69

DIABETES

A. DIAGNÓSTICO:

1. ANAMNESIS: a. Síntomas de diabetes:

• Pérdida de peso. • Sed. • Poliuria. • Letargia. • Prurito vulvar o balanitis.

b. Pacientes en situación de riesgo y cuando realizar prueba de

tamizaje:

Realizar C/3 años: • A mayores de 45 años. Realizar C/ año: • A familiares de primer grado de consanguinidad con Diabetes

Mellitus. • A obesos IMC mayor de 27 Kg./m² o menos si hay obesidad

abdominal. • A quienes tienen procedencia rural y urbanización reciente • A mujeres con antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos

macrosómicos (peso al nacer > 4 Kg). • A Menores de 50 años con enfermedad coronaria. • A hipertensos con otro factor de riesgo asociado. • Pacientes con triglicéridos mayores de 150 mg/dl, con HDL

menor de 35 mg/dl. • Si se tiene alteración previa de la glucosa.

2. PARACLÍNICOS: a. Prueba de tamizaje:

• La glucemia en ayunas es la prueba más sencilla para el diagnóstico de DM.

70

• Si es anormal el tamizaje, se debe repetir sin modificar la dieta ni la actividad física.

• Si se encuentra en el rango de glicemia de ayuno alterada (GAA), proceder a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) para determinar el grado de intolerancia.

• Si la prueba de pesquisaje se realizó con tirillas reactivas de lectura inmediata, debe repetirse con un método de laboratorio para diagnóstico definitivo.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa incluyendo DM, utilizando PLASMA O SUERO VENOSO.

Los valores están en mg/dl (Para convertir a mmol/l, divídalos por 18).

Diagnóstico Ayunas 2 horas poscarga

Normal < 110 < 140 Glucemia de ayuno

alterada (GAA) 110-125 No aplica

Intolerancia a la glucosa (ITG) No aplica 140-199

Diabetes mellitus > 126 > 200 Nota. El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la glicólisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si no es posible el procesamiento inmediato, la muestra debe conservarse entre 0 y 4° C hasta la separación del plasma o suero. La adición de fluoruro de sodio no previene totalmente la glicólisis.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la

glucosa incluyendo DM, utilizando muestras diferentes al plasma o suero venoso.

Diagnóstico Ayunas 2 h poscarga

Normal. < 110 para PC. < 100 para STV y STC.

< 160 para PC. < 140 para STC. < 120 para STV.

Glucemia de ayuno alterada (GAA).

110-125 para PC 100-109 para STV y STC

No aplica.

71

Diagnóstico Ayunas 2 h poscarga

Intolerancia a la glucosa(ITG).

No aplica.

160-219 para PC. 140-199 para STC. 120-179 para STV.

Diabetes mellitus. >126 para PC. >110 para STV y STC.

>220 para PC. >200 para STC. >180 para STV.

PC= plasma capilar, STC= sangre total capilar, STV= sangre total venosa Los valores están en mg/dl (para convertir a mmol/l, divídalos por 18).

b. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): La PTOG consiste en la medición de la glucemia dos horas

después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor en un período no mayor de cinco minutos. Usualmente se mide también la glucemia en ayunas, antes de la carga.

Condiciones:

• Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua). • Evitar restricciones en la dieta durante los tres días

precedentes (consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono al día).

• La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g).

• Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes.

• Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar. • Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad

intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba.

• Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mínimo 12 horas previas a la realización de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba.

• La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente positivos.

• En niños la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g. / por kg de peso sin exceder 75 g en total.

72

3. Flujograma Para El Diagnostico:

B. C.

2h-GP ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)

DIABETES

Determinación ALEATORIA de Glicemia

< 6.1 mmol/lL (<110 mg/dL)

≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)

6.1 - 6.9 mmolL (110 - 125 mg/dL)

mmolL (110 - 125 mg/dL)

≥ 7.0 mmol/L (≥126 mg/dL)

En presencia de otros factores de

riesgo realizar test de tolerancia oral a la glucosa (75g) y verificar en 2h

post carga (2h-GP) Intolerancia a

la Glucosa

2h-GP: 7.8-11 mmol/L (140-199 mg/dL)

6.1 - 11.0 mmol/L (110 –199mg/dL)

Diabetes improbable;

No más exploraciones

glicemia basal

(En ayunas)

73

B. MANEJO: 1. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

DIABETES: (IMC = Peso / estatura²)

Continuarigual

manejo

sí

Inicie o refuerze medidasno farmacológicas y

puede esperar un mes oiniciar tambien

tratamientofarmacológico con una

sulfonilu reaO puede iniciar

metformina

O puede iniciarinhibidor deglucosidasa

Inicie o refuercemedidas no

farmacológicasdirigidas a perder

peso1-3meses

no

¿Logra lasmetas?

Nota: El primer paso comprende elmanejo no farmacol ógico y la

monoterapia con fármaco oral.Paso 2 = Combinar dos o másantidiabéticos orales.

Paso 3 = Combinar sulfonilurea coninsulina nocturna

Paso 4 = Insulinoterapia

Inicie tratamiento farmaco -lógico con metformina

O puede iniciarinhibidor deglucosidasa

O puede iniciarsulfonilurea

¿Logralas

metas?

1-3meses

noContinuar

igualmanejo

sí

Paso2

¿Logralas

metas?

1-3meses

no

Paso3 o 4

Continuarigual

manejo

sí

¿Logralas

metas?

1-3meses

noContinuar

igualmanejo

sí

Paso2

¿Logralas

metas?

1-3meses

no

Paso3 o 4

Continuarigual

manejo

sí

Inicie o refuerzemedidas no

farmacológicase inicie tratamientocon metformina osulfonilurea bajo

supervisión estricta

0.5 -3meses

¿Logralas

metas?no

Paso2 o 3

Continuarigual

manejo

sí

Paso3 o 4

no

Paso4

sí

¿Clínica -mente

estable?

no

Paso4

sí

Paso3 o 4

nosí

¿Clínica -mente

estable?

¿Haperdido

pesorápida -mente?

GlucemiaIgual o mayora 270 mg/dL

Menor de270 mg/dL Glucemia Igual o mayor

a 270 mg/dLMenor de270 mg/dL

IMCIgual o mayor a 27 kg/m2 Menor de 27 kg/m2

sí noPuede

continuarigual

manejo

sí

no ¿Logr a las metas contratamiento previo?

¿Diagnóstico deprimera vez?

74

2. OBJETIVOS DEL MANEJO: Los objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos para todos los tipos de diabetes:

• Alivio de los Síntomas. • Mejoría de la Calidad de vida. • Prevención de las Complicaciones Agudas y las Crónicas

(a largo plazo). • Disminución de la Mortalidad. • Tratamiento de las Enfermedades que acompañan a la

diabetes. • Unificar criterios de manejo. • Racionalizar costos.

3. METAS PARA EL CONTROL GLICÉMICO:

Los valores mostrados en esta tabla son generalizados para la población entera de diabéticos. Pacientes con enfermedades concomitantes, los muy jóvenes, los adultos muy viejos y otros con condiciones o circunstancias inusuales pueden garantizar metas de tratamiento diferentes. Estos valores son para adultas no gestantes. *Estos valores no son metas y no son aceptables en muchos pacientes, son una indicación para cambios significativos en el plan de tratamiento y la intervención sugerida depende de la circunstancia individual. Estas circunstancias pueden ser realzar pautas educativas de automanejo, manejo con el grupo de diabetes, remisión al endocrinologo, cambio en la terapia farmacológica, inicio o aumento de automonitoreo de la glucosa ó mayor contacto con el paciente. **medidas de sangre capilar.

METAS PARA EL CONTROL GLICEMICO

(Asociación Americana de Diabetes) Normal Meta Intervención

adicional* Valor de glucosa en plasma

(mg/dl)

En ayuno. < 110 90-130 <90/>150 Antes de acostarse. < 120 110-150 <110/>180

Valor de glucosa en sangre completa (mg/dl)**

En ayuno. <100 80-120 <80/>140 Antes de acostarse. <110 100-140 <100/>160

HbA1c (%) < 6 <7 >8

75

4. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

a. Educación del paciente: El paciente diabético debe tener conocimiento sobre:

• Los objetivos individuales del tratamiento. • Los requerimientos dietéticos y la planificación individual

de sus comidas. • Los beneficios de la actividad física. • La interacción entre la ingesta de alimentos, la actividad

física y los fármacos antidiabéticos orales / insulina (administración y ajuste de la dosis de insulina cuando sea necesario).

• La mejoría del estilo de vida, p. ej. evitar los efectos perjudiciales del tabaco y la ingesta excesiva de alcohol.

• El auto-control y el significado de los resultados y las medidas a tomar.

• Reacción ante situaciones de urgencia (enfermedad, hipoglucemia).

• Los signos, síntomas de las complicaciones y otros problemas de la DM, en especial el cuidado de los pies.

b. Principios de nutrición: El manejo efectivo de la DM no se puede conseguir sin una dieta apropiada. • Control del peso. • Grasa del 25 al 30% del total de la energía:

Grasa saturada de ser < 10% del total de energía. Resto grasas mono y poliinsaturadas.

• Hidratos de carbono 50%- 60% de la energía total, y deben ser predominantemente complejos y ricos en fibra dietética soluble. se consigue gracias a la ingesta de verduras, frutas y granos.

• Restricción total de azúcar. • Proteínas 20% del total de energía. (1.0 g/kg de peso

corporal). • Dieta Fraccionada en pacientes tratados con sulfonilureas o

insulina. (distribución equilibrada a lo largo del día). Los alimentos se distribuirán en cinco a seis porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colación o merienda, almuerzo, colación o merienda, comida o cena y colación nocturna (ésta última para pacientes que se aplican insulina en la noche).

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• Alcohol su restricción es especialmente importante en pacientes obesos, hipertensos y/o hipertrigliceridémicos.

Puede provocar hipoglucemia en pacientes tratados con sulfonilureas o insulina. • Edulcorantes:

Restringir los calóricos: (p. Ej. sorbitol y fructuosa); Se pueden utilizar los no calóricos (Aspartame,

Sacarina). • Ingesta de sal: La sal deberá consumirse en cantidad moderada (6 a 8

gramos) y Debe restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal) • Las infusiones como: café, té y aromáticas no tienen valor

calórico intrínseco y pueden consumirse libremente. • Los jugos pueden tomarse como sobremesa. La sed indica

generalmente deshidratación cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia, en estos casos se debe preferir el agua.

• Las bebidas energéticas contienen azúcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed (precaución).

c. Cálculo del valor calórico total: El valor calórico total (VCT) dependerá del estado nutricional de

la persona y de su actividad física. El cálculo se debe realizar con el apoyo de nutricionista.

d. Ejercicio y diabetes: Se sugiere:

• Caminar. • Bailar. • Bicicleta. • Ejercicio con música. • Aeróbicos de bajo impacto. El ejercicio mejora: control de la diabetes y la calidad de vida del paciente.

Recomiende a su paciente:

• El ejercicio debe ser fácil y gradual. inicie 15 a 20 minutos y aumente progresivamente hasta llegar a 30 minutos diarios mínimo.

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• Evite actividad física en ayunas si toma hipoglucemiantes. orales o tratado con insulina debe ingerir una colación combinada de harina con dulce antes de un ejercicio intenso que dure más de una hora y debe tener a la mano una bebida azucarada para tomar en caso de presentar hipoglucemia.

• Que no haga ejercicio si se encuentra descompensado (glicemia mayor de 250).

5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: a. Indicaciones y bases para definir su iniciación: El tratamiento farmacológico de la hiperglucemia está indicado

en todo paciente con DM2 que no haya logrado alcanzar las metas de control metabólico que se habían acordado después de un mínimo de tres meses con un adecuado tratamiento no farmacológico.

Para considerar que éste ha sido adecuado, la persona debe: • Haber logrado modificaciones en el régimen alimentario. • Reducción de al menos un 5% del peso corporal. • Incremento de la actividad física programada. • Adquisición de conocimientos básicos sobre la enfermedad.

que lo motiven a participar activamente en su manejo. Algunos pacientes requieren el tratamiento farmacológico desde un comienzo por encontrarse clínicamente inestables o con un grado de descompensación tal, que hace prever poca respuesta al tratamiento no farmacológico en forma exclusiva. El término "clínicamente estable" se refiere al paciente que a pesar de tener cifras muy elevadas de glucemia, no muestra signos clínicos de descompensación. Se tiene en cuenta para definir tratamiento. ¿Qué es el índice de Masa Corporal (IMC)? Es un cálculo matemático que representa la proporción grasa músculo. Este se calcula multiplicando la estatura de la persona por el mismo número y dividiendo su peso entre el resultado de la multiplicación de la estatura. NOTA: En mujeres sumar tres puntos más. Ejemplo: Estatura 1.70 x 1.70 = 2.89 Peso 85 Kg. / 2.89 = IMC 29.41 Se utiliza para definir el tipo de tratamiento como se muestra en la tabla siguiente:

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BASES PARA LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO INICIAL DE LA PERSONA CON DM2 DE ACUERDO CON SUS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

Características clínicas Tratamiento farmacológico (1)

IMC Glucemia en ayuno (mg/dl)

Estado clínicoPrimera elección

para monoterapia

Otras opciones para

monoterapia

< 200 Estable. Metformina

(2)

• Sulfonilurea. • Inhibidor de la

Glucosidasa(3)

200-269 Estable. Metformina. (2) Sulfonilurea.

Estable. Metformina Sulfonilurea.

Sulfonilurea + insulina nocturna.

Con pérdida acelerada de peso.

Insulina. Sulfonilurea + insulina nocturna.

≥ 27

> 270

Inestable. Criterios clínicosde falla célula beta.

Insulina.

< 200 Estable. Sulfonilurea (2)

• Metformina • Inhibidor de la

Glucosidasa(3)200-269 Estable. Sulfonilurea (2) Metformina

Estable. Insulina. Sulfonilurea + insulina nocturna.

< 27

> 270 Inestable. Criterios clínicosde falla célula beta.

Insulina.

(1) El tratamiento farmacológico siempre debe ir acompañado de un régimen alimenticio apropiado y un programa de actividad física. (2) Primero se debe intentar un tratamiento no farmacológico con dieta hipocalórica y actividad física programada dirigida a lograr un IMC <25. (3)Nótese que el inhibidor de la glucosidasa solo se usa como monoterapia en glicemia <200 mg. /dl.

79

b. Mecanismo de acción de los medicamentos más usados en

nuestro medio:

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES PARA EL

MANEJO DE LA DM2.

Acción Sulfonilureas (gliblencamida)

Biguanidas (metformina)

Inhibidores de

A glucosidasas(Acarbosa)

Aumento de la secreción de insulina.

+++ No No

Disminución de la resistencia a la insulina.

+ ++ +

Reducción de la Gluconeogénesis. No +++ No

Retardo de la absorción intestinal de los carbohidratos.

No + +++

Corregir deficiencia de insulina:

Insulina o análogos de a insulina.

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c. Presentación y dosis de los hipoglicemiantes más usados en nuestro medio:

PRESENTACIÓN DOSIS Y POSOLOGÍA DE LOS HIPOGLICEMIANTES

ORALES

Compuesto Presentación

mg/comp. (envase)

Dosis inicial

(mg./día)

Máximo (mg/día)

Duración Acción (horas)

Glibenclamida(1) Euglucon 5 Glibens 5

5 mg. (30 y 100 comp)

2.5 – 5 c/24 h* c/12 h*

20 10 - 16

Metformina(2) Glucophage Gliformin

500- 850 y 1000 mg.

500 y 850 mg(30 tab. Ambas)

850 C 8-12 h

2550 12

Acarbosa(3) Glucobay

50 mg. (30 y 100 comp)

100 mg. (30 y 100 comp)

150*** C/8 h

300

(1) 1/2 hora antes de las comidas en 1-3 tomas/día. (2) 1-2 tomas diarias después de las comidas. (3) Inicio a dosis mínima (25 mg/comida) y aumento cada 6-8 semanas. Tomar con el primer bocado del alimento.

Tab: tabletas. Comp: Comprimidos.

d. Inicio de terapia conjugada (fracaso de monoterapia): Las metas del tratamiento se deben acordar claramente con el

paciente. Si no se logran, se debe incrementar la dosis del fármaco o combinarlo con otro, cambio de monoterapia (paso 1) a terapia combinada (paso 2).

81

ALTERNATIVAS DE MANEJO RECOMENDADAS ANTE EL

FRACASO DE LA MONOTERAPIA EN LA PERSONA CON DM2 (PASO DE LA ETAPA 1 A LA 2 O 3)

Monoterapia Agregar Recomendación

Metformina. Sulfonilurea. A

Metformina. Inhibidor de la Glucosidasa.

B con precaución por efectos

secundarios gastrointestinales.Metformina. Insulina. A Sulfonilurea. Metformina. B

Sulfonilurea. Inhibidor de la Glucosidasa. B

Sulfonilurea. Insulina. A

Inhibidor de la Glucosidasa. Metformina.

B con precaución por efectos

secundarios. Inhibidor de la Glucosidasa. Sulfonilurea. B

Inhibidor de la Glucosidasa. Insulina.

B con precaución porque si hay

hipoglucemia ésta sólo responde a glucosa.

En el UKPDS (Del inglés United Kingdom Prospective Diabetes Study group). Al cabo de 6 meses más del 50% de los pacientes ya requerían combinaciones de fármacos.

82

e. Efectos adversos y contraindicaciones de los hipoglicemiantes orales:

SULFONILUREAS (Gliblencamida)

Efectos

Secundarios Contraindicaciones Interacciones

• Hipoglucemia: • Inhiben

• Alteraciones hematológicas:

Aplasia medular. Agranulocitosis.

Anemia hemolitica. Trombocitopenia.

• Diabetes tipo 1

• Alteraciones cutáneas: Rash.

Púrpura. Prurito.

• Embarazo y lactancia.

• Insuficiencia renal *

• Sulfinpirazona. • Sulfonamidas. • Salicilatos. • Esteroides. • Anabolizantes. • Clofibrato. • Guanetidina. • IMAO. • Fenilbutazona. • Metrotexate. • Alcohol. • Alopurinol. • Dicumarínicos.

• Alteraciones gastrointestinales: Náuseas.

• Vómito. • Colestasis. Potencian

• Alteraciones tiroideas

• Alergia a las sulfonilureas.

• Hiponatremia (clorpropamida

• Efecto antabus (clorpropamida)

Reacciones pulmonares difusas

• Presencia de cetosis.

• Tiazidas. • Cloranfenicol. • Propanolol. • Diazóxido. • Furosemida. • Corticoides. • Contraceptivos. • Barbitúricos. • Rifampicina.

83

(*) Descritas fundamentalmente con la fenformina y butformina. (**)Contraindicadas sólo temporalmente, mientras dure la situación. Es importante adevertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste yodado.

(1)Dosis-dependiente: aumentan al aumentar la dosis.

BIGUANIDAS: (metformina)

Efectos Secundarios Contraindicaciones

Absolutas: • Alteraciones

gastrointestinales: (diarreas, náuseas, vómito).

• Alteraciones gustativas

• Tratamiento de la DM1. • Insuficiencia renal. • Insuficiencia hepática. • Insuficiencia respiratoria. • Embarazo- lactancia. • Alcoholismo.

• Acidosis láctica (*) Relativas(**)

• Efecto anorexígeno

• Sepsis. • Insuficiencia cardiaca congestiva.• Preparación quirúrgica. • Uso de contrastes yodados.

INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS. (Acarbosa)

EFECTOS SECUNDARIOS INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES

Reducen el efecto de la acarbosa:

• Tratamiento de primera elección de la DM1.

• Antiácidos.

• Resíncolestiramina.

• Pacientes con trastornos gastrointestinales.

(1)Alteraciones gastrointestinales:

• Flatulencia. • Meteorismo. • Dolor

abdominal. • Diarrea. • Enzimas digestivos. • Embarazo-lactancia.

84

6. INSULINOTERAPIA: a. Situaciones que requieren uso de insulina: Existen SEIS situaciones claramente definidas en las que la

persona con DM2 requerirá el uso de insulina: (Cada una será descrita en una guía individual).

1) Requerimiento por descompensaciones agudas severas: • Estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico (EHHNC)

Lo primordial hidratar, luego valorar uso de insulina. • Cetoacidosis diabética.

2) Requerimiento transitorio por enfermedad intercurrente. 3) Requerimiento transitorio por cirugía. 4) Requerimiento transitorio por embarazo:

Si no se controla con dieta y ejercicio (recomendación AA). 5) Requerimiento definitivo por falla de la célula beta. 6) insulinorrequiriente cuando cumple con los siguientes

requisitos: • Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos

adecuados con dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos, de los cuales uno debe ser insulino secretor.

• Pérdida de peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable (de lo contrario se considera más como una falla al régimen alimenticio).

Puede o no tener tendencia a la cetosis. Descartar presencia de enfermedades intercurrentes. El diagnóstico se puede confirmar con pruebas como la

incapacidad de elevar el nivel plasmático de péptido C en respuesta al estímulo con glucagón o sustacal.

Los pacientes que pasan rápidamente a la etapa de

insulinorrequiriente pueden tener en realidad una DM1 de lenta progresión y esto se puede confirmar por la presencia de anticuerpos ICA y/o antiGAD.

b. Insulinas utilizadas vía subcutánea:

85

CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA APLICADA POR VÍA SUBCUTÁNEA:

Tipo de insulina Inicia efecto Pico Duración efecto

Cristalina o regular 0.25-1 h 1.5-5 h 5-8 h Análogos acción rápida. (lis-pro, asp) 10 min 1 h 2-4 h

NPH 0.5-2 h 4-12 h 8-24 h Ultralenta 4-6 h 8-30 h 24-36 h Análogos acción prolongada. (glargina) 0.5-2 h No tiene 24 h

c. Causas posibles y pautas para corregir dificultades en la

optimización del manejo con insulina: OPTIMIZACIÓN DE LA PAUTA DE INSULINA CONVENCIONAL : CON 2 DOSIS DE INSULINA INTERMEDIA (HIPERGLICEMIAS)

Hiperglicemia basal

• Dosis insuficiente de insulina nocturna.

• Fenómeno del alba. • Fenómeno de

Somogyi.

• Aumentar la dosis de insulina nocturna.

• Retrasar dosis de insulina retardada nocturna o aumentarla.

• Reducir la dosis nocturna de insulina.

Hiperglicemia antes del Almuerzo

• Abuso dietético. • Dosis insuficiente de

insulina antes del desayuno

• Corregir el abuso. • Incrementar la dosis de

insulina intermedia. ó añadir insulina corriente.

Hiperglicemia antes de la

comida

• Abuso dietético.

• Dosis insuficiente de insulina.

• Corregir abuso. • Incrementar dosis de

insulina intermedia. ó añadir insulina corriente.

Hiperglicemia postprandial

• Abuso dietético.

• Arrastre de hiperglicemia preprandial.

• Dosis de insulina previa insuficiente.

• Corregir el abuso. Corregir la glicemia preprandial.

• Aumentar dosis de insulina intermedia previa.

• añadir dosis de insulina regular antes de la comida.

86

OPTIMIZACIÓN DE LA PAUTA DE INSULINA CONVENCIONAL : CON 2 DOSIS DE INSULINA INTERMEDIA

(HIPOGLICEMIAS)

Hipoglicemia Basal

• Exceso de insulina. • Ingesta insuficiente

antes de acostarse.

• Disminuir la dosis de retardada nocturna.

• Incrementar el aporte de alimento nocturno.

Hipoglicemia de la

media mañana

• Ingesta insuficiente al desayuno.

• Dosis excesiva de insulina.

• Incrementar ingesta al desayuno.

• Disminuir la dosis de insulina.

Hipoglicemia antes del almuerzo

• No toma medias nueves.

• Excesiva dosis de insulina.

• Tomar medias nueves.

• Disminuir dosis de Insulina.

Hipoglicemia después de

almuerzo o media tarde

• Poca ingesta de alimentos.

• Excesiva dosis insulina.

• Aumentar la ingesta de alimentos.

• Disminuir dosis de insulina.

Hipoglicemia antes de la

comida

• No toma alimentos en las onces.

• Excesiva dosis de insulina.

• Insistir en las onces. • Disminuir la dosis

de insulina previa.

Hipoglicemia después de la

comida

• Escasa toma de alimentos.

• Excesiva dosis de insulina.

• Incrementar toma de alimentos.

• Disminuir dosis de insulina.

87

7. CONTROL METABÓLICO: a. Auto-monitoreo de la glicemia:

• Como realizarlo: El auto monitoreo en sangre capilar utilizando tirillas

reactivas y un glucómetro para su lectura es el método ideal.

Se recomienda hacerlo diario y a diferentes horas (pre y/o postprandiales) según criterio médico.

Es especialmente útil para conocer el comportamiento de la glucemia en los períodos postprandiales y en las horas de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene acceso fácil al laboratorio.

Su costo y necesidad de educación y entrenamiento pueden volverlo difícil de aplicar en algunos lugares.

• Glicemia: Toda persona con DM2 que no pueda practicar el auto monitoreo debería medirse la glucemia al menos una vez por mes o más frecuentemente (una vez por semana) si no se encuentra controlado. • En quienes es necesario el auto monitoreo:

Es esencial en pacientes con diabetes tipo 2 que están aplicándose insulina y en mujeres con DG.

Es recomendable en aquellos pacientes que tienen una enfermedad intercurrente o están ajustando la dosis de fármacos orales.

En el resto de los pacientes el auto monitoreo se puede realizar como complemento de sus controles periódicos de laboratorio, especialmente cuando éstos no son satisfactorios, con el fin de identificar los períodos del día en que las glucemias están más altas.

• Seguimiento según control del paciente: Pacientes bien controlados/estables:

o Determinar uno a dos días por semana: - Basal. - antes de cada comida principal. - antes de acostarse.

o En los pacientes estrictamente bien controlados se puede reducir la frecuencia.

Pacientes mal controlados/inestables: o Determinar y ajustar la terapia. o Efectuar determinaciones diarias hasta alcanzar los

objetivos de control: - Basal. - post-prandial (1 a 2 Horas).

88

- antes de las principales comidas. - antes de acostarse.

MONITOREO DEL PACIENTE DIABÉTICO SEGÚN TERAPIA

Terapia Frecuencia

Sin fármaco o terapia Oral. 2 veces por día (Rotar la hora) 2-3 días por semana. La postprandial puede ser útil.

Régimen simple de insulina (1-2 dosis / día).

2 veces por día (Rotar la hora) 3-4 días por semana.

Régimen complejo ≥3 dosis / día.

4 o mas veces todos los días.

b. Auto-control de la glucosuria:

• El auto-control de la glucosuria es una alternativa útil del auto-control de la glicemia: Cuando ésta última no se puede realizar. El objetivo es, en general, mantener la orina libre de

glucosa. La determinación de la glucosuria es menos útil si el

umbral renal está elevado, p.ej. en personas de edad avanzada, o con un umbral bajo, p. ej. en mujeresembarazadas.

Una glucosuria negativa no significa una glicemia adecuada, esta puede estar aúnpor encima de 300 mg/dl.

Para que la glucosuria tenga mayor validez debe realizarse en una muestra de orina recogida 1 hora después de haber vaciado la vejiga por primera vez.

• Pacientes bien controlados/estables Realizar las determinaciones en ayunas y después de

cada comida, 2 o 3 días por semana. • Pacientes mal controlados/inestables

Determinación basal, antes de las comidas principales y antes de acostarse, diariamente.

Determinación de la glicemia si la glucosuria es ++.

Nota: El auto-control de la glucosuria no avisa del peligro de una hipoglucemia inminente.

89

c. Hemoglobina Glicosilada (HbA1c): • La HbA1c se debe determinarse cada tres o cuatro meses. • En pacientes con una diabetes estable debe medirse al

menos dos veces al año. • En la Tabla siguiente se establecen las equivalencias

aproximadas entre la HbA1c y el promedio de glucemias cuando se miden varias veces al día.

Equivalencias aproximadas entre la HbA1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas.

Promedio

glucemias ( mg/dl) HbA1c (%) Promedio glucemias ( mg/dl) HbA1c (%)

360 14 210 9 330 13 180 8 300 12 150 7 270 11 120 6 240 10 90 5

d. Instrumento para el seguimiento de la persona adulta con

diabetes:

Procedimiento Inicial C/ 3-4 meses(1) Anual

Historia clínica completa. X Actualización datos historia clínica. X Evolución de problemas activos y nuevos eventos. X

Examen físico completo. X X Talla. X Peso e IMC. X X X Diámetro cintura o relación cintura /cadera. X X

Tensión arterial. X X X Pulsos periféricos. X X

Inspección de los piés. X X

90

Procedimiento Inicial C/3-4 meses(1) Anual

Sensibilidad piés (vibración, monofilamento). X X

Reflejos aquiliano y patelar. X X Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografía no midriática de retina. X X (3)

Agudeza visual. X X Examen odontológico. X X Glucemia. X X X HbA1c. X X X Perfil lipídico. X X Parcial de orina. (1) X X Microalbuminuria. (1) X X Creatinina. X X Electrocardiograma. X X Prueba de esfuerzo. (2) X ? Ciclo educativo. X X Reforzamiento de conocimientos y actitudes. X

Evaluación psicosocial. X X

91

e. Metas para el control de los parámetros bioquímicos y clínicos:

*Se recomienda formular medicamentos para 3 meses; la farmacia define control. Si el paciente requiere controles adicionales, el MD podrá hacerlo justificándola.

METAS PARA EL CONTROL DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

Y CLÍNICOS:

Nivel Adecuado Admisible Inadecuado Riesgo

complicaciones crónicas

bajo moderado alto

Colesterol total (mg/dL) < 180 (1) < 200 ≥ 200 Colesterol LDL (mg/dL) < 100 (2) 100-129 ≥ 130 Colesterol HDL (mg/dL) > 40 (3) 35-40 < 35 Triglicéridos (mg/dL) < 150 150-199 ≥ 200 IMC (Kg./m2) 19-24.9 25-26.9 ≥ 27 Tensión arterial sistólica (mmHg) < 130 (4) < 140 ≥ 140

Tensión arterial diastólica(mmHg) < 80 < 90

≥ 90

(1) No hay un umbral donde el riesgo atribuible al colesterol desaparezca y por lo tanto idealmente el nivel de colesterol debería ser el menor posible. (2) Toda persona con DM debería ser manejada con los criterios para cLDL que se emplean en prevención secundaria. (3) El papel protector del cHDL aumenta en proporción directa a su valor y por lo tanto idealmente su nivel debería ser el mayor posible. (4) No hay un umbral donde el riesgo atribuible a la TAS desaparezca y por lo tanto podría considerarse como óptimo un nivel más bajo (la OMS y el NJC consideran como óptima una TAS < 120 mmHg). En el adulto mayor se debe admitir una meta menos estricta. Fórmula para calcular el LDL: LDL = colesterol Total – HDL – (Triglicéridos / 5).

92

8. CONTROLES EN COORDINACIÓN CON ENFERMERÍA :

No todos los controles deben ni pueden ser por el Médico.

a. Fundamento:

• Unidad básica asistencial en atención primaria: está formada por el médico y la enfermera.

• Implicación de enfermeras: Existen evidencias en la literatura de que mejora la calidad de los cuidados a los pacientes diabéticos cuando se involucran las enfermeras.

b. Periodicidad:

• Fase de compensación: Tratados con insulina: contacto semanal hasta conseguir

conocimientos básicos sobre diabetes. Tratados con hipoglicemiantes orales: contacto cada 2

semanas hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes.

Tratados con dieta y ejercicio: control cada 3-4 semanas hasta conseguir conocimientos básicos de diabetes.

• Fase de mantenimiento: En pacientes controlados: Es suficiente un control cada 3 meses, si el paciente es

capaz de auto responsabilizarse de su tratamiento y auto análisis.

Si el paciente y sus familiares no son capaces de coparticipar en el tratamiento o auto análisis puede ser preciso tener contactos cada 1-2 meses.

c. Actividades:

Algunos de los aspectos que ya se han indicado en las actividades por parte del médico. Es necesaria la actuación coordinada, y se entiende que la actuación en una consulta en aspectos como la solicitud de análisis rutinaria conlleva la necesidad de no repetirlo en la otra. Es muy conveniente compartir espacio y tiempo en la atención a las personas con diabetes, aunque muchas de las actividades (Fundamentalmente educativas) puedan coordinarse en tiempos y espacios distintos.

93

• Actividades en los primeros contactos: Aspectos informativos y educativos al paciente y

familiares: o Dieta y ejercicio: Información básica. o Medicación: Horarios. Técnicas de inyección de

insulina. o Hábitos tóxicos.

Determinación de glicemia, peso, talla y tensión arterial. Examen de pies y estado de la boca.

• Actividades en el seguimiento: Registrar incidencias:

o Hipoglicemia (Síntomas Vagales y Neuroglucopenia). o Hiperglicemia (Síndrome Poliúrico-Polidipsico). o Procesos Intercurrentes. o Efectos Adversos de la medicación. o Interacciones Medicamentosas.

Valorar adherencia al tratamiento (dieta, ejercicio, medicación, auto análisis).

Evaluar la libreta de auto análisis. Controlar peso, tensión arterial y glicemia pre y

postprandial. Examinar pies, piernas, zonas de inyección de insulina y

de punción de dedos, y boca. Continuar educación para la salud:

o Valorar y readaptar dieta que realiza: distribución calórica y horarios de comidas.

o Procesos Intercurrentes: Actitudes. o Iniciar Auto analisis. o Medicación: Hipoglicemiantes Orales, Insulina. o Hábitos Higiénicos.

94

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA

I. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO NO CETÓSICO Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Nota: El diagnóstico y manejo de la cetaacidosis diabética en el niño se describe en las guías de pediatría.

A. DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS SÍNDROMES DE

DESCOMPENSACIÓN AGUDA:

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNDROMES DE DESCOMPENSACIÓN AGUDA Y SEVERA DE LA GLUCEMIA

Característica Estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC)

Cetoacidosis diabética (CAD)

Mas frecuente en

DM II. DM I.

Problema predominante

Hipovolemia. Acidosis.

Glucemia > 600 mg/dL. > 300 mg/dl. Osmolaridad > 330 mOsm/L. Puede estar alta. Cetonuria Puede estar presente (+). +++(> 80 mg/dl). Cetonemia Suele estar negativa. > 2 dils (>50 mg/dl). Acidosis Generalmente ausente. Siempre presente

(pH<7.3 y BiNa <15 mEq/L).

Estado de conciencia

Suele estar alterado. Suele estar normal.

Formula para calcular la osmolaridad: mOsm/l=2(Na+K en mEq/L)+(Glucemia en mg/dL/18).

95

B. DIAGNÓSTICO: 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Vómito en buen porcentaje de pacientes (50 - 80%) • Dolor abdominal (30%). • Deshidratación (taquicardia, disminución en la turgencia de la piel,

ortostatismo, enoftalmo). • Temperatura normal o baja. Elevada indica infección. • La respiración acidótica de Kussmaul indica un pH < 7.2. • En el EHHNC predominan los síntomas y signos de

hipovolemia (choque, deshidratación, etc) y de hiperosmolaridad (deterioro del estado de conciencia).

• En la CAD predominan los síntomas y signos de cetoacidosis (respiración acidótica de Kussmaul, aliento con olor a manzanas, vómito, dolor abdominal, etc.

• Estupor, coma y convulsiones son característicos de EHHNC (A osmolaridades mayores a 340 mOsm/L).

2. LABORATORIO: a. En hospital local:

• Glucostix. • Glicemia. • Parcial de orina (¿cetonuria?). • Cuadro hemático (Leucocitosis severas (15000 a 40000

/mm3) y desviación a la izquierda son hallazgos frecuentes en CAD, aún en ausencia de infección).

b. En III nivel:

96

EXÁMENES REALIZADOS EN TERCER NIVEL

• Osmolaridad: Su cálculo indirecto (Osmolaridad Sérica Efectiva OSE) es de gran ayuda :

OSE = 2 (Na+ + K+) + (glicemia / 18) Valor de Referencia: 280-295 mOsm/L.

• Sodio: Puede ser normal, alto o bajo. Se puede calcular corregido para el grado de hiperglicemia: Na+

c = Na++1.6 x cada 100 mg/dL de glicemia por encima de 100. Un valor elevado indica un gran déficit de agua libre.

(En estos casos se requiere de grandes cantidades de líquidos isotónicos para preservar el volumen intravascular, antes de usar líquidos hipotónicos con seguridad).

• Potasio: Puede ser normal o alto, pero el potasio corporal total está disminuido: Si el potasio está bajo en presencia de acidosis significa que la depresión es muy severa.

• Gases Arteriales: PH < 7.2 y HCO3 < 15 mEq definen CAD. El estado acidótico no tiene relación con el estado de conciencia.

C. MANEJO: 1. EN EL PRIMER NIVEL PROCURAR:

a. En cetoacidosis diabética (CAD):

• Iniciar hidratación. • Colocar primera dosis de insulina cristalina. • Remitir.

b. En el Estado Hiperosmolar Hiperglicémico no cetósico (EHHNC): • Iniciar hidratación la cual es más intensiva que en CAD. • Evaluar hidratación. • Considerar remisión según respuesta inicial.

2. OBJETIVOS DEL MANEJO: a. Hidratación lenta. b. Bajar la glicemia de 50 – 100 mg. / Hora. c. Revertir la deshidratación, la acidosis y gluconeogenesis.

97

d. Evitar complicaciones (requieren unidad de cuidados intensivos UCI): • El edema cerebral. • Hipoglicemia (por tratamiento). • La insuficiencia renal. • La hipopotasemia.

3. MANEJOPOR ETAPAS:

a. Manejo Inmediato (Primeras Dos A Tres Horas):

• Hidratación: En el EHHNC la reposición de la volemia es crucial y debe ser vigorosa. La reposición debe hacerse en lo posible con solución salina normal (SSN 0.9%). El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La velocidad del goteo depende del grado de hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente presenta alguna evidencia de falla cardiaca o renal.

• Insulina: se administra en infusión continua a razón de 0.1 unidad por Kg. de peso y por hora. Debido a la resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con CAD suele requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por Kg. que se repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%.

• Potasio: se inicia una vez se haya demostrado diuresis y cuando la acidosis esté parcialmente corregida (requiere gases arteriales y electrolitos. Se recomienda no administrar más de 40 mEq/hora.

• Bicarbonato: Su empleo es controvertido pero tiende a ser favorable cuando el pH < 7.0 y la vida del paciente está en peligro. Generalmente basta con una infusión de 1 a 2 mEq por Kg. de peso en la primera hora o hasta que el pH se eleve a 7.0 ó 7.1. Cuando se administra bicarbonato se debe iniciar al mismo tiempo la reposición de potasio.

• Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada hora con glucómetro que permita conocer el resultado inmediato para hacer las modificaciones del caso.

• Superación: En EHHNC: PH es mayor de 7.3. Osmolaridad es menor de 330 mOsm/L. Sin signos de hipovolemia. Glucemia igual o menor a 250 mg/dl.

98

En CAD: Paciente hidratado. PH > 7.3. HCO2 > 15 3 cetonurias sucesivas negativas. Glicemia < 200 mg /dl.

b. Tratamiento ulterior:

• Hidratación: en lo posible la hidratación debe continuarse por vía oral con agua a libre demanda. Si el paciente no tolera aún la vía oral, se puede continuar la hidratación con soluciones calóricas como dextrosa en agua destilada (DAD) o en solución salina (DSS) al 5% y una infusión de insulina cristalina a razón 0.2 unidades por gramo de dextrosa.

• Nutrición: se debe iniciar la vía oral tan pronto la tolere el paciente, con pequeñas porciones de carbohidratos fraccionadas en el día.

• Insulina: una vez reestablecida la vía oral, se puede iniciar insulina cristalina subcutánea a razón de 5 a 10 unidades antes de cada comida principal que se pueden ajustar con base en el valor de glucemia al momento de la aplicación.

AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA CRISTALINA O ANÁLOGOSDE ACCIÓN RÁPIDA CON BASE EN VALORES DE GLUCEMIA

PREPRANDIAL EN EL PACIENTE CLÍNICAMENTE INESTABLE. Cifra de glicemia ( mg/dL)

Dosis de insulina subcutánea

< 200 Dosis basal previamente calculada. 200-249 Agregar hasta 5 unidades más. 250-299 Agregar hasta 10 unidades más.

> 300 Agregar más de 10 unidades y reevaluar el estado clínico, especialmente hidratación y equilibrio acidobásico.

Por lo general el paciente necesita inicialmente una dosis diaria de 0,5 unidades de insulina por kg de peso deseable. Su distribución en el día depende del esquema de insulinoterapia que se elija.

99

II. DM Y ENFERMEDAD INTERCURRENTE CON

DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA QUE REQUIERE TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

A. DEFINICIÓN Y ENFERMEDADES INTERCURRENTES: 1. DEFINICIÓN:

Enfermedad intercurrente es toda patología aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base.

2. ENFERMEDADES INTERCURRENTES MÁS FRECUENTES:

Desde un simple resfrío hasta un infarto del miocardio, pueden causar descompensación metabólica e incluso provocar un coma. Por ello se requiere de un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno para ajustar el manejo terapéutico de la diabetes. Usualmente requiere manejo intrahospitalario si hay descompensación metabólica. (Recomendación D). En la tabla siguiente se enumeran las más frecuentes:

ENFERMEDADES INTERCURRENTES, INDICACIONES DE

INSULINOTERAPIA Y TIPO DE RECOMENDACIÓN

Enfermedad intercurrente Observaciones respecto a insulinoterapia

Recomen-dación

Infecciones. Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica. D

Infarto agudo de miocardio. Mejora pronóstico. B Enfermedad cerebrovascular Mejora pronóstico B Alteraciones gastrointestinales agudas.

Especialmente cuando no se tolera la vía oral. D

Politraumatismo. Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica. D

Quemaduras. Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica. D

100

B. ESQUEMAS DE MANEJO:

El esquema de insulinoterapia dependerá de la capacidad del paciente para tolerar la vía oral. 1. SI EL PACIENTE TOLERA LA VÍA ORAL: Se puede utilizar la insulinoterapia intensificada: a. Dosis de insulina cristalina o análoga de acción rápida

preprandiales. b. Dosis de NPH o análogo de acción prolongada al momento de

dormir (recomendación D). Cada dosis preprandial se calcula con base en un 20-25% de la dosis diaria total. 2. EN EL PACIENTE QUE TODAVÍA ESTÁ INESTABLE: Se puede ajustar con base en el valor de glucemia al momento de la aplicación tal como se describe en la Tabla siguiente:

AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA CRISTALINA O ANÁLOGOSDE

ACCIÓN RÁPIDA CON BASE EN VALORES DE GLUCEMIA PREPRANDIAL EN EL PACIENTE CLÍNICAMENTE INESTABLE. Cifra de glicemia ( mg/dL)

Dosis de insulina subcutánea

< 200 Dosis basal previamente calculada. 200-249 Agregar hasta 5 unidades más. 250-299 Agregar hasta 10 unidades más.

> 300 Agregar más de 10 unidades y reevaluar el estado clínico, especialmente hidratación y equilibrio acidobásico.

Por lo general el paciente necesita inicialmente una dosis diaria de 0,5 unidades de insulina por kg de peso deseable. Su distribución en el día depende del esquema de insulinoterapia que se elija.

101

III. INSULINOTERAPIA EN PACIENTE DIABÉTICO

SOMETIDO A CIRUGÍA

REQUISITOS:

• Cirugía mayor. • Se requiere anestesia general. • Glicemia >180 mg. /dl una vez suspendidos los

hipoglicemiantes orales (recomendación B). Los hipoglicemiantes deben suspenderse el día de la cirugía y el paciente debe ser operado en los primeros turnos de la

mañana con monitoreo mediante glucometrías por lo menos cada hora (recomendación D).

ESQUEMAS:

Existen varios esquemas de insulinoterapia. A continuación se detallan los más usados:

a. Para cirugías cortas y no complicadas en pacientes que no estaban recibiendo insulina: • pequeños bolos subcutáneos de insulina de acción rápida si

la glucemia es mayor de 200 mg/dL (recomendación B).

b. Para cirugías cortas y no complicadas en pacientes que estaban recibiendo insulina: • Aplicar una dosis subcutánea de insulina NPH a primera hora

antes de cirugía, equivalente a 50% de la dosis matutina o 30% de la dosis diaria (recomendación B).

• Si la cirugía se atrasa o se prevé un ayuno postoperatorio prolongado, agregar una infusión de dextrosa a razón de 5 g/h (recomendación B).

c. Para cirugías largas, complicadas o de emergencia:

• Infusión de una unidad de insulina cristalina por hora. • Infusión simultánea de dextrosa a razón de 5 g/h

(recomendación B). La insulina se puede ajustar para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl.

102

IV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

A. DIAGNÓSTICO:

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Se describen los criterios planteados por la ADA y la ALAD autoridades mundiales en diabetes y la OMS como ente regulador de salud mundial, debido a falta de unificación de criterios.

a. Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

• Utilizar en la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnóstico de DM que se emplean en el resto de las personas.

• Toda mujer que reúna los criterios diagnósticos de ITG o DM sea considerada y manejada como DMG.

• Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relación a morbimortalidad perinatal.

b. Criterios de la Asociación Américana de Diabetes (ADA):

• Mantiene los criterios de O’Sullivan y Mahan. • Se basan en una prueba de pesquisaje y una prueba

confirmatoria con carga oral de glucosa (PTOG) que debe realizarse siempre que la prueba de pesquisaje resulte anormal.

• Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relación al riesgo postparto de DM en la madre.

c. Criterios de el Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo

(GTDE) de la Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD: (IV workshop). • Modificación de los criterios diagnósticos de O’Sullivan con la

prueba de tolerancia oral a la glucosa PTOG. • Recomienda utilizar los criterios diagnósticos de la OMS,

excepto que la glucemia en ayunas se considera diagnóstica de DMG si es igual o superior a 105 mg/ dl en dos o más ocasiones.

103

• Es conveniente medir la glucemia dos horas poscarga de glucosa en toda mujer gestante con glucemia en ayunas igual o mayor a 95 mg/dl.

CRITERIOS DE O’Sullivan y Mahan

(2)Curva tolerancia glucosa (1)Pesquisaje

original 4to. taller Carga glucosa 50 g 100 g 100 g

Glucemia ayunas >105 > 95

1 hora >140 >190 > 180 2 horas >165 >155 3 horas >145 >140

(1)Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g. de glucosa. (2)Con dos o más valores anormales se hace el diagnóstico de DMG.

CRITERIOS DE LA OMS Y LA ALAD

OMS GTDE ALAD

Carga glucosa 75g 75g Glucemia ayunas 126(1) 105

2 horas 140 140 (1)El significado de glucosa altrada en ayuno (GAA) (110 -125 mg/dl) durante embarazo todavía no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa.

GTDE: Grupo de trabajo de diabetes y embarazo. Se recomienda investigar DMG en toda mujer que se encuentre entre las semanas 24 y 28 de embarazo, especialmente si tiene alguno de los factores de riesgo anotados en la sección de pesquisaje.

104

V. INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DM2 Y

FALLA EN LAS CELULA BETA

INICIO LA INSULINOTERAPIA EN FALLA DE LA CÉLULA BETA: Existen varios esquemas de insulinoterapia para el paciente que llega a la etapa de ser insulinorrequiriente. Su elección depende de:

• El grado de compensación. • Las metas que se deseen alcanzar. • La adherencia que se pueda lograr.

1. PRIMER TIPO: a. Características:

• Clínicamente estable. • No logra las metas propuestas con fármacos orales. • Sin tendencia a la cetosis.

b. Manejo: • Continuar con la terapia oral. • Adicionar una dosis nocturna de insulina NPH o análogo

de acción prolongada. • Reducir la dosis de sulfonilurea (Paso 3 recomendación B). Las principales ventajas de la dosis única nocturna son el menor requerimiento de insulina y la menor tendencia al aumento de peso (evidencia nivel 1). Se comienza con 5 a 10 unidades aplicadas a la hora de acostarse (y se hacen ajustes posteriores según la glucemia en ayunas (recomendación D).

2. SEGUNDO TIPO: a. Caracteristicas:

• Clínicamente inestable ó • Con tendencia a la cetosis ó • Que no logra metas deseadas con la combinación de

hipoglucemiantes orales e insulina.

105

b. Manejo: • Exclusivamente con insulina (Paso 4, recomendación D)

de acuerdo con el esquema más apropiado tal como se describe en la tabla siguiente:

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA MÁS UTILIZADOS EN LA PERSONA CON DM2. LAS CIFRAS ENTRE PARÉNTESIS

CORRESPONDEN A LOS PORCENTAJES DE LA DOSIS TOTAL MÁS RECOMENDADOS.

Esquema

Antes del desayuno

Antes del almuerzo

Antes de la cena

Antes de acostarse

Conven- cional

NPH (50-100%) Nada. Nada.

NPH

(50-0%)

Conven- cional intensificado

NPH con cristalina o

análogo acción rápida

(50-70%)

Nada.

Cristalina o

análogo acción rápida

(10-20%)

NPH (1) (40-10%)

Intensivo

Cristalina o NPH con

análogo de acción rápida

(20-30%)

Cristalina o análogo de

acción rápida

(20-25%)

Cristalina o Análogo de

acción rápida

(20-25%)

NPH (1) o análogo

de acción prolongada (40-20%)

(1) Si la persona cena tarde se puede mezclar la NPH con la cristalina o con el análogo de acción rápida antes de comer. Nota: la dosis total y los porcentajes de cada fracción deben ajustarse con base en los resultados del automonitoreo. Se recomienda inicialmente un ajuste de alrededor de dos unidades por dosis cuando se emplean insulinas de origen humano.

106

VI. DIABETES MELLITUS TIPO I

A. DIAGNÓSTICO:

1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Tradicionalmente se consideraba que la DM Tipo 1 era de

desencadenamiento rápido y generalmente grave, en cetoacidosis precedida por un corto período (días) en el que se presentan de manera intermitente las manifestaciones clásicas: • Poliuria. • Polidipsia. • Polifagia. • Astenia. • Pérdida de peso.

a. Período pre-clínico: Hoy se sabe que el paciente puede permanecer asintomático a

pesar de que el daño pancreático continúa su evolución. Los síntomas clásicos se presentan cuando se ha perdido el 80-

90% de la masa funcional de células beta. El diagnóstico precoz no evita aún la aparición de la enfermedad

pero sí los riesgos de evolución hacia un cuadro grave. El espacio de tiempo hasta que se realiza el diagnóstico de la

enfermedad oscila habitual-mente entre 1 y 6 semanas. b. Período clínico: Los signos y síntomas que en el período anterior eran

intermitentes se presentan ahora de manera constante. El niño suele presentar signos de deshidratación y desnutrición

severos. Pueden observarse lesiones de micosis oral y genital (vulvovaginitis, balanopostitis).

2. ERRORES DIAGNÓSTICOS: a. En niños menores de 2 años:

No es habitual que se piense en Diabetes Mellitus en este grupo de niños, por lo tanto no se realiza el diagnóstico precoz y la evolución hacia la descompensación severa es frecuente.

107

El niño puede presentar: • Sed intensa que se manifiesta por irritabilidad y llanto

continuo. • Deshidratación grave (fiebre, sensorio alternante, taquipnea). • Puede llegar al shock hipovolémico y al coma. • Las madres refieren que los pañales descartados son muy

pesados y pueden atraer a las hormigas (glucosuria intensa).

Los diagnósticos con los que más frecuentemente se confunde el cuadro son: • Síndrome bronquial obstructivo o Neumopatía. • Meningoencefalitis. • Infección urinaria. • Sepsis. • Gastroenteritis. • Intoxicación salicílica.

b. En niños mayores de 2 años:

Los errores diagnósticos más frecuentes en el período pre clínico y clínico son: • Trastornos genitourinarios (Infección urinaria, enuresis de

causa orgánica o emocional, etc.). • Trastornos psicoemocionales y diabetes insípida.

3. LABORATORIO: Glucemia en plasma venoso superior a 200 mgldl en cualquier momento o glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl. En pacientes sin signos clínicos, en los cuales por cualquier motivo se desee descartar Diabetes (inquietud familiar, hallazgo de hiperglicemia o glucosuria aislada, etc.) se debe realizar una glucemia en ayunas y una glucemia 2 horas después de una sobrecarga de glucosa (1.75 g/Kg. de peso, máximo 75 g, diluida al 20% en agua con limón). Se convino que esta prueba podría realizarse también reemplazando la solución de glucosa por un desayuno habitual, que garantice un mínimo de 50% de carbohidratos. El paciente debe estar libre de proceso infeccioso agudo, fiebre, situación de estrés, y sin tratamiento que pueda influir en el resultado de la prueba, por ejemplo esteroides.

108

Se hace diagnóstico de DM Tipo 1 si se cumple cualquiera de las siguientes condiciones repetidas en más de una oportunidad (los resultados de glucemia son en plasma venoso):

• Glucemia en ayunas > 126 mg /dl (7 mmol/l). • Glucemia post-sobrecarga (> 200 mg/ dl (11 mmol/l).

B. MANEJO:

1. VALORACIÓN ESPECIALIZADA:

Se recomienda que todo paciente con Diabetes de reciente diagnóstico, sea referido a un centro de Diabetes para niños y adolescentes para su evaluación, educación e indicación de tratamiento integral por el equipo interdisciplinario especializado. En caso de no existir un centro de estas características, será derivado a un especialista en Diabetes de adultos con experiencia en niños y adolescentes con Diabetes. 2. OBJETIVOS:

a. Aspectos generales:

• Favorecer la vida normal del niño, evitando trastornos emocionales.

• Mantener el crecimiento y desarrollo según el potencial genético y las posibilidades del medio ambiente.

• Evitar las complicaciones agudas (Hipoglucemia, cetoacidosis).

• Prevenir o retrasar la aparición de complicaciones crónicas.

b. Rangos de glicemia: Se recomienda lograr glucemias cuyos rangos aproximados sean los siguientes: • Menores de 5 años: 100 a 200 mg./dl (5,5 a 11 m. mol/l). • Mayores de 5 años: 80 a 180 mg./dl (4,4 a 10 m. mol/l).

109

3. INSULINOTERAPIA: a. Regímenes: El objetivo del tratamiento es mantener al paciente lo más

cercano posible a la normoglucemia, sin hipoglucemias y con la mejor calidad de vida posible (evitando alterar su ritmo de vida habitual).

El esquema ideal es el que garantiza mantener el objetivo clínico

(especialmente crecimiento y desarrollo) y metabólico deseado (medido por Hb glucosilada) de la manera más simple.

• Regimen convencional:

Lo más frecuente es que los pacientes requieran como tratamiento convencional dos inyecciones diarias, distribuyendo la dosis total en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.

• Pueden utilizarse otros regímenes:

lnsulina de acción intermedia sola (una, dos o tres aplicaciones por día).

lnsulina de acción intermedia y correcciones con insulina regular según la glucemia y en proporciones a establecer por el médico tratante.

Mezclas fijas de insulina intermedia y regular según el criterio del médico tratante.

Independientemente del esquema utilizado, siempre se debe corregir con insulina regular cuando el paciente presente hiperglucemia, glucosuria y cetonuria (examen realizado en orina fresca, es decir de segunda micción).

b. Dosis:

• La dosis inicial es de 0,3 a 0,5 U/Kg/día, en una o dos dosis diarias (2/3 en la mañana y 1/3 a la noche).

• La dosis usual es en pre-púberes de 0,7 a 1 U/Kg/día pudiendo aumentar en la adolescencia a 1,5 - 1,8 U/Kg/día.

• Ajuste de la dosis: Los factores a tener en cuenta son: El número de comidas y su distribución y contenido de

carbohidratos. El ejercicio o actividad física. El estado del desarrollo puberal. La presencia de infecciones. Los resultados del automonitoreo y los niveles de la Hb

glucosilada (Hb G, Hb Al, Hb Alc) de los últimos 3 meses.

110

La dosis total de cada aplicación, la mezcla de insulinas y los horarios se ajustan en forma personalizada a cada paciente, pero además habrá variaciones regionales para adecuar el tratamiento a la alimentación habitual. Tipo y dosis en pacientes sin cetoacidosis: lnsulina de acción intermedia humana o porcina altamente purificada de preferencia de 100 U/CC. En infecciones, situaciones de estrés, cirugías, etc., pueden ser necesarias mayores dosis y correcciones con insulina regular. La dosis debe ajustarse según los requerimientos del paciente, los cuales se evalúan a partir de los resultados del auto monitoreo con tirilla reactiva. c. Instrucciones en uso de la insulina:

• La necesidad de una adecuada rotación de sitio de la inyección, con el objeto de prevenir el eventual desarrollo de lipodistrofia hipertrófica.

• Los análogos y las insulinas regulares son los únicos que pueden administrarse por vía endovenosa.

• La insulina debe mantenerse refrigerada entre 2º C y +8º C y nunca congelarse. Eventualmente la ampolla en uso podría permanecer a temperatura ambiental varios días, siempre que no se la someta a temperaturas extremas ni a la exposición directa a la luz.

d. Mezclas de insulinas:

• Existen en el mercado combinaciones de insulinas rápidas e intermedias (NPH) con relaciones 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50, etc.

• El uso de combinaciones comerciales no está contraindicado en niños y adolescentes, si bien se debe ser muy cauto en su prescripción.

4. AUTO MONITOREO:

Dado que una terapéutica de reemplazo subóptima, deriva en anormalidades metabólicas de graves consecuencias (retardo del crecimiento, pubertad retardada, lesiones micro vasculares irreversibles) con daños orgánicos de alto costo social y humano, es imprescindible que los pacientes con diabetes tengan garantizado el acceso a los medios de auto monitoreo e insulina.

111

a. Periodicidad de los controles: Al inicio: control diario en hospitalización, hospital de día, o

consultorio externo hasta que el paciente haya completado su entrenamiento básico (aproximadamente 2 semanas): • Inyección de insulina-automonitoreo. • Educación alimentaría. • Prevención, identificación y tratamiento de las hipergiucemias

e hipoglucemías la frecuencia irá disminuyendo de acuerdo con las necesidades del paciente.

Se recomienda que consulte como mínimo cada tres meses. En el caso de pacientes que viven en zonas alejadas de centros

terciarios es necesario que concurran por lo menos dos veces al año a la consulta con el especialista. Lo ideal es que exista comunicación (por correo o teléfono) entre el médico de atención primaria y el centro de atención terciaria.

b. Factores influyen en la aparición y severidad de

hipoglicemia: • Supresión de alguna comida. • Aumento de la actividad física. • Administración de mayor dosis de insulina que la necesaria. • Aplicación de insulina en zonas de lipodistrofia hipertrófíca

(absorción irregular), etc. 5. OTROS ASPECTOS DEL MANEJO:

a. Plan de alimentación:

Es importante la participación del nutricionista en el equipo interdisciplinario.

Se trata de una alimentación normal, con un valor calórico total (VCT) calculado como 1000 Kcal para el primer año de vida y 100 Kcal por cada año de edad hasta los 12 años en mujeres y los 15 años en varones. Luego de esa edad, teniendo en cuenta la poca actividad física y la tendencia a la obesidad, se ajusta el valor calórico total (VCT) a un máximo de 2200 kcal /día en las niñas. En los varones el valor calórico total (VCT) habitual es de 2500 Kcal /día, pero puede ser aumentado de acuerdo con la actividad física.

112

La composición química consiste en: hidratos de carbono (HC) 50-55%, proteínas 15-20%, grasas máximo 30 % (113 saturadas, 1/3 monoinsaturadas, 113 poliinsaturadas). Debe asegurarse la ingesta de alimentos protectores, tales como leche y sus derivados, carnes, huevos, frutas y verduras para cubrir los requerimientos de energía, proteínas, vitaminas y minerales. Con respecto a la distribución de los carbohidratos, se acordó la necesidad de respetar los hábitos de cada país, adecuando luego la terapéuticá insulínica. Como regla general se recomienda el cumplimiento de 4 comidas principales (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y 2 colaciones.

b. Educación Diabetológica:

La educación del paciente y su familia es indispensable y constituye uno de los pilares del tratamiento.

En una primera etapa, deben brindarse los conocimientos básicos de supervivencia que permitan a la familia cumplir con el tratamiento en su domicilio: • Automonitoreo. • Admínistración de insulina. • Conductas ante situaciones de riesgo, corno hipoglucemías y

cetosis).

Una vez superado el estrés inicial se podrán ampliar los conocimientos, de acuerdo con las necesidades del niño y su grupo familiar. La educación no es sólo información, es adopción de nuevas conductas que en este caso tienen como objetivo el cuidado de la salud del paciente. Esto requiere la participación de un equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras especializadas en Diabetes, nutricionistas) cuya presencia es importante a lo largo de la evolución de la enfermedad, adecuando los mensajes a las distintas etapas del desarrollo del niño.

c. Actividad Física:

• La actividad física es recomendaba como parte del tratamiento.

• Para cumplir una función en la regulación del control metabólico debe ser regular, individualizada y supervisada, de preferencia aeróbica (baile, natación, ciclismo, marcha), alentando sobre los riesgos de actividades solitarias del tipo de paracaidismo, buceo, montañismo, aladelta, parapente, competencias de autos o motos, etc.

113

• Se deberá confeccionar una carta tipo para los profesores de educación física, explicando las conductas a seguir en caso de complicaciones (ejemplo: dar la posibilidad de alimentarse en caso de hipoglucemias).

• Las hipoglucemias pueden ocurrir durante el ejercicio, así como inmediatamente después u horas más tarde (tardía). En los pacientes que realizan deportes con gran gasto de energía (entrenamientos deportivos intensivos o muy prolongados) debe prestarse especial atención a las hipoglucemias tardías, ya que pueden ocurrir durante la noche.

• En la actividad física común es suficiente que el paciente reciba un refuerzo de alimentación antes del ejercicio y eventualmente durante y después, especialmente antes de acostarse. Si la actividad es muy intensa, es necesario adecuar la dosis de insulina que actúa en el horario de la actividad física y en las 6 a 8 horas posteriores a dicha actividad.

• En el ejercicio prolongado se recomienda la ingesta de 15 g de azúcares de absorción rápida cada 40 minutos de actividad.

• Es importante el automonitoreo de las glucemías antes y después del ejercicio, cuando la actividad física sea intensa y se prolongue más de 1 hora.

• No se deberá hacer actividad física en presencia de cetosis y/o enfermedad intercurrente.

114

COMPLICACIONES DE LADIABÉTES

I. HIPOGLICEMIA

A. DIAGNÓSTICO:

1. CONSIDERACIONES GENERALES:

• La hipoglucemia constituye una complicación sería del tratamiento en los pacientes con DM Tipo 2, aunque es menos común que en los pacientes con DM Tipo 1.

• El alcohol, especialmente cuando se toma sin alimentos, también puede causar hipoglucemia.

• La hipoglucemia no se produce durante el tratamiento con dieta, ni con tratamiento con inhibidores de las alfa glucosidasas o con metformina.

2. TRÍADA DE WHIPPLE:

Síndrome caracterizado por: • Glicemia < 50 mg/dl en sangre venosa. • Signos y síntomas neuroglucopénicos y/o neurovegetativos. • Mejora con la administración de glucosa.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

SIGNOS Y SÍNTOMAS ADRENÉRGICOS

SIGNOS Y SïNTOMAS NEUROGLUCOPÉNICOS

Palpitaciones. Taquicardia. Tremor. Sudoración. Palidez. Vértigo. Sensación de hambre.

Astenia. Incoherencia. Somnolencia. Confusión. Visión Doble. Hemiparesia. Hemiplejia.

Convulsiosne. Alucinaciones. Pérdida del conocimiento.

Coma.

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B. MANEJO: Ante la duda siempre se deben tratar los síntomas presentes como si fueran debidos a hipoglucemia. 1. TIPO DE PACIENTES: La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en forma sistemática. Este manejo suele seguir los siguientes pasos:

a. En El Paciente Consciente:

• Administrar azucar o glucosa 15-30 g. (una sola dosis de azúcar simple), que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un vaso de agua con tres cucharadas de azúcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa.

• Seguir con una harina (pan, galletas, cereales con leche, etc.), unos 10 minutos después. Puede ser necesario repetir esa ingesta.

b. En el paciente inconsciente: Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra

obnubilada y se niega a ingerir azúcar, se le administra un bolo intravenoso de dextrosa. • Administrar por vía intravenosa 250 ml de DAD al 10%. • Administrar por vía oral hidratos de carbono tan pronto

como el paciente recobre el conocimiento.

2. PRECAUCIONES: a. Hipoglucemia inducida por sulfonilureas (o insulinas de

acción prolongada): Debe tenerse en cuenta que esta hipoglicemia puede ser muy duradera. Por ello, es importante controlar los niveles de glucosa por lo menos durante 24 horas. También podría ser necesario administrar una solución de glucosa por vía intravenosa durante largo tiempo; y, en tal circunstancia, el paciente debe permanecer hospitalizado.

b. No suspender totalmente la insulina en caso de hipoglucemia: Especialmente en la diabetes tipo I.

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• En las hipoglucemias matinales (antes del desayuno) la insulina de la mañana puede ser pospuesta (1 ó más horas) y fraccionada según la evolución.

• Se decidirá la disminución de la dosis nocturna (en las hipoglucemias matinales) según criterio medico evaluando los episodios del día anterior.

• Cuando se están utilizando insulinas de acción prolongada debe continuarse el monitoreo luego de normalizada la glucemia, porque ésta puede volver a descender.

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II. PIÉ DIABÉTICO

A. DIAGNÓSTICO:

Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera) en paciente diabético. 3. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS COMPONENTES QUE CONDUCEN AL PIÉ DIABÉTICO.

Componente Síntomas Signos

1. Vascular

• Piés fríos. • Claudicación Intermitente. • Dolor en

reposo (puede estar

atenuado por la neuropatía).

• Palidez, acrocianosis o gangrena.

• Disminución de la temperatura. • Ausencia de pulsos pedio y

tibial. • Rubor de dependencia. • Retardo en el llenado capilar

(> 3-4 segundos).

2.

Neurológico

• Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesia.

• Autonómicos: piel seca por anhidrosis.

• Motores: debilidad muscular.

• Pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica. • Hiperestesia. • Disminución o ausencia de reflejo aquiliano. • Debilidad y/o atrofia muscular. • Disminución del vello. • Lesiones hiperqueratósicas (callos). • Cambios tróficos en uñas.

3. Alteraciones

en la biomecánica

del pie

• Cambio en la forma del pie y aparición de callos plantares.

• Pie cavo. • Dedos en garra. • Movilidad articular limitada. • Pie caído. • Cambio rápido e indoloro en la

forma del pié, asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (Artr. de Charcot).

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4. Trauma

• Usualmente atenuados por

la neuropatía.

• Uña encarnada. • Rubor. • Callos. • Ulceras.

5. Infección

• Usualmente atenuados por

la neuropatía.

• Calor y rubor. • Supuración. • Perionixis. • Dermatomicosis.

2. CLASIFICACIÓN POR GRADOS:

CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DEL PIE DIABÉTICO DE ACUERDO CON LA ESCALA DE WAGNER.

Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada.

Grado 1 Ulcera superficial.

Grado 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso.

Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis. Grado 4 Gangrena local. Grado 5 Gangrena extensa.

B. MANEJO: 1. CRITERIOS PARA DEFINIR MANEJO AMBULATORIO U

HOSPITALARIO:

a. Grado de la úlcera. b. Presencia de osteomielitis y/o de gangrena. c. Compromiso del estado general. d. Facilidades disponibles para el adecuado manejo en

casa, etcétera.

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2. ASPECTOS DEL TRATAMIENTO:

a. Control Glucémico Óptimo (recomendación B) y el adecuado manejo de las condiciones comórbidas.

b. Intervenciones: Aunque existen datos limitados que soporten

los diferentes tratamientos específicos del pié diabético, las siguientes son importantes: • Aliviar presión: Se recomienda retirar el peso de la

extremidad mediante el simple reposo, el uso de bastón ó muletas para evitar el apoyo. El uso de calzado especial permite mantener la zona de la úlcera libre (recomendación D). En úlceras crónicas no infectadas y sin componente isquémico, un método efectivo para aliviar la presión focal es el yeso de contacto total (recomendación AA).

• Desbridamiento: la remoción quirúrgica del tejido desvitalizado de las heridas ha demostrado curar más rápidamente las úlceras neuropáticas (recomendación A). El desbridamiento químico no tiene suficiente soporte como para ser recomendado.

• Drenaje y curaciones de heridas mediante el lavado con solución salina. Se recomienda cubrirlas con apósitos impregnados de coloides que mantengan la humedad (recomendación D).

• Manejo de la infección. Los antibióticos deben utilizarse teniendo en cuenta que la mayoría de las infecciones superficiales son producidas por gérmenes gram positivos y las profundas por una asociación de gram positivos, gram negativos y anaerobios (recomendación D). Los antibióticos tópicos son utilizados con frecuencia pero no se ha demostrado que logren mejores resultados.

• Mejorar el flujo vascular. La pentoxifilina se ha utilizado con la intención de mejorar la perfusión a nivel distal y mejorar las condiciones hemorreológicas (evidencia nivel 3).

• La revascularización agresiva cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones (evidencia nivel 3).

• Amputación. La decisión de realizar una amputación se toma después de probar medidas de salvamento y de una extensa discusión con el ortopedista, el cirujano vascular y los demás miembros del equipo que debe incluir al paciente y su familia. Una amputación bien realizada, en el momento apropiado y con una exitosa rehabilitación puede mejorar la calidad de vida de un paciente.

120

3. PREVENCIÓN: a. Primaria: Implica ante todo la detección temprana y el manejo de los

factores de riesgo para pie diabético descritos previamente. Las medidas preventivas más importantes (recomendación B)

incluyen: • Inspección de los pies en cada visita. • Evaluación anual de los componentes neurológico,

vascular y biomecánico (debe ser más frecuente si presenta factores de riesgo).

• Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera). • Educación sobre uso adecuado de calzado. • Educación sobre prevención de trauma (no caminar

descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera). • Ejercicio físico supervisado.

b. Secundaria: El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de

Wagner a los más severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.

c. Terciaria: (rehabilitación): La meta es evitar la amputacion y la discapacidad. Las medidas

son similares a las señaladas en la prevención secundaria con la adición de medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado que incluya experto en rehabilitación.

121

III. RETINOPATÍA DIABÉTICA

A. DIAGNÓSTICO: 1. CLASIFICACIÓN POR HALLAZGOS CLÍNICOS:

NO PROLIFERATIVA Retinopatía de Fondo

PRE-PROLIFERATIVA

PROLIFERATIVA

• Microaneurismas

(Se ven como puntos rojos).

• Hemorragias Superficiales (en llama)

Profundas (En manchas).

• Exudados duros.

• Lo anterior más: • Exudados algodonosos o

“blandos” (un solo exudado y ausencia de otras carácterísticas no es diagnóstico).

• Áreas isquémicas que puede verse solamente con angiofluorescencia.

• Edema macular que puede estar presente si, hay exudado en llama alrededor de la mácula.

• Lo anterior

más: • Neovascula-

rización en el Disco o Neovascula-rización en otra parte de la retina.

2. PERIODICIDAD DEL EXAMEN:

PERIODICIDAD DE EXAMEN OFTALMOLÓGICO Grupo Primer examen Examen rutinario

≤29 años 3-5 años después del diagnóstico una vez

tenga ≥10 años.

Anualmente.

≥30 años Al momento del diagnóstico. Anualmente.

Embarazo con diabetes previa

Preconcepcional y en el 1er. Trimestre.

Según criterio médico con base en examen

de 1er. Trimestre.

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B. MANEJO:

1. REMITIR AL ESPECIALISTA SI: a. Se encuentra maculopatía. b. La agudeza visual se ha reducido en dos grados desde la última.

exploración o se reduce abruptamente. c. Se encuentran alteraciones pre-proliferativas. d. Hay dudas sobre las alteraciones existentes en la retina. e. La retina no se puede visualizar claramente. La fotografía del fondo de ojo no midriático puede ser útil para la detección de retinopatía. Se requiere un entrenamiento especial para visualizar el fondo de ojo. 2. PREVENCIÓN: a. Primaria: Consiste en la adopción de medidas para evitar la aparición de retinopatía como el buen control de la glucemia (recomendación A). b. Secundaria: Consiste en evitar la progresión de la retinopatía mediante adecuado control glucémico (recomendación AA) y de la hipertensión arterial (recomendación AA). En caso de retinopatía preproliferativa o maculopatía se puede realizar fotocoagulación temprana para que no se desarrolle neovascularización (recomendación A). c. Terciaria: Consiste en evitar pérdidas permanentes de la agudeza visual o amaurosis mediante la fotocoagulación oportuna, amplia y suficiente cuando comienza la proliferación vascular (recomendacion AA). La vitrectomía se hace cuando se presenta una hemorragia vítrea que no se reabsorbe en un tiempo prudencial.

123

IV. NEFROPATÍA DIABÉTICA

A. DIAGNÓSTICO:

1. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DE MICROALBUMINURIA:

Muestra de orina Aislada (primera de la mañana) Orina de 24 horas

Unidades mg/g creatinuria mg/24 horas Normal < 30 < 30

Microalbuminuria 30-300 30-300 Proteinuria > 300 > 300

Debido a la gran variabilidad de la excreción individual de albúmina, cuando el valor es anormal se recomienda repetirlo después de 20 días, antes de hacer el diagnóstico. La prueba no debe realizarse cuando hay infección del tracto urinario, descompensación metabólica, menstruación o coito en la víspera al examen. 2. CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA: NEFROPATÍA DIABÉTICA

INCIPIENTE O TEMPRANA

NEFROPATÍA DIABÉTICA

CLINICA

NEFROPATÍA DIABÉTICA AVANZADA

ENFERMEDADRENAL

TERMINAL

• Rata de Excreción de albúmina aumentada

(Microalbu minuria). • Hiperfiltración Glomerular. • Aumento de la

T. Arterial.

• Proteinuria de grado clínico. • Puede o no Estar presente, aumento de la Presión Arterial.

• Proteinuria progresiva. • Aumento de la

Presión Arterial. • Disminución de

la Tasa de Filtración Glomerular.

• Retención Nitrogenada.

• Uremia. • Sindrome Nefrótico. • Necesidad

para terapia de remplazo renal (Transplante o Diálisis).

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3. EVALUACIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA:

ALGORITMO PARA EL ESTUDIO DE LA NEFROPATÍA EN LA PERSONA CON DIABETES

Medir proteinuria en muestra de orina (tirilla)

Negativo o trazas

Positivo

Medir microalbuminuria tirilla o método cuantitativo

Cuantificar proteinuria en orina de 24 horas

Repetir anualmente

PositivoNegativo

Negativo Positivo

Negativo

Diagnóstico de Nefropatía Clínica

Positivo

Cuantificar de nuevo en 2-3 meses

Diagnóstico de Nefropatía Temprana

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4. RANGOS DE MICROALBUMINURIA QUE PERMITEN

IDENTIFICAR LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA:

MUESTRA Recolección parcial de la

primera orina de la mañana

Recolección de orina en 24

horas

UNIDADES

Relación microalbuminuria por creatininuria

en mg/g(1).

Microalbuminuria en mg/24 horas.

No nefropatía. < 30(2) < 30 Nefropatía temprana (microalbuminuria).

30 a 300(2) 30-300 ETAPAS

Nefropatía clínica (proteinuria). > 300(2) >300

(1)Para convertir a mg/mmol se divide por 8.84. (2)Algunos centros consideran un valor más bajo para hombres porque excretan más creatinina urinaria (22 y 220 mg/g respectivamente).

B. MANEJO:

1. REMISIÓN AL NEFRÓLOGO:

El paciente debe ser remitido al nefrologo si el médico tratante no tiene experiencia en el manejo integral de la insuficienacia renal crónica, especialmente cuando:

• El deterioro de la función renal es muy acelerado (mayor de 5 mL en seis meses) ó

• La creatinina es mayor de 3.0 mg/dL ó • La depuración de creatinina es inferior a 30 mL/min

(recomendación D).

126

2. PREVENCIÓN: a. Primaria: Consiste en la adopción de medidas para evitar la aparición de

la nefropatía, como: • Control de la glucemia (recomendación AA). • Control de la tensión arterial (recomendación AA).

b. Secundaria: Consiste en detener la progresión de la neuropatía mediante:

• Un buen control de la glucemia (recomendación AA). • Control de la hipertensión arterial si la hay

(recomendación B). Primera línea:

o Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina -IECA previenen el desarrollo de nefropatía clínica y eventos cardiovasculares en personas mayores de 55 años con DM y algún otro factor de riesgo cardiovascular asociado, aun sin microalbuminuria ni hipertensión arterial (recomendación AA).

o Detienen o demoran el proceso en personas con DM2 durante la etapa de nefropatía temprana (recomendación B) y durante la etapa de nefropatía clínica (recomendación A).

Segunda línea: La combinación de un IECA con un antagonista de los canales de calcio puede ser aún mejor, especialmente si no se logra controlar la hipertensión arterial con monoterapia (evidencia nivel 2). En las etapas clínicas avanzadas:

o El control de la hipertensión arterial sigue siendo de crucial importancia (recomendación B).

o Restringir la ingesta de proteínas que ha demostrado ser útil para retardar el deterioro renal en personas con DM1 (evidencia nivel 1.) 0.8 g/kg y la mitad debe ser de origen vegetal (granos, etcétera) (recomendación D).

o La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia cardíaca también son factores que aceleran el proceso y deben en lo posible ser corregidos (recomendación D).

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c. Terciaria: Diálisis y trasplante con el objeto de preservar la vida y

optimizar la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal terminal. • Diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA) La mejor

opción recomendación D). • Hemodiálisis, alternativamente. • Trasplante renal es, el mejor tratamiento que actualmente

tiene un buen pronóstico tanto para el paciente como para el órgano trasplantado (evidencia nivel 1).

d. Control de los factores agravantes:

SITUACIONES PUEDEN EMPEORAR LA EVOLUCIÓN DE LA COMPLICACIÓN.

GENERALES

MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS

• Prostatismo. • Medios de contraste. (1) • Vejiga neurogénica. • Aminoglicósidos. • Infecciones urinarias. • Antiinflamatorios no

esteroideos largo tiempo. (1)Si es indispensable realizar un estudio imagenológico que requiera medio de contraste, debe hidratarse convenientemente al paciente desde la víspera del examen.

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V. NEUROPATÍA DIABÉTICA

A. DIAGNÓSTICO:

2. PROCEDIMIENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL EXAMEN MÉDICO PARA EVALUAR NEUROPATÍA PERIFÉRICA:

Reflejos osteotendinosos Aquiliano y rotuliano.

Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128Hz colocado en el grueso artejo.(1)

Sensibilidad presora Monofilamento de 10g aplicado en el dorso del grueso artejo.(1)

Sensibilidad dolorosa Punta de alfiler aplicada en el dorso del grueso artejo.(1)

(1) dedo gordo del pié.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS FORMAS CLÍNICAS MÁS COMUNES DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA:

Clasificación Manifestaciones clínicas más importantes Area afectada

1. Neuropatía

periférica (distal y simétrica)

• Dolor, disestesias y parestesias de predominio nocturno.

• Pérdida de la sensibildad. • Disminución o abolición

del reflejo aquilano. • Suele ser progresiva.

• Extremidades, de predominio en miembros inferiores.

2. Mononeuropatía

de nervio craneano

• Dolor agudo localizado de comienzo brusco seguida de parálisis que suele ser reversible.

• Pares craneanos III, IV, VI ó VII.

3. Neuropatía

toracoabdominal (truncal, radiculo-

neuropatía)

• Dolor agudo localizado. • Pérdida de sensibilidad. • Usualmente unilateral. • Puede haber pérdida de

peso. • Suele ser reversible.

• Pared toráxica baja.

• Pared abdominal.

• Difusa en todo el tronco.

129

Clasificación Manifestaciones clínicas más importantes Área afectada

4. Mononeuropatías por atrapamiento

• Dolor localizado. • Compromiso motor

(excepto en la meralgia parestésica).

• Túnel del carpo • Cubital en el

codo. • Radial. • Ciática. • Peroneal (pie

caído). • Femoral lateral

cutánea (meralgia parestésica).

5. Plexopatía (neuropatía proximal, amiotrofia diabética)

• Dolor. • Debilidad muscular. • Hipotrofia muscular.

usualmente asimétrica. • Arreflexia rotuliana

usualmente asimétrica. • Pérdida de peso. • Depresión. • Suele ser reversible.

• Cintura pélvica. • Generalizada

(caquexia neuropática).

6. Neuropatía

hipoglucémica

• Parestesias seguidas de debilidad y atrofia simétricas.

• Principalmente en región tenar, hipotenar y músculos interóseos de manos.

• Piés.

7. Neuropatía autonómica

• Dependen del sistema afectado (ver tabla 14).

• Sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario.

130

B. MANEJO:

1. REMITIR AL ESPECIALISTA SI: a. La sensibilidad en los pies está marcadamente

disminuida (ver la sección sobre el Pie Diabético); para asegurar el cuidado de los pies por el podólogo u otro especialista.

b. Mononeuropatias aisladas,p.ej. parálisis oculomotora, agotamiento severo.

c. Dolores nocturnos o hiperestesias en piernas/pies d. Disfunción erectil. e. Signos/síntomas de neuropatía autonómica, p. ej. vómitos,

diarrea, infecciones del tracto urinario recurrentes sin dolor, hipotensión postural.

2. ASPECTOS DEL MANEJO: a. Control de la glicemia:

Mantener un buen control de la glucemia que puede evitar o retardar el proceso (recomendación A).

b. Manejo del dolor:

• Analgésicos comunes tipo acetaminofen, iniciando con dosis bajas (recomendación D) Tramadol 200 mg/día (recomendación B).

• Antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina 10 a 150 mg a la hora de acostarse (recomendación B).

• Anticonvulsivantes: Carbamazepina 200-600mg (recomendación B). Gabapentina 600 a 1200 mg (recomendación B.)

• Ansiolíticos Flufenazina 1-3 mg al acostarse (recomendación D). Diazepam 2-5mg 1 a 3 veces por día. (Recomendación D).

c. Manejo de manifestaciones autonómicas:

131

TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA.

Manifestación clínica Medidas terapéuticas

Hipotensión ortostática

• Evitar los cambios posturales bruscos. • Medias o calzas compresivas. • Fármacos que retienen sodio

(alfafluorohidrocortisona). Disfunción

gastroesofágica • Metoclopramida. • Domperidona.

Diarrea diabética • Antibióticos de amplio espectro. • Loperamida. • Disminuir la fibra alimentaria.

Vejiga neurogénica

• Entrenamiento vesical (evacuación completa incluyendo: maniobras de compresión abdominal). Cateterismo vesical intermitente. Tratamiento de la infección urinaria. Betanecol.

Bibliografía: ALBA MENDOZA Oscar Manuel; ASCHNER Pablo; ESCOBAR Iván Darío; FORTICH REBOLLO Álvaro y HERNÁNDEZ ESQUIVEL Libardo. Diabetes. Guía nacional de práctica clínica. Resolución 3744 del 2000. Instituto de los Seguros Sociales de Colombia. GRUPO DE TRABAJO SAMF Y C DEL 2000.Antidiabéticos orales. Comité de expertos para el diagnostico y clasificación de la diabetes. THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American diabetes association. ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES. Guias alad 2000 para el diagnostico y manejo de la diabetes mellitus tipo II con medicina basada en evidencia. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standars of medical care for patients with Diabetes mellitus.. January 2002.

132

GELADNA (Grupo de Estudio Latinoamericano sobre Diabetes en el Niño y el Adolescente). "Diabetes Mellitus en Niños y Adolescentes". Consenso corregido y actualizado. Quito (Ecuador) 23, 24 y 25 de mayo de 1999. Asociación Latinoamericana de diabetes. HILLEN Joann Sperl; BERGENSTAL Richard; SOMERMEYER Michael; O’CONNOR Patrick; BOFFELI Troy; SANNES Peg; HALSTENSON Cindy y WIEHOFF Bev. Health caere guideline.Management of type 2 diabetes mellitus. Institute for clinical systems improvement (ICSI) septiembre 2002. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Ophthalmologic examination schedule. Diabetes care, volume 25, supplement 1, january 2002.