UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Liduina González

Mariangela González

Weiimali Granda

Maracaibo, 8 de Junio del 2011

• Paciente insulino-dependiente

• Mas común en <30 años

DM1

• Paciente NO insulino-dependiente, pero durante el embarazo es posible que requiera de insulina para lograr la normoglicemia

• Mas común en >40 años

DM2

Clasificación de la diabetes según Priscilla White

Tipo Edad de comienzo Duración Complicaciones

A Cualquiera Cualquiera Sin complicaciones

B 20 años < 10 años Sin complicaciones

C 10-19 años 10-19años Sin complicaciones

D <10 años > 20años Retinopatía o hipertensión

F Nefropatía

H Cardiopatía obstructiva

R Retinopatía proliferativa o

hemorragia de humor vítreo

T Transplante renal

» Tipos de pacientes con Diabetes asociada al embarazo: - Diabética gestacional o insulino dependiente con vasculopatía - Diabética gestacional o insulino dependiente sin vasculopatía

» Complicación médica más frecuente durante el embarazo (2 a 3%) » La Diabetes Gestacional representa un 90% de los casos » La morbi-mortalidad perinatal en las diabéticas es menos frecuente que en el pasado debido a la implementación de programas educativos de: - Detección precoz - Tratamiento - Vigilancia fetal anteparto » Embarazo de alto riesgo

LOGRAR QUE LA MORTALIDAD PERINATAL SEA SIMILAR A LA DE LA POBLACION GENERAL Y QUE LAS SECUELAS DEL

EMBARAZO EN LA MADRE SEAN MINIMAS O INEXISTENTES

Durante el embarazo normal la insulina es destruida rápidamente por la insulinasa placentaria, no es transportada por la placenta y el feto la sintetiza a partir de la semana 12. Su secreción provoca los cambios en la glucosa materna.

Al finalizar el primer trimestre se observa una hipertrofia de las células β del páncreas materno y los niveles de insulina se pueden incrementar de 2 a 3 veces .El pico máximo se encuentra al final del embarazo.

La elevación de la porción libre de cortisol, puede inducir un aumento en la secreción de insulina y también aumenta la resistencia periférica de ella.

Los estrógenos y la progesterona, solas o en combinación, provocan una hipertrofia de los islotes pancreáticos y por este mecanismo, facilitan la hiperglicemia por una resistencia a la insulina.

La hCS tiene la propiedad de aumentar los ácidos grasos libres y de esta manera, impide la utilización periférica de la insulina, esto trae como resultado, un aumento en los niveles sanguíneos de glucosa.

HIP

ERG

LIC

EMIA

HIP

OG

LICEM

IA

El feto utiliza la glucosa que recibe de la madre por difusión facilitada, porque el hígado no es capaz de generarla por glucogenogénesis.

La hipoglicemia en ayunas que se presenta en la embarazada se debe a los requerimientos mayores exigidos por el feto, se considera que puede descender 15 a 20mg/dl.

Consejo preconcepcional

» Disminución del índice de malformaciones congénitas en hijos de madres diabéticas » Determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1C)

» Evaluación del estado preconcepcional: - Historia Médica - Examen Físico - Evaluación Oftalmológica - Determinación de proteinuria - Depuración de creatinina en orina de 24h - Determinación de la concentración de HbA1C

4 veces mas frecuente

HbA1C >10% = incidencia de

malformaciones congénitas 4 veces mayor

HbA1C >10% = incidencia de

malformaciones congénitas 4 veces mayor

Control prenatal

COMPLICACIONES FETALES Y MATERNAS QUE SE DERIVAN DE LA DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO

PROBLEMAS VASCULARES

Enfermedad Hipertensiva del

Embarazo

Restricción del crecimiento intrauterino

Prematuridad

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Retinopatía proliferativa

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Historia Médica Recomendaciones

Antecedentes Sintomatología Hallazgos positivos Hipertensión Retinopatía Bocio tiroideo Neuropatía Obesidad Proteinuria Control de la diabetes Control de la glicemia Nutrición Evaluación ocupacional y familiar

Evitar embarazo hasta lograr concentraciones adecuadas de HbA1C ECG, Evaluación CVC. Uso de antihipertensivos. Evaluación renal Evaluación oftalmológica T4, TSH y anticuerpos Evaluación neurológica Pérdida de peso y ejercicio Evaluación renal . Proteinuria en orina de 24h Determinación de HbA1C Determinación de glicemia, lograr un perfil de glicemia estable Evaluación por nutricionista Preparar a la paciente para el logro a largo plazo de normoglicemia

Evaluación y consejo preconcepcional de la diabetes

Control metabólico

HIPERGLICEMIA MATERNA

Hiperglicemia e hiperinsulinemia

en el feto

Macrosomía

Retardo en la madurez pulmonar

Muerte fetal por hipoxemia y

acidosis

Momento del día

•Ayuna

•Antes del almuerzo, cena o merienda

•Postpandrial (1hora)

•Postprandial (2horas)

•Entre 2am y 6am

Cifras de glicemia (mg/dl)

•60 a 90

•60 a 150

•< de 130 a 140

•< de 120

•60 a 90

Consejo dietético

» Ingesta calórica: - Se debe calcular en base al peso antes del embarazo y considerar el aumento de peso durante el mismo - No debe exceder a las 2400 calorías distribuidas de la siguiente manera: 10 a 12% en proteínas, 50 a 60% en carbohidratos y el resto en grasas - Debe ser menor al comienzo del embarazo » Distribución de las comidas y las calorías: -25% DESAYUNO - 30% ALMUERZO - 30% CENA - 15% MERIENDA

Estatura y peso medio

• Ingesta calórica: 1800 a 2400cal

• Ganancia de peso: 11 a 13kg

Obesidad

• Ingesta calórica: 1500cal

• Ganancia de peso: 8kg

Uso de insulina

» La dosificación y el tipo de insulina deben ser indicados por el endocrinólogo » Los hipoglicemiantes orales NO se deben usar durante el embarazo porque cuando llegan a la circulación fetal, pueden causar hiperinsulinemia »Los cambios metabólicos y el uso de insulina se modifican de acuerdo con la edad gestacional

PRIMER TRIMESTRE

• La cantidad de insulina necesaria para el control de la gestante es menor, ya que se presenta una hipoglicemia en ayunas debido a la disminución glucogénica de la placenta

SEGUNDO TRIMESTRE

• A medida que progresa el embarazo, es necesario aumentar los niveles de insulina, la hipoglicemia en ayunas es menor y la diabetes tiende a estabilizarse. Es mas fácil su control durante el segundo trimestre.

ULTIMAS SEMANAS

• El feto requiere mayor cantidad de glucosa y aminoácidos para su desarrollo, por ésta razón, la cantidad de insulina es menor especialmente en horas de la noche. Es necesario reconocer este cambio fisiológico para evitar la hipoglicemia nocturna

Ejercicio

» Es de gran utilidad en las pacientes con diabetes Pregestacional y gestacional

» Deben ser supervisados de una manera profesional y el mas recomendado es la natación, porque es un ejercicio aeróbico sin carga de peso y produce un incremento del flujo sanguíneo uterino; además, la termoregulación no constituye un problema, como sucede con otros ejercicios extenuantes, sobre todo cuando se realizan en lugares con poca ventilación » Los ejercicios están contraindicados principalmente en pacientes con enfermedad cardiaca, embarazo múltiple, historia de 3 o mas abortos espontáneos, entre otros

Manejo ambulatorio

» Indispensable para el ajuste y control de la glicemia durante el embarazo.

» Permite controlar las variaciones en los requerimientos de insulina a lo largo de la gestación, que se presentan como posibles crisis hipoglicémicas al comienzo o aumento progresivo de los requerimientos insulínicos a medida que el embarazo progresa. » Con el manejo ambulatorio es posible controlar a la paciente diabética y se ha reducido mucho su hospitalización. Sin embargo, no se debe dudar en la hospitalización preventiva de pacientes con difícil control metabólico, cuando existen complicaciones vasculares o hipertensión arterial.

Vigilancia fetal

INDICACIONES PARA REALIZAR LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL EN LAS EMBARAZADAS DIABÉTICAS, A PARTIR DE LA SEMANA 28

1. Retinopatía

2. Nefropatía 3. Hipertensión arterial 4. Hipertensión inducida por el embarazo 5. Cetoacidosis

6. Mal control metabólico 7. Pielonefritis 8. Infecciones virales y bacterianas 9. Pobre historia obstétrica

» En los casos no complicados se puede comenzar entre las semanas 34 y 36, semanalmente. » A partir de la semana 37, dos veces por semana.

Vigilancia fetal

Momento Procedimiento

Pre concepción Control metabólico, consejo y evaluación preconcepcional

8 a 10 semanas Determinación de edad gestacional por ecosonografia

16 semanas Determinación de alfa-feto-proteína sérica

20-22 semanas Ecocardiografia fetal y detección de malformaciones

24 semanas Ecosonografia fetal para estimar el desarrollo biométrico

28 semanas Percepción de movimientos fetales por la madre

32 semanas Ecosonografía fetal para estimar el desarrollo biométrico

34 semanas Inicio de pruebas de bienestar fetal. Repetir semanalmente

36 semanas Estimación de peso fetal por ecosonografia

37-38 semanas Amniocentesis para estimar madurez pulmonar en pacientes con pobre control prenatal

38-40 semanas

Interrupción de amniocentesis, si se esta seguro de la edad gestacional

»Se deben tomar en cuenta factores maternos y fetales.

• Mal control metabólico

• Poco colaboradoras

• Hipertensas

• Nefrópatas • Toxémicas

Maternos

• Edad gestacional incierta

• Madurez pulmonar

• Pruebas de bienestar fetal

Fetales

» Casos de embarazo pre-termino: •Evitar drogas betamiméticas

•Precaución uso de los corticosteroides

•Intentar la inhibición de las contracciones uterinas (sulfato de magnesio y reposo absoluto) •Control glicemico, administrando la insulina en infusiones continuas vía intravenosa

»Puntos a evaluar:

Control de la glicemia durante el parto

Vía de interrupción

La hipoglicemia neonatal está directamente asociada a la materna durante el trabajo de parto, por ello es de vital importancia tratar de mantener a la madre normoglicemica

Sigue siendo controversial:

•Representa un embarazo de alto riesgo •Mayor frecuencia de fetos macrosómicos

» Más frecuentes que en los embarazos normales. Complicaciones neonatales:

�Membrana hialina. �Síndrome de hipertensión pulmonar. �Parto pre-termino. �Interrupción electiva.

» Pacientes con pobre control metabólico tienen mayor incidencia de abortos del 10% q las embarazadas normales.

Morbi-mortalidad

Aborto

3-4 veces mas frecuentes. »Ocurren entre una 6-10% embarazos de madres diabéticas. »Involucran varios órganos, responsables de mas de 40% muertes perinatales. »Otras que no se han correlacionado con la diabetes gestacional.

Malformaciones congénitas

Sistema esquelético y nervioso central -Síndrome de regresión caudal -Defectos del tubo neural -Microcefalia Cardiacas -Transposición de grandes vasos -Comunicación interventricular -Coartación de la aorta -Combinación de varias malformaciones congénitas Renales -Hidronefrosis -Agenesia renal -Duplicación uretral Gastrointestinales -Atresia duodenal -Atresia urorectal -Síndrome de colon izquierdo pequeño Otras -Arteria única umbilical

Regresión caudal, malformaciones

cardiacas y macrosomía son complicaciones

propias de la diabética con pobre control

metabólico

Regresión caudal, malformaciones

cardiacas y macrosomía son complicaciones

propias de la diabética con pobre control

metabólico

» Diuresis fetal exagerada, deglución fetal disminuida, balance osmótico materno-fetal alterado y posible presencia de malformaciones congénitas. » Ante la sospecha de hidramnios:

�Estimación ecosonografica el liquido amniótico. �Control pre-natal mas frecuente. �Control del metabolismo. �Descartar mal formaciones congénitas.

Polihidramnios

Macrosomía

Peso mayor de 4000g

Ocasionada por la disponibilidad de exagerada cantidad de glucosa que pasa a través de la

placenta; ocasionando hipertrofia de las células beta de los islotes de Langherhans del feto con un

hiperinsulinismo responsable de un mayor aprovechamiento y deposito de nutrientes en los

tejidos.

Incremento del 60% de los depósitos de grasa.

Cetoacidosis

Triada: Poliuria, polidipsia y

polifagia

Debido a: insuficiente secreción o insuficiente

concentración de insulina

Las cifras de glicemia generalmente en la Cetoacidosis están por encima de 300mg/dl la imposibilidad de su utilización por

ausencia de insulina trae como consecuencia un metabolismo

exagerado de los lípidos, lo cual incrementa las concentraciones de cuerpos cetonicos en sangre

Hiperosmolaridad con diuresis aumentada

Deshidratación y aumento de la secreción de

catecolaminas y cortisol

Incremento a la resistencia de

insulina

Pacientes con esta complicación en embarazos mayores de 28 semanas, es necesario realizar pruebas de

bienestar fetal y de encontrarse alteradas, lo primero q se debe hacer en corregir el trastorno metabólico antes

de considerar la interrupción del embarazo.

Cetoacidosis

» Se observa frecuentemente en situaciones de estricto control metabólico. » Mala absorción intestinal aguda por procesos de diarrea y vomito.

Administración intravenosa de glucosa y de glucagon para contrarrestarla exagerada acción insulínica transitoria.

Hipoglicemia

Se ha señalado una progresión de la retinopatía diabética en el 77% que tienen la patología en el momento de la concepción, mientras que el 26% de las pacientes q iniciaron el embarazo sin retinopatía desarrollaran la patología durante la gestación.

Causa más frecuenta de

perdida de la visión en mujeres entre 24 y 64 años; con

mas de 15 años de DM1.

Causa más frecuenta de

perdida de la visión en mujeres entre 24 y 64 años; con

mas de 15 años de DM1.

Retinopatía Diabética

Al comienzo de la diabetes la histología renal es normal, pero con el transcurrir de los años puede ocurrir un engrosamiento de la membrana glomerular, seguido de una glomeruloesclerosis difusa. Ésta complicación renal llega en algunos hasta la gloméruloesclerosis severa o síndrome de kimmelstiel-wilson

En el embarazo la diabética con nefropatía pasa por 2 etapas

Cuando comienza a la resistencia periférica por hipertensión, sea preexistente o inducida por el embarazo, la función renal puede sufrir un marcado deterioro a menos que se tomen las medidas terapéuticas necesarias para la hipertensión

En las primeras 24 semanas donde aumenta la perfusión sanguínea renal y la filtración glomerular por lo que la paciente experimenta una mejoría de los parámetros de evaluación de la función renal.

Nefropatía Diabética

» Más frecuentes en aquellas diabéticas con un control metabólico deficiente, y un riesgo del 50% de complicaciones en las que presentan nefropatía o retinopatía preexistente.

Responsables: �Restricción del crecimiento intrauterino. �Muerte fetal in útero. �Desprendimiento prematuro de la placenta. �Accidentes cerebro-vasculares maternos

Hipertensión arterial crónica y Pre-eclampsia

» Poco común durante el embarazo. La diabética clase H( cardiopatía obstructiva) tiene un pronostico sombrío porque la mortalidad materna puede llegar al 75% y mal pronostico del producto también es sumamente elevado.

Justificado proponer una terminación terapéutica del

embarazo

» Por la gravedad de las complicaciones de la embarazada con cardiopatía isquémica, es importante la evaluación cardiovascular de las diabéticas al comienzo y a lo largo del embarazo

Cardiopatía Isquémica

Es 10 veces más común que DM tipo I y II » Se observa con más frecuencia en mujeres latinoamericanas

» Se asocia también con la Obesidad

» Las pacientes que se comportan como diabéticas durante el embarazo, tienen un 50% de posibilidades de desarrollar DM en los próximos 20 años, bien sea tipo I o II.

Se conoce como Diabetes Gestacional a aquella intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

El motivo principal para realizar el diagnostico de Diabetes en pacientes de alto riesgo es para prevenir:

1. Complicaciones Fetales » Macrosomía

» Trauma Obstétrico

» Muerte Fetal

2. Complicaciones Neonatales » Ictericia

» Hipoglicemia » Hipocalcemia

Ingesta oral de 50g de glucosa:

» Cuando existen factores de riesgo, se debe realizar un despistaje con una carga oral de 50g de glucosa en ayuna y realizar una determinación de la glicemia una hora después.

» Se debe realizar ésta prueba entre las semanas 22 y 28 en las pacientes de riesgo y más precozmente en aquellas en las que, en embarazos anteriores, han sido identificadas como Diabéticas Gestacionales.

» Curva de Tolerancia Glucosada (CTG)

Curva de Tolerancia Glucosada (CTG)

» Mientras más baja sea la cifra de glicemia a tomar como referencia, mayor será su sensibilidad y menor la especificidad de la prueba luego de la administración de la glucosa.

Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional.

Valores normales de la CTG

» Dos o más valores deben estar alterados para realizar el diagnóstico.

Tiempo

•Ayuna

•1 hora

•2 horas

•3 horas

Glicemia (mg/dl)

•105

•190

•165

•145

Curva de Tolerancia Glucosada (CTG)

Requisitos: » Indicar CTG de 3 horas en pacientes con glicemia = o > a 140mg/dl después de ingerir 50 g de glucosa por VO.

» Ayuno de 8 a 14 horas.

» Dieta y actividad física irrestricta por más de 3 días, con ingesta de más de 150g de glucosa en la dieta.

» Reposo durante el procedimiento.

» No fumar

1. Consejo dietético: - Dietas hipocalóricas de 1200 a 1500 Kcal al día con la idea de disminuir la macrosomía fetal. (Pacientes Obesas) 2. Conducta Obstétrica. 3. Determinación constante de la glicemia (Ayuna y Postprandial) 4. Tratamiento con Insulina. - Cuando no se logren valores < a 105 mg/dl de glicemia en ayuna y < de 120 mg/dl de glicemia en dos horas postprandial. 5. Programa de Ejercicios

» Especial para aquellas pacientes que requieren insulina o con un pobre control metabólico.

» Instruir a la madre acerca de la percepción de los movimientos fetales a partir de las 28 semanas.

» Control estricto y especial en pacientes: a. Con pobre historia obstétrica b. Insulinodependientes c. Complicadas con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.

» Realizar prueba de despistaje, por lo menos una vez al año. - Ingesta de 75 g de glucosa. - CTG indicada en resultados con valores > a 115 mg/dl en ayuna y > a 140 mg/dl una hora después de la carga glucosada. » A través de programas de control dietético, peso y ejercicios para evitar la futura aparición de Diabetes Mellitus.

1. Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU). 2. Prematuridad y dificultad respiratoria. 3. Asfixia y mortalidad perinatal 4. Complicaciones Neonatales