Protocolo de Diabetes Gestacional

en Atención Primaria, Diagnostico y Seguimiento

Dr.Francisco Varillas EndocrinólogoDra. Anastasia Scarlatescu Residente MFYC

Definición• La Diabetes Gestacional incluye a todos los casos

de DM que se diagnostican por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. (hasta 12% de las mujeres embarazadas desarrollan diabetes gestacional)[1].GEDE, ACOG

• La DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo [1].

• Prevalencia 4,4% (Tenerife 2006) [3]

Depistaje - O´Sullivan

• 1º trim: ♀con FR +

• 2º trim: universal

• 3º trim: ♀ que no han sido estudiadas previamente

Factores de riesgo (I)

• Historia familiar de DM

• Antecedentes de glucosuria o hiperglucemia

• Obesidad (IMC > 30)

• Peso de la paciente al nacer > 4 kg

• Edad superior a 30 años

• Diabetes gestacional en embarazos anteriores (riesgo de recurrencia 33-50%) [2]

Factores de riesgo (II)

• Antecedentes Obstétricos de:

• Abortos de repetición

• Macrosomía previa (peso al nacer del feto mayor de 4 kg)

• Mortalidad intrauterina inexplicable

• Malformaciones congénitas

• Polihidramnios (previo o presente)

• Pielonefritis o infecciones urinarias de repetición

1º visita• Se valoran los factores de riesgo.

• Si FR negativos se realiza Test de O´Sullivan en las semanas 24-28.

• Si FR positivos se realiza el Test de O´Sullivan en:

• 1º visita y

• 24-28 semanas y

• 32-35 semanas.

Test de O´Sullivan • Determinación de la glucemia en plasma venoso,

1h después de la ingesta de 50g de glucosa, en cualquier momento del día, e independientemente de la ingesta previa de alimentos - no es necesario que la paciente esté en ayunas.

• Se acepta como positivo Glucemia ≥ 140 mg/dL.

• Si el resultado es negativo se seguirá un control normal.

• Si el resultado es positivo se realizará Test de Sobrecarga Oral a la Glucosa (SOG).

SOG - test diagnóstico

• Se determina la glucemia basal en ayunas (8h) y se administra 100 g de glucosa (en 5 min). Se realizan nuevas determinaciones de la glucemia a los 60, 120, 180 minutos de la ingesta.

• Glucemia basal: 105 mg/dL

• Glucemia a 60 min: 190 mg/dL

• Glucemia a 120 min:165 mg/dL

• Glucemia a 180 min: 145 mg/dL.

SOG

• Si ningún valor es positivo, se realizará el Test de O´Sullivan que corresponda.

• Si da 1 valor positivo, se repetirá el SOG a las 3 semanas.

• Si da 2 o más valores positivos, se diagnosticará de Diabetes Gestacional.

SOG

• Es importante hacerlo inmediatamente tras un test de O´Sullivan positivo.

• Con 3 días antes de la prueba las mujeres embarazadas deben de haber estado activas y con una ingesta adecuada de hidratos de carbono (150g/día).

Fuera del protocolo

• En caso de haber determinado la glucemia basal fuera del protocolo de screening:

• Glucemia basal ≥ 126 mg/dL se diagnostica de DG

• Glucemia basal 100-125 mg/dL se realizará el SOG, valorando previamente la pertinencia de repetir la glucemia basal.

Patogenia

• En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarrollando:

• aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno plancetario, progesterona y cortisol, GH).

• secundariamente a la insulin-resistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.

• Como respuesta a la insulin-resistencia hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG.

Consecuencias maternas

• Infecciones urinarias, candidiasis vaginal.

• Preeclampsia/eclampsia (aumenta el riesgo de morbimortalidad materno-fetal)

• DG en embarazos posteriores y DM tipo 2

• Descompensación metabólica aguda: cetoacidosis diabética

Consecuencias fetales

• Macrosomía, con sus complicaciones: aumento de la tasa de partos por cesárea, distocias, traumatismo obstrético)

• Malformaciones congénitas (cardiovasculares, renales, esqueléticas, del sistema nervioso, labio leporino, paladar hendido)

• Problemas respiratorios (enfermedad de la membrana hialina)

• Alteraciones metabólicas (hipoglucemias, hiperbilirubinemia)

• Prematuridad

Pronóstico materno

• La aparición de DG es un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y síndrome metabólico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas).

• Ocasionalmente la DG está manifestando una disminución de la reserva pancreática secundaria a la destrucción autoinmune de la célula β dando lugar posteriormente a una DM tipo 1.(10% de las mujeres con DG tienen DM 1 forma latente)

Pronóstico descendencia• Dado al ambiente intrauterino

hiperglucémico, existe a largo plazo una mayor propensión para desarrollar:

• obesidad

• alteraciones del metabolismo carbohidratos

• síndrome metabólico en el adulto.

DG (I)

• La diabetes gestacional normalmente cursa asintomática, y cuando da síntomas se pueden confundir con la clínica de embarazo (fatiga, infecciones repetidas de la orina, aumento de la sed, incremento de la micción, nausea y vómitos).

• Cuando la diabetes gestacional se detecta a tiempo, basta con una dieta específica y una dosis diaria de insulina para que el embarazo transcurra sin problemas.

DG (II)

• Tras el diagnostico de Diabetes Gestacional hay que derivar a la paciente a Consulta de Ginecología.

• Se recomienda indicar desde Atención Primaria las primeras indicaciones sobre el estilo de vida y automonitorización. Así la paciente aportará información de su evolución en su primera visita con el especialista y la decisión de iniciar o no tratamiento con Insulina no será retrasada.

• La insulina es el fármaco que ha demostrado de forma más consistente la reducción de la morbididad materno-fetal cuando se añade al tratamiento nutricional.

Indicaciones sobre el estilo de vida

• Ejercicio físico moderado (p.ej. paseo de 1h diaria) .

• Tratamiento dietético normocalórico, excepto en las embarazadas con obesidad importante, en las que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria.

• La dieta debe ser de 1800 a 2500 Kcal.

• Una proporción adecuada de alimentos es de: 40% carbohidratos, 20% proteinas y 40% grasas (no más de 7% grasas saturadas).

Automonitorización• Se recomienda autocontroles 6 veces al día:

preprandial y 1 o 2 h postprandial.

Fecha

Desayuno

Almuerzo

Cena

60-95

120

105

120

105

120

• Objetivos: Glucemia basal < 95 mg/dL

Glucemia postprandial 1h <140 mg/dL

Glucemia postprandial 2h <120 mg/dL

Conclusiones

• Es importante minimizar el tiempo entre las pruebas y ante el diagnostico iniciar los cambios alimentarios y el inicio del ejercicio físico.

• Está demostrado que en cuanto antes se diagnostica y se inicia el tratamiento adecuado, disminuye la morbi-mortalidad.

•GRACIAS

Bibliografía• [1]- Guía asistencial de diabetes mellitus

y embarazo 3º edición, Av. Diabetes 2006, Grupo español de Diabetes y Embarazo.

• [2] - UpToDate - Screening and diagnosis of diabetes mellitu during pregnancy, sep 26, 2013

• [3] - Diabetes gestacional oculta por incumplimiento del protocolo diagnóstico Med Clin 2008