BOLETÍN FARMACEÚTICODIABETES: AVANCES FARMACOTERAPÉUTICOS

DIABETES: Avances

Farmacoterapéuticos

La mayor contribución que pueden hacer los

profesionales de salud a nuestra sociedad es la de

compartir sus conocimientos al público en

general con la finalidad de aportar al cuidado de

la salud colectiva.

En esta oportunidad hemos escogido un tema a la

vez conocido y a la vez complejo: La diabetes.

Una enfermedad por desgracia en aumento y al

parecer incontrolable.

Una forma de contribución es la que presentamos

a continuación: el enfoque farmacoterapéutico

actualizado con las guías de la Asociación

Americana de Diabetes para el año 2018.

Esperamos que este breve compendio de

información se convierta en un instrumento de

ayuda para los profesionales inmersos en el

estudio de la Diabetes y por extensión favorezca

a las personas viviendo con diabetes.

Q.F. Netzy Chávez Alejandro

Autoridades

Director: Dr. Pablo Córdova Ticse

Jefatura del Servicio de

Apoyo al tratamiento: Dr. Juan de Dios Rojas

Jefatura del Área de

Farmacia: Q.F. Silvia Alegría Huamaní

Comité Editorial: Q.F. Netzy Chávez Alejandro

Contenido

Conociendo la diabetes 01

Descubrimiento de la 02

insulina

Los hipoglicemiantes 03

Fisiopatología de la 04

diabetes tipo 2

Lugar de acción de los 04

hipoglucemiantes

Criterios diagnósticos para 05

diabetes según la ADA

Criterios diagnósticos para 05

pre diabetes según la ADA

Principales características 06

de los hipoglucemiantes

Criterios terapéuticos 07

Miscelánea 08

Si tienes alguna consulta o sugerencia,

escríbenos a:

upssfarmacia@gmail.com

HOSPITAL VITARTE

www.hospitalvitarte.gob.pe

Av. Nicolás Ayllón 5880 - Ate Vitarte

Teléfono: 351 4484/ 351 3911 Anexo 243

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BOLETÍN

FARMACEÚTICO DIABETES: Avances

Farmacoterapéuticos

ENERO 2018

¡LA DIABETES SE PUEDE CONTROLAR! EN ESTE NÚMERO

Uno de los más grandes problemas de salud pública mundial y nacional, por su alto nivel de morbimortalidad sigue siendo la DIABETES, enfermedad que se caracteriza por altos niveles de glucosa en sangre. Etimológicamente, la palabra diabetes deriva de las raíces griegas dia = “a través”, bainein = “ir, caminar”, y tes = “agente” , por lo tanto su significado es “lo que va a través”. En la antigüedad se refería al exceso de orina, es decir todo el líquido que tomaba el paciente, no se detenía en su cuerpo y pasaba a través de él. Hipócrates no hace ninguna mención de la entidad, lo que puede indicar que se sentía que la enfermedad era incurable. Areteo intentó tratarla, pero no pudo dar un buen pronóstico, comentó que “la vida (con diabetes) es corta, desagradable y dolorosa”. Sushruta (siglo 6 aC) identificó la diabetes y la clasificó como ”Medhumeha”. Los antiguos indios identificaban como prueba de la diabetes mediante la observación de si las hormigas fueron atraídas por la orina de una persona, y llamó a la enfermedad “enfermedad de la orina dulce” (Medhumeha). En la Persia medieval, Avicena (980-1037) proporcionó una descripción detallada de la diabetes mellitus en ”El Canon de Medicina”, “que describe el apetito anormal y el colapso de las funciones sexuales y documentado el sabor dulce de la orina diabética.” Al igual que Areteo antes que él, Avicena reconoció la diabetes primaria y secundaria. También describió la gangrena

diabética, y la diabetes tratada con una mezcla de lupino, trigonella (alholva), y la semilla cedoaria, que produce una considerable reducción en la excreción de azúcar, un tratamiento que todavía está prescrito en los tiempos modernos. Avicena también describió la diabetes insípida con mucha precisión por

primera vez. Tomas Willis (1621-1675) fue quien acuñó el término diabetes mellitus (“exceso de micción – diabetes – con la orina dulce como la miel – mellitus”), debido a que en 1674-75 se le ocurrió probar la orina de un paciente diabético y encontró que era dulce, aunque en ese tiempo él no sabía que contenía glucosa. Más tarde fue Johann Peter Frank (1745-1821) quien fue el primero en diferenciar entre la diabetes mellitus y diabetes insípida. Aunque la diabetes ha sido reconocida desde la antigüedad, y los tratamientos con eficacia diferentes se han conocido en varias regiones desde la Edad Media, y en la leyenda por mucho tiempo, la patogénesis de la diabetes sólo se ha entendido experimentalmente desde alrededor de 1900. El descubrimiento de un papel para el páncreas en la diabetes es generalmente atribuida a Joseph von Mering y Oskar Minkowski , quien en 1889 encontraron que los perros cuyos páncreas fueron retirados desarrollaron todos los signos y síntomas de la diabetes y morían en poco tiempo. En 1910, Sir Edward Albert Sharpey-Schafer sugiere que las personas con diabetes eran deficientes en un solo producto químico que se produce normalmente por el páncreas, propuso llamar a esta sustancia ”la insulina”, del latín ”aislamiento”, que significa isla , en referencia a los islotes de Langerhans que producen insulina en el

páncreas. El papel endocrino del páncreas en el metabolismo, y de hecho la existencia de la insulina, no se aclaró hasta 1921, cuando Sir Frederick Grant Banting y Charles Herbert Best repitiron los trabajos de Von Mering y Minkowski, y fueron más allá para demostrar que se podía revertir la diabetes inducida en los perros, dándoles un extracto de los islotes pancreáticos de Langerhans de perros sanos. Banting, Best, y sus colegas (en especial el químico Collip) pasaron a purificar la hormona insulina de páncreas bovino en la Universidad de Toronto. Esto condujo a la disponibilidad de un eficaz tratamiento con insulina, las inyecciones y el primer paciente fue tratado en 1922. Para ello, Banting y el director del laboratorio MacLeod recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1923. Banting se siente honrado por el Día Mundial de la Diabetes que se celebra el día de su cumpleaños, el 14 de noviembre. Recopilado de: www.diabetesmadrid.org

Conociendo la Diabetes por Q.F. Netzy Chávez Alejandro

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Terapéutica de la Diabetes A continuación se hace un resumen de los principales pilares del tratamiento de la diabetes: la insulina y los hipoglicemiantes

Insulina Es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas

La insulina fue descubierta en 1921 por Sir Frederick Grant Banting como consecuencia de una serie de experimentos realizados en la cátedra de. John J. R. MacLeod, profesor de fisiología de la Universidad de Toronto. Banting había mostrado ya mucho interés por la diabetes y había seguido de cerca los trabajos de Shafer y otros, quienes habían observado que la diabetes estaba ocasionada por la carencia de una proteína originada en las células de los islotes de Langerhans y que habían denominado insulina. Shafer suponía que la insulina controlaba el metabolismo del azúcar en la sangre y su eliminación por la orina, de tal forma que su carencia ocasionaba una excreción urinaria aumentada. Sin embargo, sus intentos por suplir esta deficiencia de insulina administrando a los pacientes diabéticos extractos de páncreas habían fracasado, probablemente debido a la presencia de enzimas proteolíticas en los extractos pancreáticos. Dándole vueltas al problema, en 1921, Banting leyó una publicación de un tal Moses Baron en la

que se demostraba que la ligadura del conducto pancreático ocasionaba la degeneración de las células productoras de la tripsina, mientras que los islotes de Langerhans permanecían intactas. Banting consiguió convencer a MacLeod para que le asignara un ayudante y le permitiera utilizar sus laboratorios. Charles Best, estudiante de Química fue el encargado de aislar la presunta proteína. En tan sólo 9 semanas, luchando contra reloj, Banting y Best ligaron el conducto pancreático de varios perros y obtuvieron un extracto de páncreas libre de tripsina. Después, provocaron una diabetes experimental en otros perros y, una vez desarrollada la enfermedad, comprobaron que la administración del extracto de páncreas de los primeros reducía o anulaba la glucosuria de los segundos. Habían descubierto la insulina. Como consecuencia de este descubrimiento, MacLeod y Banting recibieron en 1923 el Premio Nobel de Medicina. Banting protestó porque MacLeod compartiera el premio en lugar de Best, y repartió con este último su parte del Nobel. Adaptado de: www.news-medical.net

PARA EVITAR LA DIABETES SE RECOMIENDA:

Realizar caminatas de 30 minutos diarios.

Retirar el exceso de carbohidratos de la dieta diaria.

Controlar regularmente los niveles de glucosa y lípidos.

Hacerse exámenes anuales de vista y de riñones.

DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA por Q.F. Netzy Chávez Alejandro

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PARA TOMAR EN CUENTA

50% de las personas que padecen diabetes en nuestro país, no están diagnosticadas

27% de las personas con diabetes no sigue el tratamiento y corren el riesgo de ser víctimas de derrames cerebrales, infartos, amputaciones, ceguera o problemas renales

Hagamos algo de historia:

En 1942, M. J. Jabon y Auguste Loubatiéres descubren por casualidad los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas en pacientes que estaban siendo tratados de fiebre tifoidea. Se depura el fármaco y en 1955, aparece la Carbutamida, la primera sulfonilurea creada específicamente con el objetivo de disminuir la glucemia. En 1957, G. Ungar comenzó a utilizar las Biguanidas y en 1961 aparece la Glibenclamida.

En 1965, H. Zahn y Meienhofer consiguen sintetizar la insulina humana, hasta entonces dependíamos sobre todo de los cerdos. En diciembre de 1966, Kelly y Lillehei realizan los dos primeros trasplantes simultáneos de páncreas y riñón en pacientes diabéticos. La ciencia sigue progresando de forma vertiginosa: en 1970 John Pickup comenzó a usar en Londres la infusión continua de insulina subcutánea, en 1972 aparece la metformina, en 1976 varios grupos científicos comienzan a introducir las tiras reactivas para comprobar las cifras de glucosa en sangre y en 1978, Sonken y Tattersall desarrollan el primer sistema domiciliario para la monitorización de la glucemia. El autocontrol supone un importante cambio en el tratamiento de la diabetes, en el que la labor del paciente comienza a ser más importante que la del médico. En 1979, Goeddel consigue fabricar insulina humana a partir de métodos de ingeniería genética y mediante la explotación de la bacteria Eschericihia coli. Ese mismo año se utiliza la primera bomba de infusión de insulina en niños, aparatos que se comenzaron a usar en adultos en 1976. En 1981, John Ireland introduce la “pluma” o “lapicero” para la administración de insulina.

En 1986, Goldstein muestra la metodología y la aplicación clínica de la hemoglobina glucosilada. En 1990, se introduce la Acarbosa, primer fármaco del grupo de los Inhibidores de glucosidasas intestinales. En 1993, se lleva a cabo el famoso D.C.C.T. (Diabetes Control and Complication Trial), primer gran ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes, primer estudio que demuestra una significativa disminución de las complicaciones de la diabetes si se mantienen las cifras de hemoglobina glucosilada por debajo del 7%. En 1995, aparecen nuevos fármacos: Glimepirida, una nueva sulfonilurea, y Troglitazona, primer representante de una nueva familia de compuestos orales hipoglucemiantes, las tiazolidinedionas. De la misma familia se sintetizan en 1997 la Rosiglitazona (retirado recientemente por la Agencia Europea del Medicamento) y la Pioglitazona y aparece otra nueva familia de fármacos, las Metiglinidas, cuyo primer medicamento es la Repaglinida y al que tres años después le sigue la Nateglinida y se crea además la primera sulfonilurea modificada, la Glicazida.

En el Siglo XXI, la síntesis de nuevos fármacos hipoglucemiantes es exponencial, nacen los análogos ultrarrápidos de insulina (Lispro y Aspart) y los análogos de acción prolongada (por ejemplo, Glargina), mejoran los sistemas de infusión continua de insulina y comienzan a asociarse con los nuevos aparatos de monitorización continua de la glucosa. El primer sistema de monitorización continua fue el GlucoWatch, un “reloj” que extrae la glucosa a través de la piel intacta por un mecanismo de iontoforesis inversa (es decir, extrayendo una gota de sudor que ha sido provocada). Permite una lectura de glucemia cada 20 minutos pero en más de un 25% de las lecturas difiere significativamente de las glucemias realizadas por un glucómetro tradicional. Posteriormente apareció el CGMS de Minimed y después el sistema Real-Time, con determinaciones cada 5 minutos y una fiabilidad algo mayor. Se están investigando nuevos sistemas y formas de conexión a los sistemas de infusión continua de insulina que se acercan cada vez más al deseado “páncreas artificial”.

Adaptado de: www.revistacientífica.org

UN POQUITO MÁS…

Hipoglicemiantes Los hipoglucemiantes clásicos se mantienen entre los fármacos antidiabéticos de menor coste en monoterapia y representan una buena opción de mejorar la relación coste efectividad de una combinación de fármacos hipoglucemiantes cuando se llega al segundo y tercer escalones, para optimizar el control glucémico en el tratamiento individualizado de la DM2

Receptores de Insulina En la diabetes de tipo 2, los receptores de insulina no logran cumplir su función.

Resistencia a la insulina En la diabetes de tipo 2, los músculos no pueden utilizar glucosa debido a la resitencia a la insulina

Los Hipoglicemiantes por Q.F. Netzy Chávez Alejandro

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BOLETÍN FARMACEÚTICODIABETES: AVANCES FARMACOTERAPÉUTICOS 6

Criterios diagnósticos para Diabetes. ADA 2018.

Criterios diagnósticos para pre Diabetes. ADA 2018.

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Fármaco Mecanismo Beneficios Precauciones

Metformina

Inhibe la secreción hepática de glucosa

No aumenta de peso, no hay hipoglucemias cuando se usa como monoterapia

Efectos adversos GI: náusea, diarrea. Contraindicada en pacientes con compromiso renal, insuficiencia cardiaca congestiva que requiere tratamiento. Riesgo de acidosis láctica. Usar en mayores de 80 años sólo si no hay compromiso renal. Evitar el consumo de alcohol excesivo mientras se consume.

Tiazolidinedionas

Mejora la sensibilidad periférica muscular de la insulina.

Disminuye péptido-C y niveles de insulina. No hay hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia.

Monitorear función hepática al inicio del tratamiento y cada 2 meses durante el primer año. Contraindicada en enfermedad hepática activa y/o pruebas de función hepática con valores alterados >2.5 veces del máximo valor normal permitido. Aumento de pesos. Contraindicado en NYHA III y IV. Rosiglitazona puede aumentar el riesgo de Infarto al miocardio.

Sulfonilureas Incrementan la secreción de insulina del páncreas.

Fácil de usar y de adaptarse. Aumento de peso. Hipoglucemia. Precaución con sensibilidad a sulfas.

Meglitinidas

Incrementan la secreción de insulina del páncreas.

Reduce la hiperglucemia postprandial.

Mal apego por múltiples dosis con los alimentos. Riesgo de hipoglucemia. Usar con precaución en pacientes con disfunción hepática.

Acarbosa

Disminuye la absorción de glucosa a través de la inhibición de la amilasa pancreática y la glucosidasa intestinal.

No hay hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia. Reduce la hiperglucemia postprandial.

Efectos adversos de predominio gastrointestinal: Flatulencias, calambres abdominales, diarrea. Requiere múltiples dosis con los alimentos.

Inhibidores DPP-4

Inhibe la eliminación de las incretinas endógenas dando como resultado la inhibición de la liberación de glucagón incrementa la sensación de saciedad, disminuye la velocidad de vaciado gástrico y estimula la liberación de insulina dependiente de glucosa.

No hay riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia. Reduce la hiperglucemia postprandial. No modifica el peso.

Faringitis, infecciones urinarias, posiblemente pancreatitis, no se ha establecido su seguridad a largo plazo.

Inhibidores SGLT2

Incrementa la excreción urinaria de glucosa, disminuye la glucemia y mejora la sensibilidad periférica de la insulina

Pérdida de peso. Disminuye la presión arterial. Bajo riesgo de hipoglucemias.

Infecciones genitourinarias, depleción de volumen plasmático, no se ha establecido su seguridad a largo plazo.

Principales características de los hipoglicemiantes. ADA 2018.

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Criterios terapéuticos para Diabetes. ADA 2016.

BOLETÍN FARMACEÚTICODIABETES: AVANCES FARMACOTERAPÉUTICOS 9