Diabetes en el niño y el adolescente

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Epidemiología de la diabetesen el niño y el adolescente

Clásicamente asociamos Diabetes Infantil o Ju-venil a la Diabetes Tipo 1 o insulinodependien-te; sin embargo las últimas décadas han puestode manifiesto una prevalencia en aumento dela Diabetes tipo 2 en esta población.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1)Se distinguen 2 formas de DM1: la “A” o auto-inmune y la “ B” o ideopática.

La “A” es la más frecuente (90%) y se vinculaa la destrucción autoinmune de las células β.Sólo nos vamos a referir a esta forma de DM1.

La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo1 en este grupo etario es muy diversa según lasdistintas poblaciones y áreas geográficas (1-2-3), lo cual nos pone en la pista que existen fac-tores relacionados con la predisposición gené-tica pero también factores ambientales desen-cadenantes de la enfermedad. Mucho se ha in-vestigado en este tema y hoy en día sabemosque la susceptibilidad genética depende de va-rios genes localizados en loci diferentes; la aso-ciación más fuerte se produce con genes del an-tígeno leucocitario humano (HLA). El 95% delos sujetos diabéticos tipo 1 de raza blanca pre-sentan HLA-DR3 y/o DR4. Asimismo se sabeque existen genes “protectores”: HLA DQ B10602.(4)

Los factores desencadenantes involucrados sondiversos (virus, bacterias, alimentos, etc.). Porejemplo, la introducción precoz de la leche devaca en la alimentación del lactante se ha vin-culado con el desarrollo de anticuerpos dirigi-dos contra las células β del páncreas.

¿Cómo está situado el Uruguay en el contextomundial en cuanto a incidencia de DM1 enmenores de 14 años?

Nuestro país participó en el año 1992 en el Pro-yecto DIAMOND (Diabetes Mondiale) de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) a ni-vel de la ciudad de Montevideo. En dicho estu-dio se midió la incidencia de la enfermedad eneste grupo etario obteniéndose el dato de 8.3nuevos casos por cada 100.000 menores de 14años. En la gráfica 1 se observa la posición deUruguay en relación con otras regiones delmundo.(1)

El estudio DIAMOND concluyó que el rangode variación de la incidencia de diabetes tipo 1en menores de 14 años fue mayor del descritoen estudios anteriores. El gradiente del polo alecuador que se señala habitualmente dada la altafrecuencia de DM1 en los países nórdicos, pa-rece ser menos marcado y las variaciones obe-decerían fundamentalmente a factores étnicosy raciales.

La prevalencia estimada en Uruguay es de 1niño diabético tipo 1 cada 2000 niños, aproxi-madamente.(3)

Médico Internista,Especialista en Medicina Familiar,Diabetóloga, Diabetóloga InfantilEx Presidente de la Sociedad de

Diabetología y Nutrición del Uruguay

Dra. María Virginia GARCÍA

Diabetes en el niño y el adolescente¿Qué debe saber el médico en el primer nivel de atención?

• La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentesen la infancia y adolescencia y su frecuencia va en aumento.

• En el Primer Nivel de Atención ponemos énfasis en los aspectos deprevención, fundamentalmente Primaria, pero gran parte de nuestra tareaes ocupada por acciones destinadas a la Prevención Secundaria y Terciaria.

• Por estas razones se hace imprescindible profundizar en algunos aspectosdel tema que nos ocupa de manera que el Pediatra, Médico de Familia oMédico General en el primer nivel de atención esté capacitado para actuarcomo parte del equipo interdisciplinario.

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Para el año 2010 se espera una prevalencia deDiabetes tipo 1 en niños y adolescentes 40%superior a la del año 1998 y con edades másprecoces al debut.

Diabetes mellitus tipo 2Plantear el diagnóstico de diabetes tipo 2 en unniño o adolescente hace 20 años hubiera sidouna situación excepcional. Sin embargo, en losúltimos años hemos asistido a este nuevo desa-fío de diferenciar la diabetes tipo 1 de la 2 eneste grupo etario.

Antes de 1992 la diabetes tipo 2 significaba el2 al 4% del total de diabetes infanto juvenil,aumentó a 16% en 1994 y actualmente varíaentre 8 y 45% de los diagnósticos según distin-tas áreas geográficas. El 80% de estos niños oadolescentes son obesos.

Existe pues una clara asociación entre antece-dentes familiares de diabetes, alimentación in-adecuada y sedentarismo que llevan al sobre-peso u obesidad con la consecuente insulino-rresistencia que es el mecanismo que lleva a laaparición de la enfermedad, al igual que en po-blación adulta.

En nuestro país el estudio ENSO 1 mostró enniños de 9 a 12 años de edad un 26% con so-brepeso y un 9% con obesidad de riesgo médi-co.(5) También se demostró que la condición deser madre diabética tipo 2 multiplica por 15 laprevalencia de obesidad en su descendencia,sobre todo en el sexo femenino.

En un área de Montevideo, de contexto socialcrítico, detectamos un 41% de obesos en unamuestra de niños de 8 a 10 años.(6)

En esta población se buscó la presencia de alte-raciones de la tolerancia a la glucosa detectán-dose la misma en 1.8% de los casos.(7)

De estas consideraciones surge el rol fundamen-tal del médico en el primer nivel de atención enla prevención de estos trastornos.

Situaciones a resolveren el primer nivel de atención

Los escenarios probables a enfrentar son:1. Niño o adolescente con factores de riesgo

de diabetes (tipo 1 o tipo 2 como explicare-mos más adelante).

2. Niño o adolescente con sospecha clínica dediabetes.

3. Niño o adolescente diabético conocido quepresenta una complicación aguda de su en-fermedad (cetosis, cetoacidosis, hipogluce-mia).

4. Niño o adolescente diabético con otra en-fermedad intercurrente.

5. Niño o adolescente diabético conocido queconcurre a control de salud.

En el primer caso estamos frente a la situaciónde determinar si existen factores de riesgo dediabetes; en el segundo caso estamos plantean-do la posibilidad del diagnóstico de la enfer-medad. Estamos así encarando la prevenciónprimaria y secundaria de la diabetes.

- Incidencia de Diabetes Tipo 1 en menores de 14 años, según Sexo y Regiones estudiadas

Karvonen et al, Diabetes Care, 23,Gráfica 1

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En los casos 3 al 5 estamos efectuando accio-nes de prevención terciaria.

Prevención primaria y secundaria de ladiabetes en niños y adolescentesEn relación con la Diabetes tipo 1 hay multipli-cidad de estudios intentando encontrar la formade evitar el desarrollo de la enfermedad con di-ferentes estrategias; desde la etapa de gestaciónde los niños hasta la etapa en que ya existe pre-sencia de anticuerpos que agreden las células βdel páncreas. Existen grupos de investigaciónmulticéntricos como el Type 1 Diabetes Trial Net,que reclutan candidatos para sus diversas líneasde trabajo (www.diabetestrialnet.org) de la cualno participa aún nuestro país.

Hasta el presente no se han encontrado res-puestas definitivas. Lo único que sabemos esque si se detecta el gen protector (HLA DQB1*0602) el niño no desarrollaría la enferme-dad.(8)

¿Se debe buscar de rutina a nivel poblacio-nal la diabetes tipo 1 en niños y adolescen-tes?

La falta de tratamiento efectivo en la etapa de“riesgo” o de “pre diabetes” hace que no seefectúen estudios rutinarios en este sentido,aunque se espera que con el avance de las in-vestigaciones se pueda detectar al nacer la pre-disposición o no a la DM1 y actuar en conse-cuencia. En el caso de individuos de alto riesgo(por ej. familiares de primer grado de pacientesdiabéticos tipo 1) se puede plantear la realiza-ción de estudios para determinar si existe o noagresión autoinmune en marcha o predisposi-ción genética,(9) pero estos estudios sólo se de-ben plantear en centros de referencia y en elmarco de ensayos clínicos controlados, nuncaen el primer nivel de atención.

La situación de la Diabetes tipo 2 es diferente,ya que la prevención del sedentarismo y la obe-sidad han demostrado su eficacia.

Ajustarse a las recomendaciones vigentes encuanto a la alimentación desde el nacimientoes relevante, ya que por ejemplo la lactanciamaterna exclusiva hasta los seis meses ha de-

- Búsqueda activa de la Diabetes tipo 2en niños y adolescentes de alto riesgo

• SOBREPESO: IMC > 85 para edad y sexoo peso > 120% del ideal.• Más 2 de los siguientes 3 factores:- Antecedentes Familiares de DM2en 1º o 2º grado de parentesco.- Raza/Etnia- Signos de Insuf. Renal o condiciones asociadas.• Edad: > 10 años o en la pubertad.Frecuencia del control: cada 2 años.Método de preferencia: glucemia en ayunas.

Cuadro 2

- Factores de riesgo para Diabetes tipo 2 en los jóvenes

Botero D, Wolsdorf J Diabetes Mellitas in children and adolescents.Archives of medical Research 36 (2005) 281-290

• Resistencia a la insulinahabitualmente asociada a la obesidad• Historia familiar de DM2en familiares de 1º o 2º grado.• Etnia:afroamericano, hispánico,nativo americano, canadiense.• Pequeño para la edad gestacional.• Diabetes gestacional de la madre.• Insulino-resistencia a la pubertad.• Dieta con alta densidad calórica.

Cuadro 3

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mostrado ser beneficiosa al evitar la sobreali-mentación que es frecuente cuando se utiliza elbiberón. Disminuye en estos casos la prevalen-cia de sobrepeso y obesidad y por consiguientela Diabetes tipo 2.

Concomitantemente con la alimentación ade-cuada, es necesario poner énfasis en la realiza-ción diaria de actividad física, tratando de evi-

tar el sedentarismo actual, producto de las nue-vas tecnologías informáticas y la televisión en-tre otras.

El equipo médico de atención en el primer ni-vel desempeña un rol protagónico en las accio-nes de prevención primaria de la DM2 dirigi-das a la población en general y a la poblaciónde riesgo en particular.

Surge entonces la necesidad de identificar la po-blación de riesgo de diabetes tipo 2.

La búsqueda activa de la enfermedad se deberealizar en esta población de riesgo(10) que sedefine por las siguientes características (Cua-dro 2):• Sobrepeso: IMC >85% para edad y sexo

o peso > 120% del ideal.• Antecedentes familiares de diabetes

en 1º o 2º grado de parentesco.• Signos de insulinorresistencia o condiciones

asociadas. (Acantosis Nigricans, Poliquisto-sis ovárica, etc.)

Se debe iniciar la búsqueda a partir de los 10años de edad y repetirla cada 2 años.

El método de preferencia es la glucemia plas-mática en ayunas.

- Diagnósticos Diferenciales

Cuadro 4

Niños menores de 2 años:• CBO (Crisis Bronco-Obstructivo)• Neumonía• Meningoencefalitis• Infección urinaria• Sepsis• Gastroenteritis• Intoxicación salicílica

Niños mayores de 2 años:• Trastornos genitourinarios.• Trastornos psicoemocionales.• Diabetes insípida.

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tratamiento permite preservar la función rema-nente por más tiempo.

La certificación del diagnóstico, si la clínica nosdeja dudas, se efectuará en el centro de referencia.

Frente al diagnóstico de diabetes nos puede sur-gir la duda en cuanto al tipo de diabetes. Mu-chas veces la certeza en cuanto al tipo 1 o 2 lada la evolución de la enfermedad, ya que si bienla diabetes tipo 2 se ve fundamentalmente enniños o adolescentes obesos, los obesos tam-bién pueden tener diabetes tipo 1.

La forma de debut en cetoacidosis no siempresignifica diabetes tipo 1, dado que los diabéti-cos tipo 2 también pueden debutar en esta for-ma. Igualmente determinar el tipo de diabetesen esta etapa es irrelevante, sólo interesa sabercómo actuar.

Tratamiento inicialen el primer nivel de atención

CetoacidosisFrente al diagnóstico de diabetes, aún en situa-ción sugestiva de cetosis o cetoacidosis debe-mos recordar que la primera fase del tratamien-to es la rehidratación y que no urge iniciar lainsulina, pudiendo aguardar el traslado al cen-tro de referencia para su comienzo, teniendo encuenta que los tiempos de traslado en nuestromedio habitualmente son breves. La rehidrata-ción inicial con suero fisiológico I/V insume 1o 2 horas y el volumen a suministrar por horase calcula en base al peso y/o la edad del niño.Una forma práctica de proceder es calcular 10ml por kilo de peso corporal a pasar en la pri-mera hora.

La cetoacidosis diabética sigue siendo la pri-mera causa de muerte atribuible a la diabetesen los niños. Se presenta en un 15 a 70% de losdebuts y es más frecuente en menores de 5 años.

La muerte en cetoacidosis diabética es por ede-ma cerebral, que es evitable si se procede res-petando las recomendaciones del tratamiento deesta situación siguiendo las pautas disponiblesen nuestro medio, basadas en Consensos Inter-nacionales como el elaborado por el grupoGELADNA de la Asociación Latinoamericanade Diabetes (ALAD)(11) así como el de la IS-PAD (International Society for Pediatric andAdolescent Diabetes).(12)

En caso de no presentar vómitos, se puede ini-ciar rehidratación oral en forma lenta y fraccio-nada con agua, hasta llegar al centro de refe-rencia o recibir asistencia en la ambulancia.

En caso de glucemia en ayunas normal, con mu-chos factores de riesgo, se puede indicar la PTOG(Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa) utili-zando 1,75 g de glucosa por kilo de peso corpo-ral, con un máximo de 75 g de glucosa. El resul-tado se interpreta igual que en el adulto.

No olvidar que para la PTOG se debe abando-nar toda “dieta” por lo menos tres días antes desu realización.

Botero y cols. incluyen dentro de los factoresde riesgo el pertenecer a algunas etnias, el bajopeso para la edad gestacional, la diabetes ges-tacional materna y la dieta con alta densidadcalórica. (Cuadro 3 )

Hasta un 20% de los niños o adolescentes obe-sos presentan tolerancia alterada a la glucosaen algunas regiones como ocurre en Texas,USA.

Nosotros en un pequeño estudio sobre un gru-po de niños y adolescentes obesos detectamos1,8% de tolerancia alterada a la glucosa, comoya lo describimos previamente.

Criterios diagnósticos de diabetesLos criterios diagnósticos son iguales en niñosque en adultos.

Es menos frecuente que se piense en diabetesen niños menores de 2 años lo cual lleva a erro-res diagnósticos. (Cuadro 4)

Lo que nos interesa destacar es que “se buscalo que se sabe”, es decir que debemos tener enmente la posibilidad de estar frente a un debutdiabético, para efectuar en el mismo momentode la consulta una glucemia capilar, evitandolas demoras en espera de los estudios de labo-ratorio. Con ese dato vamos a poner rápidamen-te en marcha las medidas que estén a nuestroalcance y efectuar la derivación al servicio deurgencia o al especialista. Creemos que es fun-damental disponer de glucómetro y tirillas paramedir glucemia capilar en todos los serviciosen el primer nivel de atención.

No debemos tener “miedo o lástima” de efec-tuar la punción digital en un niño, ya que nospermite rápidamente confirmar o descartar lasospecha clínica y evitar males mayores.

Si pensamos en diabetes podremos efectuar eldiagnóstico en la etapa pre clínica y no aguar-dar al desarrollo de cuadros severos cuando yase ha perdido el 80 a 90% de la función de lascélulas ². Sabemos que el proceso previo a lapresentación clínica florida es más largo de loque solíamos creer y la institución precoz del

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Si nos vemos en la necesidad de iniciar la insu-linoterapia, siempre después de la rehidratación,debemos ser muy cuidadosos con la indicaciónde las dosis recordando que debemos escribirla palabra “unidades” o colocar una “u” pe-queña junto al número que indica la dosis, yaque se han cometido errores muy graves al in-terpretar la “U” mayúscula como un “0”. Lainterpretación equivocada lleva a que se admi-nistre 10 veces más cantidad de la dosis indica-da con el consiguiente riesgo de vida del pa-ciente.

La insulina debe administrarse luego de la re-hidratación, calculando a 0.1 unidades de in-sulina por kilo de peso y por hora, de preferen-cia en bomba de infusión continua endoveno-sa. Se utiliza insulina cristalina o regular. Porejemplo si el niño pesa 30 kilos son 3 unidadesde insulina cristalina por hora y se requieremonitoreo de glucemia capilar cada 1 hora.

Insistimos en que la insulinoterapia se debe ini-ciar en un nivel de mayor complejidad y no enel Primer Nivel, dado los riesgos de su manejo.

En los casos en que el cuadro es menos floridopero detectamos hiperglucemia en el consulto-rio, recomendaciones nutricionales básicascomo: suprimir alimentos con azúcar y tomarlíquido en abundancia deben efectuarse mien-tras se refiere urgente al servicio de diabetolo-gía que corresponda para confirmar o descartarel diagnóstico.

Es importante recordar que hay medicamentosque producen insulinorresistencia y pueden pro-vocar hiperglucemias en pacientes predispues-tos. Un ejemplo clásico son los corticoides sis-témicos. Pueden ser el factor detonante de lamanifestación de una diabetes que aún no sehabía expresado claramente en la clínica.

En estos casos si la hiperglucemia es leve y tran-sitoria se debe efectuar un estrecho seguimien-to del paciente.

Complicaciones agudasde la diabetes

Las complicaciones agudas de la diabetes sonla cetosis o cetoacidosis y la hipoglucemia.

En este caso nos referimos a paciente diabéticoya conocido.

La Cetoacidosis Diabética (CAD), se presentaen la evolución de 1 a 10% por paciente y poraño.

Son factores favorecedores de su aparición: elmal control metabólico, los antecedentes deCAD previa, la edad prepuberal y puberal (so-bre todo en niñas), las alteraciones psiquiátri-cas como los desórdenes de la alimentación,familias disfuncionales, acceso limitado a losservicios de salud.(12)

En cuanto a su tratamiento ya hicimos menciónanteriormente a las posibilidades de manejoinicial en el Primer Nivel de Atención, articu-lando en forma urgente la referencia al servicioespecializado.

La Hipoglucemia es una complicación que re-quiere de la rápida intervención ya sea de lafamilia, amigos, maestros, profesores o equipode salud. Todo individuo que tenga contacto conuna persona diabética que recibe insulina debesaber cómo proceder frente a una hipogluce-mia.

La hipoglucemia se clasifica según su grado deintensidad en: leve, moderada o severa.

La intensidad de la hipoglucemia no está deter-minada sólo por el valor de descenso de la glu-cemia sino también por su presentación clíni-ca.

La hipoglucemia severa es aquélla que impideque el propio paciente pueda resolver la situa-ción; está “desmayado” o imposibilitado de tra-gar alimentos o incluso puede presentar convul-siones provocadas por la hipoglucemia. En estecaso se puede intentar colocar en las encías (noen la lengua) miel o jaleas especiales para esteuso. No se debe intentar separar los dientes nicolocar líquidos para evitar su aspiración.

Idealmente debemos disponer de glucagón parasu administración intramuscular ya que pode-mos no disponer de elementos para colocar unavía venosa para pasar suero glucosado y la de-mora en la llegada de apoyo puede poner enriesgo la vida del paciente.

Si no disponemos de glucómetro para medir laglucemia en ese momento pero los síntomas ysignos son de hipoglucemia, no debemos titu-bear en administrar líquido con azúcar si el niñoestá en condiciones de tragar sin problemas, oadministrar el glucagón o el suero I/V.

Frecuentemente ocurre que los síntomas o sig-nos pueden ser leves y sin embargo la lectura

- Formas de administración de la insulina

Cuadro 6

• Vías: Intravenosa, Subcutánea• Dispositivos para administración:Jeringas, lapiceras,bombas de infusión continua subcutánea

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del glucómetro nos señala valores de 30 mg omenos. Si la técnica de medición de la gluce-mia capilar fue correcta no debemos dudar delvalor que nos muestra. Es común que se creaque no es posible que alguien tenga una gluce-mia de 20 o 30 mg/dl o aún menos y esté “des-pierto”. Cuando el descenso de la glucemia seproduce en forma lenta puede “tolerarse” me-jor, o puede haber una pérdida de las señales dehipoglucemia. El tratamiento debe instituirse enforma inmediata. Se administra agua azucara-da (aproximadamente 15 g de azúcar en ½ vasode agua) y luego se agregan alimentos con car-bohidratos complejos (pan, galletitas, cerealescon leche, etc.). Si no mejora se vuelve a sumi-nistrar azúcar. Dos cucharitas de azúcar equi-valen a los 15 g establecidos.

Otra posibilidad es que aparezcan síntomas flo-ridos de hipoglucemia y tengamos una lecturaen el glucómetro de valores normales. Esto pue-de ocurrir cuando el descenso de la glucemiafue muy rápido o cuando las cifras de glucemiason habitualmente altas. En este caso se debesuministrar líquido azucarado para aliviar lossíntomas.

Puede ocurrir que el niño o adolescente manipu-le la situación manifestando “sentirse bajo” paraconsumir alguna golosina, dulce de leche o unalfajor. No se debe fomentar esta conducta porlo cual la hipoglucemia no debe tratarse con es-tas golosinas sino con agua azucarada y poste-riormente una fruta o un sándwich o ingiriendola correspondiente comida si estamos en hora decomer. Además el uso de alimentos de alta den-sidad calórica y con contenido graso no sube rá-pidamente la glucemia y sí en cambio producehiperglucemias en general de más de 400 mg/dl1 o 2 horas después. Debe evitarse esta sobreco-rrección de las hipoglucemias.

Las “transgresiones” en la dieta deben ser pro-gramadas de acuerdo con el equipo médico y lafamilia según el control metabólico en cada casoy no “buscadas” a través de las hipoglucemias.

Enfermedades intercurrentesUn niño o adolescente diabético puede presen-tarse con una enfermedad intercurrente.

Puede ser un cuadro de faringitis aguda, otitis,crisis bronco obstructiva, gastroenterocolitis,apendicitis, etc.

En estos casos se debe instituir el tratamientohabitual de las patologías que se presenten yrecordar que no se debe suspender la insulino-terapia y que si hay imposibilidad de usar la víaoral se administrará el aporte por vía endove-nosa. Puede presentarse hipo o hiperglucemiaque requieran fraccionamiento de las dosis deinsulina y ajustes cada 4 horas según controlglucémico.

La respuesta al tratamiento en un niño con dia-betes controlada no debe ser diferente a la es-perada en un niño no diabético. No es necesa-rio usar terapias más intensas o más prolonga-das solamente por la condición de diabético,pero sí se requerirá mayor atención al controlmetabólico.

Diabético que concurre a controlSeguimiento longitudinalEl médico en el primer nivel de atención debemantener el seguimiento del crecimiento y de-sarrollo de estos pacientes y estar capacitadopara reforzar la educación diabetológica y fa-vorecer la adhesión al tratamiento.

Asimismo está en inmejorables condicionespara conocer en profundidad el funcionamien-

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12. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines2006-2007.Pediatric Diabetes 2007. Vol 8.

to de la familia y los recursos de que disponetanto en lo socio económico como en lo emo-cional, de manera de poder colaborar eficaz-mente en el mantenimiento de la salud del niñoy su familia.

El plan de insulinoterapia, el automonitoreo glu-cémico, la alimentación, el ejercicio, la educa-ción y la atención de los aspectos emocionalesserán pautados por el equipo de técnicos espe-cializados en diabetes, siendo los profesionalesdel primer nivel quienes actúen como apoyo.

Existen en el mercado diversos tipos de insuli-na, con distintos esquemas de administración

que deben ser conocidos en el primer nivel deatención. Se detallan en el Cuadro 6 las insuli-nas disponibles en nuestro medio así como losdispositivos para su administración (Cuadro 7).

Los niños o adolescentes diabéticos deben serinmunizados según el esquema habitual de va-cunaciones al que se debe agregar la vacuna-ción antigripal anual en niños mayores de 6meses de edad y las de las hepatitis según laedad, así como la antineumocóccica u otras re-queridas según riesgo.

Hoy en día tanto a nivel de enseñanza primariacomo secundaria se solicita a los estudiantesque presenten “certificado de aptitud física”. Unniño o adolecente diabético, salvo situacionesexcepcionales, puede y debe realizar ejerciciofísico cumpliendo con las pautas de su trata-miento. Los maestros y profesores deben per-mitir que el alumno efectúe colaciones cuandoestán indicadas y se efectúe el monitoreo de laglucemia capilar y/o se administre insulina.(13)

Mantener contacto con el equipo especialista através de la referencia y contra referencia es-crita, por vía telefónica o por correo electróni-co, garantiza la integralidad de la atención.

- Tipos de Insulina• INSULINA CRISTALINA O REGULAR• ANÁLOGOS RÁPIDOS:Lispro, Aspártica, Glulisina.• INSULINA NPH• ANÁLOGOS LENTOS:Glargina, Detemir• Asociaciones

Cuadro 7