DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

Trastorno heterogneo definido por la presencia de hiperglucemia

La hiperglucemia se debe a una deficiencia funcional de la accin de la insulina

Disminucin de la secrecin de insulina por las clulas B del pncreas

Decremento de la respuesta a la insulina por tejido blando

Incremento de las hormonas contrarreguladoras

90% de los casos de diabetes tienen predisposicin gentica y se clasifica como diabetes tipo 1 y tipo 2

Tipo 1 explica 5 a 10% de los casos de diabetes primaria

Se caracteriza por la destruccin de clulas b pancreticas con deficiencia de insulina

Afecta a individuos de menos de 30 aos de edad

Presentan aumento de cuerpos cetnicos

Requieren tratamiento con insulina

Los pacientes se presentan despus de das o semanas de poliuria, polidipsia y perdida de peso con incremento de glucosa.4

Tipo 2 explica 90 a 95% de los casosOcurre con frecuencia en adultosse relaciona con el aumento de la resistencia a los efectos de la insulinaReduccin de la secrecin de insulinaSe maneja con modificacin del estilo de vida

Aumentan la secrecion de insulina endogena independiente o dependiente de glucosaDisminuyen la resistencia de glucosaInterfieren con la absorcion intestinal de carbohidratos5

DIABETESGESTACIONAL3 a 8% poblacin en generalRecurren en embarazo subsiguientes Tiende a resolverse en el momento del partoEl 50% puede evolucionar a la aparicin de diabetesPor lo general sucede en la segunda mitad de gestacin

DIABETES TIPO 1Es una enfermedad autoinmunitarios causada por la destruccin selectiva de clulas B pancreticas por linfocitos T dirigidos a antgenos de clulas B Infiltrados linfociticos de clulas CD4+ Y CD8+citotoxicas, rodean a la clulas B necrticasSolo consta de clulas a secretoras de glucagon y clulas s secretoras de somatostatina

Los anticuerpos contra clulas de los islotesAcido glutamico descarboxilasaProtena tirosina fosfatasa-2Anticuerpos contra insulinaEstn presentes en 50% de los diabticos recin diagnosticados50% se enlaza con los genes del complejo principal de histocompatibilidad que codifica para antgenos leucociticos humanos

DIABETES TIPO 2Relacionada con los ndices crecientes de la obesidadHiperglucemia : resistencia de las clulas blanco a los efectos de la insulinaSecrecin inadecuada de insulina por las clulas B pancreticas El tejido adiposo es la fuente primaria de mediadores de resistencia a la insulinaEfectos txicos de cidos grasos libres excesivosSecrecin disregulada de citocinas producidas en el tejido adiposo

La exposicin crnica a hiperglucemia y cidos grasos libres altos tambin contribuye al deterioro de la secrecin de insulina por clulas BLa diabetes juvenil (MODY) explica 1 a 5% de los casos de DM tipo 2 se caracteriza por el inicio de diabetes en individuos delgados antes de los 25 aos

PATOLOGIA Y PATOGENIAEl tejido adiposo es mas sensible a la accin de la insulina, la actividad baja de insulina puede suprimir la lipolisis y aumenta el almacenamiento de grasa

Presentan incremento de las VLDL

Disminucin de protenas en el musculo

MANIFESTACIONES CLINICASHiperglucemia:Glucosuria son las cifras altas de glucosa exceden el umbral renal para resorcin de glucosaEsto causa una diuresisosmotica que se manifiesta como poliuria o nocturiaHay deshidratacin (polidipsia)Perdidas orinaras de glucosa 75g x daNo controlada se acompaa de polifagiaAumentan la osmolidad plasmtica

CETOACIDOSIS DIABETICAEn ausencia de insulina se estimula la lipolisis, proporciona cidos grasos que se convierten en cuerpos cetonicos en el hgado DM 1 suceden hiperglucemia y cetosis profundaDM 2 sucede durante infecciones, traumatismos graveHiperglucemia grave 500mg/dlSi continua la poliuria la disminucin del volumen intravascular lleva a decremento del flujo sanguneo renalPerdida grave de liquido intracelular en el cerebro lleva a coma

El incremento de la cetogenesis causa concentraciones sricas aumentadas de cetonas y cetonuriaEl cetoacetat y el B-hidroxibutirato sucitan a acidosis metablica, reduce el pH de la sangre y el bicarbonato srico pH menos de 7.20 Respiracin de KussmaulEn la diuresis osmtica hay perdida de sodio, potasio y decremento de fosfatoPuede acompaarse de hipertrigliceridemiaEl dolor en el abdomen puede deberse a estasis y distencin gstricaLa cetoacidosis se trata con remplazo de agua, electrolitos y administracin de insulina

COMA HIPEROSMOLARSe precipitan por reduccin de la ingestin de lquidos con funcin renal anormal que obstaculiza la depuracin de cargas de glucosa excesivaEstos individuos tienen suficiente insulina para prevenir la cetogenesis Tienen hiperglucemia y deshidratacin mas profundaGlucosa de 800 a 2400 mg/dl

HIPOGLUCEMIAOcurrente durante el ejercicio o con el ayuno Se caracteriza por el incrementos leves de hormonas contrarreguladoras y cifras de insulina deprimidasAumenta la produccin heptica de glucosa e inhibicin del procesamiento de glucosa en tejidos sensibles a insulina Incrementa glucosa en sangreSntomas : liberan catecolamias, sntomas neuroglucopenicos

Complicaciones microvascularesLas cifras intracelulares altas de glucosa en clulas que no pueden regular en direccin descendente la entrada de glucosa suscitan dao microvascular :1. aumento del flujo por la va del poliol2. incremento de la formacin del producto terminal de la glucosilacion avanzada3. activacin de la protena cinasa C 4. aumento del flujo por la va de la hexosamina

El incremento es inducido por sobreproduccin de especies de oxigeno reactivas que se derivan de mitocondrias, por aumento del flujo de glucosa por el ciclo del acido tricarboxilico

Estos cambios incrementan la acumulacin de protenas en las paredes de los vasos , perdida de clulas endoteliales y oclusin

VIA DEL POLIOL

Se estudia en clulas nerviosas y endotelialesContienen aldosa reductasa Convierte la glucosa en sorbitolEl consumo de NADPH acompaa el decremento de glucosaRegenera glutatin reducido

La formacin de protenas glicadas se denominan productos terminales de la glucosilacion avanzada (AGE) da lugar a dao microvascular en la diabetes

1.- formacin de AGE intracelular a partir de protenas involucradas en la transcripcin, altera la expresin del gen endotelial2.- formacin irreversible de enlaces cruzados de aductos de AGE que se forman a partir de protenas de la matriz da por resultado engrosamiento y rigidez vascular3.- unin de aductos de AGE extracelular receptores AGE sobre macrfagos y endotelio

RETINOPATIALa diabetes es la principal causa de cegueraSe presenta despus de los 20 aos95% DM tipo 160% DM tipo 2Ocurre en dos etapas:No proliferativaProliferativa

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVALos microaneurismas de los capilares retinianos aparecen como manchas pequeas de color rojoPermeabilidad vascular aumentadaExudados duros : color amarillo con bordes bien definidos forman anillos alrededor del rea de fugaEdema macularIsquemia retiniana: areas de color amarillo nebulosas con bordes poco definidosHemorragias retinianasDilatacin segmentaria de las venas retinianas

PROLIFERATIVA25% DM tipo 115% DM tipo 2Causa importante de ceguera Formacin de nuevos vasosHemorragia vtreaDesprendimiento de retina

NEFROPATIAS50% requiere dilisis o trasplante renalMas frecuente en DM tipo 1Se produce por funcin glomerular alteraLas membranas basales de los capilares glomerulares estn engrosadas y pueden obliterar vasosArterias glomerulares aferentes y eferentes estn esclerotizadasGlomerulosclerosis es difusaSe vincula con esclerosis nodular (ndulos de Kimmelstiel-Wilson)HiperfiltracionMicroalbuminuriaproteinuria

NEUROPATIAS60% DM tipo 1Importante causa de morbilidad 1.- una polineuropata distal, principalmente sensorial2.- neuropata autonmica3.- neuropatas asimtricas

Polineuropatias distal simtrica

Desmielinizacion de nervios perifricosAfecta nervios distalesSe manifiesta por perdida sensorial simtrica en la parte distal de las extremidades inferioresPerdida de fibras nerviosas con regeneracin axonal disminuida Engrosamiento de membranas basales

Neuropata autonmica

DM tipo 1 Afecta a el SNASistema cardiovascularGenitourinarioGastrointestinalTaquicardiaHipotensin ortostaticaDisfuncin erctilIncontinenciaMononeuropatia y multiple

COMPLICACIONES MACROVASCULARESInfartos del miocardioApoplejasClaudicacinGangrena de las extremidades inferioresAterosclerosis (hipertensin y hiperlipidemia)Hipertensin : + Na extracelular , - reninaSndrome metablicohipertrigliceridemia

ULCERAS DIABETICAS DE PIE15% diabticos2% amputaciones1.- lesiones insensibles 2.- enfermedades macro y microvasculares3.- infecciones4.- falla en la cicatrizacin

INFECCIONESQuimiotaxis de neutrofilos y fagocitosis son defectuosasInmunidad mediada por clulas anormalObstaculiza el flujo sanguneo Infecciones por candidaPapilitis necrosanteMucormicosisOtitis externa maligna