CASO CLINICO Nº 05

DIABETES GESTACIONAL

• Gestante de 32 años• 26 semanas de embarazo• Disnea• Ultimo parto hace 3 años (4.6 kg)• PA 120 /70, P 73 por minuto, FR 16 por minuto, Peso:

78kg, Talla 1.62, Altura uterina : 32 cm• Hb 11 gr/dl , creatinina 0.5 mg/dl , urea 18 mg/dl,

glicemia basal 96 mg/dl . test de tolerancia a la glucosa con 70 gr : 150 mg/dl a la hora.

• Tratamiento (insulina NPH 15 unidad subcutáneo/día)• RN: 3.4 kg parto eutócico.

FACTORES DE RIESGO

Edad >25

Ant. familiar de DM

Parto anterior. Peso del bebé > 4kg

SÍNTOMAS

↑AU: posible polihidramnios

Glicemia basalcercano al límite

PTOG: valores normales

1.- IDENTIFIQUE LOS PROBLEMAS DE SALUD

2.- PLANTEE LAS ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS

TEST DE FRUCTOSAMINA(albúmina glicada)

• Disponible desde los 80’s (aún vigente) junto a la Hb A1c.• La fructosamina refleja la cantidad de glucosa en la sangre

durante un período de 2 a 3 semanas.• Los valores de referencia son hasta 285 mmol/litro.• Se solicita cuando: - Hay trastornos en la vida media o morfología de los

hematíes.- Cuando un paciente diabético sufre una enfermedad

aguda o sistémica que puede afectar sus requerimientos de glucosa e insulina por un período de tiempo determinado.

Las ventajas…

• Proporciona una evaluación objetiva de la glucemia.• Es independiente del momento de la toma de

muestra.• Refleja cumplimiento o no cumplimiento de las

indicaciones médicas.• Proporciona evaluación temprana de la terapia.• Es un marcador más sensible que la determinación

de HbA1c, glucosa en orina (24 h) o glucosa en ayunas, en la detección del deterioro del control glicémico después de la retirada de los hipoglicemiantes orales en diabéticos tipo II.

Los resultados…

• Dependen de la edad del paciente, el sexo, las características de la población y el método utilizado.

• La concentración elevada de vitamina C (ácido ascórbico) y el hipertiroidismo pueden interferir en los resultados de esta prueba.

• Discrepan en pacientes donde existe pérdidas de proteínas por la orina o por el tracto gastrointestinal, o con alteraciones en la síntesis o producción de proteínas en el organismo.

Los métodos de evaluación…

Caros….• Cromatografía de afinidad.• Métodos espectrofotométricos basados en la reacción

del ácido tiobarbitúrico.• Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC).• Métodos inmunorradiométricos.Cómodos…• Las fructosaminas tiene la capacidad de reducir al

colorante azul de nitrotetrazolio (NBT) en medio alcalino.

ANALISIS DE CUERPOS CETONICOS (Cetonuria)

• Es habitual que la acetona en orina sea negativa en personas sanas.

• La cetonuria se puede dar por déficit de insulina, que disminuye la utilización de glucosa por parte de los tejidos y origina el catabolismo de las grasas. En este caso se produce hiperglucemia.

• Se solicita cuando:- En situaciones de descompensación metabólica. (glucemias superiores a 250 mg/dl en DM1 y de 300 mg/dl en DM2)- Ante enfermedades intercurrentes.- Ante situaciones de estrés físico o psíquico.- Ante la presencia de síntomas de cetosis. (náuseas, vómitos, dolor abdominal…).

Los resultados…

• Falsos positivos en presencia de fármacos que contengan grupo sulfidrilo, como captopril y sulfamidas.

• Falsos negativos puede ser debida a exposición de las tiras reactivas al aire en espacios prolongados de tiempo u orinas muy ácidas (vitamina C).

La técnica…

• Similar a la glucemia capilar.

ANTROPOMETRÍA(Medida de los

pliegues cutáneos)

EL PLIEGUE TRICIPITAL

Verticalmente en el punto medio entre el acromion y el olecranon en la parte posterior del brazo.

EL PLIEGUE SUBESCAPULARE

Un cm. bajo el ángulo inferior de la escápula con pliegue dirigido hacia abajo y lateral en 45°

EL PLIEGUE BICIPITAL

En el mismo nivel del tricipital, pero en la cara anterior.

EL PLIEGUE SUPRAILIACO

Sobre la cresta ilíaca hacia abajo y adelante en la línea media axilar

En sentido vertical, paralelo al eje longitudinal delcuerpo, a la altura del ombligo, aproximadamente

a cinco centímetros del mismo sobre la región derecha del recto abdominal.

EL PLIEGUE ABDOMINAL EL PLIEGUE DEL MUSLO FRONTAL

Verticalmente en el punto medio entre la rótula y el pliegue inguinal con el peso del cuerpo cargado al

lado opuesto.

PLIEGUE DE LA PANTORRILLA MEDIAL

Vertical, corriendo paralelamente al eje de la pierna, sobre la cara medial de la pantorrilla y a nivel de su máximo perímetro

PLIEGUE AXILAR MEDIAL

Vertical sobre la línea ilio-axilar

PLICÓMETRO FAGA

El pliegue subescapular puede ser utilizado como rutina para detectar mujeres en riesgo cursando embarazo de hasta20 semanas.

Estudios apoyan a la edad, la glicemia basal y el sobrepeso como factores de riesgo de DG, las 2 primeras son independientes. El sobrepeso medido por IMC no resulta independiente, el pliegue subescapular fue un factor predictor independiente de la edad y de la glicemia basal. El pliegue subescapular es un buen estimador de adiposidad central, que es la más asociada a insulino resistencia, factor decisivo en la generación de diabetes gestacional.

3.- CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LOS NIVELES DE GLICEMIA ELEVADOS DURANTE EL EMBARAZO.

Macrosomía o peso elevado en el momento del nacimiento

Consecuencias de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) en el bebe

Hipoglucemia neonatal

Traumatismos

Ictericia neonatal

Consecuencias de la DMG en la madre

Infecciones del tracto urinario:

Polihidramnios

Diabetes

Preeclampsia

4.- DESCRIBA LOS MÉTODOS CLÍNICOS PARA HACER LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, Y SEÑALE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA MÉTODO.

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa

Una única medición de

glucemia al cabo de 60 minutos

NORMAL: <7,8 mmol/L (<140 mg/100ml)

ALTERACIÓN: >7,8 mmol/L (>140 mg/100ml)

Administrar 100 gr de glucosa

medirEn ayunas 1 Hora 2 Hora 3 Hora

<105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl

Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):

BIBLIOGRAFÍA

Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S,Longo D, Jameson J.Harrison.

Principios de medicina interna. 17° edición. Edit. Mcgraw-Hill

interamericana. 2008.

American Diabetes Association 2013. Recomendaciones para la práctica

clínica sobre diabetes. Disponible en: URL:

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78712.

5.- CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO IDEAL PARA ESTE CASO. Y CUÁL ES EL PRONÓSTICO EN CUANTO AL NIVEL DE GLICEMIA DE LA PACIENTE Y DE SU NIÑO.

TRATAMIENTO IDEAL

• Debe ser inmediato, porque puede afectar al bebé.

• META: mantener niveles de glicemia igual al de mujeres embarazadas no DG.

• Plan de alimentación• Programa de actividad física• Puede incluir pruebas diarias de la glucosa en la

sangre e inyecciones de insulina• El tratamiento continúa después del parto.

PRONÓSTICO

• Futuros embarazos: probabilidad 2/3 de tener nuevamente DG.

• Muchas de las mujeres que han tenido diabetes gestacional desarrollan más tarde diabetes tipo 2.

• Posible conexión entre DG y DMII : ambas conllevan resistencia a la insulina.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Diabetes gestacional. MedLine Plus. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000896.htm Acceso el 12 de abril de 2013

• Diabetes gestacional. American Diabetes Association. Disponible en: http://www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/diabetes-gestacional/ Acceso el 12 de abril de 2013

• American Diabetes Association. Recomendaciones para la práctica clínica sobre Diabetes. 2013.