Determinantes del estado de salud de la población...

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Determinantes del estado de salud de lapoblación colombiana1

Luis Miguel Tovar Cuevas2

1. El autor agradece la colaboración técnica y los comentarios de José Rafael Tovar, profesor del Departamentode Ciencias Naturales y Matemáticas, de la Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia, y de GustavoGarcía, Economista de la Universidad del Valle, Cali, Colombia. También agradece a Fabio Alberto AriasArbeláez, profesor del Departamento de Economía, de la Facultad de Ciencias Sociales y Económicas de laUniversidad del Valle, Cali, Colombia, por sus comentarios y asesoría en la elaboración del documento detrabajo previo a este artículo. Este artículo se recibió el 30/09/2005 y se aprobó el 14/10/2005.

2. Economista, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Profesor Hora Cátedra del Departamento de Economía,Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia. Co-rreo-e: [email protected]

Econ. Gest. Desarro. Cali (Colombia) N°. 3 125 - 151 Octubre - 2005

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RESUMEN

En este artículo, mediante unanálisis marginal, se establecen yevalúan los factores determinantes delestado de salud de los colombianos, apartir de los datos obtenidos en laEncuesta Nacional de Calidad de Vida,realizada por el DANE en el año 2003.Se utilizó un modelo de respuestamúltiple ordenado. Los resultados soncoherentes con la teoría de la demandapor salud y con los principales estudiosempíricos nacionales e internacionales.Se encontró que el estado de salud estádeterminado por la edad, el ingreso, elnivel educativo, la actividad laboral, laubicación geográfica, el género, loshábitos de las personas, y la seguridadsocial en salud.

Palabras clave: demanda de salud,seguridad social, modelo ordenado,política social, capital salud, economíade la salud, salud, SGSSS (SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud).

ABSTRACT

Using a marginal analysis, thisarticle identifies and evaluates thedetermining factors in the state of healthof Colombians, using data obtained fromthe National Survey on the Quality ofLife, carried out by DANE in 2003, andusing an ordered multiple reply model.The results are coherent with the theoryof the demand for health, and with themain empirical domestic andinternational studies. It was found thatthe state of health is determined by age,income, the level of education,occupation, geographical location,gender, personal habits and socialsecurity in health.

Key words: demand for health, socoalsecurity, ordered model, social policy,health capital, health economy, health,SGSSS (General System of SocialSecurity for Health).

Clasificación JEL: I12, I18, I19,C30, C39.

LUIS MIGUEL TOVAR CUEVAS


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INTRODUCCIÓN

La salud constituye un bien devital importancia, tanto para la vidahumana, como para el crecimientoeconómico. Por un lado, por el bie-nestar y la satisfacción directa que re-presenta para los seres humanos y, porotro, porque el mejoramiento del ca-pital humano puede traducirse en elaumento de la productividad de losindividuos y en la reducción de laspérdidas de producción, a causa delmal estado de salud de los trabajado-res.

El reconocimiento de este carác-ter dual de la salud, en el sentido deser a la vez un bien de consumo queentra directamente en la función deutilidad y un bien de inversión quedetermina la cantidad total de tiempodisponible para las actividades demercado y no mercado, tuvo su ori-gen en las primeras teorías del capi-tal humano propuestas por Mushkin(1962) y Becker (1964) y posterior-mente fue modelado por MichaelGrossman (1972a, 1972b). En estedocumento, se parte del trabajo deGrossman quien, además de conside-rar el papel dual de la salud, planteaque la verdadera demanda de los con-sumidores, al realizar gastos médicos,no es el servicio médico en sí mismo,sino buena salud.

En este sentido, el objetivo deeste trabajo es establecer y evaluar losfactores determinantes del estado desalud de los colombianos, a partir delos datos obtenidos en la EncuestaNacional de Calidad de Vida, reali-zada por el DANE en el año 2003.En este estudio, se realiza un ejerci-cio econométrico, con el fin de deter-minar y evaluar la relación que existeentre el estado de salud y un conjun-to de variables explicativas que repre-sentan las características individualesde la persona, tales como la edad, elnivel educativo, el género, la prácti-ca de ejercicio físico, la actividad la-boral, el regímen de salud al cual estáafiliado y las características del ho-gar.

El conocimiento de los determi-nantes del estado de salud de un pue-blo sirve de insumo para el diseño depolíticas de salud, estableciendo losefectos de factores no médicos en lasalud, como el ingreso o la actividadeconómica (Gerdtham et al. 1997), loque permite la identificación de lasmedidas capaces de generar mayorimpacto sobre el mejor estado de sa-lud de la población, con el fin demejorarlo. Además, permite la com-prensión de los efectos de las distin-tas variables, en la productividad y elcrecimiento económico, así como larealización de estudios de costo


DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN COLOMBIANA

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- beneficio y costo- efectividad, entreotros.

Colombia, a partir de diciembrede 1993, con la aprobación de la Ley100, experimenta una reforma de lasalud y de la seguridad social, lo quetransforma un sistema de salud sub-sidiario de la oferta, en un sistemasubsidiario de la demanda, que pre-tende resolver las problemáticas decalidad, cobertura, equidad y eficien-cia. Desde ese punto de vista, puedeser de gran utilidad desarrollar unmodelo de Grossman, para establecerlos determinantes que afectan o mo-difican el estado de salud, puesto quelos resultados obtenidos son suscep-tibles de ser utilizados para el análi-sis de las políticas de salud vigentes,a la vez que sirven como herramien-tas para la toma de decisiones, acercade la conservación o el establecimien-to de cambios en las mismas.

Los resultados encontrados eneste trabajo son coherentes con lashipótesis de la teoría de Grossman ycon los estudios empíricos, de carác-ter internacional, realizados porWagstaff (1993) y Gerdtham et al.(1997), así como con el trabajo deRamírez et al. (2004), en el ámbitonacional. Se considera que la contri-bución más notable de este trabajoradica en el uso de una fuente de da-tos actualizada, y en la estimación delos efectos marginales de las varia-

bles incluidas como explicativas, so-bre el stock de salud, para el caso co-lombiano. Los resultados muestranque todas las variables incluidas enel modelo son estadísticamente sig-nificativas, en todas o algunas de lascategorías consideradas para el análi-sis.

Los mayores efectos marginalescorresponden a la variable de la edu-cación. A medida que aumenta el ni-vel educativo de los individuos, tam-bién aumenta la probabilidad de per-cibir un muy buen estado de salud.Dicho cambio es mayor, cuando elnivel educativo es universitario, contítulos de pregrado y postgrado, pues,el aumento es de 0.24 y 0.28, respec-tivamente, en comparación con laspersonas que no tienen ningún gradoacadémico. Además, se encuentranefectos marginales negativos, asocia-dos con las variables de la región geo-gráfica y la seguridad social, al tratar-se de la zona Pacífica y del régimensubsidiado, respectivamente. El habi-tar en la región Pacífica aumenta, en0.073, la probabilidad de tener un malestado de salud, y el estar afiliado alrégimen subsidiado, aumenta la pro-babilidad de presentar un regular omal estado de salud, en aproximada-mente 0.03.

Una conclusión importante que sedesprende de los resultados, es que losindividuos vinculados al régimen ex-



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cepcional tienen una probabilidadmenor de tener un buen estado de sa-lud, en comparación con los afiliadosa las entidades del régimen contribu-tivo (EPS, ISS y CAJANAL). Por lotanto, no existe razón para que losregímenes excepcionales se manten-gan y, para que exista mayor equidad,las organizaciones que los componendeberían acogerse a la ley 100.

Este trabajo consta de cinco sec-ciones. La primera, muestra las pre-dicciones del modelo de demanda ylas principales corroboraciones em-píricas. La segunda, presenta la situa-ción actual del sistema colombiano desalud. En la tercera, se exponen losmétodos econométricos que se em-plearon para hacer la estimación delos determinantes del estado de salud,en Colombia, y se describen las va-riables. La cuarta, muestra los resul-tados econométricos. Finalmente, sepresentan unas conclusiones.

1. PREDICCIONES DEL MO-DELO DE DEMANDA YPRINCIPALES CORROBO-RACIONES EMPÍRICAS

Michael Grossman (1972a,1972b) fue el primero en proponer unmodelo específico de demanda porsalud, bajo la premisa de que la saludes un bien de capital que produce díassaludables, al tiempo que es un bien

de consumo. Es decir, que los indivi-duos demandan buena salud, porqueles permite aumentar el número dedías disponibles para realizar activi-dades laborales y no laborales, y por-que les genera una utilidad directa,cuando se sienten bien, por estar sa-nos.

En el modelo, primero se asumeque la demanda por cuidados médi-cos se deriva del deseo de las perso-nas por mejorar el estado de salud.Segundo, que los individuos no sonsimplemente consumidores pasivosde salud, sino también productoresactivos, que gastan tiempo y dineroen la producción de este bien. Y ter-cero, que la salud puede ser vistacomo un bien de capital, que duravarios periodos de tiempo y se depre-cia a una tasa que no es constante. Laspersonas nacen con una dotación ini-cial de salud, heredada, que se va de-preciando con la edad, y que aumen-ta con las inversiones en salud. Ade-más, por desarrollarse dentro de lateoría neoclásica, el modelo suponeque los individuos son racionales, notienen incertidumbre sobre la ocurren-cia de la enfermedad y escogen cuán-to tiempo vivir. Es decir, el tiempode vida es endógeno.

A partir del modelo de Grossman,se puede estudiar la forma en quecambian las decisiones óptimas de losagentes, cuando ciertos parámetros se



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modifican, es decir, se puede anali-zar el comportamiento de los agen-tes, desde el punto de vista de la evo-lución de la edad de las personas, delnivel de ingreso y del nivel de educa-ción.

Por el lado de la edad, el modeloplantea que si bien los individuos na-cen con un determinado stock de sa-lud, éste se va deteriorando con eltiempo, a causa del proceso biológi-co, y que dicho proceso de deterioroo depreciación se incrementa, con eltiempo, hasta un punto tal, que el in-dividuo no es capaz de compensarla,en términos de las inversiones en sa-lud. Por tanto, aunque la demanda porcuidados médicos se incremente, lasinversiones netas en salud son cada vezmenores, al igual que la demanda.

De otro lado, un aumento del in-greso genera un incremento de la de-manda por salud, pues, se espera quecon niveles de ingreso altos los indi-viduos eleven el gasto en cuidadosmédicos y aumenten la demanda desalud. El modelo original viene espe-cificado en términos de la tasa sala-rial: una tasa de salarios alta induce alos individuos a sustituir bienes demercado, por su propio tiempo, en laproducción de buena salud. Esta sus-titución se da hasta el punto donde elvalor monetario del producto margi-nal del tiempo de consumo iguala latasa de salario; por ende, los benefi-

cios de reducir el tiempo perdido enla producción de bienes no mercanti-les, como la salud, están positivamen-te correlacionados con el salario.

La educación es un insumo utili-zado por los individuos, para la ge-neración de salud. Un aumento en elnivel educativo incrementa, entonces,la eficiencia productiva del individuo,es decir, se espera que las personasmás educadas quieran, y eventual-mente alcancen, estados mejores desalud.

A continuación, se presentan losprincipales estudios que han tratadode corroborar las hipótesis de estemodelo de demanda por salud.

Addam Wagstaff (1993) estimóla demanda por salud, en Dinamarca,utilizando una muestra de 1.362 da-tos de esta población, con dos propó-sitos. Primero, encontrar las razonesque provocaron el rechazo empíricodel modelo de Grossman, en un tra-bajo previo3, y segundo, presentar unanueva formulación del modelo empí-rico. Para él, los primeros resultadosmostraron inconsistencias con el mo-delo teórico, porque las pruebas quese le hicieron al modelo fallaban enel reconocimiento del carácter inhe-rentemente dinámico del proceso de

3. Véase Addam Wagstaff (1986).



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inversión en salud. Por esto, una me-jor forma de especificación debía re-conocer el carácter lineal de la iden-tidad de inversión, sin contemplar laposibilidad de una linealidad de estaecuación. En otro estudio, Gerdthamet al. (1997) estimó una ecuación dela demanda por salud, empleando unamuestra de 5.000 datos de la pobla-ción sueca.

En estos dos trabajos, se utiliza-ron tanto modelos de variable latentecomo variables categóricas, para me-dir los stocks de salud4. Como varia-bles explicativas, se incluyeron elingreso, la educación, el género y laedad de los individuos. Además, sesepararon las muestras, por grupos deedad, para capturar mejor los efectosde la depreciación, en las personasadultas. Aparte de esto, Gerdtham tie-ne en cuenta que los individuos esténempleados o sean desempleados, eincluye otras variables, como el so-brepeso, el cigarrillo y el estado ci-vil, que tienen un efecto negativo sig-nificativo, en general. Los resultadosde ambos trabajos son consistentesentre sí y confirman las prediccionesde Grossman, acerca de la nueva for-

mulación empírica del modelo de de-manda por salud. La demanda porsalud decrece con la edad y se incre-menta con el ingreso y la educación.

El modelo de Grossman se haconvertido en una piedra fundamen-tal en el campo de la economía de lasalud, y varios autores han hechoaportes posteriores al enfoque teóri-co. Dardanoni et al. (1990) conside-ran tanto los efectos de la incertidum-bre generada por la incidencia de unaenfermedad como la efectividad delcuidado médico. Liljas (1998) desa-rrolló el modelo de Grossman, per-mitiendo que la tasa de depreciacióndependa del nivel de salud y, a la vez,que la incidencia y el tamaño de lasenfermedades sean inciertas, para in-vestigar cómo la ley de la demandase ve afectada por la introducción delos seguros. Ried (1998) y Eisenring(1999) mejoraron la comprensión dela dinámica comparativa del modelo.

En Colombia, es muy poco lo quese ha hecho para establecer los deter-minantes de la demanda por salud ycapital salud. Los trabajos existentesse han enfocado en el establecimien-to de los determinantes del gasto ensalud que realizan los hogares (Ra-mírez et al. 2002), en los factores quedeterminan la demanda por atenciónde servicios médicos (Trujillo 2003)y en el efecto producido por el estadode salud, sobre las variables econó-

4. Según Gerdtham et al. (1997), en otros estudios,la medida de la salud, como capital, se había cons-truido a partir de varios problemas de salud, loque implicaba la determinación del peso de cadauno de éstos en el estado de la salud.



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micas, como la productividad (Ribe-ro et al. 2000).

Probablemente, uno de los prime-ros trabajos que tratan de establecerlos determinantes del estado de saludde los colombianos es el de Ramírezet al. (2004) quienes, con base en elmodelo de Grossman, en la Encuestade Calidad de Vida de 1997, delDANE, y la Encuesta Nacional deDemografía y Salud de 2000, de Pro-familia, realizan un ejercicio princi-palmente estadístico5, con el fin dedeterminar la probabilidad de que unindividuo tenga un determinado es-tado de salud, dado que presenta al-guna de las características de las va-riables explicativas. Los resultadosencontrados confirman las prediccio-nes del modelo teórico de Grossman.La demanda por salud disminuye conla edad, y aumenta en proporción conel ingreso y el nivel educativo. Losestudios muestran que las variablescomo el género, la ocupación de laspersonas, la región geográfica, el ré-gimen de salud, el nivel educativo delpadre, el número de personas del ho-gar y el número de cuartos de la vi-vienda, afectan el estado de salud delas personas.

Los trabajos de Gerdtham et al.(1997) y de Ramírez et al. (2004)muestran que la utilización de varia-bles categóricas, que indagan por lapercepción que tienen los individuossobre su estado de salud, es una he-rramienta apropiada para acercarse alestado de salud real de la persona. Sinembargo, el estudio realizado en Co-lombia debe complementarse con unmejor resultado econométrico, que nosólo sirva para determinar la direccióndel cambio en el estado de salud,cuando se modifica alguna de las va-riables explicativas, sino, también, lamagnitud en que cambia la probabi-lidad de tener un determinado estadode salud, cuando se producen cam-bios unitarios, en determinadas carac-terísticas específicas.

Este trabajo avanza, en relacióncon el trabajo de Ramírez (2004), alestimar los efectos marginales de lasvariables determinantes del estado desalud, utilizando una base de datosmás reciente de la Encuesta Nacionalde Calidad de Vida, y al profundizaren la discusión de los efectos de lareforma institucional del sistema desalud en Colombia.

2. SITUACIÓN DEL SISTEMADE SALUD EN COLOMBIA

Actualmente, el sistema de saluden Colombia se basa en la Ley 100

5. Los autores también estiman los coeficientes deun modelo ordenado.



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de 1993 y en la Ley 715 de 2001 don-de se estableció la última reforma quedicta normas orgánicas en materia derecursos y competencias. La Ley 100establece un nuevo Sistema Generalde Seguridad Social en Salud, SGS-SS, que está compuesto por una or-ganización mixta, conformada esen-cialmente por dos regímenes simul-táneos, el contributivo y el subsidia-do. También se incluye un régimende vinculados transitorios, compues-to por personas pobres, con poca ca-pacidad de pago y no inscritas dentrode los regímenes anteriores.

Al régimen contributivo, accedenlos asalariados y los grupos de la po-blación con capacidad de pago; alsubsidiado, las personas de bajos in-gresos, que hayan sido clasificadascomo tales, a través del Sistema deIdentificación de Beneficiarios, SIS-BEN, que clasifica a la población enseis niveles económicos. Los estratos3 a 6 van al sistema contributivo; losestratos 1 y 2, al subsidiado. Los afi-liados al régimen contributivo apor-tan una cantidad de su salario men-sual, para financiar el sistema, mien-tras que, en el caso de los afiliados alrégimen subsidiado, los aportes losrealiza, tanto el Gobierno central,como los departamentos y los muni-cipios. De otro lado, cuando una fa-milia es clasificada en el nivel 1 ó 2,según la encuesta, debe ser afiliada

por una administradora de régimensubsidiado (ARS)6.

Según Esteban et al. (2003), losdos regímenes tienen distintos PlanesObligatorios de Salud (POS), con di-ferentes prestaciones: mientras el con-tributivo cubre casi todas las enfer-medades, el subsidiado deja por fue-ra un gran número de ellas. Los afi-liados al régimen contributivo pagana una Entidad Prestadora de Salud(EPS), que opera como intermedia-ria entre el Estado y el usuario. LaEPS descuenta una parte del dinero,para licencias de maternidad, acciden-tes y otras eventualidades; el resto loingresa en una cuenta del FOSYGA(Fondo de Solidaridad y Garantía),adscrita al Ministerio de Salud y Se-guridad Social, que luego les devuel-ve una cantidad de dinero, por cadaafiliado (unidad de pago por capta-ción, UPC, cuya cuantía se fija anual-mente). Los afiliados al régimen sub-sidiado tienen como intermediario alas ARS, que reciben fondos delFOSYGA y de instituciones oficiales.

6. Debe tenerse en cuenta que las ARS no fueronmencionadas en la Ley 100 de 1993, sino que sur-gieron posteriormente, una vez se le dio vida pro-pia al régimen subsidiado. Un buen número deellas tomó la forma de empresas solidarias de sa-lud (ESS) cuya dependencia, en buena medida,correspondía a las comunidades. Con el Decreto1804 de 2000, muchas de las ARS han desapare-cido o se han fusionado (SENA 2001, 30).



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Las ARS se financian con recursosprovenientes de impuestos de armasy explosivos, las cajas de compensa-ción familiar, el FOSYGA, un 1% delos ingresos solidarios del régimencontributivo, el situado fiscal y un15% de inversión de los municipios.

Las Instituciones Prestadoras deSalud (IPS) son no sólo los hospita-les, consultorios, laboratorios, centrosde atención básica y demás centrosde servicios de salud, sino tambiéntodos los profesionales que ofrezcansu servicio a través de las EPS. Fun-cionan por demanda: no disponen deun presupuesto previo, sino que lasEPS o las ARS les pagan, cuandoprestan los servicios y los facturan,lo cual se ha vuelto un problema, por-que el sistema de pago no es rápido,y los retrasos llegan hasta uno o dosaños.

Además de los dos regímenes si-multáneos que están contenidos en laLey 100, existen unos regímenes ex-cepcionales que garantizan el cubri-miento de las contingencias, en espe-cial las relacionadas con salud, y es-tán a cargo de algunas empresas osectores, como es el caso de las fuer-zas militares y la policía, ECOPE-TROL, el magisterio y el Congresode la República, entre otras. Según elSENA (2001), se ha planteado la ne-cesidad de que estas organizaciones

se acojan a la Ley 100 con el fin deque sea equitativa la distribución derecursos y beneficios, dado que ge-neralmente gozan de más privilegiosque el resto de la población (los re-cursos destinados para el cubrimien-to de las contingencias superan hastatres veces al de otros regímenes bajola Ley 100)7.

Actualmente, se encuentra en dis-cusión, en el Congreso de la Repu-blica, la última reforma al SistemaGeneral de Seguridad Social en Sa-lud, SGSSS, proyecto de ley 052 de2004, que pretende introducir ajustespara corregir las debilidades, fallas yproblemas del sistema vigente. Segúnla Contraloría General de la Repúbli-ca (2005), este proyecto, en su pri-mer artículo, plantea que el objeto dela reforma es, principalmente, el au-mento de la cobertura del asegura-miento con vocación de universali-dad, mediante: i) la destinación demayores recursos para el régimen sub-sidiado por parte de la solidaridad delrégimen contributivo y el sistema ge-neral de participaciones; y ii) la asig-nación de subsidios parciales, espe-cialmente los referidos al plan parcialde servicios.

7. Para tener una caracterización más completa so-bre el sector de la seguridad social en salud, enColombia, véase el documento del SENA (2001).



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En el mismo artículo, se plantean,como objetivos, la reestructuración yel mejoramiento de la eficiencia delSGSSS. Para ello, se contemplancambios en el sistema de administra-ción de recursos, como la reestructu-ración del FOSYGA y la creación delFondo Territorial Colombia para laSalud (FOCOS) que administraría,mediante encargo fiduciario, los re-cursos públicos destinados al finan-ciamiento del régimen subsidiado ylas acciones de salud pública. Ade-más, se plantea la necesidad de racio-nalizar la gestión de la red públicaprestadora de servicios, conforme ala demanda existente, con criterios deequilibrio presupuestal, equidad so-cial y regional, lo cual implica rede-finir sus fuentes de financiamiento yalgunas reformas institucionales.

El proyecto de ley también bus-ca propiciar el equilibrio entre asegu-radores y prestadores, regulando laintegración vertical patrimonial de lasEPS; fortalecer la capacidad de direc-ción y regulación del Ministerio deProtección Social y el Consejo Na-cional de Seguridad Social en Salud(CNSSS); implementar un sistemaefectivo y desconcentrado de Inspec-ción, Vigilancia y Control (IVC); pro-curar calidad en el aseguramiento yla prestación de servicios; y fortale-cer el sistema de información, imple-

mentando un Sistema Integral de In-formación en Salud (SIIS).

Según el análisis hecho por laContraloría General de la Republica(2005), el proyecto de ley no brindasoluciones estructurales a las fallasdel modelo, aunque la reforma con-temple ajustes que contribuyen al lo-gro de los objetivos propuestos.

En términos de cobertura creacondiciones para alcanzar un ma-yor numero de afiliados pero nose compromete con la universali-dad al quedar el 16% de las per-sonas fuera del sistema. Por elcontrario, la estrategia de amplia-ción profundiza las inequidadesexistentes en materia de plan deservicios con la creación de unnuevo régimen, los subsidios par-ciales con POS inferior al del ré-gimen subsidiado (ContraloríaGeneral de la República 2005,57).

Por otro lado, la propuesta redis-tribuye las principales fuentes actua-les de recursos, dando prioridad alrégimen subsidiado, pero no generaun aumento de éstos. La creación delFOCOS soluciona el problema de ladesviación absoluta de recursos por-que controla su pérdida y destinacióndiferente, pero no la «destinaciónimpropia que se da en la focalización,selección de beneficiarios, elección deaseguradoras y contratación» (Contra-



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loría General de la República 2005,57). Además, deja sin facultad paraadministrar los recursos a numerososentes territoriales que están en capa-cidad de hacerlo eficientemente.

El proyecto de ley tampoco con-tribuye a la solución de la crisis de lared pública hospitalaria y podría agu-dizarla, al exigir el cumplimiento deunos requisitos mínimos para operaren 2006 sin haber concluido elproceso de reestructuración de lared.

Finalmente, la Contraloría Gene-ral de la Republica concluye que, apesar de que la propuesta pretendeperfeccionar el mecanismo de asegu-ramiento, para mejorar su institucio-nalidad y cumplir con los principiosde solidaridad, universalidad y efi-ciencia, establecidos en la constitu-ción política de Colombia, los ajus-tes no son «ni los necesarios ni lossuficientes para satisfacer las expec-tativas de los asegurados y de los noamparados» (Contraloría General dela República 2005, 60). Plantea, en-tonces, la necesidad de corregir pri-mero los problemas de operación dela red pública de prestación de servi-cios de salud, así como su saneamien-to, si se quiere centrar la reforma enel aseguramiento universal. De locontrario, no es posible lograr la sos-tenibilidad del modelo establecido.

3. METODOLOGÍA

Para la estimación econométricadel stock de salud, se utilizó la meto-dología sugerida por el estudio deGerdtham et. al. (1997), en la cual seemplea un modelo ordenado8. En elCuadro 1, se definen las variablesusadas en el análisis de regresión ylas categorías tomadas como base.

Se utilizó, como fuente de losdatos, la Encuesta Nacional de Cali-dad de Vida (ECV), realizada por elDepartamentoAdministrativo Nacio-nal de Estadísticas, DANE, en el año2003. Esta encuesta indaga por la si-tuación de los niveles de vida de lapoblación, haciendo énfasis en lo re-ferente a la vivienda, el equipamien-to de los hogares, la salud, la educa-ción, el trabajo, las mediciones de lapobreza y las condiciones de vida.Emplea una muestra de 85.150 indi-viduos y es representativa, tanto na-cional, como regionalmente, y para elDistrito Capital.

8. Para más información sobre estos modelos, véan-se Amemiya (1981); Greene (1992), Cabrer et. al.(2001).



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Cuadro 1. Variables y categorías base utilizadas en el análisis de la regresión.

VARIABLES DEFINICIÓNDependiente

Estado de salud Es la percepción del propio estado de salud: 1 = muy bueno, 2 = bueno, 3 = regular,4 = malo

Independientes

Ingreso Ingreso corriente de las personas (promedio del hogar)Edad Es la edad de la personaDeporte Toma el valor de 1 si el individuo hace ejercicio físico, y de 0 en caso contrarioSexo Toma el valor de 1 si el individuo es hombre, y de 0 si es mujerZona Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la zona urbana, y de 0 en la zona

ruralNivel Educativo*Preescolar Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es preescolarPrimaria Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es primariaSecundaria Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es secundariaTécnico o tecnológico Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es técnico o tecnológicoUniversitario sin título Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es universitario, sin

títuloUniversitario con título Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es universitario, con

títuloPostgrado Toma el valor de 1 si el máximo nivel educativo alcanzado es postgrado, con o sin

títuloNinguno Categoría base

Región *Atlántica Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región AtlánticaCentral Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región CentralPacífica Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región PacificaBogotá Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región de BogotáAntioquia Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región de AntioquiaValle Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región del ValleSan Andrés Toma el valor de 1 si el hogar está ubicado en la región de San Andrés o

ProvidenciaOriental Toma el valor de 1, si el hogar está ubicado en la región orientalOrinoquía y Amazonía Categoría base

Actividad Laboral*Trabajador finca propia Toma el valor de 1 si el individuo trabaja en su propia fincaProfesional independiente Toma el valor de 1 si el individuo trabaja como profesional independienteTrabajador independiente Toma el valor de 1 si el individuo es un trabajador independiente o por cuenta

propiaPatrón o empleador Toma el valor de 1 si el individuo trabaja como patrón o empleadorObrero o empleado Toma el valor de 1 si el individuo trabaja como obrero o empleado de empresa

particular o del gobiernoJornalero o empleadodoméstico

Toma el valor de 1 si el individuo trabaja como jornalero o empleado domestico

Trabajador familiar oayudante, sin remuneración

Categoría base



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VARIABLES DEFINICIÓNSeguridad Social en Salud*ISS - CAJANAL Toma el valor de 1 si la persona es afiliada, en el SGSSS

colombiano, al régimen contributivo, a través del Instituto deSeguros Sociales (ISS) o la Caja Nacional de Previsión(CAJANAL)

Regímenes excepcionales Toma el valor de 1, si la persona no está afiliada, en el SGSSScolombiano, pero está vinculada a algún régimen excepcional

EPS Toma el valor de 1, si la persona es afiliada, en el SGSSScolombiano, al régimen contributivo, a través de alguna EPS oadaptada (distinta a ISS o CAJANAL)

Regímen subsidiado Toma el valor de 1, si la persona es afiliada, en el SGSSScolombiano, al régimen subsidiado, a través de una ARS o unaempresa solidaria

Ninguna Categoría base

*Cuando la variable Dummy toma el valor de cero, se refiere a cualquier otro caso.

3.1 El modelo ordenadoComo la variable dependiente,

stock de salud o estado de salud, noes directamente observable, hubo ne-cesidad de medirla a partir de una pre-gunta categórica sobre la valoraciónque tienen los individuos respecto desu estado de salud. Esto implicó lautilización de un modelo de respues-ta cualitativa ordenado. El modelo seconstruyó a partir de una regresión,con variable latente9, asumiendo unarelación lineal entre la variable depen-diente y las explicativas, de acuerdocon la siguiente ecuación:

* B X Ei i i′= +Η (1)

Donde, *iΗ es una variable que

puede interpretarse, como la represen-tación de la salud de un individuo i,

en una escala continua; B Xi i′ es una

combinación lineal de las variablesexplicativas, y E es un término deerror aleatorio.

El modelo proporciona informa-ción sobre el cambio que experimen-ta la probabilidad de tener un deter-minado estado de salud (muy bueno,bueno, regular o malo) cuando se pro-ducen cambios en las variables expli-cativas (X) edad, nivel educativo, in-greso corriente promedio del hogar,género, práctica de ejercicio físico, ac-tividad laboral, régimen de salud, re-gión y zona (urbana o rural).

Se espera que el aumento en elnivel educativo disminuya la proba-bilidad de tener un regular o mal es-

9. Latente implica que la variable dependiente no esobservable directamente.



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tado de salud, dado que aumenta laeficiencia en la producción de salud.En cuanto al ingreso corriente prome-dio del hogar10 y la edad, medida ennúmero de años, se espera que la pro-babilidad de tener un mejor estado desalud aumente, si se tienen niveles deingreso mayores, y disminuya, a me-dida que se incrementa la edad, ya queel envejecimiento se acentúa despuésde los treinta años y se caracteriza pormodificaciones físicas, químicas, bio-lógicas y sicológicas, que se extien-den por toda la vida adulta, aumen-tando la tasa de depreciación del es-tado de salud.

También se espera que la propor-ción de depreciación de la salud seasuperior en el género femenino, pues,según el Ministerio de Salud (1995),los perfiles epidemiológicos diferen-ciales, entre hombres y mujeres, in-fluidos por las condiciones sociales

de desventaja social de las mujeres,llevan a problemas de inequidades degénero11. En cuanto al hecho de reali-zar ejercicio físico, se espera que laspersonas que tienen incorporada estapráctica dentro de sus hábitos, retar-den el proceso de depreciación, dis-minuyendo así la probabilidad de te-ner un mal estado de salud.

Por otro lado, se espera que laregión geográfica nacional en la cualse ubica la vivienda influya en los ni-veles de salud de los ciudadanos, dadoque entre ellas existen no sólo dife-rencias epidemiológicas, sino tam-bién desigualdades en las condicio-nes de salubridad y atención médica.También se espera que la probabili-dad de tener un mejor estado de sa-lud aumente, en relación con las zo-nas rurales, cuando el hogar se ubi-que en una zona urbana puesto que,según el Ministerio de Salud (1995),las condiciones de vida son más pre-carias en los sectores rurales. Por elcontrario, existe una concentración delos servicios sociales y otros benefi-cios del desarrollo en las áreas urba-nas, lo que se refleja en diferenciasde mortalidad entre poblaciones ur-banas y rurales.

10. Esta variable se entiende como el total de entra-das económicas de la familia, y se construye con-siderando el conjunto de ingresos percibidos porlos miembros del hogar receptores de ingresos,cualquiera que sea su origen y naturaleza (mone-tarios y no monetarios), tales como: ingresos la-borales monetarios, en especie o en subsidios;ingresos de capital financiero, de activos fijos,de ingresos imputados; ingresos por transferen-cias recibidas, ingresos por autoconsumo, porpago en especies y por regalos. Luego de sumartodos los ingresos de las personas del hogar, paracalcular el ingreso, éste se divide por el númerode personas que conforman cada uno de los ho-gares, para establecer el ingreso per-cápita delhogar, y se le asigna a cada individuo.

11. Por ejemplo, las mujeres tienen mayor morbili-dad, aunque tienen mayor esperanza de vida, locual puede estar asociado con sus condiciones devida, de ejercicio, de maternidad, y de trabajo.



140

Respecto de la actividad laboral,definida como la que los individuosrealizan para obtener ingresos mone-tarios, se espera que las variacionesproducidas por la exposición al ries-go de las diferentes actividades, sevean reflejadas en los niveles de sa-lud de las personas. Por último, seespera que la seguridad social en sa-lud12 incida, de manera diferenciada,en el estado de salud de las personas,dadas las diferencias existentes, enmateria de recursos, prestaciones yPOS (vistas en la segunda sección),entre los regímenes excepcionales, loscontributivos y los subsidiados.

Retomando, en la ecuación (1),la variable H* define una variable Hique se relaciona con cuatro catego-rías, de la siguiente manera:

*M u y b u en o = 1 1*B u en o = 2 21

*R eg u la r= 3 2 3*M a lo = 4 3

s i i

s i i

s i i

s i i

µ

µµ

µ µ

µ

≤Η ≤≤ Η

Η = ≤≤ Η ≤ Η

Donde µison constantes, que ha-

cen de umbrales o barreras inobser-vables. La probabilidad de observarcada una de las categorías de H

iven-

drá definida por la siguiente relación:

Prob H 1 1 B ´ X

Prob H 2 2 B´ X 1 B´ X

Prob H 3 3 B´ X 2 B´ X

Prob H 4 1 3 B ´ X

Donde Φ denota la función dedistribución o de densidad acumula-da elegida, en la especificación delmodelo, y que en este caso en parti-cular es la normal. También puede serlogística o de valor extremo.

Los valores de los umbrales o ba-rreras µ

iy de los B, se estiman con-

juntamente, mediante el método demáxima verosimilitud. Y para quetodas las probabilidades sean positi-vas, se debe cumplir que µ

1< µ

2< µ

3

La interpretación de los modelosordenados se puede efectuar a travésde las derivadas parciales o los efec-tos marginales. En este caso, los efec-tos marginales corresponden a la va-riación de la probabilidad, para cadavalor que tome el stock de salud, antecambios en los regresores, y se repre-sentan de la siguiente forma: 13

12. Medida como el régimen de salud al que está afi-liado cada individuo.

13. Cuando la variable es Dummy, para obtener losefectos marginales se calcula la probabilidad paracada una de las situaciones, esto es, cuando lavariable toma el valor de 1 y cuando toma el valorde 0, obteniendo su diferencia (véase Cabrer et.

al. 2001, 188-189).



141

prob H 1 X 1 B´ X B

prob H 2 X 2 B´ X B 1 B´ X B

prob H 3 X 3 B´ X B 2 B´ X B

prob H 4 X 3 B´ X B

Es preciso destacar que, en gene-ral, los coeficientes estimados, en losmodelos ordenados, no cuantificandirectamente el incremento en la pro-babilidad, dado el aumento unitarioen la correspondiente variable inde-pendiente. La magnitud de la varia-ción en la probabilidad depende delnivel inicial de ésta y, por ende, delos valores iniciales de todos y cadauno de los regresores y de sus coefi-cientes. Entonces, mientras el signode los coeficientes sí indica perfecta-mente la dirección del cambio (en estecaso, en particular, como las catego-rías aumentan, a medida que empeo-ra el estado de salud, un signo nega-tivo indicaría que se va del estado desalud malo, hacia el muy bueno), lamagnitud de la variación depende delvalor concreto que tome la funciónde densidad, lo cual depende de lapendiente de dicha función, evalua-da en un punto específico.

4. RESULTADOS

Se estimaron modelos de regre-sión Logit y Probit, ordenados, y seevaluaron bajo los criterios de deci-sión de Hannan–Quinn, Akaike ySchwarz, con base en los cuales sedecidió tomar el modelo Probit orde-nado, con las siguientes variables ex-plicativas: ingreso promedio del ho-gar, edad, estudios (primaria, secun-daria, técnico o tecnológico, univer-sitario sin título, universitario con tí-tulo, postgrado), deporte, género, zo-nas (Atlántica, Central, Pacífica, Bo-gotá D.C., Antioquia, Valle, San An-drés y Providencia), peón o emplea-do doméstico, trabajador finca propia,profesional independiente, trabajadorindependiente, patrón, ISS-CAJA-NAL, régimen excepcionales, EPS,régimen subsidiado.

Todas las variables (y los límites)son significativas al 1%, y los signosson los esperados. Además, se pudoestablecer, a partir de la probabilidad



142

asociada al cociente de verosimilitu-des (LR statistic), que el modelo enconjunto es significativo (véase elAnexo 1). Los efectos marginales de

cada una de estas variables, sobre lascategorías del estado de salud, se re-sumen en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Efectos marginales – stock de salud

VARIABLES ESTADO DE SALUDMuy bueno Bueno Regular Malo

Ingreso promedio del hogar 2.242E-09 3.313E-09 -4.862E-09 -6.929E-10Edad -0.0026837 -0.0039644 0.0058190 0.0008292Primaria 0.0270381 0.0328551 -0.0529629 -0.0069303Secundaria 0.0815855 0.0705445 -0.1358731 -0.0162569Técnico o tecnológico 0.1690334 0.0278510 -0.1808560 -0.0160284Universitario, sin título 0.1788780 0.0193341 -0.1825424 -0.0156696Universitario, con título 0.2382697 -0.0074253 -0.2131348 -0.0177095Postgrado 0.2811420 -0.0401830 -0.2233283 -0.0176308Deporte 0.0237561 0.0364217 -0.0524907 -0.0076871Género 0.0235068 0.0340927 -0.0504243 -0.0071752Zona 0.0129668 0.0210169 -0.0295540 -0.0044296Atlántica 0.0198756 0.0238171 -0.0386838 -0.0050089Central 0.0169672 0.0209056 -0.0334863 -0.0043864Pacífica -0.0248869 -0.0485572 0.0629090 0.0105351Bogotá 0.0193294 0.0287609 -0.0420444 -0.0060459Antioquia 0.0393723 0.0385055 -0.0695387 -0.0083391Valle 0.0415658 0.0398813 -0.0727740 -0.0086731San Andrés y Providencia 0.1012897 0.0451288 -0.1333756 -0.0130429Jornalero – Empleado doméstico 0.0178199 0.0214147 -0.0347352 -0.0044993Trabajador, finca propia 0.0170664 0.0205217 -0.0332777 -0.0043104Profesional independiente 0.0291159 0.0303699 -0.0530011 -0.0064847Trabajador independiente 0.0058825 0.0082374 -0.0123988 -0.0017212Patrón 0.0420062 0.0379874 -0.0716557 -0.0083379ISS- CAJANAL 0.0208266 0.0251612 -0.0406960 -0.0052918Régimen Excepcional 0.0244213 0.0272722 -0.0459207 -0.0057728EPS 0.0365602 0.0451739 -0.0721482 -0.0095858Régimen subsidiado -0.0124054 -0.0201277 0.0282914 0.0042418

El efecto marginal estimado delingreso es cercano a cero, y muestraque existe una relación positiva entrelos mejores estados de salud y el in-greso promedio del hogar.Así, la pro-babilidad de que una persona deman-de más salud, cuando el ingreso pro-medio del hogar aumenta en una uni-

dad, es de 2.242E-09, para la catego-ría muy buen estado de salud, y dis-minuye en 6.929E-10, para la cate-goría mal estado de salud. Por lo querespecta a la edad, se puede apreciarque existe una relación inversa entreésta y el estado de salud. El efectomarginal de un año adicional es una



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disminución de la probabilidad deestar en la categoría de muy buen es-tado de salud, en 0.003, y de 0.004,para el buen estado de salud; un au-mento de la probabilidad de estar enla categoría de regular y mal estadode salud, en 0.006 y 0.0008, respecti-vamente.

El efecto marginal de tener unnivel educativo adicional, respectodel hecho de no tener ninguno, mues-tra una relación positiva con el esta-do de salud. El efecto marginal espositivo en todos los niveles educati-vos, para el estado de salud muy bue-no, es decir, aumenta la probabilidadde estar en las categorías de muy buenestado de salud, a medida que el in-dividuo alcanza un nivel educativosuperior. Nótese que el aumento enla probabilidad de que el estado desalud sea muy bueno, en orden de ni-veles, es de 0.027, para primaria; de0.082, para secundaria; de 0.169, paratecnológico; de 0.179, cuando el ni-vel es universitario sin título; de0.238, cuando se tiene título, y de0.281, cuando el nivel es de postgra-do. En el caso de la categoría buenestado de salud, el aumento en la pro-babilidad es significativamente infe-rior a la categoría anterior, con la ex-cepción del nivel de primaria y secun-daria, que se mantiene aproximada-mente sobre el 0.03 y el 0.07, respec-tivamente. En el caso de los dos ni-

veles educativos más altos, universi-tario con título y postgrado, la proba-bilidad de tener buen estado dismi-nuye en 0.007 y 0.04, respectivamen-te.

Se encontró una relación positi-va entre el estado de salud y el ejerci-cio físico. Las personas que tienen in-corporado dentro de su estilo de vidala práctica de algún deporte, por lomenos una vez a la semana, aumen-tan su probabilidad de estar en lascategorías de muy buen y buen esta-do de salud, en 0.024 y 0.036, res-pectivamente, en relación con aqué-llas que no tienen este hábito.

El efecto marginal del género espositivo. La probabilidad de ser hom-bres y tener muy buen estado de sa-lud aumenta en 0.024; la probabili-dad de tener buen estado de saludaumenta en 0.034, en relación con lasmujeres.

El efecto marginal de estar ubi-cado en una región geográfica comoel Atlántico, la región central, Bogo-tá, Antioquia, Valle y San Andrés yProvidencia, es positivo. Las perso-nas que viven en la región de SanAndrés y Providencia, Valle y Antio-quia, son las que presentan la mayorprobabilidad de tener un muy buenestado de salud: 0.101, 0.042 y 0.039,respectivamente. Las personas ubica-das en el resto de las regiones tienenuna probabilidad, aproximadamente,



144

del 0.02 de tener un muy buen estadode salud. Del mismo modo, la proba-bilidad de tener buen estado de saludes mayor, si las personas viven en SanAndrés, Valle,Antioquia y Bogotá. Enlo referente a la región Pacífica, lo quese observa es que el efecto marginales negativo. Las personas que vivenen esta región disminuyen la proba-bilidad de tener muy buen y buen es-tado de salud, en 0.0250 y 0.049, res-pectivamente, mientras que la proba-bilidad de tener un regular estado desalud aumenta en 0.063, lo cual esconsecuente con el atraso de esta re-gión, en términos de desarrollo, conlas difíciles condiciones climáticas ygeográficas que enfrenta la poblaciónresidente.

El efecto marginal de la variableque relaciona el hecho de vivir en unárea urbana o rural (zona) muestra queexiste una relación positiva entre unbuen estado de salud y el hecho devivir en una zona urbana. Nótese quepara las personas que viven en zonasurbanas, la probabilidad de tener unbuen estado de salud aumenta en0.021; la probabilidad de tener un re-gular estado de salud, disminuye en0.03, en comparación con las perso-nas que viven en zonas rurales.

En lo que se refiere a la actividadlaboral que desempeñan las personas,los efectos marginales señalan unarelación positiva en todos los casos,

aunque la magnitud disminuye, amedida que aumenta la exposición alriesgo de dicha actividad. Así, en or-den ascendente, se tiene que los tra-bajadores independientes aumentansu probabilidad de tener un muy buenestado de salud, en tan sólo 0.006; lade tener un buen estado de salud, en0.008. El trabajador de su propia fin-ca, los jornaleros y los empleadosdomésticos, aumentan la probabilidadde estar en la categoría de muy bueno buen estado de salud, en aproxima-damente 0.02. Los profesionales in-dependientes y los patrones son losque presentan el mayor aumento enla probabilidad de tener un muy bueno buen estado de salud: 0.03, para elprimer cargo, y 0.04, para el segun-do.

También se encontró que losefectos marginales de la variable dela seguridad social son positivos,cuando se trata del régimen contribu-tivo (ISS, CAJANAL y EPS) o de al-gún régimen excepcional (fuerzasmilitares - policía, magisterio y ECO-PETROL); son negativos, cuando setrata del régimen subsidiado, ARS yempresas solidarias. En el régimencontributivo, las personas que estánafiliadas a empresas promotoras desalud, EPS, son las que presentan unmayor incremento en la probabilidadde tener un muy buen o buen estadode salud: 0.037 y 0.045, respectiva-



145

mente. El incremento en la probabi-lidad, cuando se trata de entidades,como el ISS y CAJANAL, es de0.021, para el muy buen estado desalud, y de 0.025, para la categoríabuen estado de salud. Las personasafiliadas a alguno de los regímenesexcepcionales, aumentan su probabi-lidad de estar en la categoría de muybuena salud, en 0.024, y en 0.027,cuando se trata de buena salud. Elefecto marginal de estar afiliado a al-guna de las entidades del régimensubsidiado es el aumento en la pro-babilidad de que la salud sea regularo mala, en 0.028 y 0.004, respectiva-mente.

5. CONCLUSIONES

En general, los resultados encon-trados en este trabajo son coherentescon los hallados en los estudios em-píricos internacionales realizados porWagstaff (1993) y Gerdtham et al.(1997), y confirman las prediccionesdel modelo de demanda por salud ycapital salud, de Grossman. La de-manda por salud disminuye con laedad, y aumenta con el ingreso y elnivel educativo. También, los resul-tados son coherentes con los encon-trados en el estudio realizado, en Co-lombia, por Ramírez et al. (2004). Elestado de salud está determinado porla actividad laboral, la ubicación geo-

gráfica, el género, los hábitos de laspersonas y la seguridad social. Ade-más, los resultados son consistentescon el comportamiento que se espe-raba de todas las variables.

Los efectos marginales del ingre-so son muy pequeños, debido a quesólo recogen el impacto del incremen-to del ingreso en una unidad moneta-ria, un peso. Para una mejor interpre-tación de este resultado, se deben con-siderar los cambios del ingreso, enunidades monetarias mayores.

El nivel de educación es la varia-ble que incide positivamente, en ma-yor magnitud, sobre el estado de sa-lud, pues, la probabilidad de tenermuy buena salud aumenta amplia-mente con cada nivel educativo, altiempo que cae la probabilidad de te-ner buen estado de salud, en pequeñaproporción. Esto confirma la hipóte-sis de que los individuos con nivelesmás altos de escolaridad son más efi-cientes en la búsqueda y el uso de lainformación sobre salud, que aquelloscon niveles bajos o nulos.

El aumento de la edad disminu-ye la probabilidad de tener una saludbuena, pero, como era de esperarse,el efecto marginal de un año de vidaadicional es muy pequeño, puesto queel proceso de depreciación de la sa-lud, en condiciones normales, es len-to y, aunque se incrementa despuésde los treinta años, los individuos, ge-



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neralmente, invierten en salud, pararecuperar la salud depreciada, y op-tan por hábitos de vida más sanos.

Los individuos que viven en laregión Pacífica presentan una proba-bilidad mayor de tener un mal estadode salud, en comparación con aque-llos que están en las regiones de ma-yor desarrollo económico, como Bo-gotá, Valle y Antioquia. De estas tresregiones, el Valle del Cauca y Antio-quia son los lugares donde la proba-bilidad de tener un muy buen o buenestado de salud es mayor, presentán-dose una marcada diferencia con Bo-gotá, que si bien en la categoría buenestado de salud está por encima de laregión central y Atlántica, en la cate-goría de muy buen estado de salud,está prácticamente a la par con éstas.

El hecho de que existan regionesdonde los individuos tienen mayorprobabilidad de estar en peores esta-dos de salud, lleva a pensar que eldiseño de las políticas de salud debetener en cuenta las diferencias epide-miológicas y de salubridad entre lasregiones, más aún, si se trata de re-giones atrasadas, en términos de de-sarrollo económico, como la regiónPacífica. Por tanto, se deben elaborarperfiles epidemiológicos que obedez-can a las condiciones y necesidadesde cada región, si se quiere cumplircon los conceptos de eficiencia y equi-dad, planteados por la Ley 100.

También se encontró que los in-dividuos que habitan en zonas rura-les tienen mayor probabilidad de te-ner un estado de salud regular o malo,lo que indica que existen inequida-des entre la población rural y urbana,y que se debe trabajar para mejorarlas condiciones sociales de las perso-nas que habitan en zonas rurales.

En cuanto a la seguridad social,los resultados muestran que las per-sonas afiliadas al sistema contributi-vo, a través de EPS (distintas a ISS YCAJANAL) tienen mayor probabili-dad de tener un buen estado de salud;están seguidas por las personas afi-liadas a alguno de los regímenes ex-cepcionales, y por las que están afi-liadas a entidades adaptadas al siste-ma, como el ISS y CAJANAL.

Es importante notar también quelos regímenes excepcionales gozan demás privilegios que los del resto dela población, y que los recursos des-tinados para el cubrimiento de lascontingencias superan, hasta tres ve-ces, al de otros regímenes bajo la Ley100 (SENA 2001). Sin embargo, deacuerdo con los resultados, están enuna posición considerablemente infe-rior en relación con las EPS y, prácti-camente a la par, con entidades comoel ISS o CAJANAL, que son de lasmás antiguas y con la mayor propor-ción de gente anciana afiliada. Estohace pensar que no hay razón para que



147

estos regímenes se mantengan, por loque las organizaciones que los com-ponen deberían acogerse a la Ley 100,para que exista mayor equidad.

Las personas afiliadas al régimensubsidiado tienen una probabilidadmayor de que su estado de salud des-mejore. El comportamiento de estavariable es consistente con la hipóte-sis subyacente, al inicio del trabajo,de que las diferencias en los planesobligatorios de salud (POS), que exis-ten entre los regímenes, se ven refle-jadas en el estado de salud de los co-lombianos. A esto, se podrían agre-gar efectos indirectos, como el usoinoportuno del sistema de salud, porcausa de la ineficiencia en los trámi-tes, que generalmente se traducen enun aumento en los costos asociados ala consulta médica y, finalmente, enla no demanda por servicios médicos.En resumen, se puede decir que losregímenes del sistema de salud públi-ca funcionan en condiciones de cali-dad diferentes, siendo la más afecta-da, la población más pobre.

Variables como la actividad labo-ral, también influyen, de alguna ma-nera, en el estado de salud de los co-lombianos. Aquí, hay que destacarque la probabilidad de que las perso-nas tengan un buen estado de salud,disminuye cuando están más expues-tas al riesgo laboral. De otro lado, loshábitos de las personas también afec-

tan positivamente el estado de salud,cuando son saludables, o pueden ayu-dar a prevenir enfermedades de tipocrónico, como es el caso del deporte.

En cuanto al género, los hombrespresentan una mayor probabilidad detener un buen o muy buen estado desalud, en comparación con las muje-res, lo cual demuestra que existeninequidades de género, y que se debetrabajar para mejorar las condicionessociales de las mujeres.

Es importante que se tenga encuenta que la magnitud de los efec-tos marginales expresa la probabili-dad de que los colombianos tengandeterminado estado de salud, dado elcambio unitario en las variables ex-plicativas: ingreso, educación, edad,sexo, región, zona, seguridad socialen salud, actividad laboral. Dentro delos resultados que más sobresalen,está la forma en que cambia la proba-bilidad de tener un muy buen estadode salud, a medida que se incrementael nivel educativo, pues, hay un in-cremento, aproximadamente de 0.25,entre el nivel más bajo, primaria, y elmás alto, postgrado. También sobre-sale el incremento en la probabilidadde tener un estado de salud regular,cuando se habita en la región Pacífi-ca, aproximadamente 0.063, y cuan-do las personas están afiliadas al ré-gimen subsidiado, 0.03. Además,cuando se considere el resto de los



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efectos marginales, por pequeños queparezcan, hay que tener en cuenta elcontexto en que se esté moviendo lavariable, porque se podría caer en elerror de subestimar el impacto que fi-nalmente se puede generar.

Un análisis interesante que sepuede hacer de los resultados, en tér-minos de políticas por implementares que, si el gobierno pretendieramejorar el estado de salud de la po-blación en al menos 0.02, tendría queaumentar el salario mínimo, por lomenos a un millón de pesos, mien-tras que si desarrolla programas quepromuevan el deporte o el ejerciciofísico, obtiene los resultados espera-dos. Otra opción sería una política decorte estructural que promoviera elnivel educativo más básico, es decir,la primaria.

Los efectos marginales, en loscasos de la región Pacífica y el régi-men subsidiado, podrían considerar-se como demandas insatisfechas, entanto que los individuos que se venafectados por estas variables estaríanenfrentándose a factores externos, quedificultan la reposición del stock desalud. Para mayor claridad, a conti-nuación se considera, tanto cada unode los casos en que los efectos mar-ginales dieron negativos, como losfactores, a partir de los cuales, se puedepensar en una demanda insatisfecha.

En el caso de la región Pacífica,los individuos se enfrentan al hechode que la probabilidad de desmejorarsu salud aumenta en forma significa-tiva, frente a otras regiones. Esto oca-siona que su estado de salud tienda aser regular (y, por tanto, su stock desalud también) y su demanda por bue-na salud, mayor; sin embargo, facto-res externos, como el contexto so-cioeconómico y político de la región,no permiten que los individuos repon-gan su stock de salud o, al menos, noen la cantidad debida.

En el régimen subsidiado, puedenestar ocurriendo dos cosas. Una, pue-de estar asociada, directamente, a lacalidad del servicio de salud que sepresta, y al modo en que opera el sis-tema de salud en Colombia; la otra,puede relacionarse con el contextosocioeconómico de las personas quepertenecen a este régimen.

La primera puede traducirse enuna demanda insatisfecha, en tantoque los individuos, cuando su stockestá bajo, demandan buena salud ycuidado médico, para reponerlo, peroel sistema no les ofrece la atenciónnecesaria o de la calidad que se re-quiere o, simplemente, es muy lentoel sistema de trámite y, cuando final-mente la persona es atendida, su sa-lud ha empeorado más. La segundarazón para considerar una demanda



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como insatisfecha se debe a que laspersonas vinculadas a este régimenson las más pobres, con escasa o nulacapacidad de pago (según el SIS-BEN); además, viven en unas condi-ciones de salubridad más difíciles, enzonas que no son las más apropiadasy con bajos niveles de educación. Portanto, están más expuestas a la enfer-medad y a que aumente la probabili-dad de desmejorar su estado de sa-lud. La tasa de depreciación de sustock de salud es mayor y, por ende,demandan, en mayor proporción, unabuena salud y un mejor cuidado mé-dico del que el sistema les puede pres-tar.

En todos los casos mencionados,podría decirse que el problema defondo es de equidad. Es necesario quese trabaje más en este aspecto; que elgobierno tome medidas más contun-dentes, para mejorar las condicionesde vida de las personas, en especial,de los grupos más pobres, que son losque están más expuestos y sobre losque las políticas podrían generar unmayor efecto. Esto no es algo nuevo;todo lo contrario, es un problema queya había sido destacado en el infor-me del Banco Mundial (1993) queplanteaba, como mensaje fundamen-tal, la necesidad de fomentar un en-torno que le permita a las unidadesfamiliares mejorar la salud.

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