Desnutrición Energético-Protéica en Pediatría

Centro de Ciencias de la SaludDepartamento de Pediatría y G-

OCarrera de Médico Cirujano

DESNUTRICIÓN INFANTIL

Dra. Ma. Eugenia Vázquez Padilla

Luis Gerardo Santamaría S.

PEDIATRÍA GENERAL 2013

CONCEPTOS DE NUTRICIÓNNUTRICIÓN

Proceso vital mediante el cual una célula ó u organismo multicelular capta nutrimentos, los incorpora a su medio interno y los utiliza para medios propios.

Implica un conjunto de funciones dados en múltiples secuencias coordinadas entre sí, y tienen lugar todas y cada una de las células de la economía.

CONCEPTOS DE NUTRICIÓN

ALIMENTO

Aquella sustancia que el ser humano ingiere como fuente de energía para sus funciones de relación para el “mantenimiento” (Catabolismo) ó como materia para para formar y reponer componentes estructurales (Anabolismo)

NUTRIMENTO

Componentes aprovechables de los alimentos (macro y micronutrimentos).

DESNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEÍNICA (DEP)

Condición patológica inespecífica, sistémica y reversible en potencia, que se origina como resultado de la deficiente utilización de los nutrimentos por las células del organismo, que se acompaña de relacionados con diversos factores ecológicos y que reviste diferentes grados de intensidad.

EPIDEMIOLOGÍASe estima que 178 millones de niños menores de 5 años en el mundo sufren de desnutrición crónica, la cual es responsable de 35% de muertes en este grupo de edad. La desnutrición ocurre durante la gestación y los primeros dos años de vida y tiene efectos adversos sobre la salud y el desarrollo de capacidades.

EPIDEMIOLOGÍAEn México, 1.5 millones de niños menores de 5 años sufren de desnutrición crónica (2006).

La desnutrición energético proteínica es causa de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años de edad. Las formas leves y moderadas son las que prevalecen en México.

Según la FAO, cerca de 1,000 millones de personas pasan hambre, las estimaciones indican que esta cifra va en aumento. Desde 2008, la crisis financiera y las repetidas crisis alimentarias han empeorado la situación.

Según datos del Banco Mundial, en el último año el precio de los alimentos ha aumentado un 36%, debido en parte a la subida de los combustibles. Se calcula que, desde junio de 2010 hasta abril de 2011, 44 millones de personas han caído en la pobreza como consecuencia de ello. En Somalia, algunos alimentos básicos experimentaron en 2011 una subida de hasta un 270% con respecto a 2010.

La Convención sobre los Derechos del Niño establece el derecho de todos los niños a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social. En el año 2000, 189 países acordaron, en el marco de las Naciones Unidas, los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Se trata de 8 objetivos desglosados en metas concretas y medibles que deben alcanzarse en 2015, con la finalidad de acabar con la pobreza y el hambre e impulsar el desarrollo humano.

ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓNLa no disponibilidad, consumo ó aprovechamiento de los alimentos, llevará tarde ó temprano a una baja disponibilidad de nutrimentos a las células del organismo. Esto lleva a calificar la desnutrición en 3 grandes tipos:

A) DESNUTRICIÓN PRIMARIA

B) DESNUTRICIÓN SECUNDARIA

C) DESNUTRICIÓN MIXTA

La desnutrición es consecuencia de las enfermedades

infecciosas, y de una ingestión inadecuada de

alimentos.

FACTORES DE LA COMUNIDAD

Se ha demostrado que el niño desnutrido es más susceptible a las infecciones, y viceversa. lo que implica que estas aparezcan juntas y se retroalimentan entre sí.

Tal es el caso de la diarrea, el sarampión y las enfermedades

respiratorias.

CICLO DE LA DESNUTRICIÓN-INFECCION

PATOGENIAEl equilibrio negativo establecido por la carencia ó escasez de nutrimentos disponibles para las cél. del organismo es, en escancia, la patogenia de la desnutrición. Esquema de Jolliffe (1950):

1) Depleción de las reservas nutricias

2) Alteraciones bioquímicas

3) Alteraciones funcionales

4)Alteraciones anatómicas

Mecanismo activados una vez absorbida la última comida y no ingerir alimentos seguidamente:

1) Glucogenólisis (hígado-músculo)

2) Gluconeogénesis

3) Cetosis

4) Disminución de la gluconeogénesis y aumento de utilización de cuerpos cetónicos por el cerebro.

PATOGENIA

Las deficiencias energéticas y proteínicas son de magnitud variable: leves, moderadas y graves, donde las últimas se mediante cuadros clínicos muy característicos, llamados marasmo y kwashiorkor .

A pesar de esta magnitud variable en su espectro, los signos y los síntomas de la Desnutrición pueden agruparse en tres categorías:a) SIGNOS UNIVERSALESb) SIGNOS CIRCUNSTANCIALESc) SIGNOS AGREGADOS

Hallazgos sugestivos de deficiencia nutrimental

1.- SIGNOS UNIVERSALESSiempre presentes en la desnutrición sin importar intensidad, etiología, tiempo. Se refiere a las modificaciones en la cuantía y proporción de los diferentes constituyentes de masa tisular activa.

DILUCIÓNDISFUNCIÓNATROFIA

En la clínica se manifiestan como una disminución de los incrementos normales del crecimiento y el desarrollo, los cuales se encuentran siempre presentes en la desnutrición, sin importar su etiología, intensidad o variedad clínica.

Dilución y atrofia (3er grado):

Afecta sexo, edad biológica ó del desarrollo, tamaño alcanzado, composición corporal previa.

Se afectan espacios intra y extracelulares, alterando la homeostasis hidro-electrolítica, causando una redistribución de Na y K, derivada de una hipopotasemia, resutante a su vez de la depleción proteínica, lo que lleva el pase de Na a las células>>

EDEMA CELULAR + DETERIORO DE LA FUNCIÓN + HIPONATREMIA + INTOXICACIÓN POR NA.

Modificaciones en las funciones orgánicas

1.- SIGNOS UNIVERSALES

2.- SIGNOS CIRCUNSTANCIALES No necesariamente presentes en todos los caos, por circunstancias ambientales, ecológicas distintas, son expresiones acentuadas de la atrofia, dilución y desequilibrio homoestático. Son obvios, facilitan el diagnóstico, modifican poco el pronóstico y tratamiento.

PIEL Seca y fría

PIEL XERÓSICA Muy seca, lesiones “en mosaico”, hiperqueratosis foliculrar, hiperqueratosis palmoplantar, Ictiosiforme.

PIEL SEBORREICA seborreica discreta, disebácea avanzada, acné, fisuras (periorbiculares)

SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

PIEL PELAGROSA Eritema pelagroso, Dermatitis pelagrosa aguda, Lesiones hipercrómicas queratósicas no descamativas, flictenas, lesiones en descamación (colgajos)

LESIONES PURPÚRICAS con ó sin antecedente de trauma, confluentes ó no

LESIONES SECUNDARIAS A DÉFICIT DE VITAMINA C Perifoliculosis, Petequias

EDEMA CON Ó SIN ASCITIS Ó ANASARCA

LESIONES INFECTADAS

PIEL EN ETAPA DE RECUPERACIÓN Piel delgada, transparente, húmeda, elástica, red venosa colateral en abdomen, hipertricosis de la recuperación.

2.- SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

CUERO CABELLUDO Crecimiento lento, tendencia a alaciarse, delgado y reseco, decolorado y quebradizo como “pelo de muñeca”.

Signo de la bandera: desnutrición remitente

Signo del zorro plateado: periodo de recuperación

UÑAS Muy distróficas, dejan de crecer

LENGUA según el color (pálido, escarlata, magenta) ó el tamaño de las papilas (lisa, edematosa, seudofibrosa).


SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

OJOS Alteraciones inespecíficas, son cicatrices ó estigmas residuales: Edema, engrosamiento de la conjuntiva, pigmentación y blefaritis, pterigión, vascularización circunferencial, manchas de Bitot, úlceras corneales, leucoma residual, etc.

LESIONES PELAGROIDES no son centrífugas, sino centrípetas y perineales.

OTROS SIGNOS INESPECÍFICOS Hepatomegalia (por la esteatosis) ó Insuficiencia cardiaca (por la hipocalemia).


3.- SIGNOS AGREGADOS

No se deben directamente a la desnutrición, pero a menudo se encuentran asociados a ella. Enmascaran el diagnóstico, determinan el tratamiento y obligan a tomar medidas terapéuticas distintas. Destacan:

INFECCIONES -Amibiasis, Sarampión y TB.

-Hipotermia en infecciones graves.

-Puede agregarse disnea, cianosis y signos estetoacústicos de infecciones respiratorias.

-Hiperestesia, resistencia muscular, dolor a la palpación profunda y ausencia de fiebre en infecciones peritoneales.

SIGNOS AGREGADOS

DESEQUILIBRIOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS

--Aumento relativo de los líquidos expensas del espacio vascular e intersticial>>HIPOVOLEMIA RELATIVA

--Hiponatremia (menos frecuente en el lactante que en el preescolar)>> FÁCIL INTOXICACIÓN POR Na

--Hipocalemia y caliopenia

--Déficit de calcio y magnesio

--Tendencia a la ACIDOSIS METABÓLICA

--Hiposmolariad

--Dificultad en los mecanismos reguladores>> CHOQUE Y ANOXIA


SIGNOS AGREGADOSESCASO DESARROLLO INTELECTUAL

Varios factores socioculturales deterioran el estado intelectual del paciente desnutrido.

-Susceptibilidad a discriminación

-Bajo rendimiento intelectual

-Condiciones sociales

DISTORSIÓN EMOCIONAL

-Considerada enfermedad familiar.

-Influyen hábitos del grupo/familia.

-Ejm: Sx de privación materna, Sx de privación emocional de los lactantes y el Sx de privación social.


PATOLOGÍA ANEMIA HIPERVOLICA

Anemia de diversos tipos, agrava las funciones oxidativas.

>12 meses: ANEMIA HIPERVOLÉMICA: cuenta eritrocitaria y concentración de la hemoglobina guardan una relación inversa con el volumen sanguíneo.

ALTERACIÓN DE LAS PROTEÍNAS SANGUÍNEAS

-Presencia de hipoalbumineia, con decremento de la función A/G. La presencia de edema es altamente significativo de ésta deficiencia proteínica, así como la cronicidad del padecimiento. Las globulinas alfa tienden a descender y las gamma a aumentar.


DIARREAS Y ESTEATORREAS

-Diarreas frecuentes (de origen infecciosa por el hábitat)-Diarreas por atrofias de grado variable (en 2° y 3° grado, por la cronicidad, favorecen después infecciones agregadas) > Sx de diarrea prolongada

-Malabsorción (¿uso de fármacos?), esteatorrea.-Deficiencias secundarias a disacaridasas


FUNCIÓN RENAL-Eliminación de orina hipotónica es una respuesta “afortunada” del organismo para mantener la homeostasis hídrica.

-Algunos estudios indican que la función renal no se modifica en lo absoluto.

Factores: Edad paciente, Intensidad de la desnutrición y cronicidad.


FUNCIÓN INMUNOLÓGICA

-Piel y mucosas muy afectadas y son débiles ante INFECCIONES.

Sistema fagocíticos, Inmunidad celular y humoral, pasan a tener mayor relevancia.

-Desnutrición de 3er grado: Atrofia tímica, menor no. de cel. Plasmáticas, linfopenia (linf. T). Reacción cutánea retardada y deprimida.

-Globulinas gamma elevadas (infecciones y depleción de linfocitos T)

INMUNIZACIONES CORRECTAS


DESNUTRICIÓN LEVEEl niño se torna:LlorónDescontentoCon diarreas poco frecuentesSin vómitos u otros accidentes de las vías digestivas.Se caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos esperados en las últimas 4 a 6 semanas.

DESNUTRICIÓN MODERADASe exacerban los datos de desnutrición leve, y se le agregan los siguientes:•El niño se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos• La pérdida de peso se acentúa• Las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis)• La fontanela y los ojos se hunden • La piel y el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad•Se presenta hipotrofia muscular •A veces comienza a aparecer edema.

KWASHIORKOR --Es una de las formas de la DESNUTRICIÓN SEVERA Ó DE TERCER GRADO.

--Se encuentra en niños que tienen una dieta por lo general baja en energía, proteínas y otros nutrientes. A menudo los alimentos suministrados al niño son principalmente carbohidratos; alimentos de mucho volumen que además no se suministran frecuentemente.

--Factores coadyuvantes de instalación:

-Edad: más frecuente 3er – 5to año de vida.

-Alimentación: déficit de lípidos y proteínas.

-Distribución horaria de alimentación

-Infecciones agudas agregadas: diarrea, sarampión

-Cambios climáticos

CARACTERÍSTICAS KWASHIORKOREdema progresivoCrecimiento defiicenteEmaciaciónFiltración grasa del hígadoAnemia DiarreaCara de luna (edema en región geniana)Cambios en el cabello. “signo del zorro plateado”, “cabello de muñeca”, «signo de bandera».Cambios en la piel. manchas pigmentados oscuros, que se pueden descamar con facilidad. «dermatosis de pintura en copos». Por debajo hay áreas atróficas no pigmentadas, que pueden parecer la cicatrización de una quemadura.

KWASHIORKOR

MARASMOMás común que el kwashiorkor.

La principal carencia es de alimentos en general.

Puede suceder a cualquier edad, es más común durante el 1er año de vida.

El marasmo nutricional es en realidad una forma de hambre, y las posibles causas son numerosas, el niño no recibe cantidad suficiente de leche materna o de cualquier alimento alternativo.

Niños con desnutrición de 3er grado, con acentuada disminución del panículo adiposo y ausencia de edema.

CARACTERÍSTICAS MARASMOCrecimiento defiicenteFascies de ancianoEmaciaciónApetito voraz Anemia DiarreaAnorexiaHuesos prominentesUlceraciones en la piel uniformemente queratósica, descamativa en forma tórpida y furfurácea.Cambios en el cuero cabelludo levesNo edema ni dermatosis en copos de nieve

MARASMO

KWASHIORKOR MARASMÁTICO

Es el resultado de la combinación de las dos variedades clínicas anteriores, es decir, cuando un niño presenta Desnutrición energético-proteínica en su forma crónica, el marasmo, y se agrega una deficiencia aguda de proteínas, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de kwashiorkor. Datos clínicos:EdemaEstatura baja para la edad (desmedro)Disminución del tejido muscular y subcutáneo (emaciación)Puede haber adelgazamiento del pelo y cambios en la piel.

DESNUTRICIÓN IN ÚTERO

GESTACIÓN= células que crecen, fuente de energía y ambiente

Depende de:

-buen funcionamiento placentario

-buena condición nutricia y estado físico de la madre.

1eros meses: 0.77% p.c. materno

40 semanas: 26-27% p.c. materno

REQUERIMENTOS NUTRICIOS EN EL

EMBARAZO

-Folacina 2X

-Ác. Ascorbico 83%

-Vitamina D 66%

-Hierro (requiere suplementos)

REPERCUSIONES

-Depauperización orgánica

-Crecimiento insuficiente del producto

-Desarrollo insatisfactorio

¿SOBREVIVENCIA?

KCAL RECOMENDADAS

-2400

OTROS CUADROS DE DESNUTRICIÓN

EFECTO LIMITANTE DE LA CARENCIA DE ZINC

-Anemia ferropénica

-Hepatoesplenomegalia

-Hipogonadismo

-Enanismo

-GeofagiaDietas ricas en cereales ricos en fitatos y celulosa impiden la absorción de zinc.

ESCORBUTO

Conjunto de signos inespecíficos desencadenados por la limitación específica de ácido ascórbico (Vit. C) en niños con alimentación incompleta

-Dolor al cambiar en posición (de rana)

-deformidad en partes blandas

-atrofia en extremidades distales

-cambios osteomusculares

-fracturas

-alteraciones hemorrágica

DESNUTRICIÓN Y VITAMINA A

Existen 3 manifestaciones clínicas:

Ceguera nocturna

Xeroftalmía

Alteraciones leves de Crecimiento y desarrollo.

Se afectan los sistemas ocular, óseo, nervioso, reproductivo, del crecimiento de epitelios, debilitamiento de piel y mucosas.

RAQUITISMO

Déficit de Vit. D (Colecalfierol), “prohormona”, útil en la mineralización del hueso a través del aumento de concentraciones de Ca y P.

-Deformaciones osteomusculares

-Dolor óseo

-Debilidad muscular

-Escoliosis

-Alteraciones del sueño

-Retardo de la deambulación


BERI-BERIÚnica enfermedad grave por deficiencia nutricional que ataca a niños de entre 2-6 meses que reciben cantidades adecuadas de leche materna.

Resulta del insuficiente contenido de tiamina (B1) en la leche de madres con falta de esta vitamina.

BERIBERI AGUDO: disnea y cianosis, falla cardíaca. En el BERIBERI CRÓNICO: afonía, anorexia, vómito y diarrea, y a medida que avanza la enfermedad se vuelve marásmático por carencia de energía y nutrientes.

Ocasionalmente se observan edema y convulsiones, en etapas terminales.


FISIOPATOLOGÍA DEL NIÑO CON DEP

La desnutrición es un estado de adaptación nutricia para sobrevivir a 2 agresiones sinérgicas:

1) la carencia de nutrimentos

2) las frecuentes infecciones.

El organismo modifica sus patrones biológicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostáticas (homeorresis), con un costo fisiopatológico muy elevado.

Existen cambios en el metabolismo energético y en el de los nutrimentos, así como en la composición corporal, por lo que se ven alterados todos los órganos y sistemas.

METABOLISMO ENERGÉTICO

--La DEP es un estado de BALANCE NEGATIVO DE NUTRIMENTOS, y debido a la disminución en la ingestión de estos, el gasto energético se reduce.

--Hay disminución del tejido adiposo y pérdida de peso

--Existe pérdida de las reservas proteínicas.

--Reducción de la síntesis proteínica hasta en un 40%.

-Para mantener el metabolismo basal, el niño desnutrido utiliza 15% menos de energía por kilogramo de peso.

-Pierde la capacidad para mantener la temperatura corporal y disminuye su tolerancia al frío (hipotermia) y al calor (fiebre).

METABOLISMO PROTEÍNICO

--Se producirá un balance negativo del nitrógeno.

--Existe una adecuada digestión de las proteínas de la dieta, pero su absorción se ve reducida de 10 a 30%.

--Existen pérdidas adicionales de nitrógeno a través de diferentes vías: cutáneas, gastrointestinales, síntesis aumentada de proteínas de fase aguda a partir de la movilización de proteínas musculares, hepáticas y de otras proteínas estructurales como la albúmina.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

--Sufren una reducción en su capacidad de digestión. sobre todo de la lactosa, debido a una disminución de la enzima lactasa, pero la absorción de glucosa es normal.

--Presentan frecuentes ataques de hipoglucemia, la cual puede ser asintomática o sintomática; esta última suele asociarse a hipotermia, infecciones graves, etc.

METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

--Existen bajas concentraciones de lipasa pancreática

--Diarrea

--Presencia de infecciones intestinales por G. lambia

--Disminución en la producción de beta-lipoproteínas

--Presencia de esteatorreas

--Disminuyen las concentraciones de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos poliinsaturados.

COMPOSICIÓN CORPORAL

MARASMO: inicialmente se reducen el tejido adiposo y el agua intracelular y, más tarde, la masa celular corporal, en especial a expensas de la proteína muscular. Si la falta de energía continua, el resultado es el cese del crecimiento lineal y la presencia del desmedro.

KWASHIORKOR: inicia con pérdida de masa celular corporal a expensas de las proteínas musculares y viscerales, pero el tejido graso subcutáneo se conserva relativamente bien.

--En la DEP, el contenido de agua intracelular disminuye y aumenta el de el agua extracelular, con EDEMA E HIPOPROTEINEMIA.

-- KWASHIORKOR: se incrementa la cantidad de agua corporal total en relación con su peso.

---Al retraerse las células pierden K , Mg y P, a la vez se incrementa el contenido de

Na, tanto intra como extracelular.

Hay presencia de hiponatremia dilucional, clásica del niño desnutrido.

A su vez disminuye el Ca, Zn, Cu.

CAMBIOS ANATOMOFUNCIONALES

CAUSADOS POR LA DESNUTRICIÓN

SISTEMA CARDIOVASCULARHipotensiónDisminución de la amplitud del pulsoPulso filiformePrecordio hipodinámicoSonidos cardiacos distantesSoplo sistólico por anemia.

MARASMO: hay disminución del consumo de oxígeno y bradicardia, aun en presencia de fiebre.

KWASHIORKOR: hay reducción del tamaño cardiaco con evidencia macroscópica e histológica de lesiones miocárdicas.

La falla cardiaca por disfunción ventricular ha sido postulado como causa de muerte en los niños con kwashiorkor.

FUNCIÓN RENAL

Presentan una REDUCCIÓN en la: •Capacidad máxima de concentrar y diluir la orina•Excreción de hidrógeniones libres•Acidez titulable y en la producción de amonio.•El peso del riñón disminuye.•La tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal se reducen, sobre todo en presencia de deshidratación y en el kwashiorkor.•Cursan con deficiencia de fosfatos.•Con una baja disponibilidad de fosfato urinario.

FUNCIÓN ENDOCRINA

El sistema endocrino trata de mantener la homeostasis energética a través de:---incrementar la glicólisis y la lipólisis;--aumentar la movilización de los aminoácidos--preservar las proteínas viscerales al aumentar la movilización desde las proteínas musculares--disminuir el almacenamiento de glucógeno, grasa y proteínas. --reduce el metabolismo energético.

FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

ESTÓMAGOLa mucosa se encuentra atrofiada.La secreción de HCl esta reducida, así como la respuesta a la pentagastrina (sust. que protegen al intestino de la colonización bacteriana)Dilatación gástrica en algunos casosVaciamiento lento Tendencia al vómito.


INTESTINO DELGADOLa pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal, por lo que esta última es delgada y con disminución, aplanamiento y acortamiento de las vellosidades del borde en cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas.

Alteraciones en la digestión y absorción, por la disminución de enzimas como la lactasa y la sacarasa.


HÍGADOEl hígado graso es una característica de la desnutrición, en especial en el KWASHIORKOR, debido a los incrementos del depósito de triglicéridos, salido de lipoproteínas, alteraciones en la betaoxidación y directamente toxicidad en el hepatocito.Su tamaño puede llegar a aumentar hasta 50%, por exceso de triglicéridos y con disminución del contenido total de glucógeno.


PÁNCREASHay atrofia con alteraciones histopatológicas.

Disminuyen las secreciones de lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa >>>alteraciones en la digestión y absorción de los lípidos, las proteínas y los COH.

La atrofia del páncreas exócrino puede provocar fibrosis.

FUNCIÓN NEUROLÓMUSCULAR

-Alteraciones bioquímicas -Modificaciones en la mielinización -Disminución de los neurotransmisores, neuronas y ADN neuronal.

Esto lleva a alteración de las estructuras y funciones cerebrales, dependiendo momento, duración e intensidad de presentación.

MARASMO: aparece una reducción del tono muscular, sobre todo en los miembros inferiores, y puede haber movimientos esteriotipados de cabeza y manos. Por lo general hay retraso para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijación visual y falta de reacción a los estímulos externos.

FUNCIÓN PULMONAR

--Hay alteraciones morfofuncionales.--Los músculos respiratorios y el diafragma pierden peso, se encuentran débiles y se observan alteraciones en el intercambio de gases.

--La movilización de secreciones se dificulta, la secreción de IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen concentraciones bajas de complemento.

DIAGNÓSTICO DE LA DEP

DIAGNÓSTICO “Pretender que con una sola medida de peso relacionada con la edad puede establecerse el diagnóstico es erróneo”.

1.-Turgencia de la piel.

2.- Elasticidad y humedad de la piel

3.- Panículo adiposo

4.- Tono muscular

5.- Temperatura corporal

6.- Evolutividad del peso y talla

7.- Tolerancia a alimentos

8.- Inmunidad natural

9.- Sueño prolongado y tranquilo

10.- Brillo e inteligencia en la mirada

11.-Buen humor

12.- Actividad muscular

(1930) Escudero propuso 12 variables a valorar en sospecha de desnutrición infantil:

HISTORIA CLÍNICA

1.Conocimiento de la alimentación del niño

2. Conocimiento de hábitos ya actividades de los padres

3. Agrupar los signos y síntomas (universales, circunstanciales y agregados)

4. Evaluación somatométrica

DIAGNÓSTICO

EVALUAR además:

1.Temperatura corporal

2. FC y respiratoria

3. Pulso

4. TA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. Radiografías de tórax, abdomen y huesos largos

2. BH completa con plaquetas

3. Química sanguínea

4. Proteínas totales

5. Electrolitos séricos

6. Análisis general de orina

7. Urocultivo

8. Coproparasitoscópico

9. Coprocultivo

10.Patrón de evacuaciones diuresis.

ANTECEDENTES DIETÉTICOS –

HC NUTRIOLÓGICA

PARÁMETROS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA

DEP

1) DETERMINAR EL FACTOR ETIOLÓGICO

a) DESNUTRICIÓN PRIMARIA, cuando se debe a una deficiente ingestión de alimento por lo general debido a problemas socioeconómicos, como disponibilidad o ignorancia.

b) DESNUTRICIÓN SECUNDARIA, cuando el alimento que se consume no se aprovecha en forma adecuada a causa de situaciones fisiopatológicas existentes, como las infecciones.

c) DESNUTRICIÓN MIXTA, cuando los factores anteriores se conjugan.

2) DETERMINAR LA MAGNITUD DE DAÑO

CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ

La primera clasificación de la desnutrición en nuestro país, fue propuesta por el pediatra mexicano, Federico Gómez y se conoce como Clasificación de Gómez.

•Primer grado o desnutrición leve: deficiencia del 25% o menos del peso que debe tener un niño en relación a su edad.*•Segundo grado o desnutrición moderada: deficiencia del 26% al 40% de peso en relación con su edad.*•Tercer grado o desnutrición grave: deficiencia mayor al 40% de peso con relación a su edad.*

CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ

Actualmente, y a fin de utilizar el mismo indicador, se toman como base las tablas del Centro Nacional para Estadísticas en Salud de los Estados Unidos de América (NCHS).

Dichas tablas han sido incorporadas como normativas en la NOM para el control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente.

Desnutrición Leve: Cuando el peso del niño se encuentre de -1 a -1.99 desviaciones estándar, con relación a su edad.

Desnutrición Moderada: Cuando el peso del niño se encuentre de -2 a -2.99 desviaciones estándar, con relación a su edad.

Desnutrición Grave: Cuando el peso del niño sea igual o menor a -3 desviaciones estándar, con relación a su edad.

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

Utiliza el peso, talla y la edad y los agrupa en dos índices peso/talla (P/T) y talla/edad (T/E). El P/T indica la presencia de un déficit de peso con respecto a la estatura actual (desnutrición presente o emaciación), mientras que T/E evidencia desnutrición pasada o desmedro.

Mediante esta clasificación se puede saber si la desnutrición es actual (peso bajo), desnutrición es crónica (talla/edad baja), o ambas.

3) DETERMINAR EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN

COMBINACIONESNORMAL: cuando no existe desmedro ni emaciación (peso para la estatura normal y estatura para la edad normal).

DESNUTRICIÓN PRESENTE O AGUDA: cuando existe emaciación pero sin desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad normal).

DESNUTRICIÓN CRÓNICA-RECUPERADA: cuando se presenta desmedro pero sin emaciación ( estatura para la edad baja y peso para la estatura normal).

DESNUTRICIÓN CRÓNICA-AGUDIZADA: cuando existe emaciación y desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad baja).

IMC

Para el diagnóstico de la desnutrición en los adolescentes, además de la evaluación clínica y los signos de valoración de Tanner, se ha propuesto utilizar el IMC o índice de Quetelet. El IMC es independiente del sexo, y refleja RIESGO DE DESNUTRICIÓN si:---Es inferior a 15 entre los 11 y 13 años ---Es inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 años de edad.

PUNTAJE Z

Índice recomendado por la OMS para ser utilizado en los indicadores para el peso para la edad, debido a que es más sensible a los cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de referencia.

Se expresa en unidades de desviación estándar con respecto a la media para el sexo, edad, peso y estatura y se define como normal, leve, moderado y grave.El puntaje Z se calcula de la siguiente manera:

PERÍMETRO DEL BRAZO (Bandas de colores de Shakir´s)

Indicador exclusivo para la población preescolar y cuando no se conoce de manera exacta la fecha de nacimiento del niño. Es independiente del sexo y útil cuando se desea tener un rápido tamizado de la población para identificar a los niños en riesgo de presentar DEP. No se debe utilizar como un instrumento de DX de desnutrición.

Los puntos de corte son: Normal: más de 14 cm; Desnutrición leve – moderada: de 12.5 – 14cm.Desnutrición grave: menos de 12.5 cm.

TRATAMIENTODEP LEVE-MODERADA

--Incluir tratamiento infeccioso e hidroelectrolítico

--Conjunto con nutrición, psicólogo, trabajador social, TRATAR ALIMENTACIÓN, no existe el alimento completo

DIETA SUFICIENTE EN ENERGÍA DEP LEVE A MODERADA

--Lactantes 150-200 kcal / kg de peso /día

Contenido proteico de alto valor biológico 2-3gr/kg

OBJETIVO: llegar al 80-90% de su peso para la estatura

--Escolares 1,300 kcal / kg de peso / día

CONSUMO HÍDRICO SUFICIENTE

--Inicial no menos de 150 ml / 100 kcal, luego disminuirse a no menos de 100 ml / 100 kcal.

--Dieta variada y en distintas preparaciones, elegir POA>vegetales, NO conveniente agregar MVI , vigilar intolerancia a disacaridos, carencias vitamínicas y tratarlos.

TRATAMIENTO DEL DEP GRAVE (GÓMEZ)

---INICIAR INMEDIATAMENTE (v.o ó enteral)

--Gradual y lentamente (Riesgo de Sx de realimentación)

--Ingestión de 150kc/kg de peso/día

MARASMO 1er día: 100kcal/kg/peso real y no <1gr de proteínas pero no más de 4gr de proteínas/kg de peso real.

Líquidos: entre 120-150ml/kg peso.

Cubrir con leche materna, succión/sonda orogástrica o nasogástrica a goteo continuo.

2ndo día: aumentar a 150kcal/kg/peso real, sin restricción de líquidos y sin rebasar 4gr/proteínas.

3er día: apoyo nutricio a libre demanda.

TRATAMIENTO DEL DEP GRAVE (GÓMEZ)

KWASHIORKOR:

1er día: 50kcal/kg de peso real y no <1 proteínas/kg de peso (POA principalmente.)

Líquidos: entre No más de 100ml/kg peso.

…Días posteriores: aumentar 25kcal/kg/peso real, para llegar hasta el 5to día: a 150kcal/peso real y no más de 4gr/proteínas y con volúmenes de líquidos de No más de 200ml/kg peso.

La reducción del edema causa una disminución de peso que debe tardar hasta 7 días, aquí ya debe comenzar a aumentar.

CONTRAINDICADO uso de Diuréticos para disminuir el edema.

TRATAMIENTO -Existen obstáculos que deben vencerse primordialmente:

--Anorexia, Preparación adecuada de alimentos, limpieza, seguimiento y vigilancia.

ÉXITO DEL TRATAMIENTO

-mejoría del apetito

-mejoría del estado general

-disminución progresiva del edema

-aumento de peso

CONSIDERAR…

--El niño puede estar tan débil que requiera dietas en papilla ó suaves e incluso gastroclísis.

-Recibir post-tratamiento un régimen de estimulación ya actividad física y brindarle un ambiente afectivo.

“EL PACIENTE DESNUTRIDO DEBER RECIBIR UNA ALIMENTACIÓN NORMAL, GENEROSA EN ENERGÍA , DE FÁCIL DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL QUE LO LLEVE A UNA NUTRICIÓN ADECUADA PARA SU EDAD”-

APOYO NUTRICIO DEL

NIÑO HOSPITALIZADO

CON DEP

SÍNDROME DE RECUPERACION NUTRICIA

---Incluye una notable mejoría de las proteínas, existe crecimiento del hígado con acumulación de glucógeno, aparece la red venosa torácico abdominal, y el niño presenta ascitis, hipertricosis, así como piel delgada y húmeda, diaforesis facial y cefálica, cara de luna llena y en ocasiones esplenomegalia.

---El niño debe de comer por v.o. a libre demanda y hasta lo que tolere.

--La cantidad de energía puede disminuir a no menos de 110 a 120 kilocalorías al día por el peso teórico para la estatura y le peso real.

---El peso se debe incrementar de manera constante por lo menos de 20 gr./kg peso real/ día.

Se recomienda medir al niño al momento de ingreso y cuando egresa del hospital o cada 30 días.

PRONÓSTICO La desnutrición por si sola no es causa de muerte directamente, sino por situaciones agregadas (trastornos h-e, infecciones).

VARIABLES DE IMPORTANCIA:

--Edad, grado de depleción orgánica, cronicidad, presencia de complicaciones.

DATOS DE INTERÉS PRONÓSTICO

--Diarrea, vómito, hipotermia, púrpuras…

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

1)Desequilibrios

hidro-electrolíticos agregados.

2)Infecciones graves 3)Deshidratación

4)Hipoglucemias

5)Sepis

Mortalidad infantil causada por DEP a nivel mundial…

PREVENCIÓNCONSIDERARLa seguridad alimentaria en el hogar Los servicios sanitarios, de saneamiento y el abasto de agua potable Las practicas de atención a los grupos vulnerables.Sin embargo, las políticas deben estar encaminadas a PREVENIR

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Desnutrición Energético-Protéica en Pediatría

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