Diabetes mellitus e hta en erc baxter nov 1 2011ppt

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Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal Crónica Ángela Rivera, MD. Especialista en Medicina Interna y Nefrología Directora Médica División Renal Latinoamérica Reunión Baxter, Noviembre , 2.011

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  • 1. Diabetes Mellitus yEnfermedad Renal Crnicangela Rivera, MD. Especialista en Medicina Interna y Nefrologa Directora Mdica Divisin Renal Latinoamrica Reunin Baxter, Noviembre , 2.011

2. Espectro de la enfermedad renal e Impacto financieroen el sistema de salud2 Confidencial. Para uso exclusivo de Baxter 3. DiabetesMellitus: AspectosEpidemiolgicos 4. Diabetes en el mundoPrevalencia estimada de diabetes, 2007Fuente: Diabetes Atlas Third Edition, International Diabetes Federation, 2006. Aproximadamente, entre el 25 y 30% de diabticos desarrollan enfermedad renal la cual constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crnica en4 el mundo. 5. Diabetes en el mundoPrevalencia estimada de diabetes, 2025Fuente: Diabetes Atlas Third Edition, International Diabetes Federation, 2006Aproximadamente, entre el 25 y 30% de diabticos desarrollan enfermedadrenal la cual constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crnica en5el mundo. 6. Poblacin Diabtica Mundial: 2.000 - 2.010 350 millones de diabticosNature 2.001; 414: 782 - 787 7. DM1: Incidencia Segn PasesFinlandiaSueciaCanadNoruegaReino UnidoNueva ZelandiaPuerto RicoDinamarcaEstados UnidosPortugalAustraliaHolandaEspaaBlgicaItalia, SerdeaItaliaAlemaniaGreciaAustriaHungraFranciaBulgariaUruguayBrasilEsloveniaArgentinaIncide Incidencia / 100.000 jvenes < 15 aosjvene aRusia*PoloniaColombiaCubaJapnChileMxicoParaguay Adaptado de DIAMOND Project GroupChinaDiabetes Care 200; 23:1516-2526PerVenezuela0 5 10 15 20 25303540 8. Prevalencia de Diabetes en LatinoamricaPas EdadPrevalencia (aos)(%)Argentina, Avellaneda20- 20-69 8,0Bolivia 25 7,2Brasil, 9 capitales30- 30-69 7,6Chile, Santiago > 20 6,5Colombia30 8,0Mxico, C. Mxico35- 35-64 8,1Paraguay, Asuncin 20- 20-74Per18 7,6Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiology of DM in LA 2001. Aschner P. IDF Congress 2000. 9. Prevalencia de Diabetes Mellitus en ColombiaDiagnstico presuntivo: 18 - 69 aos Encuesta Nacional de Salud, Colombia 2007 10. ERCT: Crecimiento segn Etiologa (Proyeccin) 300 Incidencia 1,500 PrevalenciaNmero de pacientes ( miles) 250 Diabetes 1,250 Diabetes 2001,000 150 750 100 500Otras Otras50 25000 1980 19902000 2010 2020 2030 1980 1990200020102020 2030 USRDS: AJKD 2003; 42 (Suppl 5): S55 11. Poblacin Diabtica Mundial 1.997- 2.025300250280 Asiticos,Nmero (millones)200Latinos en USA150y Suramrica tendrn los100 120mayores 50aumentos... aumentos...01997 2000 2010 2025 AoMcCarthy and Zimmet. 1997, H King et al. 1998 12. Etiologa de la ERC en Colombia en Dilisis Crnica: Baxter RTS 2.011OtrasDiabetes24%Melitus36%Causas Desconocidas 15%HipertensinArterial 25%Kindar Astudillo Archivos Baxter RTS, Julio 2011.Colombia 13. Nefropata DiabticaCambios Patolgicos 14. Nefropata Diabtica: Patologa Hipertrofia glomerular. Engrosamiento de la membrana basalglomerular. Expansin mesangial. Glomeruloesclerosis nodular o difusa. 15. Glomeruloesclerosis Nodular 16. Proliferacin Mesangial Difusa 17. Nefropata Diabtica: Historia Natural 18. Nefropata DiabticaHistoria Natural - DM 1ComienzoProteinuriaMuertede diabetes I. renal ERC 513-22 aos (17 a) 3-12 aos (4 a)17-23 aos (21 a)Prof. Harvey Knowles UC 1.981 19. Nefropata Diabtica: Historia Natural DM2 Diabetes Clnica tipo 2Cambios funcionales*Hipertensin ArterialMicroalbuminuria Macroproteinuria Cambios estructurales Reduccin de FGERC-5Muerte cardiovascularDiagnstico2 aos5 aos10 aos 20 aos 30 aos* Hemodinamia renal alterada, hiperfiltracin glomerularEngrosamiento de la membrana basal glomerular , expansin mesangial ,cambios microvasculares +/- 20. Nefropata Diabtica: Clasificacin de MogensenI. Hiperfiltracin glomerular HFG: FGII.Proliferacin mesangialFGIII. Microalbuminuria MA - FG 100 - 500 mg/d ERC: FG < 30cc/min ERC estado 5 FG < 10-15cc/minV. 21. Nefropata Diabtica: Clasificacin ALADEstados DescripcinEstado 1: nefropata Microalbuminuriaincipiente - tempranaEstado 2: nefropata clnica Proteinuria HTA FG > 70 leve - modera FG < 70 severaEstado 3: ERC avanzada FG < 25 30 ml/min.Estado 4: ERC estado 5 FG < 10 (15) cc/min. 22. Manejo de laHipertensin Arterial yNefroproteccin 23. Tratamiento de la Hipertensin Arterial JNC 7Modificaciones del estilo de vidaPA > 140/90 mm Hg >130/80 mm Hg.: DM - ERCTerapia farmacolgicaHTA sin ind. mandatoriasHTA con ind. mandatorias Estado 1 Estado 2 Usar 2 antihipertensivos::Tiazidas y / o Combinacin de 2 medica :Diurticos - IECAs -IECAs ARAs II BB tiazidas y/o IECAs - ARAs IIARAs II - CA - BB - IDRCA IDR o combinacin BB - CA Presin arterial mal controlada Optimizar dosis Agregar medicamentos - Referir 24. Control de la PA en DM2: E. UKPDS Reduccin de Riesgos 0% 11%21%32% 44%-10%-20%-30%-40%-50% MuertesInfarto Muerte AVC diabetes p = 0,30 p = 0,013 p = 0,15 p = 0,013 UKPDS Group. BMJ 1998 25. ARAs II: Retardan Deterioro de Funcin RenalRENAAL*IRMA2 IDNTDETAIL- 123.4 aos2 aos2.6 aos 5 aosLosartn 100 mgIrbesartn 300 mg Irbesartn 300 mg Telmisartn 80 mg (ml/min/1.73m2/ao) 0Dismiucin de la FG -1 -2 -3 -4- 3,7 -5 - 4,4 -6 - 5,7- 5,5* Mediana N Engl J Med 2001;345:870878; N Engl J Med 2001;345:861869 MediaN Engl J Med 2001;345:851860; N Engl J Med 2004;351:19521961 26. Estrategia Integral de Nefroproteccin IntervencinObjetivoIECA ARA II IDR (Comb ?) Proteinuria < 500 mg/24 h .Terapia antihipertensiva TA < 130/80 mm Hg siadicionalproteinuria > 1 g/da.Restriccin de proteinas 1.0 g - 0.8 g/kg /daRestriccin de sal 3 - 5 g/daControl glucmicoHbA1c = 6.5 (6 7) %Terapia hipolipemiante LDL < 100 mg/dlCesacin del tabaquismoAbstinencia totalControl de pesoPeso idealConsulta Pre dilisis FG < 30 c.c. / min 27. Manejo de laHiperglicemia 28. Control Estricto de la Glicemia en DM1 Grupo 1 Grupo 2 Cohorte Cohorteintervencin primaria intervencin secundaria (726 ptes, retinopata -)( 715 ptes, retinopata +)Tratamiento Tratamiento intensivo ConvencionalRMA 39 % RA 54 %HbA1c < 6.05%HbA1c < 13.11%El control intensivo de la glicemia demostr reduccin de 50% en el desarrollo de ND.Estudio DCCT N Engl J Med 329: 977- 986; 1993 29. Control Glicmico Intensivo vs.Convencional UKPDS Reduccin de riesgo 0%-5% 11%12% 16% 25%-10%-15%-20%-25% MuertesCualquierInfartoConsecuencias por DM accidente microvasculares-30% p= 0,34 p= 0,029p= 0,052 p= 0,009UKPDS Group. Lancet 1.998 30. ERC: Control de Glicemia- Control adecuado de glicemia:disminuye riesgo de nefropata en DM1 - DM2.- Si PA controlada: mejor control glucmico preservafuncin renal- Control glucmico estricto reduce retinopata,neuropata y microangiopata- > Control glicemia: > beneficio en DM2 ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560-2572 31. Control Glucmico en DM con ERCControl glucmico adecuado:HbA1C = 6.5 % * - de 7%. HbA1C = 6.5 % beneficio en nefropata en DM2 * HbA1C ms baja (> DC): riesgo de complicaciones. HbA1C < 6.5 %: riesgos y beneficios absolutos ? HbA1C subestima glucemia en HD (anemia - EPO) HbA1C controlada mejor sobrevida en HD **.*E. ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 - **Nephrology 2008; 13: 278 - 283.J Am Soc Nephrol 2007; 18: 896 903 Kidney Int 2008; 73: 1062 1068. 32. Control Glucmico en DM con ERCControl glucmico menos estricto ante: Historia de hipoglicemia severa. Expectativa de vida limitada. Pacientes muy jvenes o adultos viejos. Individuos con condiciones comrbidas.E. ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 - J Am Soc Nephrol 2007; 18: 896 903 Kidney Int 2008; 73: 1062 1068 Nephrology 2008; 13: 278 283. 33. Hipoglucemiantes en DM con ERC 1 y 2 Insulinoterapia: todos los diabticos Insulina: DM con prdida de peso Hipoglicemiantes orales: no limitacin Metformina: obesos (UKPDS) Sulfonilureas: no obesos (UKPDS) Glitazonas: no hipoglicemia (Rosiglitazona IAM?) Otros: glinidas, inh. glucosidasa, anlogos GLP-1e inhibidores DPP4 (menos efectividad y estudios) *Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 341 **ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 34. Control Glucmico en DM con ERC 3 - 5a- Resistencia insulina temprana > hiperglicemiab- Dao gluconeognesis renal > hipoglicemiac-Dep insulina/hipoglicemiante > hipoglicemia Hipoglicemia ocurre ms en > 70 aos. Urgencias sobre 70 casos (1%): 25 insulina 23 sulfonilureas 1.Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 341, 2.Neprhol Dial Transplant 1997; 12 ( Supp2) 71-74, 3. Diabetes Care 2.007 ;30: 1049 1055. 4. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 - 879 35. Control Glucmico en DM con ERC 3-5 No beneficio demostrado de control > estrictoglucemia Con PA controlada + buen control glicemia:< prdida FG Pobre control glucmico en dilisis: > mortalidad No informacin suficiente sobre seguridad dehipoglicemiantes orales. Hipoglicemia ocurre ms en > 70 aos. 1.Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 341, 2.Neprhol Dial Transplant 1997; 12 ( Supp2) 71-74, 3. Diabetes Care 2.007 ;30: 1049 1055. 4. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 - 879 36. 54321ERCINSULINA - - METFORMINA ?SULF- - -?GLIBENCLAMIDAGLIPIZIDAGLICAMIDA - -GLIMEPIRIDA-- ? ? NATEGLINIDARAPAGLINIDAMETIGLINIDA Diabticos con ERCSITAGLIPTINA SIXAGLIPTINAHipoglicemiantes Orales en< 50 TIAZOLIDINDIONAACARBOSA---VIGLIBOSA 37. Insulina Humana Anloga en ERC 3 - 5Se recomienda en ERC estados 3 - 5.dosis en ERC avanzada xeliminacin renaldosis 25 %:FG 50 - 10 cc/min (ACP)dosis 50 %:FG < 50 cc / min (ACP)HbA1C < 7 % idealHbA1C > 7.3 % > riesgo muerte hemodilisisNephrol Dial Transplant 2009; 24: 338 341 - Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 879Diabetologia 2007; 50: 1170 1177 - Clinical Diabetes 19:153, 2001; ADA Annual Meeting June 2004 38. Insulinas DisponiblesJAMA. 2003;289: 2254 - 2264. 39. Insulina Intraperitoneal en DPC Se absorbe por el sistema heptico porta(sitio de entrada para la insulina pancretica) Cerca de 30 % de la insulina IP, aparece enla microcirculacin sistmica Diabetes Care, 1980; 3:229-234 Indicada en diabticos con ERC en CAPD- Control metablico VIP > VSC- VIP > VSC: requieren mayor dosis (x 3)entre 80 - 120 promedioN Eng J Med 1982; 306: 625-630 40. Administracin de Insulina IP (Toronto)TWHTGHSMCWHVa adminis. insulina IP IP + SCIPIPDosis inicial por bolsa PreviaArbitraria 1/3 previaArbitrariaNoche 30-50%50-90% Sin cambios50-60%U Insulina x [glucosa]1.5% previa +1 2 - 35 (12)12- 24 (17)0 - 20 (7)2.5% previa +2 3 - 24 (13)20 - 32 (26)4.25% previa +3 4 - 38 (16)20 - 40 (26)15 - 35 (25)Subcutnea0 - 45 (18)0 -100 (30)Rango diario 70 - 200 9 - 123 (62) 56 - 108 (58) 30 - 210 (87)No de cambios 43-4 3-4 3- 4Dieta caloras/kg.20 - 25 20 20 - 25 20 - 25Dieta protenas/kg 1.2 - 1.51.2 1.2 - 2 1.2 - 2 41. Manejo deHiperlipidemia 42. Hiperlipidemia en E. Renal Crnica Los pacientes en ERC 5 en: DefinicinHD PD HDC: tienen LDL similar a lapoblacin general, TG Normal 49%21%elevados y HDL bajo DPC: el LDL esta elevado LDL elevado56%73%en comparacin con HD Trasplante: el LDL estaTG elevado y no 5% 5%elevado, y los TG tambinHDL elevado (>130)pueden estar altosMed Clin NA 2005; 89: 689 - 699 43. Manejo de la Dislipidemia en ERCIgual dosis: colestiramina niacina ezetimibe - atorvastatina-pravastatina.Am J Kidney Dis 2003; 41: 1 - 91 44. Manejo de Lpidos en ERC: Guas KDOQI Pacientes ERC: > alta categora de riesgocardiovascular (equivalente coronario). Pacientes con ERC 1- 4: manejar de acuerdocon las recomendaciones del ATP III ERC 5 y DM: No se recomienda iniciar terapiacon estatina en DM2 en hemodilisis, sinindicaciones especficas de tratamiento A 45. Manejo de Lpidos en ERC 5:MAB Baxter Colombia ERC 1 - 4: Igual poblacin general : LDL 100 ERC 5: No retirar estatina si la vena recibiendo. Iniciar estatina si E. Coronaria y/o LDL > 130 Si TG 200 - 500, LDL < 100 y no HDL > 130 iniciar fibratos; meta colesterol no HDL 100 TG 150 - 200: valor aislado no amerita terapia No combinar estatina con gemfibrozilo en pacientes con ERC; usar otros fibratos La combinacin estatina ezetimibe es segura 46. Manejo de Dislipidemia en DPC: G. Canadienses PDI 2011; 31: 218 - 239 47. Ingreso a Dilisis Crnica 48. Funcin Renal para Iniciar Dilisis CrnicaMujais 04NDT 2011; 26: 2082 - 2086 49. Inicio de DC: G. Europeas + E. IDEAL - Otras FG > 15 cc/min/1.73 m, asintomtico: obs. cercana1C FG > 6 - 9 cc/min/1.73 m2 - FG < 15 cc/min/1.73 m2 si:ingesta proteica baja, mal control PA, malnutricin,control difcil hidratacin, edemas y / o uremia :1A DM de alto riesgo y/o deterioro FG > 4 cc/min/ao:supervisin cercana y dilisis programada 1C Evitar inicio con FG < 6 , iniciar FG 8 -10 cc/min/1.73 m2 C AJKD 2001; 37(1), Suppl 1:S78-S80 - Lorenzo: Manual de nefrologa y dilisis / 98 - Khanna Esenciade dilisis peritoneal /93 - Prevencin y tratamiento de N diabtica Kenn / 83, NDT 2011; 26: 2082 - 2086Mujais 04 50. Muchas Gracias 51. Hipertensin Arterial Reunin Baxter Bogot, Noviembre 1, 2.011 52. Cumplimiento de las Metas de Control de laPresin Arterial 53. Cifras Diagnsticas de Hipertensin Arterial 54. Clasificacin de la HTA: Guas ESC ESHCategoraSist Sistlica mm Hg Diast Diastlica mm Hgptima 65 aosJNC 7 60. Hipertensin y Factores de Riesgo CV Normal Grado 2 Grado 1 Grado 3 Otros factores Normal altaPAS 160PAS 140PAS >180de riesgo* y PAS 120129PAS 130179 159o PADantecedentes de or PAD 80 139o PAD 100o PAD 90>110enfermedad84o PAD 85 1099989 Sin otros Riesgo Alto RiesgoRiesgo Riesgo bajofactores de moderado riesgopromediopromedio adicionalriesgoadicional adicional RiesgoRiesgo Muy alto12 factores deRiesgo bajoRiesgo bajomoderadomoderado riesgoriesgoadicionaladicionaladicional adicional adicional >3 factores deriesgo, sndrome Riesgo Muy alto metablico,Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgomoderado riesgodao de rganosadicional adicional adicionaladicional adicionalblanco odiabetesCondicionesMuy altoMuy altoMuy alto Muy altoAlto riesgoclnicasriesgoriesgoriesgo riesgo adicional asociadas adicional adicional adicionaladicional 61. HTA y Dao de rganos Blanco Enfermedad cardaca: Hipertrofia ventricular izquierda. Angina /infarto previo. Revascularizacin coronaria previa. Insuficiencia cardaca. Evento cerebrovascular o isqumico transitorio. Enfermedad renal crnica. Enfermedad arterial perifrica. Retinopata.JNC 7 62. Medicin de la Presin Arterial 63. Presin Arterial Segn Sitio de Medicin SBP mmHg DBP mmHgClnica/Consulta 140 90MAPA 24-horas 125-13080MAPA - Da130-13585MAPA - Noche 120 70Casa130-13585J Hypertension 2003; 21: 6 - 1016 64. Evaluacin del Paciente Hipertenso Evaluar estilo de vida. Identificar factores de riesgo. Causas de hipertensin. Presencia de dao a rgano blanco.IMC - circunferencia de cintura.Auscultacin carotidea, femoral y abdominal. Palpacin del tiroides. Examen de corazn y pulmones.Masas abdominales.Pulsos. 65. Exmenes Paraclnicos enHipertensin Arterial 66. Exmenes Paraclnicos de Rutina Uroanlisis Glucemia Hematocrito (Hb Hto ): C. Hemtico Potasio Calcio cido rico Creatinina F. glomerular estimada Colesterol total, HDL, LDL, triglicridos Electrocardiograma 67. Exmenes Paraclnicos Opcionales Albuminuria o relacin albmina / creatinina Proteina C reactiva (GE) Otros Depuracin de creatinina Proteinuria 24 horas Hb glucosilada Ecocardiograma Doppler carotdeo (G.E.) 68. Microalbuminuria e Hipertensin Prueba opcional JNC 7 HTA riesgo ERC Prevalencia : 5 al 37% con la edad y severidad de la HTA Correlacin entre PA (consultorio) y MA ? Correlacin entre MA y MAPA (84%) HTA DM non dippers> MA > dao renal DM + HTA: mayor paso normo a MA 69. Microalbuminuria y Riesgo C/VascularMA (+) MA (-) E. Coronaria74% 32.9%E. Vascular 44%9% perifricaMortalidad 33%2%Microalbuminuria: marcador dao renal Lancet 1988;2:530-5331988;2:530- 70. Funcin Renal CalculadaCr Cl x CG (FG > 60) 5 y FG x MDRD4 (FG < 60)Creatinina sola no es precisaLa D. creatinina sobreestima la FG en 19%.La F. Glomerular sobreestima la FG en 16%.*Cockcroft Gault MDRD 4 Dep. creatinina = (140- edad) x peso72 x creatinina sricaMujeres x* MDRD 0.854 variables: 186.3 x (SCr) 1.154 x edad 0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro) Ann Intern Med 1999; 130:461-470 71. HTA y Exmenes Imagenolgicas 72. Tratamiento de Hipertensin Arterial 73. HTA y Riesgo Cardiovascular 20 mm10 mm Hg PSHg PD Duplica riesgo cardiovascularRango de 115/75 a 185/115 mm HgPre Hipertensin: estrategias de prevencin 74. Tratamiento de la Hipertensin ArterialModificaciones del estilo de vida PA > 140/90 mm Hg o >130/80 mm Hg.:DM - ERCTerapia farmacolgicaHTA sin ind. mandatoriasHTA con ind. mandatoriasMedicamentos con indicaciones Estado 1Estado 2 especiales, ms otrosDiurticos (tiazidas) -Combinacin : 2 hipotensores:antihipertensivos:IECAs - ARAs II - BBs - CAstiazidas y/o IECAs - ARAs II diurticos IECAs - ARAs II - IDR combinacinBBs CAs - IDRBBs CAs - IDRPresin arterial mal controladaOptimizar dosis agregar medicamentos - referir Modificada de JNC 7 75. HTA: Iniciacin del Tratamiento1- HTA grado 1: PA > 140/90 mm Hg, con riesgo bajo moderado: iniciar terapia farmacolgica, previoperiodo de cambios de estilo de vida.2- PA normal alta: PA > 130/85 mmHg, sin DM FRCV: usar medidas no farmacolgicas.3- PA normal alta en diabticos : terapia farmacolgica si FR subclnicos: microalbuminuria proteinuria.4- PA normal alta y antecedentes de eventos cardio - cerebro - vasculares: controversial 76. HTA: Control Adecuado de la PAHipertensin esencial < 140/90 mm HgERC < 130/80 mm HgERC + proteinuria > 1 g < 125/75 mm Hg ?Diabetes Mellitus < 130/80 mm Hg 77. HTA: Metas de Tratamiento1-Reducir PA < 140/90 mmHg, en hipertensos de bajo y altoriesgo. No evidencia en ancianos.2-PAD < 130 mm Hg en diabticos y alto RCV ?: no hayestudios o son controversiales.3-Estudios post hoc: reduccin progresiva de eventoscardiovasculares, a medida que PA se lleva a < 120/75 mmHg; beneficio no es claro.4-Con PA mas baja: fenmeno de la curva J: no debeocurrir hasta que hay PA baja, excepto en ateroesclerosisavanzada5- Se recomienda PA 130-139/80-85 mm Hg. 78. HTA: Eleccin de Antihipertensivo (AH)1- Los AH no difieren en su capacidad de bajar la PA.2- Los AH difieren en su capacidad de proteccin contra RCV total o eventos CV (ACV IM) y renales especiales.3- La respuesta del paciente a los AH es limitada, entre ms opciones > posibilidad de bajar PA y ofrecer proteccin CV4- Los AH tiene efectos secundarios5- Los AH no se deben usar en orden obligado6- Los IDR: clase nueva para uso clnico7- Los antagonistas de los receptores de endotelina: estudio 79. Uso de Terapia Combinada Betabloqueadores + diurticos IECAs - ARAs II - IDR + diurticos Diurticos entre s Antagonistas aldosterona + diurticos IECAs - ARAs II - IDR +C/antagonistas IECAs + ARAs II + IDR (Excepcional) Otras 80. HTA: Metas de Tratamiento1-La mayora de hipertensos requiere terapia combinada2-Adicionar medicamento de clase diferente al yaprescrito3-Usar terapia combinada inicial ( > pacientes con RCV)4-Usar dosis combinada en una tableta.5-Usar diurtico + IECA ARA II IDR CA6-Usar combinacin IECA ARA II IDR con CA7-No usar la combinacin diurtico con betabloqueador8-Usar combinacin x 3 (20%): IECA ARA II + CA + Diur. 81. ConTroldePAyFRCV 82. Terapia Antihipertensiva en Enfermedad CerebrovascularLe evidencia muestra:1- Beneficios de bajar PA en pacientes con ACVprevio2- No soporta iniciar terapia en pacientes con PA normal3- No soporta llevar a PAD < 130 mm Hg4- Iniciar si PA > 140/90 mm Hg 83. Control de la PA en Ancianos1- Iniciar con PA > 140/80 mm Hg.2- Beneficio de terapia AH en ancianos (> 65 aos).3- Reduccin de PA con todos los AH.4- Estudios en pacientes con PAS 160 mm Hg y en el control rara vez PAS < 140 mm Hg.5- Iniciar con PAS > 140 y bajar cerca a 140 mm Hg6- Vigilar ms de cerca efectos secundarios7- Beneficio > 80 aos (buen estado): E. HYVET.8- E. HYVET no extrapolable > 80 aos en malas condiciones: decisin individual 84. Tratamiento de la Hipertensin Arterialen Diabticos 85. Control de la PA en DiabticosRecomendacin PA 130/80 mm Hg basada en estudiosHOT y Syst- Eur 86. Terapia Antihipertensiva en Diabticos1-Iniciar si PA > 140/90 mm Hg2-Iniciar pre hipertensin con Microalbuminuria +3-Bajar PA 130/80 no soportado y difcil: bajar enforma significativa4-Considerar todos los AH, pues todos bajan la PA5-Terapia combinada necesaria con Inhibidor SRA6-Mantener HbA1C : 6.5 % (vigilar hipoglicemia)7-Tto antihipertensivo til en complicaciones renales 87. Tratamiento de la HipertensinArterial en Enfermedad Renal 88. Combinacin de IECAs + ARAs IIDespus de la publicacin del ONTARGET varios editoriales hanrecomendado abolir el uso de la combinacin IECAs + ARAs II. Sepodra dejar para casos especiales, p.e:Manejo de proteinuria, por manos expertas, con seguimiento muy cercano 89. Control de la PA en Enfermedad Renal1- Bajar PA 130/80 mm Hg: evidencia escasa2- Meta anlisis en dilisis: PAS/PAD: -4.5/-2.3 mmHgReduccin eventos CV 29 %Reduccin mortalidad todas las causas 20%Reduccin mortalidad CV29% 90. Insuficiencia Renal Crnica0.1 2%Insuficiencia RenalCrnica Sin detectar?118