IV Rotación. Dr. Jorge Pineda Murcia

Cesar Salinas Ulloa- Estudiante de V año/UNAH

Líquidos

LOS ELECTROLITOS: Son sustancias químicas que

cuando están disueltas en una solución forman partículas

cargadas eléctricamente (IONES).

Los CATIONES son los iones con carga + como el:

Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺ y el Magnesio⁺.

Los ANIONES son electrolitos que tienen cargas (-): Clˉ

, HCO3

Comportamiento y distribución de los líquidos en el

organismo

Liquido extracelular

Liquido Intersticial 15%

(¾)

Plasma 5% (casi ¼)

Liquido Transcelular y Linfático 1-3 %

Funciones del agua:

Posibilita el transporte de nutrientes a las

células

Contribuye a la regulación de la temperatura

corporal

Colabora en el proceso digestivo

Es el medio de disolución de todos los

líquidos corporales.

Composición Iónica de los Líquidos

Corporales

IONES (Meq/L) Plasma Liquido

Intersticial

EIC

CATIONES

Na⁺ 142-144 142-144 6

K⁺ 4-5 4-5 154

Ca⁺⁺ 5 5 0

Mg⁺⁺ 3 3 40

ANIONES

Clˉ 105 118 0

HCO3ˉ 20-24 25-27 13

Proteínas 15 0 60

Fosfatos 5 6 106

Sulfatos 4 4 17

Necesidades Basales Estrictas Diarias

de Calorías y Agua

Edad Peso (Kg) SC (m²) ml H2O/Kg

1-6 meses 3-8 0.2-0.3 65-70

6-12 meses 8-10 0.3-0.4 50-60

1-2 años 10-15 0.4-0.6 45-50

2-5 años 15-20 0.6-0.7 45

5-10 años 20-35 0.7-1.2 45

10-18 años 35-60 1.2-1.7 30-40

Balance Hidroelectrolítico

Constituyente Agua en ml/Kcal

INGESTA NORMAL

Agua de Oxidación 10-15

Ingesta Variable

PERDIDAS NORMALES

Orina 50-70

Sudor 0-5

Insensibles 40-50

Heces 5-10

CRECIMIENTO 0-15

¿Dónde se encuentra el agua?

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

INTERCAMBIO DE AGUA DIARIO EN UN VARON

PROMEDIO (60-80 KG)

VÌAS VOLUMEN

/DIA PROM.

MÌNIMO

(ML)

MÀXIMO

(ML)

INGRESO

SENSIBLE

LÌQUIDOS

ALIMENTOS

INSENSIBLE

OXIDACIÒN

800-1500

500-700

250

0

0

125

1500/HORA

1500

800

PÈRDIDAS

SENSIBLES

ORINA

INTESTINO

INSENSIBLE

PULMON Y

PIEL

800-1500

0-250

600

300 ML

0

600

1400/HORA

2500/HORA

1500SABISTON,

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2009 P. 156

Balance de líquidos y electrolitos

ingresos y egresos

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

BALANCE DEL LEC

p. Hidrostática 40

mm Hg

p. Oncótica

25 mm Hg

+ 10

p. Hidrostática

15 mm Hg

P. Oncótica

- 10

Arteria Vena

MECANISMOS DE

REGULACIÓN

RENINA

ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

CONCENTRACION

DE SOLUTOSOSMORECEPTORES

SNC

HADFLUJO RENAL

MEDULAR ↓

Na medular ↑

Na LEC ↑

AGUA DEL LIC

AL LEC

AUMENTA

VOLUMEN

L.E.C.

SOLUTOS

L.E.C.

AUMENTA LA

PERMEABILIDAD RENAL

AL AGUA

REABSORCION

DEL AGUA

SED

RECEPTORES

PRESION

SNC

HAD

ALDOSTERONA

ANGIOT.

ALT. RENAL

REABSORCION

TUBULAR Na

AUMENTO

ISOTONICO del

L.E.C.

CONCENTRACIÓN VOLUMEN

CONTROL

EL RIÑON: Organo principal de regulación Hidroelectrolitica

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

Necesidades De Agua

LAS NECESIDADES BASALES TANTO DE

ELECTROLITOS COMO DE AGUA DEPENDEN DE

LA TASA METABOLICA Y NO DEL PESO

La Academia Nacional de Ciencias,

sugiere en situaciones ordinarias. 1 ml de

agua por caloria ingerida en el adulto.

En base al peso, de 25 a 50 ml, promedio

30 ml por Kg en 24 horas.

Formula de Harris-Benedict

Formula de Holliday-Segar

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TASA METABOLICA

• Es mas alta en el periodo neonatal y

mas baja en la edad adulta.

• Hay varios métodos para relacionar las

necesidades basales con el peso

corporal:

1. Superficie corporal

2. Calorías basales

3. Holliday-Segar

SABISTON,

18va ed.

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FORMULA HOLLIDAY-

SEGAR

PESO(Kg) Kcal o ml/d Kcal/h o ml/h

DE 0-10 100/Kg por día 4cc/kg /hr

DE 11-20 1000 + (50/kg)

40 + (2cc/kg/hr)

> 20 1500 + (20/kg)

60 + (1cc/kg/hr)

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

DESHIDRATACIÓN

La deshidratación puede definirse como el estado corporal

que resulta de la pérdida excesiva de

líquidos, invariablemente la pérdida de agua es acompañada

de electrólitos.

El trastorno de una o más vías por las cuales se ingieren o

se pierden líquidos suele conducir a la deshidratación.

Estado fisiopatológico en el que existe un balance negativo

de agua, generalmente debida a pérdida patológica. Puede

o no ser concomitante con alteración electrolítica y/o

desequilibrio ácido-base

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

CAUSAS

1. Ingreso hídrico insuficiente: Falta de agua

2. Absorción insuficiente: Diarrea

3. Pérdidas por el aparato gastrointestinal:

vómito, fístula, etc.

4. Excreción renal excesiva: alteraciones en

la reabsorción tubular

5. Sudoración excesiva

6. Pérdidas por heridas, y quemaduras

DESHIDRATACION

PERDIDAS AUMENTADAS INTESTINALES

Enfermedad diarreica

Síndrome emético

Succión o drenaje

intestinal

Fístula intestinal

Oclusión intestinal

DESHIDRATACION

PERDIDAS AUMENTADAS

EXTRAINTESTINALES

Quemaduras Hemorragias Poliuria de diverso origen

Diuresis osmótica

Sudoración profusa

DESHIDRATACION

MISCELANEASCONDICIONES PATOLOGICAS

• Fiebre

• Patología respiratoria

DROGAS

Diuréticos

Organofosforados

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

• Enfermedad de Cushing

• Hiperaldosteronismo

CONDICIONES ESPECIALES

• Cirugía

• Anestesia

Etiología de las Deshidrataciones

Aportes

disminuidos Pérdidas aumentadas

1. Ingesta oral

Insuficiente

2. Alimentación

hiperconcentrada

3. Fluido terapia

insuficiente

1. DIGESTIVAS Vómitos, diarrea, aspiración GI

2. RESPIRATORIO Bronquitis, neumonía, asma

3. RENALES Diabetes insípida Nefritis intersticial,

tubopatias, Insuficiencia renal

4.CUTÁNEAS Golpe de calor Quemaduras

5. TOXICOS Salicilatos

6. IATROGENIA Diuresis osmótica (manitol)

SABISTON,

18va ed.

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GRADOS DE DESHIDRATACIÓN

La pérdida de agua corporal total, ocasiona unapérdida de peso. Esta disminución del pesocorporal se toma como base para la clasificacióndel estado de la deshidratación.

GRADO I: Se considera que una pérdida de pesohasta de un 5% se origina por una deshidrataciónleve

GRADO II: Una pérdida de peso del 10%

GRADO III una deshidratación grave o se originapor una pérdida de peso hasta del 15%. Se puedentolerar pérdidas entre el 10 y el 15% del peso enagua, pero pérdidas mayores conducen a lamuerte.

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

CLASES DE DESHIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA.10% Estados en los cuales la deficiencia de agua excede a la de sal, sobresalen la falta de ingreso, la sudoración excesiva, y la diabetes insípida.

DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA. 5% Estados en los cuales la deficiencia de sal excede a la del agua; ocasionados por la deficiencia cortico suprarrenal, las enfermedades renales con pérdida de sal, y las enfermedades cerebrales con pérdida de sal.

DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA. 85% Estados en los cuales la deficiencia de agua y sal ocurre en proporción balanceada; ocasionados por los trastornos gastrointestinales la hemorragia, y la pérdida de plasma. Na 130=150 Meq

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

De acuerdo con el tiempo que tarde el proceso patológico subyacente en desencadenar el cuadro clínico de la deshidratación.

AGUDA: Aunque no hay una definición precisa , se acepta que es la que se establece un lapso no mayor de 72 horas. El 85% del volumen perdido pertenece al líquido extracelular y sólo el 15% proviene del compartimiento intracelular, la corrección del déficit requiere un lapso aproximado de veinticuatro horas.

CRÓNICA: Mayor de 72 horas; el 65% del volumen perdido es extracelular y el 35% restante es intracelular; en consecuencia, la corrección del déficit requiere más tiempo, aproximadamente cinco días.

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

CLINICA= Sed: aparece con una pérdida del 3% del peso corporal

= Oliguria: pérdida del 5% del peso corporal.

= Hipotensión: la observamos con un déficit del 10% del

peso corporal.

= Compromiso del sensorio: evidente cuando el déficit es

del 15% del peso corporal.

= Temperatura ambiental arriba de 29.5 Cº a 35 Cº, de

500ml/día y mayor de 35.1 Cº, 1000ml /dia.

= Pérdidas insensibles: 0.7 cc/kg/24 horas. de 200 a 400

ml/día por cada grado por arriba de 38.3 Cº

= Pérdidas por sondas: naso- gástrica, Foley, Tubo en T:

se reponen volumen a volumen con solución salina normal más

potasio.

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

Pacientes en riesgo de

deshidratación Adultos en coma ó niños que no

pueden manifestar la sed.

Px con alteración de la salivación.

Px con cáncer de cabeza y cuello.

Ancianos con limitación sensorial ó

física.

Px con diuréticos.

Px con Sondas Entero-Gástricas

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

Estimación del grado de

Deshidratación clinicamente

Leve (<5%) Moderada (5-9%) Grave (>10%)

Aspecto

General

Inquieto

Alerta

Sediento

Somnoliento

Somnoliento

Hipotónica

Pulso Normal

Fuerte

Rápido

Débil

Rápido

Difícil palpar

Mucosas Húmedas Secas Muy secas

Sg pliegue Ausente Reposición lenta

del pliegue

Presente

Porcentaje Perdido Signos/ Síntomas/ Laboratorio

Aproximadamente 10 % Sed Moderada

Lengua Pastosa

Diuresis Menor De 30 Ml/H.

Hemoconcentración:

Proteinas Tot.

Hematocrito

Aproximadamente 15 % Alteración De La Conciencia

Sed Intensa Mucosas Secas,

Signo Del Pliegue

Rodete Muscular

Ojos Hundidos.

Mayor Hemoconcentración.

Clasificación de la deshidratación

según pruebas de laboratorio

Isonatrémica o isotónica (130-150 mEq/L)

Hiponatrémica o hipotónica (<130 mEq/L)

Hipernatrémica o hipertónica (>150 mEq/L)

Preguntas

1. Cual es el Principal Órgano Regulador

de Líquidos y Electrolitos?

2. Cual tipo de deshidratación es la mas

frecuente? Y por que?

3. Cual es el principal Ion que participa

en la Regulación y Balance de Agua

entre el LIC y el LEC?

4. Que es osmosis?

Clasificación de las

presiones Presión Osmótica: Es la cantidad de líquido requerida

para detener totalmente o prevenir el flujo osmótico del agua entre dos soluciones.

Presión Oncótica: Es la fuerza de tracción ejercida por los coloides (por ejemplo, albúmina en plasma) que ayuda a mantener el contenido de agua de la sangre en el espacio intravascular.

Presión Hidrostática: Es la presión ejercida por un líquido dentro de un sistema cerrado. Así pues, la presión hidrostática de la sangre es la fuerza ejercida por la misma en contra de las paredes vasculares.

Presión Osmolar: Depende de las partículas Disueltas en una solución.

Osmolalidad

Es la relación entre los solutos y el

agua, en el liquido extracelular depende

de la concentración del Na+

Es un indicador del volumen corporal de

agua

Deficit de liquidos= peso del px (kg) x

0.6 x[ na (real del px)/ na+ ideal (140)]-

140

La formula para hallar la

osmolaridad plasmática es:

REGULACIÓN DE LA

OSMOLALIDAD

Osmorreceptores

Mecanismo de la sed

Estimulación e inhibición de la sed

El mecanismo de regulación

del volumen comprende 1. Osmoreceptores, localizados en la región de la

mácula densa y en el hígado, los cuales son sensibles a los cambios de concentración sódica.

2. Receptores de volumen, localizados principalmente en la pared media de la arteriola aferente del corpúsculo renal, los cuales responden a los cambios de la presión arterial y los receptores de volumen, localizados en la aurícula derecha, los cuales desempeñan un papel importante en el control de la secreción de renina.

3. Un mecanismo secretor, que liben aldosterona en cantidades que dependen de las necesidades corporales de sodio.

4. Un órgano efector, localizado en el riñón que se encarga de dicha regulación.

Receptores De Regulación

Del Volumen:

Receptores de volumen o de

estiramiento

Receptores de baja presión

Receptores de alta presión o

barorreceptores del arco aórtico y del

seno carotideo

Regulación del volumen plasmático

Osmorreceptores de la

Regulación de volumen

Receptores de la mácula densa

Receptores hepáticos

Receptor vascular intrarrenal

Receptores de baja presión

CLINICA Sed: aparece con una pérdida del 3% del peso

corporal

Oliguria: pérdida del 5% del peso corporal

Hipotensión: la observamos con un déficit del 10% del peso corporal

Compromiso del sensorio: evidente cuando el déficit es del 15% del peso corporal.

Temperatura ambiental arriba de 29.5 Cº a 35 Cº, de 500ml/día y mayor de 35.1 Cº, 1000ml /dia.

Pérdidas insensibles: 0.7 cc/kg/24 horas. de 200 a 400 ml/día por cada grado por arriba de 38.3 Cº

Pérdidas por sondas: naso- gástrica, Foley, Tubo en T: se reponen volumen a volumen con solución salina normal más potasio.

SIGNOS CLÍNICOS DE DÉFICIT

EXCESO DE LÍQUIDO

Hipotensión postural.

Pérdida de peso.

Sequedad de mucosas.

Disminucion de la turgencia tisular.

Pulso débil y rápido.

Globos oculares hundidos.

Oliguria.

Palidez de la piel.

Hallazgos de laboratorio:a) Aumento de la

densidad urinaria.b) Aumento del

hematocrito.

Disminución de la PVC.

Edema periférico.

Ganancia de peso.

Dilatación de las venas del cuello.

Estertores crepitantes húmedos en los pulmones.

Dilatación de los venas periféricas.

Ascitis.

Pulso lleno.

Hallazgos de laboratorio:a) Disminución del hematocrito.b) Disminución del BUN debido a la dilución

SOBREHIDRATACIÓNGanancia excesiva de líquidos y electrolitos secundaria a un aumento

del ingreso ó a una disminución de la pérdida.

= BALANCE HIDRICO POSITIVO =

1.- HIPOTONICA: El agua excede a la sal, por utilización de soluciones hipotónicas, hipersecreción de la hormona antidiurética, déficit de potasio y desnutrición.

2.- HIPERTÓNICA: La ganancia de sal excede al agua.

3.- ISOTÓNICA: La ganancia es balanceada.

CONSECUENCIA INMEDIATA1.- Produce aumento del volumen plasmático:

Aumento de la presión hidrostática. Que producirá salida de líquido al espacio intersticial.

2.- Disminución de la osmolalidad plasmática (Hiponatremia dilucional) que condiciona una mayor salida de líquido al espacio intersticial.

METODOS DE

REHIDRATACIONLIQUIDOS DEFICIT

PREVIO

NECESIDADES BASALES

DEFICIT PREVIO

NECESIDADES BASALES

1ras 8 hrs después del bolo

½ deficitprevio rest+1/3 NB/día

Deficit restante:

400ml

Sgtes 16 hrs ½ deficitrestante

+2/3 NB diarias

Necesidades basales/día:500ml

total 900 ml 900ml

METODOS DE

REHIDRATACIONReposicion del deficit :

15% -III: shock : 20 A 60 cc /kg en una hora ---

2 a 6 % deficit

9% : 10 cc/kg/hr por 9 horas.

Se completa la reposicion del deficit en 10 horas.

Mantenimiento 24hr/ 14 hrs = 1.4 x 100% basal

en las 14 horas restantes.

COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y

ELECTROLITOS MÁS USADOS

SOLUCION

ES

Na+ K+ Cl- HCO3 GLUCO

SA

mOsm/l

Liq.

Extracel.

142 4 104 27 80-110 280-310

Ringer

Lactato

130 4 109 28 ---- 273

S. Fisiológ.

NaCl 0.9%

154 -- 154 -- --- 308

Dextrosa

5%

--- --- --- --- 50 252

S. Mixto

D5/NaCl

0.45%

77 --- 77 --- 50 406

Albumina al

5%

130-160 < 2.5 130-160 __ __ 330

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

COMPOSICION Y CARACTERISTICAS HIDROELECTRICAS DE LOS

COLOIDES, COMPARADAS CON LAS DE LOS CRISTALOIDES

Na Cl K Ca Lact Osml pH

Ringer L 130 103 4 3 28 273 6-7

Salino 0.9 154 154 0 0 308 5

Dextran 40 150 150 0 0 255 4

Dextran 70 150 150 0 0 309 5

ELOHES 6%154 154 0 0 308 3-7

Hemacel 145 145 5.1 12.5

Gelafundina 154 120 - 0.4 274 7

SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156

Ventajas y desventajas de los cristaloides en la

resucitación de la hipovolemia

Ventajas

Composición electrolítica balanceada

Capacidad buffer (lactato o acetato)

Fácil de administrar

Sin riesgo de reacciones adversas

Sin disturbios de la hemostasia

Promueven diuresis

Bajo costo

Desventajas

Escaso soporte del volumen plasmático.

Requerimiento de grandes volúmenes.

Riesgo de hipotermia.

Reducción de la presión coloidosmótica.

Riesgo de edema.

Riesgo de sobre hidratación.

Desarrollo/contribución de la falla multiorgánica.

Ventajas y Desventajas de los coloides en la

resucitación de la hipovolemia.

Ventajas

Adecuada persistencia intravascular

Prolongado soporte del volumen plasmático

Moderado requerimiento de volumen

Aumento del flujo micro vascular

Mantenimiento de la presión coloidosmótica

Mínimo riesgo de edema tisular

Moderación de la respuesta inflamatoria sistémica

Desventajas

Riesgo de sobrecarga de fluidos.

Efectos adversos sobre la hemostasia

Acumulación tisular

Efectos adversos sobre la función renal

Riesgo de reacciones anafilácticas

Costosos

Interfieren con los cruces de sangre posteriores

Ventajas y limitaciones de las soluciones

hipertónicas

Ventajas

Excelente efecto expansor de volumen

Mejoría de la función cardíaca

Aumento del flujo sanguíneo al miocardio

Aumento de la diuresis

Reducción de la ganancia de peso

Reducción de la presión intracraneana

Reducción de la incidencia de íleo (?)

Limitaciones

Hipernatremia y aumento de la osmolaridad plasmática

Deshidratación celular

Deshidratación cerebral

Hipocalemia

Sobrecarga hídrica

Tromboflebitis

Agravamiento de la hemorragia incontrolable.

Metodos no invasivos de

monitoreo

- Estado de conciencia.

- Orina= calidad y cantidad.

- Pulso= ritmo y fuerza.

- Oximetría Periférica.

Métodos invasivos de

monitoreo

C.V.P. = SWAN GANZ.

- Depleción de volumen.

- Volumen en exceso.

- Función Miocárdica

CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAN

COLLEGE OF SURGEON

Clase I = Pérdida hasta el 15%, con una fase compensatoria , con vasoconstricción periférica y taquicardia

Clase II = Pérdida del 15 al 30%, con disminución de la presión y el pulso, presentan un estado de ansiedad ó apatía.

Clase III = Pérdida del 30 al 40%, signos marcados de hipovolemia, con trastornos del estado de conciencia, taquipnea e hipotensión sistólica.

Clase IV = Pérdida mayor del 40%, peligro de muerte inminente.