Diabetes gestacional

Ginecología y obstetricia.

Hospital Cruz Azul

Managua, Nicaragua Lunes 12 Octubre 2015

Erickmar Morales-MedranoPre interno

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICODIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

Definición

La Diabetes es una alteración metabólica que se presenta con frecuencia en el embarazo.

Esta puede ser preexistente: Tipo I o Tipo II

Presentarse durante el embarazo:Diabetes Gestacional.


DefiniciónLa Diabetes Mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y de los lípidos. El origen y la etiología de la DM

Alteración en la

secreción de insulina

Sensibilidad a la acción

de la hormona

O ambas en algún

momento


CONTENIDO

• Indican la severidad de la enfermedad

• Agrupan el manejo

• Indican el pronóstico

• UtilidadGómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538


NOMBRENOMBRE CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

TIPO 1TIPO 1 Juvenil Insulino dependiente Inestable

Destrucción de la célula betaDiabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida

TIPO 2TIPO 27-10%7-10%

No insulino dependiente

Estable

Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina. Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de insulina Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.Diabetes químicaDiabetes química

TIPO 3TIPO 3 Otros tipos

específicos

Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes Otros síndromes genéticos

TIPO 4TIPO 490%90%

Diabetes Intolerancia

carbohidratos Asociada a gestación

ObesasObesasNo ObesasNo Obesas

Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.

DIABETES GESTACIONALCLASIFICACIÓN: NDDG

1. DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO DEPENDIENTE– De bajo riesgo– De alto riesgo

2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA

– Estable– Inestable

3. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE CON LESION ORGANICA

American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001


CLASIFICACIÓN: ACOG

• HISTORIA CLINICA

• TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de glucosa (O" Sullivan y Mahan)

• PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 gr.


Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

EdadAntecedentes de DM en familiares de 1er grado.Obesidad [IMC >25].Antecedente de diabetes gestacional.Mortalidad perinatal inexplicada.Macrosomía fetal (≥ 4000 g).Malformaciones congénitas.Glucosuria [+] en primera orina de la mañana.EG por AU (poli hidramnios).

Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

DIABETES GESTACIONALHISTORIA CLÍNICA

Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

56%56%

A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4 décadas todavía no hay consenso sobre el tema de la diabetes gestacional.

¿Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisión o solamente aquellos con los factores de riesgo?

Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136

DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda

Departments of Obstetrics and Gynecology, Antwerpen, Belgium; and Gelre Ziekenhuizen (Hospitals), Apeldoorn, The Netherlands

MEDLINE database search with the words “gestational” and “diabetes” for articles published in English 1993-2005

• ¿Qué valores límite debemos usar?

• ¿Cuáles son los riesgos involucrados para madre y bebé y puede el tratamiento mejorar el resultado?

• ¿Cuál es la conexión entre Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ?


Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136


• ¿Hay desventajas para el screening?

• ¿Es seguro no hacer screening en todas?

• Una evaluación de artículos relevantes muestra que las respuestas definitivas para estas preguntas no están todavía disponibles.


• Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son elegibles para una prueba de diagnóstico.

• ¿Qué prueba de detección y qué prueba diagnóstica son las más seguros?



Reconocimiento temprano reduce riesgo Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre /fetoen madre /feto

• Previene los mortinatos en 2-3%• Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10%• Previene los traumatismo asociados con el parto• Identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de

desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores



¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?

Riesgo bajo:Riesgo bajo:• Grupos étnicos con una prevalencia baja • Sin antecedentes en familiares de primer grado• < 25 años• Peso normal antes del embarazo• Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa• Sin antecedente de resultado obstétrico adverso

B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.

O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456


¿a quienes practicar la TAMIZACIÓN?

Riesgo promedio:Riesgo promedio: Se efectúan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28

semanas a:

• Mujeres de origen hispano, • Mujeres de origen africano, Indias americanas • Mujeres del sudeste asiático • Indígenas australianas y de las Islas del Pacífico





Riesgo alto:Riesgo alto:

Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia. signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia.

1.1. Mujeres con obesidadMujeres con obesidad2.2. Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 23.3. Diabetes gestacional previa Diabetes gestacional previa 4.4. Glucosuria.Glucosuria.





• El Tamizaje y aún el beneficio del tratamiento para DMG a sido objeto de múltiples debates.

• Muchos estudios en el pasado no han mostrado su beneficio.

• La mejora de los resultados perinatales en DMG se deben en parte al Diagnóstico y Tratamiento oportuno y esto gracias al Tamizaje.

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7.

Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28:1207-8.

ANTES AHORA



• El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar la eficacia de este.

• Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y falsos positivos en 13%.

• Mujeres con uno o ningún factor de riesgo tiene un 0.9% de riesgo de tener DMG.

Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591

DIABETES GESTACIONALDIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Tamizaje Universal vs SelectivoSelectivo

• Incrementó la prevalencia de 8.3% a 12,6%

• O´Sullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG.

• Disminuye complicaciones perinatales (cesárea, macrosomía, UCI neonatal, parto pretérmino).

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146

Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86

Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32

DIABETES GESTACIONALDIAGNÓSTICO: Tamizaje Tamizaje UniversalUniversal vs Selectivo vs Selectivo

• La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisión neonatal en pediatría es costo-beneficiosa

• Conociendo que el tratamiento de la DMG es benéfico, el tamizaje universal más que el selectivo debería ser realizado.

E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146

Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-effectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73

DIABETES GESTACIONALDIAGNÓSTICO: Tamizaje Tamizaje UniversalUniversal vs vs SelectivoSelectivo

Todas embarazadas semana 24-28semana 24-2850 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta

< 140 mg/dl< 140 mg/dl 140-200 mg/dl140-200 mg/dl > 200 mg/dl> 200 mg/dl

NormalNormalRequiere prueba Requiere prueba

confirmatoriaconfirmatoriaDiagnóstico de Diagnóstico de

Diabetes Diabetes GestacionalGestacional

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;

196:410.e1-410.e7.

DIABETES GESTACIONALPrueba de tamización Prueba de tamización (test de O' Sullivan)(test de O' Sullivan)

• La sensibilidad para predecir DMG con punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del 87%

• Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de 98%, con especificidad 80%


DIABETES GESTACIONALDIAGNÓSTICO: prueba de tamización prueba de tamización

(Test de O' Sullivan)(Test de O' Sullivan)

O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.

143 143 mg/dlmg/dl

O’SullivaO’Sullivann

Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73.

Carpenter - Carpenter - Coustan Coustan

135 135 mg/dlmg/dl

Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201.

American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin

Number 30

ADAADAACOACOGG

140 140 mg/dlmg/dl


Test de O' Sullivan: umbral de tamizajeTest de O' Sullivan: umbral de tamizaje

Sangre totalSangre totalO’ Sullivan & Mahan, S&N

PlasmaPlasmavenosovenosoN.D.D.GN.D.D.G

PlasmaPlasmaVenoso Venoso

Carpenter & CoustanCarpenter & CoustanAyunoAyuno 90 105 951 hora1 hora 165 190 1802 horas2 horas 145 165 1553 horas3 horas 125 145 140

Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.

•Ayuno 8-14 horas•Reposo – Dieta libre 72 horas

•No fumar

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.


Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005.

ADAADA WHOWHO

AyunoAyuno 9595 ≥ ≥ 1251251 Hora1 Hora 1801802 Horas2 Horas 155155 ≥ ≥ 140140

Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 gg

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice

2006;71: 247–250

Diagnóstico 1 o más valores alterados

DIABETES GESTACIONALDiagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)

Pos-carga 100 gramos de glucosa

Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38

DIABETES GESTACIONALDiagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)

Sangre totalSangre totalO’ Sullivan & Mahan, S&N

PlasmaPlasmaVenoso Venoso GómezGómez

AyunoAyuno 90 90 (89)

1 hora1 hora 165 165 (167)

2 horas2 horas 145 145

3 horas3 horas 125 125 (130)

Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

ICHOICHO DMGDMG Diabetes Diabetes químicaquímica

Diabetes Diabetes francafranca

Ayuno normal1 valor

alterado

Ayuno normal

2 valores alterados

Ayuno anormal < 120mg%

Ayuno anormal > 120mg%

Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5

Pos-carga 100 gramos de glucosa

DIABETES GESTACIONALDiagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)

CTOG con carga de 100 gr

Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).

24-28 semanas.24-28 semanas.Carga de 50gr de glucosa (Test de O Carga de 50gr de glucosa (Test de O

´Sullivan)´Sullivan)+DIABETES GESTACIONAL

Diagnóstico: con Diagnóstico: con 22 pasos pasos

• Se debe determinar evolución hacia diabetes tipo 2.

• Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.

Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).

DIABETES GESTACIONALDiagnóstico: en el post-partoDiagnóstico: en el post-parto

Identificación de factores de

riesgo para DMG

Primera Consulta Prenatal

Alto riesgo de DMG

Sin riesgo riesgo de DMG

< 90 mg/dl > 126Glicemia

en ayuno

Prueba normal

CTOG 24 sem.

DMG Intoler HC

Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post

1h > 140

CTOG 3h 100g.Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h:

145•2 valores anormales: DMG•1 Valor anormal: intol. HC


Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

Las pautas de varios comités profesionales, hechos sobre la base del consenso y la opinión de expertos, indican discrepancias muy importantes en su habilidad para identificar mujeres con DMG y su capacidad de pronosticar los resultados adversos del embarazo.

DIABETES GESTACIONALCONCLUSIONES

•No hay aún investigaciones (grandes y confiables) que nos digan cuál es el mejor test para predecir morbi-mortalidad.

•Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G.


“GOLD STANDARD”

•Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los carbohidratos y fetos macrosomicos.

•El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de tolerancia


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