Diabetes mellitus

MDDiabetesMellitusACTUALIZACIÓN

INTRODUCCIÓN

CLASIFICACIÓN

FACTORES DE RIESGO

PATOGENIA

DIAGNÓSTICO-TAMIZAJE

COMPLICACIONES

TERAPIA FARMACOLÓGICA

GUÍAS DE TRATAMIENTO

PREGUNTAS O COMENTARIOS

Agenda

AbreviaturasDiabetes Mellitus DM

Prueba tolerancia glucosa oral PTGO

Estado hiperosmolar hiperglucémico EHH

Del inglés transportador sodio-glucosa SGLT

Tiazolidinedionas TZD

Sulfonilureas SU

Inhibidores alfa-glucosidasa AG-I

Del ingles Péptido similar al glucagón GLP

Del inglés Dipeptidil Peptidasa DPP

Hipoglucemiantes Orales HO

Dosis total diaria DTD

Glucosa pos-prandial GPP

Introducción: Definiendo el problema

Este estado de hiperglucemia crónica es asociada a daño

crónico, disfunción y falla multiorgánica, principalmente

ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Trastorno endócrino caracterizado por hiperglucemia,

consecuencia de grados variables de deficiencia o

resistencia a la insulina

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2015

International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición, actualización 2015

Introducción: Los númerosN U M E R O D E P E R S O N A S C O N D I A B E T E S

( 2 0 - 7 9 A Ñ 0 S ) , 2 0 1 5

AMÉRICA DEL NORTE Y CARIBE

44.3 MILLONES

CENTROAMÉRICA Y AMÉRICA DEL SUR

29.6 MILLONES

ÁFRICA14.2 MILLONES

ORIENTE MEDIO Y ÁFRICA DEL

NORTE35.4 MILLONES

SUDESTE DE ASIA

78.3 MILLONES

PACÍFICO OESTE153.2

MILLONES

EUROPA59.8 MILLONES

415 MILLONES

Introducción: Los númerosT O P 1 0 : PA I S E S P O B L A C I Ó N C O N D I A B E T E S

Bangladesh

Japón

Egipto

Indonesia

México

Federación Rusa

Brasil

Estados Unidos

India

China

7.1

7.2

7.8

10

11.5

12.1

14.3

29.3

69.2

109.6

Millones


Introducción: Los números

1 DE CADA 11 ADULTOS TIENE

DIABETES


Clasificación

Clasificación: Tipos de Diabetes


Tipo 1 Tipo 2

Otros tipos específicosGestacional

Destrucción células B• Inmune• Idiopática

• Predominio resistencia a insulina, con déficit relativo de insulina

• Predominio defecto secretor de insulina con resistencia a insulina

• Defectos genéticos de función B

• Defectos genéticos de acción de insulina

• Enfermedades de páncreas exocrino

• Endocrinopatías

• Inducido por fármacos o químicos

• Infecciones

• Formas poco comunes de diabetes inmune

• Otros síndromes genéticos asociados con diabetes

Factores de Riesgo

DM2: Factores de riesgo

Metabólicos

Estilo de vida

Demográficos

Fármacos

Biomarcadores

Patologías

Metabólicos

Estilo de vida

Demográficos

Patologías

Fármacos

Biomarcadores

• IMC >30: HR 5.63 (2.94-10.8)

• Peso >6kg: HR 2 (1.1-3.7)

JAMA 2010 Jun 23;303(24):2504

Obesidad

Sx. Metabólico

Pre-Diabetes

Sx. Ovario Poli

DM Gestacional

• Hemoglobina Glucosilada A1c • 5.5 a 5.9 HR 1.86 (1.67-2.8)

• 6 a 6.4 HR 4.48 (3.92-5.13)

• >6.5 HR 16.47(14.22-19.8)

N Engl J Med 2010 Mar 4;362(9):800

• 3 anormalidades metabólicas• HR 3.57 (2.8-4.5)

• Sx Metabólico + IFG• HR 6.76

Diabetes Care 2009 Dec;32(12):2288

• Riesgo de 14-40% en los siguientes 10 años

Diabetes Care 2004 May;27(5):1194

Dieta

Tabaquismo

Sedentarismo• TV> 2 horas HR 1.2 (1.14-1.27)

JAMA 2011 Jun 15;305(23):2448

• Activo: HR 1.44 (1.31-1.58)

JAMA 2007 Dec 12;298(22):2654

Raza/Etnia

Antecedentes

Socioeconómico

• Familiares con DM: OR 2.33 (1.3-4.3)

JAMA 2012 Sep 19;308(11):1150

Hipertensión

Hepatitis C

Hemocromatosis

Cáncer

Pancreatitis

Depresión

• RR 2.43 (2.16-2.73)

N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):905

• Radiación OR 7.2 (3.4-15)

Arch Intern Med 2009 AUG 10;169(15):1381

B-Bloqueadores

Estatinas

Tiazidas

Hormonas

Antirretrovirales

Antidepresivos

Antipsicóticos

• Tratamiento intensivo• Diabetes OR 2.43 (2.16-2.73)

• NND 498 por año• Eventos Cardiovasculares OR

0.84 (0.74-0.94)• NNT 55 por año

JAMA 2011 Jun 22;305(24):2556

Genes

Enz. Hepáticas

PCR e IL6

Hipopotasemia

Hierro

ICAM-1

Melatonina

Acido úrico

Vitamina D

Vitamina C

• Genotipo TT, polimorfismo TCF7L2N Engl J Med 2009 Mar 26;360(13)

• Polimorfismos de nucleótidos únicos en múltiples loci

N Engl J Med 2008 Nov 20;359(21)

• Variante del gen Alta movilidad del grupo A1JAMA 2011 Mar 2;305(9)

• Variante E508K del factor nuclear de hepatocitos 1-alfa

JAMA 2014 Jun 11;311(22)

• Polimorfismos de nucleótidos únicos en múltiples loci

N Engl J Med 2008 Nov 20;359(21)

• Deleción gen LIPE, que codifica hormona sensitiva a la lipasa

N Engl J Med 2014 Jun 12;370(24)

Fisiopatología

Patogenia DM2: Octeto ominoso

DeFronzo, R. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009

Alteración en secreción de insulina

Disminución de captación de glucosaProducción hepática de

glucosa aumentada

HIPERGLUCEMIA

Lipólisis incrementada

Reabsorción de glucosa aumentada

Incremento secreción de

glucagón

Disminución de efecto incretina

Disfunción de neurotransmisores

Diagnóstico y Tamizaje

DM2: Criterios de Diagnóstico


Hemoglobina glucosilada A1C ≥6.5%

Utilizando un método certificado por NGSP

Glucosa en ayuno ≥126mg/dl

No ingesta calórica durante al menos 8 horas

Glucosa plasmática ≥200 mg/dl, a las 2 horas durante

PTOG75 gramos de glucosa anhidra disuelta

en agua de acuerdo a la OMS

En un paciente con signos clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica,

toma al azar de glucosa ≥200mg/dl.

DM2: Criterios de Diagnóstico: Pre-diabetes


Glucosa anormal en ayuno100-125mg/dl

Intolerancia carbohidratosGlucosa en plasma posterior a 2 horas PTGO 140-199mg/dl

Hemoglobina glucosilada5.7-6.4%

Mismo RIESGO CARDIOVASCUL

ARque pacientes

DM

DM2: Tamizaje


Todo adulto con sobrepeso (IMC >25 kg/m2) y un factor de riesgo adicional

En ausencia del criterio anterior comenzar escrutinio a los 45 años

Repetir al menos cada 3 años, o dependiendo de los resultados iniciales (cada año en pre-diabetes) y

estado de riesgo.

Complicaciones Principales

Complicaciones: Vasculares y Asociadas

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía

• 20-40%• 1era causa ERCT

Diabetes Care 2014 Jan;37

• 34.6%• 3era causa Ceguera

Diabetes Care 2012 Mar;35

• 50%• Periférica, Autonómica• Pie diabético

Lancet Neurol. 2012 Jun;11

MICROVASCULARES

MACROVASCULARES

• 13.6%• 1ra causa ANT• Pie diabético

Lancet Neurol. 2012 Jun;11

Cardiopatía

Ictus

E. Arterial

• 9.1%• Riesgo >♀:♂

Stroke 2007 Jun;38

Cetoacidosis

Hipoglucemia

EHH

METABÓLICAS

ASOCIADOS

Depresión

Infecciones

Cáncer

Ins. Cardiaca

Terapia Farmacológica

Terapia farmacológica: El Arsenal

Kahn,S. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2014;

L A E V O L U C I Ó N : C L A S E S D E F Á R M A C O S

Frederick Banting,

Charles Best,

J.J.R. Macleod

J.B. Collip

#1: Leonard Thompson


ANÁLOGOS GLP-1

Exenatide (Byetta,Bydureon)

Liraglutide (Victoza)

Lixisenatide (Lixumia)

Albiglutide (Tanzeum)

Dulaglutide (Trulicity)

Semaglutide

Taspoglutide

• Aumentan secreción de insulina y preservan la función de las células B

• Reducen la tasa basal de glucogénesis hepática

• Pérdida de peso a través de supresión de apetito

• Retrasan vaciamiento gástrico

• Reducen la frecuencia de eventos vasculares cardiacos y cerebrales

• Reducen la presión arterial sistólicaDrugs in Context 2015; 4: 212283

• Aumentan riesgo de hospitalización por pancreatitis y falla renalJAMA Intern Med 2013 Apr 8;173(7):534,

• Riesgo de interacciones farmacológicas por disminución de vaciamiento gástrico

• Contraindicados con antecedentes de carcinoma medular de tiroides o neoplasia

endócrina múltiple

• ES TRATAMIENTO INYECTADO

REDUCCIÓN A1C

0.7-1.5%

EXSCEL

LEADER

ELIXA

HARMONY?

REWIND

SUSTAIN 6

M-analisis


INHIBIDORES DPP-4

Alogliptina (Nesina)

Linagliptina (Tradjenta)

Saxagliptina (Onglyza)

Sitagliptina (Januvia)

Vidagliptina (Galvus)

Ormaliptina

Teneligliptina

• Compiten por la unión de DPP con GLP-1

• Incrementa los niveles endógenos de incretinas

• Mejora índice insulogénico, ↑ regeneración células pancreaticas ↓apoptosis

• Efecto supresor de glucagon postprandial

• No es un análogo GLP-1 oralJ Clin Endocrinol Metab 2008 Oct, 93(10)

• No disminuyen el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2

• Incrementa riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca

• Incrementan riesgo de pancreatitis aguda

• Incrementan frecuencia de infección de vías respiratoriasDiabetes & Vascular Disease Research 2015, Vol. 12(3) 154–163

REDUCCIÓN A1C

0.5-1%

EXAMINE

CAROLINA

SAVOR-TIMI

TECOS

VIVIDD

CARMELINA

MK-3102 Trial


INHIBIDORES SGLT-2

Canagliflzina (Invokana)

Dapagliflozina (Forxiga)

Empagliflozina (Jardiance)

Luseogliflozina (Lusefi)

Tofogliflozina (Apleway)

Ertugliflozina

Ipragliflozina (Suglat)

• Inhiben SGLT-2 encargado de la reabsorción de 90% de la glucosa a nivel renal

• Favorecen la disminución del peso, eliminación 85 gramos de glucosaDiabetes Care 2009 Oct;32

• Riesgo bajo de hipoglucemia, disminución de presión arterial

• No requiere ajuste para poblaciones especiales (Edad, insuficiencia hepática o renal)Expert Opin Drug Metab Toxicol 2014 10(5)

• Incremento riesgo de cáncer de mama y vejiga?

• Incremento riesgo de osteoporosis en pacientes con enfermedad renal crónica

• Aumentan frecuencia de infecciones urinarias NND 60 y genitales NND 23Ann Intern Med. 2013;159

• Incrementan el riesgo de cetoacidosisAgencia Europea de Medicinas 2015

REDUCCIÓN A1C

0.8-1%

CANVAS

DECLARE-TIMI

EMPA-REG

REWIND

Ertuglif- Trial


INSULINAS

Degludec (Tresiba)

Afrezza

Glargina U300

Insulina lispro pegilada

• Formación rápida de cadenas de cientos de hexámeros con

un núcleo de zinc

• No inferior a Glargina aún a intervalos de 40 horasDiabetes Care 2013; 36(4)

• Menor riesgo de hipoglucemia nocturnaDiabet Med 2013; 30(11)

• Inicio de acción 0.5-1.5 horas, tiempo de acción 25-42 horasExpert Rev. Clin Pharmacol 7(4)

• Plataforma de drogas inhaladas basadas en tecnosferas

• Insulina regular disuelta en un excipiente Fumaril diketopiperazine, FDKP:

Insulina tecnosfera, permiten una absorción incluso más veloz que la

insulina de acción rápida.

• Inicio de acción 15 minutos, tiempo de acción 2 -3 horas

• Disminuye la función pulmonar, se estabiliza a los 6 meses de tratamiento Expert Opin Drug Deliv 2013 9(12)

• Contiene triple concentración por mililitro

• Forma un deposito compacto que le permite un control glucémico de hasta 36

horas.

• 21% menos eventos de hipoglucemia nocturna comparada con GlarginaLancet Diabetes Endocrinol 2015

• Una molécula de insulina lispro unida a polietilenglicol

• Molécula 4 veces mayor, absorción más lenta y menor filtrado glomerular

• Vida media de hasta 75 horas, con un perfil de acción plano

• Mayor riesgo de hipoglucemiaLancet Diabetes Endocrinol 2015

Terapia farmacológica: Disminución de A1c

1-2%Biguanidas

1-2%Sulfonilureas

1-3.5%Insulina

0.5-0.8%

Inhibidores a. glucosidasa

0.5%

Resinas fijadoras ácidos biliares

0.5%

Agonistas de dopamina

0.5-1.5%Meglitinidas

0.5-1.4%Tiazolidinedionas

0.5-1%Análogos Amilina

Godinho R, .The Place of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes Therapeutics: A “Me Too” or “the Special One” Antidiabetic Class? Journal of Diabetes Research. 2015.

Las Guías

Las Guías: ADA/EASD

Las Guías: AACE/ACE

Terapia con insulina

Terapia con insulina: ¿A quién?2 años siguientes al

diagnóstico

Fenotipo LADA

Ac contra GAD

Deterioro de control glucémico en 6-24 meses a pesar de ajuste de HO

Enfermedad concomitante (Ej Cirrosis, terapia esteroides)

Fuera de objetivo a pesar 1-4 HO

Progresión de la hiperglucemia:3 o más HO: HbA1c >7.5%2 o mas HO: HbA1c ↑ 0.7%

Poca probabilidad de cambio en estilo de vida

Preferencia del paciente

Home, P. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges?. Diabetes care. 2014

Terapia con insulina: ¿Cómo?Inicio Insulina

A) DTD Insulina Basal: 10 U/día, o 0.2 U/kg/día

3 meses: HbA1c >7%? o DTD IB >0.5U/kg/día

B) Iniciar 1 bolo prandial insulina acción rápida. Registrar Glucosa pos-prandial de 2 horas en cada comida por 3

días, trabajar con la que tiene mayor GPP: 4 U/día, 0.1 U/kg/día, 10% dosis basal o

Dosis (U): (GPP promedio /18)/2(Si HbA1c <8% restarla a la DTD IB)

3 meses: HbA1c >7%?

C) Agregar un 2do bolo prandial

3 meses: HbA1c >7%?

D) Agregar un 3er bolo prandial

Objetivo Glucosa en ayuno entre 70-110 mg/dl

Ajuste cada 3 días:

Régimen Fijo:

↑ 2 Unidades

Régimen Ajustable:

>180mg: ↑ 20% DTD

140-180mg: ↑ 10% DTD

110-139mg: ↑ 1 U

<70mg: ↓ 20% DTD

<40mg: ↓ 40% DTD

Objetivo Glucosa pos-prandial <180 mg/dl

Ajuste cada 3 días:

Hiper: ↑ 2 Unidades o 10%

<70mg:↓ 2 U o 10%

<40mg: ↓ 4U o 20%

3 meses: HbA1c>7%

Revisar

• Estilo de vida

• Monitoreo de glucosa

adecuado

• Apego a terapia de insulina e

hipoglucemiantes orales

• Dosis de insulina, tiempo y

sitio de la administración

• Considerar otras terapias (Qx

Bariatrica, bomba subcutánea,

hospitalización)

DM2: El FUTURO

2015 2040

Middle East and North Africa 103%

South East Asia 79%

South and Central America 64%

Western Pacific 40%

North America and Caribbean 36%

Europe 18%

Africa 140%

Mundo

415Millones

Mundo

642Millones

54%

Algunas Conclusiones

El tratamiento efectivo de la DM requiere la combinación de múltiples fármacos

Basado en las anormalidades fisiopatológicas y no solo en la reducción de la HA1c

Debe ser iniciado en forma temprana, para evitar la progresión y complicaciones

PREGUNTAS O COMENTARIOS

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