DIABETES MELLITUS

Definicin

La Organizacin Mundial de la Salud define como diabetes mellitus a "un estado crnico de hiperglucemia, que puede derivar de mltiples factores ambientales y genticos, los que a menudo actan conjuntamente. La hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falta de secrecin de insulina o de la presencia de factores que se oponen a su accin".

Clasificacin

1. Diabetes pregestacional: Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes:

a. Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil).

b. Tipo 2 (no insulinodependiente, estable del adulto).

2. Diabetes gestacional: Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin. En este grupo se distinguen categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y tratamiento, con la siguiente clasificacin (Frenkel, 1995):

A 1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con PTGO anormal.

A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta 129 mg/dl.

B1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DG) ha sido definida como la disminucin de la tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad y evolucin variable, que se reconoce por primera vez durante la actual gestacin.

El trmino DG surgi del anlisis de los antecedentes obsttricos (macrosoma y muerte intrauterina inexplicables) de las mujeres en las que se manifestaba clnicamente la diabetes mellitus (Carrington, 1959).

Frecuencia y epidemiologa

La frecuencia de DMG vara entre 2 y 17% segn distintas publicaciones de diferentes.

Epidemiolgicamente se reconocen como factores de riesgo para contraer una diabetes gestacional a mltiples factores dieteticos, ambientales, familiares, genticos, patolgicos y obsttricos:

Factores de riesgo

Antecedente de diabetes mellitus en familiares de 1 er. grado.

Edad materna igual o superior de 30 aos.

Obesidad con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 26.

Diabetes gestacional en embarazos anteriores.

Mortalidad perinatal inexplicada.

Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer >4000 g.

Malformaciones congnitas.

Polihidramnios en el embarazo actual.

A su vez los llamados factores de mal pronstico de Pedersen empleados en una embarazada diabtica permiten evaluar el grado de riesgo de cada embarazo en particular.

Factores de mal pronstico (Pedersen, 1977, modificados)

Acidosis qumica severa o acidosis clnica.

Pielonefritis crnica.

Incumplimiento de las indicaciones.

Negligencia.

Psicopata.

Baja inteligencia.

Consulta tarda: me110s de 60 das del trmino.

Bajo nivel socioeconmico.

Hipertensin arterial y preeclampsia

Referido a la hipertensin arterial y la preeclampsia se conoce que la resistencia a la insulina est fuertemente asociada con la hipertensin arterial. Recientemente se ha reportado que un incremento agudo de los niveles de insulina en el plasma en un sujeto normal da como resultado un aumento a nivel del suero de los inhibidores de la bomba de sodio con aumento de la hipertensin arterial.

Criterios diagnsticos

Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:

Dos glicemias en ayunas: 105 mg/dl.

Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 g de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Se recomienda la prueba de tolerancia simplificada que es igual en mujeres no embarazadas que en embarazadas. Se utiliza una carga por va oral de 75 gramos de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmtica realizada a las 2 horas de su administracin. La metodologa es la siguiente:

Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia.

Se administran 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua con jugo de limn 5-10 ml, debindose ingerir en 5 minutos.

Se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas de la ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas.

Si el recurso est disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidramnios o macrosoma, debe repetirse la PTGD entre 32-34 semanas.

Fisiopatologa

La diabetes gestacional es una heterognea entidad, que incluye una intolerancia a los carbohidratos de variable severidad con reconocimiento inicial durante el embarazo. La resistencia a la insulina y la disfuncin de las clulas beta del pncreas se sealan como los principales factores fisiopatolgicos de desarrollo de la enfermedad, es el mismo mecanismo de la diabetes tipo 2. En la ltima dcada se ha establecido una similitud entre la DG y la resistencia a la insulina, lo que sugiere que la DG es en realidad una manifestacin inicial o precoz del sndrome metablico.

Durante el embarazo se producen cambios metablicos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa. Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la gestacin y la respuesta es una mayor liberacin de insulina. A medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa. Esto que es un fenmeno fisiolgico normal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas que adems presentan una intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a la insulina, lo que lleva a la DG.

La fisiopatologa de la DG incluyendo a la resistencia a la insulina y la disminucin de la secrecin de insulina .sugiere algunos aspectos comunes con la diabetes tipo 2 del adulto.

En las embarazadas normales se produce un aumento de los niveles plasmticos de insulina en ayunas y especialmente pospandriales. El aumento de la resistencia insulnica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas materno, y si sta se encuentra disminuida, ya sea por causas genticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno segn sea el grado de deficiencia por parte del pncreas para producir insulina.

La resistencia a la insulina como antecedente previo al embarazo puede condicionar el desarrollo de la DG en la embarazada, manifestada por una inadecuada respuesta como mecanismo fisiopatolgico.

La regulacin insulnica de los carbohidratos y el metabolismo de lpidos y protenas se afectan en grados variables. La disminucin de la sensibilidad a la insulina materna en la mujer con DG puede provocar incremento de los nutrientes disponibles para el feto, lo que se menciona como una de las causas del incremento de los riesgos fetales de sobrepeso y adiposidad.

La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido.

Existe consenso de que las mujeres con DG tienen un inequvoco riesgo de morbilidad perinatal como asimismo, un incremento de la posibilidad de que la mujer tenga una diabetes tipo 2 a largo tiempo. Los fetos tienen un alto riesgo de presentar macrosoma, lo que se asocia con posibilidades de distocias en el trabajo de parto, asfixia, hipoglucemia e hiperinsulinemia fetal. La falta o el deficiente control de la OG predisponen fetos con acelerada y excesiva acumulacin de grasa, resistencia a la insulina, disminucin de la actividad pancretica secundaria a la hiperglucemia prenatal y posible alto riesgo de nios y adultos obesos y con diabetes tipo 2.

Un riesgo adicional para el feto representa las malformaciones congnitas, lo que puede ocurrir cuando la diabetes es previa al embarazo. La hiperglicemia juega un rol en la ocurrencia de esas complicaciones pero otros factores, ms o menos identificados pueden tambin estar implicados.

El embarazo puede favorecer tambin la ocurrencia o agravacin de retinopatas diabticas y/o nefropatas en mujeres con diabetes preexistente al embarazo.