Deshidratacin en nios

Deshidratacin en niosJhonathan Alejandro Barros De La CruzCONCEPTO Se emplea para designar el estado clnicoconsecutivo a la prdida de agua y solutos, la causa ms comn en nios es la diarreaAlteracin del balance hidroelectroltico del organismoocasionada por disminucin del aporte de lquidos, aumento en las prdidas corporales o ambas cosas simultneamenteETIOLOGAPrincipales causas de deshidratacin estn determinadas por dos mecanismosIncremento en las prdidasFalta de aporteIntestinalesPor va oral.Por vas parenteralesExtraintestinalesVmito, diarrea, sondas, fstulas intestinalesQuemaduras, uso de diurticos, diuresisosmtica, poliuria, fiebreCLASIFICACINPor grado de deshidratacinLeve Moderada Grave Lactantes < 5%5-10%> 10%Nios mayores < 3%3-6%> 6%Pulso normal o aumentadoDisminucin de la diuresisSed Exploracin fsica normalLEVE TaquicardiaDiuresis escasa o nulaIrritabilidad/letargoOjos y fontanela hundidosDisminucin de las lgrimasMucosas secasSigno del pliegue positivoRetraso del relleno capilar >1.5segPiel fra y plida MODERADA Pulsos perifricos rpidos y dbiles o ausentesDescenso de la PAAnuria Ojos y fontanela muy hundidosAusencia de las lgrimasMucosas resecasSigno del pliegue positivoRetraso del relleno capilar >3segPiel fra y plida Depresin del nivel concienciaMODERADA

Deshidratacin leve: 0-3Deshidratacin moderada: 4-8Deshidratacin grave: 9-17Por contenido de sodio plasmticoDeshidratacin isotnica (isonatrmica)Con Na+ srico entre 130 y 150 mEq/L.Deshidratacin hipertnica (hipernatrmica),Con Na+ srico mayor a 150 mEq/LDeshidratacin hipotnica (hiponatrmica)Con Na+ srico menor a 130 mEq/L.

Las manifestaciones de la hiponatremia se correlacionan con la velocidad de descenso del Na+ serico Si el decremento sucede en un tiempo menor de 12 horas, se denomina hiponatremia agudaLas manifestaciones ms graves son las del sistema nervioso central: irritabilidad, vmitos, nusea, fasciculaciones, cefaleaEn la deshidratacin hipernatrmicaLos pacientes frecuentemente no se observan tan deshidratadosDebido a la hipertonicidad plasmticamantenida por el Na+ elevadoLas manifestaciones clnicas pueden ir desde un cuadro asintomtico hasta sntomas neurolgicos como letargo y comaLos pacientes frecuentemente presentan irritabilidad, llanto de tono agudo, hiperreflexia generalizada y fiebreEstado cido-baseHipokalemia Acidosis metablica (pH menor de 7.35, con bicarbonato menor de 20mEq/L) se manifiesta como: polipnea, depresin del miocardio, arritmias, dilatacin arteriolar, entre otrasK+ srico menor de 3 mEq/L. Es producida por dos mecanismos: produccin incrementadas a travs de las heces y la excrecin renal aumentada para mantener la homeostasis con el Na+FISIOPATOLOGALa distribucin de lquido en el cuerpo est determinada por la edad.En el recin nacido, el lquido corporal total es de 70 a 75%,

La prdida de lquidos produce diferentes dficits en los compartimentos de los espacios extracelular e intracelularLa osmolaridad plasmtica est dada por los diferentes solutos

La osmolaridad del plasma se modificar dependiendode la causa de la deshidratacinPuede haber mayor prdida de lquido que de solutosDeshidratacin por diarrea agudaMayor prdidade solutos que de lquidoIsosmolarHiposmolarHiperosmolar CUADRO CLNICOEstablecer el grado o severidad de la deshidratacin.Determinar el tipo de deshidratacin, as como sus complicaciones concomitantes.Planear la forma de rehidratacin.Severidad de la deshidratacinLa forma ms objetiva para establecer el grado de deshidratacin es el peso corporalEn caso de contar con un peso previo de referencia, se debe calcular el dficit de lquidos de acuerdo con el peso al momento de ingresoCALCULO DEL DFICIT DE LQUIDOS Para determinar el dficit de lquidos se necesita determinar el % de deshidratacin y multiplicar este porcentaje por el peso del paciente Un lactante que en consulta hace 2 das pes 8 Kg hoy regres con datos clnicos de deshidratacin, con peso de 7.3 kgTiene un dficit de lquidos de 0.7 kg (700 g o 700 mL) y una deshidratacin de 8.7%.PRUEBAS DE LABORATORIOEl examen de orinaMuestra densidad especfica,generalmente mayor a 1.020,La determinacin de electrolitos sricosLa [Na] en sangre determina el tipo de deshidratacin.El potasio srico puede modificarse a su vez por estados de alcalosis o acidosis.La determinacin srica de cloro ayuda generalmente a calcular la brecha aninica (anion gap)

BUN Y Creatinina srica La deplecin de volumen sin lesin renal parenquimatosa puede producir un aumento desproporcionado del BUN con un cambio pequeo o nulo de la [creatinina]HtoHemoconcentracin: causa aumento de Hto, Hb y las protenas Requerimientos Hidroelectrolitos de Lactantes y niosRequerimientos hdricos ml/kg/daml/m2/daBasales 80-100800-1000Usuales 120-1501500-1800D. Leve150-1602000-2500D. Moderada 160-2002500-3000D. Grave 200-2503000-3500100 ml/kg para los primeros 10 kg de peso corporal50 ml/kg para los siguientes 10 kg e peso20 ml /kg por encima de 20kgFormula para calcular la SC en m2TRATAMIENTODeshidratacin leve Estn indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratacin oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edadEl plan A en pacientes sin deshidratacin o deshidratacin leveConsiste en adiestrar a los familiares para que apliquen el ABC del tratamientoAlimentacin Contina Bebidas abundantesConsulta educativaSe recomiendan actualmente el empleo de soluciones que contengan 60 mEq/l de sodio y baja osmolaridadLa administracin de SRO se har a libre demanda en una fase de rehidratacin de 4 a 6 horas a 15 ml/kg/hora El ritmo de administracin variar dependiendo del tipo de Deshidratacin Ofreciendo pequeos volmenes en cucharita o jeringa, cada 2-3 minutos En las iso o hiponatrmicas se deben reponer las prdidas en 4-6 horasEn las hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser mayor, de 8-12 hDeshidratacin moderadaPlan B Consiste en la rehidratacin por va oralEl suero oral se administra a razn de 100ml/Kg de peso cada 30en cuatro horas PROBLEMAS DURANTE LA REHIDRATACIONSi empeora la deshidratacin.No se corrige la deshidratacin en 8 horasRechazo a la toma de VSOPresencia de vmito incoercibleDistensin abdominal progresivaGasto fecal mayor a ingresosSi se presenta vmito o distencin abdominal, se puede intentar infusin por sonda nasogstrica a razn de 20-30 mL/kg/horaEn los casos que se presente gasto fecal mayor a 10 g/kg/hora, sepsis o ileo Se debe iniciar rehidratacin parenteralDeshidratacin severa o estado de shockPlan C Se utiliza solucin Hartmann y si esta no esta disponible se utiliza solucin salina al 0.9% en un esquema para tres horas.Primera hora : 50 ml/kg/horaSegunda hora : 25 ml/Kg/horaTercera hora : 25 ml/Kg/horaLa OMS y (APP) recomiendan laadministracin de solucin Ringer lactato o solucin fisiolgica en dosis de 20 mL/kg de pesoSolucin Hartmann Na 1500 mg, K 78.5 mg, Ca 27.25 mg, Cl 1940 mg, lactato 1230 mg, agua 500 ml Evale al paciente continuamente, sino esta mejorando aumente la velocidad de infusinAl poder beber (usualmente 2-3 horas), inicie VSO mientras continua IVAl completar IV evale al paciente para seleccionar plan A B (y retirar venoclisis) repetir plan CSi pasa a Plan A, observe durante 2 horas para asegurar que el responsable del paciente pueda mantenerlo hidratado con VSO y pueda alimentarlo en su domicilioHiponantremia sintomtica Dficit total del sodio mEq de Na = peso en Kg x 0.6 x (Na deseado-Na observado)Se recomienda la correccin gradual de la hiponantremia usando NaCl al 3%(0.51 mEq/ml), indicando incrementos sricos del Na srico de 5 a 10 mEq/lt en 1 a 3 horas Para obtener el total de mEq a administrar se multiplica el incremento deseado por 0.6 y por el peso del paciente en kgPara calcular el volumen en ml de NaCl 3% a administrar, se divide el total de mEq de Na obtenido entre 0.51 que es la [de la solucin ]Para preparar 100ml de NaCl 3% se debe mezclar:Agua destilada:85 mlNaCl: 15 ml Deshidratacin Hiponantrmica Objetivo inicial es corregir la deplecin de Vol intravascular con lquido isotnico.

Una correccin demasiado rpida > 12 mEq/l en las primeras 24 horas o la sobre correccin de sodio se asocian a un mayor riesgo de mielinolisis pontina central.

En aquellos pacientes con sntomas neurolgicos por la Hiponantremia necesitan recibir una infusin rpida de suero salino hipertnico (3%)Deshidratacin Hipernantrmica Tratamiento demasiado rpido puede causar morbilidad y mortalidad (EDEMA CEREBRAL)Restauracin del vol intravascular con SSF 20ml/kg en 20 Determinar el tiempo para la correccion en funcin de la concentracin inicial de sodio:

[Na] 145-157 mEq/l: 24h[Na] 158-170 mEq/l: 48h[Na] 171-183 mEq/l: 72h[Na] 184- 196 mEq/l: 84h

Administra liquido a una velocidad constante durante el tiempo de correcion: G5% SSF + 20 mEq/l KCl (a menos q exista contraindicacin)Velocidad habitual de infusion: 1,25 a 1,5 veces la del mantenimiento

Adaptar los liquidos en funcion de la situacion clinica y [Na] serico:

Signos de depleccin de volumen: administar SSF(20ml/kg)