DIABETES MELLITUS 2013
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Nefropatía en etapa terminal
Amputaciones no traumáticas de miembros inferiores
Ceguera en adultos
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DIABETES GESTACIONAL
OTROS… *Receptor*Destrucción de los islotes
∆1985_____ 30 millones
∆2010______ 285 millones
∆2030_______438 millones (45-64 años)
NaruaEmiratos arabes UnidosMauricioBharein Reunion Kuwait OmanTongaMalasia
>200 mg/dl en la prueba de tolerancia a la glucosa 2h después
>6.5% Hb glicosilada
>126mg/dl de glucosa en ayunas
Péptidos estimulan >70mg/dl
Introducida por un transportador
FOSFORILACIPON DE GLUCOSA
ATP
Inhibe canal dependiente de K
Activa canales de, de voltaje
Las cels. Neuroendocrinas liberan incretinas tras la ingesta de alimentos y amplifican la secreción de INSULINA
Suprimen el glucagon.
Insulina se fija a su receptor
Act. De Tirosin sinasa y se
Autofosforila
Reclutamiento de moléculas
de señalización intracelular
GLUT 4
Se capta glucosa por el
musculo y tejido adiposo
Síntesis de glucógeno, proteínas
Y litogénesis
oSe localiza en la región HLA del cromosoma 6
oPresentan compatibilidad con el MHC de clase ll que presenta el antígeno a los linfocitos que INICIAN la reacción autoinmune.
Tras la Destrucción el proceso inflamatorio remite, los islotes están atróficos y desaparecen los inmunomarcadores
Autoanticuerpos contra las células de los ISLOTES
Ls activados en los islotes, ganglios linfáticos y circulación general
Liberación de citocinas en el seno de las insulitis
LA TEORIA FAVORECEN EL INICIO DE UN PROCESO INMUNITARIO CONTRA UNA MOLECULA EN ESPECIFICO.
Inmunomarcadores como IA-2/ICA-512 Y Znt8 >85% de los diabéticos
•Si ambos progenitores la padecieron el riesgo es de 40%
•Resistencia a la insulina por menos uso de la glucosa por el musculo liso
•Poligenica y multifactorial
Secreción de insulina
Resistencia de la insulina
Producción excesiva de glucosa
Metabolismo anormal de grasa
Obesidad visceral en el 80% de los obesos
En etapas INICIALES LA LA GLUCOSA ES NORMAL PORQUE LAS CELS B del páncreas logran la COMPENSACIÓN
HIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA
Menor capacidad de la hormona para actuar en tejidos blanco
Aumenta la producción hepática de glucosa
Los niveles de receptor y de actividad de tirosin cinsa se encuentran disminuidos
La menor oxidación de ácidos grasos y la acumulación de lípidos dentro del mocito pueden generar especies reactivas de oxigeno
Los ADIPOCITOS Y LAS ADIPOCINAS también generan estado inflamatorio, aumenta el IL-6 y proteína C reactiva en DM 2
La resistencia a la insulina aumenta la LIPOLISIS Y el flujo de ácidos grasos aumenta y como consecuencia AUMENTA LA SINTESIS DE LIPIDOS EN LOS HEPATOCITOS
Desarrollarse en el plazo de 24hrs
Nauseas
Vómitos
Simula pancreatitis aguda o estallamientode víscera
Respiración de Kussmaul
Edema cerebral
Déficit relativo o absoluto de INSULINA
Exceso de hormonas antagonistas
Glucagon, catecolaminas
Cortisol
•Gluconeogenesis•Glucogenolisis•Formación de CUERPOS CETONICOS
•MARCADORES DE LA INFLAMACION ELEVADOS
GLUCAGON disminuye la actividad de piruvato
cinasa
Déficit de insulina aumenta la actividad de Fosfoenolpiruvato
carboxinasa
Alteraciones hepáticas desplazan a la
Fosfoenolpiruvato a la síntesis de glucosa
Concentraciones bajas de glucosa promueven
la glucogenolisis
CETOSIS incremento notable de Ac. Grasos libres
procedentes de los adipocitos, desplazamiento
de hacia la síntesis hepática de CUERPOS
CETONICOS
Los Ac. Grasos libres son Biotransformados a TG y VLDL
La hiperglucagonemia favorece el aumento de cuerpos cetonicos a través de la enzima CARNITINA PALMITOILTRANSFERASA l
Existen en forma de CETOACIDOS neutralizados por Bicarbonato
La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede provocar PANCREATITIS
HIPERGLUCEMIA
CETOSIS
ACIDOSIS METABOLICA
UREA elevada
LEUCOCITOSIS
HIPERLIPOPROTEINEMIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPERAMILASEMIA (Puede sugerir pancreatitis)
Sodio esta normal es porque hay un déficit severo de Líquidos
REPOSICIÓN DE LIQUIDOS IV Y TRATAMIENTO CON INSULINA
1. Confirmar el Dx.2. Vigilancia frecuente si el paciente tiene un pH >73. Valorar electrolitos, equilibrio Acido- base y función renal4. REEMPLAZAR LIQUIDOS: 2-3L de sol. Salina .9% durante las
primeras 1-3h (15-20ml/kg/h); Cambiar a sol. Salina al .45% a la dosis de 250-500ml/h ; cambiar a solución glucosada al 5% cuando la glucemia llegue a 200ml/dl a 150-250ml/h
5. Adm. Insulina de acción cort: IV (.1 UI/kg) después adm. .1UI/Kg/h en sol. IV continua AUMENTAR LA DOSIS 2-3 veces si no hay reacción en un plazo de 2-4h. Si la concentración sérica de K es menor a <3.3meq/L NO ADMINISTRAR INSULINA hasta que se corrija. Si el K sérico al inicio es >5.2 mEq/L, no suplementar K hasta que se corrija.
6. Valorar al paciente: investigar que precipitó la crisis
7. CUANTIFICAR la glucemia cada 2hrs, los electrolitos y desequilibrio anionico cada 4hrs. El 1° día.
8. Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y egreso de líquidos cada 1-4hrs.
9. REEMPLAZAR el K 10mEq/h cuando el K sea <5-5.2mEq/L, se NORMALICE EL ECG, la excreción y creatinina urinaria; Adm. 40-80mEq/L si el K es <3.5 mEq/L
ADMINISTRAR bicarbonato 50mEq/L cuando el pH sea <6.9 BICARBONATO SODICO en 200ml de agua estéril con 10 mEq/L de KCL/h durante 2h, hasta que el pH sea de >7
10. Continuar hasta que el paciente se estabilice con una glucemia de 150- 250 mg/dl y se haya resuelto la acidosis. Puede disminuirse la Adm. De insulina hasta .05-.1 UI/kg/h
11. Adm. Insulina de acción prolongada tan pronto el paciente vuelva a comer
•Poliuria•Perdida de peso•Letargo o coma
FACTORES PRECIPITANTES FRECUENTES SON SEPTICEMIA, NEUMONIA Y OTRAS INFECCIONES
EL DEFICIT DE INSULINA Y EL APORTE INSUFICIENTE DE LIQUIDOS
HIPERGLUCEMIA INDUCE A DIURESIS OSMOTICA QUE PROVOCA REDUCCION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Glucemia >1000mg/dl, hiperosmolaridad >350mosm/L, hiperazoemia, Na normal o bajo
INSULINA
GLUCOSA
oMortalidad de 15%
o1-3L de sol. Salina normal a .9% en el transcurso de las primeras 2-3h
oSi el Na >150 mEq/L administrar sol. Salina al .45%
oDéficit calculado es 9-10L debe corregirse por 1 a 2 días 200-300 ml/h
oSuele ser necesario la reposición de K
oHipomagenesemia se corrige con el uso de KPO4 y la instauración de medidas de nutrición
oBolo de .1 UI/L seguidas de goteo endovenoso de .1 U/kg/h
oSe agrega glucosa si la glucemia disminuye de 250-300mg/dl
Complicaciones
Vasculares
Microangiopatia
*Retinopatía
*Neuropatía
*Nefropatía
Macroangiopatia
*Coronariopatía
*Enf. Vascular periférica
*Enf. Vascular cerebral
No vasculares Gastroparecia
Infecciones en la piel
Hipoacusia
Afecciones de la piel
GLUCOSILACION NO ENZIMATICA
INTERACCION DE LA GLUCOSA CON GRUPOS
AMINO DE LAS PROTEINAS
AGE FORMAN ENLACES CRUZADOS CON LAS
PROTEINAS(Colágeno y proteínas de la
matriz extracelular)
AteroesclerosisDisfunción
endotelialAlteran la
composición y estructura de la ME
Fosforilacion
Glucolisis
Sorbitol
• Altera el potencial oxireductor
• Incrementa la osmolaridad
• Genera Especies reactivas de O
DAG PKC
*Transcripción de genes de
fribronectina
*Colágeno tipo IV
+Proteínas contráctiles
*proteínas de la ME de cels
endoteliales y las neuronas
HIPERGLUCEMIA aumenta la vía de la hexosamina con generación de la glucosa-6 fosfato , sustrato para la glucosilacion ligada a “O” y la producción de proteoglicano
Tiene 25 veces mas de probabilidad
Alteraciones en el calibre de las venas
Alteraciones intraretinianas
Microaneurismas
Hemorragias
NEOVASCULARIZACIÓN
Aparecen en el nervio óptico, la macula y se rompen con facilidad, causando HEMORRAGIA VITREA, FIBROSIS y en ultima instancia DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA
20-40% Mostrara esta patología
Hipo perfusión glomerular
Hipertrofia renal
Engrosamiento de la membrana basal
Hipertrofia glomerular
Expansión del volumen mesangial
EXCRECIÓN DE ALBUMINA
Microalbuminuria 30-299mg/dl o Creatinina 30-299 µg/dl
Macroalbuminuria >300mg/dl o Creatinina >300 µg/dl
Aumento de GFR
Determinaciones anuales de creatinina
Normalización de la glucemia
Control estricto de la presión arterial <130/80mm/Hg
Administración de inhibidores de la ACE
Tratar la dislipidemia
Disminución del consumo de proteínas de .8 a 1g/kg/día en pacientes con
Microalbuminuria y menor de esta cifra para los que tienen macroalbuminuria
o50%
oPercibe en las madrugadas y en reposo con mas frecuencia
oHormigueos
oPinchazos
oArdor que se extiende en sentido proximal
oDebilidad motora
oAmiotrofia diabética
oSuele resolverse en 12 meses
Neuropatía
Diabética
TAQUICARDIA
DE
REPOSO
DIFICULTADES EN
EL VACIAMIENTO
VESICAL
GASTROPARECIA
HIPERHIDROSIS
ANHIDROSIS
ADRENERGICOS
COLINERGICOS
PEPTIDERGICOS
Evitar las neurotóxicasAdministrar suplementos vitamínicosDULOXETINA Y PREGABALINA contra el dolor
GastropareciaHipermotilidad gástrica
AnorexiaNauseaVomito
Saciedad precozDistención del abdomen
CistopatíaDisfunción eréctil
Disminución de la libidoDisminución de la lubricación
DispareuniaDisfunción eréctil
Eyaculación retrograda
Comidas frecuentes y pequeñas (Liquidas)
Bajo contenido de fibra y grasa
Agonistas dopaminicos comoMETOCLOPRAMIDA
ERITROMICINA
*ARTERIOPATIA PERIFERICA
*INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
*CARDIOPATIA CORONARIA
*MI*MUERTE
SUBITA
-DISLIPIDEMIA-HTA
-OBESIDAD-TABAQUISMO
PAI-1FIBRINOGENO
LDL <100mg/dl<70mg/dl
HDL >40mg/dl>50mg/dl
TG <150mg/dl
1.Los inhibidores de la ACE, Adrenérgicos β centrales y
Vasodilatadores act. NEUTRA [Glu]2. Antagonistas y Tiazidas
incrementan la resist. A insulina e influye de manera negativa en el perfil
de lípidos3.Inhibidores simpáticos y ant α
empeoran la hipotensión ortostática
14-24%
NEUROPATIA VEGETATIVA
Masculino >10 años
Posibilidad de OSTEOMELITIS
ARTROPATIA DE CHARCOT
~DESCARGA~PIE DIABETICO
~APOSITOS EN LAS HERIDAS~EMPLEO ADECUADO DE AB
~AMPUTACIÓN LIMITADA
EVITAR EL PESO SOBRE LA ULCERA
ANTIBIOTICOS
ERTAPENEM
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
CEFOTETAN
AMPICILINA/TAZOBACTAM
CEFOTETAN
AMPICILINA/SULBACTAM
LINEZOLIDA
CLINDAMICINA
FLUOROQUINOLONA
VANCOMICINA
LESIONES
Pápulas pretibiales pigmentadas
Bullosis diabeticorum
Necrobiosis lipídica diabeticorum
Vitíligo
Acantosis nigricans
Granuloma anular
Esclerodermia
Lipoatrofia
Lipohipertrofia
PEPTIDO “C” BAJO
Metformina.
Si no hay contraindicación y se tolera, es el primer fármaco utilizado.Se emplea casi inmediatamente después del diagnóstico, en especial si el cambio en el estilo de vida no ha resultado para lograr HbA1c deseada.
Clase Mecanismo de acción
Acción fisiológica
Ventajas Efectos adversos
Biguanidas Inhibe la enzima AMP-proteincinasa hepática, impide la transcripción de glucosa -6-fosfatasa
Inhibe la producciónhepática de glucosa
No aumenta de peso, bajo riesgo de hipoglucemia, reduce probabilidad de eventos cardiovasculares, bajo costo.
Efectos gastrointestinales (diarrea dolor), acidosis láctica (raro), deficiencia de vitamina B12
Se inicia con dosis baja para evitar efectos gastrointestinales, posteriormente se titula.
Reviews/Consensus Reports/ADA Statements care.diabetesjournals.org
En caso de estar contraindicado el uso de Metformina, se puede utilizar otro fármaco en monoterapia como:
Clase Mecanismo de acción
Acción fisiológica
Ventajas Efectos adversos
Sulfunilureas(Glibenclamida, glipizida, glimepirida)
Cierra los canales de K-ATP en las células beta del páncreas
Aumenta la secreción de insulina
Disminuye riesgo microvascular, bajo costo.
Riesgo de hipoglucemia, aumento de peso, predispone a isquemia miocárdica, baja durabilidad.
Meglitinidas(Repaglinida, nateglinida)
El mismo La misma Disminuye glucosa postprandial, dosificación flexible
Riesgo de hipoglucemia, aumento de peso, predispone a isquemia miocárdica.
Reviews/Consensus Reports/ADA Statements care.diabetesjournals.org
Reviews/Consensus Reports/ADA Statements care.diabetesjournals.org
Clase Mecanismo de acción
Acción fisiológica
Ventajas Efectos adversos
Glitazonas(Rosiglitazona, pioglitazona)
Agonistas del factor nuclear de transcripciónPPAR-gama, expresión de genes proinsulínicos
Aumentasensibilidad a la insulina
Bajo riesgo de hipoglucemia, larga duración, pioglitazona : aumenta HDL-Creduce Tg.
Aumento de peso, edema, falla cardiaca, fractura de huesos,
Si se requiere pérdida de peso como parte del tratamiento, se puede iniciar con un agonista de los receptores GLP-1 (comercialmente su costo es elevado)
Clase Mecanismode acción
Acción fisiológica Ventajas Efectos adversos
Agonista del receptor GLP-1(Exenatida, liraglutida)
Activa receptor GLP-1 en páncreas.
Aumenta secreción de insulina glucosa dependiente, disminuye secreción de glucagón glucosa dependiente, aumenta efecto de saciedad.
Bajo riesgo de hipoglucemia, reducción de peso, acciones protectoras cardiovasculares.
Efectos gastrointestinales (nauseas, vómito), inyectable, en animales ha causado hiperplasia de células C tiroideas.
Hay otras clases de fármacos menos comunes que también se pueden utilizar, como el caso de los AGIS (inhibidores de la alfa-glucosidasa), cuyo costo es moderadamente accesible.
Clase Mecanismo de acción
Acción fisiológica
Ventajas Efectos adversos
Inhibidores de la alfa-glucosidasa(Acarbosa, miglitol)
Inhiben reversiblementeenzimas del borde en cepillo intestinal (glucoamilasa, maltasa)
Retrasan digestión de carbohidratos complejos, y se eliminan sin absorber glucosa.
Bajo riesgo de hipoglucemia, disminuye glucosa postprandial, disminuye riesgo de eventos cardiovasculares.
Moderada eficaciapara reducir la HbA1c, efectos gastrointestinales (diarrea, flatulencia).
El empleo de estos fármacos es más dirigido a un tipo específico de pacientes, cuyos mecanismos de acción se adaptan a sus necesidades, o bien, sus efectos adversos son tolerados adecuadamente. Generalmente no se utilizan de primera línea.
Reviews/Consensus Reports/ADA Statements care.diabetesjournals.org
Insulinas según su acción relativa
Inicio (h)
Acción máxima (h)
Duración real (h)
Acción rápida
Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 3-4
Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 1-3
Acción corta
Regular (soluble) 0.5-1 2-3 3-6
Acción intermedia
NPA 2-4 4-10 10-16
Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12 12-18
Acción prolongadaUltralenta 6-10 10-16 18-20
Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima 24
VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DE LA INSULINA
Continuo de absorción
Menos variable Más variable
Tipo de insulina
Volumen de
inyección
Zona de inyección
Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA Ultralenta
Mayor
Más lenta
SC
Muslo
Pequeño <10 U
Más rápida
IV
Abdomen
IM
Brazo
Vía de inyección
Zonas de inyección
Volumen de Inyección
Las insulinas de acción rápida y corta deben ser
utilizadas en inyecciones en dosis bajas.
Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se
absorben de manera imprevisible.
MEZCLA DE INSULINAS
Insulinas que pueden mezclarse en la
misma jeringa
NPA REGULARLENTA O
ULTRALENTA
Insulina lispro
Inulina aspart
regular
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina lispro
Insulina aspart
La naturaleza ácida de la insulina glargina impide
mezclarla con otras insulinas.
Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA
e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular)
o de suspensión de insulina lispro protamina (NPL) e
insulina lispro (75/25 % de NPL/lispro) son muy
estables, cómodas y precisas.
Para la mayoría de los diabéticos el objetivo debe ser tener más de la mitad de los resultados de glucosa capilar dentro de los siguientes intervalos:
Preprandial: 70 a 120 mg/dL
Al acostarse: 100 a 140 mg/dL
Una o dos horas después de las comidas: de 120 a 160 mg/dL.
Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta de
mínimo 3 inyecciones al día. Si tras el establecimiento
de esta pauta, los registros de glucosa capilar y de
hemoglobina glucosilada ponen de manifiesto un
control excelente, es posible reducir a 2 inyecciones.
Efe
cto
de
la in
sulin
a
Lispro o Aspart
Lispro o Aspart
Lispro o Aspart
Glargina
Mañana Mediodía Tarde Noche
Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e
insulina glargina
Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH
e insulina de acción rápida.
TEORÍA: Dos dosis de insulina NPH o lenta
proporcionan cobertura durante el día y la noche
mientras que la insulina de acción rápida cubre los
aumentos glucémicos posprandiales.
VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre
comidas basándose en la glucemia preprandial, la
ingesta de hidratos de carbono y la actividad.
Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de
acción rápida.E
fect
o d
e la
insu
lina
Mañana Mediodía Tarde Noche
NPH o lentaLispro o Aspart
Lispro o
Aspart
Lispro o
Aspart
NPH o lenta
Dos inyecciones al día utilizando insulina regular
e insulina NPH o lenta
TEORÍA: La glucemia posterior al desayuno y la cena
se cubre con insulina regular; la glucemia del almuerzo
y durante la noche se cubre con insulina NPH o lenta.
VENTAJA: Dos inyecciones al día
INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH
administrada en la cena no dura hasta el desayuno.
Efecto total de la insulina
Efe
cto
de
la in
sulin
a
Mañana Mediodía Tarde Noche
NPH o lentaRegular
NPH o lentaRegular
Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina
NPH o lenta
Dosis de insulina inicial: diabéticos tipo 1
Dosis U/kg/día Paciente
0.5 Atletas en forma
0.6 Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del
ciclo menstrual
0.7 Mujer en la última fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de
la gestación, adulto con enfermedad vírica leve, niño/a al principio
de la pubertad
0.8 Mujer en el 2o trimestre de la gestación, niño/a a mitad de la
pubertad, adulto con infección vírica grave o localizada
0.9 Mujer en el tercer trimestre de la gestación, adulto con infección
bacteriana
1.0 Mujer al final de la gestación, adulto con infección bacteriana o
enfermedad grave, niño/a en el punto crítico de la pubertad
Niño/a enfermo en el punto crítico de la pubertad1.5-2
Otro método de ajuste implica el uso de la fórmula:
1.500
kilos de peso
(Glucemia – glucemia deseada)
XSuplementos de
insulina
X=
=
Glucemia en ayunas ALTA
Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma
dosis para controlar la glucemia durante el día y añadir
una inyección única de insulina glargina o NPA al
acostarse para controlar mejor las concentraciones en
ayunas.
Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial
conservadora consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada
en incrementos de 2 unidades cada 5 a 7 días según la
glucemia en ayunas.
Glucemia diurna ALTA
Si la concentración en ayunas es normal pero la
glucemia diurna está fuera del intervalo objetivo
puede hacerse:
A) añadir una segunda inyección de NPA antes del
desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3
U por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una
por la mañana y una por la noche.
Ejemplos de pautas de insulina
Antes del
desayuno
Antes de la
cena
Al acostarse
NPA
NPA + rápida/corta
NPA + rápida/corta
Rápida/corta
-
-
-
-
NPA + rápida/corta
Rápida/corta
Rápida/corta
Glargina/NPA
NPA
NPA
Glargina
Inicio con insulina basal de acción prolongada al acostarse o levantarse, comenzar con 10U. O 0.2 U/Kg
Mediante automonitorización se ajusta la dosis por lo general aumentando 2U. cada tres días hasta alcanzar niveles en ayunas de 70 a 130 mg/dl. Si persiste la hiperglicemia, se aumenta hasta 4U. Cada tres días.
En caso de hipolucemia en ayunas <70 mg/dl, se reduce la dosis de insulina en 10%
¿La HbA1c es >7% después de 3 meses?
siNo
Glicemia en ayunas se encuentra en intervalo deseado, al acostarse según los resultados añadir una segunda inyección; puede iniciarse en 4U. Y ajustar en 2U. Cada tres días hasta alcanzar el nivel de glucemia deseado.
Continuar el régimen, monitorizar HbA1c cada 3 meses.
Si la glucemia antes de la comida está fuera de intervalo, añadir insulina de acción breve en el ayuno
Si la glucemia antes de la cena está fuera de intervalo, añadir insulina de acción breve en la comida
Si la glucemia al acostarse está fuera de rango, añadir insulina de acción breve antes de la cena
¿La HbA1c es >7% después de 3 meses?
Evalúan niveles de glucemia preprandiales, si están fuera de intervalo, se puede añadir otra inyección si la HbA1c sigue por encima del objetivo, controlar los niveles 2 horas tras la ingesta (postprandial) y ajustar la insulina preprandialbreve.
si
No
Christopher Reeve