3. Diabetes Care 2.007 ;30: 1049 – 1055. 4. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 - 879

Page 36: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

ER

C

INS

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A

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IDA

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PA

GLIN

IDA

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IDA

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LIP

TIN

A

SIX

AG

LIP

TIN

A

TIA

ZO

LID

IND

ION

A

AC

AR

BO

SA

VIG

LIB

OS

A

1

2

3 ? ? ? ? < 50 -

4 - - - - -

5 - - - - -

Hipoglicemiantes Orales en

Diabéticos con ERC

Page 37: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Insulina Humana ó Análoga en ERC 3 - 5

Se recomienda en ERC estados 3 - 5.

• dosis en ERC avanzada x eliminación renal

• dosis 25 %: FG 50 - 10 cc/min (ACP)

• dosis 50 %: FG < 50 cc / min (ACP)

• HbA1C < 7 % ideal

• HbA1C > 7.3 % > riesgo muerte hemodiálisis

Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 338 – 341 - Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 – 879

Diabetologia 2007; 50: 1170 – 1177 - Clinical Diabetes 19:153, 2001; ADA Annual Meeting June 2004

Page 38: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Insulinas Disponibles

JAMA. 2003;289: 2254 - 2264.

Page 39: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Insulina Intraperitoneal en DPC

• Se absorbe por el sistema hepático – porta

(sitio de entrada para la insulina pancreática)

• Cerca de 30 % de la insulina IP, aparece en

la microcirculación sistémica

Diabetes Care, 1980; 3:229-234

Indicada en diabéticos con ERC en CAPD

- Control metabólico VIP > VSC

- VIP > VSC: requieren mayor dosis (x 3)

entre 80 - 120 promedio

N Eng J Med 1982; 306: 625-630

Page 40: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

TWH TGH SMC WH

Vía adminis. insulina IP IP + SC IP IP

Dosis inicial por bolsa ¼ Previa Arbitraria 1/3 previa Arbitraria

Noche 30-50% 50-90% Sin cambios 50-60%

U Insulina x [glucosa]

1.5% ¼ previa +1 2 - 35 (12) 12- 24 (17) 0 - 20 (7)

2.5% ¼ previa +2 3 - 24 (13) 20 - 32 (26)

4.25% ¼ previa +3 4 - 38 (16) 20 - 40 (26) 15 - 35 (25)

Subcutánea 0 - 45 (18) 0 -100 (30)

Rango diario 70 - 200 9 - 123 (62) 56 - 108 (58) 30 - 210 (87)

No de cambios 4 3 - 4 3 - 4 3- 4

Dieta calorías/kg. 20 - 25 20 20 - 25 20 - 25

Dieta proteínas/kg 1.2 - 1.5 1.2 1.2 - 2 1.2 - 2

Administración de Insulina IP (Toronto)

Page 41: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Manejo de

Hiperlipidemia

Page 42: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Hiperlipidemia en E. Renal Crónica

• Los pacientes en ERC 5 en:

• HDC: tienen LDL similar a la

población general, TG

elevados y HDL bajo

• DPC: el LDL esta elevado

en comparación con HD

• Trasplante: el LDL esta

elevado, y los TG también

pueden estar altos

Definición HD PD

Normal 49% 21%

LDL elevado 56% 73%

TG elevado y no

HDL elevado

(>130)

5% 5%

Med Clin NA 2005; 89: 689 - 699

Page 43: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Manejo de la Dislipidemia en ERC

Am J Kidney Dis 2003; 41: 1 - 91

Igual dosis: colestiramina – niacina –

ezetimibe - atorvastatina-pravastatina.

Page 44: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Manejo de Lípidos en ERC: Guías KDOQI

• Pacientes ERC: > alta categoría de riesgo

cardiovascular (equivalente coronario).

• Pacientes con ERC 1- 4: manejar de acuerdo

con las recomendaciones del ATP III

• ERC 5 y DM: No se recomienda iniciar terapia

con estatina en DM2 en hemodiálisis, sin

indicaciones específicas de tratamiento A

Page 45: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Manejo de Lípidos en ERC 5:

MAB Baxter Colombia

– ERC 1 - 4: Igual población general : LDL ≤ 100

– ERC 5:

• No retirar estatina si la venía recibiendo.

• Iniciar estatina si E. Coronaria y/o LDL > 130

• Si TG 200 - 500, LDL < 100 y no HDL > 130

iniciar fibratos; meta colesterol no HDL 100

• TG 150 - 200: valor aislado no amerita terapia

• No combinar estatina con gemfibrozilo en

pacientes con ERC; usar otros fibratos

• La combinación estatina ezetimibe es segura

Page 46: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Manejo de Dislipidemia en DPC: G. Canadienses

PDI 2011; 31: 218 - 239

Page 47: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Ingreso a Diálisis Crónica

Page 48: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt
Page 49: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Mujais 04 Mujais 04

Función Renal para Iniciar Diálisis Crónica

NDT 2011; 26: 2082 - 2086

Page 50: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Mujais 04 Mujais 04

Inicio de DC: G. Europeas + E. IDEAL - Otras

• FG > 15 cc/min/1.73 m², asintomático: obs. cercana 1C

• FG > 6 - 9 cc/min/1.73 m2 - FG < 15 cc/min/1.73 m2 si:

ingesta proteica baja, mal control PA, malnutrición,

control difícil hidratación, edemas y / o uremia : 1A

• DM de alto riesgo y/o deterioro FG > 4 cc/min/año:

supervisión cercana y diálisis programada 1C

• Evitar inicio con FG < 6 , iniciar FG 8 -10 cc/min/1.73 m2 C

AJKD 2001; 37(1), Suppl 1:S78-S80 - Lorenzo: Manual de nefrología y diálisis / 98 - Khanna Esencia

de diálisis peritoneal /93 - Prevención y tratamiento de N diabética Kenn / 83, NDT 2011; 26: 2082 - 2086

Page 51: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Muchas Gracias

Page 52: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Hipertensión Arterial

Reunión Baxter

Bogotá, Noviembre 1, 2.011

Page 53: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Cumplimiento de las Metas de Control de la Presión Arterial

Page 54: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Cifras Diagnósticas de Hipertensión Arterial

Page 55: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

<90<90 yy ≥140≥140 HTA Sistólica HTA Sistólica

AisladaAislada

≥110≥110 y/oy/o ≥180≥180 Hipertensión grado 3

100100--109109 y/oy/o 160160--179179 Hipertensión grado 2

90-99 y/o 140-159 Hipertensión grado 1

8585--8989 y/oy/o 130130--139139 Normal Alta

8080--8484 y/oy/o 120120--129129 Normal

<80<80 yy <120<120 ÓptimaÓptima

DiastDiastóólica mm Hglica mm Hg SistSistóólica mm Hglica mm Hg CategoríaCategoría

Clasificación de la HTA: Guías ESC – ESH

Page 56: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 ó 80–89

Hipertensión

Estadío 1

140–159 ó 90–99

Hipertensión

Estadío 2

>160 o >100

Clasificación PA PAS mmHg PAD mmHg

Clasificación de la HTA: JNC7

Page 57: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Factores de Riesgo en

Hipertensión Arterial

Page 58: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Daño Orgánico Subclínico / Estratificación RCV

• Detección daño orgánico: pruebas rutinarias - especiales : GE - JNC

7

• Corazón:

ECG: Estimado Novacode HVI: IMVI - HVI + BRI (LIFE)

Voltaje onda R se relaciona con MVI

-Ecocardiograma: Función normal y alteraciones geometría : HVI - IMVI

Retrospectivo - Griegos - Case J - PAMELA - Afroamericanos

Vasos sanguíneos:

- Grosor íntima - media de carótida (IMT) - placas

ELSA - Copenhagen - Japoneses

- Dureza arterial y reflexión de onda - PA central/índice aumento

*

Page 59: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Daño Orgánico Subclínico / Estratificación RCV

Riñón:

Filtración glomerular estimada: < 60 cc / min (MDRD4)

Gubbio - Grecia - VALUE post hoc - ADVANCE diabéticos

Microalbuminuria:

Gubbio - Copenhagen County - ADVANCE.

Microalbuminuria + reducción F glomerular: aumento RCV

Cardiovascular x 3.2 veces

Mortalidad C/vascular x 5.9 veces

Eventos renales x 22.2 veces

J Hypertension 2009; 27:2121 - 2158

Page 60: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Factores de Riesgo Cardiovascular

• Hipertensión arterial

• Tabaquismo

• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)

• Inactividad física

• Dislipidemia

• Diabetes Mellitus

• Edad: hombres > 55 años

mujeres > 65 años

• Microalbuminuria

• Filtración Glomerular < 60

mL/min.

• Historia familiar de

enfermedad cardiovascular

prematura: hombres < 55 años

ó mujeres < 65 años.

JNC 7

Page 61: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Otros factores

de riesgo* y

antecedentes de

enfermedad

Normal

PAS 120–129

or PAD 80–

84

Normal

alta

PAS 130–

139

o PAD 85–

89

Grado 1

PAS 140–

159

o PAD 90–

99

Grado 2

PAS 160–

179

o PAD 100–

109

Grado 3

PAS >180

o PAD

>110

Sin otros

factores de

riesgo

Riesgo

promedio

Riesgo

promedio

Riesgo bajo

adicional

Riesgo

moderado

adicional

Alto

riesgo

adicional

1–2 factores de

riesgo

Riesgo bajo

adicional

Riesgo bajo

adicional

Riesgo

moderado

adicional

Riesgo

moderado

adicional

Muy alto

riesgo

adicional

>3 factores de

riesgo, síndrome

metabólico,

daño de órganos

blanco o

diabetes

Riesgo

moderado

adicional

Alto riesgo

adicional

Alto riesgo

adicional

Alto riesgo

adicional

Muy alto

riesgo

adicional

Condiciones

clínicas

asociadas

Alto riesgo

adicional

Muy alto

riesgo

adicional

Muy alto

riesgo

adicional

Muy alto

riesgo

adicional

Muy alto

riesgo

adicional

Hipertensión y Factores de Riesgo CV

Page 62: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA y Daño de Órganos Blanco

• Enfermedad cardíaca:

– Hipertrofia ventricular izquierda.

– Angina /infarto previo.

– Revascularización coronaria previa.

– Insuficiencia cardíaca.

• Evento cerebrovascular o isquémico transitorio.

• Enfermedad renal crónica.

• Enfermedad arterial periférica.

• Retinopatía.

JNC 7

Page 63: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Medición de la Presión Arterial

Page 64: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHgDBP mmHg

Clínica/Consulta 140 90

MAPA 24-horas 125-130 80

MAPA - Día 130-135 85

MAPA - Noche 120 70

Casa 130-135 85

Presión Arterial Según Sitio de

Medición

J Hypertension 2003; 21: 6 - 1016

Page 65: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Evaluación del Paciente Hipertenso

• Evaluar estilo de vida.

• Identificar factores de riesgo.

• Causas de hipertensión.

• Presencia de daño a órgano blanco.

•IMC - circunferencia de cintura.

•Auscultación carotidea, femoral y abdominal.

•Palpación del tiroides.

•Examen de corazón y pulmones.

•Masas abdominales.

•Pulsos.

Page 66: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Exámenes Paraclínicos en Hipertensión Arterial

Page 67: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Exámenes Paraclínicos de Rutina

Uroanálisis

Glucemia

Hematocrito (Hb – Hto ): C. Hemático

Potasio

Calcio

Ácido úrico

Creatinina ó F. glomerular estimada

Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos

Electrocardiograma

Page 68: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Exámenes Paraclínicos Opcionales

• Albuminuria o relación albúmina / creatinina

• Proteina C reactiva (GE)

• Otros

• Depuración de creatinina

• Proteinuria 24 horas

• Hb glucosilada

• Ecocardiograma

• Doppler carotídeo (G.E.)

Page 69: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Microalbuminuria e Hipertensión

• Prueba opcional JNC 7

• HTA riesgo ERC

• Prevalencia : 5 al 37%

• con la edad y severidad de la HTA

• Correlación entre PA (consultorio) y MA ?

• Correlación entre MA y MAPA (84%)

• HTA – DM “non dippers”> MA > daño renal

• DM + HTA: mayor paso normo a MA

Page 70: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Microalbuminuria y Riesgo C/Vascular

MA (+) MA (-)

E. Coronaria 74% 32.9%

E. Vascular

periférica 44% 9%

Mortalidad 33% 2%

LancetLancet 1988;2:5301988;2:530--533 533

Microalbuminuria: marcador daño renal

Page 71: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Función Renal Calculada Cr Cl x CG (FG > 60) 5 y FG x MDRD4 (FG < 60)

Cockcroft Gault

Dep. creatinina = (140- edad) x peso

72 x creatinina sèrica Mujeres x

0.85

MDRD 4

Creatinina sola no es precisa

La D. creatinina sobreestima la FG en 19%.

La F. Glomerular sobreestima la FG en 16%.

MDRD 4 variables:

186.3 x (SCr) – 1.154 x edad – 0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si

negro)

*

*

Ann Intern Med 1999; 130:461-470

Page 72: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA y Exámenes Imagenológicas

Page 73: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Tratamiento de Hipertensión Arterial

Page 74: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

20 mm

Hg PS

10 mm

Hg PD

Duplica riesgo cardiovascular

Rango de 115/75 a 185/115 mm Hg

Pre Hipertensión”: estrategias de prevención

HTA y Riesgo Cardiovascular

Page 75: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

HTA sin ind. mandatorias

Modificaciones del estilo de vida Modificaciones del estilo de vida

PA > 140/90 mm Hg o >130/80 mm Hg.: DM - ERC

Estado 2 Combinación : 2 hipotensores:

tiazidas y/o IECAs - ARAs II –

BBs – CAs - IDR

Estado 2 Combinación : 2 hipotensores:

tiazidas y/o IECAs - ARAs II –

BBs – CAs - IDR

Presión arterial mal controlada

Terapia farmacológica Terapia farmacológica

Optimizar dosis – agregar medicamentos - referir

HTA con ind. mandatorias

Medicamentos con indicaciones

especiales, más otros

antihipertensivos:

diuréticos– IECAs - ARAs II –

BBs – CAs - IDR

Medicamentos con indicaciones

especiales, más otros

antihipertensivos:

diuréticos– IECAs - ARAs II –

BBs – CAs - IDR

Estado 1 Diuréticos (tiazidas) -

IECAs - ARAs II - BBs - CAs

- IDR ó combinación

Modificada de JNC Modificada de JNC

77

Page 76: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA: Iniciación del Tratamiento

1- HTA grado 1: PA > 140/90 mm Hg, con riesgo bajo ó

moderado: iniciar terapia farmacológica, previo

periodo

de cambios de estilo de vida.

2- PA normal alta: PA > 130/85 mmHg, sin DM ó FRCV:

usar medidas no farmacológicas.

3- PA normal alta en diabéticos : terapia farmacológica si

FR subclínicos: microalbuminuria – proteinuria.

4- PA normal alta y antecedentes de eventos cardio -

cerebro - vasculares: controversial

Page 77: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA: Control Adecuado de la PA

Hipertensión esencial < 140/90 mm Hg

ERC < 130/80 mm Hg

ERC + proteinuria > 1 g < 125/75 mm Hg ?

Diabetes Mellitus < 130/80 mm Hg

Page 78: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA: Metas de Tratamiento

1-Reducir PA < 140/90 mmHg, en hipertensos de bajo y alto

riesgo. No evidencia en ancianos.

2-PAD < 130 mm Hg en diabéticos y alto RCV ?: no hay

estudios o son controversiales.

3-Estudios post hoc: reducción progresiva de eventos

cardiovasculares, a medida que PA se lleva a < 120/75 mm

Hg; beneficio no es claro.

4-Con PA mas baja: fenómeno de la curva J: no debe

ocurrir hasta que hay PA baja, excepto en ateroesclerosis

avanzada

5- Se recomienda PA 130-139/80-85 mm Hg.

Page 79: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA: Elección de Antihipertensivo (AH)

1- Los AH no difieren en su capacidad de bajar la PA.

2- Los AH difieren en su capacidad de protección contra RCV

total o eventos CV (ACV – IM) y renales especiales.

3- La respuesta del paciente a los AH es limitada, entre más

opciones > posibilidad de bajar PA y ofrecer protección CV

4- Los AH tiene efectos secundarios

5- Los AH no se deben usar en orden obligado

6- Los IDR: clase nueva para uso clínico

7- Los antagonistas de los receptores de endotelina: estudio

Page 80: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Uso de Terapia Combinada

• Betabloqueadores + diurèticos

• IECAs - ARAs II - IDR + diurèticos

• Diurèticos entre sí

• Antagonistas aldosterona + diurèticos

• IECAs - ARAs II - IDR +

C/antagonistas

• IECAs + ARAs II ó + IDR (Excepcional)

• Otras

Page 81: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

HTA: Metas de Tratamiento 1-La mayoría de hipertensos requiere terapia combinada

2-Adicionar medicamento de clase diferente al ya

prescrito

3-Usar terapia combinada inicial ( > pacientes con RCV)

4-Usar dosis combinada en una tableta.

5-Usar diurético + IECA ó ARA II ó IDR ó CA

6-Usar combinación IECA ó ARA II ó IDR con CA

7-No usar la combinación diurético con betabloqueador

8-Usar combinación x 3 (20%): IECA ó ARA II + CA + Diur.

Page 82: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

C

o

n

T

r

o

l

d

e

P

A

y

F

R

C

V

Page 83: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Terapia Antihipertensiva en Enfermedad

Cerebrovascular

Le evidencia muestra:

1- Beneficios de bajar PA en pacientes con ACV

previo

2- No soporta iniciar terapia en pacientes con PA

normal

3- No soporta llevar a PAD < 130 mm Hg

4- Iniciar si PA > 140/90 mm Hg

Page 84: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Control de la PA en Ancianos

1- Iniciar con PA > 140/80 mm Hg.

2- Beneficio de terapia AH en ancianos (> 65 años).

3- Reducción de PA con todos los AH.

4- Estudios en pacientes con PAS 160 mm Hg y en

el control rara vez PAS < 140 mm Hg.

5- Iniciar con PAS > 140 y bajar cerca a 140 mm Hg

6- Vigilar más de cerca efectos secundarios

7- Beneficio > 80 años (buen estado): E. HYVET.

8- E. HYVET no extrapolable > 80 años en malas

condiciones: decisión individual

Page 85: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Diabéticos

Page 86: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Control de la PA en Diabéticos

Recomendación

PA ≤ 130/80 mm Hg

basada en estudios

HOT y Syst- Eur

Page 87: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Terapia Antihipertensiva en Diabéticos

1-Iniciar si PA > 140/90 mm Hg

2-Iniciar pre hipertensión con Microalbuminuria +

3-Bajar PA ≤ 130/80 no soportado y difícil: bajar en

forma significativa

4-Considerar todos los AH, pues todos bajan la PA

5-Terapia combinada necesaria con Inhibidor SRA

6-Mantener HbA1C : 6.5 % (vigilar hipoglicemia)

7-Tto antihipertensivo útil en complicaciones renales

Page 88: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Tratamiento de la Hipertensión

Arterial

en Enfermedad Renal

Page 89: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Combinación de IECAs + ARAs II

Después de la publicación del

ONTARGET varios editoriales han

recomendado abolir el uso de la

combinación IECAs + ARAs II. Se

podría dejar para casos especiales, p.e:

Manejo de proteinuria, por manos

expertas, con seguimiento muy

cercano

Page 90: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Control de la PA en Enfermedad Renal

1- Bajar PA ≤ 130/80 mm Hg: evidencia escasa

2- Meta análisis en diálisis: PAS/PAD: -4.5/-2.3 mmHg

Reducción eventos CV 29 %

Reducción mortalidad todas las causas 20%

Reducción mortalidad CV 29%

Page 91: Diabetes mellitus e hta en erc  baxter nov 1 2011ppt

Insuficiencia Renal Crónica

0.1 – 2%

Insuficiencia Renal

Crónica Sin detectar?

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