DIABETES GESTACIONAL -...

DIABETES GESTACIONALDra. Martha Liduvina Dávila Sánchez. MR3

Hospital Bertha Calderón Roque

Diabetes gestacional (DG) es una alteración en elmetabolismo de los hidratos de carbono que sedetecta por primera vez durante el embarazo,traduce una insuficiente adaptación a lainsulinoresistencia que se produce en la gestante.

ADA

Resistencia a la insulina.

“Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.”

Incidencia

Incidencia mundial: 7%

Latinoamérica: incidencia 5-15%

México: incidencia 3-19%

0.4 a 0.5 en menores de 25 años

4.3 a 5.5 en mayores de 25 años

Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009

Fisiopatología

Fisiopatología

Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina.

A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2.

“Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta”.

Fisiopatología

Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona

Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico

Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.

El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causandodisminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.

Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemiapostprandial.

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anabólica del feto

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia

postprandial.

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Un embarazo normal se caracteriza por aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina.

Barbour señala un incremento en la secreción de insulina hasta de 200% para tratar de mantener euglucémica a la madre.

Fisiopatología

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina

Lactógeno placentario

Hormona placentaria de crecimiento

Prolactina

Hormona liberadora de corticotropina-cortisol

Insulinasa

Factor de necrosis tumoral a

Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)

Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Clasificación

Dra. Priscilla White.

1949.

Edad.

Duración de la diabetes materna.

Complicaciones vasculares.

Clasificación.

Diabetes gestacionalInestabilidad metabólica.

Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina puede ser necesaria

A Después del embarazo, controlado con dieta

B Duración de 10-19 años.

C Edad de inicio de 10 a 19 añosDuración mayor de 10 años

D Inicio de 10 años.Duración de más de 20 años con retinopatía

R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.

F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria.

RF R y F

H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente

T Transplante renal previo.

Clasificación de White modificada.

Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento.

A1 <92mg <120mg Dieta

A2 >92mg >120mg Dieta + insulina

Diabetes gestacional y diabetes pregestacional.

Diagnóstico

TEST DE O’SULLIVAN

Consiste en la determinación de la glucemiaplasmática una hora después de la administración de50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día eindependientemente de la ingesta o no de alimentosprevia. Tampoco es necesaria una dieta especial enlos días anteriores a la prueba.

INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA

La prueba debe realizarse por la mañana

Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días antes del test)

Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test

Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)

RESULTADOS

Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de unahora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), seconsidera el test de O`Sullivan positivo y se deberárealizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) paraconfirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.

La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

Bajo riesgo:

Grupo étnico de bajo riesgo

Peso normal al nacer

Edad menor a 25 años

Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado

Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25)

Sin antecedentes de complicaciones obstétricas

Factores de riesgo:

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008

Riesgo intermedio:

Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto riesgo.

El test se realiza en la sem 24-28

Factores de riesgo:


Alto riesgo: Obesidad

Antecedentes de DM en familiares de primer grado

DG o IG en embarazo previo

Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual o mayor a 4000gr)

Glucosuria

El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana 24-28

Factores de riesgo:


Manejo obstétrico

Control metabólico óptimo.

Detección temprana y el tratamiento de las complicaciones médicas

Prevenir complicaciones obstétricas.

Momento óptimo y el tipo de parto

Cuidados intensivos neonatales

Objetivos.


Grado de control glucémico.

A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control de la glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36 semanas de gestación.

semanalmente después de 36 semanas.

Consultas.


Historia clínica.

Examen físico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou.

Laboratorio.Niveles de glucosa en sangre (<95mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer)

Consulta preconcepcional


Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción.

Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia.

Consulta preconcepcional


Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo.

Historia clínica

La presión arterial debe mantenerse dentro del rango normal de 120/80 mmHg .

Los ajustes en la dieta.

Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa en sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina.

Durante el embarazo


La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24 horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función tiroidea y la consulta se deben programar para el primer trimestre, segundo y tercero.

La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar una vez al mes.


Primer trimestre

Fecha exacta .

Citas se realiza mediante ecografía 12 semanas de gestación.

El grupo sanguíneo y factor Rh, HbsAg .

Exploración obstétrica debe ser realizada.

Segundo y tercer trimestre

Ecografía dirigida a detectar las anomalías congénitas se debe hacer entre 18 a 20 semanas y la ecocardiografía fetal.

Ultrasonido, una vez en 4 a 6 semanas durante el tercer trimestre se detecta macrosomía e hidramnios.

Contar diariamente los movimientos fetales .

1. Cetonuria persistente2. Glucemia > 160mg/dl4. Pielonefritis o infecciones graves5. Acidemia6. Hipertensión o preeclampsia7. Automonitorización de glucosa en la sangre8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo9. Trabajo de parto espontáneo

Criterios para la hospitalización.


Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG.

Síndrome de distrés respiratorio.

Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en riesgo.

Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto .

Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución del crecimiento fetal .

TIEMPO Y NACIMIENTO.


Complicaciones maternas

Preeclampsia grave.

Deterioro de la función renal.

Deterioro de la visión secundaria a retinopatía proliferativa

Parto prematuro.

Sulfato de magnesio o nifedipina.

Simpaticomiméticos B debe evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis.

Interrupción del embarazo.

Trabajo de parto prematuro,


Cesárea :

38 semanas de gestación para reducir el riesgo.

40 semanas completas con un buen control glucémico.

reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la incidencia de distocia del hombro.

• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria si la edad gestacional .

Dependiente de insulina


Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto.

Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ?

Antecedentes obstétricos durante el parto, la evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto.


Control con dieta.

No hay problema con el parto

Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal.

Parto electivo antes de las 39 semanas de gestación

GDM leve


1. La analgesia epidural se puede usar.2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan un poco con la actividad uterina adecuada

DURANTE EL PARTO


4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado5. Parto vaginal :

Instrumental debe ser justificado .

Distocia de hombro.

El uso de fórceps


TRATAMIENTO

Manejo de la dieta y ejercicio

Los objetivos de la terapia nutricional son:

Proporcionar a la madre y al feto los nutrientes necesarios

Control de los niveles de glucosa

Prevenir la cetoacidosis.

Alteraciones metabólicas en el embarazo

Durante el embarazo es característico

En ayunas:

La disminución de los niveles de glucosa en sangre y dela insulina plasmática.

Periodo postprandial:

Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos,colesterol y trigliceridos.

Relativa deficiencia de insulina lo que lleva aresistencia tisular por disminución en la producción yaumento de la degradación.

Requerimientos Calóricos

Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.

Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal

IMC. < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día

19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día

26.1-29 = 25 kcal/kg/día

>29 = 12-18 kcal/kg/día


Proteínas

65g/dia

Acidos grasos.

Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnesm aceite de palma, de coco, leche entera


Plan alimenticio

Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicio

Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)

Hora Alimento

8am DESAYUNO

10:30am COLACION

12pm LUNCH

3pm COLACION

5pm COMIDA

8pm COLACION

11pm COLACION

TERAPIA FARMACOLOGICA

FALLA LA DIETA.

GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl

GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl

2 h > 120 mg/ dl

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

REQUERIMIENTOS DE INSULINA

INSULINA BASAL:

NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno.

INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:

LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas


• PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k

• SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.

• TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca

DOSIS


2/3 am 1/3 pm

NPH 2/3

REGULAR 1/3

REGULAR ½ cena

NPH ½, al acostarse

3 a 10 DIAS 10 a 20%


Insulinoterapia intensificada

Insulinoterapia intensificada

Hipoglucemiantes orales

Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.

No hubo diferencias en complicaciones metabólica, congénitas o muerte perinatal.

Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%

Gabbe and Graves.

“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”

Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

Metformina

GRACIAS POR SU ATENCIÓN…

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