Resumen del Consenso Nacionalde Diabetes Mellitus

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DIABETES MELLITUS

Conforme a la cifra de prevalencia para Venezuela en el año 2000, estimada entre el5,1 y el 6,0 % , y a la población estimada para el año 2002, cercana a los veinticincomillones de habitantes (25.088.980 personas), según el Censo Nacional de Población yVivienda del año 1991, entonces se estimaría que el volumen de diabéticos tipo 2 esperadopara este año, estaría ubicado entre un millón doscientos ochenta mil (1.279.538) a unmillón quinientos cinco mil (1.504.339). Y en lo concerniente a la DM1, según estudiosfechados en el año 1992, la prevalencia nacional estaría cercana al 0,5 por 100.000habitantes (un aproximado de 126 pacientes para el año 2002). A este respecto, esta últimacifra, nos parece del todo inverosímil.

Registros de morbilidad

En el presente, existen tres sistemas de registro en el Ministerio de Salud yDesarrollo Social, que aportan datos sobre la morbilidad por diabetes mellitus: o El propiodel Programa Nacional de Diabetes (PND), con registro de "fichas de casos"; pero sinapoyo tecnológico que permita tener apreciaciones de la situación de la morbilidad porconsulta. En pleno funcionamiento desde el año 1975 hasta el año 1999. o El sistema EPI,con registro de las consultas desde la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, vigente ensu última versión, desde el año de 1996. o El Sistema Automatizado del Modelo deAtención Integral (SISMAI), en funcionamiento desde los años 2000-2001.

• El PND es elaborado principalmente en las consultas Especializadas ("ConsultaExterna") de las Unidades de Diabetes,

• El EPI, es elaborado por los médicos generales Ubicados en ambulatorios rurales,urbanos y en Algunos hospitales,

• El SISMAI, es elaborado tanto en las consultas generales Realizadas enAmbulatorios y/o Hospitales, como en algunas especializadas ("Consulta Externa").

Reflejo de los datos obtenidos bajo el sistema de registro "SISMAI", en el año 2001,se identifica:

• Se registró un total de 42.197 consultas, información proveniente de once (11)entidades federales (Anzoátegui, Aragua, Apure, Barinas, Carabobo, Cojedes,Guárico, Portuguesa, Sucre, Yaracuy y Zulia), de las cuales, 30% son consultas deprimera.

• 73,5 % de los casos fueron diagnosticados como DM2, 20,6 % como DM1, 1,6 %como diabetes gestacional (DG).

• De las 777 complicaciones agudas reportadas, 65% se debió a hipoglicemia y elresto, a cetoacidosis.

• Del total de complicaciones crónicas reportadas (4.868), 39% correspondió aneuropatías (periféricas y autonómicas), 20% a retinopatías, 20% a pie diabético,13% a nefropatías, 8% a vasculopatías periféricas.

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• Por identificación de discapacidad (717 reportes), se notifican sólo las amputaciones(38%), amaurosis (34%) e insuficiencias renales terminales (28%).

Con respecto a la información sobre morbilidad por egreso hospitalario, no se logróacceder a la información procesada (MSDS).

Diabetes Mellitus. Lugar de ubicación en el listado de las primeras causas de mortalidad en Venezuela y

valor porcentual con respecto a todas las causas de muerte.Venezuela 1940 - 2000

Año* Lugar** Año* Lugar** %***1940 NR 1966 6 4,51950 NR 1997 6 5,01960 18 1998 6 4,81970 12 1999 5 5,51980 10 2000 6 5,61990 92000 6

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1940-2000.

NR: No referido en las primeras causas.* Año en referencia.** Lugar dentro de las Primeras Causas de Mortalidad.*** Porcentaje con respecto al total de defunciones.

Conclusiones

La información sobre morbilidad, aunque es reflejo de la realidad que los datosaportan, se considera que está lejos de representar la verdadera dimensión de la situación dela diabetes mellitus en el país.

A pesar de ello, la diabetes mellitus, por su magnitud (prevalencia no conocida,sexta causa de mortalidad, tendencia progresiva al aumento de la morbilidad y lamortalidad), su trascendencia (alta tasa de discapacidad) y la vulnerabilidad del daño paraser intervenido (identificación de factores de riesgo, estrategias promocionales existentes,medios de diagnóstico de aplicación masiva), debe ser considerada en Venezuela como unproblema de salud pública.

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DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LADIABETES MELLITUS

Definición

Es un desorden metabólico con múltiples etiologías, caracterizado por unahiperglucemia crónica debida a la resistencia periférica a la insulina, disfunción secretorade esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,lípidos y proteínas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares,especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos

Clasificación

I. Diabetes tipo 1.a. Autoinmune.b. Idiopática.

II. Diabetes tipo 2III. Otros tipos de diabetes.

a. Defectos genéticos de la función de la célula beta.b. Defectos genéticos en la acción de la insulina.c. Enfermedades del páncreas exocrino.d. Endocrinopatías.e. Diabetes inducida por drogas o sustancias Químicas.f. Infecciones.g. Formas infrecuentes de diabetes autoinmune.h. Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes.i. Diabetes gestacional.

Criterios de diagnóstico de la diabetes Mellitus e intolerancia a la glucosa

Es posible aplicar cualquiera de los siguientes parámetros:

1. Síntomas clínicos de diabetes, más un nivel de glucemia en cualquier momento del díaigual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l); los síntomas principales de diabetes sonpoliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso no justificada.

2. En presencia o ausencia de síntomas cardinales, glucemia en ayunas igual o mayor de126 mg/dl (7 mmol/l), que se repita en una determinación realizada los días siguientes,sin haber recibido tratamiento.

3 . Glucemia igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dos horas después de unasobrecarga oral de 75 gramos de glucosa en ayunas.

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Recomendaciones y definiciones

a. Ayunas: se define como un periodo sin ingesta calórica mayor de 8 horas.b. Se recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), en lugar de la

curva de tolerancia glucosada (CTG). Esta consiste en la cuantificación de laglucemia 2 horas después de ingerir 75 g de glucosa en ayunas. Usualmente se midetambién la glucemia basal previa a la sobrecarga.

c. Los métodos de glucometría rápida son más variables y no son recomendables parael diagnóstico. Tampoco deben ser utilizados como criterio de diagnóstico, lahemoglobina glucosilada, fructosamina, insulina o péptido C.

d. Los valores diagnósticos expuestos, son aplicables al plasma o suero venoso. En lamedida de lo posible, son recomendables para el laboratorio clínico métodosenzimáticos y automatizados.

e. El plasma o suero debe separarse por centrifugación lo más pronto posible, paraevitar que la glucólisis disminuya la glucemia; en caso de no ser posible, mantenerla muestra refrigerada, a temperaturas comprendidas entre 1 y 4 grados centígrados.

f. Los valores en mmol/l son convertidos en mg/dl, multiplicando por 18 yaproximando al número entero más cercano.

g. La determinación de la glucemia en ayunas tiene una baja sensibilidad para detectarla intolerancia a la glucosa, la cual es una condición de alto riesgo de diabetes yaterosclerosis.

h. De acuerdo al estudio DECODE, el cual reúne más de 10.000 personas de diversosgrupos étnicos en Europa, los valores de glucemia en ayunas más específicos ysensibles son: 104 mg/dl, con IMC menor de 25 Kg/m2 y 116 mg/dl con IMCmayor de 25 Kg/m2.

Condiciones mínimas para la pesquisa de la diabetes Mellitus

1. Cada tres años en personas mayores de 45 años que no tengan factores de riesgo dediabetes mellitus.

2. Una vez al año a personas con uno o más de los siguientes factores de riesgo:a. Intolerancia a la glucosa.b. Índice de masa corporal (IMC) mayor de 27 Kg/m2 o con mayor frecuencia en caso

de obesidad abdominal.c. Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad.d. Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o hijos con peso igual o mayor

de 4.000g al nacer.e. Resistencia previa a la insulina.f. Menor de 50 años con enfermedad coronaria.g. Hipertensión arterial, con valores mayores de 140/90 mm de Hg.h. Hiperuricemia.i. Albuminuria.j. Neuropatía periférica.

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k. Síndrome de ovario poliquístico.l. Niveles de triglicéridos mayores de 150 mg/ml con niveles de HDL-C menores de

35 mg/mlm. Alteración previa de la glucosa.n. Factores raciales. Se sugiere considerar la condición de latino como factor de

predisposición a la diabetes mellitus.o. Acantosis nigricans.

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DIABETES GESTACIONAL

Definición

Es toda intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia ose reconoce por primera vez durante el embarazo. Este término se aplicaindependientemente del requerimiento o no de tratamiento con insulina, o de que laalteración persista o no después del embarazo. No excluye tampoco la posibilidad de que laalteración metabólica reconocida haya o no estado presente antes del diagnóstico. Laimportancia de la diabetes gestacional no sólo se limita al reconocido efecto deletéreo sobrela embarazada y su producto, sino que constituye un importante factor de riesgo para laaparición de diabetes tipo 2 en la mujer, que hace imperativo un control más cercano y laimplementación de medidas para prevenir o retardar la aparición de esta enfermedad.

Prevalencia

La prevalencia mundial puede variar entre 1% y 14% de todos los embarazos,dependiendo de la población estudiada y de los criterios de diagnóstico utilizados. EnVenezuela, en un estudio prospectivo realizado en la Maternidad Concepción Palacios, con3.070 gestantes (Febres, Zinmer y col.; 2000), se obtuvo una prevalencia de 2,71%. Otrosestudios con menor casuística han reportado cifras comprendidas entre 2% y 4 %.

Diagnóstico de diabetes gestacional

Consideramos apropiado seguir los criterios actualmente aceptados por la OMS.

En la primera consulta prenatal es necesario evaluar todos los factores de riesgo dediabetes gestacional y medir la glucemia en ayunas. Si la determinación de la glucemiabasal es igual o mayor de 105 mg/dl y se repite en ausencia de tratamiento, puedeconsiderarse diagnóstico y se puede o no recomendar realizar la PTOG. Con nivelesmenores de 105 mg/dl se debe hacer la PTOG usando una carga oral de 75 g de glucosa atoda embarazada entre las semanas 24 y 28 (preferiblemente en la semana 24), realizandomediciones en ayunas y dos horas post carga Los resultados para el diagnóstico de DMG,se interpretarán de la siguiente manera: glucemia en ayunas en dos oportunidades igual omayor de 105 mg/dl (5,9 nmol/l) en cualquier momento del embarazo o glucemia dos horaspost carga igual o mayor de 140 mg/dl (7,8 nmol/l). Si el resultado después de las 24semanas está dentro de valores normales, pero existen factores de riesgo, la prueba deberepetirse a la semana 32 de embarazo

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Factores de riesgo de diabetes gestacional

a. Obesidad o sobre peso.b. Antecedentes familiares de DM tipo 2c. Antecedentes de diabetes gestacionald. Edad mayor de 25 años.e. Antecedentes de recién nacidos macrosómicos (4 Kg o más)f. Antecedentes de abortos repetidosg. Antecedentes de mortinatos o recién nacidos fallecidos en la primera semana.h. Antecedentes de polihidramnios.i. Presencia de glucosuria.j. Glucemia en ayunas igual o mayor de 105 mg/dl durante el presente embarazo.k. Hipertensión arterial.l. Antecedentes de dislipidemia.m. Antecentes de hiperinsulinemia.n. Antecedentes de síndrome de ovario poliquísticoo. Acantosis nigricansp. Uso de fármacos hiperglucemiantes

Conducta

Una vez establecido el diagnóstico, la paciente debe ser atendida, de ser posible, porun equipo interdisciplinario, Integrado por un médico endocrinólogo o Internista, conentrenamiento en diabetes Mellitus, un Obstetra, un Perinatólogo, un Pediatra,preferiblemente Neonatólogo, un Nutricionista y una enfermera con Experiencia enatención y educación en Diabetes Mellitus, quienes evaluarán a la paciente semanalmente,Haciendo hincapié en la tensión arterial, presencia de edemas, variación ponderal y análisisde los resultados del monitoreo.

Seguimiento

Seguimiento médico cada 15 días hasta la semana 32 y luego semanalmente,siempre que no existan complicaciones que requieran controles más frecuentes. Controlobstétrico quincenal hasta la semana 28 y luego semanalmente como consulta de altoriesgo.

Monitoreo

• Glucemias capilares en ayunas y dos horas después de las comidas: dos a cuatrodías por semana (8 a 12 veces por semana).

• Glucemias plasmáticas en ayunas y dos horas después del almuerzo: una vez a lasemana.

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• Cetonuria: en ayunas, interdiaria y cada vez que la glucemia capilar sea igual omayor de 200 mg/dl

• Determinación de hemoglobina glucosilada A1c al momento del diagnóstico y alfinal del embarazo.

• Urocultivo al momento del diagnóstico y al final del embarazo.

Nota: La glucosuria carece de utilidad durante el embarazo

Criterios de buen control metabólico

1. Glucemia en ayunas menor de 105 mg/dl en suero y menor de 95 mg/dl en sangrecapilar.

2. Glucemia 2 horas después de las comidas menor de 120 mg/dl en suero y menor de110 mg/dl en sangre capilar.

3. Cetonuria negativa.4. Hemoglobina Glucosilada A1c, menor de 7.5. Ganancia de peso adecuada.

Nota: La hemoglobina glucosilada A1 (total), presenta un mayor grado de variabilidad ymuchas veces no se correlaciona adecuadamente con el grado de control metabólico, por loque, en lo posible, recomendamos el uso de hemoglobina A1c. Siempre hay que tener encuenta que este parámetro refleja el promedio de glucosa que ha tenido el paciente durantelos últimos 120 días.

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FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO

DE LA DIABETES TIPO 2

El Síndrome Metabólico como Factor de Riesgo

El síndrome metabólico (plurimetabólico, síndrome X o dismetabólicocardiovascular) se define como un grupo de alteraciones metabólicas y clínicasconsideradas cada una de ellas, como de riesgo cardiovascular, y que tienen una tendenciaa agregarse, confiriendo un mayor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, tantoen pacientes diabéticos, como no diabéticos. Se han identificado alteraciones genéticasrelacionadas, que se expresan de acuerdo a la interrelación de factores ambientales que, porlo tanto, podrían ser modificables. En 1998 se propusieron los criterios de la OMS(Organización Mundial de la Salud) los cuales fueron sustituidos en 2001 por los delNCEP-ATPIII (Panel de Expertos del Programa Nacional de Colesterol) adoptada en 2002por el ACE Y ACCE (Colegio de Clínicos Endocrinólogos Americanos). El diagnóstico delsíndrome se hace con 3 de los elementos mencionados, que son criterios mayores enausencia de intolerancia a la glucosa o diabetes; o con 2 elementos en presencia deintolerancia a la glucosa o diabetes. La exclusión de la microalbuminuria en los nuevoscriterios ha sido cuestionada.

Criterios de la OMS (1998) Criterios del NCEP ATPIII (2001)IG o GAA o DM y/o insulinorresistencia(HOMA) más 2 o más de los siguientes:

3 o más de los siguientes elementos:

• Indice cintura/cadera>0.85 (mujer) o0.9 (hombre) y/o IMC > 30Kg/m2

• Obesidad abdominal: CC>82 cm(mujer) y >102 cm (hombre)

• Triglicéridos >150 mg/dl y/o HDL-col <35 mg/dl (mujer) <40 mg/dl(hombre)

• Triglicéridos > 150 mg/dl

• Presión arterial > 140-90 mmHg • HDL col <50 (mujer) <40 (hombre)• Microalbuminuria: excreción

urinaria de albúmina= 20mg/min orelación albúmina/ creatinina>30mg/g

• Tensión arterial > 130-85 mmHg

• Glucosa en ayunas > 110 mg/dl

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Prevención

Es importante tener presente, que los elementos del síndrome metabólico se vanagregando en el tiempo, por lo cual debemos advertir al paciente sobre la posibilidad y susriesgos y, lo más importante, intervenir correctamente, iniciando siempre con unainformación sobre la necesidad y los beneficios de los cambios necesarios en el estilo devida, hacia un estilo saludable, tal como ya se ha mencionado. Las medidas terapéuticasindicadas en la prevención de la diabetes tipo 2, se fundamentan en la modificación delestilo de vida en la población general y están particularmente dirigidas a la población deriesgo, por lo cual el manejo de los factores de riesgo y la intervención son dos medidasimportantes para orientar las estrategias preventivas.

Las indicaciones nutricionales

Se basan en una adecuación de la ingesta calórica de acuerdo al peso ideal: reducirla ingesta en caso de sobrepeso u obesidad. Reducir de la ingesta de grasas, particularmentesaturadas, reducir de los azúcares refinados y otros carbohidratos de absorción rápida, asícomo moderación en la ingesta de alcohol; aumentar la ingesta de vegetales crudos ricos enantioxidantes, folatos, vitaminas del complejo B y fibra soluble. La evidencia reporta unpotencial efecto protector de la fibra soluble dietética.

La actividad física cotidiana

Debe complementarse con ejercicios aeróbicos adicionales, por ejemplo, unacaminata de 30 a 45 minutos, a paso rápido, no menos de 5 días por semana. Los pacientescon predisposición a la diabetes deben suspender el tabaquismo; se ha recomendado elsuplemento de las vitaminas antioxidantes E y C (400uds y 1000mg al díarespectivamente), sin embargo, los datos sobre la administración de vitamina E, magnesio,cromo y moderación en la ingesta de alcohol no son concluyentes.

La modificación en los hábitos de vida es efectiva en la prevención de la diabetestipo 2. Esto se demuestra efectivamente en el estudio de prevención de la diabetes(Diabetes Prevention Trial) en pacientes con intolerancia a la glucosa, separados en tresgrupos: placebo, dieta + ejercicio e intervención farmacológica con sensibilizadores deinsulina (metformina), donde se reportó una evolución menor (-58%) hacia la diabetes en elgrupo tratado con modificación nutricional y ejercicio, en comparación con el grupoplacebo; el grupo intervenido fármacológicamente mostró una reducción menos favorableen el desarrollo de diabetes, en el orden del 31% en comparación con el placebo, lo cualrefuerza la conveniencia de insistir en el cambio de estilo de vida y la dieta adecuada.

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La intervención farmacológica

Muchas veces se hace en forma aislada, por separado, sobre los diferentesparámetros afectados, pero donde en el futuro próximo, se contará con medicamentos querecientemente han demostrando una reducción del riesgo de diabetes, como es el caso de lametformina, de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAs, o el casode medicamentos actuales y en desarrollo, como los medicamentos hipolipemiantes,estatinas o fibratos y los sensibilizadores de insulina tipo tiazolidinedionas, que tienenefecto sobre no uno, sino varios de los parámetros afectados, lo cual determinará unaorientación hacia la selección de medicamentos.

No podemos dejar de mencionar la importancia en las políticas de salud y en todoslos niveles de atención médica, la toma de conciencia acerca de la necesidad de intervenirsobre los factores de riesgo modificables, de promover un estilo de vida saludable,realizando todos los esfuerzos para divulgar, estimular, motivar e implementar los hábitosnutricionales más convenientes, así como de actividad física, consumo moderado dealcohol, abolición del hábito tabáquico y reducción del estrés, condiciones estas que hanmostrado beneficios bien conocidos sobre la salud, con un beneficio adicional en lareducción de costos en la atención de salud.

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EVALUACIÓN, SEGUIMIENTO Y METAS DE CONTROL DE LADIABETES MELLITUS TIPO 2

Evaluación

Historia médica, enfatizando los siguientes aspectos:

1. Edad.2. Fecha de diagnóstico de la diabetes.3. Estilo de vida, en especial hábitos de alimentación, tabaquismo y consumo de

alcohol, ejercicio, nivel socioeconómico, profesión y nivel educacional.4. Factores de riesgo de arteriosclerosis:

a. Hipertensión arterialb. Sobrepeso y obesidadc. Dislipidemiad . Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, cerebrovascular y

vascular periférica, diabetes y otras enfermedades endocrinas.5 . Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particularmente en piel, pies,

odontológicos y génitourinario.6 . Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la

diabetes.7. Enfermedades crónicas asociadas: renal, neurológica y de la esfera sexual.8. Historia gestacional:

a. Hiperglucemia durante el embarazob. Recién nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.)c. Toxemia gravídicad. Polihidramniose. Premadurezf. Hipoglucemia del recién nacidog. Cualquier otra complicación durante el embarazo.

9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diuréticostiazídicos, etc)

Examen Físico

1. Medidas antropométricas:a. Talla y pesob. Indice de masa corporal (IMC: kg/m2)c. Circunferencia de cintura*

2. Presión arterial, incluyendo la medición de pie.3. Examen orofaríngeo.4. Evaluación de encías y dientes.5. Examen del cuello y palpación de la tiroides.6. Examen dermatológico (especificar acantosis nigricans).

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7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital.8. Examen de los pies y las manos9. Evaluación de pulsos periféricos10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dilatación pupilar).11. Evaluación neurológica (con especial atención a los reflejos osteotendinosos y

sensibilidad dolorosa y vibratoria).

* Circunferencia de cintura: Se medirá con el paciente de pie, en el punto medio de ladistancia comprendida entre la última costilla y la cresta iliaca. Valores normales: Hombre< 102cm, Mujer < 88cm

Evaluación de Laboratorio

1. Glucemia plasmática en ayunas y 2 horas postprandial.2. Hemoglobina glucosilada (A1c).3. Perfil lipídico en ayunas (colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicéridos).4. Hematología y VSG.5. Electrolitos séricos.6. Urea y creatinina.7. Ácido úrico en plasma.8. Examen de orina.9. Urocultivo y antibiograma (en caso de cambios en el sedimento).10. Microalbuminuria.11. Depuración de creatinina (si la albuminuria es positiva).12. Fibrinógeno.13. Proteína C reactiva.14. Electrocardiograma (ECG) en reposo.

Esquema de seguimiento de control clínico y de laboratorio en pacientes con diabetestipo 2

Procedimiento Inicial Cada 3meses

Anual Procedimiento Inicial Cada 3meses

Anual

Historia Clínica x x Reflejo Aquíleoy Patelar

x x

Actualización dedatos x

ExamenOftalmológico x x

Evaluación:Problemasactivos y nuevoseventos

xExamenodontológico

x x

Examen físicocompleto x x Examen genital x x

Talla x x Glicemia x xPeso x x A1c x xIMC x x Perfil lipídico x x

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Circunferenciade cintura x x

Examen deorina x x

Presión Arterial x xMicroalbumi-nuria x x

Pulsosperiféricos x x Creatinina x x

Inspección delos pies

x x ECG x x

Sensibilidad delos pies x x

Educacióncontinua x x

Evaluaciónpsico-social x x

El objetivo de este esquema es permitir la evaluación inicial y periódica del pacientediabético en sus aspectos clínicos, metabólicos y psicosociales. En éste se detalla lafrecuencia con la cual se deben repetir los componentes más importantes de estaevaluación. Algunos de los parámetros pueden requerir controles más frecuentes paraevaluar el efecto del tratamiento. La frecuencia de los controles dependerá: del grado decontrol metabólico y b) de los ajustes del tratamiento.

Excreción Urinaria de Albúmina

Categoría Orina parcial(µg/mg de creatinina)

Recolección de orina de 4horas o nocturna (µg/min)

Recolección orina de24 horas (mg/24 horas)

Normal <30 <20 <30Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299Macroalbuminuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300

• Se recomienda una pesquisa inicial de la proteinuria con tirilla reactiva. Si esnegativa, medir la microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar la proteinuria enorina de 24 horas.

• Debido a la amplia variabilidad diaria en la excreción de albuminuria, se requieren 2a 3 determinaciones con niveles elevados de microalbuminuria en un periodo de 3 a6 meses, para considerar que un paciente tiene microalbuminuria persistente.

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Metas de Control Metabólico

Metas de Control de la Glucemia

Plasma CapilarGlucemia en ayunas 90-130 mg/dl 80-120 mg/dlGlucemia post-prandial (2 Horas) < 140 mg/dl < 130 mg/dlGlucemia pre-prandial (2 Horas) < 120 mg/dl < 100 mg/dl

*Para convertir mg/dl a mmol/l dividir por 18.

Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C)

Meta Nivel de Evidencia< 6.5% B

Metas de los Valores Lipídicos

Lípido Meta CapilarColesterol total < 185 mg/dl (< 4.8 mmol/l) BColesterol LDL < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) BColesterol HDL hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) C

mujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l)C

Triglicéridos < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) C

Meta de Presión Arterial

Sistólica(mm de Hg)

Nivelde Evidencia

Diastólica(mm de Hg)

Nivelde Evidencia

Meta < 130 B < 80 A

Índice de Masa Corporal

MetaIMC (Kg./m2) 18,5 – 24,9

Formula: IMC Peso (Kg.)=

Talla (m)2

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Introducción

La diabetes tipo 2 cursa en la mayor parte de los casos con insulinorresistencia ehiperinsulinismo, lo cual le confiere una serie de características, como lo es la suma defactores reconocidos como de riesgo cardiovascular, siendo la enfermedad cardiovascular laprincipal causa de muerte en los pacientes diabéticos. De esta manera, vemos que elpaciente se puede presentar con obesidad visceral, hipertensión arterial, hiperglucemia deayuno y particularmente postprandial, dislipidemia, estado procoagulante, marcadores deinflamación, disfunción endotelial entre otras, condiciones que deben ser tomadas en cuentay tratadas en forma integral, como única forma de prevenir el desarrollo o progresión de lacomplicaciones macro y microvasculares del paciente diabético.

El tratamiento de la diabetes se apoya en cuatro pilares fundamentales: educación,nutrición, actividad física y medicamentos, que serán tratados en detalle en los próximoscapítulos. Es de hacer notar, que el tratamiento farmacológico está dirigido, en primerlugar, al manejo del estado de hiperglucemia, siendo hoy en día más importante el controlde la glucemia postprandial, para lo cual contamos con una gama de fármacoshipoglucemiantes orales, sensibilizadores de insulina o la misma insulina en diversaspresentaciones; por otra parte, el conocimiento de los factores que generan un mayor riesgode complicaciones, nos hace considerar que existen otros abordajes de tratamientoconjunto, que deben ser aplicados de forma cuidadosa y agresiva. Tal es el caso del uso dehipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y agentes utilizados para laprotección endotelial. El conocimiento por parte del médico de las metas de control de losdiferentes parámetros debe ser informado al paciente, buscando su compromiso yparticipación activa. Si no se alcanzan las metas de control con un medicamento a una dosisadecuada, deberá combinarse con un segundo e, inclusive, con un tercero y un cuartomedicamento a fin de lograr la meta, sin cuyo logro, no será posible reducir el riesgo. Laselección de cualquier intervención, está avalada hoy día por múltiples estudios que nosmuestran los beneficios de la reducción de los riesgos de morbilidad y mortalidad, por locual tendremos una acertada orientación en la selección de las diversas alternativasterapéuticas.

Los criterios para el buen manejo no farmacológico de los sujetos con diabetes tipo2, deben basarse en tres parámetros esenciales:

A. Educación.B. Nutrición.C. Actividad física y /o ejercicio

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Educación

Objetivos

1. Mejorar la calidad de vida de los individuos con diabetes tipo 2 y elevar laautoestima.

2 . Modificar la actitud de los individuos con diabetes y sus familiares ante sucondición.

3. Instruir a los pacientes hacia el logro de conocimientos y destrezas que le permitanla toma de decisiones y la resolución de situaciones de urgencia (autocontrol).

4. Motivar a los sujetos con diabetes y a sus familiares hacia un estilo de vida quefavorezca un mejor control metabólico, con la finalidad de evitar, retardar y/ominimizar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.

5 . Elaborar programas de educación Diabetológica dirigidos al equipo de saludencargado del manejo de esta condición.

Tipos de educación

La educación debe ser impartida en dos formas:

• Individual: personalizada.• Grupal o colectiva: homogénea (solo niños o jóvenes) o heterogénea (distintos

grupos etáreos), o agrupados según sus necesidades

Nutrición

Objetivos generales

1. Mejorar el estado de salud a través de una alimentación sana, lo cual permitemantener niveles de glucemia cercanos al rango normal, con el fin de prevenir oreducir el riesgo de complicaciones de la diabetes mellitus.

2 . Modificar la ingesta de nutrientes y adoptar un estilo de vida que permita laprevención y tratamiento de la obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular,hipertensión y nefropatía.

3. Atender las necesidades individuales, tomando en consideración las preferenciaspersonales y culturales, respetando los deseos individuales dentro de lo permitido.

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Calorías

Las calorías se calculan de acuerdo al índice de masa corporal (IMC):

IMC* Calorías**Normal 19 - 25 30 - 32Sobrepeso > 25 - < 30 20 - 25Obesidad > 30 20 - 25Bajo peso < 19 > 35

*medido como peso/talla2 y expresado en kg/m2**expresado como kcal/kg del peso deseable.

Carbohidratos

Al hablar de carbohidratos se incluye a los azúcares, almidones y fibra. Esimportante incluir granos enteros, vegetales, frutas y productos lácteos descremados.

El total calórico de los hidratos de carbono en el régimen alimentario, es tanimportante como la fuente o el tipo. 50 a 60% de las calorías totales del régimen, deben seraportadas por los carbohidratos.

En la terapia tradicional dietética para el manejo de la diabetes se proscriben losazúcares simples. Aunque los diferentes carbohidratos tienen respuestas glucémicasdistintas, es más importante supervisar el total de carbohidratos consumidos que la fuentede los mismos. El índice glucémico, una medida de la respuesta de la glucosa en la sangre auna cantidad estándar de carbohidratos disponibles, es función de la composición delalimento, del tipo de almidón que contenga y de su contenido de fibra. A los pacientesdiabéticos bien controlados, basándose en los conceptos anteriormente enunciados, se lespuede permitir el consumo limitado de "azúcares simples" que no exceda de 20% del totalde carbohidratos.

Indice Glucémico e Insulinémico

Trabajos como el de Indice Glucémico (IG) e Insulinémico (II) reportan quealgunos factores intrínsecos de los alimentos influyen en su respuesta metabólica. Estosincluyen el tipo de azúcar presente, la cantidad de carbohidratos y los aspectos quedeterminan la velocidad de digestión y absorción de los almidones, entre los que figuran lapresencia de almidones resistentes, la integridad celular, el método de cocción y elcontenido de antinutrientes que retardan la acción enzimática. Es- tudios realizados endiabéticos tipo 2 durante 2 a 6 semanas reportan una disminución de la cifra de glucemiapostprandial, hemoglobina glucosilada, triglicéridos y colesterol, con la administración decarbohidratos de menor Indice Glucémico e Insulinémico. Sin embargo, estos parecen tenerun impacto modesto sobre la glucemia y los lípidos cuando se suministran a largo plazo,

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por lo que se concluye que, aunque todos los glúcidos no se comportan de igual manera, losefectos beneficiosos de aquellos que producen menor respuesta, son limitados aladministrarlos por tiempos mayores de 6 semanas.

Fibra

La disminución de la glucemia y de otros parámetros como triglicéridos y colesterolcon la administración de fibra, se relaciona con la proporción y el tiempo de utilización dela misma.

A corto plazo y aportando mas de 50 gramos de fibra al día, se reporta mejor controlglucémico, aumento de la sensibilidad a la insulina y reducción de lípidos en diabéticos tipo2. No obstante, la intolerancia hacia estas cantidades y los efectos gastrointestinalesdificultan su uso por periodos prolongados. Unido a esto, la eficacia de la fibra a largoplazo puede disminuir debido a mecanismos adaptativos a su acción, que ocurren en lasuperficie de absorción del intestino delgado.

Proteínas

La ingesta protéica de los sujetos con diabetes mellitus tipo 2, sin nefropatía, essimilar a la de la población general y oscila alrededor de 15 a 20 % de las calorías totales.La ingesta protéica debe ser aumentada para preservar la masa magra en pacientes obesoscon restricción calórica severa. Igualmente, debe ser ajustado el contenido protéicodietético en embarazadas, niños, adolescentes y adultos mayores con diabetes mellitus

Lípidos

El consumo elevado de grasas totales y saturadas, se ha asociado a un aumento en elriesgo de diabetes tipo 2, directamente proporcional al índice de masa corporal. Larecomendación es de 30% de las calorías totales, de las cuales 10% en grasas saturadas enpacientes normolipémicos y 7% en pacientes dislipémicos; 15% en Omega 3 y 6 y el restoen Omega 9. El consumo de ácidos grasos "trans" debe ser reducido al mínimo.

Consideraciones especiales

1 . El régimen nutricional debe ser personalizado y adaptado a las condicionessocioculturales y económicas de cada paciente.

2 . Alcohol: se permite el consumo no mayor de 60cc de licor seco. No esrecomendable el consumo de licores dulces. Su consumo debe ser prohibido encasos de hipertrigliceridemia.

3 . Alimentos dietéticos: sólo están permitidas las gaseosas ligeras y gelatinasdietéticas.

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4. Alimentos especiales: en condiciones de comorbilidad.5. Sal: uso moderado y restringir a menos de 4 g, no agregar a las comidas precocidas.6. Bebidas energéticas: deben prohibirse.7. Té o café: solo té natural no instantáneo y sin azúcar. El café se recomienda

preferiblemente descafeinado, puede ser consumido libremente, salvocontraindicaciones en casos específicos.

8. Dislipidemias: Hipercolesterolemia: Restringir más el consumo de carnes rojas ylácteos. Aumentar el consumo de pescado como carite, sierra, lebranche, atún,salmón, sardina, bonita negra y cabaña negra. Utilizar aceites monoinsaturados(oliva, maní, aguacate) y aceites poliinsaturados (maíz, soya, girasol) nomargarinas. Disminuir el consumo de colesterol (yema de huevo, vísceras,crustáceos). Hipertrigliceridemia: Disminuir de peso. Suprimir el alcohol yaumentar la ingesta de fibra soluble (ej.agar).

Actividad física y/o ejercicio

El ejercicio puede ser definido como un programa predeterminado de actividadfísica, que puede ser aeróbico o de resistencia, y difiere de la actividad física normal, enque el ejercicio implica regularidad, entrenamiento y monitoreo por personal especializadoen el área y que implica necesariamente la evaluación médica previa a la realización de lamisma.

Típicamente, el ejercicio aeróbico es el más estudiado en las valoraciones clínicas ypuede ser definido como una secuencia de movimientos repetitivos con contracción degrandes masas musculares y que conlleva al consumo energético aeróbico. Los sistemasosteomusculares y cardiorrespiratorios están fuertemente involucrados en el ejercicioaeróbico; ejemplos de este tipo de ejercicio son: caminar vigoroso, ciclismo, natación ytrote. Otro tipo de actividad es el ejercicio de resistencia o contrarresistencia en la cual lafuerza muscular se opone a una carga o trabajo que conlleva resistencia, por ejemplo, elentrenamiento en pesas libres o con máquinas especiales. Con el tiempo, estos ejerciciospermiten el desarrollo muscular, tanto en tamaño como en fortaleza.

De acuerdo a los estudios publicados hasta ahora, es posible formular las siguientessugerencias:

a. Se recomienda la realización de ejercicio físico a todo paciente diabético capacitadopara la actividad y su establecimiento como rutina diaria o semanal; debe motivarsedesde las primeras consultas.

b. Promover una campaña institucional sobre los beneficios de los ejercicios comorefuerzo sociológico adecuado para mantener la motivación en el cumplimento deesta actividad física.

c. La actividad física debe ser predominantemente aeróbica, regular, sistematizada,planificada de acuerdo al nivel de bienestar físico y mental del paciente, adaptada asus circunstancias de trabajo y peculiaridades y asociada íntimamente a la dieta, asícomo a la medicación.

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d . Se requiere una evaluación cardiovascular y metabólica que implique elconocimiento exhaustivo de su capacidad funcional y del tipo y grado decomplicaciones del paciente y obtener información que pueda predecir el curso delas mismas en el tiempo.

e. La instrucción al paciente para la realización de ejercicio aeróbico más intenso oprolongado implica el asesoramiento por personal especializado.

f. La marcha de tipo aeróbica, utilizando brazos y piernas, debe ser implementadagradualmente hasta alcanzar un mínimo de cuarenta y cinco minutos tres veces porsemana.

g . Extremar las precauciones en pacientes diabéticos con enfermedad vascularperiférica inicial o establecida, así como neuropatía en todas sus variantes, y adaptarel tipo de actividad física a sus limitaciones.

h. La evaluación del impacto del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 2 puede sermedirdo a través de los cambios, tanto en las variables antropométricas comobioquímicas.

i. Durante la realización del ejercicio físico se debe monitorizar la posibilidad deefectos adversos al mismo, posibles reacciones hipoglicémicas y lesiones asociadasal ejercicio, así como el costo de implementación y evaluación.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES TIPO 2

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la DM2 necesariamente tienen que ir más allá de lasimple normalización de la glucemia, por lo que deben incluir:

• Desaparición de las manifestaciones clínicas de la hiperglucemia.• Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.• Evitar o retrasar la progresión de las complicaciones crónicas: microangiopáticas

(retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macroangiopáticas (cardiopatía isquémica,enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica).

• Disminuir la tasa de mortalidad.• Mantener una mejor calidad de vida.

Metas del control metabólico

Objetivo de controlIntensificarintervención

A1c (%)* 6,5 – 7 > 8Glucemia basal/preprandial (mg/dL) < 110 >126Glucemia postprandial (2 horas) (mg/dL) < 140 >160Glucemia al acostarse (mg/dL) < 140 >160Colesterol total (mg/dL) < 185 > 200Colesterol LDL (mg/dL) < 100 > 120Colesterol HDL (mg/dL) > 40 < 35Triglicéridos (mg/dL) < 150 > 200Presión arterial (mm Hg) 130/85 >140/90Tabaquismo No Si

* Adaptado de las recomendaciones de la ADA 2002. A1c de 7 % equivale a 4 DE porencima de la media. 8 % equivale a 6 DE por encima de la media.

Tratamiento De Hiperglicemia

I. Agentes orales II. Insulina III. Terapia combinada

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Clasificación de los Agentes Orales

1. Agentes que estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas (SU) y meglitinidas oglinidas.

2. Agentes que disminuyen la absorción de la glucosa: acarbosa y miglitol.3. Agentes que sensibilizan la acción de la insulina: biguanidas (metformina),

tiazolidinedionas o glitazonas

Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Venezuela (Abril 2003)

NOMBRECOMERCIAL

PRESENTACIÓNDOSIS DIARIA

(mg)DURACIÓNDE ACCIÓN

POSOLOGÍA

SULFONIUREAS

Clorpropamida Dabinese 250 125- 500 24 - 72 h 30 min antes del

Glibenclamida

EugluconDaonil

Bi-Euglucon MGlucovance

55

2.5/5005/500

2.5 – 20 16 - 24 h30 min ad* (1-2) y

ac** (1-2)

Gliclazida

Diamicron MR

DiamicronGlidanReclide

MR30

808080

30 – 120

80 – 32080 – 32080 – 320

16 – 24 h

6 – 12 h6 – 12 h6 – 12 h

Antes de la comidaprincipal

Con el desayuno30 min ad* (1-2)

y ac**

Glipizida Minidiab 5 2.5 – 5 12 – 24 h 30 min antes de lascomidas

Glimepiride Amaryl 2 y 42 – 8

(1 vez al día) 16 – 24 hAntes de la comida

principal

SECRETAGOGOS DE ACCION RAPIDA

Nateglinide(derivado de la

D- fenil alanina)..

Starlix

Starform(SU+ MET)

120

120/500120- 360 4 –6 h

Al principio de lascomida, con

absorción rápida de15 minutos

BiguanidasMetformina

GlucofageGlafornil

GlucaminolDiaformina

Dimefor

500- 850500- 850

850850850

250- 1700 7-12 hs

Con las comidas,debe administrarse

en dosisascendentes y

progresivas de 500mg semanal hastallegar a tres veces

al día.Inhibidores de lasalfaglucosidasas

Acarbosa Glucobay 50 25- 300 6-9 hsAl principio de las

comidas

TiazolidinedionasRosiglitazona

Avandia 4 y 8 2- 8 4- 6 hsCon las comidas

BenfluorexLipascor 150 150- 450 4- 6 hs

Con las comidas

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Reacciones Adversas

Contraindicaciones

Farmacocinética de las insulinas humanas y sus análogos

Criterios de Insulinización en DM 2

1. Descompensaciones agudas severas (cetoacidósis y estado hiperosmolar nocetósico).

2. Requerimientos transitorios: enfermedades intercurrentes, uso de medicamentoshiperglucemiantes, cirugía mayor, embarazo y preconcepción, lactancia, fase agudade IM, etc.

3. Requerimientos definitivos por falla de células beta, mal control después de variosmeses de administración de dosis máximas de agentes orales, pérdida acelerada depeso sin cetosis o enfermedad intercurrente.

4. Insuficiencia renal crónica y hepática. Es difícil establecer la dosis inicial deinsulina a ser administrada. Sin embargo es recomendable elegir la dosis inicial deacuerdo a las características clínicas y bioquímicas de cada caso. La tabla 3 resumelas recomendaciones generales y de titulación para los incrementos semanales deacuerdo a los niveles de glucemia en ayunas. Según Skyler, ésta deberá oscilar entre0.5 y 1 unidad/Kg/día. En el momento de programar el tratamiento con dosismúltiples, se podrá recurrir a ajustes progresivos de la dosificación inicial,aumentando o disminuyendo cada una de las dosis de 2 - 4 unidades por vez cada 2- 4 días, siendo el principal objetivo la normalización de la glucemia en ayunas ypostprandrial.

Situaciones que requieren cambios de dosificación

Disminuir en Aumentar en• Período de remisión o mejoría

franca del control metabólico• Períodos de crecimiento.

• Nefropatía diabética coninsuficiencia renal.

• Embarazo. Infecciones, estrés,cirugías.

• Actividad física. • Inactividad prolongada.• Período postparto. • Sobrepeso.

• Fármacos diabetógenos.• Anticuerpos anti-insulina

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Bases Fisiopatológicas para el Tratamiento Combinado de la DiabetesMellitus tipo 2

En la DM-2 existen defectos en diferentes niveles, que incluyen: a) defectosecretorio de insulina, caracterizado por la pérdida del primer pico de insulina,estrechamente ligado a la hiperglucemia postprandial, y b) resistencia a la acción de lainsulina en los receptores periféricos o a nivel postreceptor, que conlleva a unahiperactividad de la célula beta, expresada con hiperinsulinemia, factor importante en elagotamiento posterior de la misma para producir insulina.

El conocimiento de estos defectos es importante en la decisión de la estrategiaterapéutica a seguir.

Guías prácticas: Regímenes de terapia combinada

Paciente promedioCombinación temprana de un secretagogo de insulina y un insulino-sensibilizadorEl más simple y efectivo en términos de costo

Comenzar a baja dosis, una sulfonilurea de dosis única con dosis crecientes demetforminaDosis máxima de sulfonilurea en combinación con la dosis máxima tolerada demetformina

Para insulina-resistencia marcadaCombinación de metformina + glitazona

Si no se alcanza la meta de A1c <7%Probar triple terapia oral (secretagogo + metformina+glitazona) oAñadir insulina basal nocturna, continuando la terapia oral

Algoritmo de tratamiento en Diabetes Mellitus tipo 2

Manejo de la Dislipidemia

El perfil lipídico más característico en la diabetes tipo 2 es el nivel de triglicéridoselevados, particularmente lipoproteínas de muy baja densidad, VLDL, ricas en triglicéridosy niveles bajos de colesterol-HDL. Los niveles de colesterol-LDL en el diabético, sonusualmente similares a los presentes en individuos no diabéticos, sin embargo, los primerostienen niveles elevados de partículas de LDL pequeñas y densas, que se oxidan fácilmente,tornándose más aterogénicas. Este patrón es conocido como dislipidemia diabética y es unfactor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

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La presencia de niveles elevados de triglicéridos y bajos de colesterol-HDL es elmayor predictor de ECV en la diabetes tipo 2.

La diabetes es considerada como una enfermedad cardiovascular, por lo que existeuna menor distinción entre prevención primaria y secundaria.

Objetivos de la Terapia

El principal objetivo del tratamiento es la reducción de los niveles de colesterol-LDL a menos de 100 mg/dl.

Algunos estudios controlados también demuestran una reducción de los eventoscardiovasculares con la reducción en los niveles de triglicéridos y elevación de colesterol-HDL.

Tratamiento no Farmacológico

El régimen alimenticio y el ejercicio físico siguen siendo el tratamiento de base dela dislipidemia, lo cual implica un cambio en el estilo de vida. Es importante enfatizar lapérdida de peso y una dieta baja en grasas saturadas. Se permite una dieta con mayorcantidad de carbohidratos y de grasa poli y monoinsaturadas. El régimen debe basarseprincipalmente en el grado de obesidad y promover la pérdida de peso. Es necesario darprioridad a la suspensión del tabaquismo y a la promoción del ejercicio físico con unprograma establecido, previa evaluación cardiovascular.

Tratamiento farmacológico

La pautas usuales recomiendan el tratamiento no farmacológico por un periodo de 3a 6 meses, pero considerando que el paciente diabético es un enfermo cardiovascular yconsiderando el efecto antiinflamatorio probable de las estatinas, todo paciente diabéticodebe iniciar el tratamiento con una estatina como droga de primera elección si los nivelesde los lípidos exceden los valores de riesgo o si ha experimentado algún eventocardiovascular previo.

La elección de la estatina y la dosis dependerá del nivel inicial de las LDL. La dosisdebe ser inicialmente baja y aumentada, de ser necesario, midiendo los niveles de lípidosséricos cada 3 a 6 meses. En caso de ser necesarias dosis altas, es necesario estar alerta antela posibilidad de efectos adversos.

Los efectos adversos ocurren a las dosis usuales en no más de 1% a 5% de lospacientes. Puede ocurrir un aumento de las enzimas hepáticas ALT y AST, pero sólo sejustifica omitir el tratamiento si los niveles triplican los límites máximos normales. Los

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casos de miopatía son raros y usualmente ocurren cuando se usan en combinación confibratos. Una elevación discreta de CK asintomática, sólo amerita observación.

Manejo Farmacológico de la Dislipidemia en Diabetes Tipo 2

Dislipidemia Metas Opción Terapéutica

LDL elevado < 1001ra elección: estatina2da elección: resina o fibrato

HDL bajo> 45 hombres> 55 mujeres

Control GlucémicoÁcido nicotínico o fibrato

Triglicéridos altos < 150Control Glúcemico fibrato o estatina a dosisalta en caso de LDL elevado

Hiperlipidemia combinadaMetas

anteriores

1ra elección: Control glucémico + Estatina2da elección: Estatina dosis altas + Fibrato(alerta Miopatía)3ra elección: Estatina dosis altas + Ácidonicotínico

Tratamiento de Hipertensión Arterial – Prevención de Microalbuminúrea

Objetivos de buen control de la presión arterial en adultos: Metas

PA < 130 – 80 mmHgEn caso de proteinuria > 1g/día <125 – 75 mmHg

Conducta terapéutica de la hipertensión arterial en la diabetes

Medidas no farmacológicas: Si la presión arterial oscila entre130-80 mmHg y 140-90 mmHg, los pacientes son candidatos a medidas no farmacológicas, entre éstas,modificaciones del estilo de vida, tales como el incremento de la actividad física diaria, porejemplo, caminatas enérgicas de 30-45 minutos por día, reducción del exceso de peso,recomendaciones nutricionales, como restricción moderada de sodio a menos de 3 g/día,suspensión del tabaquismo y moderación en la ingesta de alcohol.

La terapia farmacológica se inicia si no se obtiene un control adecuado a los 3meses.

Los IECAs y, más recientemente, los bloqueantes de los receptores de angiotensina(BRA) son considerados la primera línea de tratamiento en DM con HTA. Los diuréticostiazídicos y betabloqueantes acompañan a los anteriores en la terapia inicial.

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En segunda línea están los bloqueantes del calcio, alfa bloqueantes, diuréticos delasa y bloqueantes adrenérgicos de acción central. Las combinaciones de estas drogas seutilizan con base en los objetivos o metas deseadas.

En presencia de microalbuminuria, los IECAs se indican formalmente en diabetestipo 1, indicación que es compartida con los BRA en diabéticos tipo 2, pues son drogas queprevienen y retrasan el daño renal.

En los estudios clínicos en diabéticos con hipertensión arterial, se ha observado quepara alcanzar las metas previstas, pueden ser necesarias combinaciones hasta de 3 o másdrogas antihipertensivas diferentes. En pacientes mayores de 55 años, con HTA o sin ésta,pero con factores de riesgo, debe considerarse la indicación de IECA-BRA para laprevención cardiovascular.

Corrección del Estado Pro-Trombótico

1. Usar terapia de aspirina (75 -162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria enmujeres y hombres diabéticos con historia de Infarto al Miocardio, procedimientos deBypass vascular, ACV, Enfermedad Vascular Periférica, claudicación y/o anginas.

2. Usar terapia de aspirina (75 -162 mg/día) como estrategia de prevención primaria enhombres y mujeres con Diabetes Tipo 2 con incremento de riesgo cardiovascular,incluyendo mayores de 40 años o aquellos que tengan factores de riesgo como historiafamiliar de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia yalbuminurias.

3. Usar terapia de aspirina en hombres y mujeres con Diabetes Tipo 1 con incremento deriesgo cardiovascular, incluyendo mayores de 40 años o aquellos que tengan factores deriesgo como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial,tabaquismo, dislipidemia y albuminurias.

4. Las personas con alergia a la aspirina, tendencia a sangramiento, terapia anticoagulante,reciente sangramiento gastrointestinal y enfermedad hepática clínicamente activa noson candidatos para la terapia de aspirina. Otros agentes antiplaquetarios (Clopidogrel)pueden ser una alternativa razonable para pacientes con alto riesgo.

5. La terapia de aspirina no debería ser recomendada a pacientes menores de 21 años porel riesgo incrementado de síndrome de Reye, asociado al uso de la aspirina en estapoblación.