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Determinantes del gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten pobre atendida en servicios de salud puacuteblicos en Peruacute 2010ndash2014

Margarita Petrera Pavone1 y Eduardo Jimeacutenez Saacutenchez2

Pan American Journal of Public HealthInvestigacioacuten original

Forma de citar Petrera Pavone M Jimeacutenez Saacutenchez E Determinantes del gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten pobre atendida en servicios de salud puacutebicos en Peruacute 2010-2014 Rev Panam Salud Publica 201842e20 httpsdoiorg1026633RPSP201820

En octubre de 2014 los paiacuteses de la Re-gioacuten de las Ameacutericas acordaron firmar

una resolucioacuten destinada a avanzar hacia el acceso y la cobertura universales de

salud en las proacuteximas deacutecadas Para ello establecieron como una de las cuatro grandes liacuteneas estrateacutegicas incrementar el financiamiento puacuteblico y disminuir el gasto de bolsillo de los hogares (1) En Peruacute el Acuerdo Nacional es un espacio

RESUMEN Objetivo El objetivo de este estudio fue averiguar queacute factores afectan el gasto de bolsillo en servicios de salud prestados por el MINSA y los gobiernos regionales a la poblacioacuten en condi-ciones de pobreza monetaria relativa entre 2010 y 2014Materiales y meacutetodos Estudio transversal descriptivo economeacutetrico con cortes anuales (2010-2014) a nivel nacional con informacioacuten de encuestas de hogares La variable dependiente fue el gasto de bolsillo en salud de las personas en situacioacuten de pobreza monetaria relativa para costear su atencioacuten meacutedica en servicios de salud puacuteblicos Las variables independientes fueron la afiliacioacuten al Seguro Integral de Salud (SIS) el nivel de gasto familiar per capita el grupo de edad (0-5 antildeos) ser mujer en edad feacutertil (15-49 antildeos) ser persona adulta mayor (mayor de 60 antildeos)) la carga familiar (cuyo indicador proxy fue el nuacutemero de miembros en el hogar) y el nivel de complejidad del prestador de serviciosResultados Soacutelo 5 de la poblacioacuten rural objeto de estudio fue atendida en centros de mayor nivel de complejidad (hospital) frente a 16 de la del medio urbano Los medicamentos concentraron el mayor gasto de hogares 44 en los asegurados en el SIS y 62 en los no asegurados (2014) El gasto de bolsillo en salud se asocioacute positivamente con no estar afiliado en el SIS el mayor nivel de complejidad del prestador el nivel del gasto familiar per capita y ser adulto mayorConclusiones La afiliacioacuten al SIS es una variable de poliacutetica relevante para disminuir el gasto de bolsillo en hogares pobres El menor gasto de bolsillo de la poblacioacuten rural pobre espe-cialmente vulnerable estaacute fuertemente asociado con el uso casi exclusivo de servicios provistos por prestadores del primer nivel de atencioacuten Se necesitan poliacuteticas especiacuteficas de proteccioacuten de la poblacioacuten adulta mayor en condiciones de pobreza Para lograr la cobertura universal en salud Peruacute necesita poliacuteticas maacutes intensivas de proteccioacuten financiera y de reestructuracioacuten de su oferta puacuteblica

Palabras clave Seguro de salud pobreza gasto de bolsillo cobertura universal Peruacute

1 Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Facultad de Posgrado Pontificia Universidad Peruana Catoacutelica del Peruacute Lima Peruacute La correspondencia se debe dirigir a

Margarita Petrera Correo electroacutenico mpetre-rapgmailcom

2 Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima Peruacute

2 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

de concertacioacuten para definir poliacuteticas de Estado aprobadas por consenso entre en-tidades del Gobierno partidos poliacuteticos y organizaciones de la sociedad civil a fin de establecer una ruta de crecimiento sostenible para el paiacutes en un marco de equidad social y de fortalecimiento de la democracia (2) En junio de 2015 uno de los los objetivos marcados de la Reforma de Salud para 2021 fue el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud (SIS) como ldquoEl gran instrumento de universaliza-cioacuten del acceso al cuidado y atencioacuten in-tegral de la saludrdquo (3)

El aseguramiento puacuteblico en salud se inicioacute en Peruacute en 1998 con el Seguro Es-colar Gratuito y desde 1999 beneficioacute a escolares de colegios nacionales a traveacutes del Seguro Materno-Infantil en algunos aacutembitos geograacuteficos Finalmente ambos seguros se fusionaron dando lugar al Seguro Puacuteblico de Salud (2001) que en 2002 se renombroacute como SIS Su objetivo principal es ldquoconstruir un sistema de aseguramiento puacuteblico que financie y promueva el acceso con equidad de la poblacioacuten no asegurada a prestaciones de salud daacutendole prioridad a los gru-pos vulnerables en situacioacuten de pobreza y pobreza extremardquo (4)

Con la estrategia del Aseguramiento Universal en Salud explicitada en la Ley del mismo nombre en el 2009 (5) y su re-glamento en 2010 (6) el SIS pasoacute a ser el asegurador de reacutegimen subsidiado enfo-cado a la poblacioacuten en condiciones de pobreza con independencia del grupo de edad y financiado totalmente con re-cursos puacuteblicos Los establecimientos puacuteblicos de salud del Ministerio de Sa-lud (MINSA) y de los gobiernos regiona-les son los principales prestadores de los servicios de salud solicitados por los asegurados en el SIS con lo que cabriacutea esperar un importante efecto de dicha afiliacioacuten en la disminucioacuten de su gasto de bolsillo o gasto directo en salud La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) define este gasto como los hono-rarios tarifas o cualquier tipo de pago efectuado por consulta meacutedica procedi-mientos de diagnoacutestico tratamiento con o sin receta meacutedica formal informal o tradicional ademas de los copagos y de-ducibles efectuados si es que se dispone de alguacuten tipo de seguro meacutedico (7)

Hay pruebas empiacutericas de que el SIS tuvo un efecto protector del acceso a ser-vicios de salud para el antildeo 2010 al de-mostrarse que la probabilidad de un afiliado de acceder a servicios de salud

era tres veces mayor que la de un no afi-liado y si bien no todos los afiliados al SIS que concurriacutean a la red nacional del MINSA obteniacutean en gratuidad total la atencioacuten se observaba dentro de la po-blacioacuten en condiciones de pobreza relati-va un menor gasto de bolsillo en salud entre los afiliados al SIS respecto a los no afiliados entre 2004 y 2010 (8) Un efecto similar se notificoacute en las Cuentas Nacio-nales en Salud entre 2004 y 2012 (9 10) aunque amenaza reducirse (9)

El 61 del gasto de bolsillo en Peruacute para costear una atencioacuten meacutedica recibi-da de un prestador puacuteblico de servicios de salud (el MINSA y los gobiernos re-gionales) se realiza en establecimientos privados cercanos (farmacias centros de diagnoacutestico y laboratorios) (9)

Seguacuten la OMS el gasto de bolsillo en salud es regresivo excluyente no solida-rio y no permite anticipar la aparicioacuten de enfermedades o accidentes y afecta prin-cipalmente la salud de los pobres que no pueden pagar los servicios que necesitan (7) En promedio en Ameacuterica Latina el gasto de los hogares asciende a 45 del gasto total en salud un porcentaje mayor que el de los paiacuteses de Europa y de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico (OCDE) lo que ademaacutes de ser una de las principales fuentes de inequidad limita la capacidad de los paiacuteses para avanzar hacia la cober-tura universal en salud (11) Aunque en Peruacute el gasto de bolsillo era menor (37) continuaba siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud en 2012 (9) Estudios a nivel mundial se-ntildealan que el gasto de bolsillo depende de la capacidad de pago de aspectos demo-graacuteficos del desarrollo de enfermedades de los tipos de servicios de salud que se prestan y de los cambios tecnoloacutegicos (12 13) En siete paiacuteses (Argentina Bra-sil Chile Colombia Ecuador Meacutexico y Uruguay) se encuentran tres caracteriacutesti-cas que elevan la magnitud de los gastos de bolsillo ser jefe del hogar mayor de 65 antildeos la presencia de adultos mayores en el hogar y la hospitalizacioacuten (14) En es-tudios realizados en Meacutexico se seleccio-naron como variables explicativas del gasto de bolsillo la tenencia del Seguro Popular de Salud el nivel de gasto per capita y la pertenencia a grupos especiacutefi-cos de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacuter-til adulto mayor) (15 16) Similares hallazgos se notificaron en Chile aunque con un impacto decreciente en dichos grupos de edad (17 18)

El objetivo de este estudio fue averi-guar queacute factores afectan el gasto de bol-sillo en servicios de salud prestados por el MINSA y los gobiernos regionales de la poblacioacuten en condiciones de pobreza monetaria relativa entre 2010 y 2014

MATERIALES Y MEacuteTODOS

Se realizoacute un estudio transversal des-criptivo economeacutetrico en todo el paiacutes con cortes anuales entre 2010 y 2014 En eacutel se utilizoacute informacioacuten secundaria obtenida de las bases de datos de dicho periodo de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Esta encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadiacutestica e In-formaacutetica (INEI) desde 1995 es de domi-nio puacuteblico y estaacute dirigida a los hogares con objeto de explorar el nivel de vida de la poblacioacuten (19) La encuesta se hizo a las personas que viviacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbana y rural del paiacutes Los informantes fueron el jefe del hogar el coacutenyuge los perceptores de ingresos y las personas de 12 o maacutes antildeos de edad El meacutetodo empleado fue el de entrevista directa utilizando equipos moacuteviles para captura de datos (PDA) El tipo de encuesta fue de derecho y el per-sonal de campo estuvo compuesto por coordinadores departamentales super-visores y encuestadores La muestra fue del tipo probabiliacutestico de aacutereas estratifi-cada multietaacutepica e independiente en aacutembito territorial de estudio El nivel de confianza de las estimaciones muestrales fue de 95

La poblacioacuten objeto del presente estu-dio fue una muestra compuesta por aquellas personas que viviacutean en condi-ciones de pobreza monetaria relativa (quintiles 1 y 2 del gasto familiar per caacute-pita) y que habiendo declarado que te-niacutean la percepcioacuten de padecer una enfermedad o un accidente en salud uti-lizaron los servicios de salud de presta-dores puacuteblicos de salud del MINSA o de los gobiernos regionales y efectuaron al-guacuten gasto de bolsillo para pagar dicha atencioacuten El tamantildeo de la submuestra se-leccionada fue de 2 149 (2010) y de 2 807 personas (2014)

El gasto per capita se calculoacute a partir del gasto total de los hogares (alimentos cuidado personas educacioacuten salud vi-vienda etc) estimado por el INEI y divi-dido por el nuacutemero de miembros del hogar El gasto per capita familiar se uti-lizoacute para dividir a la poblacioacuten seguacuten los quintiles de la distribucioacuten del gasto

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Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

familiar per caacutepita lo que seguacuten la bi-bliografiacutea (17) es una buena medida del bienestar econoacutemico Se considera pobla-cioacuten en pobreza monetaria relativa a la situada en los dos primeros quintiles de dicha distribucioacuten

Los criterios de inclusioacuten fueron a) personas que perteneciacutean a los quintiles 1 y 2 del gasto familiar per caacutepita b) las que declararon tener la percepcioacuten de pa-decer una enfermedad o un accidente y que utilizaron los servicios de salud de los prestadores puacuteblicos del MINSA o de los gobiernos regionales en las uacuteltimas cuatro semanas o que fueron hospitaliza-das en los uacuteltimos doce meses y (c) las que declararon haber realizado alguacuten gasto monetario de bolsillo para costear dicha atencioacuten excluyendo a quienes ob-tuvieron gratuidad total (pago = 0) La condicioacuten de afiliado al SIS se obtuvo de la misma ENAHO

Los criterios de exclusioacuten fueron a) personas que perteneciacutean a los quintiles 3 4 y 5 del gasto familiar per caacutepita b) las que no declararon tener la percepcioacuten de padecer una enfermedad o accidente c) las que teniacutean un seguro de salud dife-rente del SIS d) las que habiendo decla-rado la percepcioacuten de enfermedad o accidente no utilizaron los servicios de salud de prestadores puacuteblicos de salud del MINSA o de los gobiernos regionales en las uacuteltimas 4 semanas o no fueron hos-pitalizadas en los uacuteltimos 12 meses y e) las que habiendo utilizado los servicios de salud de los establecimientos puacuteblicos del MINSA o de los gobiernos regionales en las uacuteltimas 4 semanas o habiendo sido hospitalizadas en los uacuteltimos 12 meses no efectuaron un gasto de bolsillo en ser-vicios de salud

La variable dependiente del estudio fue el gasto de bolsillo o pago directo rea-lizado por las personas que viven en con-diciones de pobreza relativa para pagar la atencioacuten recibida de los prestadores puacuteblicos del MINSA y de los gobiernos regionales para hacer frente a un proble-ma de salud Operativamente se identi-ficoacute el tipo de gasto (mayor a cero) pagado por alguacuten miembro del hogar en medicamentos insumos meacutedicos lentes oacutepticos aparatos ortopeacutedicos y terapeacuteu-ticos consulta meacutedica intervencioacuten meacute-dica en operaciones honorarios de otros profesionales servicio dental anaacutelisis y servicios de laboratorio rayos e imaacutege-nes servicio de hospitalizacioacuten servicio de emergencia moacutevil y copago por el uso del seguro de salud

Esta variable no sigue una distribucioacuten normal ni en valor absoluto ni en logariacutet-mico Sin embargo no es necesario rela-jar el supuesto de normalidad si el objetivo soacutelo es realizar la estimacioacuten porque se tiene en cuenta la extensioacuten del teorema del liacutemite central y por ello las pruebas t de Student y F de Snedecor auacuten son vaacutelidas asintoacuteticamente es decir en muestras grandes como la de este es-tudio (21 22)

Las variables independientes fueron la afiliacioacuten al SIS el nivel de gasto fami-liar per capita el grupo de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacutertil (15-49 antildeos) ser persona adulta mayor (mayor de 60 antildeos)) la carga familiar (cuyo indicador proxy fue el nuacutemero de miembros en el hogar) y el nivel de complejidad del prestador de servicios donde se efectuoacute la atencioacuten (su indicador proxy fue una variable dicotoacutemica hospital = mayor complejidad y centropuesto de salud = menor complejidad)

Como 95 de la poblacioacuten rural fue atendida en establecimientos de menor complejidad en la regresioacuten no se pudo utilizar la variable aacutembito urbanorural donde habita la persona debido a un problema potencial de colinearidad entre el nivel de complejidad y el aacutembito Sien-do la poblacioacuten rural 615 del total de poblacioacuten de la muestra se optoacute por pri-vilegiar el nivel de complejidad al cual se accede (cuadro 1) Se hizo una estima-cioacuten robusta es decir se calculoacute la verda-dera matriz de varianzas y covarianzas para eliminar la posibilidad de tener per-turbaciones no esfeacutericas (21 22)

Para estimar las asociaciones entre el gasto de bolsillo y las variables indepen-dientes escogidas se construyoacute un mo-delo de regresioacuten lineal multivariante Las regresiones se realizaron indivi-dualmente para cada uno de los antildeos del periodo comprendido entre 2010 y 2014 En los modelos se introdujeron los teacuterminos de interaccioacuten entre la afilia-cioacuten al SIS y las otras variables indepen-dientes y posteriormente se excluyeron porque no fueron estadiacutesticamente significativos

La especificacioacuten de la regresioacuten es lo-gariacutetmica para las variables continuas lo que permite que sus paraacutemetros se inter-preten como una elasticidad es decir en queacute medida una variacioacuten porcentual de la variable independiente se asocia con una variacioacuten porcentual de la variable dependiente En el caso de las variables dicotoacutemicas los paraacutemetros deben inter-pretarse como una semielasticidad es decir la presencia de las caracteriacutesticas (ser afiliado SIS por ejemplo) se asocia con el cambio porcentual en el gasto en salud y es igual al paraacutemetro estimado multiplicado por 100 Los anaacutelisis se rea-lizaron con el paquete estadiacutestico STATA versioacuten 13

Al haber utilizado informacioacuten secun-daria de las bases de datos de la ENAHO que son puacuteblicas y anoacutenimas no es posi-ble revelar la identidad de las personas

RESULTADOS

Aunque en general la poblacioacuten en condiciones de pobreza monetaria acce-dioacute en el periodo estudiado baacutesicamente al primer nivel de atencioacuten (911) la rural accedioacute maacutes (62 frente a 385 la urbana) en 2014 y realizoacute menos con-sultas en establecimientos de mayor complejidad soacutelo 5 en 2014 mientras que en la poblacioacuten urbana este porcen-taje ascendioacute a 16 (cuadro 1)

Las medias de las variables indepen-dientes de la muestra durante el periodo 2010-2014 revelan una disminucioacuten de la poblacioacuten menor de 5 antildeos de 18 a 12 un aumento de los adultos mayores de 12 a 21 y una reduccioacuten del nuacutemero de miembros del hogar de 55 a 50 una evo-lucioacuten que es compatible con la transi-cioacuten demograacutefica Un elevado porcentaje de la poblacioacuten de la muestra estaba afi-liada al SIS lo que podriacutea sugerir que la poblacioacuten en condiciones de pobreza monetaria relativa consulta preferente-mente a los establecimientos puacuteblicos aun cuando deba efectuar alguacuten pago (cuadro 2)

En general en el periodo 2010-2014 el gasto de bolsillo en soles constantes de

CUADRO 1 Distribucioacuten de la poblacioacuten de estudio por aacutembito Peruacute 2014

Gasto familiar per capita anual

en salud (soles)Personas atendidas en atencioacuten primaria () Poblacioacuten estudiada ()

Urbana 332 844 385Rural 247 953 615Total nacional 287 911 1000

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014

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Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

las personas en condiciones de pobreza monetaria relativa muestra una tenden-cia hacia un ligero incremento menor en los afiliados al SIS que en los no afiliados (cuadro 3) Expresado en doacutelares de pari-dad de poder adquisitivo (PPA) (23) y usando el tipo de cambio de 2014 en 2010 dicho gasto fue 161 $US PPA para los afiliados y 180 $US PPA para los no afiliados Para 2014 estas cantidades as-cendieron a 182 $US PPA y 209 $US PPA respectivamente

El medicamento fue el principal factor que explica el gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten en pobreza monetaria re-lativa En 2014 del 100 de gasto de bol-sillo en atencioacuten de salud ofrecida por los

prestadores del MINSA y de los gobier-nos de las regiones los afiliados al SIS gastaron 44 en medicamentos y los no afiliados 62 No obstante este tipo de gasto tiende a disminuir entre los afilia-dos SIS de 565 (2010) a 440 (2014) (cuadro 4)

Los resultados de la regresioacuten lineal multivariante logariacutetmica del gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten en con-diciones de pobreza relativa en la aten-cioacuten prestada por el MINSA y los gobiernos regionales para cada uno de los antildeos del periodo 2010-2014 muestran que la mayoriacutea de las asociaciones entre las variables explicativas del modelo y el gasto de bolsillo son estadiacutesticamente

significativas (cuadro 5) Asiacute la afiliacioacuten al SIS se asocia con una reduccioacuten de di-cho gasto entre 284 y 601 Ser atendi-do en un hospital antes que en una posta o centro de salud y disponer de un ma-yor ingreso en el hogar aumenta dicho gasto Recibir atencioacuten en un hospital in-crementa el gasto de bolsillo en salud en-tre 914 y 1135 lo que se explica por el mayor nivel de complejidad de los servi-cios de salud prestados que inducen un mayor gasto esto ocurre maacutes en las per-sonas que viven en el medio urbano que en el rural Cada aumento del gasto total del individuo (ser menos pobre) de 1 se asocia con un aumento del gasto de bol-sillo en salud entre 06 y 11

Ser menor de cinco antildeos de edad au-menta el gasto de bolsillo aunque esta asociacioacuten soacutelo fue estadiacutesticamente sig-nificativa en 2010 (encontrarse en este grupo de edad estaacute asociado con un au-mento del gasto de bolsillo de 253) En las mujeres en edad feacutertil la asociacioacuten fue inversa en todos los antildeos aunque soacutelo fue estadiacutesticamente significativa en 2012 y 2014 con reducciones del gasto de bolsillo de 134 y 207 respectivamente Ser adulto mayor se asocioacute con aumentos del gasto de bolsillo si bien las asociacio-nes soacutelo fueron estadiacutesticamente signifi-cativas en 2013 y 2014 (207 y 134 respectivamente) El aumento de un miembro en el hogar se asocioacute significati-vamente con ascensos del gasto de bolsi-llo en todos los antildeos y dicho incremento varioacute entre 30 (en 2010) y 66 en 2014

DISCUSIOacuteN

El hecho de que la poblacioacuten rural ac-ceda menos que la urbana a servicios de

CUADRO 2 Medias de las variables independientes de la muestra del estudio por antildeo Peruacute 2010ndash2014

Antildeo Gasto familiar per capita anual

Nintildeos (0-5 antildeos)

Mujeres en edad feacutertil

Adultos mayores

Contar con seguro del SIS

Miembros del hogar

Personas atendidas en un hospital

2010 2 331 018 027 012 096 551 0112011 2 533 017 028 015 095 536 0122012 2 717 012 028 017 094 523 0142013 2 938 012 028 019 094 518 0122014 3 096 012 027 021 094 498 012

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014SIS = Seguro Integral de Salud

CUADRO 3 Gasto de bolsillo1 en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa seguacuten su afiliacioacuten Peruacute 2010ndash2014

AfiliacioacutenAntildeo Antildeo Coeficiente de

variacioacuten

2010 2011 2012 2013 2014 2010 (IC95) 2014 (IC95) 2010 2014

Afiliado al SIS 252 291 312 297 285 231 273 257 312 004 005No afiliado al SIS 281 330 344 343 326 194 369 230 421 016 015

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash20141Deflactado por el Iacutendice de Precios de Cuidado y Conservacioacuten de la SaludIC95 = Intervalo de confianza de 95SIS = Seguro Integral de Salud

CUADRO 4 Composicioacuten porcentual del tipo de gasto de bolsillo personal en salud de la poblacion en situacioacuten de pobreza monetaria relativa por antildeo y seguacuten su afiliacioacuten Peruacute 2010ndash2014

Afiliacioacuten Tipo de gastoAntildeo 2010

(IC95)2014

(IC95)Coeficiente de variacioacuten

2010 2011 2012 2013 2014 2010 2014

Afiliados SIS

Consulta 63 67 69 58 44 53 73 36 52 016 018Medicamentos 565 510 485 451 440 538 592 415 465 005 006Hospitalizacioacutencirugiacutea 44 44 49 39 36 34 54 29 44 023 020Otros gastos1 328 378 397 452 480

No afiliado SIS

Consulta 233 222 245 232 225 211 255 203 247 010 010Medicamentos 625 630 593 607 620 597 652 592 648 004 004Hospitalizacioacutencirugiacutea 20 24 28 11 17 09 32 06 28 056 066Otros gastos1 122 125 134 151 138

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014IC = Intervalo de confianzaSIS = Seguro Integral de Salud1Otros gastos comprenden anaacutelisis diagnoacutesticos y otras pruebas atencioacuten de parto servicio dental y conexos servicio oftalmoloacutegico compra de lentes control de embarazo vacunas control de nintildeos sano anticonceptivos termoacutemetro y otros insumos

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Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

salud de mayor complejidad indica que en el caso peruano la ruralidad es un de-terminante social de exclusioacuten Por otro lado la observacioacuten que 61 del gasto de bolsillo de quien acude a un presta-dor puacuteblico acaba completaacutendose en la oferta privada estaacute vinculado con la ob-servacioacuten de la Defensoriacutea del Pueblo que sentildeala carencias en la disponibili-dad de servicios insumos y pruebas diagnoacutesticas en los establecimientos puacute-blicos incluso de aquellos que figuran en el Plan Esencial de Servicios de Salud (PEAS) y debieran ser de otorgamiento obligatorio (24) En el 2016 el financia-miento ejecutado del SIS era soacutelo 13 del gasto del MINSA y los gobiernos re-gionales (25) un monto totalmente insu-ficiente para asegurar una cobertura efectiva de los servicios financiados por el SIS Aunque al inicio de su funciona-miento en 2002 y gracias a la existencia de una capacidad ociosa el SIS financia-ba soacutelo el gasto corriente en medicamen-tos e insumos con el agotamiento de dicha capacidad el limitado financia-miento se utilizoacute tambieacuten para cubrir recursos humanos y gastos en infraes-tructura lo que agravoacute la situacioacuten fi-nanciera y convirtioacute en urgente la necesidad de debatir el papel financia-dor del SIS

Aunque el beneficio de la afiliacioacuten al SIS redujo el peso del gasto en medica-mentos dentro del gasto de bolsillo

mdash440 en afiliados frente a 620 en no afiliadosmdash este beneficio resulta insufi-ciente En otros paiacuteses se han notificado porcentajes similares como en Meacutexico (413) con el Seguro Popular de Salud en 2008 (15 16) y en 2007 en Chile en el grupo maacutes pobre (A) de los afiliados a FONASA fue 40 y en los no afiliados 738 (18) En el caso chileno el seguro podriacutea estar cubriendo predominante-mente medicamentos de bajo costo y aunque se beneficie un alto porcentaje de afiliados el efecto sobre la proteccioacuten fi-nanciera es limitado (18)

Si bien la afiliacioacuten al SIS se asocia con un descenso del gasto de bolsillo el modelo de regresioacuten muestra que lo au-menta el nivel de complejidad del esta-blecimiento donde se consulta lo que a su vez es un obstaacuteculo para el acceso de la poblacioacuten rural por su menor capaci-dad de gasto En los adultos mayores un grupo poblacional que puede estar de-samparado y encontrarse en condiciones de pobreza el riesgo de exclusioacuten au-menta notablemente Los resultados ob-tenidos son compatibles con los descritos a escala mundial para la poblacioacuten gene-ral (12 13) Tambieacuten lo son con los de los estudios realizados para Argentina Bra-sil Chile Colombia Ecuador Meacutexico y Uruguay en los cuales se observoacute que ser jefe del hogar mayor de 65 antildeos y la presencia de adultos mayores elevan los gastos de bolsillo Por otra parte la

presencia de menores de 5 antildeos en el ho-gar aumenta el gasto de bolsillo en Chile y Meacutexico y lo disminuye en Argentina que tiene planes materno-infantiles pre-ferenciales (14) Asimismo en los estu-dios realizados en Meacutexico las variables explicativas del gasto de bolsillo fueron estaacuter afiliado al Seguro Popular de Salud el nivel de gasto per capita y la pertenen-cia a grupos especiacuteficos de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacutertil y adulto ma-yor) (16) a semejanza de los realizados en Chile aunque en este paiacutes el impacto del gasto en dichos grupos de edad fue decreciente (17)

Es posible que el efecto positivo sobre el gasto de los menores de 5 antildeos obser-vado en 2010 que desaparecioacute en los antildeos siguientes se deba a la mejora pro-gresiva de los programas que se dirigen a este grupo de edad El ligero efecto posi-tivo del tamantildeo del hogar (carga fami-liar) en el gasto de bolsillo podriacutea sugerir que a medida que aumenta el nuacutemero de miembros por hogar tambieacuten lo hace la probabilidad de enfermarse

Las limitaciones de este estudio parten de las restricciones de la ENAHO 1) las originadas por el tamantildeo de la muestra y por la no respuesta en el rubro de gasto en el establecimiento de salud 2) como en toda encuesta de hogares puede ha-berse introducido un sesgo de recuerdo y para controlarlo la encuesta acotoacute el tiempo a las uacuteltimas 3 semanas para la consulta y al uacuteltimo antildeo para la hospita-lizacioacuten 3) dado que la encuesta incluyoacute a hogares a traveacutes de la visita a viviendas particulares y sus ocupantes excluyoacute a los miembros de las fuerzas armadas que residen en cuarteles campamentos bar-cos y en otros lugares Tambieacuten se exclu-yoacute a los residentes en viviendas colectivas (hoteles hospitales asilos y claustros re-ligiosos caacuterceles etc) No se encuentran disponibles otros estudios referidos al gasto en salud efectuados a partir de en-cuestas realizadas en consulta en estable-cimientos puacuteblicos lo que se convierte en la principal fortaleza de la presente investigacioacuten

Se concluye que el insuficiente finan-ciamiento del SIS es una de las causas del gasto de bolsillo de sus afiliados lo que deberiacutea obligar a debatir al maacutes alto nivel el papel especiacutefico del SIS como fondo financiador y a acometer una profunda reforma financiera no soacutelo para aumentar el financiamiento sino para mejorar su organizacioacuten y la transparencia Ademaacutes la oferta

CUADRO 5 Modelo de regresioacuten del gasto de bolsillo personal en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa Peruacute 2010 - 2014

Variables 2010 2011 2012 2013 2014

Gasto familiar per capita en logaritmo

0647 0746 0732 0822 1068(-00879) (-0081) (-00852) (-00789) (-00824)

Ser nintildeo (0-5 antildeos) 0253 00679 0126 0133 0109(-00781) (-0078) (-00885) (-00821) (-00831)

Ser mujer en edad feacutertil -00718 -000511 -0134 -00559 -0207(-00791) (-00731) (-00753) (-0068) (-00691)

Ser adulto mayor 012 011 0153 0207 0134(-0101) (-009) (-00945) (-00795) (-00795)

Tener seguro del SIS -0284 -0372 -0437 -0601 -0374(-0123) (-0111) (-0103) (-00823) (-00937)

Nuacutemero de miembros del hogar

00302 00640 00361 00409 00655(-00141) (-00132) (-00149) (-0013) (-0014)

Ser atendido en hospital 1075 1055 1135 0914 1012(-0101) (-00894 (-00907) (-00895) (-00846)

Constante -0501 -1358 -1099 -1775 -4043(-0713) (-0675) (-0706) (-0662) (-0693)

Tamantildeo de muestra 2149 2573 2185 2931 2807R-cuadrado 0099 0108 012 0099 0134

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014Entre pareacutentesis aparecen las estimaciones robustas de los errores estaacutendar P lt 001 P lt 005 P lt 01

6 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

sanitaria puacuteblica es limitada y requiere una reconversioacuten que supere los retos que supone aumentar los recursos hu-manos dotar las tecnologiacuteas e infraes-tructuras necesarias y sobre todo gestionar todo ello para ofrecer a la po-blacioacuten los servicios que necesita Un grupo especialmente vulnerable es el de los adultos mayores que aumentaraacute

a medida que se avance en la transicioacuten demograacutefica

Agradecimiento Los autores agrade-cen los comentarios recibidos de la eco-nomista Lorena Prieto Toledo

Financiacioacuten Este estudio no recibioacute financiacioacuten

Conflictos de intereacutes Los autores de-claran no tener conflictos de intereacutes

Declaracioacuten Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la poliacutetica de la RPSP PAJPH yo de la OPS

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2 Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional Acuerdo Nacional Lima Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional 2015 Disponible en httpacuerdonacio-nalpepoliticas-de-estado-del-acuerdo-nacionaldefinicion Acceso el 15 de octubre de 2017 Acceso el 30 de diciembre de 2017

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4 Ministerio de Salud Ley 276572002 de 28 de enero Lima Diario Oficial El Peruano 2002216517 Disponible en httpwwwminsagobpedgsparchivoLeyMarcopdf Acceso el 30 diciembre de 2017

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6 Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Decreto Supremo 0082010-SA2010 de 2 de abril Lima Diario Oficial El Peruano 2010416633 Disponible en httpwwwminsagobpedgsparchivoLeyMarcopdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

7 Organizacioacuten Mundial de la Salud La financiacioacuten de los sistemas de salud Ginebra OMS 2010 Disponible en httpappswhointirisbitstream10665 4437319789243564029_spapdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

8 Petrera M Aseguramiento en salud en el Peruacute iquestExiste un efecto inclusivo del Seguro Puacuteblico en Salud Berliacuten Editorial Acadeacutemica Espantildeola 2012

9 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales en Salud Peruacute 1995ndash2012 Lima MINSA 2015 Disponible en httpbvsminsagobpe81localMINSA3248pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

10 Petrera M Reflexiones para la poliacutetica sec-torial de salud en Peruacute a partir de las Cuentas Nacionales de Salud Economiacutea (PUCP) 201639(78)35ndash65 Disponible en httprevistaspucpedupeindexphpeconomiaarticleview16513 Acceso el 30 de diciembre de 2017

11 Titelman D Cetraacutengolo O Acosta OL La cobertura universal de salud en los paiacuteses de Ameacuterica Latina coacutemo mejorar los es-quemas basados en la solidaridad MEDICC Review 201517(Supl)s68-s72

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13 Xu K Distribucioacuten del gasto en salud y gastos catastroacuteficos Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 2005 (Discussion pa-per No 2) Disponible en httpappswhointirisbitstream10665856261EIP_HSF_DP052_spapdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

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15 Gakidou E Lozano R Gonzaacutelez-Pier E Abbot-Klanffter J Barofky JT Bryson-Kahn C et al Evaluacioacuten del impacto de la Reforma Mexicana de salud 2001ndash2006 Un informe inicial Salud Publica Mex 200749(Supl 1)S88-S109 Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophps-cript=sci_arttextamppid=S0036-36342007000 700011 Acceso el 30 de diciembre de 2017

16 Knaul FM Gonzaacutelez-Pier E Goacutemez-Danteacutes O Garciacutea-Junco D Arreola-Ornelas H Barraza-Lloacuterens M et al Hacia la cobertura universal en salud proteccioacuten social para todos en Meacutexico Salud Publica Mex 2013 55(2)207ndash35 Disponible en httpwwwscielosporgpdfspmv55n2v55n2a13pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

17 Cid C Prieto L El gasto de bolsillo en sa-lud El caso de Chile 1997 y 2007 Rev Panam Salud Publica 201231(4)310ndash16 Disponible en httpwwwscielosporgpdfrpspv31n4a07v31n4pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

18 Castillo-Laborde C Villalobos P Caracterizacioacuten del gasto de bolsillo en sa-lud en Chile Una mirada a dos sistemas de proteccioacuten Rev Med Chile 2013 141(11)1456ndash63 Disponible en httpdxdoiorg104067S0034-9887201300110 0013 Acceso el 30 de diciembre de 2017

19 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Sistema de documentacioacuten virtual de investigaciones estadiacutesticas Lima INEI 2017 Disponible en httpwebineiineigobpeanda_ineiindexphpcatalog195 Acceso el 30 de diciem-bre de 2017

20 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Metodologiacutea para la medi-cioacuten de la pobreza Lima INEI 2000 (Coleccioacuten Metodologiacuteas Estadiacutesticas) Disponible en httpswwwineigobpemediaMenuRecursivometodologiaspobreza01pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

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23 Fondo Monetario Internacional Base de datos del documento Perspectivas de la Economiacutea Mundial Washington DC FMI 2016

24 Defensoriacutea del Pueblo Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Resultados de la supervisioacuten nacional a hospitales Informe Defensorial No 161 Lima Defensoriacutea del Pueblo 2013 Disponible en httpwww2congresogobpesicrcendocbibcon4_uibdnsf9D2A7AFD45EA318905257BCE0078F1E7 $FILE2informe-161pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

25 Ministerio de Economiacutea y Finanzas Portal de Transparencia Econoacutemica Consulta Amigable Lima Ministerio de Economiacutea y Finanzas Disponible en httpwwwminsagobpeportalComisionesTransferenciaplanasp Acceso el 30 de di-ciembre de 2017

Manuscrito recibido el 21 de septiembre de 2017 Aceptado para publicacioacuten tras revisioacuten el 11 de diciembre de 2017

REFERENCIAS

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Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

familiar per caacutepita lo que seguacuten la bi-bliografiacutea (17) es una buena medida del bienestar econoacutemico Se considera pobla-cioacuten en pobreza monetaria relativa a la situada en los dos primeros quintiles de dicha distribucioacuten

Los criterios de inclusioacuten fueron a) personas que perteneciacutean a los quintiles 1 y 2 del gasto familiar per caacutepita b) las que declararon tener la percepcioacuten de pa-decer una enfermedad o un accidente y que utilizaron los servicios de salud de los prestadores puacuteblicos del MINSA o de los gobiernos regionales en las uacuteltimas cuatro semanas o que fueron hospitaliza-das en los uacuteltimos doce meses y (c) las que declararon haber realizado alguacuten gasto monetario de bolsillo para costear dicha atencioacuten excluyendo a quienes ob-tuvieron gratuidad total (pago = 0) La condicioacuten de afiliado al SIS se obtuvo de la misma ENAHO

Los criterios de exclusioacuten fueron a) personas que perteneciacutean a los quintiles 3 4 y 5 del gasto familiar per caacutepita b) las que no declararon tener la percepcioacuten de padecer una enfermedad o accidente c) las que teniacutean un seguro de salud dife-rente del SIS d) las que habiendo decla-rado la percepcioacuten de enfermedad o accidente no utilizaron los servicios de salud de prestadores puacuteblicos de salud del MINSA o de los gobiernos regionales en las uacuteltimas 4 semanas o no fueron hos-pitalizadas en los uacuteltimos 12 meses y e) las que habiendo utilizado los servicios de salud de los establecimientos puacuteblicos del MINSA o de los gobiernos regionales en las uacuteltimas 4 semanas o habiendo sido hospitalizadas en los uacuteltimos 12 meses no efectuaron un gasto de bolsillo en ser-vicios de salud

La variable dependiente del estudio fue el gasto de bolsillo o pago directo rea-lizado por las personas que viven en con-diciones de pobreza relativa para pagar la atencioacuten recibida de los prestadores puacuteblicos del MINSA y de los gobiernos regionales para hacer frente a un proble-ma de salud Operativamente se identi-ficoacute el tipo de gasto (mayor a cero) pagado por alguacuten miembro del hogar en medicamentos insumos meacutedicos lentes oacutepticos aparatos ortopeacutedicos y terapeacuteu-ticos consulta meacutedica intervencioacuten meacute-dica en operaciones honorarios de otros profesionales servicio dental anaacutelisis y servicios de laboratorio rayos e imaacutege-nes servicio de hospitalizacioacuten servicio de emergencia moacutevil y copago por el uso del seguro de salud

Esta variable no sigue una distribucioacuten normal ni en valor absoluto ni en logariacutet-mico Sin embargo no es necesario rela-jar el supuesto de normalidad si el objetivo soacutelo es realizar la estimacioacuten porque se tiene en cuenta la extensioacuten del teorema del liacutemite central y por ello las pruebas t de Student y F de Snedecor auacuten son vaacutelidas asintoacuteticamente es decir en muestras grandes como la de este es-tudio (21 22)

Las variables independientes fueron la afiliacioacuten al SIS el nivel de gasto fami-liar per capita el grupo de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacutertil (15-49 antildeos) ser persona adulta mayor (mayor de 60 antildeos)) la carga familiar (cuyo indicador proxy fue el nuacutemero de miembros en el hogar) y el nivel de complejidad del prestador de servicios donde se efectuoacute la atencioacuten (su indicador proxy fue una variable dicotoacutemica hospital = mayor complejidad y centropuesto de salud = menor complejidad)

Como 95 de la poblacioacuten rural fue atendida en establecimientos de menor complejidad en la regresioacuten no se pudo utilizar la variable aacutembito urbanorural donde habita la persona debido a un problema potencial de colinearidad entre el nivel de complejidad y el aacutembito Sien-do la poblacioacuten rural 615 del total de poblacioacuten de la muestra se optoacute por pri-vilegiar el nivel de complejidad al cual se accede (cuadro 1) Se hizo una estima-cioacuten robusta es decir se calculoacute la verda-dera matriz de varianzas y covarianzas para eliminar la posibilidad de tener per-turbaciones no esfeacutericas (21 22)

Para estimar las asociaciones entre el gasto de bolsillo y las variables indepen-dientes escogidas se construyoacute un mo-delo de regresioacuten lineal multivariante Las regresiones se realizaron indivi-dualmente para cada uno de los antildeos del periodo comprendido entre 2010 y 2014 En los modelos se introdujeron los teacuterminos de interaccioacuten entre la afilia-cioacuten al SIS y las otras variables indepen-dientes y posteriormente se excluyeron porque no fueron estadiacutesticamente significativos

La especificacioacuten de la regresioacuten es lo-gariacutetmica para las variables continuas lo que permite que sus paraacutemetros se inter-preten como una elasticidad es decir en queacute medida una variacioacuten porcentual de la variable independiente se asocia con una variacioacuten porcentual de la variable dependiente En el caso de las variables dicotoacutemicas los paraacutemetros deben inter-pretarse como una semielasticidad es decir la presencia de las caracteriacutesticas (ser afiliado SIS por ejemplo) se asocia con el cambio porcentual en el gasto en salud y es igual al paraacutemetro estimado multiplicado por 100 Los anaacutelisis se rea-lizaron con el paquete estadiacutestico STATA versioacuten 13

Al haber utilizado informacioacuten secun-daria de las bases de datos de la ENAHO que son puacuteblicas y anoacutenimas no es posi-ble revelar la identidad de las personas

RESULTADOS

Aunque en general la poblacioacuten en condiciones de pobreza monetaria acce-dioacute en el periodo estudiado baacutesicamente al primer nivel de atencioacuten (911) la rural accedioacute maacutes (62 frente a 385 la urbana) en 2014 y realizoacute menos con-sultas en establecimientos de mayor complejidad soacutelo 5 en 2014 mientras que en la poblacioacuten urbana este porcen-taje ascendioacute a 16 (cuadro 1)

Las medias de las variables indepen-dientes de la muestra durante el periodo 2010-2014 revelan una disminucioacuten de la poblacioacuten menor de 5 antildeos de 18 a 12 un aumento de los adultos mayores de 12 a 21 y una reduccioacuten del nuacutemero de miembros del hogar de 55 a 50 una evo-lucioacuten que es compatible con la transi-cioacuten demograacutefica Un elevado porcentaje de la poblacioacuten de la muestra estaba afi-liada al SIS lo que podriacutea sugerir que la poblacioacuten en condiciones de pobreza monetaria relativa consulta preferente-mente a los establecimientos puacuteblicos aun cuando deba efectuar alguacuten pago (cuadro 2)

En general en el periodo 2010-2014 el gasto de bolsillo en soles constantes de

CUADRO 1 Distribucioacuten de la poblacioacuten de estudio por aacutembito Peruacute 2014

Gasto familiar per capita anual

en salud (soles)Personas atendidas en atencioacuten primaria () Poblacioacuten estudiada ()

Urbana 332 844 385Rural 247 953 615Total nacional 287 911 1000

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014

4 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

las personas en condiciones de pobreza monetaria relativa muestra una tenden-cia hacia un ligero incremento menor en los afiliados al SIS que en los no afiliados (cuadro 3) Expresado en doacutelares de pari-dad de poder adquisitivo (PPA) (23) y usando el tipo de cambio de 2014 en 2010 dicho gasto fue 161 $US PPA para los afiliados y 180 $US PPA para los no afiliados Para 2014 estas cantidades as-cendieron a 182 $US PPA y 209 $US PPA respectivamente

El medicamento fue el principal factor que explica el gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten en pobreza monetaria re-lativa En 2014 del 100 de gasto de bol-sillo en atencioacuten de salud ofrecida por los

prestadores del MINSA y de los gobier-nos de las regiones los afiliados al SIS gastaron 44 en medicamentos y los no afiliados 62 No obstante este tipo de gasto tiende a disminuir entre los afilia-dos SIS de 565 (2010) a 440 (2014) (cuadro 4)

Los resultados de la regresioacuten lineal multivariante logariacutetmica del gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten en con-diciones de pobreza relativa en la aten-cioacuten prestada por el MINSA y los gobiernos regionales para cada uno de los antildeos del periodo 2010-2014 muestran que la mayoriacutea de las asociaciones entre las variables explicativas del modelo y el gasto de bolsillo son estadiacutesticamente

significativas (cuadro 5) Asiacute la afiliacioacuten al SIS se asocia con una reduccioacuten de di-cho gasto entre 284 y 601 Ser atendi-do en un hospital antes que en una posta o centro de salud y disponer de un ma-yor ingreso en el hogar aumenta dicho gasto Recibir atencioacuten en un hospital in-crementa el gasto de bolsillo en salud en-tre 914 y 1135 lo que se explica por el mayor nivel de complejidad de los servi-cios de salud prestados que inducen un mayor gasto esto ocurre maacutes en las per-sonas que viven en el medio urbano que en el rural Cada aumento del gasto total del individuo (ser menos pobre) de 1 se asocia con un aumento del gasto de bol-sillo en salud entre 06 y 11

Ser menor de cinco antildeos de edad au-menta el gasto de bolsillo aunque esta asociacioacuten soacutelo fue estadiacutesticamente sig-nificativa en 2010 (encontrarse en este grupo de edad estaacute asociado con un au-mento del gasto de bolsillo de 253) En las mujeres en edad feacutertil la asociacioacuten fue inversa en todos los antildeos aunque soacutelo fue estadiacutesticamente significativa en 2012 y 2014 con reducciones del gasto de bolsillo de 134 y 207 respectivamente Ser adulto mayor se asocioacute con aumentos del gasto de bolsillo si bien las asociacio-nes soacutelo fueron estadiacutesticamente signifi-cativas en 2013 y 2014 (207 y 134 respectivamente) El aumento de un miembro en el hogar se asocioacute significati-vamente con ascensos del gasto de bolsi-llo en todos los antildeos y dicho incremento varioacute entre 30 (en 2010) y 66 en 2014

DISCUSIOacuteN

El hecho de que la poblacioacuten rural ac-ceda menos que la urbana a servicios de

CUADRO 2 Medias de las variables independientes de la muestra del estudio por antildeo Peruacute 2010ndash2014

Antildeo Gasto familiar per capita anual

Nintildeos (0-5 antildeos)

Mujeres en edad feacutertil

Adultos mayores

Contar con seguro del SIS

Miembros del hogar

Personas atendidas en un hospital

2010 2 331 018 027 012 096 551 0112011 2 533 017 028 015 095 536 0122012 2 717 012 028 017 094 523 0142013 2 938 012 028 019 094 518 0122014 3 096 012 027 021 094 498 012

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014SIS = Seguro Integral de Salud

CUADRO 3 Gasto de bolsillo1 en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa seguacuten su afiliacioacuten Peruacute 2010ndash2014

AfiliacioacutenAntildeo Antildeo Coeficiente de

variacioacuten

2010 2011 2012 2013 2014 2010 (IC95) 2014 (IC95) 2010 2014

Afiliado al SIS 252 291 312 297 285 231 273 257 312 004 005No afiliado al SIS 281 330 344 343 326 194 369 230 421 016 015

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash20141Deflactado por el Iacutendice de Precios de Cuidado y Conservacioacuten de la SaludIC95 = Intervalo de confianza de 95SIS = Seguro Integral de Salud

CUADRO 4 Composicioacuten porcentual del tipo de gasto de bolsillo personal en salud de la poblacion en situacioacuten de pobreza monetaria relativa por antildeo y seguacuten su afiliacioacuten Peruacute 2010ndash2014

Afiliacioacuten Tipo de gastoAntildeo 2010

(IC95)2014

(IC95)Coeficiente de variacioacuten

2010 2011 2012 2013 2014 2010 2014

Afiliados SIS

Consulta 63 67 69 58 44 53 73 36 52 016 018Medicamentos 565 510 485 451 440 538 592 415 465 005 006Hospitalizacioacutencirugiacutea 44 44 49 39 36 34 54 29 44 023 020Otros gastos1 328 378 397 452 480

No afiliado SIS

Consulta 233 222 245 232 225 211 255 203 247 010 010Medicamentos 625 630 593 607 620 597 652 592 648 004 004Hospitalizacioacutencirugiacutea 20 24 28 11 17 09 32 06 28 056 066Otros gastos1 122 125 134 151 138

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014IC = Intervalo de confianzaSIS = Seguro Integral de Salud1Otros gastos comprenden anaacutelisis diagnoacutesticos y otras pruebas atencioacuten de parto servicio dental y conexos servicio oftalmoloacutegico compra de lentes control de embarazo vacunas control de nintildeos sano anticonceptivos termoacutemetro y otros insumos

Rev Panam Salud Publica 42 2018 5

Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

salud de mayor complejidad indica que en el caso peruano la ruralidad es un de-terminante social de exclusioacuten Por otro lado la observacioacuten que 61 del gasto de bolsillo de quien acude a un presta-dor puacuteblico acaba completaacutendose en la oferta privada estaacute vinculado con la ob-servacioacuten de la Defensoriacutea del Pueblo que sentildeala carencias en la disponibili-dad de servicios insumos y pruebas diagnoacutesticas en los establecimientos puacute-blicos incluso de aquellos que figuran en el Plan Esencial de Servicios de Salud (PEAS) y debieran ser de otorgamiento obligatorio (24) En el 2016 el financia-miento ejecutado del SIS era soacutelo 13 del gasto del MINSA y los gobiernos re-gionales (25) un monto totalmente insu-ficiente para asegurar una cobertura efectiva de los servicios financiados por el SIS Aunque al inicio de su funciona-miento en 2002 y gracias a la existencia de una capacidad ociosa el SIS financia-ba soacutelo el gasto corriente en medicamen-tos e insumos con el agotamiento de dicha capacidad el limitado financia-miento se utilizoacute tambieacuten para cubrir recursos humanos y gastos en infraes-tructura lo que agravoacute la situacioacuten fi-nanciera y convirtioacute en urgente la necesidad de debatir el papel financia-dor del SIS

Aunque el beneficio de la afiliacioacuten al SIS redujo el peso del gasto en medica-mentos dentro del gasto de bolsillo

mdash440 en afiliados frente a 620 en no afiliadosmdash este beneficio resulta insufi-ciente En otros paiacuteses se han notificado porcentajes similares como en Meacutexico (413) con el Seguro Popular de Salud en 2008 (15 16) y en 2007 en Chile en el grupo maacutes pobre (A) de los afiliados a FONASA fue 40 y en los no afiliados 738 (18) En el caso chileno el seguro podriacutea estar cubriendo predominante-mente medicamentos de bajo costo y aunque se beneficie un alto porcentaje de afiliados el efecto sobre la proteccioacuten fi-nanciera es limitado (18)

Si bien la afiliacioacuten al SIS se asocia con un descenso del gasto de bolsillo el modelo de regresioacuten muestra que lo au-menta el nivel de complejidad del esta-blecimiento donde se consulta lo que a su vez es un obstaacuteculo para el acceso de la poblacioacuten rural por su menor capaci-dad de gasto En los adultos mayores un grupo poblacional que puede estar de-samparado y encontrarse en condiciones de pobreza el riesgo de exclusioacuten au-menta notablemente Los resultados ob-tenidos son compatibles con los descritos a escala mundial para la poblacioacuten gene-ral (12 13) Tambieacuten lo son con los de los estudios realizados para Argentina Bra-sil Chile Colombia Ecuador Meacutexico y Uruguay en los cuales se observoacute que ser jefe del hogar mayor de 65 antildeos y la presencia de adultos mayores elevan los gastos de bolsillo Por otra parte la

presencia de menores de 5 antildeos en el ho-gar aumenta el gasto de bolsillo en Chile y Meacutexico y lo disminuye en Argentina que tiene planes materno-infantiles pre-ferenciales (14) Asimismo en los estu-dios realizados en Meacutexico las variables explicativas del gasto de bolsillo fueron estaacuter afiliado al Seguro Popular de Salud el nivel de gasto per capita y la pertenen-cia a grupos especiacuteficos de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacutertil y adulto ma-yor) (16) a semejanza de los realizados en Chile aunque en este paiacutes el impacto del gasto en dichos grupos de edad fue decreciente (17)

Es posible que el efecto positivo sobre el gasto de los menores de 5 antildeos obser-vado en 2010 que desaparecioacute en los antildeos siguientes se deba a la mejora pro-gresiva de los programas que se dirigen a este grupo de edad El ligero efecto posi-tivo del tamantildeo del hogar (carga fami-liar) en el gasto de bolsillo podriacutea sugerir que a medida que aumenta el nuacutemero de miembros por hogar tambieacuten lo hace la probabilidad de enfermarse

Las limitaciones de este estudio parten de las restricciones de la ENAHO 1) las originadas por el tamantildeo de la muestra y por la no respuesta en el rubro de gasto en el establecimiento de salud 2) como en toda encuesta de hogares puede ha-berse introducido un sesgo de recuerdo y para controlarlo la encuesta acotoacute el tiempo a las uacuteltimas 3 semanas para la consulta y al uacuteltimo antildeo para la hospita-lizacioacuten 3) dado que la encuesta incluyoacute a hogares a traveacutes de la visita a viviendas particulares y sus ocupantes excluyoacute a los miembros de las fuerzas armadas que residen en cuarteles campamentos bar-cos y en otros lugares Tambieacuten se exclu-yoacute a los residentes en viviendas colectivas (hoteles hospitales asilos y claustros re-ligiosos caacuterceles etc) No se encuentran disponibles otros estudios referidos al gasto en salud efectuados a partir de en-cuestas realizadas en consulta en estable-cimientos puacuteblicos lo que se convierte en la principal fortaleza de la presente investigacioacuten

Se concluye que el insuficiente finan-ciamiento del SIS es una de las causas del gasto de bolsillo de sus afiliados lo que deberiacutea obligar a debatir al maacutes alto nivel el papel especiacutefico del SIS como fondo financiador y a acometer una profunda reforma financiera no soacutelo para aumentar el financiamiento sino para mejorar su organizacioacuten y la transparencia Ademaacutes la oferta

CUADRO 5 Modelo de regresioacuten del gasto de bolsillo personal en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa Peruacute 2010 - 2014

Variables 2010 2011 2012 2013 2014

Gasto familiar per capita en logaritmo

0647 0746 0732 0822 1068(-00879) (-0081) (-00852) (-00789) (-00824)

Ser nintildeo (0-5 antildeos) 0253 00679 0126 0133 0109(-00781) (-0078) (-00885) (-00821) (-00831)

Ser mujer en edad feacutertil -00718 -000511 -0134 -00559 -0207(-00791) (-00731) (-00753) (-0068) (-00691)

Ser adulto mayor 012 011 0153 0207 0134(-0101) (-009) (-00945) (-00795) (-00795)

Tener seguro del SIS -0284 -0372 -0437 -0601 -0374(-0123) (-0111) (-0103) (-00823) (-00937)

Nuacutemero de miembros del hogar

00302 00640 00361 00409 00655(-00141) (-00132) (-00149) (-0013) (-0014)

Ser atendido en hospital 1075 1055 1135 0914 1012(-0101) (-00894 (-00907) (-00895) (-00846)

Constante -0501 -1358 -1099 -1775 -4043(-0713) (-0675) (-0706) (-0662) (-0693)

Tamantildeo de muestra 2149 2573 2185 2931 2807R-cuadrado 0099 0108 012 0099 0134

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014Entre pareacutentesis aparecen las estimaciones robustas de los errores estaacutendar P lt 001 P lt 005 P lt 01

6 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

sanitaria puacuteblica es limitada y requiere una reconversioacuten que supere los retos que supone aumentar los recursos hu-manos dotar las tecnologiacuteas e infraes-tructuras necesarias y sobre todo gestionar todo ello para ofrecer a la po-blacioacuten los servicios que necesita Un grupo especialmente vulnerable es el de los adultos mayores que aumentaraacute

a medida que se avance en la transicioacuten demograacutefica

Agradecimiento Los autores agrade-cen los comentarios recibidos de la eco-nomista Lorena Prieto Toledo

Financiacioacuten Este estudio no recibioacute financiacioacuten

Conflictos de intereacutes Los autores de-claran no tener conflictos de intereacutes

Declaracioacuten Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la poliacutetica de la RPSP PAJPH yo de la OPS

1 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud Washington DC OPS 2014 Disponible en httpwwwpahoorguhexchangeindex phpesuhexchange-documentsinforma-cion-tecnica27-estrategia-para-el-acceso-u-niversal-a-la-salud-y-la-cobertura-univer-sal-de-saludfile Acceso el 30 de diciembre de 2017

2 Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional Acuerdo Nacional Lima Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional 2015 Disponible en httpacuerdonacio-nalpepoliticas-de-estado-del-acuerdo-nacionaldefinicion Acceso el 15 de octubre de 2017 Acceso el 30 de diciembre de 2017

3 Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional Acuerdo Nacional Los objetivos de la Reforma de Salud 2015 Lima Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional 2015 Disponible en httpacuerdonacionalpe-rutripodcom Acceso el 30 de diciembre de 2017

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6 Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Decreto Supremo 0082010-SA2010 de 2 de abril Lima Diario Oficial El Peruano 2010416633 Disponible en httpwwwminsagobpedgsparchivoLeyMarcopdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

7 Organizacioacuten Mundial de la Salud La financiacioacuten de los sistemas de salud Ginebra OMS 2010 Disponible en httpappswhointirisbitstream10665 4437319789243564029_spapdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

8 Petrera M Aseguramiento en salud en el Peruacute iquestExiste un efecto inclusivo del Seguro Puacuteblico en Salud Berliacuten Editorial Acadeacutemica Espantildeola 2012

9 Ministerio de Salud Cuentas Nacionales en Salud Peruacute 1995ndash2012 Lima MINSA 2015 Disponible en httpbvsminsagobpe81localMINSA3248pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

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13 Xu K Distribucioacuten del gasto en salud y gastos catastroacuteficos Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 2005 (Discussion pa-per No 2) Disponible en httpappswhointirisbitstream10665856261EIP_HSF_DP052_spapdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

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15 Gakidou E Lozano R Gonzaacutelez-Pier E Abbot-Klanffter J Barofky JT Bryson-Kahn C et al Evaluacioacuten del impacto de la Reforma Mexicana de salud 2001ndash2006 Un informe inicial Salud Publica Mex 200749(Supl 1)S88-S109 Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophps-cript=sci_arttextamppid=S0036-36342007000 700011 Acceso el 30 de diciembre de 2017

16 Knaul FM Gonzaacutelez-Pier E Goacutemez-Danteacutes O Garciacutea-Junco D Arreola-Ornelas H Barraza-Lloacuterens M et al Hacia la cobertura universal en salud proteccioacuten social para todos en Meacutexico Salud Publica Mex 2013 55(2)207ndash35 Disponible en httpwwwscielosporgpdfspmv55n2v55n2a13pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

17 Cid C Prieto L El gasto de bolsillo en sa-lud El caso de Chile 1997 y 2007 Rev Panam Salud Publica 201231(4)310ndash16 Disponible en httpwwwscielosporgpdfrpspv31n4a07v31n4pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

18 Castillo-Laborde C Villalobos P Caracterizacioacuten del gasto de bolsillo en sa-lud en Chile Una mirada a dos sistemas de proteccioacuten Rev Med Chile 2013 141(11)1456ndash63 Disponible en httpdxdoiorg104067S0034-9887201300110 0013 Acceso el 30 de diciembre de 2017

19 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Sistema de documentacioacuten virtual de investigaciones estadiacutesticas Lima INEI 2017 Disponible en httpwebineiineigobpeanda_ineiindexphpcatalog195 Acceso el 30 de diciem-bre de 2017

20 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Metodologiacutea para la medi-cioacuten de la pobreza Lima INEI 2000 (Coleccioacuten Metodologiacuteas Estadiacutesticas) Disponible en httpswwwineigobpemediaMenuRecursivometodologiaspobreza01pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

21 Gujarati D Econometriacutea 5ordf ed Bogotaacute Mc Graw Hill 2010318

22 Cameron A Trivedi P Microeconometrics Methods and Applications Cambridge Cambridge University Press 200580ndash1

23 Fondo Monetario Internacional Base de datos del documento Perspectivas de la Economiacutea Mundial Washington DC FMI 2016

24 Defensoriacutea del Pueblo Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Resultados de la supervisioacuten nacional a hospitales Informe Defensorial No 161 Lima Defensoriacutea del Pueblo 2013 Disponible en httpwww2congresogobpesicrcendocbibcon4_uibdnsf9D2A7AFD45EA318905257BCE0078F1E7 $FILE2informe-161pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

25 Ministerio de Economiacutea y Finanzas Portal de Transparencia Econoacutemica Consulta Amigable Lima Ministerio de Economiacutea y Finanzas Disponible en httpwwwminsagobpeportalComisionesTransferenciaplanasp Acceso el 30 de di-ciembre de 2017

Manuscrito recibido el 21 de septiembre de 2017 Aceptado para publicacioacuten tras revisioacuten el 11 de diciembre de 2017

REFERENCIAS

4 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

las personas en condiciones de pobreza monetaria relativa muestra una tenden-cia hacia un ligero incremento menor en los afiliados al SIS que en los no afiliados (cuadro 3) Expresado en doacutelares de pari-dad de poder adquisitivo (PPA) (23) y usando el tipo de cambio de 2014 en 2010 dicho gasto fue 161 $US PPA para los afiliados y 180 $US PPA para los no afiliados Para 2014 estas cantidades as-cendieron a 182 $US PPA y 209 $US PPA respectivamente

El medicamento fue el principal factor que explica el gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten en pobreza monetaria re-lativa En 2014 del 100 de gasto de bol-sillo en atencioacuten de salud ofrecida por los

prestadores del MINSA y de los gobier-nos de las regiones los afiliados al SIS gastaron 44 en medicamentos y los no afiliados 62 No obstante este tipo de gasto tiende a disminuir entre los afilia-dos SIS de 565 (2010) a 440 (2014) (cuadro 4)

Los resultados de la regresioacuten lineal multivariante logariacutetmica del gasto de bolsillo en salud de la poblacioacuten en con-diciones de pobreza relativa en la aten-cioacuten prestada por el MINSA y los gobiernos regionales para cada uno de los antildeos del periodo 2010-2014 muestran que la mayoriacutea de las asociaciones entre las variables explicativas del modelo y el gasto de bolsillo son estadiacutesticamente

significativas (cuadro 5) Asiacute la afiliacioacuten al SIS se asocia con una reduccioacuten de di-cho gasto entre 284 y 601 Ser atendi-do en un hospital antes que en una posta o centro de salud y disponer de un ma-yor ingreso en el hogar aumenta dicho gasto Recibir atencioacuten en un hospital in-crementa el gasto de bolsillo en salud en-tre 914 y 1135 lo que se explica por el mayor nivel de complejidad de los servi-cios de salud prestados que inducen un mayor gasto esto ocurre maacutes en las per-sonas que viven en el medio urbano que en el rural Cada aumento del gasto total del individuo (ser menos pobre) de 1 se asocia con un aumento del gasto de bol-sillo en salud entre 06 y 11

Ser menor de cinco antildeos de edad au-menta el gasto de bolsillo aunque esta asociacioacuten soacutelo fue estadiacutesticamente sig-nificativa en 2010 (encontrarse en este grupo de edad estaacute asociado con un au-mento del gasto de bolsillo de 253) En las mujeres en edad feacutertil la asociacioacuten fue inversa en todos los antildeos aunque soacutelo fue estadiacutesticamente significativa en 2012 y 2014 con reducciones del gasto de bolsillo de 134 y 207 respectivamente Ser adulto mayor se asocioacute con aumentos del gasto de bolsillo si bien las asociacio-nes soacutelo fueron estadiacutesticamente signifi-cativas en 2013 y 2014 (207 y 134 respectivamente) El aumento de un miembro en el hogar se asocioacute significati-vamente con ascensos del gasto de bolsi-llo en todos los antildeos y dicho incremento varioacute entre 30 (en 2010) y 66 en 2014

DISCUSIOacuteN

El hecho de que la poblacioacuten rural ac-ceda menos que la urbana a servicios de

CUADRO 2 Medias de las variables independientes de la muestra del estudio por antildeo Peruacute 2010ndash2014

Antildeo Gasto familiar per capita anual

Nintildeos (0-5 antildeos)

Mujeres en edad feacutertil

Adultos mayores

Contar con seguro del SIS

Miembros del hogar

Personas atendidas en un hospital

2010 2 331 018 027 012 096 551 0112011 2 533 017 028 015 095 536 0122012 2 717 012 028 017 094 523 0142013 2 938 012 028 019 094 518 0122014 3 096 012 027 021 094 498 012

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014SIS = Seguro Integral de Salud

CUADRO 3 Gasto de bolsillo1 en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa seguacuten su afiliacioacuten Peruacute 2010ndash2014

AfiliacioacutenAntildeo Antildeo Coeficiente de

variacioacuten

2010 2011 2012 2013 2014 2010 (IC95) 2014 (IC95) 2010 2014

Afiliado al SIS 252 291 312 297 285 231 273 257 312 004 005No afiliado al SIS 281 330 344 343 326 194 369 230 421 016 015

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash20141Deflactado por el Iacutendice de Precios de Cuidado y Conservacioacuten de la SaludIC95 = Intervalo de confianza de 95SIS = Seguro Integral de Salud

CUADRO 4 Composicioacuten porcentual del tipo de gasto de bolsillo personal en salud de la poblacion en situacioacuten de pobreza monetaria relativa por antildeo y seguacuten su afiliacioacuten Peruacute 2010ndash2014

Afiliacioacuten Tipo de gastoAntildeo 2010

(IC95)2014

(IC95)Coeficiente de variacioacuten

2010 2011 2012 2013 2014 2010 2014

Afiliados SIS

Consulta 63 67 69 58 44 53 73 36 52 016 018Medicamentos 565 510 485 451 440 538 592 415 465 005 006Hospitalizacioacutencirugiacutea 44 44 49 39 36 34 54 29 44 023 020Otros gastos1 328 378 397 452 480

No afiliado SIS

Consulta 233 222 245 232 225 211 255 203 247 010 010Medicamentos 625 630 593 607 620 597 652 592 648 004 004Hospitalizacioacutencirugiacutea 20 24 28 11 17 09 32 06 28 056 066Otros gastos1 122 125 134 151 138

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014IC = Intervalo de confianzaSIS = Seguro Integral de Salud1Otros gastos comprenden anaacutelisis diagnoacutesticos y otras pruebas atencioacuten de parto servicio dental y conexos servicio oftalmoloacutegico compra de lentes control de embarazo vacunas control de nintildeos sano anticonceptivos termoacutemetro y otros insumos

Rev Panam Salud Publica 42 2018 5

Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

salud de mayor complejidad indica que en el caso peruano la ruralidad es un de-terminante social de exclusioacuten Por otro lado la observacioacuten que 61 del gasto de bolsillo de quien acude a un presta-dor puacuteblico acaba completaacutendose en la oferta privada estaacute vinculado con la ob-servacioacuten de la Defensoriacutea del Pueblo que sentildeala carencias en la disponibili-dad de servicios insumos y pruebas diagnoacutesticas en los establecimientos puacute-blicos incluso de aquellos que figuran en el Plan Esencial de Servicios de Salud (PEAS) y debieran ser de otorgamiento obligatorio (24) En el 2016 el financia-miento ejecutado del SIS era soacutelo 13 del gasto del MINSA y los gobiernos re-gionales (25) un monto totalmente insu-ficiente para asegurar una cobertura efectiva de los servicios financiados por el SIS Aunque al inicio de su funciona-miento en 2002 y gracias a la existencia de una capacidad ociosa el SIS financia-ba soacutelo el gasto corriente en medicamen-tos e insumos con el agotamiento de dicha capacidad el limitado financia-miento se utilizoacute tambieacuten para cubrir recursos humanos y gastos en infraes-tructura lo que agravoacute la situacioacuten fi-nanciera y convirtioacute en urgente la necesidad de debatir el papel financia-dor del SIS

Aunque el beneficio de la afiliacioacuten al SIS redujo el peso del gasto en medica-mentos dentro del gasto de bolsillo

mdash440 en afiliados frente a 620 en no afiliadosmdash este beneficio resulta insufi-ciente En otros paiacuteses se han notificado porcentajes similares como en Meacutexico (413) con el Seguro Popular de Salud en 2008 (15 16) y en 2007 en Chile en el grupo maacutes pobre (A) de los afiliados a FONASA fue 40 y en los no afiliados 738 (18) En el caso chileno el seguro podriacutea estar cubriendo predominante-mente medicamentos de bajo costo y aunque se beneficie un alto porcentaje de afiliados el efecto sobre la proteccioacuten fi-nanciera es limitado (18)

Si bien la afiliacioacuten al SIS se asocia con un descenso del gasto de bolsillo el modelo de regresioacuten muestra que lo au-menta el nivel de complejidad del esta-blecimiento donde se consulta lo que a su vez es un obstaacuteculo para el acceso de la poblacioacuten rural por su menor capaci-dad de gasto En los adultos mayores un grupo poblacional que puede estar de-samparado y encontrarse en condiciones de pobreza el riesgo de exclusioacuten au-menta notablemente Los resultados ob-tenidos son compatibles con los descritos a escala mundial para la poblacioacuten gene-ral (12 13) Tambieacuten lo son con los de los estudios realizados para Argentina Bra-sil Chile Colombia Ecuador Meacutexico y Uruguay en los cuales se observoacute que ser jefe del hogar mayor de 65 antildeos y la presencia de adultos mayores elevan los gastos de bolsillo Por otra parte la

presencia de menores de 5 antildeos en el ho-gar aumenta el gasto de bolsillo en Chile y Meacutexico y lo disminuye en Argentina que tiene planes materno-infantiles pre-ferenciales (14) Asimismo en los estu-dios realizados en Meacutexico las variables explicativas del gasto de bolsillo fueron estaacuter afiliado al Seguro Popular de Salud el nivel de gasto per capita y la pertenen-cia a grupos especiacuteficos de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacutertil y adulto ma-yor) (16) a semejanza de los realizados en Chile aunque en este paiacutes el impacto del gasto en dichos grupos de edad fue decreciente (17)

Es posible que el efecto positivo sobre el gasto de los menores de 5 antildeos obser-vado en 2010 que desaparecioacute en los antildeos siguientes se deba a la mejora pro-gresiva de los programas que se dirigen a este grupo de edad El ligero efecto posi-tivo del tamantildeo del hogar (carga fami-liar) en el gasto de bolsillo podriacutea sugerir que a medida que aumenta el nuacutemero de miembros por hogar tambieacuten lo hace la probabilidad de enfermarse

Las limitaciones de este estudio parten de las restricciones de la ENAHO 1) las originadas por el tamantildeo de la muestra y por la no respuesta en el rubro de gasto en el establecimiento de salud 2) como en toda encuesta de hogares puede ha-berse introducido un sesgo de recuerdo y para controlarlo la encuesta acotoacute el tiempo a las uacuteltimas 3 semanas para la consulta y al uacuteltimo antildeo para la hospita-lizacioacuten 3) dado que la encuesta incluyoacute a hogares a traveacutes de la visita a viviendas particulares y sus ocupantes excluyoacute a los miembros de las fuerzas armadas que residen en cuarteles campamentos bar-cos y en otros lugares Tambieacuten se exclu-yoacute a los residentes en viviendas colectivas (hoteles hospitales asilos y claustros re-ligiosos caacuterceles etc) No se encuentran disponibles otros estudios referidos al gasto en salud efectuados a partir de en-cuestas realizadas en consulta en estable-cimientos puacuteblicos lo que se convierte en la principal fortaleza de la presente investigacioacuten

Se concluye que el insuficiente finan-ciamiento del SIS es una de las causas del gasto de bolsillo de sus afiliados lo que deberiacutea obligar a debatir al maacutes alto nivel el papel especiacutefico del SIS como fondo financiador y a acometer una profunda reforma financiera no soacutelo para aumentar el financiamiento sino para mejorar su organizacioacuten y la transparencia Ademaacutes la oferta

CUADRO 5 Modelo de regresioacuten del gasto de bolsillo personal en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa Peruacute 2010 - 2014

Variables 2010 2011 2012 2013 2014

Gasto familiar per capita en logaritmo

0647 0746 0732 0822 1068(-00879) (-0081) (-00852) (-00789) (-00824)

Ser nintildeo (0-5 antildeos) 0253 00679 0126 0133 0109(-00781) (-0078) (-00885) (-00821) (-00831)

Ser mujer en edad feacutertil -00718 -000511 -0134 -00559 -0207(-00791) (-00731) (-00753) (-0068) (-00691)

Ser adulto mayor 012 011 0153 0207 0134(-0101) (-009) (-00945) (-00795) (-00795)

Tener seguro del SIS -0284 -0372 -0437 -0601 -0374(-0123) (-0111) (-0103) (-00823) (-00937)

Nuacutemero de miembros del hogar

00302 00640 00361 00409 00655(-00141) (-00132) (-00149) (-0013) (-0014)

Ser atendido en hospital 1075 1055 1135 0914 1012(-0101) (-00894 (-00907) (-00895) (-00846)

Constante -0501 -1358 -1099 -1775 -4043(-0713) (-0675) (-0706) (-0662) (-0693)

Tamantildeo de muestra 2149 2573 2185 2931 2807R-cuadrado 0099 0108 012 0099 0134

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014Entre pareacutentesis aparecen las estimaciones robustas de los errores estaacutendar P lt 001 P lt 005 P lt 01

6 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

sanitaria puacuteblica es limitada y requiere una reconversioacuten que supere los retos que supone aumentar los recursos hu-manos dotar las tecnologiacuteas e infraes-tructuras necesarias y sobre todo gestionar todo ello para ofrecer a la po-blacioacuten los servicios que necesita Un grupo especialmente vulnerable es el de los adultos mayores que aumentaraacute

a medida que se avance en la transicioacuten demograacutefica

Agradecimiento Los autores agrade-cen los comentarios recibidos de la eco-nomista Lorena Prieto Toledo

Financiacioacuten Este estudio no recibioacute financiacioacuten

Conflictos de intereacutes Los autores de-claran no tener conflictos de intereacutes

Declaracioacuten Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la poliacutetica de la RPSP PAJPH yo de la OPS

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3 Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional Acuerdo Nacional Los objetivos de la Reforma de Salud 2015 Lima Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional 2015 Disponible en httpacuerdonacionalpe-rutripodcom Acceso el 30 de diciembre de 2017

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5 Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Lima Diario Oficial El Peruano 2009394077 Disponible en httpdiariooficial elperuanopeNormas Acceso el 30 de diciembre de 2017

6 Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Decreto Supremo 0082010-SA2010 de 2 de abril Lima Diario Oficial El Peruano 2010416633 Disponible en httpwwwminsagobpedgsparchivoLeyMarcopdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

7 Organizacioacuten Mundial de la Salud La financiacioacuten de los sistemas de salud Ginebra OMS 2010 Disponible en httpappswhointirisbitstream10665 4437319789243564029_spapdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

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14 Perticara M Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete paiacuteses latinoame-ricanos Santiago de Chile CEPAL-PNUD 2008 (Serie Poliacuteticas Sociales 141) Disponible en httpwwwcepalorgespublicaciones6146-incidencia-gastos-bolsillo-salud-siete-paises-latinoamerica-nos Acceso el 30 de diciembre de 2017

15 Gakidou E Lozano R Gonzaacutelez-Pier E Abbot-Klanffter J Barofky JT Bryson-Kahn C et al Evaluacioacuten del impacto de la Reforma Mexicana de salud 2001ndash2006 Un informe inicial Salud Publica Mex 200749(Supl 1)S88-S109 Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophps-cript=sci_arttextamppid=S0036-36342007000 700011 Acceso el 30 de diciembre de 2017

16 Knaul FM Gonzaacutelez-Pier E Goacutemez-Danteacutes O Garciacutea-Junco D Arreola-Ornelas H Barraza-Lloacuterens M et al Hacia la cobertura universal en salud proteccioacuten social para todos en Meacutexico Salud Publica Mex 2013 55(2)207ndash35 Disponible en httpwwwscielosporgpdfspmv55n2v55n2a13pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

17 Cid C Prieto L El gasto de bolsillo en sa-lud El caso de Chile 1997 y 2007 Rev Panam Salud Publica 201231(4)310ndash16 Disponible en httpwwwscielosporgpdfrpspv31n4a07v31n4pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

18 Castillo-Laborde C Villalobos P Caracterizacioacuten del gasto de bolsillo en sa-lud en Chile Una mirada a dos sistemas de proteccioacuten Rev Med Chile 2013 141(11)1456ndash63 Disponible en httpdxdoiorg104067S0034-9887201300110 0013 Acceso el 30 de diciembre de 2017

19 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Sistema de documentacioacuten virtual de investigaciones estadiacutesticas Lima INEI 2017 Disponible en httpwebineiineigobpeanda_ineiindexphpcatalog195 Acceso el 30 de diciem-bre de 2017

20 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Metodologiacutea para la medi-cioacuten de la pobreza Lima INEI 2000 (Coleccioacuten Metodologiacuteas Estadiacutesticas) Disponible en httpswwwineigobpemediaMenuRecursivometodologiaspobreza01pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

21 Gujarati D Econometriacutea 5ordf ed Bogotaacute Mc Graw Hill 2010318

22 Cameron A Trivedi P Microeconometrics Methods and Applications Cambridge Cambridge University Press 200580ndash1

23 Fondo Monetario Internacional Base de datos del documento Perspectivas de la Economiacutea Mundial Washington DC FMI 2016

24 Defensoriacutea del Pueblo Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Resultados de la supervisioacuten nacional a hospitales Informe Defensorial No 161 Lima Defensoriacutea del Pueblo 2013 Disponible en httpwww2congresogobpesicrcendocbibcon4_uibdnsf9D2A7AFD45EA318905257BCE0078F1E7 $FILE2informe-161pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

25 Ministerio de Economiacutea y Finanzas Portal de Transparencia Econoacutemica Consulta Amigable Lima Ministerio de Economiacutea y Finanzas Disponible en httpwwwminsagobpeportalComisionesTransferenciaplanasp Acceso el 30 de di-ciembre de 2017

Manuscrito recibido el 21 de septiembre de 2017 Aceptado para publicacioacuten tras revisioacuten el 11 de diciembre de 2017

REFERENCIAS

Rev Panam Salud Publica 42 2018 5

Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

salud de mayor complejidad indica que en el caso peruano la ruralidad es un de-terminante social de exclusioacuten Por otro lado la observacioacuten que 61 del gasto de bolsillo de quien acude a un presta-dor puacuteblico acaba completaacutendose en la oferta privada estaacute vinculado con la ob-servacioacuten de la Defensoriacutea del Pueblo que sentildeala carencias en la disponibili-dad de servicios insumos y pruebas diagnoacutesticas en los establecimientos puacute-blicos incluso de aquellos que figuran en el Plan Esencial de Servicios de Salud (PEAS) y debieran ser de otorgamiento obligatorio (24) En el 2016 el financia-miento ejecutado del SIS era soacutelo 13 del gasto del MINSA y los gobiernos re-gionales (25) un monto totalmente insu-ficiente para asegurar una cobertura efectiva de los servicios financiados por el SIS Aunque al inicio de su funciona-miento en 2002 y gracias a la existencia de una capacidad ociosa el SIS financia-ba soacutelo el gasto corriente en medicamen-tos e insumos con el agotamiento de dicha capacidad el limitado financia-miento se utilizoacute tambieacuten para cubrir recursos humanos y gastos en infraes-tructura lo que agravoacute la situacioacuten fi-nanciera y convirtioacute en urgente la necesidad de debatir el papel financia-dor del SIS

Aunque el beneficio de la afiliacioacuten al SIS redujo el peso del gasto en medica-mentos dentro del gasto de bolsillo

mdash440 en afiliados frente a 620 en no afiliadosmdash este beneficio resulta insufi-ciente En otros paiacuteses se han notificado porcentajes similares como en Meacutexico (413) con el Seguro Popular de Salud en 2008 (15 16) y en 2007 en Chile en el grupo maacutes pobre (A) de los afiliados a FONASA fue 40 y en los no afiliados 738 (18) En el caso chileno el seguro podriacutea estar cubriendo predominante-mente medicamentos de bajo costo y aunque se beneficie un alto porcentaje de afiliados el efecto sobre la proteccioacuten fi-nanciera es limitado (18)

Si bien la afiliacioacuten al SIS se asocia con un descenso del gasto de bolsillo el modelo de regresioacuten muestra que lo au-menta el nivel de complejidad del esta-blecimiento donde se consulta lo que a su vez es un obstaacuteculo para el acceso de la poblacioacuten rural por su menor capaci-dad de gasto En los adultos mayores un grupo poblacional que puede estar de-samparado y encontrarse en condiciones de pobreza el riesgo de exclusioacuten au-menta notablemente Los resultados ob-tenidos son compatibles con los descritos a escala mundial para la poblacioacuten gene-ral (12 13) Tambieacuten lo son con los de los estudios realizados para Argentina Bra-sil Chile Colombia Ecuador Meacutexico y Uruguay en los cuales se observoacute que ser jefe del hogar mayor de 65 antildeos y la presencia de adultos mayores elevan los gastos de bolsillo Por otra parte la

presencia de menores de 5 antildeos en el ho-gar aumenta el gasto de bolsillo en Chile y Meacutexico y lo disminuye en Argentina que tiene planes materno-infantiles pre-ferenciales (14) Asimismo en los estu-dios realizados en Meacutexico las variables explicativas del gasto de bolsillo fueron estaacuter afiliado al Seguro Popular de Salud el nivel de gasto per capita y la pertenen-cia a grupos especiacuteficos de edad (0-5 antildeos mujer en edad feacutertil y adulto ma-yor) (16) a semejanza de los realizados en Chile aunque en este paiacutes el impacto del gasto en dichos grupos de edad fue decreciente (17)

Es posible que el efecto positivo sobre el gasto de los menores de 5 antildeos obser-vado en 2010 que desaparecioacute en los antildeos siguientes se deba a la mejora pro-gresiva de los programas que se dirigen a este grupo de edad El ligero efecto posi-tivo del tamantildeo del hogar (carga fami-liar) en el gasto de bolsillo podriacutea sugerir que a medida que aumenta el nuacutemero de miembros por hogar tambieacuten lo hace la probabilidad de enfermarse

Las limitaciones de este estudio parten de las restricciones de la ENAHO 1) las originadas por el tamantildeo de la muestra y por la no respuesta en el rubro de gasto en el establecimiento de salud 2) como en toda encuesta de hogares puede ha-berse introducido un sesgo de recuerdo y para controlarlo la encuesta acotoacute el tiempo a las uacuteltimas 3 semanas para la consulta y al uacuteltimo antildeo para la hospita-lizacioacuten 3) dado que la encuesta incluyoacute a hogares a traveacutes de la visita a viviendas particulares y sus ocupantes excluyoacute a los miembros de las fuerzas armadas que residen en cuarteles campamentos bar-cos y en otros lugares Tambieacuten se exclu-yoacute a los residentes en viviendas colectivas (hoteles hospitales asilos y claustros re-ligiosos caacuterceles etc) No se encuentran disponibles otros estudios referidos al gasto en salud efectuados a partir de en-cuestas realizadas en consulta en estable-cimientos puacuteblicos lo que se convierte en la principal fortaleza de la presente investigacioacuten

Se concluye que el insuficiente finan-ciamiento del SIS es una de las causas del gasto de bolsillo de sus afiliados lo que deberiacutea obligar a debatir al maacutes alto nivel el papel especiacutefico del SIS como fondo financiador y a acometer una profunda reforma financiera no soacutelo para aumentar el financiamiento sino para mejorar su organizacioacuten y la transparencia Ademaacutes la oferta

CUADRO 5 Modelo de regresioacuten del gasto de bolsillo personal en salud de la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza monetaria relativa Peruacute 2010 - 2014

Variables 2010 2011 2012 2013 2014

Gasto familiar per capita en logaritmo

0647 0746 0732 0822 1068(-00879) (-0081) (-00852) (-00789) (-00824)

Ser nintildeo (0-5 antildeos) 0253 00679 0126 0133 0109(-00781) (-0078) (-00885) (-00821) (-00831)

Ser mujer en edad feacutertil -00718 -000511 -0134 -00559 -0207(-00791) (-00731) (-00753) (-0068) (-00691)

Ser adulto mayor 012 011 0153 0207 0134(-0101) (-009) (-00945) (-00795) (-00795)

Tener seguro del SIS -0284 -0372 -0437 -0601 -0374(-0123) (-0111) (-0103) (-00823) (-00937)

Nuacutemero de miembros del hogar

00302 00640 00361 00409 00655(-00141) (-00132) (-00149) (-0013) (-0014)

Ser atendido en hospital 1075 1055 1135 0914 1012(-0101) (-00894 (-00907) (-00895) (-00846)

Constante -0501 -1358 -1099 -1775 -4043(-0713) (-0675) (-0706) (-0662) (-0693)

Tamantildeo de muestra 2149 2573 2185 2931 2807R-cuadrado 0099 0108 012 0099 0134

Fuente Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica base de datos Moacutedulos Sumaria y Salud ENAHO 2010ndash2014Entre pareacutentesis aparecen las estimaciones robustas de los errores estaacutendar P lt 001 P lt 005 P lt 01

6 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

sanitaria puacuteblica es limitada y requiere una reconversioacuten que supere los retos que supone aumentar los recursos hu-manos dotar las tecnologiacuteas e infraes-tructuras necesarias y sobre todo gestionar todo ello para ofrecer a la po-blacioacuten los servicios que necesita Un grupo especialmente vulnerable es el de los adultos mayores que aumentaraacute

a medida que se avance en la transicioacuten demograacutefica

Agradecimiento Los autores agrade-cen los comentarios recibidos de la eco-nomista Lorena Prieto Toledo

Financiacioacuten Este estudio no recibioacute financiacioacuten

Conflictos de intereacutes Los autores de-claran no tener conflictos de intereacutes

Declaracioacuten Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la poliacutetica de la RPSP PAJPH yo de la OPS

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2 Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional Acuerdo Nacional Lima Secretariacutea Ejecutiva del Acuerdo Nacional 2015 Disponible en httpacuerdonacio-nalpepoliticas-de-estado-del-acuerdo-nacionaldefinicion Acceso el 15 de octubre de 2017 Acceso el 30 de diciembre de 2017

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15 Gakidou E Lozano R Gonzaacutelez-Pier E Abbot-Klanffter J Barofky JT Bryson-Kahn C et al Evaluacioacuten del impacto de la Reforma Mexicana de salud 2001ndash2006 Un informe inicial Salud Publica Mex 200749(Supl 1)S88-S109 Disponible en httpwwwscieloorgmxscielophps-cript=sci_arttextamppid=S0036-36342007000 700011 Acceso el 30 de diciembre de 2017

16 Knaul FM Gonzaacutelez-Pier E Goacutemez-Danteacutes O Garciacutea-Junco D Arreola-Ornelas H Barraza-Lloacuterens M et al Hacia la cobertura universal en salud proteccioacuten social para todos en Meacutexico Salud Publica Mex 2013 55(2)207ndash35 Disponible en httpwwwscielosporgpdfspmv55n2v55n2a13pdf Acceso el 30 de diciembre de 2017

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22 Cameron A Trivedi P Microeconometrics Methods and Applications Cambridge Cambridge University Press 200580ndash1

23 Fondo Monetario Internacional Base de datos del documento Perspectivas de la Economiacutea Mundial Washington DC FMI 2016

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25 Ministerio de Economiacutea y Finanzas Portal de Transparencia Econoacutemica Consulta Amigable Lima Ministerio de Economiacutea y Finanzas Disponible en httpwwwminsagobpeportalComisionesTransferenciaplanasp Acceso el 30 de di-ciembre de 2017

Manuscrito recibido el 21 de septiembre de 2017 Aceptado para publicacioacuten tras revisioacuten el 11 de diciembre de 2017

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6 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Investigacioacuten original Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute

sanitaria puacuteblica es limitada y requiere una reconversioacuten que supere los retos que supone aumentar los recursos hu-manos dotar las tecnologiacuteas e infraes-tructuras necesarias y sobre todo gestionar todo ello para ofrecer a la po-blacioacuten los servicios que necesita Un grupo especialmente vulnerable es el de los adultos mayores que aumentaraacute

a medida que se avance en la transicioacuten demograacutefica

Agradecimiento Los autores agrade-cen los comentarios recibidos de la eco-nomista Lorena Prieto Toledo

Financiacioacuten Este estudio no recibioacute financiacioacuten

Conflictos de intereacutes Los autores de-claran no tener conflictos de intereacutes

Declaracioacuten Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la poliacutetica de la RPSP PAJPH yo de la OPS

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4 Ministerio de Salud Ley 276572002 de 28 de enero Lima Diario Oficial El Peruano 2002216517 Disponible en httpwwwminsagobpedgsparchivoLeyMarcopdf Acceso el 30 diciembre de 2017

5 Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Lima Diario Oficial El Peruano 2009394077 Disponible en httpdiariooficial elperuanopeNormas Acceso el 30 de diciembre de 2017

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Manuscrito recibido el 21 de septiembre de 2017 Aceptado para publicacioacuten tras revisioacuten el 11 de diciembre de 2017

REFERENCIAS

Rev Panam Salud Publica 42 2018 7

Petrera y Jimeacutenez bull Gasto de bolsillo en servicios de salud en Peruacute Investigacioacuten original

ABSTRACT

RESUMO

Objective To ascertain which factors affect out-of-pocket spending on health ser-vices provided by the Ministry of Health of Peru and regional governments to the population living in relative poverty between 2010 and 2014Materials and methods Cross-sectional descriptive nationwide econometric year-on-year (2010-2014) study using information from household surveys The dependent variable was out-of-pocket spending by people in relative poverty to pay for medical care at public health services The independent variables were affiliation to the Comprehensive Health Insurance (SIS) scheme level of family expenditure per capita age group 0-5 years being a woman of childbearing age (15-49 years) being an older adult (over age 60 years) family burden (using the number of members of the house-hold as a proxy indicator) and the level of complexity of the service providerResults Only 5 of the rural population in the study were treated at higher-com-plexity facilities (hospitals) compared to 16 of the population in urban centers Drugs accounted for the majority of household expenditures 44 among those insured via SIS and 62 among the uninsured (2014) Out-of-pocket spending on health was positively associated with not being insured via SIS higher level of pro-vider complexity level of family spending per capita and being an older adultConclusions Comprehensive Health Insurance coverage is a relevant policy vari-able to reduce out-of-pocket spending in poor households The lower out-of-pocket spending among the rural poorndashndashan especially vulnerable groupndashndashwas strongly asso-ciated with near-exclusive use of services delivered by primary health care providers Specific policies are needed to protect older adults living in poverty To achieve uni-versal health coverage Peru needs to implement more intensive financial protection policies and restructure its public service offering

Objetivo Examinar os fatores que influem na despesa por conta proacutepria em serviccedilos de sauacutede prestados pelos governos federal (Ministeacuterio da Sauacutede) e regionais agrave popu-laccedilatildeo em situaccedilatildeo de relativa pobreza entre 2010 e 2014Materiais e meacutetodos Estudo transversal descritivo economeacutetrico com recortes anuais (2010-2014) realizado em niacutevel nacional com dados de pesquisas domiciliares A variaacutevel dependente foi despesa por conta proacutepria em sauacutede de pessoas em situaccedilatildeo de relativa pobreza para custear o atendimento meacutedico em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede As variaacuteveis independentes foram ser segurado do Seguro Integral de Sauacutede (SIS) da rede puacuteblica despesa familiar per capita faixa etaacuteria (0-5 anos) ser mulher em idade reprodutiva (15-49 anos) ser idoso (acima de 60 anos) carga familiar (cujo indicador substituto foi o nuacutemero de pessoas por domiciacutelio) e niacutevel de complexidade do presta-dor de serviccedilosResultados Apenas 5 da populaccedilatildeo rural estudada foram atendidos em centros com niacutevel de complexidade mais alto (hospitais) em comparaccedilatildeo a 16 da populaccedilatildeo urbana Os medicamentos representaram o maior gasto das famiacutelias 44 para os segurados do SIS e 62 para natildeo segurados (2014) A despesa por conta proacutepria em sauacutede foi positivamente associada a natildeo ser segurado do SIS niacutevel de complexidade mais alto do prestador de serviccedilos niacutevel de gasto familiar per capita e ser idosoConclusotildees Ser segurado do SIS eacute uma variaacutevel de poliacutetica importante para reduzir a despesa por conta proacutepria em famiacutelias pobres A menor despesa por conta proacutepria na populaccedilatildeo rural pobre particularmente vulneraacutevel estaacute muito associada ao uso quase exclusivo de serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria Fazem-se necessaacuterias poliacuteticas especiacuteficas de proteccedilatildeo da populaccedilatildeo idosa vivendo em situaccedilatildeo de pobreza Para alcanccedilar a cobertura universal de sauacutede o Peru precisa de poliacuteticas mais firmes de proteccedilatildeo financeira e reestruturaccedilatildeo da oferta puacuteblica

Keywords

Palavras-chave

Health insurance poverty out-of pocket expenditures universal coverage Peru

Seguro Sauacutede pobreza despesas do proacuteprio bolso cobertura universal Peru

Determinants of out-of-pocket spending on health

among the poor population served by public health

services in Peru 2010ndash2014

Determinantes da despesa por conta proacutepria em sauacutede

da populaccedilatildeo pobre atendida em serviccedilos

puacuteblicos de sauacutede Peru 2010ndash2014

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